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chaque jour. On peut observer, dans le cours d'une maladie inflammatoire du col, toutes les formes d'irrégularités menstruelles ; et par conséquent toutes ces irrégularités peuvent être considérées comme autant de symptômes de la maladie. Tout ce que je peux dire à cet égard, c'est que je crois avoir remarqué que, lorsque l'inflammation s'étend au corps de l'utérus, la menstruation est généralement peu abondante et souvent retardée ; tandis que, lorsque la maladie est limitée au col, la menstruation est souvent profuse, et plus fréquente qu'à l'ordinaire,

La menstruation hémorrhagique peut se montrer parfois en dehors d'une maladie inflammatoire , et par suite d'une simple congestion de l'utérus ; mais ce n'est guère que dans les cas où la menstruation est sur le point de disparaître . En toute autre circonstance, la ménorrhagie idiopathique est aussi rare que l'hémoptysie causée par une congestion simple, indépendamment de toute maladie organique, tuberculeuse ou autre. Dans l'utérus, comme dans les poumons, il y a presque toujours quelque lésion organique qui provoque la congestion, dont l'hémorrhagie est le dernier terme. Ajoutons cependant que ces remarques ne s'appliquent pas aux femmes qui ont habituellement des règles trèsabondantes, ou à celles qui éprouvent des espèces de pertes sous l'influence de causes particulières, comme des émotions morales, des exercices violents, ou toute autre cause accidentelle ou temporaire.

Lorsque la menstruation est sur le point de disparaître définitivement, elle devient irréguhère, et il n'est pas rare d'observer des pertes en l'absence de toute maladie inflammatoire locale, et par l'eff'et seul de la congestion. Ainsi, on voit les règles disparaître pendant deux ou trois mois, même davantage, et revenir ensuite avec une extrême abondance. Il n'est pas commun cependant, même à cette époque de la vie, d'observer des ménorrhagies répétées, en l'absence de tumeur ou de dégénérescence, à moins qu'il n'y ait une inflammation ulcérative du col. Dans tous les cas d'hémorrhagie rebelle que j'ai observés chez les femmes à l'époque de la ménopause, j'ai trouvé une maladie inflamma-

loire et ulcérative du col, comme point de départ de la congestion et de l'hémorrhagie. La preuve que l'ulcération est bien la cause de ces écoulements sanguins, c'est que, aussitôt l'ulcération guérie, les hémorrhagies se sont entièrement suspendues. L'inflammation, avec ulcération du col de l'utérus, est aussi une cause d'hémorrhagie assez commune pendant la grossesse. Cette circonstance explique naturellement ces prétendus cas de menstruation chez les femmes enceintes. Dans presque tous les cas où j'ai été consulté pour ce phénomène anormal, j'ai reconnu que le sang était fourni par une ulcération du col de Tutérus. Les ulcérations off'rent, en effet, pendant la grossesse, un caractère de turgescence et de vascularité tout particulier ; ces ulcérations saignent au moindre contact. De même, chez les femmes qui ont eu un avortement ou un accouchement prématuré, provoqué par une affection de ce genre, on a observé souvent, avant les accidents qui ont brusquement terminé la grossesse, des écoulements sanguins, qui ont été pris plus d'une fois pour des écoulements menstruels.

L'ulcération inflammatoire du col de l'utérus peut être aussi une cause fréquente d'hémorrhagie permanente, à la suite de l'accouchement. Cette hémorrhagie se prolonge souvent pendant des semaines ou des mois après le travail, et peut plonger les femmes dans un état d'anémie très-prononcé.

Quelle est la source de l'hémorrhagie, dans ces divers cas d'ulcération inflammatoire du col ? le sang est-il fourni par la membrane interne de la cavité utérine, comme dans la menstruation ordinaire, ou bien provient-il de la surface ulcérée? Pour moi, je pense que le sang provient souvent à la fois de ces deux origines, quoiqu'il puisse, dans certains cas, provenir isolément de l'une ou de l'autre. C'est ainsi, par exemple, que j'ai arrêté instantanément des écoulements sanguins, en cautérisant largement, avec le nitrate d'argent, toute la surface ulcérée, en dedans et en dehors de l'orifice du col.

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Stérilité.

L'inflammation chronique du corps et du col de l'utérus est une cause très-fréquente et généralement peu connue de la stérilité.

L'inflammation chronique du corps de l'utérus peut s'opposer H l'imprégnation, par la modification de vitahté qu'elle a fait éprouver à l'organe, et peut-être aussi, dans quelques cas, parce qu'elle détermine l'occlusion des trompes de Fallope. L'inflammation et l'ulcération du col peuvent déterminer également la stérilité par une réaction morbide sur les fonctions utérines ; mais, en ce cas , il s'y joint en outre la présence d'obstacles physiques. En effet, lorsque l'orifice du col et sa cavité sont le siège d'une inflammation avec ulcération, le muco-pus visqueux que sécrètent les surfaces enflammées ferme la cavité utérine et empêche probablement les spermatozoaires d'arriver jusque dans la cavité de l'organe, et dans celle de la trompe, où l'on suppose que leur présence est indispensable pour l'imprégnation. Quelques pathologistes français ont même cru avoir démontré que le contact de ce mucus morbide tue instantanément les spermatozoaires. L'occlusion de la cavité utérine peut aussi être due, dans certains cas, à l'hypertrophie inflammatoire des parties centrales du col, et à la rétraction spasmodique de l'orifice interne. Toutefois, if est des femmes chez lesquelles toutes ces conditions morbides sont insuffisantes à empêcher la fécondation. Telle est même l'aptitude fâcheuse à l'imprégnation chez quelques femmes, qu'elles conçoivent dans les circonstances les moins favorables en apparence ; par exemple, lorsqu'elles sont atteintes de maladies graves de l'utérus, d'un cancer qui a déjà détruit une partie de l'organe, etc.

Considérée comme résultat de l'inflammation chronique de l'utérus et de son col, la stérilité s'observe aussi bien chez les femmes qui ont eu des enfants que chez celles qui n'ont pas conçu. Dans un très-grand nombre de cas où la stérilité était confirmée, j'ai reconnu l'influence de l'inflammation chronique, ou d'une ulcération inflammatoire du col ou de sa cavité ; et en

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inteiTOgoant avec soin les malades, j'ai pu faire remonter généralement le début de la maladie aux premières semaines qu^ ont suivi le mariage, ou même à une époque antérieure; je n'hésite donc pas à considérer les maladies inflammatoires du col , comme une des causes les plus fréquentes de cette espèce de stérilité. De ces malades, un certain nombre ont conçu après la guérison de la maladie locale ; mais chez d'autres, cet heureux résultat n'a pas eu lieu. Je ferai remarquer, à cet égard, que lorsque la guérison de la maladie a été suivie de la conception, il s'est souvent écoulé, entre la guérison et le commencement de la grossesse, un intervalle d'un an, même plus. Il semblerait qu'il faut à l'utérus un certain temps pour qu'il recouvre son action physiologique, même après la curation de la maladie locale. Dans la plupart des cas de stérilité pour lesquels j'ai été consulté, la maladie inflammatoire et la stérilité remontaient déjà à plusieurs années, de trois à quinze ans. Peut-être la longue durée de l'inflammation a-t-elle suffi à modifier la puissance physiologique de l'utérus, jusques et au delà de la guérison ; mais peutêtre aussi faut-il attribuer cette circonstance à l'inflammation, au rétrécissement et à l'oblitération des trompes de Fallope, ou à un état morbide des ovaires. Dans deux des cas que j'ai traités avec succès, j'ai eu recours à la dilatation de la cavité du col, et au débridement de l'orifice interne, après la guérison de l'inflammation et de l'ulcération des lèvres du col. De ces deux malades, l'une était âgée de trente-deux ans, mariée depuis sept ans. Depuis l'époque de son mariage, elle n'avait cessé d'éprouver des phénomènes morbides du côté de l'utérus ; l'ulcération était très-étendue. Lorsque je fus parvenu à obtenir la cicatrisation, je dilatai lapartie supérieure de la cavité du col, qui était rétrécie. Cette dame est devenue enceinte dix-huit mois après, et est accouchée à terme. La seconde malade était une dame de vingt-quatre ans, mariée depuis quatre ans, et n'ayant cessé de présenter, depuis son mariage, ainsi que la précédente, des troubles du côté des organes utérins. L'ulcération était moins étendue. Après sa guérison, je dilatai également la cavité du

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col, et je pratiquai le débridement sur l'orîfice interne, avec le métrotome de M. Simpson. Cette dame est devenue enceinte six mois après ; mais elle a fait une fausse couche à quatre mois : je n'en ai pas entendu parler depuis cette époque.

Comme il y avait à la fois maladie inflammatoire et rétrécissement de l'orilice interne chez les deux malades dont je«viens de parler, il est difficile de déterminer si c'est la dilatation de l'orifice interne ou la guérison des accidents inflammatoires qui a facilité l'imprégnation. Ce qui me fait penser que c'est surtout la disparition des symptômes inflammatoires, c'est que j'ai vu plusieurs cas de stérilité dans lesquels les malades sont devenues enceintes après le traitement, sans dilatation de l'orifice interne, et quoique cet orifice fût assez rétréci. Je puis citer, à cet égard, le fait d'une dame de trente ans, mariée depuis sept ans, et habitant un pays tropical, qui vint me consulter, l'hiver dernier, dans un état de santé très-fâcheux. Elle présentait une inflammation avec ulcération étendue du col, qui céda à un traitement approprié. Elle a quitté l'Angleterre au commencement de cette année, pour retourner auprès de son mari; et j'ai appris récemment qu'elle était devenue enceinte, immédiatement après son arrivée. D'un autre côté, j'ai pratiqué dix ou douze fois au moins la dilatation du col et la division de l'orifice interne, chez des femmes stériles que j'avais guéries de l'inflammation. La stérilité a persisté. Au reste, je n'ai pratiqué celte opération que chez des malades qui avaient présenté des accidents inflammatoires du côté de l'utérus, et je crois qu'on a rarement occasion de le faire en dehors de ces conditions. Je suis convaincu que les praticiens arriveront au même résultat que moi, s'ils étudient avec soin l'état de leurs malades, en ce qui touche leurs antécédents utérins.

On voit, par ce qui précède, que je ne suis pas encore suffisamment édifié sur finfluence que peut exercer la rétraction de la cavité du col et de l'orifice interne, dans la production de la stérilité. Mon expérience me laisse encore des doutes, que les recherches auxquelles se livre en ce moment M. Simpson, résoudront probablement avant peu. En attendant, c'est un devoir

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pour moi de vendre justice à ce médecin distingué, pour les renseignements cju'il a bien voulu me donner, il y a quelques années, sur cette cause de stérilité. J'embrassai alors ses opinions avec enthousiasme, et je n'ai perdu, depuis, aucune occasion de vérifier leur exactitude. Maintenant, je dois l'avouer, je suis un peu découragé ; et je ne suis guère disposé à soumettre mes malades, pour la stérilité seulement, au traitement que nécessite la dilatation du col de l'utérus.

Les femmes qui ont eu des enfants deviennent souvent stériles, dans le cas d'inflammation avec ou sans ulcération du col; cette stérilité disparaît, en général, aussitôt que la maladie est guérie. J'ai, chaque jour, sous les yeux des exemples de ce genre ; et tantôt les femmes deviennent enceintes avant la complète guérison de la maladie , tantôt l'imprégnation n'a lieu qu'après mie année ou deux. Chez ces femmes, comme chez celles dont j'ai parlé plus lia,ut, U peut arriver que l'utérus soit le siège d'une modification morbide, par suite de laquelle la stérilité persiste.

Tout en attachant une grande importance aux lésions inflammatoires locales du système utérin, y compris celles des ovaires, des trompes de Fallope et des ligaments larges, dans la production de la stérihté, ce n'est pas à dire que je méconnaisse les causes physiologiques qui peuvent s'opposer à la fécondation nulle fonction n'est phis capricieuse que celle-ci dans l'espèce humaine; et force est d'admettre que la stérilité peut être le résultat de plusieurs causes physiologiques, dont la nature précise et le mode d'action nous échappent, et nous échapperont peut-être toujours. C'est ainsi que l'on voit des femmes avoir des enfants avec un premier mari et n'en pas avoir avec un second, et réciproquement, quoiqu'elles soient dans les mêmes conditions physiologiques, et que les maris aient eu des enfants avec d'autres femmes. C'est ainsi que l'on voit encore des femmes bien portantes rester stériles pendant quelques années, et concevoir ensuite avec le même mari ; ou des femmes avoir des enfants à des intervalles très-divers, quoique toujours dans les mêmes conditions hygiéniques. Je maintiens cependant que ces prétendues