ET LES DEPLACEMENTS DE L'UTERUS

Ce qui me porte surtout à n'attacher qu'une médiocre importance aux déplacements simplesde l'utérus, àmoinsqu'ils nesoient portés fort loin, c'est ce que j'ai pu observer dans ma praticjue. Voilà déjà bien des années que j'ai l'habitude de traiter les maladies intlammatoires de l'utérus, sans diriger aucun traitement particulier contre les déplacements qui coexistent presque constamment avec ces maladies. J'ai toujours reconnu et pris en considération ces déplacements; mais ne les considérant que comme un symptôme de l'affection inflammatoire, ou des produits morbides qui les accompagnent, je n'ai jamais attaqué que ce qui me paraît la cause de ces déplacements. Or, la meilleure preuve que je ne me trompais pas dans mon appréciation, c'est que le déplacement, occasionné par le gonflement inflammatoire du corps ou du col de l'utérus, a disparu entièrement ou du moins s'est très-notablement modifié, dès que la maladie primitive a été guérie. Si le déplacement n'a pas disparu dans tous les cas, soit que l'utérus eût contracté des adhérences dans sa position vicieuse, soit qu'il conservât encore une augmentation de volume après la guérison de l'inflammation, toujours est-il que le plus souvent les symptômes morbides ont entièrement disparu. Lorsqu'au contraire les symptômes locaux ou généraux persistent, c'est que l'utérus reste enflammé, au moins dans une certaine étendue, et suffisamment pour rendre compte des symptômes, sans que l'on soit obligé de faire intervenir le déplacement.

Il est facile de comprendre les erreurs qui ont été commises par les médecins, dans l'appréciation de l'importance pathologique de la rétroversion du col et du corps de l'utérus. N'ayaîjt pas de renseignements bien exacts sur la fréquence extrême de l'inflammation et de l'ulcération du col, n'ayant pas acquis une habitude suffisante du toucher pour reconnaître ces deux états morbides, leur attention s'est principalement fixée sur le phénomène le plus facile à apprécier, la rétroversion ; et ils ont été conduits naturellement à rattacher à cette lésion toutes les souffrances des malades.

Les médecins même qui ont l'habitude de soumettre les femmes

à un examen attentif et minutieux peuvent aussi méconnaître la nature de la maladie, s'ils ne se pénètrent pas de ce fait, que l'inflammation et l'ulcération du col peuvent gagner la cavité de cette partie de l'organe , s'y circonscrire et perpétuer les symptômes de la maladie inflammatoire. On peut reconnaître une ulcération du col dans un cas de ce genre, la guérir, et voyant les phénomènes persister, croire que la rétroversion est la cause des symptômes qui persistent, tandis que si l'on eût écarté les lèvres du col avec un spéculum bivalve, et examiné avec soin l'étal de la cavité du col, on eût découvert les dernières traces de la maladie, qui entretenaient encore les accidents. Je vois tous les jours des cas de cette espèce. Des femmes conservent, après la guérison apparente d'une maladie ulcérative du col, des symptômes morbides, tels par exemple que des douleurs dans le dos et dans les côtés, des pesanteurs, de la difficulté à marcher et des troubles divers de la santé. Ces symptômes, on les rapporte à une rétroversion, et comme tels , on les traite par des moyens mécaniques , sans grand succès à la vérité ; mais en réalité ils ne tiennent à autre chose qu'à l'inflammation latente et méconnue delà cavité du col ; et si l'on guérit celle-ci, tous les symptômes morbides disparaissent, que le déplacement persiste ou non dans certaines limites.

Si le col n'est pas très-volumineux, il n'exerce qu'une pression modérée sur le rectum, même lorsqu'il est porté trèsfortement en rétroversion. Si, au contraire, il est fortement hypertrophié et augmenté de volume , il vient appuyer sur la paroi antérieure du rectum et peut s'opposer mécaniquement au passage des matières. 11 est rare cependant que les malades éprouvent, au passage des matières, des douleurs aussi vives que celles qu'elles ressentent lorsque le corps de l'utérus est lui-même en rétroversion. La raison en est simple : le col hypertrophié est peu sensible généralement à la pression, tandis que le corps de l'utérus enflammé est toujours le siège d'une vive sensibilité.

Si la rétroversion du col est extrême, le corps de l'utérus peut être porté fortement en avant et comprimer légèrement la

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vessie. Toutes les fois qu'il en est ainsi, et que la vessie est le siège d'une certaine irritation, on attribue cette irritation à la pression exercée par Forgane déplacé. Je ne prétends certainement pas nier que cette pression ne puisse être le point de départ de rirritation vésicale ; mais ce que je maintiens, c'est que cela est rare, et que ces phénomènes douloureux reconnaissent généralement pour cause cet état morbide de la membrane muqueuse des voies urinaires que nous avons décrit avec soin à propos des symptômes de l'inflammation du col. Je suis d'autant plus porté à maintenir cette opinion, que dans la rétroversion utérine qui survient pendant la grossesse, et dans laquelle le col de l'utérus finit par être refoulé contre la symphyse, au point d'occasionner la rétention d'urine, on n'observe pas tant l'irritation vésicale que la difificulté ou même l'impossibilité dans l'excrétion urinaire. De même lorsque le corps de la vessie est comprimé de haut en bas par l'utérus distendu par le produit de la conception, par une tumeur de l'ovaire ou une tumeur fibreuse de l'utérus qui remontent dans l'abdomen, les malades n'éprouvent ni douleur ni irritation, mais bien un besoin fréquent d'uriner, qui dépend de la compression exercée sur la vessie, et de la difficulté qu'elle éprouve à se laisser dilater. Enfin, je vois continuellement des malades, chez lesquelles l'antéversion de l'utérus est portée fort loin, et qui ne présentent cependant aucune trace d'irritation vésicale. Je ferai remarquer également que l'antéversion est rarement portée assez loin dans le cas d'inflammation, pour que l'utérus repose et presse directement sur le réservoir urinaire.

Avoir démontré que la rétroversion du col et l'antéversion du corps de l'utérus reconnaissent le plus souvent des causes physiques, surtout chez les femmes mariées, chez lesquelles on les observe le plus fréquemment, c'est dire que l'emploi des pessaires et des bougies seules ne peut guère servir à la curation de ces déplacements. Le col hypertrophié conserve presque toujours, même après le traitement le mieux dirigé, une légère augmentation de densité et de volume, qui suffit à opposer une certaine

résistance à l'action de l'organe copulateur, et qui a pour résultat d'entraîner de cette manière la reproduction de la rétroversion. Cela est tellement vrai, que, dans les cas où le col de l'utérus présente un allongement naturel, en dehors de toute altération de structure, il est presque constant, chez les femmes mariées, d'observer une rétroversion plus ou moins prononcée. Cette seule circonstance, que le col a acquis un certain volume, semble sufiire pour occasionner le déplacement du col dans la concavité du sacrum, en vertu du mécanisme que nous avons décrit plus haut.

Tout en maintenant que l'on ne peut guère compter sur l'emploi des bougies et des pessaires dans le traitement de cette espèce de déplacement, je ne prétends pas dire que le déplacement ne doit pas être pris en considération comme l'un des élémens morbides de la maladie. J'exposerai plus au long, dans un autre endroit, mon opinion à cet égard, à propos du traitement de l'inflammation de l'utérus et de ses conséquences.

Rétroversion de l'utérus et rétroversion du col.

La rétroversion de l'utérus, dans l'état de vacuité, est un déplacement assez fréquent ; cependant il n'a été étudié avec soin que dans ces derniers temps. M. Simpson, l'honorable professeur d'Edimbourg, a publié sur ce sujet plusieurs mémoires intéressants, le premier dans le Monthly Journal ofmed. sciences (numéro de juillet 1843), et le dernier dans le Dublin quarterly Journal {numéro de mai i 848), Dans l'intervalle, il a paru, dans les journaux de médecine, des travaux importants de MM. Rigby, Protheroe Smith, Hensley, Safford Lee, Beatty, Joseph Bell et Oldham. Tous ces travaux, ou peu s'en faut, sont destinés à l'exposition et au développen^pnt des idées de M. Simpson.

La rétroversion de l'utérus consiste dans le déplacement en arrière du corps de l'utérus qui repose sur le rectum. Ce déplacement a reçu le nom de rétroflexion ou de rétroversion, suivant que le corps de l'utérus forme ou non un angle avec le col

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de cet organe. Si le col de l'utérus est mou et sain, le corps de j'utérus, en tombant en arrière, n'altère en rien la position du col, de sorte que le corps et le col forment im coude ou un angle dont la concavité est tournée en arrière et en bas. Au contraire, si le col est induré et augmenté de volume, et si l'induration s'étend jusque dans l'épaisseur du corps de l'organe, le col est porté en haut derrière la symphyse du pubis, sans que l'utérus éprouve d'inflexion. Cette distinction, qui a été faite pour la première fois par M""* Boivin, et qui a été généralement adoptée depuis, est fondée en réalité. Je pense toutefois, avec M. Simpson, que ces dispositions ne sont que des degrés du même déplacement, et qu'il n'y a aucun avantage, pas plus au point de vue de la théorie que de la pratique, à faire deux maladies spéciales de ces déplacements.

Dans ces dernières années, on a beaucoup exagéré l'importance de ces déplacements, et je regrette de le dire, les travaux de M. Simpson, quelque utilité pratique qu'ils aient d'ailleurs, n'ont pas été sans influence sur cette tendance générale des esprits. Je regrette d'autant plus de ne pas partager à cet égard les opinions de M. Simpson, que je rends justice, plus que personne, à tout le talent que l'honorable professeur d'Edimbourg a déployé dans cette question. Mais l'observation des faits m'a conduit à des résultats différents, et c'est avec confiance que je soumets ces résultats à l'expérience de mes confrères. Je crois d'autant plus de mon devoir de le faire, que les auteurs qui ont adopté les opinions de M. Simpson ont en quelque sorte surenchéri sur les idées de ce dernier, et propagé des opinions erronées, relativement à la rétroversion de l'utérus et à ses symptômes. C'est ainsi qu'on n'a cessé de répéter, depuis quelques années, que non-seulement la rétroversion est une affection trèscommune, mais encore qu'eUe donne lieu souvent, sinon toujours, à tous les symptômes locaux, généraux et fonctionnels que nous avons rattachés aux affections inflammatoires de l'utérus, à l'engorgement et à l'ulcération du col utérin, à l'inflammation chronique des ovaires, etc.

221 RAPPORTS ENTRH L'INFLAMMATION

La rétroversion de l'utérus se présente assez fréquemment dans la pratique. Il est impossible qu'il en soit autrement, quand on songe que l'utérus est si faiblement supporté par ses ligaments et par les organes environnants, et que sa situation normale est presque absolument incompatible avec une maladie quelconque de l'organe. Toutes les fois que le corps de l'utérus a augmenté de volume, dans une portion de son étendue, il a de la tendance à se déplacer dans cette direction, plus particulièrement si l'augmentation partielle de poids et de volume s'est faite, comme cela a lieu ordinairement, vers le fond ou la paroi postérieure de l'organe. Si l'utérus augmente de volume dans tous les points à la fois, comme on le voit dans la grossesse, ou lorsqu'une tumeur se développe dans ses parties centrales, il peut au contraire conserver sa position naturelle; c'est ce qu'on voit tous les jours dans la grossesse.

Il y a beaucoup de causes qui tendent à donner une augmentation pathologique de volume et de poids à la paroi postérieure et au fond de l'utérus, et qui déterminent ainsi la rétroversion. Dans l'état de vacuité, l'utérus ne pèse que dix ou douze drachmes ; dans l'état de grossesse et immédiatement après l'accouchement, il pèse une couple de livres. Il faut donc que, après cet acte physiologique, l'absorption fasse disparaître les matériaux nutritifs en excès. Mais ce travail d'absorption peut ne se faire que d'une manière incomplète ; de sorte que l'utérus tout entier, ou bien sa paroi postérieure, ou son fond, conserve une augmentation de volume. C'est ce qu'on observe assez souvent lorsque l'accouchement a été suivi d'une inflammation utérine. On peut aussi rencontrer l'hypertrophie et l'induration locale, dans ces divers points, à la suite d'une métrite aiguë accidentelle ; ou bien encore l'hypertrophie inflammatoire peut s'étendre du col à la paroi postérieure de l'utérus, grâce à la continuité anatomique des tissus que j'ai signalée ailleurs. Dans tous ces cas, dans lesquels l'engorgement utérin et la rétroversion qui en est la suite reconnaissent pour point de départ une inflammation antécédente, tantôt on retrouve encore la phieg-