DU COL DE L'UTEHUS

Chancres véritables du col de l'utérus

Le véritable chancre huntérien s'observe fort rarement snr le col de l'utérus : il ne peut y avoir de doute à cet égard. Pendant le long séjour que j'ai fait dans les hôpitaux de Paris, je n'en ai vu que deux exemples, et je n'en ai pas rencontré depuis.

Feu Cullerier, qui fut, pendant nombre d'années, médecin de l'hôpital des Vénériens de Paris, n'en avait vu que trois cas dans sa longue carrière. M. Gibert, pendant un séjour de plusieurs années à l'hôpital de Lourcine, n'en a observé aussi que trois exemples. A l'hôpital Saint-Lazare, où l'on traite annuellement plusieurs centaines de cas de syphilis, sous toutes ses formes, on n'observe non plus, chaque année, qu'un très-petit nombre de véritables chancres. M. Duparcque admet aussi qu'ils sont extrêmement rares ; et malgré sa longue pratique dans le traitement des maladies utérines, il â été forcé d'emprunter à d'autres auteurs les deux ou trois faits de chancres syphilitiques du col qu'il a consignés dans son ouvrage. Enfin, M. Emery, dans son service à l'hôpital Saint-Louis, et dans ses visites au dispensaire, est arrivé au même résultat. Il faut donc admettre, comme un fait parfaitement établi, la rareté extrême du chancre primitif du col, avec ses caractères physiques ordinaires.

Ici se présente une question importante : doit-on attribuer cette rareté apparente du chancre primitif du col, à cette circonstance que le virus syphilitique est rarement déposé sur cette portion de l'organe ? ou bien faut-il admettre que l'ulcération chancreuse, lorsqu'elle se développe dans ce point, ne tard" pas à perdre son aspect caractéristique , et à prendre la forme de l'ulcération ordinaire? C'est à cette dernière opinion que se range M. Gibert : il dit qu'un chancre passe probablement à l'état d'érosion granuleuse (qu'il considère encore comme syphilitique), lorsque sa durée se prolonge. J'avoue qu'il m'est impossible d'accepter cette interprétation : je ne vois pas pourquoi une ulcération chancreuse syphilitique perdrait plutôt ses caractères sur le col de l'utérus que sur toute autre membrane muqueusç

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qui tapisse les cavités intérieures. Une ulcération syphilitique conserve son aspect particulier, dans la bouche, à la vulve, et sur les parois du vagin; pourquoi, lorsqu'elle occupe le col de l'utérus, et qu'elle est abandonnée à elle-même, perdrait-elle rapidement ses caractères physiques, si rapidement même, qu'on aurait grand' peine à remîontrer un chancre dans cette dernière région, malgré les nombreuses occasions que l'on a d'examiner des maladies syphilitiques ? Il me parait beaucoup plus probable que l'infection primitive se fait rarement par le col de l'utérus, et cela par la bonne raison que le virus sécrété par l'ulcération est balayé avant que l'organe copulateur ait pu atteindre le col. Aussi n'observe-t-on que fort rarement des chancres à la partie supérieure du vagin, et leur fréquence décroîtelle à mesure qu'on s'éloigne de la vulve, qui est leur siège de prédilection.

Si les opinions que je viens d'émettre sont exactes ; si un chancre véritable situé sur le col conserve ses caractères comme les chancres des autres régions, il faut admettre que la très-grande majorité des ulcérations que l'on observe si souvent sur le col de l'utérus, chez les femmes qui présentent des formes variées de syphilis, ne sont pas des ulcérations syphilitiques primitives modifiées par le temps, mais des ulcérations non syphilitiques, ou bien des ulcérations syphilitiques secondaires.

Les recherches de M. Ricord, relatives à l'inoculation de la sécrétion fournie par les ulcérations du col, viennent encore à l'appui des opinions que je viens de développer. Dans son traité sur l'inoculation, ce médecin ne donne qu'un exemple du chancre du col ; dans ce cas, le pus fourni par le chancre fut inoculé à la cuisse, et devint le point de départ d'une ulcération caractéristique ; tandis que, dans quatre autres cas où il existait une ulcération du col en même temps qu'une blennorrhagie, l'inoculation ne donna aucun résultat. Dans deux de ces derniers cas, l'ulcération offrait l'aspect granuleux ordinaire; dans un troisième, la surface ulcérée était recouverte d'une couche pseudoflfiembraneuse blanchâtre, qui tomba avec les escarres de la

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cautérisation ; dans le dernier cas, il y avait des chancres à la vulve, et l'ulcération du col avait absolument l'aspect d'un chancre ; l'inoculation ne fut pratiquée qu'une semaine après la cautérisation de la surface ulcérée, alors que Tescarre était tombée, et que l'ulcération était couverte de granulations de couleur rosée. Cette ulcération était-elle, ou non, un chancre? C'est ce qu'il est impossible de décider; mais je suis tenté de croire, avec M. Ricord, que ce n'en était pas un. La malade était affectée d'une blennorrhagie intense depuis plusieurs mois.

Le véritable chancre se présente sur le col avec ses caractères habituels, c'est-à-dire que l'ulcération est profondément excavée; que sa surface est tapissée d'une couche jaunâtre ou grisâtre, et que ses bords sont élevés, irréguUers et indurés. Le chancre est généralement accompagné, excepté à son début, d'une induration légère et partielle du col. L'étendue de l'induration varie, suivant que l'utérus a subi, ou non, les changements qu'entraîne la conception , et, dans le premier cas, suivant le temps qui s'est écoulé à partir du dernier accouchement ou avortement. Il y a beaucoup de variétés dans les dimensions du chancre, ou des chancres ; car il peut y en avoir plusieurs. Ceux que j'ai observés étaient peu étendus ; l'un d'eux avait les dimensions d'une pièce de vingt centimes ; l'autre était encore plus petit. M. Duparcque rapporte une observation dans laquelle le chancre était beaucoup plus étendu que celui de mes deux malades. Si le chancre est abandonné à lui-même, il peut, ou bien se cicatriser spontanément, ou bien, suivant M. Duparcque, revêtir une forme chronique, et rester stationnaire pendant des mois entiers. Dans ce dernier cas, l'état de sub-inflammation du col, que le chancre entretient, ne tarde pas à être suivi d'une induration générale de cette portion de l'organe ; et cette induration peut être portée au point de simuler la dureté pierreuse du squirrhe ulcéré. {Voù^ obs. XIX.)

A la rigueur, on pourrait reconnaître au toucher, la présence d'un chancre bien caractérisé : le doigt apprécierait la dépression de l'ulcération et ses bords indurés. Cependant le spéculum

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est à peu près indispensable pour déterminer bi nature de l'ulcération. Les symptômes locaux et généraux du chancre sont trèsobscurs. Dans la première période de son développement, tout au plus y a-t-il quelques douleurs légères à la région hypogastrique, et une sécrétion mucoso-purulente très-peu abondante. Mais si le chancre augmente de volume, s'il donne lieu à de l'irritation, de l'inflammation et de l'ulcération du col, on voit alors paraître tous les symptômes qui appartiennent à ces dernières lésions, à savoir, des douleurs vives à l'hypogastre et à la région lombaire, une sensation de poids et de pesanteur dans le bassin, la leucorrhée..., etc.

Les observations suivantes montreront le charicre du col sous ses divers aspects.

Obs. XVII. — Blennorrhagie ; chancre du col de l'utérus, développé quinze jours après le commencement du traitement. — La nommée A. M., femme de ménage, âgée de trente ans, entra à l'hôpital Saint-Louis le premier mai 1849. D'une constiiution robuste et d'une bonne santé habituelle, cette femme avait toujours été réglée d'une manière régulière. Elle avait eu un accouchement naturel, quelques années auparavant ; depuis cette époque elle n'avait jamais présenté de symptômes utérins, et n'avait jamais eu de leucorrhée. Dans les deux dernières années, elle avait vécu maritalement avec un homme âgé, auquel elle communiqua un chancre, bientôt suivi de l'apparition d'un bubon. Elle avouait avoir eu des relations suspectes. Elle avait été examinée en ville avec grand soin, et l'on n'avait reconnu chez elle aucune trace de chancre; mais toute la surface du vagin était le siège d'une abondante sécrétion mucoso-puriforme. Le col et l'orifice de l'utérus furent trouvés parfaitement sains.

Après son entrée à l'hôpital, j'examinai avec grand soin, chez cette femme, l'état des organes génitaux internes et externes, d'autant plus que ce cas paraissait de nature à faire admettre l'identité de la blennorrhagie et de la syphilis, et à démontrer que la blennorrhagie pouvait communiquer un chancre. Je ne découvris pas la moindre érosion sur quelque point que ce lut de la muqueuse génitale. Le col était parfaitement sain et n'offrait qu'un peu de rougeur, en rapport avec la coloration du vagin. Entre les lèvres du col de l'utérus, on apercevait cependant une couche de niuco-pus qui paraissait s'échapper de la cavité du col. L'utérus était légèrement sensible à la pression et un peu plus volumineux que dans l'état normal; mais comme les règles n'avaient cessé que depuis deux jours, je n'attachai qu'une médiocre importance à ce dernier symptôme. En écartant, autant que possible, leslèvresdu col avec un spéculum, et après avoir enlevé le muco-pus,je ne découvris aucune lésion appréciable.

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Je conclus de cet examen que la lualatle était affectée d'une blciniioiThagie simple, occupanl la totalité du vagin, et s'élendanl jusque dans la cavité utérine. En conséquence, la malade fut mise à l'usage du baume de copahu , des injections éniollientes, d(;s bains généraux et d'une alinientation peu substantielle. Les symptômes intlamniatoires et l'écoulement diminuèrent rapidement.

Dans les dix jours suivants, j'examinai deux fois la malade au spéculum ; car je désirais vivement m'éclairer sur la nature de la maladie ; et chaque fois je trouvai le col offrant le mêine aspect, à celte différence près que la rougeur y avait diminué graduellement, ainsi que dans le vagin, et que raugmentation.de sensibilité et la congestion de l'utérus avaient entièrement disparu.

Le 16 mai, j'appliquai de nouveau le spéculum, et je reconnus une petite ulcération au sortir de la cavité du col, et contournant la lèvre antérieure. L'ulcération offrait une surface grisâtre et des bords irréguliers et indurés. M. Emery, auquel je la montrai, ainsi que plusieurs autres personnes, lui reconnurent tous les caractères du véritable chancre. En conséquence, je cautérisai l'ulcéi'ation avec le nitrate acide de mercure, et la malade fut mise à un traitement mercuriel (bichlorure de mercure, un septième de grain ; tisane de salsepareille, etc.).

ftlalgré ce traitement, l'ulcération continua à s'étendre sur une surface grande comme une pièce de 20centimes. Touteibis, à partir de la seconde cautérisation, l'ulcération perdit son aspect caractéristique. L'extension de l'ulcération avait été marquée par une induration graduelle de la lèvre antérieure du coi, qui avait fini par prendre la dimension d'une petite noix. Je revins à la cautérisation tous les huiljours. Ala troisième cautérisation, l'ulcération commença à perdre de son étendue ; mais elle ne fut pas cicatrisée avant la fin de juillet. L'écoulement du muco-pus par les lèvres du col cessa très-peu de temps après l'apparition du chancre. La blennorrhagie disparut pendant le coui's du traitement. L'administration du mercure fut continuée pendant un mois sans produire de salivation. Il ne survint pas d'autres phénomènes syphilitiques. La malade sortit guérie le premier août, conservant cependant encore un peu d'hypertrophie de la lèvre antérieure du col.

Remarques. — Chez cette femme, il est plus que probable que le chancre resta caché dans la cavité du col de l'utérus pendant plusieurs semaines ; circonstance fort singulière et fort importante dans le fait en question ! Si je n'avais continué à soumettre la malade au spéculum pendant le traitement de la blennorrhagie, il est plus que probable que le chancre n'eût pas été reconnu, et que ce fait eût été grossir la liste de ceux que l'on considère comme démontrant l'identité de la blennorrhagie et

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du chancre. D'un autre côté, comme le chancre utérin eût ihii probablement par se cicatriser spontanément, et que tôt ou tard il serait survenu des symptômes secondaires, on n'eût pas manqué de rapporter ces derniers symptômes à la blennorrhagie. Le fait précédent, parfaitement authentique et bien observé, me paraît donc de nature à jeter du doute sur ces faits exceptionnels que quelques auteurs ont rapportés à l'appui de l'identité de la syphiHs et de la blennorrhagie.

Chez cette malade, le muco-pus qui s'échappait de la cavité du col était très-probablement fourni par le chancre qui y était caché. On remarquera que l'ulcération chancreuse commença à perdre ses caractères à la chute de l'escarre produite par la seconde cautérisation.

Obs. XVIII.— Chancre du col; inoculation ; blennorrhagie. — Catherine H... entra à l'hôpital le i avril 1834. Elle avait contracté plusieurs chancres sept mois auparavant , et n'avait suivi aucun traitement. A son entrée, on constata chez elle un chancre à la grande lèvre gauche , et un autre à la petite lèvre correspondante. L'examen au spéculum montra le vagin sécrétant du pus en abondance, et la lèvre antérieure du col portant une ulcération excavée, grisâtre, avec des bords irréguliers et saillants.

Jusqu'au 10 avril, on se contenta de quelques injections éraollientes, et on pansa le chancre avec ducérat opiacé. Le 18, la maladie avaitperdu de son acuité; l'écoulement était blanchâtre et moins abondant, mais l'ulcération du col n'avait pas changé d'aspect. On prit du pus à la surface de celte ulcération, et on l'inocula à la cuisse droite. On prit aussi du pus dans le culde-sac péri-utérin et on l'inocula à la cuisse gauche , puis les ulcérations du col de l'utérus furent cautérisées avec le nitrate d'argent.

Le 19 avril, les points inoculés étaient déjà rouges et élevés. Le 20, les vésicules étaient parfaitement développées sur les deux cuisses; et le 22, elles étaient remplies de pus. Le premier mai, il y avait des chancres bien caractérisés sur les deux cuisses. Ces chancres t'urenl cautérises et pansés avec une pommade de calomel et d'opium. Le chancre de la petite lèvre avait disparu sous l'influence de la cautérisation; celui de la grande lèvre était en voie de cicatrisation, aussi bien que le chancre du col, qui avait été cautérisé à plusieurs reprises (injections et tamponnements du vagin, avec de la charpie trempée dans une solution d'acétate de plomb.)

Le 20 avril, les chancres primitifs étaient cicatrisés, mais leur base était indurée ; la blennorrhagie avait disparu. Pour triompher de l'induration, on prescrivit un traitement mercuriel, compose de pilules de proto-iodure de mercure, et du sirop sudorifique. Le 30, les chancres inoculés étaient guéris, et l'induration avait presque entièrement disparu. Le 7 juin, la guerisoa était complète. (Extrait du Traité sur l'inoculation, de M. Ricord, p. 212.)

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Obs. XIX. — Chancre chronique ; induration extrême du col ; guérison par le traitement mercuriel. — Madame *** vivait depuis plusieurs années avoc un honune dont la santé avait été souvent troublée par des rechutes d'une ancienne maladie vénérienne. A partir du moment où elle eut des rapports sexuels avec cette personne, cette dame éprouva vers le col de l'ulérus, une sensibilité qui ne lui était pas naturelle, et qu'elle ne rapporta pas à sa véritable cause. Cette sensibilité augmenta graduellement. Peu à peu il survint des douleui's aiguës, lancinantes, avec un écoulement sanieux abondant. Après trois années de souffrances, cette dame vint consulter Cullerier, qui reconnut un engorgement considi rable squirrlieux du col, avec deux petites ulcérations aux bords durs et indurés. C'étaient ces ulcérations qui fournissaient l'écoulement sanieux. Pleinement convaincu que la maladie était d'origine vénérienne, Cullerier prescrivil l'emploi d'une préparation mercurielle, le deutochlorure de mercure. En deux mois, les ulcérations étaient cicatrisées; le col avait repris son volume normal, et tous les symptômes morbides avaient disparu. (Obs. citée par M. Lagneau et M. Duparcque , comme le seul fait que Cullerier ait observé dans sa pratique particulière.)

Remarques. — Ce fait fournit un exemple de ces indurations extrêmes, comme pierreuses, qui accompagnent quelquefois les ulcérations chroniques du col, que ces ulcérations soient, ou non, d'origine syphilitique. Le mot squirrheux, employé par Cullerier, est évidemment synonyme de dur, et ne veut pas dire qu'il y eût cancer. L'ulcération était certainement syphilitique ; mais il est impossible de dire, d'après la description imparfaite qui en a été donnée, si cette ulcération était, ou non, primitive; elle paraissait beaucoup plus ressembler à ces ulcérations chancroïdes, profondes et sanieuses, que l'on trouve à la chute des croûtes des syphilides pustuleuses, qu'au chancre primitif.

Je passe maintenante l'étude des ulcérations non chancreuses du col, qui compliquent si fréquemment la blennorrhagie et les diverses formes secondaires de la syphihs. Voyons quelle en est la véritable nature.

Ulcérations non chancreuses du col , qui compliquent les diverses formes de la syphilis.

Ainsi que j'ai cherché à l'étabhr , d'après les faits puisés tant dans ma propre pratique que dans celle d'autres juges compétents, le véritable chancre, le chancre classique, inoculable,

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huntérien, s'observe très-rarement sur le col de l'utérus. Les faits que j'ai rapportés à cet égard me paraissent tellement péremptoires, que l'on peut considérer ce résultat comme définitivement acquis à la science. Mais il est d'autres ulcérations qui ne présentent pas le même caractère, et qui sont excessivement communes chez les femmes affectées de blennorrhagie, ou chez celles qui présentent les symptômes primitifs, secondaires, ou tertiaires de la syphilis. Ces ulcérations sont même beaucoup plus fréquentes que ne pourraient le supposer les praticiens, qui, tout habitués qu'ils sont au traitement des maladies syphilitiques, ne font pas cependant un usage habituel du spéculum dans ces maladies.

La fréquence des ulcérations du col de l'utérus, chez les femmes affectées de blennorrhagie aiguë ou chronique, a été déjà signalée, il y a quelques années , par les chirurgiens français ; mais je ne sache pas qu'on ait insisté sur leur fréquence, en tant qu'elles accompagnent les accidents secondaires de la syphilis. Pendant le printemps et l'été de l'année 1843, j'étais placé, en qualité d'interne, dans le service de M. Emery, à l'hôpital Saint-Louis, et j'avais sous ma direction une salle de femmes de soixante-quinze lits. Sur ce nombre, il y avait toujours beaucoup d'affections syphilitiques de la peau. J'ai examiné avec soin, au spéculum, toutes ces femmes atteintes de syphilides, pour rechercher quel était l'état des organes génitaux internes; et ce qui m'a conduit à le faire, c'est que plusieurs d'entre elles, qui ne présentaient rien de syphilitique vers les organes génitaux externes, sauf peut-être une leucorrhée insignifiante, offraient les symptômes rationnels d'une inflammation légère avec ulcération du col de l'utérus. L'examen auquel j'ai soumis ces dernières malades a pleinement confirmé mes prévisions : j'ai trouvé le col ulcéré et légèrement induré. J'ai constaté les mêmes altérations chez d'autres femmes, dans les mêmes conditions, mais qui n'accusaient cependant aucun trouble du côté des organes utérins. Enfin, trois fois sur quatre au moins, j'ai trouvé des ulcérations du col. La plupart de ces