CHAPITRE XIII

Diagnostic du cancer de l'utérus.

Dans l'état actuel de la science, il est difficile, peut-être même impossible de donner une description exacte et complète du can cer. On peut dire cependant, d'une manière générale, que le cancer est une maladie caractérisée par la formation de productions ou de tissus particuliers, qui ont la faculté de se reproduire ; c'est-à-dire qui, lorsqu'ils existent dans l'économie, peuvent

envahir les autres tissus ou les autres organes, et y déterminer une altération semblable à celle qui les constitue, en vertu d'une espèce de propagation, semblable à celle que possèdent les animalcules ou les champignons végétaux. Telle est la définition des productions malignes, qu'a donnée mon homonyme, M. le professeur Bennett, d'Edimbourg, dans un ouvrage très-remarquable, qu'il vient de publier sur le cancer * ; et cette définition s'applique parfaitement aux diverses formes de maladies que l'on a confondues dans la désignation commune de cancer.

Les recherches des anatomistes et des histologistes modernes ont démontré que le cancer n'est pas une maladie inflammatoire. Son histoire ne devrait donc pas trouver sa place dans un traité sur les inflammations de l'utérus. Toutefois, comme l'inflammation et le cancer de l'utérus ont été et sont encore confondus, tous les jours, dans les traités classiques les plus répandus, je crois qu'il n'est pas sans quelque utilité de montrer brièvement de quelle manière le cancer se manifeste, et quelle forme il affecte dans l'utérus \ et cela dans le but d'établir, d'une manière précise, le diagnostic des maladies inflammatoires et des maladies cancéreuses de cet organe. Avant les recherches anatomo-pathologiques modernes, les notions les plus vagues avaient cours dans la science, relativement à la nature de la production cancéreuse. Les premiers résultats de l'anatomie pathologique furent même plutôt de nature à répandre de nouvelles erreurs à cet égard, qu'à redresser les anciennes; car elles ne tendaient à rien moins qu'àfaire admettre l'identité du cancer et de l'inflammation. Les recherches ultérieures ont eu plus de succès ; et depuis que le microscope a été appliqué à l'étude de la structure intime des tissus sains et malades, la science s'est enrichie de renseignements précieux, relativement à la pathologie de ces affections. Les recherches du professeur Bennett n'ont pas peu contribué à cet heureux résultat ; et dans les quelques remarques qui sui-

' Oncancerous and cancroid growths , by John Hughes Bennett, M. D. Edimbourg, 1849,

DIAGNOSTIC DU CANCEK DE L'UTERUS. 249

vent, je me rallie pleinement aux opinions qu'il a défendues dans son livre.

Le professeur Bennett admet deux espèces de productions malignes : les productions cancéreuses et les productions cancroïdes. Les productions cancéreuses sont celles qui présentent d'une manière non douteuse les caractères anatomiques et microscopiques de ce qu'on considère comme tissu cancéreux; tandis que les productions cancroïdes sont formées de tissus qui, à l'œil nu, au toucher, et souvent même dans leur marche, ressemblent, à s'y méprendre, au tissu cancéreux, quoiqu'il y ait entre eux des différences de structure très-marquées.

hes productions cancéreuses comprennent trois formes de cancer proprement dit, auxquelles on peut rattacher les principales formes admises par les anatomo-pathologistes, à savoir : le cancer squirrheux ou dur, le cancer encéphaloïde ou mou^ le cancer colloïde on gélatineux. Ces trois formes de cancer ne sont que des modifications d'un état anatomique, caractérisé par la présence de cellules cancéreuses à noyau, infiltrées dans les mailles d'un tissu fibreux, ou nageant dans un liquide visqueux. C'est la présence de ces trois éléments ainsi associés, qui constitue la production cancéreuse ; et c'est la proportion relative de chacun d'eux, qui en détermine la forme ; ce qui revient à dire qu'une tumeur cancéreuse est, en même temps, un tissu homologue, et un tissu hétérologue. Les éléments individuels dont elle est composée ne diffèrent pas essentiellement de ceux qu'on trouve dans l'économie ; dans ce sens on peut, par conséquent, dire que le cancer est homologue aux tissus normaux de l'économie. Mais le mode suivant lequel ces deux éléments individuels sont agrégés et combinés n'a pas d'analogue dans les tissus sains ; dans ce sens donc, le cancer peut être regardé comme hétérologue.

Ainsi que nous l'avons vu, les fibres, les cellules et le liquide visqueux, qui constituent les trois éléments essentiels du tissu cancéreux, varient beaucoup dans leur proportion relative, les uns par rapport aux autres. Si l'élément fibreux est en excès, c'est

le cancer squirrheux ou dur ; si les cellules sont nombreuses , c'est le cancer encéphaloïde ou mou ; enfin si le liquide abonde et se rassemble dans des locules ou petits kystes, c'est le cancer colloïde. Toutes ces formes de cancer peuvent se trouver réunies sur la môme tumeur : dans un point, le cancer dur, squirrheux ; dans un autre, le cancer mou ou encéphaloïde ; dans un troisième, le cancer gélatiniforme ou colloïde. Ces trois formes de cancer peuvent se succéder, ou se transformer l'une dans l'autre ; il n'est pas rare cependant de les voirrester'distinctes, depuis leur origine jusqu'à leur terminaison.

Les histologistes ont été, jusqu'à ce jour, bien moins heureux, dans les efforts qu'ils ont faits, pour déterminer la structure intime des tumeurs cancroïdes, qu'en ce qui touche les tumeurs cancéreuses. Cependant leurs efforts n'ont pas été complètement infructueux, en ce sens qu'ils ont démontré que diverses tumeurs qui, par leur aspect, la sensation qu'elles donnent au toucher, et leur marche, ressemblent beaucoup au cancer, et sont communément confondues avec lui, présentent à l'examen microscopique, des différences de structure très-marquées. Comme ces différences de structure modifient profondément la marche pathologique de ces tumeurs et les résultats du traitement, la distinction est très-utile dans la pratique, et mérite d'être universellement adoptée.

Sous le nom de productions cancroïdes, le professeur Bennett décrit une variété de productions, dont quelques-unes sont généralement considérées comme de simples formes du cancer, tandis que les autres sont généralement séparées des maladies cancéreuses, dont il est cependant assez difficile de les distinguer dans certains cas. Ce sont :

i° Des tumeurs cancroïdes fibro-nucléennes, qui comprennent des tumeurs ressemblant de très-près au squirrhe et à l'encéphaloïde, mais différant de ceux-ci par l'absence de cellules cancéreuses, qui sont remplacées par des cellules à granules. Cette différence de structure n'est facile à reconnaître qu'au moyen du microscope. Dans plusieurs cas cités par le profes-

DIAGNOSTIC DU CANCEK DE LUTERUS. 251

seur Bennett, des tumeurs de cette nature ont été extirpées sans récidive.

2" Des tumeurs cancroïdes épithéliales, qui consistent essentiellement en une hypertrophie de la couche muqueuse ou épidermique, et qui sont composées de nombreuses cellules épithéliales, plus ou moins agglomérées. Ces tumeurs peuvent se développer sur toutes les surfaces libres et étendues, telles que la peau et les membranes muqueuses des cavités internes, aussi bien que dans les follicules et les petites ramifications des glandes sécrétantes, telles que les mamelles ou les reins. Lorsque ces formations épithéliaques se présentent sous l'aspect de tumeurs, elles se ramollissent souvent et s'ulcèrent ; mais elles peuvent commencer par une simple induration ou par un point verruqueux qui s'épanouit, prend la forme d'une cupule et s'ulcère circulairement. C'est à cette forme d'excroissance cancroïde que se rattachent l'excroissance en chou-fleur du col de l'utérus, les végétations molles et les condylomes, le cancer des lèvres, le cancer des ramoneurs, le noli me tangere, l'ulcère rongeant du col de l'utérus, etc.

3° Les formations fibreuses cancroïdes. Les tumeurs fibreuses sont constituées entièrement de tissu fibreux ou filamenteux ; elles ressemblent si parfaitement au cancer qu'on les confond souvent avec cette formation morbide, et surtout avec le squirrhe Cela n'a rien de surprenant, lorsqu'on considère que la seule différence anatomique entre ces deux tissus est la présence des cellules cancéreuses et des noyaux du cancer, et leur absence dans les tumeurs fibreuses. Ce groupe comprend : 1" l'épaississement ou l'hypertrophie du tissu sub-aréolaire des membranes muqueuses ; 2° les tumeurs de différentes espèces, que l'on peut diviser en sarcomateuses, dermoïdes, chondroïdes, et névromateuses.

Les autres tumeurs cancroïdes admises par le professeur Bennett, sont: 3° les imuQnv^ cartilagineuses \ 4° les tumeurs graissasses ; et 5" les tumeurs tuberculeuses.

Ceci posé, après avoir jeté ainsi un coup d'œil général sur la

véritable nature du cancer, nous avons à appliquer ces connaissances à l'étude des maladies de mauvaise nature de l'utérus, afin d'éclairer le diagnostic de ces maladies.

Les productions cancéreuses et cancroïdes s'observent toutes les deux dans l'utérus. Les premières se rencontrent très-fréquemment et principalement sous la forme du squirrhe ou du cancer dur.

Productions cancéreuses de l'utérus.

Il est rare que le cancer se développe primitivement dans le corps de l'utérus ; ou au moins il est rare qu'on en reconnaisse d'abord la présence dans cette portion de l'organe. C'est le col de l'utérus qui en paraît le siège le plus habituel. Cependant, avec le temps et même lorsque la maladie a commencé dans le col, on la voit s'étendre peu à peu du col au corps de l'utérus, de sorte que, après la mort, on trouve la matrice, dans sa totalité ou dans la plus grande partie de son étendue, envahie par le cancer. Il y a longtemps que l'on a signalé cette rareté apparente du cancer dans le corps de l'utérus, à sa première période. Sennert a dit par exemple : « Etsi cancer etiam ipsi uteri subsfantiœ accidere potest, tamen hic rarius accidit, et vixtamsatis cognoscitur , multo minus curatur ; fréquenter vero in cer^vice uterigeneratur. Quapropter hoc loco de eo agemus ; isque nunc est sine ulcère^ nuncexulceratusi^ih. IV, De morbis mulierum, cité par Ch. Clarke dans ses Observations on the diseases of females.)

J'ai dit avec intention : rareté apparente, parce que je ne suis pas convaincu que le cancer soit, aussi souvent et aussi complètement, limité au col de l'utérus dans sa première période, qu'on le suppose généralement. Lorsque les femmes, véritablement sàteintes de cancer utérin, appellent l'attention de leur médecin sur les symptômes locaux qu'elles présentent, et que celui-ci pratique le toucher, la maladie est presque constamment trèsavancée, le col profondément envahi, et l'utérus solidement fixé dans le bassin par des adhérences ; de sorte qu'il est très-difii-

DIAGNOSTIC DU C4NCER DE L'UTÉrUS. 253

cile, sinon impossible, de reconnaître si la maladie s'étend ou non au corps de l'organe. L'opinion généralement répandue, qui veut que le cancer soit presque toujours limité au col dans les premiers temps, cette opinion repose probablement sur cette circonstance : que le gonflement inflammatoire chronique a été longtemps et est encore souvent confondu avec le cancer commençant. Dans ces cas, la maladie est en réalité circonscrite au col ; le corps de l'utérus n'offre en général ni hypertrophie, ni irrégularités, ni adhérences.

Dans les cas très-rares où la production cancéreuse commence dans le corps de l'utérus et où le col conserve son intégrité , on trouve , lorsqu'on examine la malade à cette époque, l'utérus augmenté de volume, induré et présentant des nodosités irrégulières ou des bosselures. Le col s'entr' ouvre peu à peu, et il s'écoule, en abondance, un liquide sanieux, offrant l'odeur fétide particulière des écoulements cancéreux. En général, il existe en même temps des douleurs vives et lancinantes. A mesure que la maladie progresse, des végétations fongueuses s'échappent par l'orifice; le col participe, à la maladie ; l'utérus est fixé dans le bassin et la malade présente tous les caractères du cancer utérin confirmé.

Les seules formes de maladie, avec lesquelles on puisse confondre cette forme de cancer de l'utérus, sont les tumeurs fibreuses, les polypes et la métrite chronique partielle. L'utérus peut augmenter de volume, par la présence d'une tumeur fibreuse, qui peut être divisée en lobes irréguliers, et donner à l'utérus un aspect bosselé. Mais ce qui peut servir dans le plus grand nombre des cas à poser le diagnostic, ce sont l'absence des douleurs lancinantes du cancer, l'accroissement graduel et indolent de la tumeur, et l'absence d'un écoulement aqueux ou sanieux, d'une odeur fétide.

J'ai vu un cas, dans lequel on avait pris pour un cancer un polype de l'utérus, encore contenu dans la cavité utérine, et que l'organe s'efforçait de chasser depuis plusieurs semaines, à l'aide de violentes contractions. En pratiquant le toucher, je trouvai le col

(le l'utérus ramolli, dilaté comme une demi-couronne, et dans la cavité du col une tumeur globuleuse régulière , semblable à une orange. L'hémorrhagie était abondante ; mais le sang était pur et complètement inodore. Les caractères étaient suffisants pour ne laisser aucun doute sur la nature de la maladie.

Dans la métrite chronique, l'utérus présente une hypertrophie partielle, et la portion hypertrophiée peut présenter des nodosités indurées ; mais ces nodosités sont parfaitement lisses et régulières à leur surface ; elles sont encore excessivement sensibles au toucher, à moins que l'inflammation ne se soit éteinte et ne se soit terminée par induration ; auquel cas les symptômes utérins font entièrement défaut, tandis que les tumeurs cancéreuses sont indolentes ou seulement légèrement sensibles à la pression. Bien plus, les indurations inflammatoires de l'utérus présentent, aux époques menstruelles, des exacerbations , qu'on n'observe pas dans le cancer; et ces indurations restent stationnaires pendant des mois et des années, tandis que toutes les productions cancéreuses, surtout celles de l'utérus, ont une grande tendance à parcourir toutes les phases de leur développement, et à se détruire par l'ulcération dans un temps très-court.

Dans presque tous les cas de cancer utérin, que l'un rencontre dans la pratique, c'est certainement dans le col de l'organe que l'on reconnaît d'abord la maladie ; et lorsqu'on en découvre l'existence, ou bien on la trouve à sa période commençante, c'est-àdire non encore ulcérée, ou bien elle est déjà avancée, et elle s'est terminée par ulcération.

Cancer du col de l'utérus à sa première période, ou cancer non ulcéré.

D'après mon expérience, c'est presque constamment lorsque le cancer est arrivé à une période avancée de son développement ou à la période d'ulcération, que les femmes viennent réclamer le secours de l'art, dans le cas de cancer du col de l'utérus. Il semblerait, par conséquent, que les productions cancéreuses de cette région trahissent à peine leur présence, dès les

DIAGNOSTIC DU CANCER DE L'UTÉrUS. 255

premiers temps de leur formation ; et que leurs progrès, éminemment insidieux, fixent à peine l'attention de la malade ou de son médecin vers l'état de l'utérus.

; Mes opinons sur ce sujet diffèrent beaucoup de celles qui sont admises par les pathologistes qui se sont occupés des maladies utérines, même par ceux qui sont le plus rapprochés de nous. La plupart des pathologistes disent, en effet, qu'on rencontre communément dans la pratique le cancer du col de l'utérus à sa première période, tandis que je ne suis pas éloigné de penser qu'on n'a peut-être jamais occasion d'observer cette maladie, à une époque aussi rapprochée de son développement. Cette divergence dans les résultats de l'observation me paraît facile à expliquer : d'après la description que les auteurs ont donnée des altérations pathologiques, il est évident qu'ils ont confondu et que Ton confond encore le cancer à sa première période, avec les indurations et les hypertrophies du col de l'utérus qui reconnaissent une origine inflammatoire, et que j'ai longuement décrites dans la première partie de cet ouvrage. C'est que la pathologie utérine subit encore l'influence des doctrines de Broussais, et que non-seulement on admet une relation de cause à effet entre l'inflammation et le cancer (ce qui n'existe pas en réalité ), mais encore que l'on confond avec le cancer les lésions et les altérations qui reconnaissent l'inflammation pour point de départ.

Les détails dans lesquels je suis entré, au commencement de ce chapitre, relativement à la structure anatomique des productions cancéreuses, établissent, d'une manière non douteuse, des différences tranchées et absolues entre les caractères anatomiques des formations inflammatoires et ceux des formations cancéreuses ; autrement dit, ces deux espèces d'altérations se développent sous l'influence d'un travail morbide tout à fait différent. Peutêtre cependant l'inflammation peut-elle conduire au développement consécutif des formations cancéreuses ; mais cette question même me paraît encore indécise. Ce qui est bien établi, c'est que les deux conditions morbides sont essentiellement différentes. Je pense même, en me fondant sur l'observation

clinique, qu'à niesuie que le diagnostic deviendra plus parfait, on trouvera de plus en plus rare ce qu'on appelle la dégénérescence cancéreuse à la suite des maladies inllammatoires chroniques.

L'expérience et l'observation m'ont conduit à modifier l'opinion que je partageais avec la plupart des médecins, relativement à la fréquence de la dégénérescence cancéreuse des tumeurs inflammatoires chroniques. Dans les dix ou douze dernières années, j'ai suivi la marche d'un nombre immense d'inflammations utérines, et je n'ai pas encore vu, une seule fois, la dégénérescence avoir lieu. J'ai été plusieurs fois appelé en consultation pour des malades, atteintes évidemment de cancer de l'utérus , et chez lesquelles on disait que la maladie avait d'abord été inflammatoire. Mais en allant au fond des choses, en interrogeant avec soin les malades sur leurs antécédents, j'ai trouvé toujours des différences avec la marche habituellement suivie par les maladies inflammatoires. D'un autre côté, tous les cas de maladie cancéreuse que j'ai rencontrés dans ma pratique, dans ce long intervalle de temps , se présentaient avec leurs caractères les plus tranchés , lorsque je fus appelé à les observer.

En résumé, ce qui m'a porté à émettre des doutes sur la fréquence de la connexion du cancer et de l'inflammation utérine, ce sont les trois circonstances suivantes : 1° la structure des tissus malades est totalement diff'érente dans les deux affections ; 2« les maladies inflammatoires de l'utérus n'ont aucune tendance à dégénérer en cancer, puisqu'il ne m'est pas arrivé, une seule fois, d'observer cette dégénérescence pendant le cours du traitement ; 3° on rencontre toujours le cancer utérin à une période avancée de son développement.

Il me sera facile de démontrer que les caractères anatomiques, rapportés par les auteurs au cancer commençant, n'ont pas la valeur qu'ils leur attribuent. Ainsi Clarke' dit, en par-

1 Observations on the diseuses of females attended by discharges, troisième édiiioii, 1. 1 , chap. xiv , Du carcinome de l'utérus. A la page 212, l'aïUeur décrit , dans les termes suivants , l'aspect présenté par un carcinome du col

lant du carcinome de l'utérus, et pour le distinguer du cancer ulcéré, ce qui suit (page 215) : «Dans les premières périodes, « la maladie peut se présenter sous deux formes particulières : « 1** c'est une tumeur solide, d'une forme arrondie, naissant « de la surface du col de l'utérus, ou encore engagée dans son « épaisseur ; les autres portions de l'organe sont parfaitement « saines, si ce n'est que les parois s'épaississent à mesure que la « maladie fait des progrès, et que la cavité utérine s'élargit, de « manière à acquérir des dimensions plus grandes que celles de « l'utérus à l'état normal et à l'état de vacuité. ^^ Au lieu d'une « tumeur distincte, on trouve le col de l'utérus, dans sa totalité, « plus volumineux et plus dur qu'à l'état normal ; et si, après la « mort, on pratique une coupe sur cette portion hypertro- « phiée de l'organe, elle offre exactement le même aspect que « la véritable tumeur carcinomateuse.

« La marche est différente dans les deux cas : en outre des « symptômes habituels du carcinome, on observe souvent, dans «la première variété de la maladie, quelques symptômes méca- « niques, dépendant de la compression exercée par la tumeur « sur les parties environnantes ; symptômes plus ou moins gra- « ves, suivant le volume et la situation de la tumeur. Dans la «seconde variété de la maladie, ces symptômes existent rare- « ment, parce que l'épaississement carcinomateux du col ac- « quiert rarement un volume suffisant pour donner lieu à ces « symptômes...

« Chez les femmes qui mènent une vie régulière, la maladie « peut durer longtemps sans donner lieu à aucun symptôme, au « moins si l'on peut conclure de ce qu'on observe chez certai-

de l'utérus : «En coupant les tumeurs carciuomaleusesavec le bistouri, on « leur trouve une assez grande résistance , et une dureté presque senibla- « ble à celle du cartilage. La coupe oEfre des lignes blanchâtres, disposées « assez régulièrement les unes par rapport aux autres , mais dont la direc- « lion varie suivant le volume de la tumeur. » Cette description s'applique aussi bien à des tumeurs fibreuses, ou même à une simple hypertrophie intlammatoire du tissu utérin , qu'au carcinome de l'utérus.

( Note de l'auteur. )

258 DIAGNOSTIC DU CA.i\CER DE LUTKRUS.

(( nés femmes, qui ne réclament de secours médicaux qu'à une « période avancée de la maladie. Chez ces dernières, si l'on pra- « tique un examen direct, on constate souvent une altération con- « sidérable dans la structure des parties; altération qui, suivant Cf. toutes les probabilités , n'a pas dû se produire en un temps « très-court. Si l'on examine de temps en temps les malades qui « présentent cette affection, on remarquera, si elles se soumet- « tent à un régime rationnel, que la maladie ne subit que des « changements presque insignifiants , et cela pendant plusieurs « années de suite....

« L'orifice du col paraît aussi subir des changements ( page « 226); il devient plus large qu'à l'état normal, tout en conservant « sa forme primitive. Cet écartement des lèvres du col est quelce quefois suffisant pour permettre l'introduction de l'extré- « mité du doigt, qui se trouve, alors, comme embrassé par un ce anneau solide. Quelquefois on constate tous les changements c< de structure dont nous venons de parler, alors qu'il n'existe c< aucun symptôme local, et que la maladie a été découverte, en ce quelque sorte, par hasard, dans un examen pratiqué en déses- « poir de cause, et lorsque la médecine avait échoué contre une ce prétendue maladie de l'estomac et des reins. Il est rare que les « malades succombent pendant cette période de la maladie. Lors- « qu'il en est ainsi, la mort est causée par d'abondantes hémor- (( rhagies répétées, qui plongent l'organisme dans une profonde (.< débilité.

ce Chapitre XV. — Ces symptômes sont rarement dangereux , ce mais ils n'en sont pas moins fâcheux pour les malades... Cette c( maladie locale peut rester stationnaire ; ou bien, elle peut être ce atténuée dans ses symptômes , de sorte que la malade peut con- «tinuer à vivre dans un état supportable (p. 228)... S'il y a de ce la pléthore, on peut faire une saignée du bras...; on peut aussi ce recourir aux saignées locales, sangsues, ventouses appliquées ce sur la région hypogastrique et sur les lombes. De temps en ce temps , quand les symptômes s'exaspèrent , on revient à ces ce évacuations. . . . Ces émissions sanguines locales sont toujours sut-

a vies de soulagement, et parfois ce soulagement est immédiat « (p. 229 et 230).., En général, il n'y a rien à faire contre Técou- « lement muqueux^ mais si cet écoulement est très-abondant, on « peut avoir recours à des injections répétées (p. 235)...

« Dans le traitement de cette maladie, le médecin doit s'en te- « n!r aux moyens palliatifs, et ne pas trop chercher à donner de « l'activité à l'organisme, ce qui ne manquerait pas d'aggraver « la maladie. Ce qu'il faut encore se rappeler, c'est qu'en in- (( sistant sur le régime, et en persévérant avec constance dans « les moyens que l'on met en usage, on peut soulager dans tous « les cas de cette espèce ; et que dans beaucoup de ces cas, on peut « prévenir l'augmentation du volume de la tumeur et les progrès « de l'induration. Enfin, si l'auteur ne craignait pas d'être accusé « de faire illusion à lui et aux autres, il ne serait pas éloigné de « croire que, dans un petit nombre de cas, la maladie a pu disc( paraître entièrement ; mais il n'émet cette assertion qu'avec « grande réserve. Peut-être, dans ces cas, l'augmentation de voce lume n'avait-elle pas véritablement le caractère cancéreux ; « peut-être la tuméfaction tenait-elle à une inflammation ordi- « naire, accompagnée d'épanchement séreux dans le tissu celhi-

0 laire environnant Tout ce que Fauteur peut affirmer, c'est

« qu'il y a eu, dans la pratique de ses confrères et dans la sienne, « des cas dans lesquels un gonflement du col de l'utérus, reconnu « par un examen direct, a disparu, et avec lui les symptômes dont « il était le point de départ.

« Si ce sont là de véritables cancers ( et je peux dire quils u étalent considérés comme tels), la connaissance d'un fait de ce «genre serait consolante pour les personnes affectées de cette « cruelle maladie , et conduirait à faire adopter un mode de « traitement, suggéré par la raison et confirmé par l'expérience ; « mode de traitement qui, pour n'en rien dire de plus, a une « tendance manifeste à arrêter les progrès de la maladie , et à « prévenir sa terminaison par ulcération » (pages 242 et 244).

Je passe tous les auteurs intermédiaires, qui ont adopté ou à peu près les opinions de Clarke, pour arriver aux auteurs les

plus récents, qui ont écrit sur la première période du cancer, et dont le nom tait en quelque sorte autorité. Je veux parler de M. Montgomery et de M. Ashwell.

Dans la troisième «îdition de son Traité sur les maladies des femmes, publiée l'année dernière, et que l'on peut regarder comme présentant l'état actuel de la science sur cette importante question, M. Ashwell a écrit ce qui suit (p. 370) : «Avant « d'entrer plus avant dans l'étude de l'histoire et des symptômes du « cancer, je crois devoir faire précéder ce que j'ai à dire à cet égard «d'une opinion que j'ai déjà formulée il y a quelques années ((jwy's « hospital reports, janvier 1836, p. 133), à savoir : que les tumeurs « dures du col el le froncement induré des lèvres de l'orifice (al- « térations qui se terminent souvent par l'ulcération ) peuvent « être résolues et guéries par les applications topiques d'iode, ai- « dées de la position horizontale, du repos complet des organes « sexuels, de l'application de ventouses sur les lombes , d'une « alimentation douce et peu stimulante, de quelques purgatifs, « des injections narcotiques dans le vagin, et de l'emploi joiirc nalier des bains de siège tièdes.

(c Ou s'est demandé quelle était réellement la nature de ces tu- « meurs dures ; s'il fallait les considérer comme cancéreuses, ou « seulement comme des congestions et des ulcérations qui, n'é- « tant pas de mauvais caractère, sont, par suite, susceptibles de « guérison. A l'époque où je faisais ces observations, je croyais, a et je crois encore ({ne c'étaient des tumeurs de mauvais carac- « tère {inalignant) ; mais que leur développement est arrêté dès « le début par le traitement mis en usage. Une longue expé- « rience m'a convaincu que le cancer de l'utérus peut être arec rêté à sa première période, si l'on a soin de faire disparaître « l'état pathologique dont le cancer est la conséquence. C'est a ainsi que je disais, à la page 145 du premier volume du même « recueil : Donner à toutes les tumeurs squirrheuses, cancéreu- « ses ou malignes, le nom de tumeurs dures, cela pourra exci- 0 ter quelque surprise ; mais pour me justifier, il me suffira de « dire que je me suis servi de l'expression la meilleure et la

« moins coritroversable que je connaisse. 11 est presque inipossi- « ble de donner une valeur précise et exacte à ces expressions M d'indurations squirrheuses, cancéreuses ou tuberculeuses. Le « mot tumeur dure 'à cet avantage que, s'il n'indique qu'une qua- « lité spéciale, une fermeté ou dureté plus grande qu'à l'état « normal, il laisse parfaitement indécise la cause ou la nature de « l'induration, sur laquelle les résultats du traitement ou les pro- (i grès ultérieurs de la maladie viennent jeter un véritable jour. 0 Cet état d'induration peut reconnaître pour cause une inlîani- « mation chronique seulement ; ou si la maladie est de mauvais « caractère, elle peut n'avoir pas acquis encore un degré de nia- « lignite qui la mette au-dessus des ressources de la thérapeu- « tique.

« Néanmoins je suis convaincu que, si plusieurs de ces alté- « rations de structure du col de Tutérus étaient considérées d'une « manière abstraite, en dehors des modifications que peut leur « faire subir le traitement, en particulier par l'emploi de l'iode, « on les regarderait comme squirrheuses ou malignes. Au reste, «je n'attache qu'une importance médiocre à la question, parce « qu'elle n'a pas un grand intérêt pratique. Mais ma conviction « est que ces altérations, quelle que fût réellement leur nature « au commencement du traitement par la préparation d'iode, se- « raient arrivées à l'ulcération, sans ce traitement, et n'auraient « laissé par conséquent aux malades que bien peu de chances de « guérison

Le docteur Ashv^^ell ajoute (p. 377) : « Le col et son orifice « peuvent présenter, dans la première période du cancer, trois « espèces d'indurations : 1° l'ouverture utérine ou sa circonféc( rence peut être le siège d'une induration ou d'un froncement «dans la totalité , ou seulement dans une partie de son éten- « due ; 2" le col peut être dur dans toute son épaisseur ; o" des « tumeurs dures peuvent être déposées dans une portion quelcon- « que du col.

«Le médecin doit cependant se rappeler que, indépendam- « ment d'une maladie cancéreuse , on peut trouver : !•> le col de

« l'utérus large et résistant ; 2° son orifice dilaté, entr'ouvert ; et « 3" l'ofifice du col parcouru par des fissures, et présentant des a duretés inégales.

« La distinction ( p. 382, 383) entre les maladies cancéreuses « de l'utérus et celles qui n'ont pas ce caractère n'est pas toujours « facile à établir. Ainsi on trouve des cas d'engorgement, d'hyper- « trophie et d'induration dans lesquels le doigt introduit dans « le vagin reconnaît une augmentation de volume, soit de l'u- « térus tout entier, soit du col ou du corps de l'organe seulece nient. Or, comme le cancer détermine les mêmes altérations, « et que, dans toutes ces affections, il peut y avoir des douleurs « légères ou des douleurs vives , il est important d'insister sur « les caractères qui peuvent servir à poser le diagnostic.

« L'engorgement, l'hypertrophie et l'induration simple offrent « moins de dureté, une surface plus uniforme, souvent même « une chaleur ou une sensibilité anormale à la pression, quel « que soit le point occupé par la maladie ; tandis que, même dans « les premières périodes du cancer, la surface est irrégulièrC;, « rugueuse, sans aucune sensibilité particulière, et qu'il y a sou- « vent une sensation de poids et de refroidissement, avec une in- « duration comme pierreuse.

« Dans le cancer et dans les affections simples que je viens de « mentionner, il y a une différence marquée dans l'état de la « membrane muqueuse qui tapisse le col de l'utérus. Dans le « cancer, cette membrane offre une coloration d'un blanc mat « ou légèrement grisâtre ; tandis que dans ces autres affections, « elle est beaucoup plus rouge ou plus vasculaire , et souvent « même le siège d'une sensibilité morbide.

« L'hypertrophie ou l'induration commune peut affecter le a corps ou le col de l'utérus séparément, ou tous les deux à la « fois ; mais cependant jamais elle ne se présente sous une forme « assez circonscrite pour déterminer la production de nodules « distincts et isolés d'induration tuberculeuse, semblables à ceux (( du cancer. Le squirrhe se développe lentement; les affections « simples, d'une manière rapide ; en six ou huit semaines on voit

DIAGNOSTIC DU CANCEH DE l/UTEliUS. ^B^î

« souvent le col acquérir un volume que le squirrhe ne lui eût « pas donné eu plusieurs mois...

« Les hypertrophies simples guérissent généralement d'une a manière rapide sous l'influence des moyens dont nous venons « de parler, tandis que le squirrhe, dans la première période de « son développement, réclame beaucoup plus de temps pour sa « guérison. L'induration commune est presque slationnaire. L'af- «fection cancéreuse marche d'une manière progressive et gra- « duelle, quoique lente ; elle se propage aux tissus environnants « qu'elle transforme, et tôt ou tard, en les indurant, elle détruit la « mobihté naturelle de l'utérus....

« Le pronostic est fondé principalement sur la période de la « maladie et sur la croyance en sa curabilité... Cest unemala- « die susceptible d'être arrêtée, sinon guérie dans ses premières « périodes... L'emploi assidu des moyens prophylactiques peut , « surtout lorsqu'on y a recours de bonne heure, sinon arrêter « entièrement la maladie, du moins en prolonger la durée pente dant plusieurs années.

Les moyens thérapeutiques recommandés par M. Ashwell et considérés par lui comme susceptibles de guérir dans certains cas, sont : « le repos dans la position horizontale, un régime simple « et peu excitant, l'abstinence des rapports sexuels, les mercu- « riaux, l'iode et le fer, les saignées locales (ventouses, sangsues, « scarifications), les baiiis de siège, les vésicatoires, les sétons, « l'emploi topique de l'iode et le nitrate d'argent. »

Les citations précédentes donnent une idée complète des opinions soutenues par M. Ashwell , relativement au cancer du col de l'utérus à sa première période. En lisant les premiers paragraphes, on estfcappé du doute et de l'hésitation sous l'influence desquels ils ont été écrits. M. Ashwell finit par arriver à cette conclusion, que la tumeur dure (la même altération décrite par Clarke; est réellement cancéreuse, bien que susceptible d'être arrêtée, même guérie par les préparations d'iode... ttc. Il rapporte ensuite, sans hésitation, à l'affection cancéreuse les altérations plus particulièrement! pathologiques qu'il décrit; et il les consi-

dère comme guérissables par un traitement antiphlogislique et altérant.

On trouve les mêmes opinions professées par un homme dont la grande expérience sur les maladies des femmes ne saurait être contestée, M. Montgomery, professeur d'accouchements à l'Université de Dublin, dans un article qu'il a publié sur la première période des affections cancéreuses de l'utérus {Dublin médical Journal, janvier 184:2). Dans cet article , ce médecin distingué affirme quMl est possible de reconnaître et de guérir le cancer du col utérin à sa première période.

« Je suis pleinement convaincu, dit-il, par une observation de « plusieurs années, que l'on peut faire quelque chose pour tarir « à sa source le torrent de douleurs sous lequel la malade ne « manquerait pas de succomber. Je crois même fermement que , « dans plusieurs cas, on peut arrêter les progrès de la maladie,

« et arracher la victime au sort cruel qui la menace H y a

« certainement une période du cancer utérin, qui précède les « deux périodes habituellement décrites par les auteurs. A ce « moment, la nature de la maladie peut être reconnue, et celle- « ci peut être arrêtée dans ses progrès et dans son germe, ('e « qui fait que cette période de la maladie passe souvent inaper- « çue, c'est que les symptômes qui l'accompagnent sont souvent « assez peu prononcés pour fixer à peine l'attention de la ma- « lade, et que celle-ci ne réclame les secours de l'art q?ie lors- « qu'une hémorrhagie abondante, ou quelque violent accès de « douleur vient jeter l'alarme dans son esprit. Si on pratique « l'examen, on reconnaît que déjà la maladie a passé à sa seconde « période ; les tissus environnants sont indurés et adhérents à « l'organe malade, et aucun moyen connu ne peut entraver les « progrès de la maladie (p. 433, 4-34).

« Les lèvres du col de l'utérus sont dures, et souvent légère- « ment fissurées ; elles font dans le vagin une saillie plus consi- « dérable que d'habitude, et leur forme est irrégulière. Dans les « points occupés par les glandes mucipares, on sent sous la mu- « queuse plusieurs petites saillies dures et bien circonscrites ,

« semblables à des grains de sable ou à des grains de plomb. Si « l'on exerce sur ces points une pression avec l'extrémité du « doigt, on détermine de la douleur, et la malade accuse sou- « vent des espèces de défaillances d'estomac et des nausées. « Dans la plupart des cas, le col est augmenté de volume, et est « plus dur qu'il ne devrait l'être. La circonférence de l'orifice «du col utérin, surtout dans l'intervalle des glandules saillantes, « est le siège d'une espèce de turgescence, et offre à l'œil une « coloration d'un rouge cramoisi foncé, tandis que les points sail- « lants sont quelquefois colorés en bleuâtre. Chez deux femmes « qui ont succombé à une maladie intercurrente, dans une pé- «riode plus avancée de cette altération de l'orifice utérin, l'uté- « rus avait considérablement augmenté de volume et d'épaisseur; « il était en même temps le siège d'une congestion vasculaire in- « tense. Il n'y avait ni rétrécissement ni autre altération de struc- « ture dans aucun point quelconque du vagin. L'utérus était parce faitement mobile, tant sur le vagin que sur les parties environce nantes du bassin . Bref, la modification pathologique paraissait a avoir été entièrement bornée, au début, à l'orifice utérin et à la c( portion inférieure du col.

ce A cette période de la maladie, la marche peut être très-lente ; « des années peuvent s'écouler quelquefois avant que la maladie « passe à sa seconde période. Dans l'intervalle, les malades n'é- « prouvent que des douleurs assez peu intenses et passagères ; ou c( même seulement une sensation de gêne, dont elles rapportent (c souvent le siège à l'une ou à l'autre région ovarique, ou à l'o- « rifice du col de l'utérus, avec des engourdissements le long de ce la partie antérieure et interne des cuisses. Ces derniers phéce nomènes peuvent durer quelques heures, un jour ou deux au ce plus, puis disparaître pendant des semaines, pour se montrer de ce nouveau dans les mêmes points ; et pendant longtemps ils ne ce présentent aucune augmentation d'intensité (pages 436, 437).

ce Une observation suffisamment continuée m'a pleinement ce convaincu que, dans la grande majorité des cas, la première ce altération morbide appréciable, véritable avant- coureur des

« affections cancéreuses de rntérus, se montre dans l'épaisseur « et au pourtour des glandules ou vésicules mucipares, vulgai- « remenl désignées sous le nom d'œufs de Naboth. qui existent « en si grand nombre dans le col et sur les bords de Torifice a utérin. Ces glandules s'indurent par le dépôt de matière squir- « rheuse autour d'elles, et par l'épaississement de leurs parois. « C'est ce qui fait que, dans les premiers temps, elles donnent au « toucher, sous la membrane muqueuse, la sensation de grains de « sable ou de grains de plomb. Plus tard, lorsqu'elles ont encore « augmenté de volume sous une impulsion nouvelle du travail « morbide, c'est une sensation d'inégalité, d'irrégularité, debos- « selures, semblable à celle que l'on perçoit lorsqu'on passe la « main sur les extrémités des doigts rapprochés les uns des autres. « Une fois cette seconde période confirmée, période que les au- « teurs décrivent habituellement comme la première;, aucun des « moyens dont il a été parlé plus haut n'est suivi d'effet avance tageux permanent » (p. 439).

En parlant du traitement (p. 431), M. Montgomery dit : « Dans ft presque tous les cas , le traitement doit être commencé par « une émission sanguine locale, des ventouses, des sangsues ap- « pliquées directement sur le col de l'utérus, ou aussi «près que possible de l'organe. Dans la plupart des cas, il faut c( revenir souvent à leur emploi, et faire en même temps usage a des fomentations anodines. » A ces déplétions sanguines locacales, M. Montgomery ajoute « les mercuriaux, l'iode, Piodure « de fer, l'arsenic, les révulsifs, les bains entiers et les bains de a siège tièdes, les injections vaginales émollientes, une alimen- « tation peu substantielle et une vie régulière. »

Les extraits détaillés que nous avons donnés des ouvrages de Clarke, d'Ashwell et de Montgomery, c'est-à-dire des auteurs modernes qui ont écrit les traités les plus estimés sur les maladies de l'utérus, montrent que le cancer du col de l'utérus, à sa première période, est généralement considéré comme susceptible d'être reconnu à des caractères physiques particuliers, et d'être arrêté, même guéri , dans le plus grand nombre de cas.

DIAGNOSTIC DU CANCER DE L'uTÉRUS. 26/

Malgré tout mon respect pour les médecins dont j'ai rappelé l'opinion, aussi bien que pour les autres pathologistes éminents qui soutiennent les mêmes doctrines, je suis forcé de déclarer que, dans ma conviction, ces opinions ne reposent pas sur une interprétation exacte et logique des faits. Je crois fermement que les formes de maladies que ces auteurs ont décrites comme la première période du cancer utérin, ne sont autre chose que des modifications du travail inflammatoire dans le col et dans sa cavité ; et que ces altérations, bien différentes des productions cancéreuses, n'ont que peu ou point de tendance à la dégénérescence. Je crois aussi que les oltservations qui ont été rapportées comme servant de base au diagnostic physique, et pour établir la curabilité du cancer, sont de simples cas d'inflammation.

Les opinions que je défends ici, je ne les ai pas adoptées à la légère, mais bien après mûre délibération, après une analyse consciencieuse de tous les cas de maladie utérine simple ou de mauvais caractère, que j'ai observés depuis >jn grand nombre d'années. Je suis convaincu que ces opinions seront partagées par tous ceux qui auront lu avec attention la description que j'ai tracée de l'inflammation et de ses suites, et en particulier de l'hypertrophie avec induration du col de l'utérus.

Si l'on met de côté toute interprétation des changements anatomiques qui surviennent dans le col de l'utérus, il ne faudra pas avoir une connaissance bien profonde de la physiologie du cancer en général, pour reconnaître que, si la maladie décrite dans les citations que nous avons empruntées à ces divers pathologistes est réellement le cancer du col de l'utérus , le cancer de cet organe doit être une maladie absolument différente de ce qu'elle est dans les autres parties du corps. Dans aucun autre organe, en effet, le cancer n'est une maladie que l'on puisse arreter presque toujours, et souvent guérir par untraitement antipklogistique et altérant, même lorsqu'elle est reconnue à ses premières périodes.

Passons brièvement en revue les données physiques sur lesquelles reposent ces doctrines. N'oublions pas que le cancer est

268 DIAGNOSTIC DV CA.NCER DE LUTERUS.

un état pathologique, presque impossible à reconnaître à ses caractères extérieurs seulement, ainsi que nous l'avons vu dans la première partie de ce chapitre ; et que, par conséquent, à moins de trouver dans la marche, le traitement et les suites des lésions pathologiques du col de l'utérus, une certaine ressemblance avec le cancer des autres portions de l'économie, au moins dans l'immense majorité des cas, on ne peut rationnellement leiu- reconnaître le caractère cancéreux.

Quels sont, en effet, les principaux changements anatomiques qui caractérisent le cancer dans sa période commençante et non ulcérée, pour les trois auteurs que nons venons de citer? Pour Clarke, c'est une tumeur soHde, de forme arrondie, naissant de la surface du col, ou plongée dans son épaisseur, ou bien une augmentation générale de volume du col, avec induration ; un écartement des lèvres du col, qui permet la pénétration de l'extrémité du doigt, et l'absence complète de tout épaississement ou de toute autre maladie dans le vagin. Pour M, Ashvs^ell, c'est une tumeur dure de tout le col, un état d'induration et de froncement des lèvres de l'orifice, et la présence de tumeurs dures dans une portion quelconque du col, avec coloration d'un blanc mat ou légèrement grisâtre de la membrane muqueuse qui le tapisse. D'après M. Montgomery, on trouve les bords de l'orifice durs, légèrement fissurés, faisant saillie dans le vagin et présentant des irrégularités ; les glandes mucipares sont transformées en petites saillies dures, bien circonscrites, semblables à des grains de plomb et douloureuses à la pression ; le col est légèrement augmenté de volume et plus dur qu'à l'état normal ; la circonférence de l'orifice est tuméfiée, d'un beau rouge cramoisi ; les points saillants sont bleuâtres ; le vagin n'offre ni épaississement, ni maladie quelconque, et l'utérusn'est nullement soudé aux parties renfermées dans le bassin.

Toutes ces conditions anatomiques ne sont autres que celles que peuvent déterminer et que déterminent tous les jours, dans le col de l'utérus, l'inflammation et les déchirures de l'orifice, qui ont lieu au moment de l'accouchement.

Cette augmentation du volume du col décrite par Clarke est évidemment le produit de l'hypertrophie inflammatoire ; et les deux chapitres qu'il consacre à l'étude du cancer de l'utérus et de son traitement, avant la période d'ulcération, s'appliquent clairement, dans presque toute leur étendue, à l'hypertrophie inflammatoire seule. La forme dans laquelle une tumeur solide naît de la surface du col est probablement l'hypertrophie limitée à une des lèvres, tandis que la forme caractérisée par l'augmentation de volume et l'induration générale du col doit être l'hypertrophie générale. S'il était nécessaire d'ajouter de nouvelles preuves à celles qui indiquent la nature inflammatoire de ces altérations, on en trouverait encore une dans cet état d'écartement des lèvres de l'orifice, qui permet la pénétration de l'extrémité du doigt, phénomène qui est un des caractères les plus tranchés de l'hypertrophie inflammatoire du col.

M, Ashwell commet la même erreur lorsqu'il regarde comme cancéreuse la simple tumeur dure du col, décrite déjà comme telle par Clarke. Il considère aussi le froncement et l'induration des bords de l'orifice, ainsi que la présence de tumeurs dures dans la région du col, comme signes caractéristiques de la maladie cancéreuse. La description du cancer commençant, donnée par M. Montgomery, paraît porter plus particulièrement sur ces dernières altérations.

Le froncement des bords de l'orifice m'a toujours paru le résultat de la déchirure de l'orifice et du col pendant le travail, et de l'inflammation consécutive des lobules qui se sont formés accidenteflement aux dépens des lèvres du col. C'est, au surplus, un point sur lequel j'ai insisté ailleurs (p. 162). C'est que, en réalité, le col est s.ouvent déchiré ; et si M. Ashwel n'a pas fait cette remarque, cela tient, d'une part, à ce qu'il n'a pas analysé avec assez de soin les résultats fournis par l'examen physique, et à ce que, d'autre part, il a pris pour un cancer commençant les cas dans lesquels les déchirures, ne s'étant pas cicatrisées, avaient donné au bord de l'orifice cet aspect froncé et induré.

Lorsque les déchirures surviennent dans un accouchement ou

dans un avortement, si les parties qui ont été intéressées ne se cicatrisent pas; si au contraire elles s'enflamment et s'ulcèrent, l'orifice se trouve entouré d'autant de lobes, séparés les uns des autres par des fissures plus ou moins profondes. Ces lobes peuvent offrir une dureté comme pierreuse, alors même qu'ils ne sont qu'enflammés. Cette dureté, les auteurs que je viens de citer Tout rapportée à la dégénérescence squirrheuse, et l'ont considérée comme une preuve de l'existence d'un véritable cancer. Si les lobes, ainsi formés autour de l'orifice, sont indurés et considérablement hypertrophiés, ils peuvent donner au toucher cette sensation particulière que M. Montgomery compare à celle que donne le doigt , lorsqu'on le promène sur les extrémités rapprochées et réunies des doigts de l'autre main : c'est ce qu'il considère comme la seconde période du cancer.

Je donne des soins, en ce moment, à une dame âgée de quarante-cinq ans, dont le col faisait éprouver exactement cette sensation, lorsque je l'examinai pour la première fois il y a un an. Il semblait que le doigt passât sur un chapelet de nodosités dures, exactement comme sur les extrémités des cinq doigts réunis ; et ces nodosités offraient une dureté comme pierreuse. Cette dame était regardée comme affectée d'un squirrhe du col de l'utérus, d'après un examen pratiqué dix-huit mois auparavant par deux médecins distingués. Cependant je trouvai le vagin parfaitement sain et l'utérus mobile ; les lobules étaient disposés régulièrement, autour d'un axe représenté par l'orifice entrouvert et ulcéré du col ; ils étaient séparés les uns des autres par des sillons ou fissures ulcérées , qui irradiaient également du centre de l'orifice, comme les rayons d'une roue; la malade avait un écoulement mucoso-purulent, mais sans aucune odeur fétide particulière. En l'interrogeant avec soin, je parvins à faire remonter l'origine des symptômes utérins et des troubles de la santé générale à un accouchement laborieux, qui avait eu lieu six années auparavant. Le fœtus s'était présenté par l'épaule , et il avait fallu pratiquer la version. Tous les accouchements anté-

DIAGNOSTIC DU CA.NCER DE L'UTERUS. 271

rieurs, au nombre de neuf, avaient été heureux. J'en conclus que la maladie était purement inflammatoire, et je pus rassurer immédiatement la malade et sa famille. Aujourd'hui, Thyperlrophie locale a presque eiititrement disparu sous linfluence des cautérisations avec la pâte de Vienne, bien que la malade ait été traitée dans des conditions peu favorables. En effet, résidant à une assez grande distance de Londres, cette dame n'a jamais été soumise à un traitement suivi, plus de deux ou trois semaines de suite.

Je ferai observer, relativement au fait qui précède, que l'irradiation régulière des fissures et des lobes hypertrophiés, qui constitue le froncement, peut être considérée comme une preuve évidente de la déchirure du col. Je ne l'ai jamais rencontré, en effet, que chez des femmes qui avaient eu des enfants, ou qui avaient fait des fausses couches. Si ce froncement tenait à la présence de productions cancéreuses, il serait tout à fait irrégulier, comme les lobes et les nodosités qui les constituent ; car telle est la disposition des tumeurs cancéreuses dans les autres parties du corps, et dans le col utérin en particulier, lorsque le cancer est arrivé à la période d'ulcération.

Les nodosités isolées, décrites par M. Montgomery, peuvent être certainement des nodules cancéreux ; mais ce peut être aussi des glandes mucipares enflammées et indurées. Cette coloration rouge cramoisi , dont parle l'auteur, tendrait à prouver en faveur de cette dernière hypothèse ; car les productions cancéreuses qui se font dans la membrane muqueuse du col utérin donnent plutôt aux tissus une coloration blanchâtre ou grisâtre.

Ainsi, en portant l'analyse dans les altérations anatomiques, qu'on rattache au cancer commençant du col de l'utérus, on arrive à ce résultat que, d'une part, ces altérations n'off'rent rien de spécial, rien de caractéristique de l'affection cancéreuse ; et, d'autre part, que ces altérations se présentent à peu près constamment comme résultat de l'inflammation. Voyons maintenant si l'on peut reconnaître une maladie véritablement cancéreuse

dans la inarche des accidents, tels qu'ils sont représentés et groupés d'après les données précédentes.

Suivant les auteurs que je viens de citer, la forme du cancer qu'ils décrivent peut exister pendant des années, sans donner lieu à d'autres symptômes qu'à ceux que détermine la pression de la tumeur sur les organes environnants. S'il y a d'autres symptômes, ce sont des écoulements muqueux et des hémorrhagies , des troubles sympathiques du côté de l'estomac, du cerveau, de la nutrition générale, etc. Les progrès de la maladie sont extrêmement lents -, elle peut rester au même point pendant plusieurs années, ou même guérir entièrement par un traitement judicieux. Les moyens qui réussissent le mieux pour arrêter et pour guérir îa maladie sont principalement les saignées locales (sangsues ou ventouses), secondées par un traitement altérant et tonique, par le repos, par une alimentation un peu substantielle, par l'abstinence d'excitants et des rapports sexuels.

Qui pourrait reconnaître la première période d'un cancer, dans une maladie analogue à celle dont les auteurs ont tracé la marche et le traitement ? Tous ces phénomènes morbides du côté de l'utérus ne semblent-ils pas se rapporter plutôt à une inflammation chronique? Tout le monde sait qu'une inflammation chronique peut rester, pendant des années, dans un état presque indolent, sans trahir son existence autrement que par des phénomènes locaux peu prononcés, ou par des symptômes réactionnels seulement. Bien plus, l'influence des saignées générales, de l'iode, des mercuriaux, des révulsifs, sur une inflammation chronique quelconque, de l'utérus, de la mamelle ou de tout autre organe, est un axiome en thérapeutique. Or, qui a jamais vu, sur un autre point du corps, un cancer commençant arrêté et guéri, non pas exceptionnellement, mais en règle générale, par un traitement antiphlogistique et médical? Il y a cependant quelques points de l'économie, la mameUe, par exemple, où les tumeurs cancéreuses sont reconnues et traitées de bonne heure. Dans cette région , toutefois, ces

DIAGNOSTIC DU CA.NCRU DE L'UTERUS. 573

tumeurs sont presque constamment rebelles au traitement médical ; et lorsqu'elles ont été extirpées entièrement, elles se reproduisent le plus souvent, un temps plus ou moins long après l'extirpation.

■ Devons-nous en conclure que le cancer est, dans le col de l'utérus, une maladie différente de ce qu'il est dans les autres points de l'économie? Comment! il serait parfaitement identique dans sa seconde période, celle de l'ulcération, et il y aurait des diff'érences absolues dans la première période, la période du début ! Suivant toutes les probabilités, le cancer est aussi incurable dans l'utérus que dans les autres organes ; et peut-être même, en ce point, est-il plus disposé à parcourir rapidement les diverses périodes de son développement. Les productions cancéreuses, ainsi que nous l'avons vu, sont des tissus sui generis, produits d'une forme spéciale d'exsudation , qui jouissent d'une vitalité qui leur est propre, ayant de la disposition à s'étendre et à parcourir les diverses phases de leur existence pathologique dans un temps limité. Comme l'a remarqué M. le professeur Bennett, il n'est même pas d'organe dans lequel le cancer ait plus de disposition à s'étendre, à augmenter de volume, à se ramollir, à s'ulcérer, que dans l'utérus.

Bien que la structure intime des productions cancéreuses n'ait été reconnue que dans ces dernières années, il est une circonstance qui avait été signalée depuis des siècles, c'est la tendance des productions de mauvais caractère à envahir les tissus et à détruire la vie dans une période de temps assez limitée. Cette tendance a été très-nettement mise en lumière par M. Malgaigne, dans les recherches qu'il a publiées, il y a quelques années, relativement à l'influence des opérations sur la durée de la vie. M.Malgaigne a rassemblé les détails de cinq mille cas environ de maladies cancéreuses, dont la moitié a été traitée par les opérations, et dont l'autre moitié était composée de cancers internes, de cancers non opérés, ou de cancers situés dans des régions où l'on ne pouvait songer à une opération. De l'analyse de ces faits, M. Malgaigne a déduit que la durée de la vie, chez

274 DIAGNOSTIC DU CA.NCER DE l'lTÉRUS.

les malades qui ont été opérés, a été do vingt-trois mois, à partir du moment oîi l'on a reconnu la maladie ; tandis que, dans les cas où aucune opération n'a été pratiquée, la moyenne du temps qui s'est écoulé entre la découverte de la maladie et la mort a été de vingt et un mois. On voit que les résultats statistiques obtenus par M. Malgaigne n'ont fait que traduire en chiffres les doctrines reçues généralement à cet égard par les médecins.

Malgré l'analyse étendue que j'ai donnée des opinions de Clarke, de M. Ashwell et de M. Montgomery, sur cet important sujet, cette analyse serait incomplète, si je ne reproduisais les faits que ces auteurs ont rapportés à l'appui de leurs assertions.

Voici d'abord les principaux faits qui appartiennent à Clarke :

Obsebvation pe. — Une dame mariée, âgée de quarante ans, fut contiée auxsoiusdeM.Penningtoiietdel'auleur.Kn l'examinant, on uouva, à la partie postérieure du coi de l'utérus, une tumeur du volume d'un œuf do poule, douloureui^e au toucher; il y avait en ouire lessympiômes habituflsdu cancer à sa première période. On prescrivit le repos dans la position tiorizontale , on lit appliquer des ventouses sur la réi^ion sacrée; on maintint la liberté du ventre par des purgatifs doux; et Ton fit |)rendre une décoction de salsepareille pour tisane, avec de petites doses d'extrait de ciguë. Sous l'intluence de ce traitement longtemps continué, tous les symptômes ont disparu, et la malade est retournée dans sa famille. L'auteur a revu cette dame récemment, près de trois ans après l'eiioque où il avait été consulté : elle se trouvait très-bien , et rien ne faisait croire qu'il existât chez elle une maladie quelconque.

Observation II. —Une dame veuve, âgée de quarante-huit ans, qui avait étésoifinéepar M. Bond, deBrighton, fut prise de symptômes qui indiquent habituellement unemaladie de l'utérus. Le coloCfraitune tumcurdu volume d'une grosse noix, excessivement sensible à la pression, que l'on pratiquât le toucher par le vagin ou par le rectum. Les moyens employés chez celte dame consistèrent ilans l'emploi des ventouses répétées l'abstinence d'alimentation animale, le décubitus dans la (losilion horizontale (la station debout ou l'exercice déterminaient toujours une douleur irès-vive), l'administration de l'extrait de ciguë et du carbonate de soude, avec l'usage des bains de siège et de doux laxatifs de temps en temps. Après avoir poursuivi ce traitement iiendant plusieurs mois, j'examinai de nouveau l'utérus avec M. Bond, et je trouvai que la tumeur avait disparu; la malade ne ressentait que très-peu de douleur lorsqu'on exerçait de la pression sur le point primitivement occupé par la tumeur (page 249).

Il est tellement évident que, dans aucun de ces deux faits, il ne s'agit d'une maladie véritablement cancéreuse, mais bien plutôt d'une induration et d'une hypertrophie inflammatoire du col, que je renonce à en présenter l'analyse : le lecteur a déjà porté son jugement.

Les faits rapportés par MM, Ashwell et Montgomery sont évidemment de même nature. Je vais en citer ici quelques-uns, en les abrégeant un peu.