DU GATUÉTÉRISHB EXPLORATIF AVEC LA SONDE DE MÉTAL

droite, et la pousser doucement et lentement en portant le bec de la sonde dans les parties latérales de la vessie alternativement à droite et à gauche. Pour que Tinstrument^ en rencontrant la pierre, donne la sensation que cherche le chirurgien (celle d'un grattement quand on la touche, et d'un corps dur qui résonne quand on la choque), la main qui tient la sonde doit la diriger avec une grande légèreté, en lui imprimant un petit mouvement de rotation sur son axe, mouvement terminé par un temps d'arrêt saccadé. Cette impulsion doit être communiquée à la sonde par une rotation légère do tout le poignet. Le résultat cherché peut être obtenu dans certains cas par une impulsion peu étendue, saccadée d'avant en arrière.

On ne doit jamais renoncer au sondage quand il n'a pas donné de résultat, sans porter le bec de la sonde tout à fait en bas, derrière la prostate où le calcul peut s^abriter, surtout si le bas-fond de la vessie est très-déprimé. Il se peut alors que le bec de l'algalie passe à côté et même au-dessus du calcul, si Ton ne prend la précaution de relever un peu son pavillon afin de faire plonger davantage le bec de l'instrument dans la région déprimée du viscère. Pour surmonter cette difficulté, la forme de la sonde n'est pas chose indifférente ; le choix de l'instrument explorateur nous occupera bientôt.

Les positions dans lesquelles on place le malade peuvent venir en aide en déplaçant la pierre; on l'examine debout, couché sur le dos, penché sur le côté à droite ou à gauche, ou fortement incliné, le bassin plus élevé que la tête.

L'exploration avec la sonde doit se faire lorsque la vessie est modérément distendue par l'urine, ou par un liquide injecté artificiellement au travers du tube de la sonde avec une seringue. Si les recherches n'ont pas été couronnées de succès, on donne issue au liquide retenu dans Torgane, et on continue l'investigation, qui a plus de chances d'être heureuse dans

une cavité moins spacieuse, et dont la diminution progressive a pouf résultat de mettre, à un moment donné, en contact la pierre et la sonde.

11 faut redoubler de précautions quand on procède à un examen dans un organe qui vient d'être évacué ; la sonde ne cesse pas d'être en contact avec les parois, pour lesquelles elle est une cause d'irritation.

Une séance d'examen ne doit pas durer au delà de cinq minutes ; si les recherches variées de la sorte sont infructueuses, et que cependant les signes rationnels indiquent l'existence d'un calcul, le chirurgien devra plusieurs fois renouveler, à quelques jours de distance, ses tentatives, et toujours avec précaution. Il ne devra point prononcer qu'il n'y a pas de pierre, s'il lui reste quelque doute dans l'esprit, il engagera plutôt le malade à se faire sonder par d'autres. La science est riche d'exemples de pierres volumineuses qui n'ont pas été trouvées sur le vivant par les hommes les plus expérimentés, et qu'on a retrouvées après la mort, ou que d'autres plus heureux ont senties et extraites soit par la lithotritie, soit par la taille.

Plus tôt une pierre sera signalée, plus facile sera Toperalion et plus sûre la guérison.

Il se peut en effet que le calcul soit Irès-pelit, et se dérobe au contact delà sonde, qu'il soit contenu dans les uretères, ou dans un kyste tout à fait inaccessible. Il peut être enchatonné, renfermé dans une hernie de vessie, toutes dispositions exceptionnelles qui vont faire le sujet des pages suivantes.

D'un autre côté, on devra moins encore prononcer à'ia légère qu'il existe un calcul : la méprise, dans ce cas, serait funeste, surtout si au lieu de tenter l'emploi de la lilhotritie on en venait de suite à l'opération de la taille. Dupuy tren, Cheselden et Roux ont eu chacun plusieurs fois le malheur de pratiquer la taille chez des malades qui n'avaient pas la pierre.

DU GÂTHéTERISME EXPLORATIF AVEC LA SONDE DE MÉTAL. S95

Il se pourrait même que, malgré une attention scrupuleuse et répétée, on fût induit en erreur par un kyste osseux développé dans la vessie, par la dégénérescence-cartilagineuse de ses parois, ou par une tumeur osseuse du bassin proéminant dans la vessie, ainsi que mon père Ta observé une fois ; ' ainsi que c'est arrivé en Angleterre, pour un jeune nègre dont Houstet (1) rapporte l'histoire.

Si les mouvements que Ton imprime à la sonde produisent un choc dont le son est clair et sec, cela indique une pierre petite et dure; si le son est sec et grave, qu'elle est dure et grosse.

Si, au contraire, la pierre est grosse et sa mollesse trèsgrande, la sonde, en choquant le corps étranger, rend un son grave et sourd, et il semble que l'instrument pénètre dans du sable mouillé ou plutôt dans une masse de plâtre.

Si la sonde, dans ses mouvements, produit un son de cliquetis, on peut supposer que la vessie contient plusieurs pierres. Quand elle rencontre des graviers multipliés, la sonde fait éprouver à la main qui la conduit, une sensation analogue à celle qu'elle donnerait si elle était dans un sac de graines sèches, ou mieux de petits cailloux. On voit donc que le timbre du son que produit la pierre rencontrée par la sonde a beaucoup d'importance.

Quand la pierre est petite et mobile, elle fuit au moindre choc de la sonde, qui ne l'atteint que par instants et en divers points de la vessie, oùla sonde est doucement agitée dans tous les sens.

Lorsque la pierre est très-volumineuse, de même que lorsqu'elle est un peu engagée dans le col de la vessie, elle est constamment en contact avec la sonde, et on ne peut faire exécuter de mouvements à l'instrument.

Quand elle est grosse, l'opérateur, pour se rendre plus exactement compte du volume, doit, si cela est possible, la

(I) Mém. Âcad. de chir., l. I, p. 297,

296 SYHPTOXES.

toucher d'arrière en avant, par de petits chocs successifs trèslégers, dès qu'il la rencontre et jusqu'à ce qu'ij cesse de la sentir ; il remarque alors, en même temps au dehors, le chemin parcouru par le pavillon de la sonde; il peut, pour plus d'exactitude, faire une marque avec un fil noué sur Talgalie au niveau du méat urinaire. Il suffit, pour arriver au même résultat, dans les explorations faciles, pendant que la main droite imprime des mouvements à l'algalie, de placer l'ongle de l'index de la main gauche sur la sonde, au niveau du méat urinaire, puis, quand la sonde est mise en mouvement, l'index doit en suivre le retrait; quand la pierre n'est plus sentie, la main s'arrête, et la distance qui sépare l'index du méat donne une des dimensions de la pierre. En parcourant la circonférence du corps étranger avec la sonde, on peut se faire une idée de sa largeur.

En promenant la sonde sur la surface de la pierre, on reconnaît qu'elle est lisse, ou rugueuse, ou hérissée d'aspérités.

Il existe certains rapports entre les caractères physiques et les caractères chimiques des pierres. Le cathétérisme, en nous fournissant quelques-unes des données qui précèdent sur les caractères physiques, pourra donc, jusqu'à un certain point, nous faire préjuger de la nature des autres. Ainsi je dirai, en revenant sur les caractères chimiques des calculs, qu'on sait qu'une pierre d'oxalate de chaux est dure et hérissée d'aspérités. Si donc la sonde fait reconnaître qu'une pierre vésicale est très-dure et présente des aspérités , sa nature chimique pourra être connue d'avance, surtout si l'urine, examinée au microscope, contient des cristaux d'oxalate de chaux. — De même si la sonde a rencontré un calcul dur et lisse, on croira à l'existence d'un calcul d'acide urique ou d'urate d'ammoniaque, selon que l'analyse chimique et microscopique aura décelé, dans l'urine du malade, une prédominance de l'un ou de l'autre de ces deux sels. — Si la rencontre de la sonde et de

DU GATHETERISME EXPLOftATIF ÂTEC LA SONDE DE METAL. 297

la pierre a pour résultat un son mat et sourd, si en un mot elle est molle, on peut croire à Texistence d'un phosphate.

Le diagnostic des pierres contenues dans des cellules vésicales au moyen de la sonde est toujours fort incertain ; souvent même leur existence est méconnue. On trouve Texplication de ces pierres rencontrées par la sonde de certains chirurgiens et ignorées par d'autres, dans le fait du passage alternatif de la pierre de la vessie dans la cellule, à la suite de certains mouvements du corps. L'état de distension ou de demiréplétion de ces vessies cellulaires (en général d'une grande capacité) doit aussi causer des dififérences dans la position de la cellule par rapport à Taxe de la sonde, et faire que le calcul soit plus ou moins renfermé dans la poche qui le contient.

Il peut arriver aussi qu*on suppose rencontrer des cellules alors qu'il ri y en a pas. Une conformation particulière de la vessie peut être cause de cette erreur, et faire croire à la présenced'une pierre fortement enchatonnée, ainsi que cela m'est

arrivé pour un malade de M. Alquié, l'abbé D , dont la

vessie avait la forme d'une énorme poire renversée en bas, très-vaste à son sommet, étroitement conique à sa base, et contenait un calcul ignoré depuis douze ans, malgré plusieurs investigations, et d'un volume approchant d'un œuf de dinde un peu déprimé {fig. 89).

L'étroitesse surprenante deja portion inférieure de la vessie empêchait de descendre, en la tenant suspendue en l'air, cette pierre sous laquelle les instruments passaient en la touchant un peu. C'était le cas de pratiquer la taille, le malade ne voulut pas s'y soumettre. M.^le docteur Guillon, que j'avais appelé auprès du malade, et moi, nous n'avons pu qu'entamer la surface du calcul malgré des tentatives multiples faites sous les yeux du docteur Alquié, inspecteur à Vichy. Nous avons pensé avoir affaire à un calcul enchatonné. L'autopsie nousti démontré que notre diagnostic, quoique inexact,

t9 8 SYMPTÔMES.

était fondé, par cette circonstance que la pierre restait suspendue au-dessus du col de la vessie à cause de cette singulière conformation de Torgane qui la contenait. Le malade s'est

Fig. 89.

éteint avec tous les symptômes d'une pyélo- néphrite, dont l'existence nous a été révélée par l'autopsie (1).

Quand il s'agit de reconnaître la présence d'une pierre dans la vessie par le cathétérisme exploratif^ la courbure et la forme de la sonde ne sont pas chose indifférente, comme lorsqu'on pratique le cathétérisme seulement dans le but de donner passage à l'urine, et que l'urètre n'est pas rétréci ; alors le choix de la sonde est d'une médiocre importance, car toutes pénètrent depuis la droite jusqu'à celle en S romaine. — Lorsque la courbure en est très- prononcée, les mouvements de l'instrument dans la vessie sont bornés ; on ne peut en incliner le bec à droite ou à gauche; à plus forte raison on ne peut le porter dans le bas-fond, et la pierre n'est touchée que par la convexité de la courbure, c'est-à-dire par une portion de la sonde qui ne permet pas d'apprécier le volume et la

(1) Tai présenté le calcul et Inobservation du malade à la Société de médecine de Paris, Gaz. hebd., p. 219, 1862; — à la Soc, anat,^ BulL^ p. 334, 1862.

DU GATHÉTÉBISHE EXPLOBATIF AVEC LA SONPE DE UETAL. 299

forme du calcul. Si la vessie est profonde, et c'est ordinairement ce qui a lieu, par suite de la tuméfaction de la prostate qui très-souvent accompagne la pierre, si le bas-fond est déprimé, si la pierre est placée dans l'une des parties latérales ide cet organe, il y a des chances pour qu'elle ne soit pas sen* tie par une sonde à grande courbure. Celle-ci ne peut pas être dirigée, dans ces divers points de la vessie, tandis que le bec de la sonde explorative à petite courbure portée dans la partie la plus déclive de la vessie fera sentir plus distinctement le calcul et donnera le moyen d'en apprécier le volume.

11 faut donc, pour pratiquer convenablement le cathétérisme exploratif, que la courbure de l'algalie soit courte et brusque. Mon père a écrit: a Tolet avait vu et démontré, par Texpéfn rience, de quel avantage est une sonde à courte courbure K pour explorer la vessie, mais il en fut de ce sage précepte, « comme de beaucoup d'autres choses utiles, qui tombent si <c complètement dans l'oubli, qu'il leur faut être inventées « de nouveau pour revoir le jour. »

Pour remplir, d'une manière convenable, le but auquel on la destine, une sonde exploratrice doit être courbée suivant un angle de 45° au moins ; la longueur de la partie courbe , mesurée sur sa convexité, sera de 34 millimètres, comme dans la figure 90,, et ne dépassera pas 45 millimètres. Je me sers habituellement de cette dernière courbure, réservant celle un peu courte et brusque que représente la figure 90 pour

Fig. 90.

certains cas particuliers. Le diamètre de cet instrument doit être de 5 millimètres environ.

On fait mouvoir en cercle dans la vessie celte sonde exploratrice à petite courbure : habituellement le bec doit être porté dans le bas-fond à la recherche des calculs, et il peut contourner le col ; mais il n^en est plus de même quand la prostate hypertrophiée donne plus de profondeur au bas-fond de la vessie, en élevant l'orifice du col ; alors le bec de cette sonde se trouve souvent trop court pour plonger dans le basfond. La déformation du col engorgé, sur la marge duquel il s'est élevé des bourrelets, ou des tumeurs, rend en outre quel-

Fig. 91.

quefois difficile l'introduction de cette sonde à petite courbure, ainsi que le démontrent les figures 91 et 92. Dans la pre-

Fig. 92.

mière, le pavillon de la sonde n'est pas encore abaissé, le bec va franchir le bulbe. Pour achever l'introduction, la main

DU GÂTHETÉBISME EXPLOBATIF AVEC LA SOMDE DE MÉTAL. 301

abaisse le pavillon de la sonde qui se rapproche de la position horizontale, et le bec de Tinstrument se trouve pour ainsi dire en travers de l'urètre, dans la région membraneuse et prostatique; aussi, arrivée à ce point, la main doit-elle conduire Talgalie avec une très-grande lenteur. On comprend, par l'examen delà figure 92, combien doit être difficile l'introduction

d'une semblable sonde en métal quand il y a tuméfaction du col. La troisième figure 93 fait clairement voir combien la sonde à grande courbure se rapproche davantage de la direction naturelle du canal, et rend plus facile son introduction.

La seule différence de longueur du ligament antérieur de la vessie (qui dépend de Taponévrose pelvienne et de l'aponévrose moyenne du périnée) rend plus ou moins facile l'introduction des instruments en métal. En efl'et, pour faire franchir, à l'extrémité courbe ou vésicale d'un instrument, la région membraneuse de l'urètre^ il faut abaisser beaucoup le pavillon de l'instrument. Chez certains individus dont ce ligament sous-pubien est d'une grande brièveté, l'abaissement du pavillon de l'instrument exerce sur ce ligament une traction douloureuse qui rend cette manœuvre très-délicate.

Pour surmonter cette difficulté d'introduction et mieux explorer le bas-fond de la vessie, quelque déprimé qu'il soit, mon père, à qui l'arsenal chirurgical doit tant d'instruments

ingénieux, avait imaginé une sonde dite à inclinaison. La courbure de celte sonde, un peu plus prononcée que celle de la sonde exploratrice et pénétrant plus facilement, pouvait^ une fois introduite, au moyen d'une brisure, d'une articulation ou ginglymc ^, et d'une tige mue par une vis m^ incliner, sous tous les degrés de l'angle, de 0** à 90% l'extrémité vésicale

Fig. 94.

de l'instrument (fig. 94 et 95), et la faire descendre au fond de la vessie sans avoir besoin de lui imprimer un mouvement

Fig. 96.

complet de rotation , ainsi qu'en rend bien compte la figure 96. Une tumeur, développée sur le col, est indiquée dans le des-

Fig. 9C.

sin et fait comprendre la difficulté qu'il y a en pareil cas à explorer le bas-fond de l'organe.

La sonde, pour résonner par sa collision avec la pierre, doit être en métal, soif en argent, soit en maillechort ; on avait attribué, mais à tort, aux sondes en laiton, la propriété de produire un son plus appréciable.

Mon père avait imaginé d'adapter à la sonde un conduit

DU CATHÉTÉRISBIE EXPLORiTIF AVEC LA SONDE DE METAL. 303

élastique terminé par une plaque en bois de la forme du bout auriculaire d'un stéthoscope, afin que l'oreille pût mieux percevoir la différence des sons donnés par la sonde, surtoutdans les cas de pierres trèsmolles; telles sont cellesdecystined'une consistancedecire,ou celles de phosphates enveloppées de mucosités épaissesqui atténuent encore le bruit déjà sourd que produit la rencontre de semblables corps étrangers.

Deux autres dispositions doivent rendre une sonde commode. C'est un robinet pour contenir le liquide et le laisser échapper à volonté, et une petite boite en liège pour recevoir la canule de la seringue destinée à faire l'injection, comme dans la fiffure 97, cette

j ,.«, Fig.97. Fig. 98.

sonde sera modifiée

pour être portée dans la trousse ainsi que Ti ndique la figure 98.

304 STXPTÔHES.

On aurait tort de ne pas faire usage, pour découTrir la présence d'une pierre dans la vessie, de toutes les ressources cpii sont à la disposition de l'opérateur. 11 est cependant un moyen d'investigation qui n'est pas d'une réelle utilité, c*est le toucher rectal chez Thomme adulte ; l'introduction du doigt dans le vagin chez la femme donne plus souvent des résultats certains.

L'exploration de la vessie par le rectum chez l'enfant et même chez l'adolescent présente quelque utilité , parce que le doigt peut arriver jusqu'à la vessie ; mais chez l'homme cette investigation est la plupart du temps inutile ; à peine si le toucher peut s'étendre aux limites extrêmes delà prostate quand elle n'est pas hypertrophiée. Lorsque la prostate est considérable, alors la pulpe du doigt ne peut plus la palper dans toute sa surface, à plus forte raison ne peut-elle atteindre jusqu'à la vessie. -— C'est donc seulement un moyen d'exploration assez utile pour connaître l'état du col de la vessie , de la prostate de la région musculeuse de l'urètre , et rien de plus.

Je passe sous silence les inconvénients et les dangers qui accompagnent les explorations avec les instruments de lithotritie. C'est une opération complète avec ses chances, sans les avantages du broiement et dont l'examen ne peut rentrer que dans un traité spécial sur la lithotritici •

ADHERENCE DES PIERRES. 805