ADHÉRENCE DES PIERRES

anciennement enQammée, racornie^ hypertrophiée de parois, est presque remplie par un corps étranger très-\olumineux.

Quand il en est ainsi, pour extraire le calcul, soit par la taille, soit à Tautopsie, on rencontre beaucoup de difficultés pour détruire les adhérences et séparer le corps étranger de l'organe qui le contenait.

Semblable adhérence s'observe quelquefois dans une cellule vésicale remplie par un calcul ne proéminant pas dans la vessie. Houstet (1) a été témoin d^une opération de taille dans laquelle on trouva au sommet de la vessie une cellule embrassant exactement une pierre dans presque tente son étendue. La membrane interne de cette loge fournissait des allongements qui s'enfonçaient dans les inégalités creusées dans la pierre.

Mon père, à la maison de santé du docteur Rochard, a extrait par la taille hypogastrique, en présence de MM. les docteurs Ad. Richard, Orfila neveu, Legros et moi, un calcul mural à base d'oxalate de chaux, mais recouvert d'une légère couche de phosphate. Cette pierre avait contracté avec la vessie des adhérences qu'il a fallu rompre et dont elle porte encore aujourd'hui à la surface les débris filamenteux desséchés. A. Bérard, àThôpital Saint-Antoine, fut obligé, pour faire par la taille hypogastrique, l'extraction d'une pierre grosse comme un œuf de dinde, de détruire avec une spatule des adhérences qui existaient entre la vessie et la pierre sur les trois quarts de sa surface.

a 11 est certain, dit Ledran (2), qu'il y a des pierres adhéa rentes puisque j*en ai vu. d En 1730, il tailla une dame à laquelle il ôta une pierre pesant une demi-livre, a Une de ses « faces, ajoute-t-il, qui était inégale et qui avait 3 pouces de a long sur 2 et demi de large, était tout entière comme in-

(1) Mém. de VAcad. de chirurg., 1. 1, p. 296. Paris, 1819, In-8.

(2) Traité des opérations de chirurgie^ p. 272 et suiv., pi. 1, flg. 3. 1742, Paris.

808 ADHiAENCE DES PIERRES.

(c crustée sur la portion de la vessie qui touche à Tintes- « tin rectum. » Trois autres fois Ledran ôtaà des malades des pierres pareillement adhérentes^ mais par une surface moins étendue.

En août 1 863 M. le docteur Dolbeau a soumis à Texamen de la Société de chirurgie un calcul monstrueux par le volume, dont le somtnet irrégulier hérissé de stalactites perpendiculaires à la surface de la concrétion, était adhérent à la paroi Tésicale (1).

11 semble dans d'autres cas que les végétations se soient primitivement développées et qu'elles se soient plus tard incrustées de matière lithique. M. Rayer a fait dessiner dans son atlas (2) un exemple de dépôts multiples de matière calculeuse et adhérente à la vessie fongueuse d'une femme. M. Guersant fils, dans une de ses intéressantes cliniques, nous communiqua la relation d'une autopsie qu'il avait faite d'un enfant tuberculeux mort dans le service de M. Guersant père. Il avait trouvé la muqueuse vésicale comme enduite d'une couche de matière plâtreuse, ressemblant à un crépissage. Trois ans auparavant M. Guersant avait assisté à une taille faite par Dupuytren sur cet enfant, auquel il n'avait pu extraire la pierre qu'il sentait avec le doigt. L'observation anatomique vint expliquer la raison de l'impossibilité dans laquelle Dupuytren se trouva de réussir.

Chopart (3) rapporte qu'on a trouvé des graviers ou des concrétions urinaires sur des fongus mollasses dont la surface présentait des inégalités. Il cite le fait observé par Montagnon de Nimes sur un homme de 65 ans. Après la mort on trouva dans la vessie un fongus de la grosseur d'un petit œuf dont la surface inégale était incrustée de graviers.

(f ) Dolbeau, Traité pratique de la pierre dans la vessie^ p. 387, flg. 14. Paris, 1864.

(2) Ailas, pi. LVllI, flg. 5.

(3) Traité des maladies des voies urinaires, t. H, p. 79. Paris, 1821.

ADHERENCE DES PIERRES. 809

Uadhérence de certaines pierres est un fait d'une telle évidence qu'il est inutile de plaider en sa faveur. 11 semble cependant qu'on ait fermé les yeux pour ne pas admettre ce phénomène, ou qu'on ait attaché, comme Chopart (1) etPalluci (2), à ce mot d'adhérence une signification inadmissible. Cependant, Chopart tout en se refusant à admettre l'adhérence des pierres, la signale très-clairement à plusieurs reprises. « On voit même, dit-il, des fongosités vasculaires a s'insinuer entre les inégalités de la surface de ces calculs. » Il ajoute : c( Celte disposition a trompé quelques chirurgiens « et leur a fait croire qu'il existait des pierres adhérentes aux « parois de la vessie, mais cette adhérence n'est qu'appaft rente ; c'est pour ainsi dire une espèce d'engrenure. »

Palluci, dans une lettre à Humelauer, critique ce mot d'adhérence à propos de l'expression déraciner qu'il s'excuse d'avoir employée. « Je suis fort éloigné en vérité, dit-il, de « vouloir croire que la pierre a des racines ; pour lors, elle « aurait aussi des fibres, des vaisseaux, en un mot, des ad- « hérences que pour le bonheur du genre humain elle n'a • jamais. »

Plusieurs autres fameux litholomistes ont mis eu doute l'adhérence des pierres. Dans une réfutation dépourvue d'arguments sérieux, Colot (3), plus absolu que les autres dans ses dénégations, conclut qu'il n'y a jamais de pierres adhérentes, il ajoute : a Ces pierres* qui donnent lieu aux soupçons pour t ordinaire sont noires , touffeuses, murales^ couvertes de chairs et de membranes^ plus familières aux enfants qu'aux grandes personnes. » Tolet (4) s'est aussi efforcé de nier l'existence des pierres enchatonnées , et surtout des pierres adhérentes. Rousset, dans son livre dePartu cœsareOy

il) Loc. cit,, t. Il, p. 79.

(2) Lettre à M. de HurnelaUerf p. 23. Vienne, 1764.

(3) Traité de V opération de Vi taille , p. 117 à 126. Pari3, 1727.

(4) Traité de la lithotomie, p. 44 à &7. Paris, 1708.

310 TUMEURS FONGUEUSES.

refusait aussi d'y croire; il ajoutait que ces pierres, si elles existaient, ne causaient pas de douleur, et, par conséquent, ne réclamaient pas d'opération.

Ce genre d^adhérence de la pierre à la vessie rend, il est vrai, la lithotritie plus délicate et plus difficile, mais il n'est pas toujours un empêchement au succès. Le calcul saisi sur place, on réussit assez souvent à le détacher par une traction mesurée, mais soutenue et très-lente. Si la résistance fait craindre une union trop forte, on peut briser sur place le corps étranger à plusieurs reprises. Ce moyen m'a réussi, les filaments celluleux tiraillés, allongés, avaient perdu de leur vitalité, et au bout de quinze jours environ, chaque fragment de pierre saisi a pu se détacher facilement et être broyé en petits morceaux. Les derniers fragments sont devenus libres d'eux-mêmes.

TUMEURS FONGUEUSES.

Des tumeurs fongueuses véritables existent aussi quelquefois en même temps que la pierre. Les seules tumeurs auxquelles la dénomination de fongus me semble convenir sont les végétations molles^ membraneuses, charnues, provenant du développement de la muqueuse vésicale qui a fourni le tissu cellulo-vasculaire dçat elles sont composées. Celles qui prennent leur origine dans le tissu cellulaire sous-muqueux, ordinairement squirrbeuses, et seulement recouvertes par la membrane villeuse, doivent en être distinguées.

C'est à tort, si j'en juge d*après ce qu'il m'a été donné de voir et de connaître, qu'on a regardé les fongus conoime une maladie assez commune. Contrairement à l'opinion de Cbo* part, le fongus proprement dit est une affection exceptionnelle.

Trois fois seulement, j'ai observé des tumeurs fongueuses, dont deux très-remarquables par leur volume ; elles remplis-

T0M£1iaS fOMGUEUSES. 8 1 1

saient à peu près la cavité très-ample delà vessie. — Le premier exemple a eu lieu à THôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. DesgrangeS) en présence de mon ami le docteur Pupier. — L'autre, en pratiquant l'autopsie d'une dame très-âgée, cliente du docteur Constantin James. — Dans le troisième cas, observé chez un habitant de Madrid, il s'agissait de polypes pédicules multiples implantés sur les côtes, à l'entrée de la vessie ; ils obstruaient le col et empêchaient d'arriver à saisir une pierre de moyenne grosseur. L'écrasement de ces polypes a été suivi d'accidents de phlébite du col et de résorption purulente.

En communiquant à la Société anatomique (1) une intéressante pièce de polype vésical recueillie dans son serviceà l'hôpital Saint-Antoine, sur un vieillard qui avait eu des hématuries, M. Potain a fait remarquer la rareté de ces tumeurs. 11 n'en a relevé qu'un exemple atthentique publié par M. Hélie, en 1838, dans les bulletins de la Société anatomique. La vessie présentée par M. Potain ofiTirait une coloration violacée intense, sa surface interne était très-injectée, a Sur la « paroi postérieure gauche existait une petite tumeur du voc< lume d'une noix, mollasse, fongueuse, recouverte par une « masse grisâtre de phosphate calcaire. On voyait à côté pluia sieurs autres tumeurs fongueuses^ recouvertes de plaques « calcaires et présentant à l'œil nu un aspect chevelu. »

Sous le nom de fongus de la vessie, bien des auteurs ont réuni et confondu des tumeurs de natures diverses : que Ton parcoure, en effets leurs ouvrages^ et l'on aura la conviction que, sous ce nom, ils ont décrit tantôt des tumeurs de la prostate , tantôt des tumeurs squirrheuses, des polypes fibreux, tantôt enfin des cancers ulcérés. Il est étrange de voir Chopart (2) établir une distinction entre les fongus proprement

(1) Gaz, des hôpitaux, 4 fév. 1865, p. 58.

(2) Traité des maladies des voies urinair

voies urinaires, t. II, p. 82 à 99.

31 s TUMEURS FONGUEUSES.

Hits et les tumeurs prostatiques, reprocher à quelques auteurs d'avoir confondu ces tumeurs fongueuses avec les tubercules charnus, formés par ce que Lieutaut appelait la luette vésicahy et tomber cependant lui-même presque continuellement dans la même erreur. Les trois seuls exemples vrais qu'il rapporte (1) sont empruntés à la pratique de Desault, de Houstet cl de Montagnon.

Ainsi, les fongus dont parle Morgagni (2) provenaient tous d'un développement de la prostate. Des deux fongus cités par Zacutus Lusitanus (3), l'un était une tumeur fibreuse, l'autre un kyste rempli d'une matière visqueuse. Le malade dont parle Fabricius Hildanus (4), avait une tumeur squirrbeuse grosse comme un œuf de poule et du poids de 60 grammes.

Le siège de ces excroissances parait être plutôt le bas-fond de la vessie et la partie antérieure sur les côtés. Bien rarement on en a observé au sodimet de cette cavité. La paroi interne de la vessie est quelquefois parsemée d'un grand nombre de petits fongus. Desault a vu toute la cavité vésicale remplie de ces excroissances.

C'est tantôt par un pédicule allongé, tantôt par une base plus ou moins large que les fongus tiennent à la vessie. Lorsqu'ils sont en grand nombre, ils sont ordinairement petits. S'il n'y a qu'une tumeur de cette nature, elle acquiert parfois un volume considérable au point de remplir complètement l'organe.

Rien ne permet d'affirmer qu'un âge y dispose plutôt qu*un autre. L'opinion des chirurgiens à cet égard, peut être trèsvariable, selon l!âge du petit nombre des malades qu'ils auront observés. On trouve dans Deschamps (5) l'histoire d'un

(1) p. 97 et 79.

(2) Desedibuset causis.,, Epist. xxjlvii, xli, xlm, xliii.

(3) Zacutus Lusitanus, de Prax. med.y iib. Il, Obs. lxxi.

(4) Cent. 2, Observ. lxt.

(5) Traitéde la taille, 1. 1, p. 29.

TUMEURS FONGUEUSES. 313

adolescent sur le quel la lithotomie ayant été pratiquée, et la pierre extraite, une tumeur lisse et polie, à base large, de la grosseur d'une noisette, fut sentie par le doigt de l'opérateur. Cette tumeur était distante de 3 centimètres de rorifice de l'urètre. Si Descbamps avait par hasard rencontré encore un polype fongueux dans la vessie d'un autre enfant, il aurait été porté à croire à la plus grande fréquence de cette maladie dans le jeune ftge. Rarement cependant les fongus se développent dans l'âge adulte ; c'est plutôt une maladie de la vieillesse. — La femme y est moins exposée encore que l'homme.

Par les mêmes raisons de structure, toutes les muqueuses peuvent donner naissance aux polypes qu'on voit s'élever à leur surface, surtout dans les fipsses nasales, dans les oreilles, l'utérus, le vagin, la vessie, etc., etc., maison ignore, je crois, quelle cause favorise plutôt leur développement. La présence d'un calcul peut y participer sans doute. Cependant, la pierre est très-commune et les polypes vésicaux sont rares, et l'on note presque autant de ces tumeurs chez les personnes exempites de pierre que chez les calculeux. 11 n'y a pas là, comme on pourrait le supposer, une exagération de l'injection du réseau capillaire, de congestion habituelle des tissus. Les individus affectés de polype nasal que j'ai observés étaient généralement pâles, quelques-uns anémiques.

Les fongus de la vessie sont une fâcheuse complication des calculs urinaires, puisqu'ils rendent moins faciles la découverte de la pierre, l'action de la saisir, et diminuent les chances de guérison. Cependant, ils ne sont pas un empêchement absolu à la lilhotritie. Il n'est pas difficile de reconnaître avec la sonde^ et mieux encore avec les instruments lithotribes l'existence des tumeurs de la vessie. 11 m'est arrivé de saisir ces tumeurs, et j'en ai reconnu la consistance par la pression légère de la branche mobile, qui donnait à la main la sensation d'un corps élastique ; après l'avoir dégagée, j'ai saisi les

314 TUMEURS FONGUEUSES.

calculs en portant ailleurs les extrémités des mors du brisepierre.

On a quelque peine à reconnaître ces tumeurs entre elles, il ne serait pourtant pas sans importance d'établir ce diagnostic, car il n*est pas indifférent de déchirer, de triturer et d'arracher une tumeur squirrheuse d'un certain volume, ou bien une simple végétation cellulo-vasculaire qui ne tient à la vessie que par un pédicule.

Dans quelques cas, lorsque les caractères du squirrhe et de la végétation fongueuse seront bien tranchés; l'on pourra distinguer ces tumeurs les unes des autres avec la sonde ou les instruments, pourvu que l'on ait quelque habitude de les manier. Mais dans beaucoup d'autres circonstances, même avec cette habitude, il serait impossible d'y parvenir. Ainsi, la sensation que donne le fongus cellulo-vasculaire et le oan* cer dégénéré, est absolument la même ; dans l'un ou l'autre cas, il y a des hématuries spontanées, et le contact delajsonde produit un écoulement de sang plus ou moias.abondant. — Quelques caractères accessoires, telle serait par exemple la douleur lancinante du cancer, pourraient aider au diagnos* tic, mais elle manque parfois, et le malade ne la distingue pas des autres douleurs que lui causent la pierre et le catairrhe de la vessie.

Peut-on pratiquer la lithotritie, lorsqu'avec la pierre existent dans la vessie des tumeurs fongueuses? Oui, si la pierre n'est pas grosse, si la vessie est assez spacieuse, si les fongosi* tés n'ont p^s un développement énorme. Non, si les conditions sont opposées.

Des accidents de phlébite et de résorption purulente suivent quelquefois la déchirure ou l'écrasement des tumeurs fongueuses du col. — Dans les cas rares où une pierre existe, en même temps qu'un fongus, il est prudent de briser le cai^ cul, en évitant autant que possible de saisir et de déchirer la

TUMEURS FOrïGUEUSES.

tumeur, à moins d'indications particulières, telles que l'existence de polypes fongueux petits et multiples^ implantés sur le col vésical, et dont la présence pourrait être un empêchement sérieux à la lithotritie.

La ligature de ces polypes se complique moins souvent de ces redoutables accidents. — On peut pratiquer cette délicate opération avec des instruments appropriés à ces parties profondes. — Mon père avait conçu un ingénieux porte-ligature^ qui lui a rendu des services dans plusieurs circonstances [fig. 101). — Introduit simple, cet instrument s'écarte en deux branches divergeant à droite et à gauche , portant l'anse du fil au delà de la tumeur. En tirant une petite tige contenue dans chacune des branches^ le fil devient libre et tombe; si la tumeur est embrassée, on serre le fil par les deux extrémités qui sortent au dehors par le tube de l'instrument. Rarement la ligature trouve son application, parce que rarement aussi ces polypes ont un pédi-< cule assez formé pour permettre de les entourer d'une anse 8e fil.

Arrivées à un volume cousidérable, les tumeurs fongueuses causent la mort, ainsi que le ferait une pierre très-volumineuse remplissant la vessie. Les douleurs qui accompagnent l'émission, les efforts violents et répétés de l'organe pour expulser la tumeur, épuisent le malade et terminent sa vie dans le marasme.

l^a destinée de ces tumeurs n'est pas de se développer sans cesse* Les unes s'arrêtent, danç leur croissance, les autres se flétrissent, se détachent et sont expulsées par débris. L'engagement dans le col vésical d'une portion volumineuse de ces tumeurs, rend

iK.

Fig. 101.

316 CALCULS EKGUATONNÉS, ENKYSTÉS.

quelquefois nécessaire rintervention du chirurgien qui doit alors employer la trituration répétée de la portion détachée, pour l'attirer plus facilement au dehors. Il y a de ces tumeurs qui se résorbent et se dessèchent. Ces résultats heureux s'observent surtout après l'extraction d'une pierre qui avait déterminé le développement de ces -excroissances.

Afin d*en hâter la disparition lorsqu'elle se fait attendre, ce dont on est averti par la persistance des douleurs, par des hématuries passagères, des besoins fréquents d'uriner, etc., on aura recours aux injections vésicales astringentes, ou même légèrement caustiques. La gomme kino, le ratanhia, le tannin, sont assez bien supportés. On peut être obligé d'employer le nitrate d'argent au trentième en dissolution, ou bien porté en substance par un porte-caustique.