CHAPITRE IV
DBS CALCULS ENCHATONNÉS , ENKYSTÉS. — DÉVELOPPEMENT DES CELLULES. — LEUR NOMBRE, LEUR SITUATION, LEUR CAPACITÉ, LEUR ULCÉRATION, ETC.
Nos devanciers avaient déjà décrit la formation lente et graduelle des cellules. Morgagni les a représentées comme de véritables hernies de la muqueuse entre les fibres musculaires écartées par la pression de l'urine ({). Bonet (2), dans les réflexions dont il fait suivre la relation de l'autopsie du savant Casaubon, et ailleurs, fait très-bien comprendre comment l'altération de l'urine produit l'ulcération du fond des cellules. Lacuna, Hunter, Éverard-Home, Guthrie, M. Leroy d'EtioUes, mon père, etc., par leurs travaux sur les tumeurs du col de la vessie, ont incidemment traité cette question
(1) Morgagni, Epist. xlii, sect. 30 {De sedibus et causis).
(2) Sepulchref. anat,^ lib. III, sect. 25, p. 646.
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Au point de vue de l'affection calculeuse, Tétude descriptive anatomique de ]a vessie normale est d'une grande importance. Les considérations pathologiques qui doivent suivre, relatives aux changements de forme de cet organe, seront, je suppose, mieux appréciées, si je les fais précéder d'une
Fig 102.
V, vetsie. — L, bas-fond, ouverture d'uu uretère soui lequel on voit une vésicule speraiatique. — D, région prostatique du canal au niveau du veru montanum. — P, prostate. -— B, région bulbeuse du canal de l'urètre. ^ S, région spongieuie du caual. ^ M, méat uriuaire. — \ rectum. — T, testicule. — C, cuisse.
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esquisse anatomique assez rapide cependant, pour ne pas nous laisser perdre de tue notre principal sujet.
La figure schématique, n"" {02,1ont en ayant le petit inconvénient de faire abstraction de certaines particularités de rapports des organes, a Tavantage de donner une idée générale de leur disposition relative. Elle représente une coupe du bassin.
Par sa position dans le bassin, derrière les pubis, au-dessous des intestins grêles, entourée d'organes glissant facilement les uns sur les autres et lui faisant place dans ses changements alternatifs de volume, selon qu'elle est dans l'état de vacuité ou de plénitude, la vessie est située devant le rectum chez l'homme, et l'utérus chez la femme ; au-dessus de la partie inférieure du rectum des conduits déférents et des vésicules séminales chez l'homme, au-dessus du vagin chez la femme.
Dans les deux seies, la vessie placée entre la fin des uretères et l'origine de l'urètre, est maintenue en place dans sa région inférieure par le tissu cellulaire, par sa continuité avec l'urètre et par le ligament antérieur de la vessie, dont les deux faisceaux fibreux partent du col, et du bas de la face antérieure de la vessie, pour se réunir eh convergeant sur le pubis.
La configuration du réservoir urinaire est celle d'un ovoïde, dont la grosse extrémité est tournée en bas et la petite en haut. Elle est légèrement aplatie d'avant en arrière, moins sensiblement cependant chez l'homme que chez la femme dont la matrice fait saillie sur la partie médiane de sa face postérieure ; pour cette raison, la vessie, en se remplissant, rencontre sur les côtés moins de difficultés à se distendre et forme extérieurement deux saillies sensibles. Trèsallongé et placé au-dessus du pubis chez le fœtus, le réservoir urinaire se raccourcit chez le petit enfant et rentre dans le
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bassin à mesure que le sujet prend de Tftge; aussi dans l'enfance, le péritoine qui recouvre la vessie sur ses faces postérieures et latérales^ ne tapisse-t-il une partie de sa face antérieure que chez Tadulte.
Quatre tuniques ou membranes concourent à former l'épaisseur des parois vésicales ; une interne ou muqueuse, séparée de la troisième ou musculeuse par la tunique celluleuse qui les unit fortement ensemble. La quatrième membrane, enveloppe à l'extérieur incomplètement l'organe en arrière, sur les côtés et en haut; c'est une dépendance du péritoine appelée tunique séreuse.
Que la vessie soit vide ou pleine, sa surface extérieure est convexe, et lisse si on néglige de tenir compte des trois replis que forme le péritoine sur les cordons ligamenteux de l'ouraque en haut et au milieu, et des artères ombilicales sur les côtés.
La surface interne de la vessie devient presque lisse quand elle contient un liquide qui en soutient les parois ; on n'y découvre alors, seulement que les petites saillies formées par les orifices des uretères; à peine si les fibres musculaires sont perceptibles. Quand l'organe est vide, sa face interne présente alors un assez grand nombre de rides ou de replis irréguliers plus ou moins marqués. Us sont l'efiet de Tinégale contraction de la tunique muqueuse non contractile qui ne peut revenir entièrement sur elle-même et du retrait des faisceaux musculaires, saillants, qui se croisent en plusieurs sens et circonscrivent des aréoles. Il est des sujets chez lesquels ces faisceaux musculaires soulèvent la tunique interne et sont assez en relief pour .former dans la vessie des saillies allongées auxquelles on a donné le nom de colonnes, et que l'on a comparées aux colonnes musculaires des ventricules du cœur, dont elles ont à peu près la forme et l'arrangement (1). Ces
(I) Houstet a fait cette comparaison en parlant d'une vessie à colonnes conservée par Uavemey (if^m. de VAcad. de chir., t. I, p. 299).
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saillies sont séparées par des enfoncements d'une profondeur variable, que Ton appelle poches ou cellules lorsqu'elles sont très-déprimées. Ces loges peuvent contenir des pierres que Ton désigne sous le nom de pierres enkystées ou encbatonnées.
Du développement des cellules.
Les cellules ne sont pas dues à un vice de conformation comme on l'avait pensé. Bien rarement l'augmentation de leur cavité est le résultat de l'action du poids ou de la résistance des calculs urinaires, repoussant devant eux la muqueuse vésicale. Elles ont pour cause la plus fréquente, une lutte entre la vessie et un obstacle, dès qu'il en existe un sérieux qui s'oppose au libre écoulement de l'urine. La vessie fait d'abord de violents efforts pour expulser le liquide dont elle est remplie et vaincre la résistance; soit un fort rétrécissement que le liquide ne peut traverser que par un mince filet et même goutte à goutte ; soit un calcul venant à intercepter Touverture du col ; soit enfin une tumeur prostatique pédiculée, ou seulement un bourrelet de la prostate qui obstrue le passage.
A la longue cette lutte est suivie de l'apparition de cellules dont la formation s'explique d'elle-même. Au début, que la barrière opposée au libre écoulement de l'urine, soit située dans l'urètre, ou plus ordinairement au col de la vessie, je le répète, il y a lutte, et la vessie se contractant avec violence se vide d'abord complètement, quoiqu'avec plus de peine. C'est à partir de ce moment que la. tunique musculeuse, en raison de l'exercice violent que lui donnent ses contractions puissantes, augmente d'épaisseur et s'hypertrophie. Plus tard la vessie perd de son énergie et l'évacuation du liquide n'est plus complète ; c'est le principe de la rétention. Chaque jour enlève à cet organe la puissance contractile, né-
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cessaire pour vaincre l'obstacle ; aussi la quantité d'urine retenue augmente-t-elle^ la proportion de celle rendue spontanément diminue-t-elle également, et les envies deviennent fréquentes. 11 en résulte un état de demi-réplétion qui achève de faire perdre à Torgane de sa force, par cette raison que ses fibres toujours distendues sont toujours en travail, et ne se reposent plus, comme dans l'état normal, par des alternatives de contraction et de relâchement.
Dans les cas où le mal est plus intense et remonte à une époque reculée, il survient de l'incontinence due au liquide qui s'écoule goutte à goutle par regorgement, de ce vase toujours plein. Il y a quelques années seulement, avant les travaux de mon père sur ce sujet, on voyait dans cette incontinence^ une paralysie de vessie, et l'attention ne se portait pas sur l'obstacle, cause primitive de tout cet enchaînement de phénomènes, auquel cependant à juste titre, on a attribué la rétention et le développement des cellules.
D'autres inconvénients non moins graves proviennent de cette réplélion continuelle des voies urinaires. Le liquide en séjournant croupit rapidement sous l'action de la température du corps, altère l'urine qui est naturellement sécrétée. Elle devient ammoniacale, caustique et entretient dans la vessie un état permanent de cystite chronique avec catarrhe. Cette inflammation gagne les reins par continuité de tissu, et aussi par la stase habituelle dans les bassinets et les calices, d'une certaine quantité d'urine, que la réplétion de la vessie empêche d'y descendre librement. Bientôt il se passe dans le rein ce qui avait lieu dans la vessie, l'urine s'altère, devient irritante et il survient une phlegmasie des cavités du rein ou pyélo-néphrite.
Sans que les choses en arrivent à ce point extrême, chez un certain nombre de malades qui ont la pierre, la vessie est habituellement distendue, ses parois augmentent d'épaisseur
Si
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en mivat temps que sa capacité s^accroit; les fibres muscu* hires par suite d'un exercice violent et prolongé s'accentuent, s'isolent, se dessinent derrière la membrane muqueuse. (Les fibres circulaires plutôt encore que les longitudinales au-dessous desquelles elles sont placées soulèvent immédiatement la muqueuse.) Elles forment des faisceaux de fib1*es tendues, arrondies, résistantes, déjà désignées sous le nom de colonnes, entre lesquelles s'engage la muqueuse adossée sur la tunique celluleuse et sur la tunique séreuse, là où cette dernière existe. L'intérieur de la vessie présente alors une série d'excavations et de saillies irrégulières, sa surface ex« térieure est d'un aspect bosselé, inégal.
Plus tard encore, lorsque les colonnes ont acquis un grand développement, les espaces qu'elles laissent entre elles augmentent ; poussée de plus en plus par l'effort de l'urine dans l'intervalle des faisceaux, la muqueuse ne trouvant pas d'autre soutien que la membrane celluleuse qui est très-làche, glisse entre les plans musculaires, donne lieu à des cavités qui vont s'agrandissant au point de faire des espèces de hernies, de former des loges ou cellules variables de position, de profondeur et d'ouverture. Quand un malade qui a la pierre depuis longtemps a les voies larges et libres, que le corps étranger n'a opposé à l'émission de l'urine, qu'un empêchement passager, la tunique musculaire augmente d'épaisseur; il y a hypertrophie concentrique, c'est-à-dire quequoiqûel'épaisseur des parois aille augmentant, la capacité de r(»*gane va diminuant. Dans ce cas, il n'y a pas rétention incomplète, il n'y a pas formation de cellules, et les parois de l'organe sont également épaissies dans tous les points.
L'atrophie des parois de la vessie est exceptionnelle ; rarement ce viscères'amineit ense distendant, par suite des efforts qu'il fait pour lutter contre un obstacle situé au col ou dans le canal, ou pour se débarrasser du corps étranger et du liquide
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que ce dernier empêche souvent de sortir. Quand il en est ainsi» les fibres musculaires atrophiées ont une contraction à peine suffisante pour expulser comf^létement l^urine^ même lorsque l'obstacle est un corps étranger mobile qui par le déplacement cesse de fermer l'ouverture. L'ampleur de la cavité vésicale est dans ce cas très-grande, et peut prendre d'énormes proportions. Les fibres musculaires atrophiées ne paraissent pas sous la muqueuse décolorée, c'est à peine si les faisceaux sont distincts.
Le développement de certaines cellules de moyenne capacité ne s'accomplit pas toujours seulement aux dépens de la bemie de la muqueuse à travers les autres tumeurs ; il résulte aussi quelquefois de Tampliation de toutes les tuniques superposées. Sanson a présenté à l'Académie de médecine (f ) la vessie d'un vieillard auquel, peu de jours auparavant, il avait eitrjtit par la taille sept calculs. Aux deux côtés de cette vessie étaient deux poches dont les parois avaient les trois turtigues comme les autres parties de V organe; elles communiquaient avec la vessie perdes ouvertures d'un centimètre de diamètre, l'une de ces poches était vide, Tantre contenait sept calculs gros comme des noisettes. '
ËD expliquant dans le chapitre précédent ee que Ton entend par pierres adhérentes, j'ai dit que les calculs pouvaient être efieore fixés d'une autre manière dans un point quelconque de la vessie. Or nous venons de voir comment se (développent les feisceaux charnus ou colonnes, à quelle cause sont dues les cellules. En conséquence on dit qu'une pierre est cnchatoonée quand elle est pincée entre les colonnes ou Eaisceaia musculaires écartés de la vessie, et qu'elle y prend dn développement. On lui donne ausd? cette désignation quand elle est renfermée dans une cellule comptete d'où elle proémine plus ou moins dans la vessie, serrée comnoe par
(f ] Bulletins de F Académie , séance du 14 mai 1833.
lii DES CALCULS ENGHATONNES, ENKYSTÉS.
un anneau, par le collet de la cellule avec lequel elle peut contracter des adhérences. Quand il en est ainsi , la pierre continue à croître par la portion qui regarde dans la cavité vésicale, aussi les pierres fixées de la sorte ont-elles une apparence particulière piriforme. J*ai relaté (p. 59) deux exemples remarquables de cette disposition. Des fongosités garnissent parfois l'ouverture d'une cellule vésicale contenant une pierre, et dérobent au contact de la sonde la portion du calcul qui déborde le chaton.
Lorsqu'une ou plusieurs petites pierres logées dans une cellule par suite de leur développement ne peuvent plus franchir Torifice du kyste, ce qu'elles pouvaient faire auparavant, on dit qu'elles sont enkystées si elles n'envoient pas de prolongement dans la vessie.
J'ai entendu quelques chirurgiens avancer que la composition des calculs enchatonnés est et doit toujours être de phosphate de chaux, sinon entièrement, au moins à Textérieur. Cette manière de voir est trop exclusive. Si ces observateurs basent leur opinion sur ce que les vessies à colonnes et à cellules se vident mal pour la plupart, que la tunique interne plus ou moins enflammée sécrète du mucus et même du pus dont la présence suffit pour précipiter les phosphates dissous dans l'urine et envelopper les pierres primitivement formées par d'autres substances, cette induction, toute plausible qu'elle puisse pars^Ure au premier abord, se trouve contredite par bon nombre d'exceptions. — J'en ai noté quelques-unes, dont je ferai mention dans les pages suivantes.
Il est difficile de rencontrer un exemple qui donne mieux une idée de la formation d'une cellule que les figures suivantes n"" 103 et 104. Je les emprunte au traité de mon père sur les angusties (1). Depuis trente ans un rétrécissement
(1) Des angusties ou rétrécissements, par Leroy d'ÉtioUes père, p. 388. Paris, 1845.
