DEVELOPPEMENT DES CELLULES

II a de la fièvre^ le ventre est moins sensible depuis que la vessie est vide. Il n'y a aucun signe d'infiltration urineuse. L4 sonde e^t laissée quatre jours à demeure. Le 27 on veut retirer la sonde pour la changer, on ne peut pénétrer de nouveau. M. Demarquay appelé, parvient dans la vessie non sans quelque difficulté. L'urine est toujours claire.

Le 28, le malade ressent'' un point très- douloureux dans le côté, la fièvre augmente, quelques signes de pleurésie sont observés, el le malade meurt dans la nuit du 31 octobre.

J'ai fait Taulopsie avec H. Danner, interne de service.

La prostate volumineuse est partagée en quatre lobes d'inégale grosseur. Une première tumeur, grosse comme une noisette etpédiculée, s'est développée sur le lobe latéral gauche et Fail dans la vessie une saillie beaucoup pluat proéminente que les autres. La seconde tumeur développée sur le lobe droit commence à se pédiculer; elle est plus grosse que la première, et vient se loger au niveau de son pédicule, où elle trouve le plus de place. La troisième est celle dont la base est la plus large ; ses bords vont mourir dans les deux sillons littéraux ; elle a pris naissance sur le lobe moyen d'Éverard Home ou lobe pathologique. Une quatrième faisait déjà un relief sensible entre la tumeur de la droite et la moyenne; c'est à sa base que la sonde est venue buter, et c'est dans son tissu que l'instrument s'est enfoncé de quelques millimètres, sans causer d'autres désordres qu'un petit pont fibreux recouvert de muqueuse.

Je ne m'étendrai pas sur l'existence de trois autres petites tumeurs grosses comme des pois, parfaitement distinctes du reste de l'énorme masse fibreuse que forme la prostate par leur dureté presque cartilagineuse. La cause déterminante du développement de la prostate n'a pas été seulement l'âge avancé de cet homme, mais aussi les excès vénériens de tout genre auxquels il s'est livré, et le volume exagéré de son pénis seul permettrait de le supposer, s'il n'avait à cet égard positivem^t indiqué quels étaient ses goûts et ses habitudes (I). La profession a été complètement étrangère à la marche du mal.

Si l'on rapproche les deux parties latérales de la pièce au niveau de la prostate, et si l'on examine alors l'orifice urétral du côté de la vessie, on voit clairement (la pièce étant horizontalement étalée

(1) Je rappelle à ce propos que tous les individus ehàtrés ont une prostate remarquablement petite. Jusqu'à radolescence, la prostate reste pour ainsi dire à l'état rudimentaire et ne se développe qu'à l'époque de la puberté, et en raison direct de l'excitation répétée des organes génitaax.

Cette observation s'applique à tous nos grands animaux domestiques , le cheval hongre, le bœuf, etc.

aSO DES CALCULS EHCHATONNÉS, ENKYSTÉS.

8ur une planche) que l'orifice vésicai est surmonté de deux tumears, Tune^ celle de gauche, la plus saillante, presque placée sur la ligne médiane et ayant de la tendance à tomber pour fermer le col ; on aperçoit en arrière, plus vers l'urètre, la saillie de la tumeur droite qui concourt pour une grande partie à Toblitération du canal.

La vessie est d'une grande capacité; ses parois sont hypertrophiées, la tunique musculeuse surtout; elle a en certains endroits plus de I cent, d'épaisseur. Vers la face latérale gauche, les parois sont épaisses. Sur la limite de cette face latérale gauche et de la postérieure, il existe une ouverture ronde qui fait communiquer la cavité vésicale avec une poche ou cellule qu'il est tout d'abord difficile de regarder comme faisant partie de la vessie. En l'examinant avec attention, on remarque que ses parois sont semblables à celles de l'organe, mais moins épaisses; les fibres musculaires y sont minces et rares, la muqueuse qui la tapisse n'est pas sainecomme celle de la yessie; elle parait en pai*tie détruite, comme si elle avait macéré dans le pus. L'ouverture déchirée qui existe à la gauche de cette partie a été faite par la dissection.

Cette cellule ne communiquait pas avec un vaste abcès delà fosse iliaque interne, mais elle en était séparée en un point par une couche mince que la moindre traction a détruite. Cet abcès, qui contenait du pus crémeux de bonne nature et non mêlé à l'urine, remontait le long du psoas jusque dans la plèvre; il avait dans sa route décollé le péritoine au niveau du mésocolon, entouré le rein, et pénétré dans la poitrine après avoir disséqué quelques fibres du diaphragme.

On peut encore s'assurer par la portion des uretères qui reste attachée à la vessie, que pendant la vie ces conduits étaient habi> tuellement distendus par l'ancienne rétention d'urine. Leur diamètre est au moins le double de ce qu'il doit être dans l'état sain.

Lu nombre des cellules.

II n'est pas extraordinaire de rencontrer plusieurs cellules dan» le même organe.

L'un des exemples les plus remarquables est relaté. par Bonet (1). Un homme de 75 ans, d'une grande sobriété, qui avait beaucoup travaillé et voyagé, éprouvant des douleurs de plus en plus intenses, invoqua le secours des chirurgiens et des

(1) Bonet, Sepulchret. anat^ lib. III, sect. 23, obs. iv, § 2, p 584.

NOMBiiS DES CELLULES. g 81

médeciniB. Quoique la sonde ne fit pas reconnaître la présence de calcul, on le tailla ; on ne rencontra pas de pierre. Cet homme courageux mourut le huitième jour, et on trouva cependant trente-deux pierres contenues chacune dans un kyste distinct. (Omnes in propriis tûnicis inclusos, et invicem ita contiguos, ut haud aliter quam apes in suis cavernulis favum....) Ce fait est vraisemblablement le même que rapporte Schenkius (1). Un homme éprouvant tous les symptômes de la pierre fut taillé, on ne trouva pas le corps étranger, il mourut peu de jours après, et Ton découvrit trente^eux calculs contenus chacun dans un kyste particulier. La cavité de la vessie n'existait plus, il ne restait qu'un passage pour Turine.

Un autre exemple curieux de cellules multiples est rapporté Bans une dissertation inaugurale soutenue à Strasbourg par J. Gothofredus Phœler (2). Il s*agit (ainsi que le représente la«gravure que j'ai fait réduire et copier figure 106), d'une très-vaste vessie avec neuf cellules et une multitude de petites cavités remplies par de petites concrétions. La plus spacieuse des deux cellules qui occupaient la bas-fond de la vessie était remplie par une grosse pierre.

On peut voir dans Heister (3) la figure d'une vessie où l'on a trouvé plusieurs loges qui renfermaient des pierres.

Une des gravures de la thèse de Walter (4) représente une vessie très-volumineuse flanquée à droite et à gauche de plusieurs cellules dont la plus grande a 6 centimètres de diamètre. Le sommet de l'organe est surmonté de quatre poches de di£férentes grosseurs. L'ouverture vésicale de Vure-

0) Observ, médicinal^ lib. II^ De vesicœ urin. ealeuL

(2) Dissertatio anatomico-chirurgica de calculis vesicœ urinariœ. Argentinensis HLAG.

(d) Jnstitutionê de chirurgie, p, 1016.

(4) Friederick Augast. Walter, Einige Kranktœiten der Nieren und Harnblase. BeriiD, 1800.

sas D£S CALCULS ENGHATONNÉS, ENKYSTÉ?.

ihrt droit est elle-même dilatée. On compte huit cellules en tout.

Réduction du quart en surface.

Mon père (1) cite un exemple de vessie qui présentait sept cellules. Elle fut trouvée sur un M. R...^ conseiller à la cour de cassation, à la maladie duquel mon père ne jugea pas l'opération de la lithotritie applicable, et qui fut taillé par Dupuytren, ce que ce chirurgien avait d'abord refusé de faire, parce qu'il existait une paraplégie et un œdème des membres

(I) De la lithotripsie, p. 36.

CAPACITE DES CELLULES. 8S8

inférieurs. Voici textuellement cette observation telle qu'elle est rapportée dans le compte rendu de la clinique chirurgicale de THôtel-Dieu.

Le malade persistant malgré ces conseils dans la résolution de se faire tailler, M. Dupuytren l'opéra par la méthode bilatérale. Deux calculs furent extraits : l'un était du volume de la grosse phalange du pouce ; l'autre était beaucoup plus considérable. Cette extraction faite, M. Dupuytren explora la vessie dans tous ses points avec le bouton. Cette exploration fut faite aussi par plusieurs personnes qui assistaient à l'opération, entre autres, par M. Leroy d'ÉtioUes; aucun autre calcul ne fut senti. Le malade succomba sept jours après l'opération. La vessie contenait sept cellules assez vastes; dans l'une d'elles se trouvait un calcul du volume d'une grosse noix. Cette cellule présentait une ouverture étroite par laquelle le calcul faisait une très-légère saillie. A partir de cette espèce de collet tracé sur la pierre, qui semblait comme étranglée, la cavité allait ensuite en s'agrandissant, et le calcul du volume d'une grosse noix se moulait exactement sur elle, mais ne lui adhérait pas. Il n'y avait point de pierres dans les autres cellules que présentait la vessie. (Cette pièce a été déposée au Musée d'anatomie pathologique.)

Capacité des cellules.

Rien ne limite la capacité des cellules. On cite dans les ouvrages des exemples de cellules d'une telle ampleur qu'elles égalaient en volume la tête d'un fœtus ; d'autres cellules sont si petites qu'une noisette les remplirait.

Un même organe peut avoir des cellules dé différentes grandeurs, plusieurs assez spacieuses et un grand nombre de très-petites, la figure 106 prise dans Phœler en est un exemple. Houstet dans son Mémoire sur les pierres enkystées et

8S4 D£S CALCULS XUGHATONNÉS, ENKYSTÉS.

adhérentes (1), donne un maoTais dessin d'une vessie dimt le fond était oceupé par une cavité de 4 centimètres dans tous les sens et dont la surface postérieure était occupée par plut de quarante petites poches/ chacune remplie par une petite pierre. Dans la Gazette médicale (2) on tcovte uh exMiple d'une énorme cellule dont Touverture Yésieaie était cartilagineuse. Cette loge était accompagnée de six an«* 1res kystes, chacun gros comme un œuf. Le malade, qui n'avait jamais souffert des reins, avait le rein gaache en putrilage, couleur lie de vin.

Amussat père (3) a présenté à l'Académie de médecine un exemple de deux vastes poches pouvant faire croire à l'existence de trois vessies; elles étaient placées de chaque côté de l'uretère. Ces cellules contenaient un grand nombre de cal* cuis pififormes qui pouvaient passer des cellules dans la vessie par leur ouverture assez grande pour permettre d'introduire nne noix.

Ouverture des cellules.

Les cellules vésicales ont une ouverture d'un diamètre variable, on peut présumer dans quelques circonstances, que tandis que la capacité de la poche augmente, l'ouverture diminue par le fait de l'énergie croissante des fibres hypertrophiées dont l'action ne s'exerce plus sur la cellule qui s'est développée en dehors.

La muqueuse vésicale par son expansion formant avec la membrane celluleuse la poche qu'elle tapisse, il est inutile d'insister pour faire comprendre qu'elle recouvre aussi les bords lisses et arrondis, et qu'il ne s'opère pas en ce point de rupture de cette membrane.

(1) Mém, de VAcad, de cMrurg., p. 295, ifié U, t. I, Douv. édit.» 1819.

(2) Gaz. méd., p. 66, an. 1833.

(3) Ibid., p. 700, an. 1835.

Qe la Peyronie (1 ) , en ouvrant un homme mort de la pierre, observa que lorifice de la loge où se trouvait la pierre était fermé par une membrane mobile pouvant se soulever facilement de bas en haut. Cette espèce de rideau était produit par une ride, un pli de la tunique interne de la vessie, qui peu à peu s'était étendu au point de fermer la cellule recouvrant le calcul.

Situation des cellules.

Si les cellules sont le plus ordinairement situées vers la partie postérieure du basfond delà vessie,derrière les uretères, cependant il peut s'en former dans d'autres points de la surface du réservoir urinaire. Sur les parties latérales du sommet de la vessie^ de chaque côté des vaisseaux ombilicaux, on rencontre aussi des cellules.

Deux fois j'ai observé des pierres enchatonnées à la partie supérieure de la vessie et suspendues comme un lustre. Mon père a trouvé aussi quelques pierres retenues dans une position analogue.

Fig. 107.

La figure ci-contre, n** 107, représente une vessie à colonne

(I) Mém. de VAcad, de chirurgie, 1. 1, p. 297, ln-8, 1819.

886 DLS CALCULS ENCHATONNÉS, ENKYSTÉS.

formant des cavités dans l'une desquelles est logé un cakcul (d'acide urique au centre, entouré d'une couche de phosphate) aplati, piriforme; il est encastré sous une bande musculeuse formant le rebord d'une cellule, dont le fond a été coupé. Le corps étranger fait saillie dans la vessie par sa petite extrémité.

MM. Bourgery et Jacob, dans leur grand ouvrage (1), ont reproduit cette pièce ainsi que plusieurs autres recueillies par mon père.

Un hasard singulier m'a fourni cet été à Nantes l'occasion d'observer un calcul enchatonné à la partie supérieure de la vessie. A l'Hôlel-Dieu, M. le docteur Patureau, dans le service duquel je me trouvais avec M. le docteur Letenneur, m'invita à sonder un malade, chez lequel ces deux habiles chirurgiens avaient constaté l'existence d'un calcul, qui dans d'autres moments avait échappé à leurs investigations. Le cathétérisme me fit sentir une vessie à colonnes et la présence d'une pierre assez grosse fixée au haut de l'organe, de façon à permettre à ma sonde, dont la courbure était prononcée, de passer au-dessous d'elle. Avec le bec de l'algali, en avant et en arrière du calcul^ je pus pénétrer entre les colonnes qui le maintenaient immobile. Enessayant de le circonscrire tout autour avec l'extrémité de la sonde, j'eus même un instant l'espoir de le déloger. Or, la chose n'était pas possible, car, ainsi qu'on le voit, fig. 108, la pierre s'était développée autour d'un corps étranger sur l'introduction duquel, Jusqu'alors le malade avait gardé le silence le plus absolu. Ce corps mince et allongé était maintenu dans le haut de la vessie entre deux colonnes que sa pression rendait plus saillantes, c'était pour ainsi dire une poutre au plafond de la vessie.

(1) Traité cTanatomie.i, VII, pi. LUI, fig. 12.

SITUATION DES CELLUL£S. 3 37

M. le docteur Patoureau n'étant pas partisan de la lithotritie, et pratiquant toujours la taille, mon diagnostic devait

Fig. 108.

avoir un contrôle certain, il fut confirmé ainsi que le prouve rintéressante observation résumée dans la lettre suivante de M. Patoureau.

Cher confrère,

(c Je vous envoie les détails concernant le malade que vous « avez sondé dans mon service. Roussel (Jean), âgé de qua- (( rante-six ans, sergent au 3^ bataillon^ 4* compagnie du tt 44"" de ligne, est entré à Thospice de Vincennes, le 19 mai « 1863, pour un rétrécissement de l'urètre, il fut soigné par «M. Andrieux. Le 15 juillet, ses camarades, prétend-il, a lui introduisirent dans le canal un morceau de crayon qui « pénétra jusque dans la vessie, mais dont il ne parla pas.

« Les douleurs devenant très-vives, il entra au Val-de- « Grâce le 17 septembre 1863, dans le service du docteur « Legouest, qui le sonda et constata la présence d'un calcul. c< M. Legouest, devant s'absenter pendant quatre mois, remit a une note sur le malade à M. Comte. Celui-ci ne fit que des

9S8 DES CALCULS SNGiUTONIIES, BNRTSTÉS.

« injections dans la vessie, prit une permission de vingt « jours et fut remplacé par le docteur Paulet qui essaya de « broyer la pierre. Roussel, souffrant toujours, sortit du Val- « de-Grâce pour aller à Napoléon-Vendée rejoindre son ré- « giment. Les douleurs devenant insupportables, vers le mois « de juin 1864, il entra à l'hospice de Napoléon, d'où il fut (c évacué sur Nantes le 14 septembre. Têts sont les détails K qu'il m'a communiqués : Cest alors que je vous le fis voir; K votre diagnostic était exact. J'ai pratiqué la taille bilaté-- « raie le 21 septembre. Je trouvai une vessie à colonnes, « la pierre était enchatonnée à la partie supérieure de la <c vessie du côté gauche. Après l'avoir saisie, j'éprouvai de a la résistance pour l'extraire et fus obligé de faire de légères « tractions. Je ressentis une petite secousse et j'amenai une (( pierre assez volumineuse, présentant à son extrémité suie péfienre une cannelure très-lisse, qui me fit supposer c< qu'elle avait été faite par la présence d'un tuyau de pipe a dans la vessie. Je portai alors le doigt et rencontrai entre «( deux colonnes charnues un corps étranger, je le saisis avec a les tenettes et reconnus un morceau de crayon coupé dans «c sa longueur. Je reportai le (k)igt de nouveau et retirai un <» autre morceau de crayon qui s'adapta exactement au prea mier. Je retrouvai le reste de la pierre toujours entre les c( deux colonnes charnues. La pierre était donc suspendue à ce la partie supérieure de la vessie.

« Du reste, vous pourrez vous en rendre compte, car je a vous envoie le dessin fait par le docteur Martres, médecin « major du 91") de ligne qui assistait à l'opération ainsi que c< M. Maupou, médecin major du même régiment. Vous « voyez, cher confrère, quç j'ai eu raison encore cette fois (( de pratiquer la taille. Roussel était radicalement guéri le a 10 octobre (1). »

(1) Le crayon qui servait de noyaa à ce calcul enchatonné me rappelle on

SITUATION DES CBLLDLES. 8 Si

J'observai le second exemple de pierre enchatonnée à la partie supérieure de la vessie chez un négociant de Dunkerque» M. L... Mon ami le docteur Duriau, ainsi que le doc* teur ChampoiiîUon, avaient sondé ce malade qui portait depuis quatre ans un calcul très- volumineux suspendu entre des colonnes en haut de la vessie. La sonde passait sous le corps étranger, et en le grattant rendait compte de sa dureté et des aspérités de sa surface. Mes confrères de Dunkerque avaient énoncé en termes précis leur diagnostic que je trou* ¥ai exact, et que la marche de Topération et les symptômes confirmèrent. En effet, ce calcul, tant qu'il fut maintenu dans sa position élevée et éloignée du col^ permettait au ma* lade de faire à pied des pronienades assez longues ; le voyage en ehemin de fer ne le fatigua même pas.

Après la première séance d'opération, pratiquée le 29 no* vembre 1864, la partie inférieure du calcul, ayant été seule brisée, la présence des fragments, dans le bas-fond de l'or* gane pressés sur le col, y détermina des douleurs ressenties au bout de la verge, que n'avait encore jamais éprouvées le malade. Tout cependant marchait à souhait jusqu'à la troisième séance faite le 12 décembre, dans laquelle, avec un instrument à mors longs, je pus glisser entre les colonnes, en avant et en arrière du calcul, et le prendre assez haut pour le briser de part en part. Â dater de ce moment, la quantité de débris tombés dans la vessie, détermina une irritation qui changea les choses. Il se manifesta des douleurs et des contractions vésicales incessantes^ de l'incontinence, surtout la nuit. La langue était noire, la fièvre continuelle. 11 était si clair pour moi que le danger puisait sa source dans la pré* sence des nombreux et volumineux morceaux de calcul mo-

fait assez curieux relatif à un bâton de cire à cacheter que j'ai eitrait de la vessie d'an jeune lioiiiiiie au mois de novembre dernier. J'ai communiqué cette observation aux Sociétés de chirurgie et de médecine de Paris. (Voir la Gazette hebdomadaire de médec.y 16'décembre 1864, p. 841.}

t40 l)£S CALCULS ENCHATONNES, ENKYSTÉS.

lestant la Tcssie, que je n'hésitai pas, malgré Téiat alarmant du malade, à le débarrasser le plus promptement possible. Dans une quatrième séance, la vessie contractée ne me laissa pas assez de place pour ouvrir mon instrument. Plus heureux dans une cinquième opération faite dans un moment exceptionnel de calme, j'ai rempli six fois de suite un brisépierre à cuiller d'un grand volume.

Les débris ramenés cette fois ont donné en volume une masse égale à celle d'une petite noix. Le malade rendit seul dans la journée et les jours suivants une grande quantité de fragments, dont quelques-uns très-volumineux : leur examen permet de s'assurer que Vacide urique, base de cette pierre, est cristallisé en rayons du centre à la circonfé^ rence. Dès le soir même de cette opération, le malade était mieux ; la nuit suivante l'incontinence fut moindre et tout était rentré dans l'ordre lorsque je fis la sixième séance en présence du docteur Forlina, le 4 janvier 1865. MM. Vernois, Boulay, Maurice Raynaud, assistèrent à la septième dans laquelle je retirai des graviers en quantité considérable. La veille, le malade d*une vigoureuse constitution et habitué à une vie irès-aclive avait fait trois lieues à pied. La huitième et dernière séance eut pour témoins le docteur Labordette de Lisieux et M. Mathieu. Placés dans un linge, et serrés, la poudre et les débris du calcul donnaient une sphère plus volumineuse qu'un gros œuf.

Deux jours après, M. L. retournait chez lui parfaitement guéri.

Mon père en présence de Marjolin père, a pu retirer heureusement par la taille hypogastrique à un négociant d'Épernay, M. Renaudin, une pierre phosphatique énorme qu'il n'avait pu attaquer par la litholritie. Les instruments passaient dessous sans pouvoir la saisir assez complètement.

Chez un aulre malade que lui avait amené le docteur Pol...

Delmas, et qui avait repoussé la taille, mon père ne put briser une pierre d'une dimension extraordinaire, d'une trèsgrande résistance, entièrement composée d'acide urique, sur laquelle les instruments glissaient sans la mordre. Trois séances infructueuses furent suivies de néphrite, et le malade succomba. Je trouvai, en faisant l'autopsie, dans une cellule située au sommet de la vessie, une pierre enchatonnéequi faisait saillie dans l'organe par sa petite extrémité ; elle était en forme de poire aplatie, présentait son grand diamètre de 6 centimètres d'avant en arrière, et en travers son plus petit de 3 centimètres et demi au centre; ses bords par lesquels on pouvait seulement la saisir, étaient minces et arrondis; ce qui explique pourquoi les instruments glissaient et n'avaient pas prise. La position dans laquelle se présentait ce corps étranger augmentait encore la résistance qu'opposait une telle masse. Aucun bilabe n'aurait pu l'entamer. Cette pierre était d'acide urique grisâtre, extrêmement dense et dur, un peu rugueuse en quelques points de sa surface.

M. Fleury (1), au mois d^octobre 1864, opéra par la taille et avec succès, à THôtel-Dieu de Clermont-Ferrand, un enfant de huit ans, chez lequel M. le docteur Theyssier avait reconnu un calcul enchatonné à lu partie supérieure de la vessie. Afin de faire descendre le calcul assez bas pour que les tenettes pussent le saisir et le déloger, il a fallu le concours d'un aide qui déprimât fortement Thypogastre.

Dans son atlas (2), M. Rayer a reproduit un exemple semblable de pierre, d'une grande dimension, développée dans une loge située à la partie supérieure de la vessie, et de telle manière que l'extrémité inférieure de ce calcul faisait seule saillie dans la cavité de cet organe. Sur la même planche, fig. 1, est dessinée la vessie d'un vieillard, qui offre inté-

(1) Gaz, des hàpit.^ du 29 nov. 1864.

(2) Atlan {Maladies des trins^ pi. LIX, flg. 2j.

342 DES GALGOLS SNGHÂTONNÉS, ENKYSTÉS.

rieuremeot un graad nombre de loges dont plusieurs Mat occupées par des calculs. Du côté droit, vers la partie supérieure de la vessie, existe une sorte d'appendice qui renferme plusieurs autres calculs, dont un très-volumineux. Ce malade n'avait qu'un rein et qu'un uretère ; la membrane mus* culeuse de l'organe était hypertrophiée.

Houstet (1) donne une gravure représentant un calcul enchatonné en haut de la vessie, trouvé dans une opération à laquelle il assistait, faite par Bouquot, chirurgien des Invalides, en présence de Lapeyronie et d'autres chirurgiens. Houstet ajoute : « On reconnut l'impossibilité d'extraire la « pierre ; le malade mourut quelques jours après. A Touver- <c ture, on trouva une pierre de la figure d'une poire, et de « la grosseur d'un petit œuf de poule, engagée dans une ca- « vite en forme de chaton^ située vers le haut de Ut vessie j a sous la voûte des os pubis. Cette cavité avait ceci de partiel culier : l*" qu'elle embrassait exactement la pierre dans (( presque toute son étendue ; 2"" que sa membrane interne a fournissait des allongements qui s'enfonçaient dans des « inégalités ou filons assez profondément creusés dans la

c( pierre On aperçut enfin que cette cavité avait une

K ouverture qui regardait le fond de la vessie; mats celle <x ouverture étant fort étroite, on ne touchait à nu qu^une tt très-petite portion de la pierre; ce qui joint à l'union intime « de la membrane avec la pierre, mettait dans l'impossibilité a absolue de la déchaionner. »

Un certain nombre de cellules qui ont si rarement leur .siège au sommet de la vessie est à mon avis le résultat de la communicaition persistante de cette cavité avec l'ouraque, non entièrement oblitérée. Je ne nie cependant pas, qu'elles ne puissent aussi quelquefois avoir pour cause l'allotigenient, la dilatation en forme de canal de la membrane interne vé-

- (1) Mém. de FAcad, de chir.^ t. I, p. 296, pi. If, n» 3.

SITUATION MES tSBLLUU», 848

sicale. Je reconnais même que dans quelques cas, il y a hernie de cette muqueuse, à k base et dans Hué certaine longueur de l'ouraque^ au point d'écarter les fibres musculeuses qui enveloppent ce cordon «t de former une ou plusieurs ampoules, semblables à de petites vessi&s Supplémentaires. Dans une planche de la thèse de Walter (1), on voit le dessin d'une dissection de Touraque dilaté formant, sous la tunique musculeuse soulevée, plusieurs tumeurs terminées par xtn cylindre qu'il appelle le cordon de la vessie. Boyer (2) et Descfaamps (3) admettaient aussi la participation de ces deux causes.

Les exemples d'urine et de concrétion rendues par le nombril, s'expliquent assez bien par cette dernière hypothèse. £n effet la plupart des sujets qui ont présenté cette anomalie, souffraient depuis longtemps de difficulté plus ou moins grande à uriner par les voies naturelles. Qu'il y ait ou non du sable ou des graviers formés dans cette poche de Touraque, il arrive un moment où il y a inflammation et adhérence avec la paroi abdominale, rupture de cette espèce de hernie. Un abcès se forme qui prolonge alors la communication jusqu'à l'ombilic par lequel l'art ou la nature donne issne aux liquides et aux concréti<Mis.

LiRre (4) a relaté deux observations d'autant plus concluantes qu'elles sont complétées parle résultat de l'autopsie. Dans l'une d'elles il eA question d'un jeune homme de dixhuit ans dont l'ouraque creux et dilaté» s'élevait jusqu'à cinq travers de doigt au-dessus de la vessie qui conteimit une pierre volumineuse remplissant le col vésical. — Au dire do

(1) Friederick August Walter, Krankheiten der Niet^en und Hambiase, pi. XI. Berlin, 1800.

(2) Traité d'anatomie, p. 479,1. IV. Paris, 180S. (8) Traité de la taille, t. 11, p. 186.

(4) Mém, de rAcad. des sciences, p. 23, 1701.

344 DES CALCULS ENCHATONNÉS, ENKYSTES.

Govillard (1), une pierre arrêtée dans le col de la vessie d'une jeune fille forçait l'urine à sortir par le nombril ; la taille la débarrassa de sa pierre et la délivra de son infirmité. — On lit dans le Journal de médecine (2) la relation d'un fait semblable. — Schenck (3) rapporte deux exemples de même espèce, le premier relatif à un homme, le second observé chez une femme.

On trouve consignés dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (4) deux exemples d'urine rendue par le nombril, dont un fait très-extraordinaire observé parB.Cabrol (5). Une jeune fille de vingt ans rendait l'urine par Fombilic qui était allongé de quatre doigts et avait la figure d'une crête de coq. Cabrol fit l'ouverture de l'urètre fermée par une membrane assez forte, plaça une canule de plomb, rétablit le cours naturel de l'urine et fit la ligature de l'ouraque. — L'autre exemple (6) concerne un homme de trente-six ans, dont le nombril donna subitement un jet d'urine considérable en même temps que la verge, à la suite de coliques néphrétiques et de violente envie d'uriner.

On a relaté dans la Gazette des hôpitaux (7) F extraction d*un calcul par l'ombilic chez un adulte dont l'ouraque persistant présentait une ouverture d'un pouce de diamètre, aux bords épaissis et cartilagineux ; ce calcul d'acide urique était annulaire et formé sur un cheveu recroquevillé ; il avait la dimension d'une plume à écrire. H. Paget, qui rapporte l'observation, fut étonné (et on aurait lieu de l'être à moins) de voir le bec de la sonde introduite dans la vessie venir faire

(1) Observ, iatro chirurg , obs. xii.

(2) T. LXVIII, p. 206.

(3) Observ. y lib. III, De urina, p. 489.

(4) Mém, de VÂcad. de chirurgie , t. III, p. 8.

(5) Alphabet anatomique, obs. xx, ç. 23, 1624.

(6) Mem, acad. chir,, t. III, p. 7.

(7) Gaz. des hôpit., p. 71, an. 1861.

saillie par l'ouverture ombilicale. Je doute de l'e^^actitude au moins de la dernière partie de l'observation. Pour croire à la saillie de la sonde à l'ombilic, il faut admettre bien des circonstances réunies : une sonde d'une extrême longueur, un canal très-court et un malade de la plus petite taille.

On est encore plus autorisé à douter du fait avancé par Plaler et répété par Sennert (1) : la région par laquelle l'urine, gênée dans son cours, s'ouvrit une issue, fut, chose surprenante, l'oreille droite. Expliquera qui voudra la roule que suivit le liquide.

Une jeune femme de vingt-trois ans qui souffrait seulement depuis dix-huit jours d'une ischurie, eut une hémorrhagie ombilicale, cinq jours plus tard l'urine se fit jour par cette région (2).

J'ai présenté à la Société anatomique un exemple de vessie dont l'ouraque pouvait admettre un mince stylet d'argent. Je l'avais recueillie sur le cadavre d'un enfant de quinze ans dans le cabinet d'anatomie de M. A. Richard.

Tolet (3) a connu un homme, « pour lors garçon chîrur- « gien chez son père, à qui il est sorti une pierre par le (( nombril, elle était de la grosseur d'un médiocre noyau « d'olive. Il s'était formé un abcès, il s'ouvrit, il guérit. » Neifeld {4),HL'lwig(5), Wallisnieri (6), Hagendorn (7) parlent aussi de malades qui ont également rendu des concrétions par le nombril. — Boyer (8) disséqua en 1787 la vessie d'un homme de trente-six ans, dont l'ouraque formait un canal

(1) Sennerti Ope/vz, p. 8, lib. III, § ij, cap. ix.

(2) The London médical and physical Journal^ 182». — Revue médicaley t. IV de Tannée 1829, p. 291.

(3) Tolet, Delà Uthntomie, p. 27, &• édit. Paris, 1708.

(4) In Primitiis physî€0'med,,i. II.

(5) Observ, ex, p. 309.

(6) E. N. G., ob9. LU, p. 344. Année X.

i7) Hùt med. phys , cent. 2, hist. 9, p. 167. (8) Traité d'anatomie,^, An, t. IV. Parla, 1805.

s 46 DES GALGVL6 ENGHATONNÉ^, ENKYSTÉS.

contenant douze graviers dont l'un ressemblait à un grain d'orge. Il dit aussi qu'Haller parle d'exemples de graviers trouvés dans i'ouraqne.

Par suite du développement pathologique d'un faisceau des fibres circulaires ou des fibres longitudinales de la tunique musculeuse, la forme de la vessie peut à la longue complètement changer ; elle est dans ce cas séparée en deux parties à peu près égales par une dépression qui simule un étranglement. L'organe et sa cellule placés derrière, ou sur le côté, ont la conformation d'une gourde ou d'une calebasse. On dit alors que la vessie est bilobée. Un vice de conformation vient, autrement encore, modifier l'aspect intérieur de la vessie. On a vu mais rarement, une cloison, sorte de diaphragme, la partager en deux cavités, laissant communiquer par une ouverture, la cellule située en arrière avec le corps principal de la vessie situé en avant. Cette arrière-cavité renferme Soutent des calculs multiples. Pareille complication laisse aussi peu de chances de succès à la lithotritie qu'à la taille. Ainsi pour la taille, si l'ouverture de communication n'est pas assez lai^e pour permettre au calcul saisi par la tenetle de la traver^r, cette circonstance devient un obstacle insurmontable à Tachèvemeot de l'opération. Le forceps brise-pièrre ne pourra guère en pareil cas trouver son application. Un débridemeot de cette bride centrale exposerait à pénétrer dans le péritoine. Dans la lithotritie on peut espéter qu'un instrument pourra pénétrer dans l'arrière-cavilé etyaccômplirlafragmentationdes pierres qu'elle renferme et en opérer Textraction artificielle; mais il faut pour cela autant de bonheur que d'habileté manuelle.

Mon père (1) a observé avec M. Rayer un bien remarquable exemple de cette disposition de cellules. Dans une autopsie ces

(1) De /a lUhotripsie, !«' mémoire, p. 87.

SlTUAtlON 0£S CELLULES. 347

RiMsieurs trouvèrent la vessie partagée à l'intérieur par vue sorte de cloison dont r épaisseur était égale à celle des parois de ce viscère. La cloison large de plus de 6 centimèlres^ laissait communiquer les deux cavités par une ouverture semi-lunaire ; mais le calcul^ dont la forme était tout à fait celle dun utérus dans son état de vacuité^ avait son col engagé dans l'ouverture^ et pouvait momentanément au moins empêcher l'urine de s'écouler de l'arrière-^avité. Cette disposition explique pourquoi pendant la vie le cathétérisme n'avait vidé qu'en partie la vessie. Le fond de la large cellule qui formait le tiers du viscère, et qui correspondait au sommet de la vessie, présentait une érosion au-dessous de laquelle existait un petit abcès entre la tunique celluleuie et le péritoine, une adhérence joignait en ce point la vessie avec une portion de l'intestin grêle ; les deux reins étaient farcis d'abcès. Le général F; d'Albe, mort à soixante-neuf ans, avait depuis sa jeunesse éprouvé de la douleur et de la difficulté en urinant. Les accidents augmentèrent lentement et d'une façon continue. Enfin au mois d'octobre 1834 il fut pris d'une rétention d'urine complète, mon père fut appelé sur la demande de M. Rayer. Le général rendait de cinq en cinq minutes une cuillerée d'urine purulente avec d'inexprimables efibrts. La vessie s'élevait jusqu'à l'ombilic.

Après le décès d'un homme de trente-six ans mort d'an marasme complet à la suite d'une rupture de la vessie causée {>ar une rétention complète^ on trouva (1) la vessie bilobée en deux sacs communiquant entre eux par une petite ouverture et dont la poche postérieure était remplie de calculs.

Golot (2) en pratiquant l'autopsie d'un marchand chapelier qu'il avait taillé quelques années auparavant, s'assura que la vessie formait deux poches eu forme de calebassesi ce qu'il

(l, Union médièale, p. 468, UDD. 1850.

(2> Traité de h taiUé, p. 174, rn-4«. Parti, 172T.

3 48 DES CALCULS ENCliATONNÉS, ENKYSTÉS.

avait diagnostiqué pendant l'opération. A trois reprises différentes, à huit jours de distance, il avait retiré de la vessie hfiit pierres comme des noix. En examinant la cause qui les lui avait d'abord dérobées en partie, il reconnut avec une sonde que la vessie avait deux capacités.

Bonet (1), dans la même page où il rapporte le fait de trentedeux calculs enkystés, relate en ces termes un exemple de vessie bilobée : a Anno 1614, Genevae, in dissectiorie cadave- <( ris civis honestis. Rob. Lépreux.... in vesica urinariaquae (( in duasbursas veluti distincta videbatur, in utroquecysto « reperli fuere sex lapides. »

Fallati (2) avait aussi observé une vessie cloisonnée d'avant en arrière en deux parties égales contenant deux cent seize pierres^ rugueuseSj anguleuses^ grosses comme des haricots.

Dans un remarquable mémoire sur les hernies de la vessie, Verdicr (3) a cité les auteurs qui à sa connaissance ont rap« porté des exemples de vessies humaines partagées en deux cavités par une cloison membraneuse et percée par une communication entre elles, voici leurs noms avec les indications bibliographiques. — Goïter (4) dit avoir trouvé dans le corps d'une fille âgée de trente-cinq ans, la vessie partagée en deux portions qui étaient pleines d'urine. Les uretères ne s'inséraient que dans une poche seulement, de laquelle l'urine passait dans l'autre.

Bauhin (5) fait aussi mention d'une vessie partagée en deux portions. — Riolan (6) assure que dans le corps du savant

(1) Th. Bonet, Sepulchrei, anat , lib. III, sect. 23, obs. iv, p. 584. Lyon, i2) Naumann, Handbuch der medicinischen Klinik^ t. VI, p. 433.

(3) Mém. de l'Acad. de chirurgie, t. Il, p. 25.

(4) V. Goïter, Exercit. et observ. anat., cum. fig. Noremberg., 1573.

(5) G. Bauhin, Theat. anot.^Wh. l,p. 195. FrancofurU, 1505.

(0) J. Riolan, Opérât, anaf, anihrop,, lib. II, cap. xxviii. Lat. Paris., 164^.

ULCtRVTlON ET RUPTURE DES CELLULES. 3 49

Isaac Casaubon, la vessie était comme diyisée en deux portions, y ayant un petit sac qui répondait dans la cavité de la vessie et dans lequel une pierre était enfermée ; Bonnet rapporte ce fait avec détail. — Blasius (i) décrit une vessie séparée par une cloison suivant le sens de sa longueur en deux parties égales. Bordenave m'en a fait voir une (dit Verdier) qui se trouvait aussi partagée en deux portions d'une capacité presque égale. J'observaique Tune des deux portions avait ses parois beaucoup plus minces que Tautre.

L'exemple suivant de vessie double, sorte de monstruosité sans doute unique dans la science, peut bien trouver place ici par l'intérêt anatomique qui s'y rattache. Le docteur Zechler(2) a observé chez une petite fille de trois mois deux vessies dont la plus petite était renfermée dans la grande. La première ne communiquait avec lautre qu'au moyen de l'uretère unique qui la traversait pour atteindre la seconde.

Ulcération et rupture des cellules.

L'existence des cellules est une anomalie malheureusement encore assez commune; elle constitue une disposition fâcheuse aux infiltrations d'urine, aux abcès du tissu cellulaire du bassin, à la rupture du point le plus aminci de la poche, et par suite aux épanchements de l'urine.

Une longue rétention d'urine incomplète, quelle que soit sa cause, peut, ainsi que l'a montré Morgagni, produire l'écartement des fibres musculaires de la vessie; elle peut, en outre, occasionner la hernie delà muqueuse entre ces fibres écartées, son ulcération par Turine altérée et croupie, et la perforation de la cellule dont les parois vont en s'a-

(1) Blasii Observ, med. rarior , cum flg., obg. xix. ^

(2) Médicinisches Correspondenzhlat f , vol. IV, et Gazette médicale ^ p. 248, ann. 1835.

85e B£S CALCULS ENCHATONNÉS, ENKYSTES.

mincissant à mesnrc que )a cavité prend plus d'ampleur.

Rien ne peut arrêter la marche rapide des accidents quand la rupture d'une cellule s^est opérée dans la cavité abdominale. L'urine s'épanche dans le ventre et détermine une péritonite aiguë. Le malade aussitôt l'accident accuse une douleur déchirante dans l'abdomen, pendant une ou plusieurs heures, une réaction franche avec fièvre intense soutient le malade qui tombe bientôt après dans un profond affaisse* ment; la face se grippe, la peau devient froide, humide, le pouls misérable, la langue sèche, et le deuxième ou troisième jour, apparaît un hoquet incessant^ qui augmente l'anxiété du malade jusqu'à ses derniers moments.

Telle n'est pas toujours la marche des symptômes de la rupture d'une cellule. Quand une cavité de cette nature est située vers le bas-fond de la vessie (1), l'urine peut s'épancher en dessous et en dehors du péritoine, dans le tissu cellulaire du petit bassin. Elle peut suivre les canaux inguinaux et former des abcès urineux dont la terminaison, quoique presque toujours funeste, diffère de quelques semaines pendant lesquelles on observe la mortification du tissu cellulaire, la chute des eschares, la suppuration.

Aussitôt que ces épanchements paraissent, de nombreuses ouvertures peuvent, en donnant promptement issue à l'urine, Tempécher de gangrener au loin les tissus, si l'on a pu surtout laisser à demeure une sonde toujours ouverte qui empêche l'urine de séjourner dans la vessie et de s'épancher plus longtemps. Dans l'état ordinaire, l'urine épanchée en dessous du péritoine ne reste pas confinée dans le petit bassin ; elle s'insinue entre le péritoine et les parois abdomiaa,les» renfU)nte jusqu'à l'épigastre et aux qôtésdu thorax,, redescend

(1) Comme celle que Boudo» lit voir à Hoastet, et qui s'ouvrail entre Tinsertion des uretères et la prostAt». Mémoire de VAcadémk éf chirurgie^ t. J,p. 298.

UUlilUTlON ET BUPTURI BKS CBUDilS. Sftl

par le$ c^aaux inguiaaux dans les bourses, le pubis, la verge, et répand partout la destruction sur son passage.

Mon père a eu quelquefois l'occasion de donner des soins à des malades dans cette position désespérée. Un d'entre eux, client de rtionorabte docteur Jiacquemin, auprès duquel Thabile M. Ricord fut aussi appelé, était employé dans un ministère. Depuis quinze ans il avait vu diminuer graduellement kjet de son urine, et il avait toujours différé à invoquer le secours de la médecine, daas la crainte de perdre une place modique, soutien de son existence, lorsqu'il fut pris d'une rétention complète d'urine. Elle durait déjà depuis quinie heures, lorsqu'il appela son médecin ; ce dernier, après quelques tentatives faites avec prudence, fil demander mon père, qui, au bout d'une heure, parvint à introduire une petite sonde au moyen de laquelle la vessie fut vidée (1). Le même jour, le malade éprouva subitement dans le ventre une vive douleur, le pouls devint petit, fréquent; uneanis^iété extrême se manifesta, la langue était sèche ; furine s'écoulait par la sonde en moindre quantité. Le troisième jour, une petite tumeur fluctuante i'était montrée à la racine de la verge, elle grossissait rapidement, de larges ouvertures furent promptement pratiquées, et le quatrième jour la mort eut lieu.

D'épouvantables désordres s'offrirent à la vue de mon père et de M. Jacquemin, par lesquels l'autopsie a été faite. Vers le côté droit de la vessie existait une large cellule ulcérée et perforée à son sommet. Elle communiquait avec la cavité principale par une ouverture large de 15 millimètres environ. Une fausse membrane ayant 17 centimètres de longueur, et couverte de granulations pierreuses, se trouvait moitié dans la vessie, moitié dans la cellule. Tout le tissu cellulaire qui avait entouré le col de la vessie était détruit par la gangrène :

(1) Des angusHes ou rétrécissements^ p. 41 S, In-S, 184 S.

852 DES CALCULS ENGHATONNÉS, ENKYSTES.

l'urètre était disséqué depuis ce point jusque vers la racine de la verge, et ses parois réduites en lambeaux.

On voit par un fait relaté dans la Gazette médicale (1), qu'une distension de la vessie causa la rupture spontanée d'une cellule ulcérée de cet organe, et fut suivie d'une mort rapide.

Lorsqu'il s'agissait d'expliquer la perforation de la vessie, on accordait autrefois une trop grande part à l'érosion mécanique exercée par le contact et la pression de la surface inégale des calculs sur les tuniques vésicales. De même, on attribuait aux pierres enkystées et enchatonnées, le ramollissement, l'ulcération et la perforation des cellules. Cette ulcération est moins le fait de la pression et du frottement de la pierre contre un même point de l'organe que celui de la pblegmasie générale entretenue par sa présence. La stagnation et l'altération de l'urine, la distension des parois vésicales par la rétention, les graviers et les calculs engagés dans le col, déterminent tout aussi souvent qu'un calcul une inflammation ulcéreuse dont la perforation est une des conséquences.

Celte cystite chronique qui tourmente plus d'individus exempts de calculs , qu'elle ne fait souffrir de calculeux, exerce malheureusement une action assez puissante pour entretenir des ulcérations. Or, le travail de l'ulcération consiste essentiellement, on le sait, a en un passage à l'état li- « quide, ou liquéfaction graduelle de la substance des élé- « ments analomiques d'un tissu (2). »

Nous voyons Chopart, qui lui-même regardait les calculs comme la cause la plus ordinaire des ulcérations vésicales (3)^ nous dire, quelques lignes plus loin (4), que la vessie d'un

(1) Gaz, méd,, 18;J5, p. 312.

(2) Diction, de méd. et de chir,, de P. H. NysteD, par Littré et Robin 12e édiU, 1865.

(3) Traité des malad, des voies urinaires, t. 1, p. 459.

(4) Même ouvrage, p. 450.