CHAPITRE PREMIER

Si des calculs peuvent exister dans la prostate sans que leur présence soit décélée par aucun phénoniène particulier, cependant bien des troubles douloureux, ayant leur siège au col de la vessie, et que l'on attribue le plus souvent à une névralgie ou à un rhumatisme, à une inflammation chronique, à des abcès, ont pour cause réelle des concrétions d'un volume variable développées et renfermées dans cette glande.

Sans admettre complètement Topinion deM.Ch. Robinet de mon regretté confrère et ami Béraud (1), à savoir, que les calculsde laprostate sontassez communs pour que, sur trois sujets ayant dépassé trente-cinq ans, deux aient des calculs de la prostate en plus ou moins grand nombre, on peut considérer cette affection comme extrêmement commune, surtout chez les personnes ayant dépassé cinquante ans. D'après W. Roberts (2),

(1) Béraud, Des maladies de la prostate, thèse de concours, 1857. (2).W, Roberts^ A practical Treatise on urinary and rénal Diseases, p. 224, LoDd. 1865.

invariablement chez 70 personnes au-dessus de vingt ans, M. H. Thompson a trouvé des calculs prostatiques. On est en droit de tirer de ces observations la conséquence que bien souvent descalculs de la prostate existent, sans qu il y en ait dans d'autres régions des voies urinaires.

Je ne considère comme calculs de la prostate que^^eux qui ont pris naissance dans cette glande, qu'ils se soient développés dans les acinis, les culs-de-sac, ou les canaux prostatiques, ou les canaux éjaculateurs. Cette désignation de calculs prostktiques leur convient aussi bien quand ils sont d'un petit volume que lorsqu'ils ont pris d'énormes proportions, jusqu^à faire saillie dans le col au point de gêner Técoulement de l'urine. Lorsqu'un calcul de celte nature, prenant un grand développement, vient à proéminer dansla vessie, on le désigne par le nom deprostato-vésical. On pourrait appeler prostatouréthral celui qui, fixé dans le tissu de la prostate, vient un jour envahir et déformer l'urètfare. Malgré Taccord avec lequel les chirurgiens ont* adopté une classification primitivement donnée par Vidal de Cassis [\ ), malgré la clarté apparente apportée dans l'étude du sujet par cette division des calculs de prostatiques en différentes espèces, il en résulte, au moins à mes yeux, une cause de confusion avec les calculs de l'urèthre proprement dits. Béraud (2), Janiain (5* volume de M. le professeur Nélalon (3) ) et M. le professeur Velpeau (4), dans une leçon clinique très-intéressante sur les calculs prostatiques, ont classé ces concrétions de la manière suivante : 1 " Calculs prostatiques proprement dits y c'est-à-dire ceux que renferme complètement la glande et ceux auxquels on a donné le nom de prostato-vesicaux, lorsque, nés dans la

(1) Vidal de Casais, Traité de pathologie externe, p. 144, l. V, 1840. (3) Ttièse citée.

(3) Élémmts de pathologie chirurgicale, p. 339, t. V, 1859.

(4) Gaz. des hôpitaux, p. 5G4, Il octol). 1842.

CALCULS fi£ LA PROSTATE. 87 5

prostate, ils font ensuite saillie dans la vessie. Parmi ces derniers on peut ranger les concrétions développées dans une caverne de la prostate qui contient de l'urine.

2^ Calculs qui selon M. Velpeau (1) pénètrent de la vessie dans la prostate à la suite dun travail d'ulcération^ et que Vidal {2)Bifpe\\evésico-prostatiquesfSirce qu'ils viennent de la vessie, et s'arrêtent dans la portion de Turètre qui traverse cette glande.

3° Calculs emprisonnés dans la prostate à la suite dune opération de taillé.

On a eu le tort, selon moi, de faire d'un accident extrêmement rare, une règle générale pour expliquer la formation de calculs dans les cicatrices des plaies de la taille. 11 suffit cependant de lire attentivement le travail de Louis (3), dont je ferai mention en traitant des calculs de l'urètre, pour s'assurer que, le plus souvent, les pierres qui se forment après la taille, et dont le siège est ordinairement au périnée et dans le canal, sont le résultat du dépôt des sels de Turine, dans une plaie guérie au dehors et restée fistuleuse au dedans.

Les calculs de la première espèce {prostatiques proprement dits) seuls sont des concrétions de la prostate, et pour cette raison je les étudierai seuls dans ce chapitre. Les autres sont des calculs de l'urètre, ainsi que le démontre» mieux que tout argument, leur description donnée par Vidal de Cassis et par M. Velpeau. Selon Vidal, que j'accuse d'avoir fait une regrettable confusion, « la plupart des calculs dits a prostatiques ne naissent pas dans la prostate, ils viennent «c de la vessie : ce sont nécessairement ceux qu'on trouve (( dans la portion de Yurètre qui traverse cette glande. De la « vessie, les calculs arrivent de deux manières dans la pros-

(1) Gaz, des hôpitaux^ Ibid.

(3) Mém. de PAcad. dechir.^i. lU, p. 380, édit. 1819.

tt taie : ou bien ils sont transportés en enticir et tout d'un « coup par le flot d'urine qui les entraine ; ceux-là sont ordi- « nairement petits^ ils peuvent retomber dans la vessie pour « en sortir de nouveau, la sonde les précipite aussi dans ce d réservoir : il est au contraire des calculs qui s'y engagent (1) c( peu à peu, et qui, pour parvenir à la prostate, ont besoin « de faire subir au col vésical une dilatation. »

Les calculs prostatiques proprement dits^ ordinairement disséminés dans des granulations séparées de la glande, sont quelquefois en assez grand nombre pour que la prostate en soit pour ainsi dire remplie, au point de produire un bruit de craquement, si on serre entre ses doigts l'organe qui les contient. Cette sensation peut être comparée à celle que produit, quand on le comprime, un gésier de gallinacé, rempli de pierres. Plusieurs de ces calculs, en se développant, finissent par se toucher dans un kyste assez grand pour occuper tout un lobe de la prostate. Marcet en représente un exemple fort remarquable (2). Pour ma part j'ai observé plusieurs exemples analogues, que je citerai plus à propos dans quelques instants. , .,

A moins d'avoir eu l'ocpasion d'examiner un grand nombre de prostates renfermant des concrétions, on se fait difficilement une idée exacte de la variété des calculs qu'elles peuvent contenir. Aussi leur étude quant à leur nombre^ leur volume^ leur /brme^ leur couleur^ est-elle fort instructive. Bien souvent, en disséquant des prostates hypertrophiées, j'ai trouvé des calculs multiples, et dernièrement j'ai eu l'occasion d'étudier avec M. Thomas, interne de M. le professeur Denon-

(1) La région prostatique de Turètre est très-clairement désignée dans ce passage, mais point la prostate. Serai-Je aussi autorisé à considérer comme concrétions des corps caverneux, les graviers, qu'un flot de liquide aura poussés d'un seul coup jusqu'à la portion spongieuse de l'urètre?

(2) On calculons disorders^ pi. IX, flg. 1 et 2, et traduction française {Essai sur rhistoire chimique des calculs ^ Paris, 1823),

villiers à la Charité, une collection intéressante de pièces pathologiques de cette région, recueillie par M. Foucher dans son service de chirurgie à Bicétre. La plupart renferment des calculs nombreux de toute dimension , dont les principaux caractères me seront utiles dans la description détaillée que je me propose de donner plus loin. Dans mes recherches personnelles, j'ai toujours trouvé plusieurs calculs dans le parenchyme de la glande, mais il est constant néanmoins qu'il existe des exemples où il n'y en a qu'un seul. Le volume des calculs de la prostate est en raison inverse de leur nombve* On le conçoit sans peine. Il n'est pas rare toutefois que des glandes dont le parenchyme est parsemé de nombreuses petites concrétions en renferment d'autres assez volumineuses contenues dans des kystes. Dans la description qu'ils font de ces calculs, différents auteurs leur attribuent parfois comme caractères ordinaires les caractères exceptionnels des exemples qu'ils ont eu l'occasion d'observer. Ainsi quelques-uns établissent en règle générale que ces calculs sont toujours d'un petit volume, tandis que leur dimension varie de la grosseur d'une graine de pavot à celle d'une noix. Tous les calculs prostatiques rencontrés parMorgagni (1 ) étaient petits : a Denique in prostata glandula sinus erat, quo tartari « similis materia, et ferme jam calculosa continebatur. » -*- (( Nibil in urethra animad versum peculiare, nlsi granula quasi «tabacciadosculaprostatsB glandulae. » — Les pierres prostatiques observées par Terraneus, par Douglas, étaient de petit volume. M. Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique (2), décrit et montre une prostate contenantdes pierres, a Unepro^ priété bien remarquable de ces calculs, dit-il, c'est leur petit volume qui avec quelques variétés ne dépasse guère celui d'un gros grain de mil, ils sont tous taillés à facettes, i» ce Le calcul

(1) Desedibuset causis, epist. 42, art. 13, epist. 44, art. 21.

(2) Uvrais. 30, pi. 1, flg. 3, p. 2, et livrais. 17, 22, 26.

prostatique, dit Prout (1), a prend naissaace dans la glande prostate. // est petite présente une forme arrondie e4 une couleur jaune tirant sur le brun, il est composé de phosphate de chaux neutre coloré par l'humeur sécrétoire de la prostate. A l'aide de ces caractères, le calcul prostatique peut être facilement distingué de ceux qui proviennent de l'urine. »

Le plus Tolumineux calcul de la prostate qu'on connaisse a été extrait par mon regretté maître Blandin (2), à un garçon de quinze ans; c'était une fierre pitts grasse quun œuf de poule ^ renflée aux deux bouts; la plus grosse extrémité occupait une énorme poche creusée dans la portion moyenne et inférieure de la prostate ; la partie étranglée de la pierre correspondait au col vésical, et l'autre partie était dans la vessie. Quoique le toucher par le rectum eût permis à Blandin de s'assurer de la présence d'une tumeur volumineuse faisant saillie dans cet intestin, le malade ayant un âge auquel les afifections de la prostate n'existent pour ainsi dire pas, et tous les symptômes qu'il éprouvait étant ceux d'un calcul vésical, la taille hypogastrique fut tentée, sans succès, en présence de Marjolin père. Pour faire sortir cette pierre de sa caverne prostatique, il fallut faire après coupla taille rectale. — pM. J. Cloquet a retiré de la prostate d*un enfant de dix ans une pierre grosse comme une fève. Le jeune âge des malades, dans ces deux derniers exemples, en fait des exceptions trèsrares (3). .

Selon Marcet (4), la grosseur de ces pierres varie de celle d^une tête d'épingle à celle d'une noisette. Leur forme est plus ou moins sphéroïdale; leur couleur est d'un brun jaunâtre.

(1) Prout, Traité de la grave lie et du calcul vésical, p. 126.

(2) Journal hebdomadaire, 1«» vol.

(3) Page 329, au renvoi n» 1, j'ai rappelé que jusqu'à Tadolescence la prostate restait à l'état rudimentaire.

(4) On calculous disorders, traduction française, "p. 9U

M. Civtale (1) a rencoiiiré trois fois les calculs prostatiques, deux fois l'autopsie n'a pas laissé de doute sur le lieu qu'ils occupaient. Dans le premier cas, il ; avait dans la prostate une grande cavité ; on en relira yingt-deuK calcula, dont trois avaient le volume de grosses noisettes, mais de forme irrégulière, la plupart à facettes et quelques-uns rameux. La prostate, dans le second cas, était .volumineuse, dure, squirrheuse, remplie de petits calculs blancs à facettes.

Le bel ouvrage de Bourgery et Jacob (2) fait mention d'une prostate contenant des calculs, à facettes irrégulières, au nombre de onze dont le plus gros ne dépasse pas le volume d'un petit haricot. — Dupuytren a retire de la prostate, par la taille périnéale, un chapelet de petites concrétions prostatiques ayant ensemble le volume d'une noix. Chopart (3) décrit une prostate très-dure représentant une espèce de gésier rempli de graviers.

Arrivons maintenant à la/orme de ces graviers. J'ai déjà dit qu'elle était très-variable, généralement elle est assez régulière lorsqu'ils sont encore très-petits, ils sont sphériques comme les lacunes dans lesquelles ils ont pris naissance et sur lesquelles ils se sont modelés. Plus tard, en grossissant, ils déforment les lacunes et deviennent très-irréguliers. Lors donc qu'on les trouve au début, dans les acinis isolés de la glande, ils sont arrondis; quand ultérieurement ils remplissent les ramifications des conduits de la prostate, ils en prennent la forme arborescente, pareils à des branches de corail. Si ces calculs, étant nombreux et assez rapprochés, remplissent les culs-de-sac qui les contiennent et qu'en grossissant ils arrivent à se toucher, la place vient naturellement à leur manquer. Ils se serrent alors de plus en plus les uns contre les

(1) Maladies des organes génito-uHnaires^ p. 433 et 457.

(2)T.vn, pl.LV, flg. 5 et 6.

(3) Chopart, loc. cit., p. 378 {en note), t. M.

CALCULS DE Là PROSTATE.

autres, et il résulte, du mode de dépôt ultérieur de la matière lithique, des facettes qui leur donnent uue forme prismatique, cubique ou pyramidale. Précédemment, page 134, j'ai donné une explication qui fait aisément comprendre ce phénomène. Un des premiers examens que j'ai faits sur la

région prostatique m'a montré des calculs disposés comme ils le sont dans la figure 109. Le lobe droit très-hypertrophié

CALCULS Î^E LA PBOSTATE. 881

ne se laissait pas trancher par le bistouri, j*en reconnus la cause en faisant une autre section oblique, qui me permit d'enlever une tranche de la glande et mit au jour de petits calculs luisants, ronds et couleur chocolat. Le sujet, mort à la suite d'une néphrite albumineuse, avait soixante-sept ans et il éprouvait depuis plusieurs années une grande difficulté en urinant, qui avait eu pour cause primitive un rétrécissement du canal.

La figure 110 représente la forme des calculs prostatiques d'un M. de G... auquel mou père et moi ^ ^ avons donné des soins. Après de vives dou- /^ d ^ leurs du col de la vessie, un certaia ^ ^ @ nombre de ces petites concrétions étaient ^ q

expulsées avec les urines; il en tombait dans la vessie quelques-unes qui, deve- *^* ^^'

nant des noyaux de calculs vésicaux, réclamaient l'intervention de la lithotritie.

J'ai retiré de la prostate d'un vieillard qiort à la suite d'une taille hypogastrique, sept petits calculs disséminés dans la glande ; ce sont de petits cubes dont les angles et les arêtes sont émoussés et dont un des angles est allongé ^ ^^ en forme de queue ou d'appendice; pour le J y volume et la configuration [fig. 111) > ils se rapprochent beaucoup du poivre cubèbe. ^^' ^' Leur couleur est d'un gris lilas; ils sont d'une grande dureté.

Cet appendice en forme de queue n'est pas une particularité excessivement rare dans les calculs prostatiques. L'une des prostates recueillies par M. Foucher en renfermait une douzaine^ petits et ronds, tels que des grains de millet, jaunes, brillants comme de la cornaline, ayant de petits pédicules terminés en pointes aiguës. La glande dans laquelle ces petites concrétions étaient dispersées, contenait aussi dans l'autre lobe

tSS CALCULS DE LA PHDSTATfi.

plusieurs calculs plus Tolumineux de forme trè&-irrégulière. Une pareille conformation est le résultat du dépôt de la matière calculeuse ajoutée à celle qui remplit déjà un cul^e^^sac glandulaire et Tenant se modeler dans le canalicule y faisant suite. Au début de révolution des concrétions prostatiqueSy l'existence de cet appendice doit être assez commune, il disparaît plus tard, lorsqu'en augmentant de grosseur par l'agrégation 'de nouvelles molécules, les concrétions déforment et distendent les aeinis qui les renferment au point de former des kystes, des loges anfractueuses, très-diifêrentes de capacité.

On se fait par Tinspection de la figure suivante (n** 112), uneidéedes formessingulièresque peuvent prendre les calculs prostatiques. L'individu qui portait ce calcul a succombé par suite d'une infiltration urineuse à soixante-quatre ans. Depuis vingt-huit ans, il éprouvait des troubles dans la miction. Sioti père et le docteur Ratier, mon oncle,furenl appelés in

extremis près de cet homme.qui avait une réten- Fig. 112. ., "^ '^

tion d'urine depuis deux jours et une infiltration

dans les bourses et le t)érinée. La vessie fut vidée avec beau coup de peine et le malade fut transporté à la Pitié dans le service de A. Bérard, où il succomba au bout de vingt heures. A l'autopsie (voir fig, 113), on trouva l'urètre détruit, gangrené depuis le bulbe (B) jusqu'au col de la vessie. A la place de la région membraneuse on voyait une vaste ulcération grisâtre (C). La prostate, excavée dans toute son épaisseur, partagée par des lames membraneuses en compartiments communiquant ensemble, contenait un assez grand nombre de petits calculs bruns et brillants, comme enduits d'un vernis à l'exté* rieur, blancs à l'intérieur, et formés de phosphate de chaux. Dans le compartiment du centre il s'en trouvait un de 0",02 de longueur sur 0°,015 de largeur contourné sur lui-même

comme un bonnet phrygien, ayant exactement la for med'une cornemuse [Jig* 112).

J'ai vu la substance saline qui donne lieu aux concrétions prostatiques^ ordinairement très-dures, rester accumulée en une masse de poudre cristalline dans des lacunes de la prostate, et former dans le rectum, à travers le tissu de la glande, des saillies sensibles au toucher et comparables à deux petits noyaux de cerises. Le malade, un de nos distingués confrères, que M. le docteur Besnier avait examiné, et près duquel j'avais été appelé avec mon savantamiM. Verneuil, éprouvait depuis deux ans les signes certains d'une cystite du col, qu'une existence laborieusement remplie l'avait empêché de traiter avec assez de ménagements. L'hiver dernier, après plusieurs jours de douleurs très-aiguës, ayant

Fig. 113.

384 CALCULS D£ LÀ PROSTATB.

leur siège au col et à l'anus, après un commencement de rétention d'urine, le malade rendit par le canal avec de grands efforts quelques gouttes de matière blanche, pulvérulente et brillante par endroits. L'^camen au microscope a montré que cette poudre était composée de phosphate de chaux. Un phénomène semblable accompagné d'un moins grand malaise se reproduisit encore une fois, et lorsque, deux mois plus tard, M. Verneuil et moi nous avons pratiqué le toucher rectal, nous n'avons plus rencontré les deux pe^ tites saillies, dont Texamen antérieur nous avait révélé l'existence.

Les variétés qu'on rencontre dans la couleur des calculs de la prostate sont surprenantes. 11 y en a de noires^ de blanches^ de vertes^ àejauneSj de rouges j etc. Chopart (1), dans la description qu'il donne d'une prostate observée par lui à Bicêtre, sur un vieillard de soixante- neuf ans, ajoute que les calculs qu'elle contenait, avaient la couleur et la transparence du grenat. J'en ai observé dont la couleur jaune-rougeâtre elle brillant égalaient ceux de la plus belle cornaline. Le gris clair et le gris nias sont la coloration des calculs ayant une queue,don t j'a i donné le dessin ûgure 1 1 1 . Un de mes amis, M. A., négociant, d'une constitution très-robuste, dont la vie sédentaire est conraire à sa santé, me remit un jour une concrétion qu'il avait rendue ; elle ressemblait, comme couleur et comme transparence, à un petit morceau d'ambre jaune clair. M. Mialhe en l'analysant Ta trouvée composée de phosphate de chaux pur. — Mon père, au moyen d'un brise-pierre double à cuiller, a retiré avec succès de la prostate d'un ancien employé de la marine, en présence de Desprès père, des calculs à facettes irrégulières, brillants, transparents, ressemblant à du sucre candi foncé. Le calcul fait comme une cornemuse repré-

(1) Ouvrage cité, t. II, p. 378 en note.

sente figure 112, est d'une couleur vert-olive. La couleur rougeâtre est celle des trois exemples de calculs prostatiques dessinés dans les planches coloriées de l'ouvrage de Grosse (1). Les uns très-petits disséminés dans la glande, les autres également disséminés plus gros, sont comme des graines de chènevis. Dans la troisième figure, les concrétions du même Yolume sont renfermées dans un vaste kyste. J'ai souvent rencontré de ces concrétions colorées en brun foncé comme le chocolat; quelques-unes comme marbrées de brun sur fond blanc, d'autres entièrement brunes à l'extérieur.

Le dépôt de la matière colorante du sang épanché, qui baigne longtemps ces calculs, est la cause ordinaire de cette coloration brune.

Les nombreux calculs renfermés dans le tissu d'une même glande, n'ont pas forcément la même teinte extérieure. Dans une des pièces de M. Foucher, j'en ai observé de jaunes, de blanches, de brunes. Un de mes malades, dont je donnerai en note^ quelques pages plus loin, l'intéressante observation, rendit, après l'ouverture d'un volumineux abcès de la prostate, des pierres à facettes, les unes blanches, les autres brunes.

Intérieurement, la substance des calculs prostatiques, opaque dans la grande majorité des cas, est composée de phosphate de chaux pur, de couleur blanchâtre, mélangé à une plus ou moins grande proportion de fluide prostatique. Ce liquide visqueux, dans lequel ils sont baignés, se condense à leur surface, leur donne un aspect luisant, brillant et les couvre d'une sorte de vernis différemment nuancé; le sang, le mucus ^ le pus venant se mêler en proportions variables à cet enduit, y apportent encore des changements de teinte.

Lorsque les calculs de la prostate trouvent leur origine exclusivement dans la condensation du liquide de la glande

(1) John Green Crosse, il freatiseonthe urinary Calcuhis, pi. ll^fig. 1,2, 3. London, 1835.

et du sperme, ils^ sont transparents, ordinairement diaphanes, d'une teinte claire, souvent presque incolores, ou d'un jaune d'ambre pâle. Ceux dont la coloration est noirfttre vus par transparence sous le microscope, sont rougeàtres et ont l'air d'être colorés par de Thématine. Les calculs, selon Béraud et M. Robin, au début de leur évolution, sont représentés par un « petit noytm central granuleux, plus foncé « que le reste du calcul. Dains le cas où ces concrétions sont « de coloration noirâtre ou rougeâtre, ce noyau, granuleux « ou non, offre particulièrement la coloration de rhématoï-^ « dine, et semble être formé par de l'hématosine provenant « de quelques épanchements sanguins. »

Si les concrétions prostatiques transparentes qui tirent leur origine de la condensation du liquide de la glande différent des autres qui sont opaques, quant aux caractères extérieurs, une aussi grande différence les distingue encore, quant aux caractères chimiques. Elles sont combustibles sans résidu ; insolubles dans Téther, dans l'alcool, sensiblement solubles dans les solutions alcalines ; les acides leur font subir un gonflement.

Ces concrétions propres de la glande sont formées d'une substance protéique insoluble qui existe encore dans la liqueur séminale. Au microscope» cette substance est composée de petits fragments amorphes, homogènes, insolubles dans l'eau et solubles dans l'acide acétique.

M. W. Roberts, dans le récent ouvrage déjà cité (1), assigne à ces concrétions des caractères chimiques assez différents de ceux qui précèdent. 11 me parait intéressant de les indiquer afin que Ton puisse les comparer avec les autres. En voici la traduction : rapidement solubles dans les acides minéraux avec un abondant dégagement d'acide

(I) Cité p. 373 (voir p. 226 de l'ouvrage même).

carboniqae, en laissant un résida brun floconneux de matière organique. L'acide acétique agit très-lentement sur elles sans dégagement d'acide carbonique ; après deux ou trois jours, toute la substance minérale a disparu et le moule de substance animale reste comme une légère boule blanche conservant Tapparence stratifiée du calcul primitif, mais avec une diminution de transparence. La potasse caustique est sans effet sur ces calculs. L'essai pour obtenir le purpurate d'ammoniaque ne révèle pas la plus légère trace d'acide urique(Roberts appelle mwrearirf test l'analyse par l'ammoniaque après qu'on a versé de l'acide nitrique étendu, et chauffé jusqu'à dessiccation). Exposés à la flamme blanche du chalumeau, leur surface fuse en un brillant émail gris de fer qui protège les parties profondes. La dissolution de ces calculs dans lacide chlorhydrique saturée par l'ammoniaque laisse tomber un abondant précipité blanc floconneux. Ces réactions prouvent, ajoute Roberts, que le carbonate et le phosphate de chaux, ainsi qu'une gangue organique, composent les concrétions de la prostate.

11 est d'autres petites concrétions arrondies, noires, dures, que probablement Morgagni a prises pour des calculs prostatiques, et qu'il a décrites en les comparant à des graines de tabac. Ce sont de très- petites concrétions veineuses appelées phlébolithes. On les rencontre surtout dans les veines superficielles de la marge du col vésical, où elles forment un lacis, un plexus plus ou moins apparent, quelquefois variqueux. Il s'en trouve aussi dans les veines du rectum.

Les calculs de la prostate, quand ils sont opaques, ont généralement une grande dureté et résistent à une pression assez forte ou à un choc d'une certaine violence. Presque toujours formés de couches juxtaposées très-minces, il s'opère parfois une séparation naturelle, une sorte de clivage ou d'exfoliation de leurs couches concentriques ; on peut obser-

ver alors qu'elles sont coupantes comme certaines lames de coquilles nacrées. Cette particularité a été décrite par Béraud et M. Robin, comme un caractère tout spécial dont aucune autre concrétion n'offre d'exemple aussi tranché. « De ce répaisseur et de la régularité de ces couches concen- « triques peuvent résulter sous le microscope des variéa tés d'aspect presque infinies. Plus les calculs sont volua mineux, plus sont épaisses les couches concentriques, ce plus larges sont les intervalles interposés aux lignes qui a les séparent. »

Cette disposition par couches ne s'observe pas dans les calculs prostatiques transparents, diaphanes ; aussi la cohésion de ces derniers est-elle moins considérable que celle des calculs opaques.

La coagulation du fluide prostatique ne fournit pas exclusivement la substance de ces calculs. Us se forment assez communément aussi d'une autre manière ; ils sont le produit de dépôts urineux dans les cellules prostatiques, distendues par l'effet d'un rétrécissement ou de tout autre obstacle opposé au cours de l'urine et situé en avant de la glande.

Symptômes. — Ainsi que je l'ai fait pour l'étude des caractères physiques et chimiques des calculs prostatiques proprement dits, je bornerai Tétude des symptômes aux calculs développés dans le parenchyme de la glande, qu'ils proéminent ou non dans le canal.

Il n'est pas rare de rencontrer dans la prostate, après la mort, des concrétions, même en assez grand nombre, dont la présence pendant la vie n'a été révélée par aucune gène, par aucun phénomène particulier. Cependant, en augmentant de volume, il arrive un moment où ces corps étrangers,finissant par comprimer les tissus à la manière d'une tumeur, déterminent de la souffrance et d'autres symptômes siégeant au col de la vessie et que Ton n'attribue pas toujours à leur véritable

cause. Les malades éprouvent des envies fréquentes d'uriner, et, dans l'intervalle des émissions, un sentiment continuel de tension et de pesanteur au périnée du côté du rectum et de l'anus ; ils ont assez souvent des hématuries plus ou moins abondantes, dont le caractère distinctif est de se faire ordinairement jour en dehors de l'acte de la miction. Le sang n'est alors mêlé qu'au premier jet de l'urine ou qu'aux dernières gouttes, et il continue à couler après que la vessie est vidée. On comprend, par le siège anatomique des calculs de la prostate, que l'écoulement du sang ait lieu, danslagrande majorité des cas, en avant du col, dans le canal, par l'ouverture des canaux éjaculateurs, au niveau du veru monlanum ; aussi ce sang s'écoule-t-il presque seul et ne se trouve-t-il mêlé qu'en petite proportion à l'urine lorsqu'elle s'écoule. Si on la reçoit dans un vase, elle n'est pas aussi foncée et aussi colorée par le sang que cela arrive dans les hémorrhagies causées par la déchirure d'une des veines sinueuses ou variqueuses de la marge du col vésical. Dans ce dernier cas, le sang tombe naturellement dans le réservoir urinaire.

La difficulté avec laquelle urinent les malades, est aussi un des symptômes qu'ils remarquent principalement. Cette difficulté augmente avec la marche progressive de la maladie et va parfois jusqu'à la rétention. L'expulsion des premières gputtes détermine une sensation de douleur brûlante, se calmant à mesure que l'urine s'écoule. Un signe peu constant^ mais auquel certains observateurs accordent une grande importance, est un état habituel de demi -érection de la verge ; je suis disposé, lorsqu'il existe avec d'autres symptômes bien caractérisés, à me prononcer dans le sens de l'affirmative relativement à l'existence de calcub. Telle était au moins la disposition du jeune malade auquel Blandin a extrait de la prostate un calcul gros comme un œuf de poule ; tel est l'état où se trouve presque continuellement un de mes clients, ha-

bitant Naucy» et dont les symptômes laissent peu de doute sur Texistence d'un calcul dans la prostate.

Un suintement ou un écoulement urétbro- prostatique > d'abord assez transparent et limpide, plus tard trouble et purulent, quelquefois même sanguinolent, annonce que L'irritation de la glande s'étend aux canaux éjaculateurs et à la muqueuse boursouflée et ramollie du col. Si l'ouverture yésicale est déformée par l'accroissement progressif des calculs et du tissu de la glande qui les renferme, l'urine n'est plus complètement contenue et des gouttes de ce liquide suintent dans le canal et se mêlent aux produits de sécrétion de la prostate. Cette inflammation chronique résiste à toutes les tentatives de traitement, jusqu'à ce qu'une opération ou les efforts de la nature aient débarrassé avec le pus d'abcès multiples le malade des calculs qu'il porte. C'est ainsi que se sont passées les choses pour un de mes malades près de qui M. Nélaton avait été appelé et auquel il avait trouvé un volumineux abcès de la prostate après l'ouverture duquel quatorze calculs^ gros comme des noyaux de cerise, sortirent seuls par l'urèthre (1).

(1) M. de V... de Gosnes eut, en 1857, quelques troubles du côté de la miclioD, entre autres une hématurie assez considérable. Ces accidents cédèrent à une médication antfphlogistique. Six mois après, nouveaux accidents pour lesquels H. le professeur Nélaton lut consulté. 11 reconnut un abcès de la prostate. Le pus s'ouvrit une première fois un passage par le rectum. Dans le courant de 1858, le malade rendit par Turèthre, avec le pus d'un nouvel abcès, quatorze petits calculs à facettes à bords émoussés.

Lorsque je vis pour la première fois M. de V.» ., 26 juin 1859, il présentait tons les signes rationnels de la pierre : à la première exploration que je fis l^yec une sonde métallique à petite eonrbure, je trouvai Turètiure obstrué par plusieurs petits calculs que je déplaçai facilement, et je pua, par un second examen, m'assurer de Texlstence de plusieurs calculs contenus dans la vessie. Je confiai le malade à mon pèce; le 7 septembre 1859, mon père constata par le toucher rectal, qu'il existait en avant de la prostate très-tuméflée une saillie inégale, bosselée, dure, contenant vraisemblablement des calculs. Le oathétérisme m'avait démontré la présence do petites pierres arrêtées an eol, et un assez grand nombre de semblables contenues dans la vessie. La litho-

J'ai reconnu, chez les malades qui souffrent d'affections du col yésical, une disposition habituelle à la constipation ; c'est uninconvénient qui vientencore augmenter les difficultésavec lesquelles ils urinent, et auquel il faut aussi souvent attribuer raggravation de leurs douleurs. Le passage des matières fécales, lorsqu'elles sont dures, provoque, en effet, en pas* sant au niveau de la prostate, une douleur aiguë analogue à une déchirure ou à des piqûres insupportables. Quoique complètement enkystés dans le tissu glandulaire, les calculs prostatiques finissent, en se développant, par changer sensi* bleînent la forme delà glande qui les contient. En pratiquant le toucher rectal, le doigt, recourbé en avant, apprécie sou* vent des inégalités, des changements de volume et de conformation , capables à eux seuls d'éclairer le diagnostic.

tritie déclarée praticable, ane première séance fut faite immédiatement; une seconde, puis une troisième suivirent. Après cette dernière, il fut impossible de trouver dea calculs dans la yessie, et l'on put croire on instant le malade guéri. Mais les douleurs reparurent, et un nouveau cathétérisme fit reconnaître la présence de petits calculs. G*est alors qu'on eut lldée que la saillie prostatique était une poche contenant des pierres, qui se rendaient de temps à autre dans la vessie.

Une pleurésie survenue dans le courant du mois d'octobre obligea de suspendre les séances de lithotritle. On reprit le traitement à la fin de novembre. En tout quatorze séances furent faites, lorsqu'à la fia de février i 860 M. de V... succomba à la suite d'une pleuro-pneumonie.

Les reins étaient volumineux, hyperhémiés, friables ; la vessie, médiocrement développée, à parois hypertrophiées, sa cavité ne oontenait pas de calculs. Les lobes latéraux de la prostate très-développés avaient une consistance fibreuse. Dans le sillon qui les sépare, on trouve une tumeur grosse comme une noiXi ayant une couleur bleuâtre, et dans l'intérieur de laquelle rampent des veines très^éveloppées ; à sa partie supérieure, la muqueuse est enlevée. En avant du côté de l'urèthre, à la base de la tumeur médiane, existe on petit pont formé par le tissu prostatique au-des^ua daqnel se trouve une cavité assez large pour loger une noisette, et tapissée par une muqueuse organisée. Plus en avant, à la place du veru montanum, on voit une ouverture de 0",007 à 0",008 communiquant avec une autre poche plus vaste placée dans la doison recto-vésicale, qui conUent encore deux pierres entières et des débris de différentes grosseurs.

J'ai présenté la pièce et l'observation à la Société anatomique {Bulletin de la Société anaiomique^ année 1860, p. 220).

Précédemment on a vu que de petites bosselures, comparables à des noyaux de cerise, n'avaient pas laissé de doute à MM. Besnier, Verneuil et à moi sur la nature du mal qui rendait si souffrant un de nos confrères.

Le doigt, dans la pression qu'il exerce en avant, en refoulant la prostate entre les branches du pubis, éprouve une sensation de résistance qui ne cède pas, et persiste particulièrement dure et inflexible. Cette pression fait éprouver au malade une souffrance aiguë de déchirure ou de piqûre ; dans le cas où la prostate, réduiteà Tétat de kyste, contient plusieurs calculs arrivés à être en contact, le toucher peut déterminer ^ un bruit de crépitation, qui éclaire complètement le chirurgien sur la nature de la maladie.

Si les dimensions prises par un calcul sont assez fortes pour qu'il fasse saillie dans l'urèthre, la sonde métallique donne des renseignements très-précis. Avant de pénétrer dans la vessie, avant que l'urine ne s'écoule, l'algalie, arrivée aux dernières limites du canal, communique à la main qui la dirige une sensation de grattement, sur laquelle on ne peut se tromper, quand elle est accompagnée d'un petit choc sec et dur lorsqu'on imprime à l'instrument un léger mouvement de va-et-vient. M. le professeur Velpeau, dans l'intéressante leçon que j'ai citée, donne un sage conseil qui met à même de s'assurer davantage de la région occupée parle calcul. (( On saura, dit-il, que le calcul touché par la sonde « n'est pas situé dans le réservoir naturel de l'urine, en ce que a l'instrument qui l'a rencontré de bonne heure en pénétrant, a ne le retrouve plus par son bec un peu plus loin et laisse « voir qu'on le frotte par sa face inférieure, quand on exerce a des mouvements de va-et-vient. »

On a essayé de prouver que les bougies molles en cire, dîtes à empreintes, pouvaient donner sur l'existence, des calculs prostatiques et sur l'état du canal au niveau de ces calculs,

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des éclaircissements utiles au diagnostic. Je n'hésite point à le dire : ces instruments sont d'une inutilité complète : je n'en ai fait usage que pour m'assurer des erreurs auxquelles ils peuvent donner lieu et conseiller de les reléguer dans l'oubli.

Pour certains malades, l'excès de l'inflammation déterminée par les calculs^ devient une chance de guérison. En effet, ces calculs étant abandonnés à eux-mêmes, une suppuration abondante peut en favoriser l'expulsion, en totalité ou en partie, lorsqu'elle s'ouvre un passage soit par le col de la vessie, soit par le rectum, soit par le périnée. L'enveloppe fibreuse de la prostate qui lui sert, pour ainsi dire, de coque, ainsi que les aponévroses du périnée, opposant une résistance énergique à la sortie du pus de ce côté, il se livre assez souvent passage vers le col de la vessie, où la nature a accumulé moins d'obstacles.

Il n'est pas toujours possible de prévoir les suites de ces abcès de la prostate ayant des calculs pour cause. Le résultat peut en être heureux, comme il peut avoir les plus funestes conséquences. Si, par l'effet d'un travail phlegmasique étendu, il s'est opéré une double communication avec la vessie et le tissu cellulaire du petit bassin, un épanchement urineux, en portant au loin la gangrène, met tout d'abord le malade en danger, et l'expose à souffrir plus tard les incommodités gênantes d'une fistule urinaire.

On a vu des calculs de cette région amincir les parois de leur kyste, par l'effet naturel du mécanisme de l'ulcération, s'ouvrir un passage et tomber dans le rectum, ou plus souvent encore pénétrer dans l'urèthre, d'où, lorsque leur volume n'était pas trop considérable, un flot d'urine les entraînait au dehors. J'ajouterai, avec M. le professeur Velpeau, « qu'il tt faut être bien prévenu, toutefois, que des guérisons aussi « simples sont assez rares. »

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recours. Elle se pratique par le périnée» directement sur la pierre, dans l'endroit où sa tumeur fait le plus de saillie. On se sert, comme dans la taille, d'un cathéter préalablement introduit dans la vessie pour guider plus sûrement le bistouri. L'existence d'une ancienne fistule simplifie encore le mode opératoire, qui ne consiste qu'à diriger un bistouri sur une sonde cannelée introduite dans le trajet fistuleux.

L'incision faite par le rectum ne doit être pratiquée que dans le cas où la tumeur que forment les calculs fait manifestement saillie dans l'intestin et permet ainsi de diriger sûrement le bistouri sur le kyste qui les contient. Souvent, malgré cette indication précise, il résulte de ce mode opératoire une fistule vésico-rectale difficile à tarir; c'est une raison de plus pour n'y recourir que dans les conditions spécifiées tout à l'heure.

calculs de l'urèthre.

Bien que très-étroit et très-long, le canal de l'urèthre de l'homme peut cependant, plus souvent qu'on ne le pense, être traversé par des concrétions d'un volume quelquefois trèsconsidérable. Beaucoup plus court, plus large, remarquablement élastique et dilatable, l'urèthre de la femme livre plus facilement encore passage à des'pierres d'une grosseur surprenante. Les calculs arrêtés dans l'une des régions de l'urèthre ne sont donc pas aussi communs qu'il semblerait naturel de le supposer^ quoique depuis l'application universelle de la lithotritie aux pierres vésicales cet accident soit plus fré- Tuent.

En parlant du volume des calculs rendus spontanément, relaté (pages 100 à 104) de nombreux exemples observés

Sans pénétrer dans le domaine du manuel opératoire, que je me réserve d'étudier, comme je l'ai dit^ dans un traité spécial, j'énoncerai brièvement les différents moyens de traitement en présence desquels se trouve la chirurgie de nos jours.

En première ligne, comme moyen le plus simple et le moins dangereux, vient la lithotritie uréthrale. Pratiquée avec le trilabe, ou pince à trois branches de mon père, réduit à un calibre approprié au diamètre de l'urètre, ou bien avec le bilabe d'un petit volume et à mors très-courts, la lithotritie trouve son application dans lés cas où le calcul proémine dans l'urèthre, ou lorsqu'il n'est pas solidement maintenu dans le kyste d'où il fait saillie dans l'urèthre. Selon qu'il est volumineux, on en opère l'extraction en le laissant entier ou en le brisant sur place.

Dans le cas où la place manquerait pour briser le calcul dans la région du col, si l'on était assez heureux pour le repousser dans la vessie, où l'espace permettrait alors d'opérer facilement son écrasement, il faudrait profiter de cette heureuse circonstance. Ici, je ne partage pas l'opinion de Vidal de Cassis et de notre savant maître, M. Yelpeau ; je ne vois pas de grave inconvénient à transformer un calcul prostatique en calcul vésical; les opérations pratiquées dans l'urèthre, avec un trilabe et un bilabe qui le contusionnent toujours plus ou moins, faute d'espace suffisant pour l'évolution des instruments, ont toujours, selon moi, plus exposé les malades àl'uréthrite et à la néphrite consécutives que la lithotritie pratiquée avec une certaine légèreté de main et tous les ménagements indispensables.

Il peut arriver que toutes les tentatives d'extraction ou de broiement exercées par le canal de l'urèthre échouent devant le volume et l'extrême dureté du corps étranger. Dans ce cas, c'est à une incision, appelée boutonnière, qu'il faut avoir

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recours. EUe se pratique par le périnée^ directement sur la pierre, dans Tendroit où sa tumeur fait le plus de saillie. On se sert, comme dans la taille, d'un cathéter préalablement introduit dans la vessie pour guider plus sûrement le bistouri. L'existence d'une ancienne fistule simplifie encore le mode opératoire, qui ne consiste qu'à diriger un bistouri sur une sonde cannelée introduite dans le trajet fistuleux.