CHAPITRE II

calculs de l'urèthre.

Bien que très-étroit et très-long, le canal de l'urèthre de l'homme peut cependant, plus souvent qu'on ne le pense, êlre traversé par des concrétions d'un volume quelquefois trèsconsidérable. Beaucoup plus court, plus large, remarquablement élastique et dilatable, l'urèthre de la femme livre plus facilement encore passage à des'pierres d'une grosseur surprenante . Les calculs arrêtés dans l'une des régions de l'urèthre ne sont donc pas aussi communs qu'il semblerait naturel de le supposer^ quoique depuis l'application universelle de la lithotritie aux pierres vésicales cet accident soit plus fréquent.

En parlant du volume des calculs rendus spontanément, j'ai relaté (pages 100 à 104) de nombreux exemples observés

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chez la femme et chez l'homme, et ce ne sont pas les seuls. Colot(l) raconte l'histoire de deux femmes qui expulsèrent naturellement, en urinant, Tune une pierre grosse comme un œufctoie^ l'autre une pierre du volume d'un petit œuf de poule.

Considérons un instant le canal de Thomme dans toute son étendue, et nous Yerrons des points plus resserrés les uns que les autres (2), un surtout, situé profondément au commencement de la région bulbeuse où finit la région membraneuse, là où le canal change de direction, et que je désignerai sous le nom de détroit de Turèthre. Ce détroit, cet étranglement est produit par une bande ligamenteuse, par un lacis fibreux

(1) Golot, Traité de la taille^ p. 289, 290 (ouvrage posthume, 1727, PariB).

(2) Eq effet.lorgque Turëthre n'est pas dilaté par rintroduction d'une sonde on même parcouru par le liquide urinaire, ses parois douées d'une élasticité très-grande se rapprochent et restent accolées. 11 n'y a donc de canal qu'autant que les paroiç sont maintenues éloignées par un corps étranger; or ces parois n'ont pas partout la même élasticité. Afin de mesurer les diamètres des différentes régions de Turèthre^on avait pensé qu'il suffisait de fendre ce conduit dans toute sa longueur, mais l'expérience démontre que ces différences de diamètre s'effacent, si ce n'est celle de l'origine de la portion membraneuse et du méat urinaire. Pour mesurer le canal, il faatl* laisser intact et l'injecter d'une matière qui puisse se durcir. Éverard Home avait eu l'idée d'y Injerter de la cire et de consulter ensuite les diamètres dn moule ainsi obtenu. La cire trop molle se déformait plus ou moins lorsqu'on fendait le canal. Mon père et M. Piégu, imitant l'exemple d'Éverard Home, remplacèrent la cire par du plâtre, et ils obtinrent des résultats presque Identiques consignés dans le Traité des angusties ou rétrécissements, de mon père, p. 9.

• Sujets de 60 ans. Sujets de 30 ani. Mill. Mill.

Profondeur de 18 millimètres U 9

-- 120-130 (bulbe) 13 12

An commencement de la portion membraneuse. 18 17 1/^

Au commencement de la portion prostatique.... 10 10

Au centre de la portion prostatique.. 17 15 1/^

Au col de la vessie (à 22 centimètres) 13 1/2 H

Cependant, ajoute mon père, on obtient, par ce moyen, moins le diamètre naturel du canal que la mesure de son élasticité.

CALCULS DE L'URÈTIIBE. 397

provenant de plusieurs points du périnée et de l'arcade pubienne. C'est en arrière de ce défilé naturel, dans un espace étendu de quelques millimètres et sensiblement élargi, dans la région membraneuse douée d'une grande dilatabilité, que s'arrêtent la plupart des calculs. Us sont conduits dans ce point dilaté par un évasement du col Tésical en forme d'entonnoir. Ce n*est pas à dire pour cela que la région prostatique ne soit pas aussi le lieu où séjournent parfois les concrétions de Turèthre.

Lorsque les calculs^ chassés par l'expulsion du flot de l'urine, ont pu franchir ce point rétréci du bulbe, leur marche peut être encore entravée par deux autres resserrements sensibles et naturels du conduit dans lequel ils ont été poussés. Le premier est situé derrière la fosse naviculaire, l'autre au méat urinaire. Par le seul fait de cette migration du corps étranger vers l'orifice externe du canal, les conditions de maladie^ les conséquences chirurgicales sont, comme on le pense et ainsi que je vais bientôt l'exposer, considérablement changées à l'avantage du malade.

Ce n'est pas toujours un obstacle anatomique naturel qui arrête et fixe en place un calcul engagé dans cet étroit défilé. Les rétrécissements, qui résultent aussi bien des écoulements que de certains modes dé traitement tentés pour les tarir, élèvent des barrières qui s'opposent bien fréquemment à l'expulsion des calculs dont le volume, même petit, et la surface lisse et polie eussent facilité la sortie naturelle. Cependant, Tobservation le démontre^ un petit gravier de forme régulière obstrue souvent plus hermétiquement le canal en un point rétréci^ que ne le fait une grosse pierre à surface irrégulière.

Les aspérités, les inégalités de la surface de semblables corps étrangers, leur forme et leur volume sont autant de circonstances qui en retardent la marche et en rendent la mi-

398 CALCULS DE L'UBÈTHRB.

gration plus lente et plus difficile quand elles ne les arrêtent pas complètement. Heureusement, les moyens chirurgicaux efficaces ne manquent pas.

Plus un calcul (dès qu'il dépasse sensiblement le diamètre normal du canal), est arrêté profondément, moins certain est le diagnostic, plus grandes sont les difficultés pour l'atteindre et l'extraire, plus sérieuses sont les opérations auxquelles le chirurgien est obligé d'ayoir recours. En supposant que les concrétions arrêtées dansl'urèthre ne déterminent pas tout de suite une rétention complète d'urine, qui rende nécessaire une opération chirui^icale immédiate, lorsqu'ils gênent seulement l'écoulement du liquide, ces corps étrangers ne tardent pas à subir une augmentation de Yolume, par le dépôt de principes cristallisables de Turine^ dont l'écoulement est encore ralenti par cette barrière nouvelle.

L'inflammation déterminée par la présence du corps étranger s'accompagne bientôt d'une injection intense du réseau vasculaire de la muqueuse du canal, gonflée en a^ant et en arrière du calcul. Il s'élève un bourrelet, lorsqu'il n'y en a pas déjà un en avant, formé par un rétrécissement ancien ; voilà donc un calcul emprisonné. Cette membrane boursouflée fournit de plus une exsudation muqueuse, qui dégénère quelquefois en écoulement très-abondant, dont le seul traitement efficace est l'extraction du corps étranger.

J'ai étudié avec détail, au début de cet ouvrage, les caractères physiques et chimiques des calculs en général. Afin d'éviter des répétitions, je ne signale ici que les particularités peu nombreuses des concrétions de l'urèthre. La plupart du temps, ces pierres sont composées d'acide urique, au moins au centre; et en les sciant ou reconnaît assez distinctement à ses caractères, le noyau primitif descendu des reins. Leur extérieur est luisant, marbré par des teintes foncées sur un fond jaunâtre. Quelques-unes s'incrustent

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au dehors de phosphate de chaux grisâtre, dont le dépôt se fait inégalement par places et leur donne un aspect rugueux. Ces corps étrangers^ s'ils descendent des reins, sont au moment de leur engagement dans le canal, assez souyent arrondis et réguliers, d'autres fois plus ou moins aplatis et allongés et le plus ordinairement lisses à Textérieur. Si ce sont des fragments d'une pierre vésicale broyée par la lithotritie, ils ont des angles, quelquefois des aspérités pointues, qui les arrêtent en les accrochant aux parois du conduit urinaire. Quelle que soit du reste la conformation de ces calculs, au début de leur introduction dans Turèthre, la cavité dans laquelle ils se trouvent emprisonnés étant peu spacieuse^ ils en prennent assez vite la forme, en grossissant par l'agrégation continuelle des principes solides de Turine. Aussi, les calculs de cette région sont-ils généralement allongés : en efifet, une fois la plus grande partie de la surface d'un calcul en contact avec la paroi du conduit qui l'enferme , l'extrémité postérieure seule du corps étranger est baignée par l'urine qui stagne derrière cet obstacle. C'est donc sur cette extrémité que se déposent les nouvelles couches de substance solide. Les pierres uréthrales ressemblent par leur conformation à un pois allongé, à un noyau d'olive, à une datte ou à une olive (1). Béraud (2), à l'hôpital Saint-Antoine, a extrait par une incision, de la région spongieuse de l'urèthre, un calcul gros comme une datte avec sa pulpe, à un homme qui urinait difficilement depuis l'âge de douze ans. On le sentait à la racine de la verge. Un accident d'infiltration urineuse du scrotum et du périnée avait amené cet homme à l'hôpital. Il y a de ces calculs qui ont le volume d'une châtaigne. J'en ai vu de logés dans les régions prostatique et mem-

(1) M. A. Després a montré à la Société de chirurgie (1865) un calcul de Turèthre, long de 0»,04 et large de On>,OI5.

(2) Union médicale, 1861, 4 vol., p. 206.

40 0 CALCULS B£ L'URàTHRE.

braneuse atteindre la grosseur énorme d'un petit œuf de poule. Leur séjour et leur développement considérable dans le canal n'empêchent pas Técoulement de l'urine qui a lieu ordinairement par une gouttière qui se maintient creusée sur l'un des côtés de leur surface. Presque toujours l'urèthre est dévié lorsque le corps étranger arrive à des dimensions aussi démesurées ; le conduit ne suffisant plus à le contenir, c'est aux dépens des tissus voisins qu'il refoule ou dans lesquels il pénètre, qu*il trouve à se loger. 11 arrive même que des calculs uréthraux, de dimensions assez ordinaires, arrêtés dans un point, se creusent dans le tissu cellulaire, en dehors du canal, un kyste qui les renferme parfois si complètement que la sonde métallique, en parcourant le canal, ne les rencontre pas. Ce phénomène de déplacement du calcul en dehors de l'urèthre s'opère ordinairement avec lenteur sans qu'il y ait infiltration d'urine. Avant que l'ulcération et l'usure des parois ne se soient opérées, elles ont été précédées par un travail inflammatoire dont Boyer père (1) donnait déjà une définition très-saisissable. « Une sorte d'inflammation ik lente précède la perforation de Turèthre, et cette inflamma- (( tion, en réunissant entre elles les lames du tissu cellulaire, (( en forme une espèce de cavité isolée dans laquelle peuvent « séjourner la pierre et l'urine. Enfin, au bout d'un temps (( indéterminé, par son accroissement continuel et par la c( pression qu'il exerce sur les parties qui le renferment, le « calcul se fait jour à travers les téguments eux-mêmes et « il s'établit une fistule urétlirale. ».... Deschamps (2), seulement en quelques mots^ donne aussi une idée très-nette de la transformation subie parle tissu cellulaire, il dit (p. 255) : ce Les pierres peuvent s'échapper des voies urinaires à tra-

(1) Traité des maladies chirurgicales ^ t. IX, p. 507, 4® édit.

(2) Jos. Fr. L. Deschamps, Traité de l'opération de la taille, p. J90, t. IV, 1796 (an IV).

Calculs de l'drèthre. 401

« vers leur substance, soit à l'occasion d'une blessure, soit « par Tamincissement des parois de la vessie ou de Turèthre (c qu'elles compriment, usent et détruisent; x> et il ajoute (p. 261) : a La pression que le corps étranger, échappé des ce voies de l'urine, exerce sur le tissu cellulaire doit nécessairea ment le durcir en approchant, serrant et comprimant les (( feuillets qui le composent et par là présenter aux urines une « barrière insurmontable, d^autant plus qu'elles auront une « entrée libre par le canal de l'urèthre. »

M. J. Clbquet (1) a communiqué à l'Académie des sciences un fait intéressant de perforation de l'urèthre d'un paysan, par un calcul arrêté au niveau de la région bulbeuse. Ce calcul était volumineux, ei faisait au dehors une saillie remarquable entre le périnée et les bourses. Il laissait passer, quoique difficilement, l'urine, qui avait creusé un léger sillon sur un des points de sa surface, comme on le reconnut après Textractîon. L'opération fut longue et douloureuse, et Antoine Du- I)ois eut beaucoup de peine à dégager le calcul de la poche mtiqueuse qui le coiffait et adhérait très- fortement à la plus grande partie de sa surface. — Camper (2) a scié et examiné une grosse pierre pesant plus dé cinq onces (I6O grammes) qui était sortie d elle-même par une fistule. Le malade, « paysan « de cinquante-quatre ans, avait été sondé dans son enfance a pour la pierre^ sans que ses parents lui aient fait subir la « taille. La pierre, venue de la vessie, ou primordiale,^ s'était K grossie considérablement à la partie postérieure et a l'en- « tour, tandis que la partie antérieure s'était fait un passage (( par l'urèthre en dehors, à peu près sous le milieu du gland ; « la fistule avait été à cet endroit d'un pouce de diamètre, et (( avait embrassé ou entouré le col de la pierre, sans pour-

(1) Gaz. hebd\ de méd. et de chir., t. V, 18S8, p. 577 e^ 579.

(2) Camper, PrixdeVAcad, de chirur,^ t. V, 2« partie, p. 631. Paris, 1819 : Sur les excrétions,