CALCULS DE L'URÈTHRE

plus remarquable encore par la nature des lésions de la région prostatique. Un lithptomiste, d'une grande expérience, refusa d'opérer un malade âgé de soixante-six ans, à cause du mauvais état de sa santé générale et des conditions morbides de la vessie indiquées par un abondant m uco-pus charrié avec les urines. Après trois années d'une vie misérable, le malade mourut, et Crosse obtint de faire l'autopsie. Un gros calcul occupait le col de la vessie et la région prostatique del'urèthre qui ne faisait plus qu'une seule cavité avec le fond de la vessie contractée et réduite à une capacité qui n'excédait pas une coquille de noix. La glande prostate était résorbée. Les uretères et les canaux déférents s'ouvraient dans la cavité occupée par la pierre.

Les désordres anatomiques peuvent porter sur une grande étendue de l'urèthre, lorsqu'un calcul engagé dans le col, séjourne longtemps et se développe rapidement sous rinfluence des conditions du catarrhe et de rinflammation favorables à son accroissement. Il est de ces concrétions, n'ayant pas par trop déformé le col, qu'elles remplissant cependant, et dont les extrémités subissent un accroissement sensible du côté de la région membraneuse et du côté de la vessie. L'évolution d'une semblable pierre s'effectue à ses deux extrémités et cesse au centre où elle est étranglée par la forme des parties sur lesquelles elle se moule. Rien n'arrête le dépôt de la matière solide du côté de la vessie où la pierre ne tarde pas à envoyer un prolongement volumineux, assez généralement arrondi. La résistance opposée au développement de Içi pierre du côté de la région membraneuse n'est pas non plus invincible, grâce à la gi:ande élasticité de celte partie du canal, et dans ce cas cette extrémité s'arrondit aussi en grossissant. Il en résulte une pierre terminée par deux extrémités arrondies, renflées, plus grosses que le centre. On a comparé cette forme de pierre uréthro-vésicale à une cale-

GALCUJLS DE L'URJSTURE. 409

basse. Quelquefois le calcul arrêté dans la région prostatique n'envoie qu'un prolongement du côté de la vessie, cç qui lui donne la fornie d'une cheville à tête ou d'ijm c^mpignon.

Cette dernière forme de pierre peut èt;:e aussi le résultat de conditions inverses, c'est-à-dire que la portion du calcul si* tuée dans le col peut être le prolongement d'un calcul yésical primitif, maintenu par la con|tracture de )a ve3$ie dans un contact peru^anent avec l'orifice de Turèthre vers lequel il aura contipué à se développer, à se prolonger par l'addition constante de molécules, au point d'être plus lard modelé sur la rçgion prostatique du canal. — Crosse (1) donne le dessin colorié d'une pierre semblable enlevée papla litbolomie à uu enfant de six ans. La portion oblongue, régulière et jaune du calcul était située dans la vessiç, la projection irréguUère s'étendait dans la f égion prostatique de l'urèthre, la partie resserrée fie ce corps étranger correspondait avec le col fljô la vessie.

On voit parfois des adhérences de la nature de celles qu^ j'ai décrites (page 305)^ s'élablif entre la substance $pongiçuse de c^tte proéminence pierreuse, composée le plus sout vent d^ phosphs^t^ de chaux, et différents points du col et de la ^éçjpq prostatique. Cet état de choses crée de sérieuses difficultés quand il s'agit d'opérer l'extraction du corps étranger par |a taille. L'opération est laborieuse et sérieuse, o^éme en l'absence de toute adhérence par le seul fait de Tenclavement de la pierre dans les partie3 pnoUes. — En insistant sur les difficultés d'extraction qui dépendent du volume, de la nature et de la forme de la pierre, Descbamps (2) parle des

(1) Loc. cit, pi. 2, fi^, 3, p. 102. a The re^ular oblong portion 'waa lodged « in the l^ladder, thé irreguîar projection extended into the prostatic ure- « thra^ the narrowing part answering to the neck of the bladder. »

(2) Ouvrage cité, p. 169, t. IV.

410 CALCULS DE l'oRÈTHRE.

pierres arrêtées dans le col, et d'une entre autres mamelonnée sur laquelle les tenettes glissaient sans pouvoir l'amener au dehors. Le mamelon se continuait avec une partie vésicale plus volumineuse qui la maintenait en place. A grand' peine il la repoussa dans la vessie^ il agrandit Fincision et put l'extraire. Sa forme était celle d'une poire

Les symptômes du calcul de la vessie, auxquels le lecteur peut se reporter (précéd... p. 279), sont avec certaines diSérences, à peu près semblables à ceux que déterminent les calculs arrêtés dans le col vésical ; ainsi la douleur vive dans le trajet de l'urèthre se fait sentir avec plus d'intensité, profondément au périnée vers le rectum, et moins à l'extrémité de la verge. Cette douleur, surtout violente à la fin de l'émission de l'urine, lorsque la vessie qui contient une pierre, se contracte à vide sur le corps étranger, est plus vive et persiste plus longtemps, lorsqu'il s'agit d'un calcul arrêté dans le canal. Il y a plus souvent rétention complète ou incomplète d'urine, lorsque le calcul de forme régulière, sans être d'un gros volume, bouche le col vésical qu'il remplit. Sa présence irritante détermine parfois un gonflement du testicule, d'un ou des deux côtés. Cette orchite^ assez tenace d'ordinaire, cesse d'elle-même pour reparaître de nouveau. On observe même l'incontinence, lorsque le calcul de forme irrégulière s'oppose à ce que le col se referme en l'embrassant étroitement.

On ne rencontre pas aussi souvent des calculs arrêtés dans la région prostatique que dans la région membraneuse ; j'en ai donné la raison en rappelant l'évasement du col, plus ou moins prononcé, en forme d'entonnoir. Si cette forme favorise l'engagement des graviers dans l'urèthre, elle leur permet en revanche de franchir facilement la région prostatique et de ne s'arrêter que plus loin.

CALCULS DE l'URÈTHRE. 411

Le toucher par le rectum aide souvent à reconnaître la présence d'un calcul arrêté dans cette région profonde du canal, surtout lorsque le volume du corps étranger est considérable. Le doute n'est plus possible lorsqu'une sonde, introduite, avant d'être arrivée dans la vessie, rencontre et frappe le corps étranger. Il y a certaines circonstances où l'on est assez heureux pour voir la sonde, employée seulement comme aide du diagnostic, devenir un adjuvant efficace de la guérison ; elle peut servir à rejeter dans la vessie un calcul engagé dans la région prostatique, mais dont il n'excède pas par trop le diamètre. 11 faut pour cela que la pression de la main qui tient la sonde soit très-mesurée, lente et soutenue. Ce résultat une fois obtenu, lorsque le réservoir urinaire ne contient pas d'autres pierres, il ne s'agit plus alors que d'une lithotritie vésicale des plus simples, avec toutes ses chances favorables.

Un calcul volumineux enkysté dans cette région profonde présente peu de chances favorables au morcellement partiel pratiqué avec les instruments bilabes à mors courts destinés à la lithotritie. L'usure centrale elle-même, pratiquée avec la pince à trois branches « de mon père, suivie de l'éclatement produit par Técartement des ailes du foret de cette pince, ne donnera que dans de rares occasions un résultat appréciable, comme mon père en a obtenu un chez un malade de M. Breschet, qui portait un gros calcul dans la région membraneuse. La curette articulée (un autre instrument ingénieux décrit quelques pages plus loin, dont mon père a encore doté la chirurgie), n'est utile dans la région prostatique, que pour ramener au dehors des fragments anguleux de calculs, engagés depuis peu de temps après un broiement de pierre vésicale. Dans les circonstances ordinaires, on est obligé de pratiquer une incision qui, pour la région prostatique, est une véritable taille périnéale, semblable à la taille de Celse. Les

4iâ CAlCpfjS Ofi L'^Ri:TUA£.

différentes couches du périnée é^nt obliqpeiQfieat incites, le bistouri conduit sur la cannelure du cathéter .dpit diviser en partie la portion membraneuse de Turèthre et h soffim^t.^ la prostate. Pendant qu'un ou deux doigte de 1^ maia gw* che , introduits dans le rectum , mainti/ennefîit en plape la prostate, la main droite procède ayec une petite tejiette à l'extraction du calcul. Dans le cas où le développ^siiaeEit de h pierre s'oppose au passage du cathéter jusque d^ps I4 vessie, rinçision doit nonobstant se pratiquer jusqu'à la prosiite guidée d'abord par le cathéter, et à Taide d'upe soqde canne^ lée droite on incise sur la pierre pUe-mâofie, en ayant soin d^ couper les brides qui peuvent la retenir ep plac^. Une fois la région prostatique débarrassée à\x corps étranger, op ne devrft jamais négliger, ainsi que le recommande Deschamps (!]» d'introduire dans la vessie soit une sonde^ soit la curette à bouton, et lorsque l'état de dilatation du col ou l'étendue de l'incision le permettent, d'y porter le doigt afin de s'assurer que cette eavité ne contient pas d'autres calculs.

Calculs^ dans la région membraneuse.

Par la faible résistance de la structure anatomique de ses parois et sa grande extensibilité, la portion membraneuse de l'urèlhre est disposée pour favoriser l'arrêt et le séjour des calculs chassés de la vessie dans le canal ; aussi est-ce dans ce point qu'on les trouve le plus souvent. La présence d'une ou de plusieurs concrétions ne cause pas dans la région membraneuse les mêmes symptômes que dans le col et la région prostatique. Le malade n'éprouve pas une gêne continuelle et profonde dans la région anale, non plus que cette cuisson violente renouvelée après chaque émission, lorsque la vessie et le col se contractent pour chasser les dernières gouttes

(1) Ouvrage cilé, p. 265, t. IH.

CALCULS DE L'uRÈTHRE. 413

d* urine. C'est dans cette région que sont plutôt à craindre les accidents, heureusennient encore assez rares, d'itifil tratlon et d'abcès uriDeux dians le scrotum et le tissu cellulaire du périnée, à la suite de l'ulcération produite par le contact et Taccroissement du calcul. Mais avant que les désordres soient aussi avancés, on observe assez souventdè petits abcès limités du périnée, ne communiquant pa^ aVec 1^ canal, et que Ton doit considérer coMrime les premiers ittdices du travail inflammatoire s'opéï<âiitdandes différentes cbtiches profondes dé cette région. Lé'jët de l'urine perd sensiblement de son ampleuretde sa force; dans la plupart desxas, il est mêihe remplacé pâi^ un'éooulement goutte à goutte du liquide: Les «)ndesne peuvent alors arriver jusqu'à la vessie; ks^ondes eil métal, en gi*atlant ou ett' déjplatant Itt cakul, rèmdént un son et' dônnéht dë^ sensations qui ne laissent aucun doute sur la cause des trotibles surVenlis datas l'excrétion de l'urine.

En admettant que la sonde eicploralrice^ sians heurtél', sans rencontrer un calcul enkysté.en dehors du canal, tiroiiVè un pffssàge à côté de lui, malgt'é là déviation' imprimée à' rùrèthre, tontes cfao^s qu^oti obserVequelquefois, on obtient alors par le toucher rectal dés renseignements précis et' certains. Afoins éloignée de l'orifice anal que là région' prostatique, là régiotj membraneuse du canal e^t plus facilement atteinte par ledôigtexplôrateur ; dlë ri'est séparée dèl'inteslîn que par une couche p^u épaisse de tissu, qui pethiët de se rendre compté de la* ilMliredes objets qti'ellerenfbrnfie et qui ladistèndent. Aussi lè?t6ltt;hei*)par l'anus pour explorer la région membraneuse de l*i*fèthre, éâl-^il, selon moi; d'uhe grande litllité. Qhèlques aiileurs n'ont pas dans ce moyen d'investigation une pareille confiance-; de ce nombre est M. Giviale (1), qui s'exprime ainsi : (( Les^ explorations pat le rectum qui paraissent infaillibles en

(1) Loc. cit., p. 345.

4U CALCULS D£ L'URKTURE.

<i théorie, laissent alors dans une complète incertitude, même « sur l'existence de ce corps étranger. » Cependant M. Civiale parait s'appuyer à tort sur l'opinion de Crosse en lui faisant dire précisément le contraire de ce qu'il a nettemeat affirmé. Ce savant chirurgien anglais, en parlant d'une pièce prise sur un enfant, qui avait été sondé par plusieurs praticiens d'une grande expérience, sans que la pierre eût été atteinte par la sonde, quoiqu'il y en eût une considérable de logée dans l'urèthre, s'est expressément prononcé en ces termes : a En pareil cas, la pierre doit toujours être sentie par fl( celui qui examine avec le doigt par le rectum ou par le pé- (( finée (1). » Grosse dit encore ailleurs (2) : « Un examen a été fait par l'anus, la pierre a été sentie par le doigt, en dedans du sphincter, et il eût été facile de l'enlever par cette direction. Mais je ne conseille pas ce moyen, dans la crainte de laisser à la suite une fistule. »

Quand la présence des corps étrangers dans ce point de Turèthre détermine des accidents sérieux , tels que la rétention presque complète, ou une infiltration, et que la lithotritie uréthrale dont j'ai décrit les moyens d'action n'a pu donner au malade un soulagement bien manifeste, l'extraction des calculs par une incision ne doit pas se faire plus longtemps attendre. Le procédé le plus facile et leplusexpéditif est rincision recto-uréthrale, dans laquelle le bistouri est directement porté sur la pierre. Une des conséquences de cette boutonnière recto-uréthrale est d'exposer peut-être les malades aux ennuis d'une fistule urinaire difficile à fermer, mais dont l'ouverture derrière le sphincter, dans une cavité close , atténue sensiblement l'incommodité. On a vu pré-

Ci) « in such ca«e8, the atone may always be felt by examiDing wiUi Uie « fiDger, either per anum or in Ihe periaœum. » J. G. Crosse, loc, ciU^ p. 31.

(2) P. 27, 6« ligne.

CALCULS DE l'URÈTUHE. 415

cédemment Crosse redouter ce résultat et renoncer pour ce motif à ce genre d'opération. Ce n'est pas à dire pour cela que la fistule soit un écueil inévitable. Deux opérations de ce genre faites en ma présence par mon père ont eu pour résultat^ l'une un plein succès, l'autre une fistule dont la persistance n'a point empêché le rétablissement de la santé.

Un examen parallèle entre les deux procédés opératoires, l'incision périnéale et la boutonnière recto-uréthrale, démontre que c'est du côté de la dernière que viennent se ranger des avantages plus nombreux et plus considérables. En admettant que l'incision périnéale expose moins que l'autre procédé aux fistules, ce qui est contestable, en négligeant aussi de tenir compte des fréquents accidents d'infiltration urineuse qui la compliquent , faut-il oublier les difficultés et les dangers immédiats qui surgissent dans Taccomplissement de cette taille, dans laquelle, volontairement ou involontairement, on passe au travers du bulbe, dont la blessure est chose sérieuse , exposant l'opéré aux dangers immédiats d'une hémorrhagie et à ceux prochains d'une phlébite.

La boutonnière uréthro-rectale se pratique entre la pointe de la prostate et l'anus dilaté avec un spéculum bivalve en forme de cosse de pois. Ici, pour trouver l'urèlhre, point de tâtonnement, il suffit de suivre la ligne médiane; certitude d'arriver en arrière du rétrécissement sur la partie libre et dilatée du canal ; point d'incision profonde qui cause le délabrement du tissu cellulaire ni l'infiltration, et cependant épaisseur et diversité suffisante du tissu pour que la réunion s'opère; facilité plus grande, qu'après la boutonnière périnéale, pour introduire dans le rétrécissement d'arrière en avant des bougies, des stylets et autres corps destinés à rétablir le calibre de Turèthre et à s'opposer à l'écoulement de

416 CALCULS DE L URETBRE.

Turine par la plaie. Le rapprochement des parties divisées est un temps de Topération plus nécessaire encore après la boutonnière rectale qu'après l'incision périnéale. — Les bains, les résolutifs, les émoUients prescrits aussitôt l'opération, auront pour but utile de combattre l'engorgement du tissu cellulaire et des parois de Turèthre déterminé par le séjour et la compression du calcul. A moins de circonstances particulières qui seules me feraient hésiter dans le choix du moyen d'extraction de calculs gros et multiples situés dans la régipo membraneuse, je me déciderais à prendre la voie la plus directe par le rectum.

L'un des malades opérés par mon père, M. 01... de Lorienl (1), était affecté d'un rétrécissement derrière lequel s'étaient arrêtées et développées quatre pierres du volume d'une noisette. L'un de ces corps étrangers put être brisé dans le canal et extrait en débris, après la dilatation de l'obstade ; mais les souffrances du malade, son état d'émaciation, la fièvre qui le minait engagèrent à pratiquer immédiatement l^extraction par une incision, et pour les raisons que j'ai avancées tout à l'heure, mon père donna la préférence à la boutonnière recto-uréthrale. L'opération se fit sans difficulté, une petite sonde à denieure put franchir le rétrécissement et arriver jusqu'à la vessie ; on la changea les jours suivants pour une plus grosse, et l'urine reprit son cours naturel sans qu'une seule goutte eût suinté par l'incision.

L'autre cas'dans lequel mon père a pratiqué l'incision par le rectum était plus grave, les désordres causés par le séjour très-ancien de grosses pierres plus étendus ; aussi l'opération à laquelle assistait M. Demarquay, quoique très-facilement faîte, fut-elle suivie d'une fistule urinaire. Le malade était âgé de soixante-dix ans, et l'énorme calcul. qu'il portait, était

(1) Traité des angiMties ou réirecùsemenis^ p. 40 1, 1845.

CALCULS DE L^URÂTHBE.

comtXMé de trois pierres juxtaposées au point de n'en représenter qu'une seule lorsque les morceaux sort en parfaite

Fig. 117.

coaptatioû {fig. 117, 118, 119). Je transcris en note (1) cette intéressante observation qui a été communiquée à la

Fig. 118. Fig. 11^.

Société de chirurgie en 1852 [Union médicaley^. 79, 1852).

(1) Calculs volumineux ayarti séjourné dans la région membraneuse de Purèthre pendant plus de trente ans. — Essais infructueux de liihotrUie, — Extraction par une incision recto-uréthrale,

M. G. est âgé de 70 ans; il est de taille moyenne, bien constitué; sa santé générale, malgré ses longues souffrances, n'est pas trop altérée. En 1816, il

41 s CALCULS DE l'URETURE.

A propos de ce fait, M. Michon dit à la Société a que la litho- « tritie urélhrale a aussi ses limites, et ne doit pas être appli- « quée dans les cas de calculs volumineux ou nombreux si- « tués profondément dans le canal. »

eut un rétrécissement (il avait alors 35 ans). L'écoulement de l'urine fut gêné au point d'obliger le malade à recourir aux bougies de cire, lesquelles, retirées du canal, formaient une sorte de tire-bouchon taché de sang. II est bon de remarquer qu'elles n'ont jamais pu pénétrer jusque dans la yessie et se sont toujours arrêtées à la courbure du canal.

Dans une nuit d'hiver (1822). M. G. eut à souffrir d'une rétention d'urine. Un effort désespéré livra passage à l'urine, et la vessie fut vidée tout d'un trait par un jet abondant. I.e lendemain matin, il y avait au fond du vase de nuit, près d'un demi-litre de liquide gluant semblable à de la gélatine. Depuis cette époque jusqu'en 1830, l'urine coulant assez régulièrement bien, M. G. . . n'éprouvant que peu de douleurs ne s'est sondé qu'à des intervalles très-él oignes. Les urines du matin surtout laissaient toujours déposer des glaires en plus ou moins grande abondance.

En 1830, le canal de Turèlbre s'étant rétréci, Ducamp introduisit des sondes et cautérisa ; mais il rencontra un corps étranger, un calcul; il fit pour l'extraire des tentatives qui déchirèrent le canal et occasionnèrent de vives douleurs. A partir de cette époque, M. G... a fait usage de sondes en gomme élastique, sans jamais pouvoir les faire pénétrer profondément. Elles buttaient sur une pierre fortement maçonnée en avant de la prostate, derrière un rétrécissement difficile à franchir.

M« Michon, consulté en 1851, après avoir fait la ponction d'une hydrocèle, fit avec un instrument brise-pierre une tentative pour saisir et écraser le calcul développé dans l'urèthre. Après quoi, au dire du malade, il lui exprima son opinion en ces termes ! « J'ai bien exploré votre canal, et je pense « que mes instruments, tels qu'ils sont établis, sont insuffisants pour extt traire, par la lithotritie, la pierre qui se trouve dans votre urèthre placée M entre deux brides. Gette pierre s'est fait une poche qui rend son extrac- « tion impossible sans danger ; je ferais plutôt Topération de la taille. Si vons « voulez consulter d'autres praticiens^ adressez-vous à l'un des plus experts « d'entre eux, à M. Leroy d'Étiolies. Je vous autorise à lui faire connaître « mon opinion sur votre état. »

G'est dans cette situation, que M. G... fit appeler mon père, avec leqnel j'examinai ce malade. Je transcris cette partie intéressante et détaillée de l'observation, telle que mon père l'avait rédigée pour la communiquer à la Société de chirurgie^ en 1851.

« La sonde rencontrait le calcul à l'endroit où commence la courbure de l'urèthre, immédiatement derrière le ligament sous-pubien. En faisant pivoter le talon de cette sonde, le bec pouvait se promener sur sa sur. face en décrivant une portion de cercle de On,02 environ, ce qui indiquait un certain espace libre entre elle et la paroi de la cellule qui l'enveloppait; mais il était impossible de faire passer cette sonde ni aucune tige flexible

CALCULS DE l'uRÈTHRE. 419

Les pierres qui s'arrêtent dans la portion spongieuse de /'wr^Mre y déterminent des troubles beaucoup moins graves, moins variés et plus faciles à combattre que lorsqu'elles sont fixées plus profondément. Par propagation d'irritation

derrière le calcul. L'impossibilité d'attaquer ce corps avec les brise-pierres à coulisse me parut tout aussi manifeste qu*à M. Michoo; cependant l'appréhension du malade pour le bistouri était si grande, que je voulus m' efforcer de seconder son désir. La dilatation d'un rétrécissement situé en avant du calcul étant obtenue, une tige droite de 0<b,006 de diamètre abordant franchement la pierre, je l'attaquai directement avec un foret à développement porté dans une canule. Mon but était, ou bien d'user et d'évider la pierre du centre à la circonférence, ou bien, après avoir fait pénétrer le foret à une certaine profondeur dans la pierre, de la faire éclater par l'écartement des ailes, comme je Pal pratiqué il y a une vingtaine d'années à THôtel-Dieu, dans le service de Bréchet, sur un calcul à peu près du même volume placé dans des conditions pareilles; mais je ne pus mettre à exécution ni l'un ni l'autre de ces procédés. Le calcul se présentait obliquement, et le foret glissait sur sa surface dans l'espace libre ou la rigole par laquelle l'urine continuait de couler; je place cet appareil sous les yeux de la Société. Cette tentative ayant échoué deux fols de la même manière, je dus chercher un autre procédé. Je songeai à profiter de la rigole creusée sur la partie antérieure de la pierre; pour l'attaquer et Tuser peu à peu de haut en bas et d'avant en arrière, je fis exécuter par M. Mathieu un instrument que je soumets à l'examen de la Société de chirurgie : c'est une sonde échancrée sur la convexité de sa courbure. Deux râpes mues par un levier extérieur glissent alternativement dans cette échancrure pour user le calcul ; une lame faisant ressort couvre les râpes pendant l'introduction de l'instrument et les démasque par son retrait en arrière, lorsqu'elles sont arrivées sur le corps étranger. Deux râpes compliquent sans doute le mécanisme, mais cette complication éîait nécessitée par la mobilité d'une pierre retenue seulement par des parties molles, élastiques ; le mouvement alternatif devait neutraliser cette mobilité, une râpe tendant à pousser la pierre en avant pendant que l'autre tendait à la tirer en arrière. Cette précaution ne fut pas encore sufiisanté; la pierre inégale, mordue par une râpe plus que par l'autre, exécutait sur elle-même, avec les tissus qui l'embrassaient, un mouvement de va-etvient et de rotation léger, à la vérité, mais suffisant pour annihiler l'effet utile. Deux fois, à huit ou dix jours d*intervalle^ je fis l'application de cet instrument; il produisit de la poudre, mais en trop petite quantité pour m*entretenir dans l'espoir d'arriver au but, car, bien que ces opérations n'eussent pas été suivies d'accidents, cependant la santé générale se détériorait graduellement, la faiblesse était telle que M. C... ne quittait plus le lit, l'appétit se perdait, Turine était catarrhale, il y avait une petite fièvre rémittente; je dis au malade qu'il ne m'était plus permis d'avancer dans la voie où nous étions entrés, et qu'il fallait en venir à l'incision dont au surplus il s'exagérait les dangers. Quant à la douleur, le chloroforme la rendait nulle. M. C... prit à

4 20 CALCULS DE L'OHÈTHRE.

portée jusqu'à la vessie, les envies d'uriner sont quelquefois fréquentes. Il n'y a pas de douleur à la fin de l'émission, mais les malades éprouvent cependant au bout de la verge un sentiment continuel de gène, qui devient une pesanteur doulou-

rinstant son parti, et il montra pour ropération avec le bistouri autant d'empressement qu*i( avait manifesté d'horreur auparavant.

« L'abandon de ia lithotritie et i'adoption de l'instrument tranchant me semblaient devoir ramener près du malade M. Michon, de la prudence et de la franchise duquel il avait tant à se louer. J'ai manifesté ma pensée ^ cet égard, mais ia retraite ne m'a pas été permise. D'ailleurs, à ce moment, la santé générale de M. C... était devenue tellement précaire, que M. Micbon aurait eu droit de supposer que je voulais me décharger sur lui de la responsabilité de mes tentatives de lithotritie et de mes actes, ce qui est loin de ma pensée et de mes habitudes. Je me déterminai donc à opérer.

« J'ai dit que ta sonde rencontrait la pierre immédiatement derrière le ligament sous-pubien, au point où commence la courbure de l'urèthre;le doigt introduit dans le rectum sentait ses aspérités à travers les parois; à 0*,03 (1 pouce environ) de profondeur plus loin qu'elle, se trouvait la pros* tate ; cette pierre occupait donc la région membraneuse de l'urèthre.

« 11 me sembla que j'avais à choisir entre deux procédés : le premier devait couifister à introduire deux doigts dans le rectum pour servir de point d'appui au calcul et le pousser vers le périnée où je ferais l'incision. C'était une simplification de la taille des Grecs ou petit appareil, ou procédé d'Anthylus, de Paul d'Ëgine, de Guy de Chauliac, etc. ; je dis slmpliflcation, parce qu'il n'était pas besoin d'aller jusqu'à la vessie. Le second était la boutonnière recto-urélhrale, l'incision pratiquée sur la paroi de l'intestin au-dessus du sphincter, directement sur la pierre. C'était un diminutif de la taille rectale de Sanson.

M Je me déterminal pour la boutonnière uréthro-rectale, par deux motifs : t» à cause de l'extrême faiblesse du malade auquel je voulais épargner toute chance d'hémorrhagie d'abord, et ensuite la suppuration; 2*" le désir de faire disparaître la poche ou cellule occupée par la pierre depuis si longtemps, vaste cloaque dans lequel devait plus tard stagner l'urine, et où pouvaient se former des concrétions nouvelles.

« Je procédai à cette opération, te dimanche 17 août, en présence de MM. Foresi, chirurgien de Florence, Demarquay, Bachelay et Leroy d'Étlolles, fils.

« Le malade eyant été chloroformé, un spéculum bivalve, en forme de cosse de haricot, fut introduit et ouvert dans le rectum*, il en résultait pour l'opération un avantage et un inconvénient. L'avantage ^tait de permettre de faire l'incision avec précision, de guider le bistouri non à tâtons, mais avec les yeux : l'inconvénient était de refouler un peu le calcul en haut, et de changer, en apparence, son rapport avec le sphincter, inconvénient minime et bien compensé par l'avantage. La cloison recto-uréthraie ayant été incisée dans une longueur de 0>n,02 ^ (1 pouce environ), je sentis, avec la

CALCULS DE L*CRÈTUR£. 421

reuse lorsque le calcul a pris un grand développement, ou bien quand plusieurs corps étrangers forment une masse volumineuse par leur réunion dans cette partie du canal. La tumeur formée par la substance calculeuse à travers les

pulpe du doigt, le calcul à nu, mais fortement enchatonné. Ce ne fut pas sans éprouver une grande résistance et sans détruire des adhérences, que Je parvins à passer le doigt entre la pierre et les parois de la cellule, afin de la déloger. Je sentis alors une mobilité entre les parties de ce corps que j'avais supposé unique ; mon ongle s'engagea dans un intervalle, puis le bout du doigt. Une traction en bas fit basculer, écbapper de la cellule et tomber dans le rectum Tune des trois pierres juxtaposées; je la saisis avec des tenettes et J'en fis l'extraction : le spéculum avait été enlevé aussitôt l'incision terminée. Les deux autres pierres furent ensuite saisies dans leur cellule avec la petite tenette, et amenées facilement au dehors. Une sonde en gomme fut placée à demeure et fixée sur un suspensoir. Au bout de deux heures, il s'était à peine écoulé une cuillerée de sang : il n'y eut pas plus de fièvre ce jour-là que les précédents, et le surlendemain elle avait disparu. La sonde ne put pas être laissée en place plus de huit jours ; elle déterminait un retour de la faiblesse et du mouvement fébrile, qui cessèrent aussitôt son retrait. La sonde enlevée, l'urine coulait en totalité par l'anus, puis Uile partie passa par l'urèthre. Aujourd'hui, vingt et unième jour après l'opération, j'ai replacé à demeure une sonde en gomme, et j'ai établi dans le rectum un tamponnement avec un appendice en baudruche munie d'un ajutage ou long tube en caoutchouc volcanisé, que M. G.. . distend à volonté par insufflation. Ce sac soutient la cloison, rapproche les parois et empêche le passage de l'urine dans l'interstice. Il l'ôte et le replace à volonté. Si par ce moyen l'occlusion n'était pas complète, j'aurais recours à la cautérisation et à la suture. J'avais d'abord songé à pratiquer cette dernière immédiatement après l'extraction des pierres, et, dans ce but, j'avais fait exécuter un instrument très-ingénieux et pourtant tout à fait oublié de Colombat; mats, voulant avant tout sauver la vie du malade, je résolus d'éviter tout ce qui pouvait prolonger et compliquer l'opération. Maintenant que la fièvre a disparu et que le malade a recouvré des forces, si un point de suture était nécessaire, il serait fait sans danger.

« Les trois calculs extraits de l'urèthre étaient juxtaposés ; les surfaces par lesquelles ils se touchaient sont polies, de couleur gris brun, et semblables à la cassure d'une pierre à fusil ; lorsquMls sont réunis, ils ont la forme d'un cœur dont le diamètre longitudinal est de 0<",0H, le transversal de O^fOST à la base ; leur surface externe est fortement chagrinée comme celle des gros calculs d'acide urique dont ils ont aussi l'aspect ; une dépression ou gouttière large et peu profonde existe sur l'une des faces ; c'est par là, sans doute, que coulait l'urine; il me serait difficile de dire d'une manière précise si cette' gouttière était en dessus ou en dessous ; il me semble cependant ^'eïfe était en dessus^ car elle porte de légères traces de l'action des râpes, et c'est bien certainement sur la surface supérieure qu'elles ont agi.

419 CALCULS DE l'URÈTUUE.

tissus, dans une région que les doigts peuvent facilement explorer, Tobstaclé qu'elle oppose à l'introduction de la sonde, la diminution du jet de l'urine, la douleur fixe développée par la pression dans le point où il y a tumeur, tout contribue

« L'analyse faite par M. Mialhe a montré que ces pierres sont formées de phosphate, de carbonate de chaux et de matière animale : les quantités relatiYes n'ont pas été déterminées. •

Je dois à l'obligeance de mon savant ami M. OUier, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dleu de Lyon, les deux intéressants exemples suivants de calcul volumineux de la région spongieuse de Vurèthre,

« Joseph Chamousset, âgé de 50 ans, né et domicilié à Saint- Victor-de- Morestel (Isère); où il exerce la profession de journalier, entre le 31 août 1861, dans la salle Saint-Louis, n» 62 (service de M. Ollier). Ce malade ressent depuis très-longtemps des douleurs dans le canal de l'urèthre. Dès Tâge d*'- 12 ans, ses urines étaient blanchâtres, plâtreuses, parfois légèrement ro>ée4 et méiées à quelques gouttes de sang. »

Dans le courant de Tannée 1845, ces premiers symptômes s'aggravèrent; la mlcUon, qui jusque-là s'était faite quoique difficilement, devint tout a coup impossible. Différentes tentatives de cathétérisme ayant été infructueuses, U se décida à entrer une première fois à l'hôpital.

« De nouvelles tentatives furent faites, mais en vain. L'urine ne passait qae difficilement goutte à goutte, et seulement lorsque le malade refoulait, ainsi, qu'il l'explique, d'une main la grosseur, tandis que de l'autre il attirait la verge en haut, en lui faisant subir des mouvements continus de latéralité.

« Sur ces entrefaites, il quitte précipitamment l'hôpital pour retourner dans son pays où le rappellent des affaires de famille. Dès lors, il semble que son état se soit singulièrement amélioré. lia pu se marier, avoir plusieurs enfants, etc. Toutefois, et depuis un temps qu'il ne peut préciser, il rendait en urinant de petits fragments de calcul, ce qui le renseigna sur la nature de sa tumeur, et le mit à même d'expliquer la formation du second calcul. £nfln, le 25 août 1861, et presque inopinément, ses bourses se prirent à enfler, l'urine devint très-rare, et la ûèvre se déclara. Dans la journée du 30, les douleurs furent si vives, son état général si alarmant, que le médecin appelé à le visiter conseilla de le faire transporter au plus vite à l'Hôtel-Dieu. 11 y est arrivé le soir même.

« Ce matin, à la visite, voilà ce qu'on peut constater :

• Le scrotum estleslége d'une inQltration considérable ; son volume dépasse celui d'une tète de fœtus à terme; l'inQltration s'étend en avant vers le gland ; en arrière, elle ne dépasse guère la racine des bourses. Le malade urine goutte à goutte. La vessie est distendue. Une sonde Introduite dans le canal est arrêtée à 0^,06 par un calcul dont la pointe s'avance vers le méat. On essaye de le saisir avec la pince de Huoter ; il est retenu par des adhérences, et l'instrument glisse sur lui. Cependant on en détache quelques morceaux, ce qui permet d'aller plus avant; mais de nouvelles tentatives pour ébranler le calcul donnent ta sensation d'un autre calcul qui serait situé

CALCULS DE l'UHÈTHRE. 423

à faire reconnaître avec certitude l'existence d'un ou de plusieurs calculs.

Lorsque le volume de ces corps étranger^ ne dépasse pas considérablement le diamètre de cette région de l'urèthre, on réussit assez souvent à les extraire entiers par les voies natu* relies. Toute tentative de ce genre s'accomplira avec plus de facilité, si on la fait précéder de bains émoUients généraux, ' d'injections d'huile^ dont l'avantage est de rendre les parties plus dilatables et les surfaces plus glissantes. C'est dans cette

au-dessous du premier, prévision que l'événemeat s'empresse de confirmer.

« En présence de cette difficulté d'extraire le premier calcul, et de la presque certitude qu'il en existe d'autres, on se décide immédiatement à ropératiou :

a Une incision est pratiquée sur le raphé du scrotum. On la prolonge jusqu'à l'urèthre, en se tenant^ autant que possible, entre les deux dartos. On traverse d'abord les tissus infiltrés, puis en ayant, à une distance de 0",06 de profondeur environ, on arrive sur le premier calcul que l'on extrait. Ce calcul ressemble assez bien à une noisette dont on aurait brisé la grosse extrémité.

« Celui-ci enlevé, on agrandit un peu l'incision^ mais on tombe sur un petit abcès qui, une fois vidé, laisse voir le second calcul. On essaye de le saisir par l'extrémité qui se présente, mais il se brise sous l'effort des pinces; on débride encore plus largement, et l'on finit par extraire un calcul en forme de fuseau, qui n'a pas moins de 0">,06 de longueur; il est contourné sur lui-même et présente un renflement médian assez considérable; l'extrémité qui persiste est très-effilée, etc., etc. Pour s'assurer de l'état du canal et de la vessie, onintroduit une bougie qui parcourt très- facilement toutesces parties. »

« Les suites de l'opération ont été très-simples. Jusqu'au 4 septembre^ rien de particulier. A partir de cette époque, la plaie s'est mise à suppurer, et l'urine^ au lieu de passer comme auparavant par la sonde^ s'est glissée entre elle et le canal; de là, douleurs parfois très-vives, qui se sont répétées jusqu'au IS septembre; les bains de siège les ont complètement fait cesser : toutefois, on est obligé de suspendre ceux-ci momentanément; car le 19, au soir, le malade a pris un accès de fièvre, qui a duré deux heures. Les jours suivants, plus de complications, fièvre et douleurs, rien ne reparaissait, et le 26, le malade pouvait descendre à la cour; l'urine passait bien toujours par la plaie, mais en très-petite quantité. Le traitement consécutif n'a plus consisté que dans l'introduction de sondes de différents calibres, et le 34 octobre, le malade a demandé à partir; il restait une petite fistule qui, sous l'influence de cautérisations au nitrate d'argent, répétées jusqu'au 5 novembre, n'a pas tardé à être complètement oblitérée. A son départ, le canal pouvait admettre une sonde de 0",0u7 de diamètre ; la plaie ne laissait plus à sa place . qu'une cicatrice très-peu étendue, si l'on considère les désordres qu'il avait fallu faire pour extirper ces deux calculs. En 1864^ on a revu le malade; it allait très-bien. »

414 CALCULS DE l'URÈTHIE.

région, et surtout lorsquMl s'agit de fragments anguleux pro- Tenant d'une pierre Tésicale brisée dans la vessie, que la curette articulée de mon père peut rendre de grands services pour attirer au dehors le calcul ou le fragment. Cet iostrument^ aplati et délié, est traversé par une tige mince qui vient s'articuler d'un bout avec l'extrémité vésicale et mobile {fig. 120), et se visser de l'autre, à l'extrémité exté-

Fig. 120.

rieure, sur une rondelle dont la rotation à droite ou à gauche,

Calculée l'uréihre du volume approximatif d'un œuf de pigeon parfaitement toléré depuis plusieurs années,

• Lb Bommé Blano,de Romans (Drôme), âgé de 60 ans environ, entre à rH6tel-Dieu de Lyon, saile Saint*Loui8, service de M. Oliier, pour se faire traiter, disait-il, d'an rétrécissement de l'urèthre. Ce malade, fort buveur et habitué à des excès de table^ éprouvait depuis une quinzaine d'années une gène dans i'émission des urines, cette gène était cependant supportable; elle s'accompagnait de temps à autre de douleur ou pesanteur au périnée. U n'avait jamala rendu de calcula*

« On explore le canal et la sonde se trouve arrêtée au niveau de la courbure de l'urèthre; on examine alors le périnée, et l'on sent une tumeur profonds en avant de la région du bulbe. Le doigt introduit par le rectum la délimite en arrière. Elle est bien distincte de (a prostate qui est située au-dessus dans ses diiaenalons et ses rapports normaux. En introduisant par le canal un cathéter métallique, on est arrêté par un corps rugueux, qui donne la senaa tion d'une pierre ; mais aucune sonde ne peut être introduite dans la vessie.»

« Pour déterminer la nature de la tumeur profonde du péri née, on introduit une épingle qui, après avoir traversé un espace de 0",012 à O^tOlâ, renconlre un corps dur, sur la nature duquel il ne peut y avoir de doute. C'était le même calcul qu'on sentait par l'urèthre, et qui,s'étant logé dans une lacune de eo canal, s'était développé en gênant un peu la miction, mais sans Jamais arrêter le cours de l'urine. Ce calcul avait à peu près le volume d'un œuf de pigeon* autant qu'on pouvait en juger à travers les parties molles.

« M.Oili^ proposa à ce malade de le débarrasser de son calcul par une incialon au périnée; mais celui-ci, trouvant sa position encore tolérable, ne voulut pas entendre parler d'opération sanglante, et quitta l'h&pital. 11 est mort peu de mois plus tard, sans avoir été opéré. »

CALCULS DE L'oRÈTHRE. 425

1 tirant cette lige centrale^ coude ou re-

ns une position rectiligne, la petite extré-

leut faire passer derrière le calcul Textré-

istrument, on en change la direction en

de la Tis extérieure et par une traction

herche à entraîner au dehors le corps

des calculs, s'ils sont étroitement ieuXy n'est pas toujours possible ; l'incision , qui n'est du reste ire, doit-on tenter le morcellecette lithotritle uréthrale, l'inin petit brise- pierres à mors 3 droite, de façon à ce qu'ils cul situé devant eux sans s branches ait été engagée faute d'espace n'est quel- , même rectiligne.

éthral, dont la branche deviendrait rectiligne avait rendre des serre le corps étranger.

i-Pétersbourg avait liageusement la cui lisse dans laquelle introduit une tige lie et l'extrémité igée derrière le sionoula perips étranger, u un brise- ' première s qu'elle

426 CALGCLS DE L'UHÈTUEE.

a franchi le calcul, et permet de Técraser avec succès, lorsqu'une excessive dureté ou qu'un grand volume ne s'y opposent pas. Ici l'usure centrale dont j'ai parlé (p. 411), pratiquée avec la pince à trois branches de mon père, munie de son foret à fraise, sera d'une application assez facile, et j'ai eu l'occasion d'employer heureusement ce moyen.

Lorsqu'un corps étranger s'est arrêté non loin de l'orifice externe du canal, soit dans la fosse naviculaire, soit derrière elle, les instruments les plus simples, tels que des pinces de différentes dimensions^ à mors croisés, auront une actioD très-efQcace pour le morceler petit à petit ou le briser entièrement, selon que l'espace resté autour du calcul, laissera plus ou moins de prise aux mors de l'instrument. La pince à deux branches de Haies ou de Hunier a l'inconvénient de distendre le canal sans pouvoir produire une grande puissance de pression. A défaut de la curette articulée, l'anse métallique de Marini passée dans une gouttière peut la remplacer, pour entraîner au dehors un gravier arrêté près de l'orifice du canal.

L'élroitesse du méat urinaire est quelquefois ua obstacle à l'extraction du corps étranger ou à l'introduction des pinces; une petite incision, pratiquée en bas du côté du frein, pour débrider l'ouverture, n'est pas douloureuse, n'a pas de suite fâcheuse et facilite considérablement l'issue de l'opération.

Je passerai sous silence, sans les qualifier, deux moyens abandonnés et au moins inutiles, la succion et Vinsufflation immédiates ou pratiquées par l'intermédiaire d'un tube, pour ne parler que de la dilatation dont l'emploi prépare* et facilite manifestement l'extraction par les voies naturelles, et cela surtout lorsqu'un rétrécissement empêche le ou les calculs d'avancer. On dilate le point étroit du canal à l'aide de bougies ordinaires, de bougies de corde à boyau. Quand l'obstacle est peu profond, l'éponge préparée elle-même, portée au bout

d'une bougie à aquelle on l'a préalablement bien fixée, peut donner assez de place pour rendre l'extraction possible.

Après que les tentatives d'extraction ou d'écrasement ont échoué, il faut, sans trop insister sur ces moyens qui, renouvelés très-souvent, enflamment le canal, recourir au procédé le plus expéditif et le plus direct, Vincision, appelée encore boutonnière et uréthrotomie. Le point de l'urèthre occupé par la pierre étant bien reconnu, la peau de la verge préalablement tendue par un aide, l'opérateur, maintenant en place le corps étranger de la main gauche, doit avec la main droite, inciser longitudinalement les téguments aussi près que possible du calcul, de manière cependant à n'ouvrir l'urèthre sur la pierre, que dans un point, pour agrandir dans un second temps de l'opération l'incision sur une forte sonde cannelée ou sur un cathéter, introduit dans le canal Jusqu'à la pierre. La plaie faite ainsi sera plus nette et d'une cicatrisation plus facile. Boyer (1), dans l'intention d'éviter les infiltrations urineuses du tissu cellulaire, recommande non pas seulement . de tendre la peau de la verge, mais de la tirer afin de détruire le parallélisme entre l'incision de la peau et celle de l'urèthre. Lorsque le calcul est situé profondément dans la portion spongieuse derrière le scrotum» il faut faire relever fortement les bourses du malade; malgré cela pour arriver sur le calcul, on éprouve plus de difficulté à inciser les enveloppes très- mobiles de cette partie du canal ; c'est ici que le cathéter ou la sonde cannelée sont d'un grand secours. Pour éviter les infiltrations, il faut avoir soin de donner à l'incision des téguments plus d'étendue qu'à celle de l'urèthre.

Afin de faciliter l'incision, pour extraire les calculs situés en avant du scrotum, les bourses au lieu d'être relevées seront abaissées et tendues vers l'anus ; la flexion de la verge en haut

(i) Lac. «Y., t. IX, p. 614.

428 CALCULS BB L'ORÈTHRE.

alors suffira le plus soUTent pour rendre assez saillante la pierre, qu'une pince ou une curette permettront facilement d'extraire. La précaution d'introduire dans le canal, et de laisser à demeure, aussitôt après l'opération, une sonde d'un calibre aussi gros que possible est excellente pour empêcher l'établissement d'une fistule et favoriser la cicatrisation des lèvres de la plaie. Malgré la sonde à demeure, on a quelquefois de la peine à éviter le passage de l'urine par la plaie, lorsque les parois de l'urèthre ont été modifiées sensiblement dans leur structure par le séjour prolongé d'un calcul , surtout quand il a été enfermé dans un kyste développé au dehors du canal ; c'est alors le cas de pratiquer Turéthroplastie.

Chez les individus affectés de phimosis, il peut arriver qu'un calcul échappé des voies urinaires se soit arrêté, logé et accru entre le gland et le prépuce. En remédiant à ce vice de conformation par une incision méthodique du prépuce, on délivre en même temps le malade de la présence du corps étranger, qui n'est alors qu'une complication peu importante d'une légère difformité.

Les calculs arrêtés dans l'urèthre de la femme sont si faciles à extraire de son canal court et large, ils s échappent si souvent spontanément, chassés par la seule force de l'impulsion qu'il est inutile d'en faire l'objet d'une étude particulière. J'ai précédemment (p. 100, 104, 396), cité assez d'exemples extraordinaires pour faire comprendre mon silence à ce sujet.

11 est vrai que l'engagement d'une pierre dans l'urèthre de la femme peut se compliquer de rétention complète d'urine; mais l'extraction est ordinairement assez facile pour que cet accident soit de courte durée. La complication la plus fâcheuse qui puisse résulter du long séjour d'un calcul, c'est une lésion de la cloison uréthro-vésico-vaginale pouvant quelquefois donner lieu à une fistule assez difficile à guérir.