CHAPITRE III

GALCDLS D0 PÉRINÉE.

Je n'entends pas parler ici de ces calculs ayant passé de l'urèthre dans le tissu cellulaire environnant, où ils se sont creusé un kyste par un travail d'ulcération lente. J'ai en vue les dép&ts formés de substance calculeuse de dimensions très-diverses situés dans les différentes couches du périnée.

Ces dépôts, presque toujours de nature calcaire, sont des amas de matière solide, abandonnée peu à peu par l'urine infiltrée dans le tissu cellulaire voisin des organes, que traverse naturellement ce liquide. C'est assez dire que ces amas pierreux ne se forment jamais chez les personnes qui n'ont pas eu à souffrir antérieurement d'une affection ayant opposé un obstacle sérieux au libre écoulement de l'urine. Exceptons pourtant le cas où des individus ont fait une chute, ou bien ont reçu un coup violent sur la région périnéale, ayant laissé une rupture de l'urèthre. 11 n'y a cependant pas que les rétrécissements ou la déchirure Iraumatique du canal qui disposent à cette phase assez commune de l'affection calculeuse, en donnant lieu à des crevasses ou à des déchirures de ce conduit. Il s*en faut beaucoup^ c'est avant tout une des suites fréquentes de la taille périnéale. Pendant que la cica» Irisation de la plaie extérieure s'accomplit solidement, celle de la plaie du canal et des parties profondes est assez souvent incomplète et insuffisante pour résister à l'effort de l'urine. Ce liquide pénètre dans ce cas par l'ouverture interne de la plaie, non pas toujours en assez grande quantité pour causer infailliblement et en peu de temps un abcès urineux et gan^ gréneux, mais il s'infiltre goutte à goutte de façon à pénétrer dans toutes les parties de cette nouvelle cavité dont la surface se tapisse bientôt d'une muqueuse organisée. Cette

ISO CALCULS DU PÉRINÉE.

cavité se dilale quelquefois en ampoule et communique avec Turèthre, ce que A. Louis (1) a appelé une fistule borgne iniefTie^ense servant, dit-il, d'une dénomination usitée pour les fistules à l'anus. Cette cavité en ampoule acquiert parfois des dimensions qui la font ressembler à une vessie supplémentaire telle que M. Michon (2) en a rencontré une, sur un malade que Lisfranc avait taillé seize ans auparavant. Des douleurs avaient toujours été ressenties dans la région périnéale^et àdeux reprises il s'est formé des abcès qui ont donné issue à des calculs. M. Michon reconnut la présence de corps étrangers, fit une incision et mit à nu une espèce de petite vessie qui contenait une série de calculs réguliers. Il enleva complètement cette poche, qui, par un pédicule plongeant profondément dans les tissus^ semblait adhérer soit à Turèthre, soit à la vessie.

Quand la quantité d'urine qui pénètre par la crevasse de l'urèthre ou par une incision incomplètement consolidée, est trop peu considérable pour causer des accidents graves, son séjour prolongé lui donne le temps de se concentrer, la partie liquide est résorbée, le peu de mucus sécrété par les parties molles enflammées, précipite les phosphates de cette petite quantité d'urine, à laquelle vient tôt ou tard s'en ajouter une autre dont les parties solides sont à leur tour précipitées, ce qui forme à la longue une masse pierreuse pouvant atteindre quelquefois un volume extraordinaire. Un tel corps étranger |)eut mettre à grossir, plus ou moins longtemps, ordinairement des années, dix, vingt, trente, jusqu'à cinquante ans même.

Le développement progressif d'un corps étranger, dans l'épaisseur du périnée, dans une région où les frottements

{{) Mém, de l'Acad. de chirurgie, t. UI, p. ZZ2, éd. 1819. (2) Union médicale, p. 488, anii. i8k9 [Société de chirurgie. Séance dtt- 10 oclob.).

CALCULS DU PERINEE. 431

occasionnés par les mouvements des membres inférieurs sont continuels, est lui-même la cause d'une inflammation qui tôt ou tard peut être suivie de guérison spontanée. En effet, les abcès successifs que la présence du calcul détermine, ulcèrent et amincissent les tissus et la peau au travers de laquelle les calculs sont assez souvent éliminés seuls. Mais cette guérison bien longue à attendre est ordinairement précédée par la formation de fistules urinaires, persistant après l'écoulement du pus des abcès qui établissent une communication entre le canal et l'extérieur.

Dans le nombre considérable d'exemples de calculs du périnée consignés par les auteurs, on en rencontre de très-cu* rieux, dont la guérison s'est opérée seule ou à peu près; dans certains cas, le calcul a complètement ulcéré les tissus et s'est échappé, sans le secours de l'art, de la place qu'il occupait; dans d'autres, le corps étranger, sur le point d'être éliminé, s'est montré au travers de la peau, et il a suffi d'une pince pour l'extraire.

En exposant (d'ek-lithotomie», ou incision pour extraire les pierres situées hors des voies de l'urine. Deschamps (1) relate treize exemples de pierres du périnée. Deux de ces calr culs sont sortis spontanément. L'un tourmentait un habitant d*Auxerre, taillé à huit ans, et du périnée duquel à cinquante-huit ans, après une rupture d'une tumeur de cette région, il est sorti seul, dans le lit, un calcul de dix onces et demie (31 6 grammes). Depuis longtemps il y avait au périnée une fistule qui se rouvrait tous les quatre ans. Le scrotum et le périnée étaient tellement dilacérés, que Tou aurait pu introduire le poing dans l'endroit occupé par la pierre. A. Louis (2) rapporte avec plus de détails cette observation, et donne même une figure du calcul dont le grand diamètre dé-

(t) loc.ciY., t. IV, p. 258, 1796.

(2) Mém, de l'Acad. de chirurgie, p. 334, t. III, éd. 1819, in-S».

432 CALCULS DU PEJUNEB.

passait neaf centimètres. — Le second calcul éliminé seol, cité par Deschamps (1), s'était développé chez un homme taillé quinze ans auparavant, pour une grosse pierre ; après Une cicatrisation complète de Tincision et quatre ans de bonne santé, le siège de la cicatrice s'est gonflé, il est devenu door loureux et noir, une crevasse s'est fait jour, elle s'est agrandie et a donné passage à une pierre qui se sépara a en deux portions en tombant à terre par mégarde. »

A. Louis (2), sur six faits de calculs du périnée, en rapporte trois dans lesquels le corps étranger s'est éliminé seul de cette région. Un entre autres, relaté aussi par Descbamps et emprunté par tous les deux à Denys de Launay (3), est relatif à un calculeux taillé à cinq ans, à qui il était resté une fistule. Une nouvelle pierre se reforma, elle devint fort grosse et <se fendit en deux, dont une moitié fut trouvée dans le lit du malade alors âgé de trente ans. Il appela un chirurgien nommé Toulouse qui, ayant examiné l'état des choses, jugea qu'il était demeuré une portion de la pierre dans la vessie. Il la tira sur-le-cbamp par la même ouverture que s'était faite la précédente. Ces deux pierres pesaient plus de dix-sept onces (544 grammes) ; on connut par rapplication qu'on fit de l'une à l'autre, qu'elles avaient été contignës. » A. Louis fait avec raison remarquer l'erreur de Denys, lequel croyait que ces calculs venaient de la vessie où Toulouse aurait été chercher le second qui y serait resté. — Un enfiiilt de dix ans, taillé deux ans auparavant, eut au périnée une tumeur, l'ancienne cicatrice de la taille se rouvrit, et une|Herre blanche, du volume d'une amande, fit saillie par cette ouverture d'où A. Louis la retira avec des pinces à anneaux.

(1) Deschamps, t. IV, p. 267 (d'après les Transactions philosophiques, année 1740, n» 466, art. XV.

(2) Mëm, de VAcad, de chir. {sur tes pierres formées hors des voies naturelles de Vurine), p. 330 et suiv., t. 111, in-8«.

(3) Dissertation physique et pratique sur la tailley p. 40, ch. III, 1701.

GALCCnS DU PEAINÉE. 43S

Parmi les onze observations réunies par Chopart (1), on relrouve les faits précédents et d'autres très*intéressanls. Il parle, d*un homme de Dunkerque, auquel son chirurgien retira avec des pinces, d'une plaie gangreneuse et ulcérée du périnée, une pierre de treize onces; d'un autre de Pontoise, taillé à trois ans, affecté d'une fistule urinaire, qui ne l'empécha pas de travailler aux champs, ni de monter à cheval, ni de se marier deux fois. A soixante ans, une tumeur du périnée se gangrena, et par la crevasse qui se forma, il sortit une pierre lisse de dix onces six gros. — Les deux dernières observations rapportées par Chopart, empruntées aux éphémérides (2) et à Tulpius (3), sont relatives à des malades qui se sont opérés seuls avec u n couteau. L'un a fait sortir sans beaucoup souffrir une pierre longue de huit centimètres, large de cinq. L'autre, raconte Tulpius, était un serrurier taillé déjà deux fois, et qui éprouva une troisième fois les douleurs de la pierre. Un de ses frères lui servit d'aide en lui relevant le scrotum et il se fit au périnée, avec un couteau, une incision trop étroite d'abord qu'il agrandit jusqu'à trois fois avec ses doigts, il dilata la plaie et une pierre grosse comme un œuf de poule, pesant 4 onces, tomba à terre. Petit (4) a été consulté pour des calculs s'échappant extérieurement par une ouverture du périnée. — Un fait rapporté par Haller (5) montre que les jeunes enfants sont aussi exposés à souffrir de calculs du périnée, il en cite un de deux ans auquel avec le doigton retira d'une tumeur du périnéeun calcul decinq onces. On a communiqué à la Société de chirurgie (6) le fait d'un homme de trente-huit ans, taillé à quatre ans par Antoine

(1) Ghopart, loc. cit., p. 334 et soiv., t. H.

(2) Éphém.,cur. naL, déc. 2, an VU, 1688, obs.LX. V. cell. ac. t. VU, p. 628.

(3) Tulpius, Observ'itiones medicœ, lib. IV^ oba. xxx, p. 341 et 324. {KyOEuvres chirurgicales t X. \\\,^, H.

(5) DispuU chirurg., p. 47, t. IV.

(6) Union médicalCy 1851, p. 236 {Société de chir. Séance du 14 mai).

434 CALGUIS DU PÉRINÉE.

Dubois. Pendant trente ans la guérison parut parfaite. M. Micbon, alors à Tbôpital Gochin, par une incision, retira de répaissseur du périnée un calciil. Celte guérison se maintint quatre ans, puis il s'établit une fistule par laquelle un nouveau calcul fut éliminé en partie ; il a suffi d'une pince pour acbever de Textraire.

Après vingt ans de douleurs, un effort, remarquable et inespéré de la nalure, par un pblegmondU périnée, a spontanément débarrassé un malade d'un calcul de six centimètres de diamètre, pesant 200 grammes (1). Le docteur Zemard de Cbiagga ajoute que la guérison a été complète.

Quelques mots en diront assez sur le traitement de l'aiTection calculeuse dans une phase où la nalure livrée à ses propres forces amène assez souvent des modifications si heureuses, qu'il reste bien peu de chose à faire à la chirurgie. Le premier point important, c'est de débarrasser le malade des concrétions qui ont déterminé la turiieur du périnée. Ce résultat s'obtient sans grande difficulté en incisant directement sur la pierre. Lorsqu'il y a des fistules, une sonde cannelée sert à conduire le bistouri, et plutôt dans le sens antéropostérieur, afin de respecter plus sûrement les artères honteuses internes ou leurs branches. Il faut, aussitôt après l'élimination du corps étranger^ rétablir, en même temps, par le passage naturel, le libre écoulement de l'urine, en plaçant une sonde à demeure, pendant que l'avivement et la cautérisation des sinus et des cloaques tendront à favoriser roblitération des fistules du périnée. Telles sont les principales indications à remplir, dont le manuel opératoire variera selon l'aptitude et l'arsenal des chirurgiens, mais dont le résultat doit en tout cas être favorable dans le plus grand nombra des circonstances.

(t) Gazette médicale de Lyon, p. 549, 1859.