OBSERVATION XX

Phthisie pulmonaire, puis , dix-huit mois plus tard , symptômes de phthisie laryngée. —Mort après trois ans de maladie. — Larynx ulcéré. -—Poumons tuberculeux.

N. . . , marchand crieur dans les rués , âgé de quarante ans, très-robuste et de tempérament sanguin, ayant éprouvé dans sa grande jeunesse deux esquinancies;, et à l’âge de la puberté des hémorrhagies nasales , éprouva à trente-quatre ans une hémoptysie. Depuis ce temps , il ressentit , à des époques variées , des douleurs dans la poitrine ; la toux , d’abord sèche , fut accompagnée ensuite de crachats purulens , et se manifesta par des frissons le soir et des sueurs pendant la nuit ; elles* affectaient plus spécialement la région thoracique.

Ün an et demi après l’établissement de la phthisie pulmonaire , les symptômes de la phthisie laryngée se firent apercevoir, la voix se perdit graduellement , le larynx devint plus volumineux et douloureux au toucher; les liquides passèrent avec douleur ; le marasme enfin survint , et le malade succomba après trois ans de maladie.

(1) Extrait ée la thèse Laignelet.

PHTHISIE EARTN G3ÉE.

'Jtuiopsie, Poumons dans quelques points tuberculeux ; dans .d’ autres ils étaient ulcérés et contenaient des foyers purulens. La membrane laryngienne était très-ulceree.

OBSERTATION XXI.

P hthisie laryngée succédant à la phthisie pulmonaire.^ — Aphonie durant depuis dix-huit niois. — Tous les antécédens inconnus. — Mort. — Altération remarquabio du larynx. Excavation tuberculeuse guérie.

Un maçon âgé de quarante-quatre ans entre dans les salles de la clinique de la Faculté de médecine de Paris.

Get honnne était maigre , chétif , et paraissait profondément hypochondriaque ; son intelligence était presque nulle; lorsqu’on Tinterrogeait ; il répondait par monosyllabes , et ressemblait tout-à-fait à un idiot. Il n’avait d’ailleurs pas de fièvre.

U était aphoney et en le pressant dequestionsy il nous dit que l’aphonie durait depuis dix“-huit mois ; d’aÉeurs il n’accusait aucune maladie , et il était évident que ses parens l’avaient amené dans l’hôpital pour se débarrasser d’un aliéné qui leur était incommode* Koiis apprîmes , en effet , qu’il avait été fou dêüx fois^ et que , tout récemment ^ après des accès de fié-

vre , il était tombé dans Fétat de prostration où nous le voyions.

Cet homme resta blotti dans son lit pendant trois semaines , sans vouloir se lever, sans maU'* ger, sans prononcer un mot , et enfin il s’éteignit épuisé par la faim.

A l’autopsié, lé cerveau ne nous offrit aucune altération notable. Les intestins étaient ratatinés et un peu enflammés.

L’appareil respiratoire fixa surtout notre attention; au sommet du poumon gauche on trouva une énorme excavation tuberculeuse, dans laquelle on aurait pu loger le poing. Cettê excavation était tapissée , dans la plus grande partie de son étendue , d’une membrane veloutée , analogue aux tissus muqueux , et ses parois , dans certains points , étaient de consistance semi - cartilagineuse ; tout autour, le poumon était d’un gris noirâtre et offrait quelques tubercules non ramollis. Dans le sommet de l’autre poumon , il y avait aussi quelques tubercules crus , mais en petit nombre.

Le larynx , détaché avec soin , offrait les altérations suivantes {voyez FL IV, fig. \ et 2) :• Les vaisseaux' de la base de la langue sont fortement injectés et même dilates , de manière que toute cette région de la langue offre une couleur générale rosée , au dessous de laquelle ressortent encore de grosses arborisations vascu-

PHTHISIE laryngée.

laires roug^eâtres. Lie meme mode d injection se remarque sur la muqueuse des régions supérieures et latérales de l’épiglotte , de même que sur celles des excavations prises entre la face externe des Hgamens aryténo-épiglottiques et la face interne du cartilage thyroïde ; mais, à mesure qu’on se rapproche de la face inférieure de l’épiglotte et de la face interne du larynx, la teinte devient plus pâle et les arborisations plus fines. A la partie inférieure du larynx , la rougeur reparaît et elle devient de plus en plus vive , à mesure que , descendant la trachee , on arrive plus près des bronches.

La couleur est d’un rouge de sang , et elle cache, par son uniformité , les arborisations sousjacentes. Dans l’intérieur du larynx on remarque facilement que les pâles injections qui y existent sont plus marquées , plus arborescentes, au niveau des ventricules et des cordes vocales , que dans tout autre point de cette cavité. Un mucus légèrement coloré en rose recouvre toute la surface muqueuse que nous venons de parcourir. La membrane muqueuse est assez manifestement épaissie , surtout dans l’intérieur du larynx , moins , proportionnellement , dans la trachée ; mais dans le larynx même, cet épaississement de la membrane muqueuse est proportionnellement bien plus marqué aux cordes vocales et aux ventricules, que dans leur voisinage.

L’ouverture supérieure du larynx, Fépiglotte dans sa forme , sa position, ses diamètres , n’offrent absolument rien d’anormal.

Les cordes vocales supérieures sont fortement gonflées, surtout celles du côté gaucbe. Le gonflement remonte jusque sur lés côtés de la base de l’épiglotte; mais il y a plus que du gonflement. Cette surface présente , en effet , de petits màmelonnemens , et, plus en arrière , de véritables ulcérations peu étendues , mais distinctes, pouvant recevoir une tête d’épingle ; enfin, tout-à-fait en arrière, les cordes vocales supérieures sont interrompues par une ulcératiou profonde et assez étendue pour y loger un petit noyau de cerise. Du côté droit , cette ulcération offre dans son fond un véritable tissu de cicatrice, irrégulier, blanchâtre , dur, mamelonné; à gaucbe , au contraire , l’ulcération , plus profonde, est circonscrite par un tissu noirâtre , et conduit dans une sorte d’excavation , dont le fond noirâtre est formé par la face postérieure du cartilage thyroïde ossifié, et atteint d’un conmiencement de nécrose.

Les ligamens inférieurs de la glotte sont moins ulcérés que les supérieurs , ils offrent moins de gonflement. Cependant le gauche se trouve , dans une bonne partie de sa longueur, comme séparé en deux par une ulcération Ion-

J ^6 PHTHîâîï LARYNGiÊ.

gitudinaie et superficielle , dont le fond est nléme cicatrise.

Les ventricules du larynx sont eux-mêmes tuméfies. Leur capacité n'est que peu diminuée ^àr le gonflement des ligamens sus et sous-jacetis; Une teinte un peu noirâtre se remarque de cliaque côté de la face intérieure du larynx , âü dessous des cordes vocales inférieures et au niveau du cartilage cricoïde. Cette teinte parait appartenir aux parties profondes ; elle se voit à travers la transparence de là membrane muqueuse. Quant aux parties extérieures dû larynx , elles n’offrent absolument aucune altération. »

Dans cette observation, nous voyons une aphonie qui dure depuis dix-huit mois , et une altération profonde de tous les tissus qui constituent le larynx. Très-évidemment ces désordres oht été la suite dé la fonte dès tubercules pulràohaires dont on voit la trace dans la caveriie énorme qui occupait le sommet du poumon gau- Ohe. Les parois dè cette caverne , recouvertes d’une sorte de membrane muqueuse , indiquaient qu’il y avait déjà fort long-temps que ces tubercules pulmonaires étaient entrés en suppuration. .

Le cerveau n’ayant rien présenté de retoarquable , on peut croire que la mort de cet homme a été déterminée , en très-grande partie

Eél>ECiS. ' 1^7

Sli MBîüs , f>âf Ù ÎMHa dt^âmquè dli latyiix. fceliê-ci , jirodtiitë d’aljërd j3àr la fonte dés tiiîjéééulés ptdiïioMif és , a pérsiëté qüoi(|iie lés cafëfiiés iâisséës pât ëës tüfcércidés aient paru tëiidrè à la guerisoii.

I^eut-être*mênië iîë Sëtâit-il pas impossible que fcètte lésion du larynx eût éoritribiîë à son tour à produire lès tubèrcùles ërüs qui së rèinârqüàiéiit dàns les pounibris â Firistàilt de la îiiOrt.

Ici j la phtbisie lâtyrigëë àûràit-ellè ëte succëssitenieiît effet et causé?

OBSEBŸÂTÎON XXII (1)'.

êônstitution faible, disposition congéniale à la phthisie. — Rhiimès ffé'qüemment renouvelés èt le plus souvent négligés. —Enrouement^ difficulté de la respiration augmentant de plus en plus et menaçant bientôt de l’asphyxie. — Marche assez lente d’abord , rapide ensuite. — Effet d’abord douteux, puis nul, des traitemens employés. — Trachéotomie. — Réussite complète de rdperàtion. — Menace de tuberculisation des poumons. ,— Sortie. — Mort d’une phthisie aiguë trois mois après l’opération. — Anatomie pathoior giqüe dü larynx èt de là trachée:

Le M juin 1835 ^ on coucba, au il® 45 dé ^ainte-Slartine ^ le noitimé Moiân (Joseph) ^ âge de trente ans j tourneur^ né à Saint-Senas ^ dé-

(1) Communiquée par M. Fournet , interne des hôpitaux

cette observation, nous àtôns cru devoir conserver textuéllé» ment la rédaction de M. Fournet.

j^g PHTHISIE EARTNGÉE.

partement de l’Aisne , restant ordinairement à Ivry. Ce malade, d’une constitution faible et lymphatique , d’une santé délicate , n a pu noué donner que des renseignemens incomplets sur l’origine et la marche de sa maladie ; cepen-^ dant il la faisait remonter à plus^de dix-huit mois. Depuis cette époque, il était toujours resté sujet à des rhumes fréquens , à des maux de gorge et à de l’enrouement qui augmentait successivement à propos de chaque nouveau rhume. Trois mois avant son entrée à l’Hôtel- Dieu, on fut obligé, pour une pareille recrudescence, de lui appliquer des sangsues à la gorge. D’après quelques autres détails fournis par le malade, il paraîtrait que sa mère et un de ses frères ou sœurs sont morts phthisiques ; il paraîtrait de plus que lui-même , dans les derniers temps , a été mis à l’usage de l’iode par un médecin de son pays.

Le 24 juin, au moment de son entrée , il était faible , assez pâle , un peu maigre , voix rauque, cassée , avec sentiment de douleur, pu plutôt de gêne dans la gorge , et dans la région du larynx, à laquelle le malade portait souvent les mains. Expectoration peu abondante , visqueuse , dense^ à la suite de quintes de toux et d’étouffemens , d’abord assez éloignées et assez légères. Ces quintes ont acquis insensiblement plus de fréquence et d’intensité. Pendant leur durée, la

ESPÈCES. ï49

respiration était accélérée , orthopnéique , bruyante dans les deux temps, quelquefois même un peu sifflante ; la face du malade est anxieuse, les traits tiraillés. Hors ce temps , le malade est calme, et la respiration seulement un peu bruyante et un peu accélérée. Lexplor#on de la poitrine ne donnait que peu de résiiltat; le son était bon a droite et a gauche, et rauscultation faisait entendre aux sonmiets seulement, et sm-tout à gauche, une respiration obscure , peu expansive , peu vésiculaire, et sans aucun autre bruit anofmal qu’un peu de bruit de craquement douteux dans les premiers jours, tant il était faible , mais qui ensuite , au commencement du mois de juillet, parut devenir plus persistant et plus distinct. Le malade offrait un état fébrüe vague, peu constant , péu régulier, accompagné d’assez de sécheresse à la peau ; des gargarismes , des cataplasmes émoiliens sur le cou , des sangsues appHquées sur les parties latérales du larynx en petit nombre et a plusieurs reprises , des bains de pieds , un régime adoucissant à l’intérieur, tels furent pendant les premiers quinze jours les moyens employés. Leur effet, d’abord incertain, comme vacillant entre le mieux et l’état stationnaire, devint ensuite décidément nul , et • aloi s aggravation de l’état du malade fut constante.

Le 8 juillet on yemurqua que la voix du ma-

l5o PHTHISIE LARYNGÉE.

lade devenait beaucoup plus basse, plus rauque, plus étouffée, et la respiration de plus en plus difficile, laryngée, et sifflante. Les joncs suivans, ces symptômes augmentèrent avec une

rapidité étonnante . Le m&lade , Wt et^t

d’orthopnée continuelle, était en proie de temps en temps à des accès de suffocation encore plus menaçans , qui ne cessaient qne par l’expulsion convulsive d’une petite masse de niucosités denses et visqueiises. Pepnis les premiers jours de juillet, on avait £dt frictjenqer la région laryngée avec la pommade d’Autenrieth. Un assez grand nombre de pustules étaient apparues ; elles provoquèrent ime cuisson assez vive , mais n’amenèrent nucune amélioration, pas même momentanée 2 dans la dyspnée. Des sangsues fm rent appligjiées les IQ et 11 juillet sur les parrties latérales du larynx, et n’amenèrent aucun résultat.

Le 1 1 au spir, cherchant à retarder de plus en plus l’imminence de la trachéotomie , en éloignant celle de l’aspjiyxie, je fis appliquer un vésicatoire sur la partie antérieure du cou. La vésication s’opéra parfaitement , quoique le malade n’en sentît presque pas la douleur ; mais le lendeinain 1 2 juillet , au matin, loin d’être dans un meUieur état , il ne fit que tomber dans une orthopnée de p^us en plus considérable , et le 1 2 au spir, sa face est pâle, terreuse, d’une teinte

ESPÈCES. . Ipf

un peu violacée vers les orifices muqueux ; la langue est tout-à-fait décolorée et un peu violacée en même temps. Le froid des extrémités , la sueur visqueuse , désagréable au toucher, qui occupait tout le corps et qui déjà joignait à sa viscosité un sentiment de froid cadavérique a la face et sur le haut de la poitrine, tout annonçait que dans peu de minutes le malade n existerait plus. D’une voix mourante et entrecoupée , il demandait l’opération. Je la pratiquai immédiatement, aidé de deux de mes confrères internes à l’Hôtel-Dieu. Le cas avait été prévu ; car, à la visite du matin, les médecins de service, MM. Danyau et Piédagnel , m’avaient engagé à pratiquer l’opération, si, dans l’imminence de l’asphyxie, elle me paraissait offrir encore quelque ressource.

L’opération terminée, le malade se trouva mieux; et après plusieurs accidens dépendans soit du malade , soit des divers modes de pansement employés, la respiration se fit au moyen de la canule laissée dans la trachée, et k convalescence ne tarda pas a s établir.

Du 3 au 9 août , le malade continua d’être dans un bon état , interrompu cependant de temps en temps par un peu de fièvre generale , de malaise, d’affaiblissement; sur la fin de ce temps , il tomba dans un état d’ennui et de nostalgie qui lui faisa^it , à chaque instant , désirer

i52 phthisie laryngée.

de retourner dans son pays. Le 1 9 août , ce'dant à ses demandes et aux instances de ses parens , on le laissa sortir ; il pouvait alors se siÆre à lui-même , sachant très-bien replacer sa canule quand elle venait à se déranger ou à tomber. Les paroles de reconnaissance qu’il nous témoignait à sa sortie étaient prononcées d’une voix plus et mïemi articulée que jusque-là. Ce jour-là, l’auscidtation de sa poitrine, faite avec le même soin qu’à l’ordinaire, outre l’obscurité , outre l’état fort incomplet de l’expansion pulmonaire, observés jusqu’à ce jour, nous fit entendre en avant du sommet du poumon gauche un léger râle de craquement , mais seulement dans les fortes inspirations ; la résonnance de ce côté de la poitrine était parfaitement bonne.

En sortant de l’Hotel-Dieu, Morin alla habiter Ivry; d’abord ses forces se refirent; son état général parut s’améliorer assez rapidement ; mais , malgré les soins dont il ne cessa d’être entouré , malgré lé bon régime auquel il fut soumis, l’habitation extrêmement saiiie dans laquelle il fut placé , et la vie toiit-à-fait hygiénique qu’il y mena , cet état fébrile général que nous avions déjà observé plusieurs fois avec inquiétude à l’Hotei-Dieu, reparut et ne tarda pas à revêtir tout-à-fait le caractère hectique. L’amaigrissement, l’affaiblissement progressif, un dévoiement colliquatif abondant, se déclaré-

rent, et ce malheureux, après avoir échappé aux dangers d’une opération grave, succomba, vers la fin de septembre , à la marche rapide d’une phthisie aiguë ; il respira jusquà la fin par sa canul^ , sans qu’il survînt jamais aucun accident de ce côté.

Le médècin d’Ivry , qui fut appelé alui donne r les derniers soins , fit l’ouvertee du cadavre , constata une vaste tuberculisation du sommet des poumons, mais surtout du gauche , eiÿva avec soin le larynx et la trachée, et eut la hônte de nous apporter lui-même la pièce à Paris. Je la montrai à M. le docteur Trousseau, et, de concert avec lui, je la livrai immédiatemerit, après l’avoir disséquée et examinée sous toutes ses faces , au pinceau exercé de M. Chazal , qui , sous mes yeux , en reproduisit avec la plus grande fidélité toutes les altérations. PL V et VI.

L’os hyoïde et la membrane thyro-hyoïdienne n’offraient aucune altération. Les tissus qui re^ couvraient là partie antérieure du cartilage thyroïde conservaient leur couleur et leur souplesse normales. Mais déjà sur leS parties latérales de ce cartilage , le tissu cellulaire devenait un peu plus dense, et les faisceaux musculaires de cette région, appartenant soit aux thyrohyoïdiens, soit aux constricteurs inférieurs du pharynx, offraient un aspect brun, noirâtre, et étaient légèrement ramollis. L’espace corn-

l54 PHTHISIE LAIlTlîrGÉE.

pris entre le bord inférieur du cartilage cricoïde et le premier anneau de la trachée, était occupé par un bourrelet saillit , irrégulier, comprenant dans son épaisseur le cartilage thyroïde , et formé lui-même , comme le montrait la dissection , par l’induration squirrheuse des parties molles de cette région ; le tissu cellulaire était converti en un tissu blanc-sale, d’une consistance semi-lardacée , tandis que les muscles crico-thyroïdiens , crico-aryténoïdiens latéraux offraient une substance molle, brune , noirâtre , confondue dans l’épaisseur du tissu précédent.

L’induration , le gonflement de ces parties se continuaient sur toute la partie supérieure de la trachée , surtout sur les bords de la plaie de cet organe ; mais cette altération diminuait à mesure qu’on s’éloignait du larynx. Le tissu cellulo-fibreux qui entoime la trachée était sain dans les deux tiers inférieurs de sa longueur.

L’ouverture laissée par l’opération faite à la trachée restait naturellement béante; ses bords, saillans en avant, étaient comme crénelés, et chaque dent de ses crénelures était formée par l’extrémité dénudée des cartüages de la trachée. Aucune membrane de cicatrice n’enveloppait la surface d’incision de ces cartilages. Les intervalles des crénelures étaient limités par le tissu cellulo“hbreux indm’e ; son diamètre transversal était de quatre lignes et le vertical de neuf li-

gnes ; la partie supérieure de Tmcision, termir née en pointe , existait au dessus du cartilage cricoïde , qui , dans ropératiqn , avait été ipcisç presque jusqu’à son bord supérieur , et dp^^ deux moitiés, s’écartant inférieurement rune de l’autre , domiaient à la partie supérieure de la plaie la forme en angle doiit je viens de parler ; le reste de l’incision comprenait les trois premiers anneaux de la tracliée.

Dilatée dans son diamètre antéro-postérieur, au niveau de la plaie , à cause de l’écartement des bords de l’incision , et resserrée , au contraire, au même niveau dans son diamètre transversal , la trachée , au dessus de ce niveau, était au contraire fortement aplatie d’avant en arrière, et offrait dès lors son diamètre transversal fortement augmenté.

Des ganglions bronchiques , noirâtres , indurés , entouraient l’extrémité de la trachée et le commencement des bronches.

L’épiglotte , presque verticalejnent placée et fixe dans celte position, était très-fortement recourbée en gouttière. Le gonflement des ligamens aryténo-épiglottiques était tel que l’ouverture supérieure du larynx en était réduite aux diamètres suivans : transversalement quafre Hgnes et demie ; d’avant en arrière , quatre lignes; les deux énormes bourrelets qui résultaient de ce gonflement , remplissaient complé-

|56 phthisie LARYaGÉE.

tement les deux excavations qui existent entre la partie postérieure latérale du cartilage thyroïde êt l’ouverture postérieure du larynx ; comprenaient dans leur épaisseur les cartilages aryténoïdes et les parties adjacentes , s’étendaient jusqu’aux bords de l’épiglotte, et allaient même jusqu’à diminuer par leur saiUie le diamètre antéro-postérieur de rœsophâge. La tuméfaction était , au contraire , beaucoup moins considérable du côté gauche que du côté droit ; sa nature était oedémateuse; cependant^ dans les parties les plus centrales , les plus profondes, les tissus étaient de plus en plus indurés.

Les cornes postérieures inférieures du cartilage thyroïde (petites cornes ) étaient entièrement dénudées et saillantes , au milieu des parties molles , ulcérées , grisâtres , indurées et décollées , qui les entouraient. Cette partie du cartilage , dans l’étendue de sept lignes , était • dure, ossifiée , noirâtre , en un mot nécrosée.

Tout l’espace compris entre le niveau et le haut de la trachée était occupé par une vaste excavation arrondie de rieuf lignes de diamètre, dont les bords , formés par des tissus (Jçgénérés , d’un noir grisâtre , laissaient voir dans le fond , tout-à-fait à nu , toute la partie postérieure du cartilage cricoïde ossifiée et convertie en nécrose, lioirâtre, rugueuse , dont une partie était déjà complètement isolée par le travail d'^élimi-

nation et contenue dans une espèce d’excavatioïl , à parois solides , mais non osseuses ; en un mot , c’était un véritable séquestre.

La paroi postérieure, ou membrane de la trachée , de même que le tissu cellulaire fibreuic de la partie extérieure , était fortement épaissie et indurée au point d’offrir trois lignes d’épaisseur, et diminuait d’autant plus qu’on s éloignait davantage du larynx ; la cornue muscm

leuse de cette paroi constituait la plus ^ande

partie de cette épaisseur et offrait des faisceaux séparés par des stries blanchâtres , qui allaient

se perdre dans la couche sous-muqueuse et d’ai^

tre part dans la couche cellulo-fibreuse extérieure. Ges stries nétaient autre chose que le

tissu cellulaire intermusculâire induré.

Les glandes trachéales étaient augmentées de

vohmie et indurées, et à la pai^e supérieu^^

la trachée , oh F altération était plus avancée ,

elles se trouvaient même tout-àrfait confondues avec l’induration des tissus de cette région.

Toute la partie de l’intérieur du larynx comprise au dessus des cordes vocales supérieures , était gonflée et occupée par n^s ulcérations fort étendues , mais superficielles , qui donnaient à cette partie un aspect réticulé. Les ulcérations ne comprenaient tout au plus que l épaisseur de la menibraiie imiqiieuse. Dans leur par tie antérieure, les cordes vocales étaient gonflées , de