OBSERVATION XXIII

Quarante-deux ans. — Bonne santé antérieure. — Aecidens primitifs commençant par le larynx. Attaque subite d’angine suffocante.— Voix enrouée , presque éteinte. — Gonflement croissant des lèvres de la glotte. — Imminence d’asphyxie. — Tubercules pulmonaires encore à l’état cru.

M. le docteur C..., médecin à Calais, vint a Paris au mois d’octobre 1835, pour consulter M. Marjolin, qui nous fit l’honneur de nous adjoindre à lui , pour voir le malade.

Celui-ci est âgé de 42 ans , sa vie est très-occupée et très-laborieuse. Sa santé a toujours été invariablement bonne.

En mars 1835 il commença à éprouver une

SYMPTOMEâ. 189

petite toux sèclie , qui devint de plus en plus fréquente , mais qui pourtant ne s'accompagnait pas d’expectoration. Il s’y joignit bientôt un peu de difficulté de respirer, difficulté qiii pourtant n’était pas assez forte pour empêcher M. C. . . de faire tous les jours , à pied , trente ou quarante visites médicales.

Au mois d’août dernier, il se sent pris, un matin dans la ruCy d'un accès de suffocation qui augmente si rapidement quil na pas le temps de regagner son logis. On le saigne, il respire avec moins de difficulté et on le reconduit chez lui. On le saigne de nouveau et on lui apphque au cou des sangsues et des révulsifs.

; , Après quinze jours de soins et de régime , il se rétablit en partie , et peut reprendre ses occupations. Cependant il conserve Une toux quinteuse, sèche, rauque, enrouée, la respiration devient plus courte. Bientôt le malade ne peut monter un étage sans éprouver un essoufflement considérable. Sur ces entrefaites , il se décide à faire le voyage de Paris.

Quand nous le vîmes , l’altération des traits était assez considérable , le malade nous dit qu’il était beaucoup, maigri depuis l’invasion des accidens.

L’expiration est facile, l’inspiration laborieuse et sifflante ; la tOux avait exactement le son d’un rot enroué.

jgO PHTHISDE LARYNGÉE.

Nous le fîmes lire; le timbrée # sa ypix était rauque et enroué ; quaiid , après avoir lu une pbrase , il reprenait iialeine ^ le. bruit inspiratoire se faisait entendre de loin et s’accompagnait d’un fort sifflement.

Nous explorânies ayec attention les poumons à gaucbe et à la partie supérieure , il y avait une matité notable. Bruit de souffle dans l’expiration; expansion pulmonaire nulle en ce point, quelques craquemens humides rares.

Le diagnostic ne pouvait être douteux ; évidemment il y avait des tubercules pulmonâirès; mais c’est à peine si quelques uns d’entre eux étaient ramollis , puisqu’il n y avait pas d’expectoration : et cependant le larynx était tellement malade que déjà il y avait eu menace d- asphyxie , et que l’oppression maintenant faisait tous les jours de nouveaux progrès.

Nous nous bornâmes à conseiller à M. G.... des inoyens qui ne pouvaient avoir aucun heureux résultat , et deux joins après il retourna à Calais.

Une quinzaine s’était à peine écoulée , que nous apprînies d’un pharmacien du pays que M. G... était de nouveau en proie à une horrible suffocation , et cette fois les moyens les plus énergiques restèrent sans effet.

A ces faits nous en opposerons un autre, c’est

celui de M. P... dont on peut iii’e V observation sous le n“ 49.

Cet honune est resté plusieurs mois dans un état d’orthopnée habituelle, et pourtant b a guéri : mais nous avouerons que pendant longtemps nous pensions qu’il n'existait pour lui d’autre ressource qiie la trachéotomie ; ü en ^st de même de la femme et de mademoiselle Basinet (observ. 49 bis et 49 ter) qui, il est vrai, étaient connue M. P . , atteintes, d angine la¬

ryngée présumée syphilitique.

La marche et l’ordre de ces symptômes sont d’autant plus importans a connaître «jue par Jà seulement le médecin sera apte à juger de l’opportunité d’une opération chirurgicale*

ïl faut qu’il sache , en effet , quelle est la durée commune de la période dyspnéique , et il faut qu’il connaisse exactement à quels signes on pourra juger la mort imminente , pour se tenir prêt à la trachéotomie et ne hi pas pratiquer plus tôt ou plus tard qu’il ne le faudrait.

Nous dirons plus bas , en parlant du traitement , quand et coinment doit être pratiquée cette opération.

Revenons à la respiration et aux formes qu’elle présente dans la dernière période de la maladie.

On a dit , et Bayle et M. Thuillier ont particulièrement insisté sur ce signe ,* savoir, que ,

jgà . PHTfîISIE LAiltKGÉE.

quand les ligamens arytenq-epiglottiques étaient œdématiés, l’inspiration était beaucoup plus difficile que l’expiration , et ils en ont fait un caractère fort essentiel.

A cela nous dirons que , prévenus ide ce symptôme et le cherchant avec beaucoup de soin et d’attention , nous ne l’avons jamais trouvé.

Il est vrai que dans l’inspiration il y a un sifflement très-prononcé , et que dans l’expiration ce sifflement ne s’observe pas ; mais remarquons que cette espèce de sifflement a lieu dans tous les cas où le larynx est rétréci , en quelque point qu’existe ce rétrécissement et de quelque manière qu’il s’opère ; en voici la raison : dans le mouvement inspirateur, l’air traverse la ^otte deux fois plus vite que dans le mouvement expirateur; c’est ce dont il est facile de s’assurer , en comptant avec une montre à secondes le temps exact des deux mouvemens , chez 1 homme sain et chez l’homme malade ; il en resuite que 1 air traversant deux fois plus vite un espace donné , doit, dans ee cas, produire un bruissement beaucoup plus fort que dans 1 expiration , dont le mouvement s’accompht beaucoup plus lentement. Cette difficulté de l’inspiration ne tient donc pas à ce que le bord libre et œdématié des ligamens aryténo-épiglottiques s’enfonce dans le larynx pendant l’iiispi-

fation et diminue d’autant Taire d.e la glotte , tandis qu’il est repoussé pendant l’expiration.

Remarquons ensuite que cet engouffrement des bords supérieurs d-U larynx n’est pas aussi facile qu’on le suppose. En effet, dans V œdème inffanmiatoire , et nous avons démontre que Tœdènie est presque toujours inflammatoire , la consistance de la membrane muqueuse , et surtout du tissu cellulaire sous-jacent , n’est pas tellement minime qu’il y ait une grande flaccidité ; au contraire il y a presque toujours , sinon toujours, une tension extrême.

Il est vrai que sur le cadavre on trouve quelquefois ces parties œdématiées assez flasques pour quelles tremblotent et quelles puissent obéir à la pression de Tair inspiré; mais , outre que cette flaccidité est fort rare , encore aurions-nous à recbercber si elle n’est pas tm effet purement cadavérique , et si elle ne tient pas à ce que , par le fait de la mort , le sang encore contenu dans les vaisseaux abandonnant les parties engorgées , il en résulte ime flaccidité qui n’existait pas pendant la vie. Ce phénomène , d’ailleurs, s’observe au dehors sur les tissus qui, pendant la vie , étaient tuméfiés et rénitens , et qui après la mort sont affaissés et flasques.

Il nous reste à traiter la grande question de l’intermittence des accès et du spasme des bronches.

îg4 PHTHISIE 'LA.mmiiÆ..

L’autopsie démontrait im fait qui ne. pqnyf^jt expliquer les symptômes ^ savoir : roblite'ratioïi non complète du larynx.

En effet , les observateurs attentifs reconnaissaient que jamais la glotte n’était entièrement fermée , et qu’il restait encore une voie pom* le passage de l’air. On en tira cette conclusion , qu’il y avait là un spasme des bronches qui avait compbqué la maladie du larynx , et qui avait été , en définitive , la' cause de la mort. Cette idée semblait d’autant plus raisonnable qu’on voyait de l’intermittence dans les paroxysmes.

Répondant au fait anatomique invoqué par les partisans de cette idée , nous dirons d’abord que le gonflement de la membrane muqueuse , considérable pendant la vie , s’affaisse notablement après la mort ; que , par conséquent, l’ouverture de la glotte peut , à l’autopsie , être un peu plus grande qu’elle ne l’était réellement. Mais, admettant que la glotte ait eu avant la mort la même capacité que sur le' cadavre , il ne s’ensuivrait pas que la vie n’eût pu s’éteindre , sinon par. asphyxie dans la rigoureuse acception du mot, du moins par insuffisance d’air, ce qui n’est pas tout-à-fait la même chose.

Il est absurde de supposer que , sur le vivant, la glotte puisse jamais être entièrement fermée ; car 1 occlusion de la glotte n’amène pas la mort par asphyxie lente , comme il arrive dans, le

SîlttPTÔMES. i^S

croup êt daiis la pHthisie ïaryfigeo ^ méiâ pâr asphyxie immédiate , et dans l’espace dé deux , et (pielquefois même d’une minute. De toute uéeessité , il faut (|Ue le passage dé l’aS^ rêsfë libre jusqu’à un certain point.

Il n’en est pas de même de l’insuffisance de la respiration. Si la glotte, au lieu d’une capacité représentée par quatre n’en a plus qü’une représentée par deux, et s’il faut j pour bématoser le sang, le volume d’air en rapport avec la capacité normale de la glotte , n’est-il pas évident qu’avec mie capacité moitié moindre , la glotte ne recevra que moitié moins d’air qu’il n’en faut pour la sanguification^

Dans cette hypothèse , le sang veineux ne s’artérialiséra pas complètement , et le malade se trouvera précisément dans le cas de l’anima! de Bichat , dont le sang coulait vermeil dans teS^ carotides , quand on laissait complètement ouvert le robinet placé à la trachée, plus brun quand on fermait à moitié le robinet, et toütà-fait noir quand on ne laissait pas pénétrer d’air : lors donc que, par une cause quelconque, le larynx est à moitié obstrué, le sang prend les caractères de celui d’mi animal qui ne respire pas Une quantité d’oxygène suffisante, et il doit s’ensuivre une asphyxie qui, pour être lente , n’en est pas moins une asphyxié réelle.

Il est facile de faire sur soi-mêrae nUé éxpé-

rience analogue à celle que Bichat faisait sur les animaux.

Si Ton respire à travers un tube dont l’ouverture est égalé J par exemple, à celle d’une des narines, ont sent que la respiration s’exécute à merveille , et qüe les fonctions se conservent dans leur plénitude. Mais si l’on prend un tuyau de plume, la respiration, d’abord facüe, devient de plus en plus laborieuse , bientôt il survient une véritable orthopnée et un sentiment d’asphyxie imminente.

Songeant maintenant à l’influence que le sang exerce sur les centres et sur les conducteurs nerveux, et à Faction de ces derniers sm* la respiration , nous comprenons tous les phénomènes spasmodiques, tous les accidens nerveux qui vont survenir, et nous comprenons l’intermittence en tant que propre à la plupart des névroses , et nous n’avons pas besoin de recourir a un spasme des bronches que personne n’a vu , et sur lequel nous voulons nous exphquer nettement.

Quand , faute d’avoir fait les réflexions que nous venons de mettre sous les yeux du lecteur, on a cru devoir expliquer l’asphyxie par un spasme des bronches, il a bien faUu trouver dans ces canaux un éldmeut analojninue qui rendit possible l’expHcation de ce spasme. On a trouvé des muscles, et personne ne doute au-

STSIPTOMES.

joui-d’liui , sur la foi de Reissessen et de M. CruveilMer, que les bronches ne soient semi-^ cartilagineuses et semi-musculeuses.

Nous avouons d’abord qu’en s’aidant de la loupe et des instrumens d’anatomie les plus parfaits , on trouve dans les bronches des fibres qui ressemblent beaucoup , par leijj:^ disposition fasciculée , aux fibres des muscles membraneux les plus évidens 5 à ceux , par exemple , qui revêtent les intestins.

Mais il ne suffisait pas d’une ressemblance anatomique qui , à notre’ sens , est plutôt dans la couleur que dans ia texture; il fallait, de plus , une ressemblance fonctionnelle , et c’est précisément ce qui manque , comme nous avons essayé de le démontrer par des expériences.

Si les bronches étaient pourvues de muscles de la vie organique , elles devaient être contractiles ; d’ailleurs , ceux dont nous combattons l’opinion l’admettent, puisqu’ils parlent d’un spasme ; et cette contractilité devrait se manifester par des mouvemens comme dans tous les muscles du même ordre.

Or , nous avons fait à plusieurs reprises l’expérience suivante , qui nous semble propre à démontrer la non-existence de fibres contractiles dans les bronches.

Nous avons abattu plusieurs chevaux , en leur

Ig|8 PHTHISIE LAJITW^JÉE.

assenant un coup de marteau sur la tête ; immédxateinent , on ouvrait le ventre, puis, par. une large et rapide incision , on détachait le diaphragme, et, sans perdre de temps, on allait àu fond de la poitrine, détacher la trachée-artère , les poumons et le cœur.

Avec de longs ciseaux boutonnés , nous incisions rapidement les principales divisions bronchiques, et en les stimulant de toutes les manières , nous cherchions à y éveiller des mouvemens musculaires. Or, jamais , de quelque manière que nous nous y soyons pris , nous n’avons pu apercevoir le moindre signe de contraction musculaire tandis que le cœur, les muscles de la vie de relation, les intestins, la Ycssie, offraient encore pendant long-temps des signes évidens de cette contractilité. Objectera-t-on que la couche musculaire bronchique est douée d’une contractilité peu énergique , et qu’à ce titre ele perd promptement la faculté de manifester cette contractilité? A cela, nous répondrons que, dans le même animal, les muscles qui perdent le plus rapidement là contractilité ^ sont précisément ceux qui sont doués de la plus ^ande énergie ; qu’ainsi la mort commence par lés muscles de la vie de relation, puis, par le cœur, et dans le cœur, d’abord par le coté gauche, puis, par le ventricule droit , puis enfin, par l’oreiRette droite. Le tube digestif

SYMPTÔMES. ï§0

meurt ensuite, et dans eet %)areil^ d’aBUrE l’œsophâge et ensuite lés intestins.

Si maintenant nous étudions ce phénomène sur les autres classes de vertébrés \ nous voyoris que les oiseaux , qui sont doués de la vie extérieiire en apparence la plus énergique, perdent aussi ^ après leur mort, l’excitabilité musculairè avec une extrême rapidité ; viennent ensuite les mammifères, qui la conservent un peu plus'^ long-temps , et les reptiles , où elle persiste longtemps après la mort apparente ; enfin , les poissons ; et l’on trouve encore le cœur d’mlé anguille contractile vingt-quatre et même trentesix heures après la mort.

Si maintenant des vertébrés nous artivons aux insectes , nous voyons que quelques uns d’entre eux conservent l’excitabibté musculaire pendant un temps extraordinaire , au point que la tête d’un cerf-volant, séparée du corps, gardé quelquefois pendant quatre , six , et même huit jours , une puissance musculaire capable de rapprocher les cornes avec une grande énergie.

Si donc la couche musculeuse des bronches possédait une propriété contractile quelconque , cette propriété ne s’éteindrait pas en deux ou trois minutes.

, On dira, peut-être, que nous ne pouvons apprécier au juste l’influence du système nerveux sw lés organes qu’il régit; que, péut-êtrey

200 PHTHISIE TAKYJSGEE.

les rapports de ce système sur les bronches sont tels, que la cessation de l’influx ençèphalo-rachidien suffit pour ane'antir imme'diatement la contractilité musculaire.

Mais , outre que cette objection est absurde , en ayant égard seulement aux lois de l’analogie , on peut la résoudre par un fait direct et bien palpable.

-j. Rien n’est si facile que de mettre à nu la trachée d’un cheval dans l’étendue de plusieurs pouces. Si alors on coupe , on lacère, on stimule de toutes les manières ce conduit aérien , il n’est pas possible d’y apercevoir la moindre contraction musculaire.

Dans les nombreuses trachéotomies que ttouS avons faites chez les enfans atteints du croup , nous n’avons jamais non plus aperçu de contrartiou musculaire dans les fihres de la trachée-artère , et lorsque nous pénétrions dans les bronches avec de petites baleines armées d’époi^es , jamais , non plus , nous n’avons senti la b^eine pressée par la contraction de ces bron- “«s éponges étaient souvent inbibees d un liquide extrêmement irritant Vn présence de tous ces faits, comment Admettre le s^e des bronches? pourquoi , pour e^phquer des phénomènes qui s’expliquent si

ynx, aller fausser toutes les W de l’analo-

SYMPTOMES. 20 î

dans l’ordre anatoroiqpie et pathologique ?

Allons plus loin. Si cette orthopnée étàit due au spasme des hronchés , cOnunent latràchéotoîuie la jperait-eile cesser à l’instant même? Certes la chose serait hien singuHère.

En interrogeant les lois les plus simples de la physique j on comprend bien mieux encore combien cette théorie du spasme est peu fondée.

Dans l’orthopnée , quand les puissances inspiratrices agissent pour faire le vide dans la poi-* trine, la pression de Pair extérieur est telle surtout chez les enfans , qui ont les côtes trèsflexibles , qiie le bas du sternum s’enfonce , et va presque toucher la colonne vertébrale — Or, nous le demandons, si l’air pénétrait librement dans la poitrine , quelle énergie ne faudrait-il pas à la contraction spasmodique des bronches pour résister au poids énorme de l’atmosphère ? Et ce serait ce plan musculaire , dont personne n’a jamais constaté la contractilité , qui tout d’un coup acquerrait une si prodigieuse force !

Cette explication par le spasme a presque tout envahi : un chirurgien éprouvait-il une difficulté soudaine à introduire dans les points lacrymaux un siphon d’ Anel , il faisait aussitôt intervenir le spasme, plutôt qu’une simple congestion sanguine déterminée par ses manœuvres. Autant vaudrait dire vraiment que les fosses nasales, ces conduits osseux revêtus d’une

202 ÆHTHISIE LARTKGÉE.

meiïibraiie mV^euse , fine , sonf frises apasme, quand tout à coup, sans cause appréciable, et surtout sans qu’il s’y soit secréte de înucus , et tout smiplement par un boursouflement subit de la membrane olfactive, il survient de renebifrenement , et l’impossibilité de respirer par le nez.

Encore une fois , il n’est donc pas besoin de recourir au spasme , quand il est si facile d’expliquer les accidens par le gonflement de la membrane muqueuse. Mais, dira-t-on, pourquoi ces. rémissions , ces intermittences singulières , si la maladie n’était pas nerveuse , si elle tenait à une lésion organique fixe , inamovible.^ " A cela nous répondrons en rappelant une loi de l’organisme, loi qui n’est que la conclusion formulée des faits. Ebi cancer est inamovible* les douleurs sont intermittentes : un calcul demeure dans la vessie ; les accidens ne sont pas continus. L’inflammation intestinale est toujours présente dans la dysenterie ; les coliques laissent entre elles de longs intervalles. Le produit de la conception , pendant l’enfantement, reste dans l’utérùs; les douleurs sont intermittentes ; le collet du sac herniaire étrangle l’intestin d’une manière continue. Les vomisse- , les syncopes , les coliques sont paroxystiques.

§#ûs doutu y. y a dans tout cela qujglquâ

SYMPTÔMCES. :■

de nerveux; mais il y a bien loin de cette concession à adjneltre que tout est nemnx.

Le lecteur voudra bien nous pardonj}er d etye entrés dans cette longue discussion.

a était nécessaire do bien établir nos principes , et nous tenions à approfondir une question qui, bien long-temps et vivement débattue, n’est point encore résolue pour beaucoup d’ex-

cellens esprits. , , i t

Quant à nous , dans une semblable discussion,

nous eussions craint de n opposer qu’assertion à assertion; nous avons voulu, par des expériences qui nous ont semblé assez concluantes, asseoir nos convictions et celles des médecins.

Des signes fournis par le mode de déglutition» — Chez quelques malades atteints de pbtbisie laryngée , outre la doulem' dans 1 acte de la déglutition , douleur que nous avons notee plus haut , et dont nous avons indiqué la cause, on observe encore un accident fort grave ; c est l’impossibilité d’avaler des alimens liquides , ou ceux qui , extrêmement divisés , ne peuvent se résoudre en un bol alimentaire homogène. Notre attention a du naturellement se porter sur ce point de diagnostic. La plupart des auteurs attribuaient ce phénomène à la destruction de 1 épîglotte. Ils pensaient que , cet opercule ne recbiivraut plus exactement Ventrée du larynx ,

i204- PHTHfSIE LARYJSGÉJE.

les alimens , au moment où ils franchissaient la hase de la langue, devaient tomber dans les Ÿoies aeriennes.

Les faits que nous avons observes ne nous ont rien appris sur le mécanisme de ce trouble fonctionnel.

Ils nous ont prouve seulement que la destruction de Fepiglotte n’empêchait pas certains malades d’avaler parfaitement , et que d’autres, dont i’e'piglotte était intacte, ne pouvaient exécuter aucun mouvement de déglutition, sans laisser pénétrer des alimens dans le larynx .

Les deux observations que nous allons rapporter en fourniront l’exemple.