OBSERVATION XXV

Eczéma général disparaissant à la suite d’un traitement rationueL — Bouîeur du larynx. —Enrouement, toux sèclie, expectoration abondante, puis dysphagie. — Amélioration spontanée. — Réapparition des accidens à la- suite d’un rhume. — Amaigrissement. — Aphonie complète, — Accès de dyspnée répétés.— Trachéotomie.— Mort aussitôt après l’opération. — Poumons tuberculeux.— Ifleérations duTarynx et de la trachée. — Ossiacation des cartilages.

M. & Diftïkertjuè, âgé de 50 ans, vint en août. 1835, à Paris, pour consulter M. Marjolin. fl avait une extinction de voix. M. Marjolin reconnut de suite Une affection grave du larynx , et il nous l’adressa. Kous contihuâmes donc à le traiter conjointement , et, jiisqu’à sa mort, qui eut lieu lè 9 décembre 1835 , il réstà soumis aiix médications que nous lui avons conseillées.

M, a servi dans la marine militaire , puis dans la marine inarcliaiide , en qualité de capitaine au long cours , depuis F âge dé quinze ans juSqu’ à 40 ans. Ce fut à cette époque ,c’est-à-dire en 1825, qu’il vint se fixer à

Dunlœrqûe et qu’il s’y maria.

Jusque-là, il avait toujours joui d’une excellente santé, et ne s’était presque jamais enrîimné ; et ni lui ni personne de sa famille n’avait jamais offert le moindre accident du côté des organes tboraciques. Il a eu aussi trois en-^

fans , qui jamais n’ont èii de scrofules ni d’affections tiierculëüses.

Au mois d’août , peu après s’ être établi à Dunkerque , M. éprouva sur tout le corps une éruption que , d’après sa description, nous avons crue être d’une nature eczémateuse* D’abord, cette éruption, qui avait envahi tout le corps, resta confinée à la face, où elle fut traitée infructueusement pendant un an ; enfin , en octobre 1826, elle se dissipa; mais peu après^ il surfit Une douleur de gOrge avec sentiment d^Opprêssion , et le malade eut pendant quelque temps Une expectoration fétide et d’assez mauvais caractère.

Deux vésicatoires qui furent appliqués aux bras dissipèrent tous ces accidens. En 1828, la maladie de peau céda, pour ne plus se montrer qu’à des intervalles très-éloignés , èt avec un caractère de bénignité extrême. En 1829 et

1830, on saigna le malade au printemps; en

1831 , un des vésicatoires fut supprimé. — Tout alla bien jusqu’en juillet 1833. — Cette annéelà, on n avait pas saigné le malade comme les années précédentes.

A cëîtë époqUe , M. sanè cause connue , cOmnienÇa à éprouver dans la région du larynx une douleur avec toux sèche. Vers la fin de l’année , la voix s’enroua , et il survint mie expectoration très^peu abondante et très-tenace , qui

a 1 a PHTHISIE LARYNGEE.

ne pouvait être expulsee que par des efforts con^ siderables. A partir du mois de décembre i 833 jusqu’en mai i834 , le malade fut force de garder la chambre J et la douleur du larynx était très-vive, surtout dans les mouvemens de déglutition. Il ne pouvait avaler que des liquides , et encore avec beaucoup de peine ; il en pénétrait toujours quelques gouttes dans le larynx, et il s’ensuivait une toux extrêmement fatigante. Cependant , aux mois de mai et de juin i 834 , la toux et l’enrouement augmentèrent , et enfin l’apbonie: devint complète. Mais au mois de juillet, les accidens s’amendèrent complètement , l’appétit se réveilla , la déglutition devint facile , la toux cessa presque entièrement , les forces se rétablirent, et la voix revint , mais rauque et faible. Ce bien-être continua jusqu’en août 1835 ; M. prit alors un gros rhume pom' s’être exposé au froid. Aussitôt la déglutition devint douloureuse èt difficile ; la toux quinteuse et opiniâtre , l’expectoration assez abondante.

Trois mois après , le malade se décida à venir à Paris , et c’est alors que nous le vîmes. ^

Il est amaigri , pâle, quoique encore assez bien musclé; ses forces sont beaucoup diminuées de-

puis quelques mois.

Toux fréquente et sans éclats, ne faisant entendre qu’un son creux et métallique; aphonie

complète, quelques efforts que fasse le malade; déglutition des liqmdes impossible, si ce n est par une espèce de lapement , et seulement quand le malade tient la tête penchée. Malgré ces précautions, il arrive encore souvent qu’il entre dans le larynx quelques gouttes qui donnent lieu à ime toux opiniâtre et comme convulsive ; larynx douloureux à la pression. En examinant avec attention le fond de la gorge, on voit que les amygdales sont un peu tuméfiées, et que la membrane qui tapisse la partie postérieure du pharynx, est comme couverte d’une multitude de petits follicules hypertrophiés .

Là poitrine fut examinée avec la plus scrupuleuse attention, en percutant, en auscultant à plusieurs reprises, il ne nous fut pas possible d’entendre rien qui décélât une lésion organique du poumon.

Toutefois il y avait une expectoration verdâ- Ire, homogène, se délayant en partie dans l’eau , gagnant le fond de la cuvette , et en tout semblable à celle des tuberculeux. Cette expectoration était abondante , phts abondante quelle n’eùt dû l’être , si elle eût procédé uniquement ; du larynx.

En outre, les doigts avaient cette conformation spéciale qu’ils offrent souvent chez les tuberculeux (toôzWis lingues adunci^ HlpP®'

3i4 phthisie LÂETHGÉE.

crate), et cç signe, ajoute aux autres , prenait alors de rimportance.

Quant à rauscultation , elle manquait d'un signe dont la valeur est immense ; nous voulons parler de la résonnance de la voix, et çonmie le mslade était aphone , nous ne pouvions con^ stater les modifications que pouvait ofirir cette résonnance, et comme d’ailleurs il y avait beaucoup de sifflement dans le larynx , on ne pouvait apprécier les divers bruits respiratoires,

Nous mîmes le malade à l’usage du lait d’ânesse et des eaux Bonnes artificielles; nous fîmes faire au devant du larynx des frictions irritantes , puis stupéfiantes ; nous insufflâmes dans le larynx du sous-nitrate de bismutb, de l’alun, du sucre candi, du calomel, de l’acétate neutre de plomb ; nous toucMmes à plusieurs reprises la, partie supérieure du larynx avec une solution de nitrate d’argent. Tout fut inefficace. Enfin, après trois mois de séjour à Paris, M. repartit pbui’ Dunkerque , oti il se mit à l’usage du lait et des eaux Bonnes.

Il est bon de dire qu’il avait un cautère à l’un des bras, un vésicatoire à l’autre et une fistule bémorrhoïdale qui suppuraient assez abondamment.

Jusqim-là il n’y avait, jamais eu de fièvre. Vers le eommencement de novembre, le pouls s aecelera , la çbaleur de la peau devint un peu

bIhs vive. En même ternes , l’aifétit se p^mt, l^aigrissement se prononça dayaatag® ; il survint de temp en temps un pïu de diarrtee ; en un mot , tous les signes de la consomption se manifestèrent. Cependant, vers le 24 novembre 1 835 , le malade éprouva , le matin vers trois

heures , un accès de dyspnée légère. ^ . ^

' U n’en fut pas autrement inquiété , l’accfe se dissipa au bout de deux heures. Le 25, pendant

la jourMiee J leger |>arô:iysîîi€.

Jje 26 , deux accès feu violeas.

Le 2-7^- auïaatiaj paroxysme beaucoup ..plus fort. A partir de cc moiiieiit, la geiie de ia respiratioH dwiat coatiaue. Qiaque jour, les accès deveaaieat beaucoup plus longs et plus violens. Le malade ae pouvait plus monter les escaliers sans éprouver une grande suffocation. La nuit, il ne dormait (|u’ assis et appuyé sur des oreillers.

Quoique dans notre coasuitation ao us mssioas prévu eette aggravatioa de symptômes , et que nous eussioas fait presseatir la. nécessite dune opératioa chirurgicale (la tracliéotomie), la famille restait dans uae dangereuse sécurité , et M. L*'''' lui-même , qui nous écrivit le 2 décembre, ne Biealionnait que pour aiémoire une gêné wn peu plus grande de lu respiration $ qui ne swrvmciit^ disait-il ^ que lorsqu il ' montait son esealier.

Hais le 5 décembre , un accès de suffocation

2 1 6 PHT mSlE LARMGÉE.

survint avec tant de violence , vers quatre heures du soir, que l’on manda pour la première

fois M. le docteur Delherbe , me'decin ordinaire

de la famille. Celui-ci trouva le malade dans un e'tàt d’asphyxie imminente.

M. Delherbe reconnut immédiatement la nécessité de la trachéotomie. Il ne voulut pas toutefois prendre sous sa responsabilité cette grave opération, et, d’accord avec M. il nous écrivit de venir en toute hâte la pratiquer.

Nous ne reçûmes la lettre que le 7, à deux heures de l’après-midi. Nous partîmes pour Dunkerque à sept heures du soir, et , quelque dihgence que nous voulussions mettre, nous ne pûmes arriver que le 9 à trois heures du matin , deux heures après la mort de M.

Voici les détails qui nous furent donnés par M. Delherbe : La nuit du 5 au 6 fut très-orageuse. Gomme on s’était aperçu que les accès revenaient plus violens à la chute du jour, on crut devoir administrer du sulfate de quinine à haute dose.

La jom-née du 6 fut passable. La nuit du 6 au 7 fut encore plus mauvaise que la précédente. Le 7, il y eut deux accès qui faillirent emporter le malade. Le 8, la matinée fut horrible. A deux heures de l’après-midi il y eut un peu de calme jusqu’à sept heures du soir ; puis la siifFocation recommença avec une nouvelle

intensité. A neuf' heures , M. reçut la lettre (jue nous avions écrite de Paris deux heures avant notre départ , par laquelle nous annoncions notre arrivée pour dix heures. Cette espérance fit quelque bien au pauvre malade. A onze heures , la suffocation devint tellement imminente , que M. Delherhe se tint prêt à l’opération. A une heure du matin , le 9, pendant que nous étions retenus à la porte de' Bergues par la sévérité des réglemens mihtaires , qui interdisent pendant la nuit le passage des places de guerre, le m^ade , sur le point de rendre le dernier soupir, autorisa enfin M. Delherbe à pratiquer la trachéotomie.

Cette opération fut faite avec habileté et suivant les règles posées jusqu’ici dans tous les traités de médecine opératoire. On introduisit une canule de gomme élastiqùe par l’ouverture artificielle;, mais cette canule s’obstrua presque immédiatement, et la mort survint peu d’instans après l’opération.

A neuf heures , c’est-à-dire huit heures après la mort, nous procédâmes à l’antopsie , de concert avec MM. Delherbe et Boudinier.

Les poumons contenaient un grand nombre de masses tuberculeuses à l’état cru ; quelques unes étaient suppurées et excavées , notanmient au sommet de F organe .11 n’y avait pas d’ adhérences, pas de traces de pleurésie ni de pneumonie.

ZlB PHTHJSJE LAIl¥JS’GÉE.

.îfous ealevâmes avec seia la laa^ïie , le jÉtaryax , le larynx et la tracliæ.

Les amygdales étaient saines ^ la langue éiaîi énormément iuméfiée. (Cette altération nn pas été rendre dans le dessin de M. Ghazal , i|iii a laissé se putréfier la langue. ) A la laase de net organe, sur les côtés de F^îglotte, les cryptes muqueuses étaient plus grosses , plus arrondies que dans Fétat ordinaire.

En examinant le larynx en arrière et sans l’ouvrir, on voyait :

1" (PI. VIII, jBg. L’épiglotte relevée, gonflée, dure , le tissu cellulaire sous-muqueux œdématié et dur comme dans l’œdème des nouveau-nés. (Il semblait que ce fût de la cire.) La couleur de la membrane muqueuse était d’un blanc rosé. L’épiglotte, revenue sur elle-iiiême, était recroquevillée dans le sens de sa concavité inférieure.

Les ligamens aryténo-épi^ottiques , de meme couleur que l’épiglotte , tuméfiés, durs comme elle ; le gonflement de la membrane muqueuse s’étendait jusque sur le cartilage cricoïde , en arrière et latéralement dans tout l’^paœ compris entre la concavité de Fos byoïde et du cartilage tbyroïde.

Le ligament aryténo-épiglottique du coté droit était ulcéré sur son bord, et ces ulcérations se continuaient avec celles de l’intérieur

du larynx. Ces ulcérations pourtant étaient su-^ perficielles.

A rintérieur (fîg. 3), toute la membrane muqueuse qui tapisse le larynx était ulcérée et parsemée de bourgeons cbarnus. A peine rer connaissait-on les ventricules , qui ne se dessinaient que par une ligne inégalé , frangée , suns profondeur. En promenant le bistouri au milieu des sillons profonds de ces ulcérations , on sentait des arêtes osseuses j saillantes, dont le siège sera indiqué plus bas,

te long de la traeliée-artère , il y avait également des ulcératioiis nombreuseS j mais superficieUes.

La membrane muqueuse étût notabiement gonflée, et d’un rose non pointiflé.

Dans beaucoup de points correspondans aux ulcérations de la trachée , et dans d’autres points non correspondans aux ulcérations, il y avait des ossifications dans les cerceaux cartilagineux.

Nous fîmes peindre cette pièce par M, Cbazal, puis ïUiUS la fîmes cuire , afin de bien mettre a nu les cartilages.

L’épiglotte n’a offert aucune altération.

Le cartilage thyroïde , postérieurement et inférieurement , est coniplétement ossifié? anté-' rieurement et supérieurement , il est encore cartilagineux. Les parties cartilagineuses en sont friables, se fondant insensiblement avec les

220 PHTHÏSÏE LAHYiVGÈE.

parties ossiÊees. Antérienieiiienl; et du côte' gauche , le tissu , qui est reste cartilagineux , se brise sous la moindre pression, et s’enlève par petits fragmens avec le tissu cellulaire sous-muqueux.

Les aspe'rite's osseuses que nous avons signalées au milieu des ulcérations qui recouvraient la surface intérieure du larynx , étaient intimement unies au tissu cellulaire sous-muqueux, au milieu duquel elles semblaient prendre naissance, et n’appartenaient en rien au cartilage thyroïde , mais bien au péricbondre.

Le cartüage cricoïde était complètement ossifié, si ce n’est en avant et dans toute l’étendue de son bord inférieur. L’anneau était donc fermé en avant par un isthme de tissu cartilagineux friable. Les parties qui étaient restées cartilagineuses s’engrenaient entre les lames osseuses des parties ossifiées , et après avoir été soumises à l’ébullition, elles s’enlevaient exactement comme des épiphyses, et laissaient un enfoncement inégal et anfractueux.

Beaucoup de cartilages de la trachée étaient également ossifiés.

Bonnet regardait l’induration squirrheuse de l’épiglotte comme la cause de cette difficulté ex^ trême dans la déglutition : Epiglottidem adeo quQjidoque induratcim deprehendi , ut non

soîum loquelœ aholitionem inférât , veruni

SYM^ÔMES. àâî

etiam non nisi frusta magna dêglutire œgrum posse efficiat, Potus et omnia quæ cochleariexhihentur, tracheamintrant, rigidiore ah epiglottide non satis clausam. {Sepulcretum^ Uv, ///, sect. 4, obs. YI.)

Cette opinion de Bonnet nous semble tout aussi admissible que celle qui attribue le trouble, dans la déglutition à la destruction plus ou moins complète de F épiglotte.

Les symptômes énumérés par M. Louis ( loc. cz^., p. 245) , conmie indiquant les ulcérations de T épiglotte , sont les suivans :

Douleur fixe à la partie supérieure du cartilage thyroïde J ou immédiatement au dessus ; gêne dé la déglutition, et sortie des boissom par le nez , le pbarynx et les amygdales étant parfaitement, sains.

Ces signes, recueillis par M. Louis sur 18 malades atteints d’ulcérations de l’épiglotte, sont quelquefois infidèles, et nous venons d’en donner la preuve, puisqu’ils peuvent existér tous sans qu’on trouve d’ulcération de l’épiglotte (Obs. n“ 25), et manquer tous, l’épiglotte étant détruite ( Obs. m 24 ).

Nous regrettons beaucoup que M. Louis, dont les observations sont si exactes et si détaillées , n’ait pas tenu note de l’introduction des alimeîis dans le larynx, et ne se soit occupé que de leur passage à travers les fosses nasales.

àâ2 PHTHlSIÉ LARYNGEE.

Ail milieu dé Fincertitude qui régnait sur les Causes de l’introduction des alimens dans lè larynx, pendant l’acte de la déglutition, nous n’essaierons pas de donner une explication de ce phénomène ^ cat il nous est impossible , quant à présent, de le rapporter à une lésion constante.

J}es différences que présentent îès' symptômes, suivant îeè espèces de phthisie taryngée. ■

Nous venons d’indiquer dans les paragraphes qui précèdent les symptômes généraux de la phthisie laryngée simple. Ces symptômes, à peu d’exceptions près, se trouvent dans toutes les espèces.

Le timbre de la voix , la toux , le gondeMeUt local , le mode de respiration et de déglutition sont exactement les memes , à quelque espèce de phthisie laryngée que Fon ait affaire, parcoque ces symptômes dépendent d’une modification organique comnlime à tentes , savoir : Finfiâmniation , l’ulcération et le rétrécissement du larynx. Mais chaque espèce peut offrir en Outre quelques symptômes spéciaux qu’il est assez intéressant de noter , et que nous allons passer rapidement en revue.

PhtUsk laryngée iypMilique. Nous avons

STMPTÔMÈS. âaS

dît, en parlant dë la doiïîènr, quen general elle était presque nulié dans la phtMsie laryngée simple. Il n’en est pas de même de la plitïiisie laryngée syphilitique. Quelquefois la douleur ést très-vive , surtout dans l’acte de la déglutition, plutôt que lorsqu on presse la partie supérieure dularynx.

Cette douleur s’explique par les conditions anatomiques dans lesquelles on trouve ordinairement l’arrière-houché et les amygdales. Le plus souvent , ces parties sont couvertes d’ulcères ou profondément sillonnées par des cicatrices; le voile du palais est quelquefois ulcéré. Dans tous les cas , il existe un érythème eonsidérable dé la membrane muqueuse , et assez fréquemment un gonflement plus ou moins notable du tissu ceHiîlâire sous-muqiietix. Quelquefois on rencontre un cedème de la luette et des piliers antérieurs du voile du palais. Le toucher, que nous avons vu si peu utile dans la phthsie laryngée simple, est souvent ici d’une bien grande importance. On né devra donc jamais le négliger toutes les fois qu’il sera possible. Ainsi , dans l’observation qui concerne M. P. . . . , et que nousavons rapportée n® 49, on voit que l’introduction du doigt dans le fond de la gorge permit' de constater la présence de végétations syphilitiques énormes dans le pharynx et sur l’ouvertiire supérieure du larynx lui-même;

S24 MTniSIE t4TlïNGÉF.

Il est tout simple que, lorsque l’ulcération syphilitique ne siège que dans le larynx, et hotaniment dans les ventricules , elle ne se distingue vrainientpar aucun signe particulier, et il n’est plus permis de reconnaître la vérole que par les antécédens du malade et par les symptômes qui peuvent exister conjointement sur la peau , dans les os , etc.

La marche de la phthisie syphilitique n’est pas nonplus celle de la phthisie laryngée simple. Dans cette dernière , le mal débute ordinairement par le larynx ou par la trachée-artère ; la phthisie la rynigée syphilitique est, au contraire , dans le plus g^’^nd nombre des cas , l’extension des lésions du pharynx ou des fosses nasales si cbmiîiunes dans la vérole. Aussi , faut-il avoir grandement égard à cette allure spéciale de la laryngite syphilitique ; car l’expérieiice démontre qu ordinairement le larynx est le siège de lésions analogues à celles que l’on observait naguère dans la gorge. Ainsi à une syphilide éry- , thémateuse des fosses nasales et du pharynx succède une laryngite non ulcéreuse, et aunontraire on a lieu de présumer qu’il existe dans le larynx des ulcères syphilitiques et une nécrose , lorsque l’on observe dans les fosses nasales une lésion analogue , et que les amygdales et le voile du palais ont été profondément ulcérés.

Phthisie laryngée tuberculeuse. Nous ad-

SYMPTÔMES. a25

mettrons l’existence de la phthisie laryngée tuberculeuse toutes les fois qu’il y aura en même temps phthisie pulmonaire confirmée.

De là résulte que , dans cette espèce j outre les caractères communs à la phthisie laryngée simple, on trouvera ceux de la phthisie pidmonaire. C’est donc par les signes stéthoscopiques, par la nature et l’abondance de l’expectoration, et par la rapidité de la consomption, que se distingue cette espèce de phthisie laryngée. ».

Nous dirons dans un autre chapitre comment nous concevons qu’une phthisie laryngée simple donne lieu à une phthisie pulmonaire tuberculeuse.

Les tubercules une fois développés , l’affection laryngée marchera d’autant plus vite. Nous voyons, en effet, que, chez les tuberculeux, les phlegmasies les plus simples, quant à lem* cause , ont une tendance ftoeste à s’aggraver et à prendre des caractères d’incmahihté. Ainsi , la plus légère entorse devient cause occasipnelle d’une tumeur blanche , comme aussi la plus légère phlegmasie du larynx devient cause occasionelle de phthisie laryngée.

C’est pourquoi , quand il s’agit de porter un pronostic sm* les maladies du larynx , on doit faire l’attention la plus sévère aux moindres signes qui révèlent la tuberculisation des poumons , et ne pas croire à la guérison , alors que

^20 PHTHISIE :|^IIYNGEE.

Fon n a fait que paUier momentanément k malaie ‘ L’observation qui concerne M. L , ae Duiierque, que nous avons rapportée pks lia^ut (n° 25/) > en est la preuve évidente. L histoire que l’on va lire est analogue ; nous avons obtenu une guérison qui n’est qu’apparente , et sur laquelle nous ne comptons pas.