MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

Ainsi, rien de fixe relativement à la durée de la maladie ; quant à sa marche, nous avons déjà fait voir qu'elle était également variable. Certains calculeux souffrent beaucoup, dorment à peine et résistent longtemps; d'autres éprouvent des douleurs très -supportables, chez eux le besoin d'uriner est peu fréquent, mais les fonctions digestives s'altèrent et préoccupent en première ligne le médecin observateur.

La pierre vésicale entraîne presque fatalement la mort, mais cette terminaison survient après un temps variable et par un mécanisme qui est loin d'être toujours le même. Toutefois il est acquis à la science, et nous en avons déjà parlé, que certains calculeux récupèrent quelquefois la santé, et finissent même par oublier qu'ils ont été malades; ce n'est que plusieurs années après qu'ils meurent par suite d'affections tout à fait étrangères aux voies urinaires.

Les faits exceptionnels ne doivent pas arrêter le chirurgien lorsque la destruction de la pierre se présente avec des chances suffisantes de succès; mais ils démontrent que dans les cas désespérés, il ne faut pas tenter une opération grave ; ce serait compromettre l'art, tout en précipitant l'issue funeste d'une maladie, pour laquelle l'expectation est encore une ressource.

Les malades qui succombent à la pierre présentent des accidents très- variés, ainsi qu'on a pu le voir par ce qui précède, mais la cause- de la mort paraît toujours résider dans les reins. Les altérations de ces organes ont pour résultat l'élimination incomplète de l'urée ou la décomposition de cette substance. Un véritable empoi-

5 h DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

sonnement survient, mais les phénomènes varient suivant l'appareil organique qui est le plus influencé.

§ III. — B*îagmoStic.

La présence de la pierre dans la vessie donne lieu à un certain nombre de manifestations, dont la réunion suffît assez souvent, au praticien exercé, pour supposer l'existence d'un calcul. Mais, comme les différents signes sont loin d'être constants, et surtout comme chacun d'eux s'observe à l'occasion de maladies trèsdiverses, ce n'est pas clans les symptômes qu'il faut chercher les éléments du diagnostic, mais bien à l'exploration vésicale qu'on doit demander la certitude clinique. Il faut sonder les malades pour savoir s'ils ont ou s'ils n'ont pas la pierre ; et c'est pour ne l'avoir pas fait ou pour l'avoir mal fait, qu'on a pu se reprocher d'avoir laissé succomber certains calculeux. Souvent, au moins, on a laissé grossir une concrétion dont le volume est devenu plus tard un des principaux obstacles à la thérapeutique.

Le cathétérisme peut seul guider le chirurgien; mais c'est à l'occasion de certains symptômes qu'il songe à pratiquer l'exploration de la vessie, et c'est clans des circonstances déterminées qu'il doit proposer cette petite opération, qui , souvent, répugne tant au malade. Exposons donc brièvement sous quel aspect général se présentent le plus souvent les calculeux, ou plutôt quelles sont les principales indications qui doivent nous engager à examiner le réservoir urinaire.

Pour les entants, plusieurs signes se réunissent pour démontrer l'existence d'une pierre vésicale. Chez les petits garçons calculeux on observe assez souvent un développement très-notable du pénis, le prépuce est fort allongé, le méat présente un peu de rougeur; mais ce sont surtout les troubles de la miction qui attirent l'attention des parents : la sortie de l'urine provoque chez ces petits êtres des douleurs très-vives, ils pleurent, s'agitent et trépignent d'une façon vraiment caractéristique.

Dans quelques cas rares, c'est à l'occasion d'une incontinence d'urine nocturne que les parents viennent consulter; si alors la verge est développée, il faut faire pisser le malade, et s'il manifeste de la douleur, fûtelle même légère, on doit le sonder.

L'hématurie est rare chez les jeunes enfants.

Chez l'adolescent et chez l'adulte, la pierre, qui n'est pas très-commune, est annoncée par des symptômes assez précis. En effet, à cette époque de la vie, les malades s'observent assez bien; de plus, les lésions organiques manquent presque complètement. Il n'y a de cause d'erreur (pie dans les blennorrhagies si communes à cet âge, et surtout si mal guéries.

La fréquence dans le besoin d'uriner, les douleurs qui précèdent et qui suivent l'émission de l'urine, l'hématurie elle-même, accompagnent fréquemment les lésions de la partie profonde de l'urètre et du col de la vessie. Ce sont également là les symptômes de la pierre vésicale : il faut donc, dans ces cas, explorer le malade d'une certaine façon, et bientôt le diagnostic sera fait. On reconnaîtra la présence de la pierre par le cathété-

risme, et si elle n'existe pas, la guérison sera obtenue, car les explorations méthodiques sont le meilleur traitement des affections du col de la vessie auxquelles nous faisons allusion.

Deux étudiants en médecine sont venus successivement me consulter pour des besoins fréquents d'uriner, des douleurs périnéales, et surtout pour des hématuries qui les préoccupaient vivement. L'un et l'autre avaient conservé, pendant plusieurs mois, uneblennorrhagiequi n'avait cédé qu'avec le temps. J'ai guéri ces deux jeunes confrères, en m'assurant méthodiquement qu'ils n'avaient pas la pierre.

Chez les jeunes gens, la pierre vésicale existe ordinairement depuis longtemps ; en effet, qu'on me passe cette expression , ce sont des calculs de l'enfance qu'on a laissés grandir. Il en résulte qu'à cet âge, un des meilleurs signes de la maladie, c'est son ancienneté et la persistance des symptômes. On apprend que ces individus souffrent depuis leur enfance, et qu'à cette époque ils ont été longtemps réprimandés pour avoir uriné au lit; chez eux, le volume du pénis est ordinairement augmenté.

Vers cinquante ans, la fréquence de la pierre devient plus grande; la formation des calculs est alors subordonnée, le plus souvent à des lésions préexistantes de Ja vessie. Aussi est-il facile de comprendre comment, à cette époque de la vie, les symptômes propres à la maladie, se confondant avec ceux qui dépendent des lésions organiques, le diagnostic; devient de plus en plus obscur. On sait combien les troubles divers dans la miction sont ordinaires chez les personnes âgées ; l'hématurie elle-

même n'est pas chose rare chez le vieillard qui pisse mal. Il en résulte qu'en interrogeant le malade d'une certaine façon , on peut arriver artificiellement, à [lui faire accuser tous les symptômes propres à la pierre, quoique la vessie ne contienne aucune concrétion.

Hippocrate croyait que tous les calculeux avaient eu la gravelle, aussi l'émission de grains calcaires lui semblait-elle un excellent signe pour le diagnostic de la pierre. C'est évidemment là une exagération, mais il faut tenir grand compte de ce symptôme ; on se rappelle, en effet, le rôle multiple que nous avons fait jouer à la gravelle dans la production des pierres de la vessie.

Dans quelques circonstances difficiles il faudra prendre en grande considération l'état des autres organes : les progrès récents de la pathologie générale, ont démontré une relation trop évidente entre les différentes manifestations d'une même diathèse, pour ne pas tenir compte de ces éléments de probabilité. L'identité d'origine entre la goutte, l'asthme, la gravelle et la pierre paraît être démontrée.

La pierre, par sa présence dans la vessie, détermine des troubles fonctionnels qui diffèrent suivant l'état des organes, et suivant l'époque à laquelle le malade est observé; il en résulte que, chez le même individu, le symptôme dominant pourra varier avec le moment où le chirurgien sera consulté. Au début, le calcul provoquera de fréquentes envies d'uriner, mais deux circonstances pourront se présenter : ou bien la vessie se contractera énergiquement, poussera la concrétion contre le col et déterminera des douleurs spéciales; ou bien l'organe sera

faible, et les troubles de la miction se résumeront en un peu plus de fréquence dans le besoin de rendre les urines. Plus tard, et en supposant la vessie contractile, il pourra survenir deux sortes de troubles fonctionnels : 1° l'énergie des contractions ira en augmentant, les douleurs seront de plus en plus vives, la cavité diminuera, et l'on arrivera à une époque où la vessie, racornie, sera complètement appliquée sur la pierre. Dans cette circonstance, les malades urineront à chaque instant, goutte à goutte, et pourront même être affectés d'incontinence ; ce dernier signe et les douleurs croissantes seront le symptôme dominant. 2° La vessie, fatiguée de se contracter, cessera de se vider, elle se dilatera progressivement en même temps que les douleurs disparaîtront ; le malade viendra alors consulter pour une rétention. Dans ce dernier cas, en remontant à l'origine de la maladie, on trouvera en faveur de l'existence d'un calcul, la fréquence dans le besoin d'uriner et les douleurs accompagnant la miction.

Nous avons dit que daus une certaine catégorie de malades, la pierre venant à se former dans une vessie peu contractile, déterminait des envies plus fréquentes d'uriner, mais qu'elle ne provoquait pas de douleurs. Ces individus arrivent aussi, comme les précédents, à la rétention, mais rien de pénible ne fait soupçonner la concrétion. Ces cas sont insidieux, et c'est dans ces conditions qu'on a méconnu l'existence d'un calcul, faute d'une exploration suffisante.

En résumé, chez les hommes qui ont passé cinquante ans, l'incontinence et la rétention d'urine peuvent être

le résultat de la présence d'un calcul ; mais comme nous avons vu que la stagnation du liquide pouvait être la cause d'une formation phosphatique, il faudra, à l'occasion de ces deux états, si communs chez les hommes âgés, rechercher méthodiquement si la vessie renferme ou non un corps étranger.

Le diagnostic doit non-seulement établir l'existence de la pierre vésicale, mais encore fixer le chirurgien sur l'état des organes urinaires. En effet, il ne suffit pas de savoir qu'il y a dans la vessie une ou plusieurs pierres, qu'elles sont petites ou grosses, dures ou friables, etc.; il faut aussi connaître dans quel état se trouvent l'urètre, la vessie et les reins. Le cathétérisme, ou plutôt l'exploration méthodique avec les divers instruments, pourra fournir la plupart de ces notions. Quant aux conditions organiques du rein, elles devront être déterminées d'une façon indépendante : l'examen des urines, lapalpation et la percussion des lianes, les manifestations du côté du pouls renseigneront le chirurgien. L'intermittence cardiaque, les accès de fièvre , et avant toutes choses les troubles digestifs, la dyspepsie, sont, suivant nous, l'expression de l'état anatomique des organes sécréteurs de l'urine. Tout ce qui précède a surabondamment démontré que la pierre vésicale peut donner lieu à des manifestations extrêmement nombreuses et variées , mais qu'aucun de ces symptômes n'a de valeur positive. Chez les jeunes sujets le diagnostic peut acquérir un semblant de probabilité, mais chez les personnes plus âgées, l'indécision est des plus grandes ; il faut donc une exploration directe des organes pour faire un diagnostic. Les

annales de la science fourmillent de récits relatifs à des erreurs, souvent bien préjudiciables, et qu'on aurait pu éviter par un examen plus complet. Nous n'insistons sur ces faits que pour faire comprendre combien il est indispensable de toujours sonder les malades; mais, comme cette exploration peut elle-même donner lieu à des méprises et provoquer des accidents quelquefois funestes, il faut que la recherche soit faite suivant des règles précises que nous allons indiquer dans le paragraphe suivant.

§ IV. — De l'exploration méthodique chez les calculeux.

La pratique enseigne que les individus atteints d'une affection quelconque des voies urinaires offrent, le plus souvent, à l'observateur la prédominance de l'un des troubles morbides. Ce symptôme marquant n'est propre à aucune des maladies de l'appareil urinaire, et cependant c'est pour y remédier que les malades consultent. Dans tous les cas, il faut aller plus loin, ne pas s'en tenir à de simples renseignements et faire un diagnostic. Les éléments de ce diagnostic ne peuvent être fournis que par l'exploration de l'appareil, et cette recherche doit toujours se faire, qu'il s'agisse de troubles variés dans la miction , de douleurs plus ou moins vagues, de la présence dans les urines du sang, de la gravelle, ou d'un dépôt muqueux. Certains phénomènes généraux, et en particulier les accès fébriles, ayant résisté à la médication par le quinquina, nécessitent encore l'exploration des organes. Quels que soient les symptômes observés, et

quelles que soient les inductions plus ou moins légitimes qu'il aura pu en tirer, le chirurgien devra momentanément faire abstraction de toutes ces choses, lorsqu'il s'agira de pratiquer le cathétérisme. Il faudra procéder du connu àl'inconnu, c'est-à-dire étudier successivement l'urètre, le col de la vessie, et enfin la vessie elle-même.

Exploration de l'urètre.

L'urètre est doué d'une sensibilité normale dont il faut tenir compte ; mais chez les individus qui consultent, il est fréquent de trouver une très-grande irritabilité de ce canal. Pour toutes ces raisons, on devra toujours procéder avec beaucoup de douceur et de lenteur. Les moindres précautions ne sauraient être oubliées : dans tous les cas, la meilleure pensée qui puisse se présenter à l'esprit du chirurgien, c'est de supposer pour un instant, que c'est son propre canal qu'il s'agit d'explorer; dans cette hypothèse, il ne négligera rien pour faciliter la manœuvre et pour la rendre moins pénible.

Pour étudier l'urètre, il nous a semblé que la position debout devait être préférée. Il faudra donc placer le malade devant soi, le dos appuyé contre un meuble ; le chirurgien sera assis et très -rapproché du patient. Si la sensibilité était vive, et, surtout, si le sujet était très-pusillanime, on devrait opérer dans le décubitus horizontal. L'instrument qu'on emploie dans ces cas doit être pris dans la classe des bougies ; on devra donner le choix aux bougies de cire molle, ou bien encore à celles qui sont terminées par un renfle-

ment conique ': on sait que ces derniers instruments permettent de constater avec la plus grande facilité les rétrécissements, brides ou valvules du canal de l'urètre. Les bougies de cire rapportent quelques empreintes et certaines déformations qui peuvent servir au diagnostic.

L'instrument doit être d'un volume moyen, de trois à quatre millimètres. Inutile de dire qu'il sera au préalable enduit d'une substance grasse quelconque. Le chirurgien prend la bougie vers sa partie moyenne, entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite, à la façon d'une plume à écrire. Avec la main gauche il saisit la verge de la manière suivante : Le prépuce étant rabattu en arrière , il engage l'organe entre le médius et l'annulaire , puis l'accroche en quelque sorte par la couronne du gland. Le poignet est alors légèrement fléchi, la face palmaire regardant en haut; le pouce et l'index qui sont restés libres servent à écarter les lèvres du méat. Le chirurgien tire la verge modérément vers lui, en même temps qu'il pousse très-légèrement la bougie en sens inverse; l'introduction de l'instrument se trouve être ainsi le résultat de la propulsion de la sonde en arrière et de la traction de la verge en avant. Ces différents mouvements, lorsqu'ils sont bien combinés, permettent un passage doux et facile : on avance alors de proche en proche jusqu'au niveau de l'insertion du scrotum. Arrivé dans ce point, il faut légèrement soulever la verge, ce qui permet d'atteindre la région du bulbe. Dans cette position, l'instrument est assez souvent arrêté, ce qui tient

Dit l'exploration MÉTHODIQUE. Go

à plusieurs choses : au prolongement bulbaire dans lequel on s'engage, au collet du bulbe qui diminue normalement le calibre de l 'urètre, et enfin au changement de direction du canal, qui cesse d'être droit. 11 faut faire en sorte de suivre la paro isupérieure, et si la bougie vient à butter, on ne doit pas forcer, mais bien retirer légèrement l'instrument de quelques millimètres en avant; alors son bec se dégagera, et il se présentera tout seul à la lumière du canal. Ce pas franchi, on peut lâcher la verge, car il suffit d'une légère impulsion pour pénétrer dans la vessie.

Nous venons d'indiquer une manœuvre bien simple qui permettra d'exécuter facilement le cathétérisme,dans le cas où l'urètre sera sain. Je dirai même plus, dans les conditions physiologiques, l'introduction de la bougie peut se faire, même en l'absence de ces règles précises; il suffit d'un peu de douceur et de patience pour parvenir au but. En procédant comme nous venons de l'indiquer, on s'apercevra bien vite de la présence d'un obstacle ; la manière dont il doit être franchi ne peut pas nous occuper ici, ce serait sortir de notre sujet.

Le passage d'une bougie, quand la manœuvre est régulière, provoque une sensation particulière, mais trèssupportable. Il faut cependant savoir que, normalement, il existe trois points qui sont le siège d'une sensibilité plus grande ; ce sont la fosse naviculaire, la partie qui correspond à l'insertion scrotale, enfin l'orifice interne de l'urètre.

Le résultat de cette simple manœuvre, qui constitue le premier temps de l'exploration méthodique, est le sui-

6/t DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

vaut : le chirurgien est renseigné sur l'état organique du canal et sur le degré de sensibilité de la membrane muqueuse.

Le deuxième temps doit alors commencer : il s'agit de répéter le cathétérisme au moyen d'un instrument métallique qui complétera l'exploration urétrale , et qui donnera des notions exactes sur l'état du col de la vessie. La sonde de trousse pourrait à la rigueur suffire, c'est encore celle qu'on emploie le plus fréquemment ; cependant cet instrument est loin d'être parfait et ce n'est pas à lui qu'il faut s'adresser. Il vaut mieux prendre une algalie dont le bec soit court et courbé assez brusquement par rapport à la tige principale. L'instrument dit

PlG. 1.

sonde coudée devient parfait, quand la petite branche, au lieu de faire un angle droit avec la grande, se continue avec cette dernière par une courbure régulière et moins brusque. L'introduction est ainsi plus facile sans que pour cela l'exploration donne des résultats moins parfaits; cette courbure est, du reste, celle qu'il faut donner à tous les instruments lithotriteurs (voy. fig. 4). On trouve dans l'ouvrage de Tolet (4e édi-

tion, page 95, 1689), une planche qui représente bien la sonde qu'il faut employer.

Le cathétérisme avec les instruments à courbure brusque est une chose assez généralement difficile, et, comme à cette introduction se rattachent presque toutes les opérations qui ont pour but, soit l'exploration des organes urinaires, soit la destruction de la pierre par les procédés de la lithotritie, nous allons décrire la manœuvre une fois pour toutes.

Le malade étant couché sur un lit, le siège un peu élevé, le chirurgien se place à sa droite. De la main gauche il saisit la verge comme pour l'introduction de la bougie, et de l'autre main il fait pénétrer dans le méat l'instrument préalablement graissé; alors tirant la verge légèrement en avant et vers l'aine droite du malade, en même temps qu'il pousse la sonde ou le brisepierre en sens opposé, il arrive bientôt à la courbure de l'urètre. Dans ce premier temps et dans ceux qui vont suivre, l'explorateur doit avoir une direction telle, que sa petite branche se trouve toujours dans la même inclinaison que la portion du canal dans laquelle elle va pénétrer. A la partie antérieure, il suffit que la sonde soit tenue parallèlement au pli de l'aine pour que la petite courbure corresponde à la direction de l'urètre; mais, arrivé au niveau du bulbe, il faut que l'instrument soit dirigé presque verticalement, pour que sa portion coudée puisse s'engager dans la région membraneuse. Vient ensuite le moment d'abaisser le pavillon du cathéter, et alors commence la véritable difficulté, qui est d'autant plus grande que la courbure de la sonde est plus brusque.

En effet, le mouvement de bascule a pour résultat l'application du bec de l'algalie contre la paroi supérieure du canal, en même temps que le talon en déprime la face inférieure; si l'inclinaison est faite trop brusquement, il y aura une lésion inévitable de la paroi supérieure. Lorsqu'au contraire, l'abaissement de l'extrémité externe de la sonde se fera lentement, on pourra lui ajouter une légère propulsion vers la vessie, et le résultat final sera la dépression de l'urètre par le coude de l'instrument, sans que pour cela la paroi supérieure soit labourée par le bec.

En résumé, l'introduction des sondes à courbure brusque se fait par un mouvement combiné d'abaissement et de propulsion. Dans cette manœuvre, le bec de la sonde chemine en avant , pendant que le talon déprime légèrement l'urètre, et glisse à sa surface. D'où il suit que le moindre obstacle siégeant à la paroi inférieure du canal sera facilement constaté , quand le cathétérisme sera exécuté avec tout le soin nécessaire; c'est le talon de l'instrument qui fait la voie au bec, c'est ce même talon qui viendra heurter contre les obstacles qui pourraient exister.

Lorsque la sonde a pénétré dans la vessie, il reste alors à étudier l'état de ce réservoir, c'est-à-dire à exécuter le troisième temps de l'exploration méthodique. Pour se livrer à ces recherches , il faut autant que possible choisir un instant pendant lequel l'organe contient une notable proportion d'urine; nous supposerons cette condition remplie. Aussitôt que la sonde a franchi le col, elle doit être portée lentement jusque vers la

paroi postérieure de la cavité, en ayant soin de tenir l'instrument parfaitement horizontal. Ce simple mouvement, exécuté avec douceur, permettra à un chirurgien attentif de reconnaître si le viscère a une étendue anléropostérieure suffisante ; dans le cas, par exemple, où la vessie serait racornie, le cathéter, en quittant le col, serait presque aussitôt arrêté dans sa marche vers la profondeur.

La sonde, parvenue à la paroi postérieure de l'organe, on la retire légèrement à soi en même temps que, par de petits mouvements de rotation autour de son axe, on porte successivement le bec, tantôt à gauche, tantôt à droite; cette exploration des parties latérales delà vessie se répète ensuite successivement, en ayant soin de rapprocher du col l'instrument qui primitivement, était en arrière. Cela fait, on reporte le lithoclaste contre la paroi postérieure, on l'incline alors sur l'un des côtés, puis on tire le pavillon à soi; on recommence ensuite du côté opposé, et ainsi on a complètement exploré les régions latérales de la vessie.

Il ne reste plus qu'à examiner le bas-fond, c'est-à-dire la portion la plus importante. Pour arriver à ce dernier résultat, plusieurs manœuvres doivent être conseillées. On peut d'abord relever légèrement l'extrémité externe de l'instrument, le talon repose alors sur la partie déclive de la vessie et peut y rencontrer un calcul; il est bon de joindre à la recherche quelques petits mouvements de droite et de gauche. Un autre moyen d'exploration consiste, l'instrument étant horizontal, à lui faire exécuter un mouvement complet de rotation ; dans ces conditions,

le bec occupe successivement la partie latérale, le bas-fond, puis l'autre côté de la poche urinaire. En répétant cette manœuvre plusieurs fois, en même temps qu'on tire la sonde vers le col, on complétera l'examen de l'organe.

Pour terminer l'exploration méthodique de l'appareil urinaire, on peut encore avoir recours, dans les cas difficiles, à des moyens qui facilitent la recherche de la pierre. Nous avons dit que l'examen du malade devait être fait dans un moment où le réservoir renfermait une notable proportion d'urine; mais lorsque les manœuvres précédemment indiquées n'ont pas donné de résultats, il faut les répéter de nouveau, en laissant écouler graduellement la quantité de liquide incluse dans la vessie. L'organe, en se débarrassant de son contenu, perd de sa capacité, et ainsi se trouve limité l'espace où doivent porter les recherches. Une injection d'eau froide , en déterminant des contractions énergiques, a pu, dans quelques cas, faciliter le diagnostic d'un calcul. On a recommandé d'explorer le malade dans la station verticale : on supposait que la pierre viendrait forcément s'appliquer sur l'orifice interne de l'urètre, et qu'elle rencontrerait nécessairement le cathéter; nous ne saurions conseiller cette manœuvre, elle est loin d'avoir toute la valeur qu'on lui a accordée.

Le contact entre la sonde et la pierre étant la condition essentielle du diagnostic, on a dû, pour les cas difficiles, se préoccuper de multiplier les occasions de rapprochement entre les deux objets. L'emploi du Irilabe, et

mieux d'un petit brise-pierre explorateur, répond à celte indication : en effet , le lithoclaste étant ouvert dans la vessie, il y aura deux points au lieu d'un, qui pourront entrer en rapport avec la concrétion. La recherche, telle que nous l'avons indiquée, se fait alors dans d'excellentes conditions, surtout en ayant soin, dans les différentes positions occupées par l'instrument ouvert , de rapprocher lentement les deux branches, pour s'assurer s'il n'existerait pas un corps étranger dans l'intervalle qui les sépare.

Ici se présente l'indication d'une manœuvre qui a pour but de faciliter, ou plutôt de compléter l'exploration de la vessie : je veux parler du toucher rectal. Pour les anciens, ce mode d'examen était des plus précieux; on sait en effet qu'ils n'avaient point recours au cathéter. Celse et ses successeurs pratiquaient l'incision du périnée sur la pierre, qu'ils faisaient saillir au moyen des doigts introduits dans le rectum. Suivant nous, le toucher rectal est loin de fournir toujours un résultat positif; voici, du reste, ce que l'expérience a démontré. Pour les enfants elles jeunes garçons on parvient à sentir, par l'intestin, les pierres les plus petites. Chez eux, la recherche d'un calcul par cette voie est tellement facile, que le doigt peut, dans quelques cas, faciliter les manœuvres de la lithotritie. Pour un petit malade que j'ai opéré avec le concours de Marjolin, le résultat a été des plus satisfaisants.

Lorsqu'il s'agit des adultes, et à plus forte raison des vieillards, il faut des conditions exceptionnelles pour sentir un calcul par le rectum ; il est alors nécessaire que la

pierre soit très-volumineuse, ou bien qu'elle ait envoyé un prolongement jusque dans la cavité du col de la vessie. Or, dans tous ces cas, le cathétérisme en démontrera trèsfacilement la présence. Concluons .donc que le toucher rectal, que nous sommes loin de proscrire, a une valeur diagnostique très-secondaire, et que cet examen ne peut être considéré que comme un complément du cathétérisme bien fait.

Nous avons longuement décrit la manière d'examiner les malades chez lesquels on soupçonne la pierre ; nous devons maintenant revenir sur les différents temps de cette exploration, en préciser les résultats, et déterminer les indications thérapeutiques qui en surgissent. Nous voulons guider le praticien pas à pas, et résoudre les principales difficultés qui peuvent se présenter.

Le premier temps de l'exploration méthodique, c'est l'introduction d'une bougie molle d'un volume moyen.

Si le cathétérisme se fait facilement et sans provoquer des douleurs autres que celles qui résultent du contact d'un instrument avec les tissus saius, on peut immédiatement passer au second temps, c'est-à-dire introduire une sonde métallique jusque dans la vessie. Tel n'est pas l'état dans lequel se présentent le plus ordinairement les calculeux; quoi qu'il en soit, je dirai qu'il serait désirable qu'on pût, dans tous les cas, différer l'exploration vésicale. En effet, si la simple introduction d'un instrument flexible détermine quelquefois des accidents, à plus forte raison faut-il admettre que le passage de Talgalie est de nature à produire une réaction plus énergique. 11 y a des malades chez lesquels le séjour d'une bougie

molle clans l'urètre a causé la mort; pour d'autres les manœuvres les plus violentes ne déterminent jamais la moindre réaction. Dans l'incertitude où se trouve le chirurgien , il doit toujours procéder comme s'il s'agissait d'un sujet appartenant au premier groupe d'individus, que nous venons d'indiquer.

Le plus souvent les calculeux présentent une sensibilité considérable de l'urètre ; la bougie pénètre à peine de quelques centimètres que déjà le patient se plaint amèrement; il faut, dans tous les cas, faire la part de la douleur réelle, et de la crainte que fait éprouver au malade l'idée d'un examen. Si la sensibilité est très-vive, on doit s'arrêter, et remettre au lendemain l'exploration commencée. Un bain, quelques lavements, des cataplasmes suffisent pour faire disparaître ces obstacles, et bientôt on pourra reprendre la manœuvre. Impossible de dire combien de temps il faudra pour arriver jusque dans la vessie, mais on ne doit y pénétrer que lentement, progressivement, et sans provoquer de douleurs vives.

Le passage répété de la bougie, joint aux moyens simples que nous avons indiqués, permet le plus souvent trémousser la sensibilité de l'urètre. Dans les cas compliqués, il faut introduire, pendam plusieurs jours de suite, des sondes dont on augmente progressivement le volume. On se guide toujours sur les sensations éprouvées par le malade pour avancer vers le but qu'on se propose : c'est-à-dire un canal moins sensible et ayant cessé de se contracter sur les instruments. Les phénomènes généraux doivent être surtout

pris en grande considération ; là, comme toujours, doit intervenir la sagacité du praticien.

Le premier temps de l'exploration fera dans quelques cas reconnaître la présence d'un ou de plusieurs rétrécissements de l'urètre : le passage journalier de bougies de plus en plus volumineuses aura, ordinairement, pour résultat la dilatation des points rétrécis, et alors seulement on devra songer à l'introduction de la sonde. Dans ces nouvelles conditions, le cathétérisme sera des plus simples, au moins dans la portion antérieure du canal, puisque nous supposons la sensibilité de l'urètre nulle ou émoussée par le traitement préalable.

Exposons actuellement quels sont les résultats que fournira le deuxième temps de l'exploration méthodique.

L'instrument métallique doit renseigner le chirurgien sur la souplesse plus ou moins grande de la portion antérieure du canal : en effet, l'algalie peut pénétrer avec la plus grande aisance, mais quelquefois sa propulsion exige une certaine force qui est due à la rigidité du conduit. Lorsque la sonde à petite courbure arrive dans la portion profonde de l'urètre , elle le fait quelquefois facilement; mais il n'est pas rare, surtout chez les hommes qui ont passé cinquante ans, de découvrir, par le cathétérisme, certaines lésions organiques, qui peuvent constituer à elles seules toute la maladie ; ces dernières, lorsque la pierre existe, doivent être prises en grande considération, eu égard au traitement qu'il faudra mettre en usage.

Les déviations, à gauche ou à droite, du pavillon de l'instrument, sont l'indice de déviations en sens inverse

du canal qu'on explore ; la grande liberté de la sonde indique une dilatation de la partie profonde de l'urètre ; si le talon du cathéter éprouve une résistance brusque et bien nette au col de la vessie (nous supposons toujours l'introduction faite suivant les règles que nous avons indiquées) , c'est la preuve de l'existence d'une valvule musculaire; si, au lieu de s'arrêter brusquement , l'instrument s'élève lentement, comme sur un plan incliné, pour pénétrer dans la vessie, on doit en conclure qu'il y a là une barrière formée par l'hypertrophie de la portion susmontanale de la prostate : dans ce dernier cas, le cathéter, en franchissant le col, se dévie ordinairement, soit d'un côté, soit de l'autre. Ces différentes conditions pathologiques peuvent quelquefois s'opposer au cathétérisme ; nous reviendrons plus tard sur la conduite à tenir en présence de semblables difficultés. Rien n'est important comme l'existence d'un de ces derniers obstacles ; on a bien fait comprendre leur rôle mécanique, en les désignant sous le nom de seuiL, ] de la yessie.

Dès que la sonde a pénétré dans le réservoir urinaire, nous avons indiqué les différentes manœuvres qu'il fallait lui faire exécuter pour arriver à constater la présence de la pierre: l'exploration doit en outre renseigner le chirurgien sur plusieurs circonstances qui ont une graude valeur. Il faut se rendre compte de la sensibilité du col et du corps de la vessie; de la capacité du réservoir de l'urine; de l'état de ses parois, et secondairement du degré de contractilité de l'organe; enfin, de la

7/j. DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

présence de tumeurs occupant l'un des points quelconques de la cavité.

En santé, la face interne du corps de la vessie est peu sensible, et le frottement de la sonde cause peu de gêne, pourvu qu'on procède avec ménagement. Dans l'état morbide tout est changé : quelquefois la sensibilité est telle , que le moindre attouchement détermine d'atroces douleurs suivies bientôt de réaction grave sur l'économie tout entière.

On observe, plus souvent, une foule d'états intermédiaires à l'égard desquels on ne saurait rien préciser, mais que le praticien exercé juge facilement. De tous les points de la vessie, celui qui est le plus influencé, c'est le col; la simple introduction d'un cathéter suffit pour constater ces diverses particularités.

Un symptôme important à étudier , c'est la manière dont le liquide s'écoule par la soude. Quelquefois l'urine sort avec la légère impulsion qui constitue l'état normal; d'autres fois elle s'échappe en bavant, et encore faut-il comprimer l'hypogastre; clans d'autres circonstances, le jet sort avec violence, l'injection est projetée quelquefois jusque sur les assistants, de sorte que la vessie est presque instantanément vidée de son contenu. Ces dernières conditions coïncident ordinairement avec une grande exacerbation de la sensibilité, aussi toute exploration devient-elle difficile, et si on la prolongeait, il y aurait danger pour la vie.

Les différentes circonstances que nous venons de passer en revue permettent de juger si la vessie a sa capacité normale, si celle-ci est augmentée ou diminuée;

on est surtout parfaitement renseigné sur le degré de contractilité du réservoir. La sonde promenée doucement à la surface interne de la vessie, détermine aussi la présence de colonnes, de cellules; enfin on peut reconnaître l'existence de tumeurs siégeant sur le tri gono, soit vers l'embouchure des uretères, soit même au niveau du col. Les difficultés qu'on éprouve à faire exécuter un mouvement de rotation complet au bec du cathéter sont le meilleur signe de l'existence d'une tumeur ou d'une déformation de la vessie.

Le but principal de la recherche pendant le troisième temps de l'exploration méthodique, c'est de reconnaître l'existence d'une concrétion ; nous devons à ce sujet entrer dans quelques développements. Le choc de l'instrument métallique sur la pierre vésicale produit toujours une sensation spéciale perçue par la main, et dans quelques cas, un bruit qui peut être entendu par les assistants et même par le malade.

Un fait digne de remarque est le suivant : lorsque l'exploration est faite avec douceur et ménagements, on peut observer que le choc de la pierre par l'instrument détermine une douleur dont le malade se plaint; il arrive fort souvent que les calculeux avertissent d'euxmêmes le chirurgien, qu'à un certain moment l'algalie doit être en contact avec la concrétion. Cette circonstance sera prise en considération dans les cas douteux. En effet, la rencontre entre la sonde et le calcul ne donne pas toujours une sensation nette; quelquefois la pierre est environnée de mucus, alors la sensation est molle, élastique; il faut même une grande

habitude pour ne pas s'y tromper. Inutile de dire que, dans ces conditions, le bruit qui résulte du choc des deux corps manque complètement.

Entre la pierre dure qui résiste et qui sonne, et la concrétion molle ou couverte de mucus, il y a un grand nombre d'intermédiaires; on peut, cependant, avec de l'exercice, dire assez exactement qu'il s'agit d'un calcul plus ou moins dur.

Les sensations fournies par Palgalie ont parfois donné lieu à des erreurs de diagnostic : c'est ainsi qu'on a pu être trompé par un bruit particulier qui se passait entre les différentes pièces mal ajustées d'une sonde de trousse. Dans un cas, on aurait pris pour un calcul le refoulement des membranes de la vessie par la tête du fémur sortie de la cavité cotyloïde. On parle aussi d'une méprise ayant eu pour cause la saillie de l'angle sacro-vertébral. Enfin, les colonnes de la vessie, de petites tumeurs plus ou moins fermes, ont pu faire croire à l'existence d'un calcul. Ces causes d'erreur sont rares, et l'on peut affirmer qu'il est incomparablement plus fréquent d'observer des malades chez lesquels l'affection a été méconnue, que de croire à la présence d'une pierre alors que celle-ci n'existe pas.

En promenant la sonde à la surface d'un calcul, on peut encore se faire une idée de la régularité ou de l'irrégularité de sa surface. Les pierres granulées, et, en particulier, celles d'oxalate de chaux, peuvent être reconnues par les sensations qu'elles fournissent.

Théoriquement, on a pu croire que l'exploration au moyen delà sonde pourrait renseigner sur le volume ap-

proximatif du corps étranger, rien n'est cependant plus \ trompeur; un petit grain calculeux, par exemple, peut fournir la sensation d'une grosse pierre. Chez un malade que j'ai opéré avec Marjolin, nous avions pensé, à la suite du simple cathétérisme, que la concrétion avait au moins 3 centimètres; mais lorsque cette dernière eut été saisie entre les deux branches d'un lilhoclasle, il est devenu évident que son diamètre mesurait à peine 1 centimètre.

Lorsque la pierre est grosse , ou bien si la vessie, fortement contractée, applique le corps étranger vers l'orifice interne de l'urètre, la première sensation que l'on éprouve, lors de l'introduction de la sonde, c'est celle de son contact avec le calcul ; mais si la pierre est petite en même temps que la vessie spacieuse, lorsque surtout les parois sont molles et peu contractiles, alors l'urine sort en bavant, et rien n'est plus facile que de méconnaître la concrétion calculeuse.

D'après ce qui précède, on doit conclure que l'emploi de la sonde métallique peut fournir des données importantes pour le diagnostic de l'affection calculeuse, mais que cet examen seul, dans les circonstances ordinaires, et, à plus forte raison, dans les cas difficiles, est insuffisant pour résoudre plusieurs questions importantes qui se rattachent à la thérapeutique L'exploration de la vessie au moyen du brise-pierre complétera le diagnostic. Nous avons déjà montré qu'un instrument dont les deux branches peuvent s'écarter et se rapprocher, réunissait des conditions beaucoup plus parfaites que la sonde, pour explorer les différentes parties du réservoir de l'urine.

Cet instrument peut, en outre, fournir des renseignements qu'on ne pourrait obtenir sans lui : ainsi, on peut prendre la pierre, et celle-ci fixée, le lithoclaste n'en reste pas moins libre de se mouvoir dans la vessie. Les tumeurs et autres saillies peuvent également être pincées, mais on conçoit tout de suite que, dans ce cas, l'instrument ne pourra pas être porté en sens contraire, à cause même des connexions de la partie saisie avec le reste de l'appareil.

Une fois la pierre fixée, on peut mesurer exactementles dimensions du corps étranger au moyen de l'échelle graduée qui se trouve à l'extrémité externe du lithoclaste. Pour avoir une notion aussi exacte que possible, il sera bon de saisir le calcul à plusieurs reprises, afin de la mesurer suivant plusieurs diamètres; il faudra dans tous les cas supposer que la pierre s'est présentée suivant son plus petit diamètre, on s'exposerait sans cela à agir sur une masse beaucoup plus volumineuse que ne l'indiquerait l'exploration. Nous avons dit que l'instrument chargé de la pierre pouvait être porté soit à droite, soit à gauche; ces mouvements répétés en plusieurs sens pourront avoir pour résultats une nouvelle sensation cle contact avec un autre corps étrangers, et c'est ainsi que naîtra la possibilité de diagnostiquer les calculs multiples de la vessie.

Le rapprochement des deux branches du lithoclaste permettra de reconnaître par la pression quelle est la densité probable de la pierre; enfin l'instrument, après l'exploration terminée, rapportera dans sa cuiller quelques fragments qui serviront à l'analyse chimique du

calcul. Cette dernière constatation n'a pas une trèsgrande importance.

§ T. — De l'exploration méthodique dans les cas compliqués ; emploi du chloroforme .

Dans le paragraphe précédent, nous avons longuement détaillé la manière d'examiner lescalculeux ; nous avons dit comment on devait exécuter les différents temps de l'exploration méthodique, et enfin quels étaient les divers renseignements qu'on devait en obtenir. Avant d'aller plus loin, il faut revenir sur un bon nombre de difficultés qui se rencontrent trop souvent dans la pratique. Nous avons déjà parlé de l'extrême sensibilité que peut présenter le canal de l'urètre, et nous avons indiqué que le meilleur traitement de cette complication , c'était le passage répété, avec beaucoup de précautions, des bougies molles. Cependant ce moyen est loin d'être infaillible; il y a des individus chez lesquels l'introduction répétée des instruments exaspère la sensibilité de l'urètre au lieu de la calmer ; il en résulte même, dans quelques cas, heureusement rares, des accidents généraux qui empêchent de continuer le traitement.

Plusieurs chirurgiens ont été conduits à conclure de certains cas spéciaux, qu'il fallait toujours, lorsqu'on soupçonnait un calcul, introduire de prime abord une sonde métallique jusque dans le réservoir de l'urine. Nous ne partageons pas cette manière de voir; nous l'avons déjà dit, si l'introduction d'une simple bougie molle peut déterminer des accidents graves, on doit con-

dure que, clans les mêmes conditions, un instrument rigide aurait provoqué par sa présence des troubles au moins aussi sérieux. Certes, on introduit chaque jour des sondes métalliques sans qu'il en résulte de réaction ; mais on nous accordera que, dans ces cas, le passage d'une bougie aurait été tout aussi innocent. Lorsque chez un malade atteint de la pierre, on aura employé deux ou trois jours de suite une bougie sans déterminer de fièvre, nous croyons qu'on pourra sans inconvénient lui substituer la sonde métallique, et ne pas insister davantage sur la dilatation du canal.

Pour nous, le passage de deux ou trois bougies molles a pour but unique de renseigner sur l'état matériel de l'urètre, en même temps qu'il permet, qu'on excuse l'expression , de tâter la susceptibilité organique du malade. Si l'on rencontre une sensibilité exagérée du canal, il faut la faire cesser; on emploie dans ce but le cathétérisme, les bains et les lavements opiacés. Lesjiccès de fièvre, qui s'observent fréquemment au début, cèdent ordinairement d'eux-mêmes ; la muqueuse semble s'habituer au contact des instruments. Les purgatifs, et fort rarement le sulfate de quinine, mettent fin aux accidents qui peuvent résulter de l'exploration. L'urétrotomie superficielle rend quelquefois service, dans les cas de rétrécissement spasmodique ayant résisté à la dilatation lente.

Au bout d'un certain temps, qui pourra varier en raison de l'état organique de l'urètre, et surtout de la réaction provoquée par les premières manœuvres, la sonde pourra être introduite jusque dans la vessie ; c'est

alors que viendra le moment de constater la présence d'une pierre. Qu'on sente immédiatement le contact du calcul, ou que la recherche soit infructueuse, on doit, dans tous les cas, séjourner très-peu de temps dans la vessie. Si la réaction est nulle, on pourra recommencei dès le lendemain; si, au contraire, du malaise, un léger frisson ont été la suite du cathétérisme, il faudra attendre. On aura recours aux moyens simples que nou? avons indiqués précédemment, et l'on ne répétera la manœuvre que lorsque tout sera rentré dans l'ordre.

Si plusieurs explorations sont demeurées sans résultat sous le rapport du diagnostic de la pierre, on devra faire précéder la recherche de plusieurs injections d'eau fraîche ; dans quelques cas, en stimulant ainsi les contractions de la vessie, on parviendra à constater la présence d'un calcul. Ce n'est qu'après avoir répété et varié ces différentes manœuvres qu'il faudra introduire le petit lithoclaste et procéder à une dernière recherche qui sera décisive. En employant cet ensemble de moyens, il est rare qu'une pierre, même petite, puisse échapper à un chirurgien attentif.

Dans un bon nombre de circonstances, la sonde est à peineintroduite,quele malade accuse le besoin d'uriner; il se plaint vivement et demande qu'on suspende l'opération. Dans ces conditions il ne faut pas insister; on retirera l'instrument avec douceur, et après un repos de quelques jours on pourra recommencer. En répétant le cathétérisme, en substituant à l'urine de petites quantités d'eau tiède, on arrive, le plus souvent, à rendre la vessie plus tolérante, et alors, seulement, on peut renou-

vêler la tentative. On doit remettre à plus tard le soin de s'assurer si la pierre est seule, si elle est grosse ou petite, et enfin si sa densité est considérable ou si elle est faible.

Dans quelques cas particuliers, on observe une surexcitation considérable de la vessie ; à peine la sonde franchit-elle le col, que l'urine s'écoule entre les parois du canal et la face externe de l'instrument. D'autres fois Falgalie pénètre sans accidents, mais instantanément le liquide est projeté au loin avec une grande force ; la situation est alors grave, le malade crie, s'agite, et il est matériellement impossible d'aller plus loin.

Si nous avons fait de ces derniers cas une série à part, c'est que, quoi qu'on fasse, moyens locaux ou moyens généraux, on n'arrive jamais à neutraliser l'action de la vessie ; quelquefois même il survient des troubles si considérables, que la vie de l'opéré est fortement compromise. Cependant le diagnostic n'est pas fait, et les phénomènes graves exigent qu'on prenne un parti. On pourrait croire qu'en soumettant les malades à l'influence du chloroforme, on parviendrait plus facilement à faire une exploration ; il n'en est rien, mais nous pensons qu'il y a lieu de nous arrêter sur une question aussi importante.

On a dit que le chloroforme supprimant la douleur, il serait facile d'introduire un instrument dans la vessie, et même d'y détruire un calcul en une seule séance. On a été plus loin, on a prétendu que la réaction qui peut accompagner la manœuvre, manquait, ou qu'elle était considérablement atténuée lorsque l'on soumettait les individus aux vapeurs anesthésiques. Quatre malades, traités

par la lithotrilie, présentèrent des accès de fièvre à la suite des premières séances; on administra le chloroforme, et les opérations furent désormais sans réaction. Avant de soumettre à la critique ces affirmations et ces faits, il faut étudier d'abord quels sont les résultats physiologiques de Fanesthésie par rapport aux manifestations de la vessie. — Le chloroforme, administré suivant les règles, paralyse successivement l'intelligence, la sensibilité générale, puis la contractilité musculaire des organes de la vie de relation ; mais son action paraît très-limitée sur les appareils organiques. Les contractions utérines persistent, et l'accouchement peut avoir lieu pendant l'anesthésie. Les évacuations intestinales et vésicales s'observent fréquemment pendant la chloroformisation : au début, on peut invoquer la contraction très-énergique des muscles abdominaux et du diaphragme, mais, dans une période plus avancée de l'anesthésie, les réservoirs organiques semblent bien se débarrasser d'eux-mêmes des matières qu'ils contiennent. Pour la vessie, nous allons exposer quelques observations cliniques qui nous sont personnelles, et qui paraissent démonstratives.

Un calculeux supportait la lithotrilie très-péniblement; chez lui le cathétérisme était rendu difficile par la contraction du col vésical, il fut soumis au chloroforme. La résolution étant obtenue, nous avons remarqué que l'introduction du brise-pierre rencontrait toujours les mêmes difficultés; quant à la lithotritie, il fut impossible de la pratiquer, car la vessie se vidait spasmodiquement et l'instrument était comme em-

prisonné et immobilisé par les contractions de l'organe. — Un autre jour, pour le même individu, un de nos collègues employa le chloroforme, mais il ne fut pas plus heureux; il ne parvint même pas jusque dans la vessie. Depuis, un traitement approprié a rendu les manœuvres plus faciles, et le malade a dû sa guérison à la lithotritie.

A l'hôpital Saint-Louis, j 'ai observé un jeunehomme qui présentait une excessive sensibilité de la vessie. Désirant lui inciser une valvule du col vésical, je le soumis aux vapeurs anesthésiques, dans l'espoir de rendre l'organe plus tolérant. Cependant, malgré une résolution parfaite, il fut impossible de faire conserver l'injection : la section de la valvule fut néanmoins opérée, et le malade n'accusa aucune douleur.

Chez un autre sujet qui urinait tous les quarts d'heure et avec douleurs, je voulus employer les injections comme moyen de traitement, mais il fut impossible d'introduire îeux cuillerées de liquide, tant la vessie se contractait avec énergie. Je soumis le malade au chloroforme, néanmoins les mêmes difficultés se présentèrent, et je ne pus distendre le réservoir.

De ces faits et de quelques autres encore, on peut conclure que le chloroforme semble avoir peu d'influence sur la sensibilité de la muqueuse vésicale. L'anesthésie supprime la douleur du cathétérisme, mais elle ne s'oppose pas ordinairement aux contractions de la vessie. Dans les cas graves il nous paraît inutile de tenter une exploration difficile, grâce à l'influence du chloroforme ; le résultat serait douteux et l'indication resterait

la même. Songer à la lithotritie serait méconnaître les enseignements de la clinique, et en supposant même qu'à la faveur de l'insensibilité, on put saisir et fragmenter une pierre, on n'éviterait pas les conséquences d'une manœuvre longue et laborieuse dans une vessie irritable.

Ce qui précède nous conduit à étudier l'influence du chloroforme sur les suites probables des opérations. L'expérience démontre tous les jours que les applications de la lithotritie deviennent de plus en plus simples chez un même individu, à mesure qu'on avance vers la guérison. C'est la première séance qui est la plus douloureuse, et c'est elle qui est ordinairement accompagnée de la réaction la plus vive ; les autres sont mieux supportées. Par conséquent, si les quatre malades dont on a parlé, opérés sans chloroforme, eurent la fièvre, et si ces accidents cessèrent dans la suite du traitement, ce n'est pas parce, qu'ils furent soumis à l'anesthésie, mais bien parce qu'ils étaient, vers la fin de la cure, dans des conditions plus favorables pour supporter la manœuvre.

Pour nous résumer, nous dirons que le chloroforme rend des services très-limités à la thérapeutique des maladies des voies ur inaires, que son emploi ne change en rien les conséquences naturelles et probables des opérations, et qu'il ne faut pas se laisser entraîner à une tentative qui, pour n'être pas perçue par le malade, n'en aurait pas moins toute son impor* tance et parfois toute sa gravité. Nous reviendrons du reste sur ce sujet, à l'occasion de la lithotritie appliquée chez les enfants. Pour ces derniers, comme nous le di-

rons, a pratique doit être un peu modifiée ; c'est pour remédier à l'indocilité de ces petits êtres qu'on est souvent dans la nécessité de les soumettre à l'anesthésie.

Revenons maintenant à ces cas difficiles où l'exploration est rendue impossible par l'extrême sensibilité des parties profondes de l'appareil urinaire, car il est nécessaire de spécifier quelle doit être la conduite du chirurgien. Dans des circonstances aussi graves il ne faut pas songer à la lithotritie, on doit chloroformiser le raa^ lade et le débarrasser séance tenante, si le cathéter rencontre un calcul dans la vessie.

Formulons brièvement les conséquences qui découlent des diverses considérations qui ont été successivement exposées. Toutes les fois qu'un malade viendra consulter pour une affection des voies urinaires, le chirurgien devra supposer l'existence d'une pierre, et se comporter, dans tous les cas, comme si elle existait. Lorsque l'homme de l'art arrivera à constater mécaniquement l'existence d'un calcul, il possédera nécessairement, à cause de la manière dont il aura procédé, une connaissance exacte de 1' 'appareil tout entier; de plus, il aura triomphé des nombreux obstacles et des différentes réactions qui peuvent entraver l'exploration nTéthodique. La pierre reconnue, il faudra la mesurer et apprécier sa densité; aucune opération ne doit être entreprise sans la connaissance exacte de toutes ces données.

Nous avons longuement détaillé la manière dont on devait examiner les calculeux ; les différents temps de la manœuvre sont motivés par l'existence de complications fréquentes du côté de l'appareil urinaire. C'est

parce que l'urètre peut être trop étroit, trop irritable, qu'il faut y faire passer des bougies; c'est parce que le col de la vessie et la portion profonde du canal peuvent être le siège d'altérations pathologiques, qu'il faut explorer ces parties d'une manière particulière, etc., etc. Mais, nous devons bien l'avouer, toutes ces précautions sont d'autant moins utiles, que les organes sont dans des conditions voisines de l'état physiologique. L'absence de lésions s'observe dans le jeune âge, et ce n'est qu'avec les années que surviennent les complications organiques; c'est pourquoi lorsqu'on traite des petits enfants, chez lesquels les manœuvres sont toujours difficiles, il faut, dès la première séance, débuter par l'introduction d'une sonde métallique. Nul cloute que pour les adolescents comme pour un grand nombre d'adultes, la conduite à tenir ne puisse être analogue, mais il vaut toujours mieux pécher par un excès de prudence et commencer par les bougies.

Dans le sexe féminin, les lésions de l'urètre et du col de la vessie sont tellement rares, qu'on peut introduire la sonde métallique sans exploration préalable. A ce sujet, nous présenterons une remarque : on a constaté, et avec raison, combien sont peu fréquents, pour la femme, les accidents fébriles qui succèdent aux manœuvres pratiquées sur les voies urinaires; mais l'imagination s'en mêlant, on a dit que la portion spongieuse de l'urètre était l'origine de ces réactions, qui devaient nécessairement faire défaut chez la femme, elle qui n'a que la région membraneuse du canal. On a été trop loin, et si les accidents ne sont pas fréquents, ils ne s'en

présentent pas moins dans quelques circonstances difficiles à spécifier. J'ai observé des accès de fièvre en opérant une dame à laquelle j'ai pratiqué la lithotritie avec succès. J'ai également constaté ces troubles après des tentatives nombreuses et infructueuses faites dans le but d'extraire une aiguille qui s'était incrustée dans la vessie d'une jeune fille. En somme, si la manœuvre est simple chez la femme, elle exige néanmoins de la prudence et de la douceur de main. On ne saurait trop le répéter, avec une extrême lenteur on obtient, dans la pratique des maladies des voies urinaires, des succès qui sont parfois surprenants, et qui seraient moins rares si tout le monde procédait ainsi.