CHAPITRE II

§ Ier. — Symptômes.

Nous sommes arrivés à une partie importante de notre travail. Après avoir exposé ce qui est relatif à la pierre en tant que formation lithique; après avoir énuméré les différentes lésions qui accompagnent l'affection calculeuse de la vessie , nous devons aborder une question bien autrement pratique : c'est celle qui a rapport aux symptômes de la pierre vésicale.

A priori, on comprend que l'existence de la pierre doive provoquer une série de manifestations susceptibles de faire reconnaître la maladie. Cependant l'expérience a démontré que la vessie peut contenir un calcul, même volumineux, sans que celui-ci détermine de réaction appréciable. Mais ce sont là des faits exceptionnels, sur lesquels nous reviendrons longuement, à l'occasion du diagnostic.

Les symptômes de la pierre sont nombreux, et cependant aucun d'eux n'est constant. A l'origine, les manifestations que provoque la maladie sont essentiellement irrégulières : il y a de longues périodes de bien-être qui séparent de véritables accès; ces rémissions vraiment caractéristiques trompent souvent et les malades et le médecin. Toutefois c'est à cette première période qu'il serait désirable de faire le diagnostic; il faut donc

h II DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

redoubler d'attention, car l'expérience montre que les troubles ne deviennent permanents que lorsque la pierre a déterminé des lésions appréciables dans les tissus.

Dans une première catégorie de symptômes, dont la plupart ne se révèlent que par l'observation attentive, doivent se ranger les troubles de la miction. La fréquence dans le besoin d'uriner est un signe commun chez lescalculeux ; la marche, les mouvements brusques, les courses en voiture, renouvellent ces envies de rendre l'urine. On admet généralement que ces besoins sont dus au déplacement de la pierre; celle-ci, en rencontrant le col vésical, produit une sensation qui provoque la miction. Toutefois ce symptôme pénible cesse quelquefois et pendant longtemps; qu'est devenu le calcul durant cette période de repos? Sans rejeter absolument l'hypothèse précédente, il faut néanmoins accepter qu'il y a dans ces phénomènes bien des choses qui nous échappent.

La pierre détermine par sa présence un certain degré d'irritation qui peut se traduire par de la fréquence dans le besoin d'uriner; mais, dans quelques cas, lorsque la vessie se vide mal,, le calcul provoque une rétention d'urine, qui tient alors à une sorte de contracture du col, de cause inflammatoire.

La rétention, le plus souvent précédée d'une grande fréquence dans l'émission de l'urine, sera quelquefois le premier symptôme de la pierre, le début aura passé inaperçu. Nous reviendrons sur cette particularité à l'occasion du diagnostic.

Plusieurs affections du col de la vessie ou de l'organe

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lui-même ont pour conséquence la stagnation de l'urine dans son réservoir. Nous avons déjà montré l'influence que peut avoir cet accident sur la formation des calculs et sur leur accroissement, mais il est une circonstance qui se rattache à la symptomatologie, et qui doit trouver place ici. A la rétention succède quelquefois l'incontinence ; on comprend donc que ce soit à l'occasion de ce dernier symptôme que la présence de la pierre pourra être recherchée. Dans certains cas, la destruction d'un calcul a mis fin à ces troubles fonctionnels de la vessie, on est donc en droit de supposer que la pierre n'était pas étrangère aux phénomènes pathologiques que nous venons de mentionner.

Plusieurs auteurs ont attaché une grande importance à la manière dont l'urine est rendue, dans les cas où il existe une affection des voies urinaires. On a mentionné un trouble dans la miction qui serait propre aux calculeux. Cette manifestation pathologique est loin d'être constante, el, de plus, on l'observe dans quelques maladies du col de la vessie avec absence de pierre ; cependant, comme dans certains cas, elle peut mettre sur la voie du diagnostic, il est bon d'en connaître l'existence. Voici en quoi consiste le symptôme: le malade se présente pour uriner, bientôt le liquide sort à plein canal ; puis, tout à coup, le jet s'arrête brusquement comme si un obstacle matériel venait s'opposer à la sortie de l'urine; et, en effet, la pierre, en s' appliquant contre l'orifice interne de l'urètre, peut interrompre immédiatement la miction. Au bout d'un instant, les contractions cessant , la pierre change de situation , et alors

l'urine peut s'écouler de nouveau. Un simple spasme du col de la vessie pourrait aussi bien rendre compte de cette intermittence dans le jet de l'urine. Quoi qu'il en soit, lorsque ce signe aura été constaté plusieurs fois par le malade, il faudra songer à l'existence d'un calcul, surtout si l'on a déjà quelques raisons pour se rattacher à ce diagnostic.

Les calculeux sont sujets à des souffrances dont le siège varie, leur durée et leur caractère n'ont rien de constant. Ces douleurs occupent principalement le col de la vessie, elles se propagent assez souvent clans toute l'étendue de l'urètre et viennent déterminer dans le méat des sensations parfois très-pénibles. Quelques malades, principalement les vieillards, se plaignent assez vivement du fondement ; ce qui a fait supposer quelquefois, mais à tort, l'existence d'une lésion de la fin de l'intestin.

Les différentes douleurs, ou plutôt les nombreuses sensations que nous venons d'indiquer varient beaucoup d'intensité. Ce sont des picotements, des chatouillements, des cuissons, de la chaleur, des ardeurs, enfin de véritables brûlures. La situation qu'occupe la pierre paraît en rapport avec ce genre de symptôme. Bien des fois un simple cathétérisme a suffi pour tout calmer : on ne peut guère expliquer autrement que par un déplacement du calcul cette cessation brusque d'un symptôme aussi certain, à moins que le passage de la bougie ne fasse que détruire un spasme douloureux du col.

Les divers mouvements, les courses en voiture provoquent les accidents dont nous venons de parler, mais c'est

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surtout l'émission de l'urine qui se termine par des sensations quelquefois si pénibles, qu'on a vu des malades se rouler par terre en proie aux plus vives souffrances. La douleur qui accompagne la miction tient évidemment à ce que la vessie, devenue vide, se contracte sur le calcul qui vient alors presser sur le col de l'organe.

Chez certains malades, les phénomènes provoqués par la pierre cessent brusquement, pendant des mois, au point d'inspirer une sécurité trompeuse aux personnes qui environnent le patient. On a invoqué pour expliquer cette rémission, un changement dans la situation du calcul; quelques faits ont pu exceptionnellement autoriser cette hypothèse, mais la cause principale de ce bien-être inattendu, c'est la diminution des contractions du réservoir urinaire. En effet, chez les individus dont la vessie est plus ou moins paresseuse et ne se vide pas complètement, on ne remarque pas de douleurs au moment où les dernières gouttes de liquide sont rendues.

Pour terminer ce qui a trait aux sensations provoquées par l'existence de la pierre, nous mentionnerons certains faits qui ont été indiqués par Civiale. On observe chez les calculeux des douleurs très-aiguës dans les muscles des membres , elles affectent la forme périodique des crises vésicales. Chez un malade ces singuliers phénomènes avaient pris un tel caractère d'acuité , que le patient s'en inquiétait beaucoup plus que de sa pierre. On constate aussi des douleurs plus ou moins vives aux régions sacrée, pubienne et périnéale, dans le pli des aines et à l'hypogastre. Il n'est pas possible de se rendre un compte

exact du mécanisme de ces bizarreries pathologiques; peut-être pourrait-on trouver un élément pour la solution de ce problème plein d'intérêt, dans l'existence, chez plusieurs malades, de douleurs articulaires qui semblent se rattacher aux manifestations de la goutte ou du rhumatisme.

L'urine rendue par les calculeux présente des caractères qui ont peu de signification pathologique; cependant on serait volontiers disposé à croire que dans les qualités physiques et chimiques de ce liquide, doivent se trouver les éléments du diagnostic. Les urines sont généralement claires et limpides, présentent leur acidité normale; quelquefois cependant elles sont légèrement troubles et contiennent une plus ou moins grande quantité de sable ou de gravelle.

Ce qui surtout a provoqué l'attention des médecins et des malades, c'est la présence du sang dans l'urine. L'hématurie est chose assez commune chez les personnes qui ont la pierre, mais ce signe, comme les précédents, est loin d'être constant; nous verrons ailleurs que sa valeur diagnostique n'a pas toute l'importance que lui ont attribuée bon nombre de praticiens. Certes, la présence du sang dans l'urine doit être prise en grande considération, mais l'affection calculeuse n'est pas la seule maladie qui s'accompagne de ce symptôme.

L'apparition du sang chez les calculeux a lieu dans deux conditions différentes : tantôt à la suite d'une marche longue, d'un séjour prolongé en voiture, le malade se présente pour uriner et rend un liquide foncé, qui renferme du sang en grande proportion ; d'autres fois

c'est à la fin de la miction que des douleurs vives se montrent, elles sont suivies de l'expulsion dune quantité variable de sang pur. L'hématurie paraît coïncider souvent avec certaines époques de l'année : ainsi beaucoup d'individus qui ont la pierre pissent du sang vers le printemps. Les différents symptômes que nous venons d'indiquer avec détail se rattachent aux premières manifestations de l'affection calculeuse; cette période est extrêmement variable quant à sa durée, mais elle cesse dès que des lésions organiques secondaires sont venues s'ajouter à l'affection primitive. Ce qui caractérise le début de la pierre, c'est l'irrégularité dans les symptômes, et surtout les rémissions complètes survenant après des crises douloureuses. Dans la deuxième période ce sont les mêmes signes, mais un ou plusieurs prédominent, en même temps qu'ils se manifestent sans interruption. Vers la fin surviennent d'autres phénomènes, qui compliquentla maladie, et qui surtout obscurcissent le diagnostic. Les urines deviennent alors foncées, elles laissent déposer une notable proportion de sédiments ; souvent elles présentent une fétidité remarquable même au moment, de rémission, signe qui se prononce surtout avec le refroidissement. Dans quelques cas on constate de la douleur dans la région des reins, et il n'est pas impossible de reconnaître parfois une augmentation dans le volume de ces organes. C'est à cette époque de l'affection calculeuse que se montrent les différentes modifications dont nous avons parlé à l'occasion de la miction ; la rétention et l'incontinence s'observent surtout dans cette dernière phase de la maladie.

Jusqu'ici nous n'avons pas parlé de l'état du pouls ; en effet, ce n'est guère qu'au développement des lésions rénales et vésicales que sont dus les troubles de la circulation que présentent les calculeux. Chez le plus grand nombre des malades arrivés à la deuxième période de l'affection, on constate un mouvement fébrile continu avec un peu d'exacerbation vers le soir; le pouls est fréquent, la soif augmente, la langue a beaucoup de tendance h se sécher. Dans quelques cas on observe de véritables accès, avec les trois stades parfaitement distincts, mais dont la période de sueur prédomine le plus souvent. Suivant Civiale, il faudrait attacher une grande importance à l'intermittence cardiaque, phénomène qui s'observerait fréquemment lorsque les accidents sont arrivés à un haut dearé. Cette intermittence augmenterait, diminuerait, et disparaîtrait môme avec les symptômes à la présence desquels elle se rattache.

Les troubles digestifs surviennent à la dernière période delà pierre vésicale : l'appétit diminue progressivement ; la langue est grise, mais sans enduit ; les malades ont un dégoût croissant pour la nourriture; la digestion devient déplus en plus pénible, la flatulence s'observe souvent chez les calculeux. Enfin, dans les derniers temps, la diarrhée se montre, les forces diminuent, l'amaigrissement fait des progrès rapides, et la mort succède à l'épuisement.

Ce n'est pas toujours ainsi que succombent les individus qui ont la pierre. Les douleurs, dans quelques cas, vont en augmentant, chaque émission de l'urine s'accompagne de phénomènes nerveux, quelquefois convul-

MARCHE, DURÈIÏ, TERMINAISON. 51

sifs, qui entraînent des troubles généraux bientôt suivis par la mort.

Les efforts que font les malades pour rendre quelques gouttes d'urine sont quelquefois très-considérables; ainsi on observe des congestions violentes vers la tête ou vers le poumon ; enfin, dans quelques cas, les individus succombent à une véritable apoplexie.

Il y a un certain nombre de calculeux chez lesquels la présence de la pierre n'est -indiquée par aucun symptôme; puis, tout à coup, surviennent des troubles graves, soit du côté de la tête, soit du côté de l'appareil digestif, et les malades meurent en quelques jours, sans qu'il soit possible de porter remède aux accidents. Ce n'est que par hasard, en pratiquant le cathétérisme pour faire cesser une rétention subite, que l'on s'aperçoit que la vessie renfermait un calcul volumineux. Quelquefois c'est une hématurie tardive qui attire l'attention vers le réservoir urinaire.

§ II. — Marche, durée, terminaison

Comme on a pu le voir d'après ce qui précède, rien n'est vague et irrégulier comme la marche, la durée et même la terminaison de la pierre vésicale. Il est assez difficile de savoir combien de temps il faut à une concrétion pour acquérir des dimensions déterminées; aussi ne peut-on conclure du volume de la pierre à l'âge approximatif de la maladie. Enfin comme les divers malades qui réclament les soins du chirurgien portent des calculs dont la grosseur est extrêmement variable, on est

obligé de convenir que la période primitive de l'affection nous échappe presque complètement. L'observation commence alors seulement que le malade consulte, et les renseignements qu'il produit sont la plupart du temps si vagues, qu'on ne peut avoir de notions exactes sur la durée de la pierre vésicale. Du reste, si l'incertitude existe aux premiers temps de la maladie, il en est encore ainsi pour les dernières périodes.

Lorsqu'un calculeux se présente, il souffre depuis quelques mois, quelques années, mais nous ne pouvons pas dire exactement depuis quand la pierre existe dans la vessie; bien plus, il nous est' impossible de déterminer quelle sera la durée de la maladie. En effet, ce sont les lésions organiques qui feront périr le sujet; or, l'observation démontre qu'il faut, suivant les individus, un temps très-variable pour que ces altérations se produisent. On a même vu des calculeux souffrir de la pierre pendant de longues années, et ne succomber qu'à des affections intercurrentes. Mais ce qui est bien plus singulier encore, c'est de voir des individus présenter un état général tellement grave, que toute médication active est absolument contre-indiquée ; puis, tout à coup, les douleurs cessent, les forces renaissent, et la santé devient tellement bonne, que malade et médecin ne songent plus à s'occuper de la pierre. A quoi tiennent ces modifications rapides? Quelle est la raison de ce bien-être inattendu et quelquefois durable? C'est ce que nous ne savons pas. Disons seulement qu'il ne faut pas compter sur de pareils miracles; de tels faits nuisent plus qu'ils ne servent à l'art et à l'humanité.