SECTION DEUXIÈME

DE LA CYSTOTOMIE.

Nous allons aborder maintenant ce qui est relatif au traitement des calculeux chez lesquels la lithotritie n'est pas applicable. Un bon nombre de ces malades peuvent être débarrassés par une opération sanglante, mais avant d'étudier la cystotomie, nous désirons faire comprendre par quelques réflexions quelle est la place que doit aujourd'hui occuper l'opération de la taille dans la thérapeutique des calculs de la vessie.

Lorsque le broiement de la pierre fut érigé en méthode pour le traitement des calculeux, il y eut à cette époque des exagérations dans la conduite des différents chirurgiens : les uns, voulant lithotritier tous les malades, rejetaient complètement la taille; les autres, préconisant les résultats de la lithotomie, mettaient obstacle à tout autre mode de traitement. Depuis, les observations se sont multipliées, l'expérience s'est faite et l'on a généralement accepté qu'il existait deux moyens de guérir les calculeux ; désormais la question importante à résoudre résidait dans le choix de la méthode à mettre en usage. Il est utile actuellement de faire un pas de plus, et suivant nous, on ne doit plus considérer la

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lithotomie que comme un moyen extrême qu'il faut employer alors seulement que la lithotritie est devenue impossible.

Dans les chapitres précédents, nous nous sommes efforcé de faire comprendre que les premiers soins applicables aux individus soupçonnés d'avoir la pierre devaient aussi constituer les préliminaires d'une opération qui pouvait souvent les guérir. Nous avons longuement insisté sur la manière dont il fallait procéder afin de ne rien compromettre, et principalement pour laisser aux chirurgiens la possibilité de pratiquer l'opération de la taille avec autant de chances de succès que si la lithotomie eût été décidée d'emblée. On a pu dire avec raison que la lithotritie mal appliquée et surtout que cette opération, pratiquée sans discernement pour des cas qui ne la comportaient pas, avait placé les malades dans les plus mauvaises conditions pour subir la cystotomie; mais les fautes, en chirurgie comme en toutes choses, ne peuvent compromettre que les personnes : non est discrimen artis.

Nous avons posé en principe qu'il fallait, avant de prendre une détermination dans le traitement des calculeux, connaître le volume et la densité de la pierre, puis l'état des organes urinaires ; nous sommes donc en droit de soutenir que la lithotomie ne doit être pratiquée qu'alors que les explorations méthodiques auront démontré que la lithotritie ne pourrait pas être menée à bonne fin. Pour bien faire comprendre notre pensée relativement à cette question sérieuse et très-importante, résolue en sens inverse par des hommes considérables, nous

rappellerons la conduite généralement observée dans le traitement d'une affection grave et malheureusement trop fréquente; nous voulons parler de cette maladie qui commence par une inflammation toute spéciale de la synoviale du genou et qui peut aboutir à la tumeur blanche de cette articulation.

De nombreux exemples démontrent que la synovite fongueuse peut guérir par les moyens simples presque à tous les degrés de l'évolution de l'arthrite; cependant il est trop prouvé que, dans bien des cas, l'amputation delà cuisse. devient une cruelle nécessité. Cette grave opération n'est pourtant proposée que lorsque tous les autres moyens ont été mis en usage, c'est-à-dire quand le malade a été successivement épuisé par les douleurs vives, les suppurations abondantes, le séjour au lit, etc. L'amputation pratiquée à une période moins avancée serait peut-être exécutée dans des conditions meilleures relativement aux forces et à la résistance des malades; mais comme il n'existe pas de signes certains qui permettent de déclarer à l'avance si l'affection guérira spontanément ou si elle demeurera au-dessus des ressources de l'art, il est de règle, vu la gravité des amputations de la cuisse, de ne pratiquer cette opération que lorsqu'il sera bien démontré que les moyens simples ont été insuffisants.

Personne n'oserait ériger en principe qu'il faut amputer les sujets atteints de synovites fongueuses dans la crainte que l'expectation ne plaçât les malades dans des conditions moins propices à subir une opération importante; il nous paraîtrait également peu logique de

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tailler un calculeux, dans la crainte de voir les chances de la lithotomie diminuer après une première séance de lithotritie. Il faut savoir à temps ne plus espérer lorsqu'on traite une tumeur blanche rebelle et proposer résolument l'amputation ; il faut également se décider lorsque le résultat de la lithotritie serait trop douteux et se rattacher consciencieusement àlacystotomie. Un calculeux se présente, on doit l'explorer sagement, essayer de la lithotritie, et ne le tailler que comme moyen extrême.

Il est bien démontré aujourd'hui que la taille appliquée aux cas simples donne une proportion de succès beaucoup moins grande que celle qui succède à l'opération de la lithotritie.