CHAPITRE PREMIER

INDICATIONS DE LA CYSTOTOMIE. — NOTIONS ANATOMIQUES. — CAUSES DE LA MORT APRÈS L'OPÉRATION DE LA TAILLE.

§ 1er. — Indications de la cystotomie,

Nous avons exposé précédemment les diverses circonstances qui peuvent mettre obstacle à l'emploi de la lithotritie ; les contre-indications se rattachent d'une manière générale, soit à l'état des organes, soit à la pierre elle-même. Les dimensions du calcul, son extrême densité, constituent souvent uue difficulté insurmontable. Il faut, pour que la pierre puisse être

broyée, que son volume permette de la comprendre entre les branches de l'instrument; il est encore indispensable que la densité de la concrétion ne soit pas au-dessus de la puissance du lithoclaste. Le broiement d'un gros calcul n'est possible qu'à la condition d'une notable friabilité, et c'est une circonstance heureuse que la plupart des très-grosses pierres sont ordinairement peu dures.

Lorsqu'un calcul peut être saisi par l'instrument et que cependant il est impossible d'en obtenir l'éclatement, on a proposé de diminuer la résistance de la concrétion au moyen des perforations successives. On a aussi triomphé de la difficulté en soumettant la pierre à une percussion méthodique, ou en employant des instruments dont les deux branches se rapprochaient avec une puissance plus considérable que celle développée par les lithoclastes ordinaires; tels sont le brise -pierre à volant, le brise-pierre à levier, etc.

Toutes ces modifications qui ont pour but d'étendre le champ de la lithutritie ont pu donner des résultats heureux, mais il faut savoir que leur emploi a été la source de bien des mécomptes. Personnellement, nous sommes disposé à pratiquer la taille lorsqu'il s'agit d'un calcul capable de résister à l'action des instruments que nous avons décrits. Les cas auxquels nous faisons allusion offrent toujours une grande gravité, car le volume et la dureté des pierres constituent des obstacles sérieux à la lithotomie comme à la lithotritie.

D'après ce qui précède, on voit que la taille sera indiquée pour les pierres volumineuses ou trop dures, et dans

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les cas de pierres multiples à moins que celles-ci ne soient très-petites; c'est encore à cette méthode qu'on aura recours lorsque l'urètre s'opposera d'une manière permanente à l'introduction des instruments, ou lorsque la vessie ne permettra pas la manœuvre. L'extrême sensibilité des organes peut, dans quelques cas, nécessiter l'opération de la taille, même lorsqu'il s'agira d'une très-petite pierre , qu'on aurait détruite en une ou deux séances de lithotritie.

C'est l'exploration méthodique qui déterminera la conduite du chirurgien, aussi lorsque celui-ci prendra un parti il sera déjà renseigné sur l'état des organes et sur les conditions physiques du calcul. Malgré toute l'importance qu'offrent les notions exactes que nous venons de mentionner, il est des cas dans lesquels le diagnostic est toujours imparfait; ainsi l'extrême sensibilité des organes s'oppose quelquefois à tout examen et c'est en quelque sorte par hasard qu'une sonde, introduite au milieu de l'agitation la plus violente, permet de constater la présence d'une concrétion. Une exploration plus complète serait impossible et l'on pratique la taille sans connaître le nombre des calculs et les dimensions de la pierre (voy. l'observation III, p. 157).

Chez certains malades il existe, avons-nous dit, un obstacle insurmontable au col de la vessie, qui arrête sans cesse le lithoclaste; la sonde pénètre difficilement dans le réservoir, constate la présence d'un corps étranger, mais rien n'est fixé relativement aux qualités du calcul. Ces divers cas sont heureusement rares et exceptionnels ; ils sont très-sérieux, car ils nécessitent une opération grave

que le chirurgien pratique sans avoir les notions positives qui sont nécessaires en pareille circonstance.

Lorsqu'on incise la vessie pour sortir une pierre les dimensions de la plaie doivent être subordonnées à celles du calcul ; mais cette ouverture accidentelle a des limites absolues qui lui sont imposées par la nécessité de respecter des organes importants. Tel ou tel procédé de taille donne plus ou moins d'étendue à l'incision , on comprend donc toute l'importance de la mensuration exacte du calcul qu'on devra extraire.

Quelles que puissent être les raisons pour lesquelles on abandonne la lithotritie afin de recourir à la taille, on peut toujours diviser les calculeux chez lesquels le broiement est devenu impossible en deux catégories principales. Les uns ont une petite pierre, c'est-à-dire un calcul dont les plus grandes dimensions ne dépassent pas 3 centimètres, ou bien plusieurs petites pierres, ou bien encore un certain nombre de fragments qui proviennent d'une première séance de lithotritie. Dans la seconde catégorie, nous plaçons les calculeux chez lesquels la pierre offre des dimensions plus ou moins considérables, mais toujours supérieures à 3 centimètres comme petit rayon.

Cette division des calculeux en deux groupes nous paraît essentiellement pratique, elle est basée sur un diagnostic exact de l'affection. La distinction sera, du reste, justifiée dans la suite de ce travail.

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§ II. — Motions anatomiques.

Lorsqu'il faut renoncer à obtenir l'issue de la pierre par le canal naturel, le chirurgien est appelé à établir une voie artificielle au moyen de laquelle il pourra faire l'extraction des corps étrangers contenus clans le réservoir de l'urine.

On peut parvenir jusque dans la vessie soit par l'hypogastre, soit par le périnée; les connaissances anatomiques servent de guide au chirurgien dans une entreprise si pleine de périls et toujours environnée d'inconnu. Mais si d'une part les notions précises montrent la route qu'il faut suivre sans s'en écarter un instant, d'autre part la clinique a fait voir pourquoi il y avait danger à blesser tel ou tel organe, et les progrès de la pathologie générale permettent d'établir quelles sont les causes de mort après l'opération de la taille; on sait par conséquent dans quelle mesure on doit incriminer l'action des instruments. Avant de dire comment il faut procéder pour débarrasser un calculeux et afin de justifier notre préférence pour tel ou tel procédé, nous rappellerons sommairement les considérations anatomiques nécessaires pour bien opérer, puis nous insisterons surles causes de la mort après l'opération de la cystotomie. Ces deux études sont connexes, elles nous paraissent le meilleur préambule à l'étude de ce grave sujet.

1° Notions anatomiques relatives à l'ouverture de la vessie par l'hypogastre.

Le réservoir de l'urine est fixé à la face postérieure du pubis par les ligaments pubio-vésicaux, qui ne sont autre chose que les tendons d'insertion des fibres longitudinales de l'organe ; de cette situation il résulte que la face antérieure de la vessie se trouve forcément en rapport avec la paroi correspondante de l'abdomen lorsque la distension de l'organe détermine son issue hors de la cavité pelvienne. La percussion démontre tous les jours une matité bien évidente au-dessus du pubis, ce signe est en rapport avec la plénitude de la vessie. La notion du rapport de la face antérieure de la vessie avec la paroi abdominale, démontre la possibilité de parvenir, au moyen d'une incision pratiquée au-dessus du pubis, jusque dans l'intérieur du réservoir urinaire; on s'étonne donc que la taille hypogastrique ou par le haut appareil ait été, en quelque sorte, le résultat d'un hasard.

Au-dessus du pubis et en allant de l'extérieur vers la profondeur, différents plans doivent être traversés pour atteindre la vessie; quant à la composition des diverses couches elle varie suivant qu'on les étudie exactement sur la ligne médiane ou sur les parties latérales.

Sur la ligne médiane, on trouve la peau et au-dessous d'elle unecouche lamelleuse chargée de graisse ; cette dernière peut acquérir, chez certains sujets, une épaisseur de plusieurs centimètres. Plus profondément, on ren-

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contre la ligne blanche, c'est-à-dire l'intersection de toutes les aponévroses de l'abdomen ; ce plan fibreux a une épaisseur et une résistance qui ne permettent pas de le traverser sans en avoir conscience. Au-dessous de la ligne blanche, on n'est plus séparé de la vessie que par des parties anatomiques qui ne sont pas absolument constantes dans leurs rapports réciproques. Le péritoine, qui tapisse la face antérieure de l'abdomen, descend vers le pubis, mais, chemin faisant, il rencontre l'ouraque et les débris des artères ombilicales. Ces organes éloignent un peu la séreuse de l'aponévrose et 1 empêchent d'y adhérer complètement: il y a là un fascia sous-péritonéal souvent chargé de graisse, et qui se continue jusque dans la profondeur du bassin. Le péritoine, qui double la face postérieure de la paroi abdominale, est d'autant plus mobile qu'on s'approche du sommet de la vessie; il descend très-légèrement sur la face antérieure de ce viscère, puis il se réfléchit bientôt pour tapisser sa face postérieure, emmenant avec lui le fascia transversales qui l'accompagne dans tous ses mouvements.

Lorsque la vessie est revenue sur elle-même, elle entraîne le feuillet pariétal du péritoine qui s'adosse alors au feuillet fibreux abdominal. Au contraire, lorsque la vessie se distend, c'est la face antérieure de cet organe qui vient se mettre en rapport avec l'aponévrose, aussi le péritoine, en quelque sorte trop long, forme-t-il vers le sommet de l'organe un pli que l'on voit et que l'on sent. A quelle hauteur ce repli du péritoine se trouve-t-il du bord supérieur du pubis?... C'est là une notion anatomique essentiellement variable,

la précision, dans ce cas, nous semblerait un danger pour les opérateurs. Ce qu'il est important de signaler c'est que la vessie en s'élevant dans l'abdomen ne refoule pas indéfiniment la séreuse et que, quelle que puisse être la distension du réservoir de l'urine, le péritoine n'en tapisse pas moins la face antérieure de la paroi abdominale. Au-dessus du pubis, dans les conditions les plus favorables, le repli du péritoine se rencontre à 3 ou l\ centimètres au plus ; c'est du reste une erreur de croire que le sommet de la vessie se porte en arrière à mesure qu'il s'élève, bien au contraire l'organe en se développant subit une sorte de bascule en avant et en bas.

Le repli du péritoine, avons-nous dit, peut être senti, ajoutons qu'il est légèrement mobile; c'est donc au chirurgien à le rechercher et à le porter en haut lorsqu'il voudra éviter la lésion de la grande séreuse. Nous reviendrons sur ce sujet important à l'occasion de la taille sus-pubienne.

L'aponévrose enlevée, et dans toute la partie qui s'étend du repli du péritoine aux ligaments pubio-prostatiques, il existe une couche celluleuse plus ou moins infiltrée de graisse qui s'étend vers les parties latérales du bassin ; il faut traverser toute son épaisseur pour arriver jusqu'à la face antérieure de la vessie.

Dans la superposition des différents plans que nous avons indiqués pour panenir jusqu'à la vessie à travers la paroi abdominale, nous n'avons mentionné aucun vaisseau. En effet, lorsqu'on se tient exactement sur la ligne médiane, on ne trouve pas la moindre branche

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vasculaire dont la lésion puisse avoir de l'importance.

Le vrai chemin pour arriver dans la vessie, nous venons de l'indiquer, car, sur les parties latérales, la constitution des plans à traverser deviendrait plus complexe; on y trouverait le muscle grand droit et des branches artérielles, or il y a toujours avantage à ménager ces différents organes.

Nous n'insisterons pas davantage sur les dispositions anatomiques de cette région, le peu que nous en avons dit est suffisant pour montrer que rien n'est plus facile et plus simple que de pénétrer dans la vessie par l'hypogaslre, tout en respectant les organes importants. J'ajoute cependant que l'incision hypogastrique a pour résultat de mettre l'intérieur de la vessie et par conséquent l'urine, en communication non-seulement avec le tissu cellulaire du bassin, mais encore avec celui des muscles droits de l'abdomen. Les recherches anatomiques de Retzius, confirmées par des faits cliniques, ont en effet démontré que le fascia transversalis ne tapisse pas la face postérieure de la paroi abdominale dans sa portion inférieure, mais que cette aponévrose se réfléchit sur la face postérieure de la vessie en même temps que le péritoine lui-même; dans ces diverses circonstances réside toute la gravité de la taille suspubienne.

2° — Notions anatomiques relatives à l'ouverture lie la vessie

par le périnée.

Si, par la pensée, on mène une ligue qui réunit transversalement ies deux tubérosités scialiques, on délimite

ainsi sur le bassin osseux un triangle à base postérieure représenté par la ligne que nous venons d'indiquer, à sommet antérieur correspondant au pubis, et circonscrit latéralement par les branches ischio-pubiennes. C'est dans l'aire de ce triangle qu'il faut passer pour arriver jusqu'à la vessie ; exposons donc la superposition des plans qui entrent dans la composition du périnée.

On trouve : 1° la peau, pourvue de quelques poils et d'une mobilité très-notable; elle se continue, du reste, avec l'enveloppe cutanée des parties voisines. On remarque sur la ligne médiane un raphé très-évident qui se prolonge jusque vers la peau des bourses et de la verge.

2° Au-dessous de la peau, dont elle est séparée par une ou deux couches celluleuses quelquefois pourvues de graisse, on rencontre le fascia superficialis, dépendance de l'aponévrose générale d'enveloppe.

3° Les parties précédentes étant enlevées par la dissection, une couche importante se trouve alors en évidence. Sur la ligne médiane et d'arrière en avant, on observe la partie antérieure du sphincter de l'anus qui se continue en avant, par un petit faisceau médian, avec les fibres du bulbo-caverneux ; vient ensuite le muscle bulbo-caverneux, il recouvre le bulbe de l'urètre et se prolonge jusque vers le pubis. Latéralement se voit la racine des corps caverneux, doublée du muscle ischiocaverneux ; de la tubérosité sciatique part également un petit muscle à direction transversale, c'est le muscle transverse du périnée.

Sans plus de préparation, on peut alors reconnaître que

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le grand triangle périnéal se trouve subdivisé en deux triangles latéraux réunis par un côté commun, qui est médian et qui correspond à l'urètre; un des autres côtés, c'est la moitié de la ligne biischiatique, enfin le triangle est complété par la racine du corps caverneux qui forme son bord externe.

L'aire de chaque triangle secondaire se trouve rempli par un tissu cellulaire plus ou moins abondant, que traverse l'artère bulbeuse ou transverse du périnée. Cette branche vasculaire, dont la lésion doit être redoutée, correspond surtout au bord postérieur de l'espace triangulaire que nous venons d'indiquer.

4° Lorsque l'anatomisle veut pénétrer plus profondément dans l'intérieur de l'excavation pelvienne, et toujours au niveau de l'espace périnéal antérieur, il est arrêté par un plan très-résistant composé de fibres à la fois musculaires et aponévrotiques d'une épaisseur considérable. Cette cloison périnéale, qui porte le nom de ligament de Carcassonne ou d'aponévrose moyenne du périnée, a la forme d'un triangle; elle s'insère de chaque côté à la lèvre interne de la branche ischiopubienne, son sommet regarde le pubis et sa base correspond à la ligne biischiatique; là elle se recourbe au-devant du rectum pour se continuer avec l'aponévrose superficielle, en limitant ainsi un espace qui porte le nom d'étage inférieur du périnée. La loge que nous venons d'indiquer renferme la portion bulbo-spongieuse de l'urètre et la racine des corps caverneux.

11 résulte de ces dispositions, sur lesquelles nous n'insistons qu'à un seul point de vue, l'ouverture de la

vessie, que l'incision de l'aponévrose de Carcassonne est indispensable pour arriver jusqu'au réservoir urinaire. Ce débridement aponévrotique peut se faire sans intéresser les organes importants de la région, pourvu que l'instrument reste compris dans l'un des triangles qui par leur réunion forment l'espace périnéal antérieur. On peut en procédant régulièrement se mettre à l'abri de la lésion de l'urètre et du corps caverneux; quant à la blessure de l'artère transverse du périnée, dont la situation est variable, on n'est jamais certain de l'éviter si l'on s'éloigne de la ligne médiane.

C'était par le triangle latéral gauche que les anciens pénétraient pour arriver jusqu'au col de la vessie ; cependant l'incision était souvent suivie d'hémorrhagies abondantes qu'on a encore observées dans les opérations plus modernes. Cette dernière circonstance nous engage à discuter une question fort importante : peut-on atteindre le réservoir urinaire en agissant sur la ligne médiane, et cela sans lésions sérieuses?

L'urètre, en traversant l'aponévrose moyenne du périnée, reçoit des insertions qui proviennent de cette cloison fibro -musculaire et qui le maintiennent dans une situation absolument fixe; c'est à ce niveau que se trouve le bulbe, prolongement postérieur de la portion spongieuse de l'urètre. Ce renflement est également embrassé, au moins vers sa face supérieure, par les dépendances de l'aponévrose de Carcassonne, ce qui limite très-notablement sa mobilité. Le bulbe de l'urètre a un volume et des dimensions variables; son accroissement est en rapport avec l'âge des individus,

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presque nul chez les enfants, il devient plus apparent chez les adultes et son plus grand développement s'observe chez le vieillard. L'urètre étant fixé, à mesure que le bulbe se développe ce dernier se rapproche nécessairement de la partie antérieure du rectum: quelques anatomistes ont même prétendu que, dans certains cas, les deux organes se trouvaient accolés.

Les rapports exacts entre le bulbe et la partie correspondante de l'intestin nous paraissent d'une importance capitale, c'est de cette notion que doit surgir la réponse à la question que nous avons posée, et que nous pouvons préciser davantage en disant : est-il matériellement possible de parvenir au col de la vessie en restant sur la ligne médiane et sans intéresser ni le bulbe ni le rectum ? Il résulte de nos recherches qu'il est, en effet, possible de pénétrer jusque dans la vessie sans déterminer les lésions que nous venons de mentionner. Nos arguments sont de deux sortes, les uns nous seront fournis par l'étude anatomique de la région, les autres par les faits cliniques.

A. Recherches anatomiq-ues . — Le volume et la situation du bulbe ne nous ont pas paru aussi essentiellement variables qu'on a coutume de le dire. L'intervalle qui sépare le prolongement bulbaire d'avec le rectum peut être estimé à 15 millimètres; cette mesure, qui n'est qu'une moyenne, est assez conforme à la généralité des faits. Il est, d'autre part, facile de constater que certaines manœuvres sont de nature à augmenter la distance qui sépare les deux organes ; la

section de la petite bandelette musculaire , qui sert de trait d'union entre le sphincter de l'anus et le muscle bulbo-caverneux, facilite déjà l'éloignement de l'intestin, qui s'incline plus facilement en arrière. De plus si Ton vient à pratiquer une incision de l'aponévrose moyenne immédiatement en arrière du point traversé par l'urètre, il nous a paru très-manifeste que le bulbe pouvait alors facilement se porter en avant.

Pour résumer nos recherches sur ce point d'anatomie, nous dirons, qu'en restant sur la ligne médiane, il existe entre le bulbe et l'intestin un espace de 15 millimètres environ, qui permet d'arriver jusqu'à l'aponévrose de Carcassonne. Si l'on pratique méthodiquement le débridement de cette aponévrose, rien ne s'opposera plus à l'extraction d'un calcul qui aurait franchi le col de la vessie. J'ajouterai que, sur le vivant, il nous a paru évident que le bulbe, chez les individus qu'on opère de la taille, était notablement petit et en quelque sorte rétracté en vertu de propriétés purement vitales; circonstance qui est évidemment de nature à rendre l'incision médiane moins périlleuse. A ce niveau, il n'y a, du reste, aucune artère à redouter, aussi la taille médiane a-t-elle sous ce rapport une grande supériorité sur la section latérale.

B. Observations cliniques. — La seconde série de preuves, avons-nous dit, sera fournie par la clinique. Nous avons vu pratiquer et nous avons exécuté nousmême un bon nombre de fois la taille qu'on appelle médiane; dans ces opérations, il ne nous a pas paru que

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le bulbe fût toujours intéressé. Notre attention étant fixée sur ce point important, nous avons pu remarquer plusieurs fois et faire constater à d'autres que l'incision se trouvait en arrière du renflement spongieux ; dans trois opérations il a été facile d'apercevoir le bulbe intact dans la partie antérieure de la plaie. Enfin, chez deux de nos malades qui avaient succombé aux suites de l'opération , nous avons pu vérifier en présence de plusieurs témoins que la section du bulbe avait pu être évitée. Ces deux faits nous paraissent avoir une importance tellement capitale, que nous n'hésitons pas à les reproduire dans tous leurs détails.

Observation V.-= Hôpital Necker, M. Dolbeau. Salle Saint-Vincent, n° h.