X..., âgé de soixante-cinq ans, entré en mars

Le sujet de cette observation est un homme de petite taille, gros et gras, dont les antécédents n'offrent rien de particulier. Il raconte que depuis quinze mois il souffre en urinant et qu'il a rendu de la gravelle; les échantillons qui nous sont présentés démontrent qu'il s'agissait d'acide urique. A son arrivée à Paris, le malade fut sondé par Ricord qui nous l'adressa.

11 résulte des renseignements fournis par le sujet que les souffrances ont considérablement augmenté sous l'influence d'un long voyage et de plusieurs explorations vésicales.

Après avoir préparé l'urètre au moyen des bougies, on procède à l'examen de la vessie. Le cathétérisme est douloureux , on constate une barrière au col ; quant à

l'organe lui-même, il est anfractueux et renferme évidemment plusieurs concrétions, mais les vives souffrances ne permettent pas de poursuivre davantage la recherche.

Pendant les jours qui suivent, réaction vive, urine fétide, sanguinolente; l'intensité des douleurs nous détermine à débarrasser le malade par l'opération de la taille. Fièvre continue depuis quinze jours; pronostic fâcheux, on suppose que les reins sont malades.

Le 22 mars, taille médio-bilatérale sans la moindre hémorrhagie; extraction longue de huit pierres, dont la plus volumineuse avait 2 centimètres. Le malade, qui n'avait point été soumis à l'anesthésie, a subi l'opération avec beaucoup de courage.

Dans la nuit du 22 au 23, frisson.

Le 23, teinte jaune, l'urine sort mal par le trajet ; le cathétérisme donne issue à un liquide très-fétide. Sonde à demeure.

" Le 2/j, amélioration, pi us de douleurs vésicales, langue humide, pouls à 80. Le malade se plaint d'un point de côté dans la région du rein droit. Ventouses scarifiées.

Le 25, la douleur du rein persiste, météorisme considérable, pas de fièvre. Alimentation légère.

Le 27, le pouls est toujours le même; il est survenu de la diarrhée, du hoquet, et la langue est sèche. Purgatif.

Le 28, la douleur du ilanc a diminué, le ventre est moins ballonné, les urines sont normales, mais l'opéré s'affaiblit d'une manière notable.

Le 30, l'affaiblissement a continué et le malade a

DF LA CYSTOTOMIE. 229

succombé en conservant jusqu'à la fin sa connaissance entière.

Autopsie. — Rien dans les viscères thoraciques. Péritoine sain; néphrite double suppurée un peu plus avancée à droite qu'à gauche; surface péritonéale de la vessie intacte. L'examen de tous les viscères démontre l'absence d'abcès métastatiques; le malade n'avait pas, du reste, présenté les symptômes de l'infection purulente. On enlève les organes génitaux et l'on procède à la dissection pour constater les particularités relatives à l'opération.

L'incision des téguments a 3 centimètres et demi, elle commence environ h millimètres au-devant de l'anus, plus profondément elle se rétrécit de la peau vers le col vési cal. Le muscle bulbo- caverneux n'a été atteint que dans la portion qui le rattache au sphincter externe de l'anus; quant au bulbe lui-même, il est parfaitement intact, non enflammé et séparé du trajet de la taille par une épaisseur de 3 millimètres. Le rectum a été complètement ménagé, il ne présente aucune trace d'inflammation. Le trajet de la taille est en pleine suppuration, mais il est tapissé par une membrane bien organisée. Le col de la vessie est occupé par une valvule qui a 5 millimètres d'épaisseur, et dont la présence explique bien les difficultés du cathétérisme. La prostate est volumineuse, elle porte la trace des incisions du lithotome; ces incisions ne dépassent pas les limites de la glande, elles ont respecté les deux conduits éjaculateurs. La vessie présente de nombreuses colonnes, la muqueuse offre une teinte ardoisée très-

franche; il ne restait, du reste, aucune concrétion clans l'intérieur de ce viscère.

En résumé, l'opération n'avait intéressé ni le bulbe, ni les veines prostatiques, ni le rectum. Le malade a succombé aux progrès des lésions rénales préexistantes.

Voici une autre observation aussi concluante que la première.

Observation VI. — Hôpital Saint-Louis, M. Dolbeau. Salle Sainte-Marthe, n°22.

B âgé de cinquante-neuf ans, cocher, entré le

17 septembre 1862.

B..., d'une constitution nerveuse, d'une grande pusillanimité, raconte que depuis son enfanoe il a été sujet à des coliques de bas-ventre, que depuis six mois ses souffrances, qui avaient presque disparu, ont présenté une intensité considérable ; c'est vaincu par la douleur queB... est venu réclamer les secours de la chirurgie. Il est bon d'ajouter que depuis plusieurs années le malade est affligé d'une dysurie qui a pour cause un rétrécissement de l'urètre, suite de blennorrhagies anciennes et non soignées.

A son entrée à l'hôpital, le malade présente les signes d'une incontinence presque continuelle ; les difficultés du cathétérisme sont telles, qu'un chirurgien habile avait méconnu la présence d'un calcul vésical.

Le 18 septembre, nous procédons à l'opération de la taille médio -bilatérale. Le calcul nous ayant paru gros, nous incisons le col de la vessie avec notre lithotome

DE LA CTSTOTOMIË. 231

double modifié, de telle manière que l'orifice de sortie acquiert les plus grandes dimensions possibles.

Le malade ne fut pas soumis aux vapeurs du chloroforme. L'opération fut simple, malgré des complications tenant d'une part à l'étroitesse du canal, d'autre part au volume considérable de la pierre. Cette dernière, saisie au moyen de notre tenette à manche de clavier anglais, fut écrasée dans l'intérieur de la vessie ; l'extraction fut plus longue et nécessita l'emploi successif du bouton, des tenettes et de nombreuses injections.

On peut évaluer à 70 grammes les fragments qui furent extraits; ajoutons que l'analyse chimique a démontré qu'il s'agissait de phosphate ammoniaco-magnésien.

L'opération ne fut accompagnée ni suivie d'aucun accident ; dans la semaine qui succéda, le malade ne souffrait pas, il avait repris courage et mangeait comme en pleine santé. Vers le quinzième jour, l'appétit diminua et la diarrhée survint ; en même temps, on put observer du côté de la plaie l'issue de membranes grises incrustées de concrétions calcaires. Tous les moyens furent mis en usage, mais il fut impossible de s'opposer à la diarrhée qui allait sans cesse croissant.

Le malade s'affaiblit et sans avoir présenté le moindre accident, il s'éteignit le 5 octobre, c'est-à-dire six semaines après avoir été opéré.

Autopsie. — Tousles organes thoraciques sont sains, il n'y a point d'abcès métastatiques. Le tube digestif est d'une pâleur considérable et ne présente pas de lésions appréciables; le péritoine est intact.

Toutes les altérations se résument dans les lésions de

l'appareil urinaire. Le rein droit, plus petitqu'à l'état normal, présente les traces d'une phlegmasie chronique, il est injecté et offre une consistance considérable. Le rein gauche est le double de volume, il paraît congestionné ; de plus, on trouve de petits abcès disséminés dans la substance corticale et principalement sous l'enveloppe de l'organe.

Les uretères sont très-volumineux, ils présentent un diamètre d'environ un centimètre ; ces conduits renferment, ainsi que les bassinets, de l'urine trouble.

La plaie de la taille a environ 2 centimètres et demi de longueur, elle est tapissée par une couche d'apparence couenneuse, d'une épaisseur de 2 millimètres. Entre le bulbe et l'incision périnéale il y a un plan de tissus sains qu'on peut évaluer à 3 ou h millimètres; le renflement spongieux est lui-même parfaitement normal. Quant au rectum, il ne présente pas la moindre altération.

Le péritoine, avons-nous dit, est normal, même dans la portion qui tapisse la vessie. Il est possible à première vue de constater que le corps du réservoir de l'urine offre une tuméfaction considérable et non uniforme; on trouve, en effet, derrière le pubis une masse dure, irrégulière et dont nous allons exposer la composition.

Entre le péritoine et la couche musculaire de la vessie, il existe un amas considérable de graisse qui présente par places jusqu'à un centimètre d'épaisseur; la vessie est, d'ailleurs, très-adhérente par ses faces latérales et antérieures. Une coupe pratiquée d'avant

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en arrière permet d'arriver jusque dans l'intérieur du réservoir, mais pour y parvenir, il faut traverser une couche résistante et dure, qui a jusqu'à 5 centimètres et qui n'est autre chose que la paroi de la vessie elle-même, indurée et hypertrophiée consécutivement à des phlegmasies chroniques. La muqueuse présente généralement une coloration ardoisée et parfois violacée. Quant à l'espace compris entre le col de la vessie et l'incision périnéale, il est rempli de débris membraneux de couleur grisâtre, imprégnés de grains calcaires; on retrouve les incisions du lithotome et la trace de plusieurs fausses routes, mais le tissu de la prostate est sain et les limites de l'organe n'ont pas été franchies.

La diarrhée chronique, la mort lente qui lui a succédé, doivent être évidemment attribuées à l'existence des lésions rénales déjà fort anciennes.

Tout récemment nous avons encore constaté l'intégrité du bulbe dans une troisième autopsie, pratiquée chez un malade mort après la taille médio-bilatérale.

Nous avons démontré qu'on pouvait arriver dans la vessie au moyen d'une incision médiane et sans blesser ni le bulbe ni le rectum , revenons maintenant à l'énoncé des plans qui entrent dans la composition du périnée.

5° Au-dessus de l'aponévrose moyenne, qui constitue une cloison bien nette entre l'étage inférieur du périnée et les parties sus-jacentes, se trouve une nouvelle loge ; mais quels qu'aient été les efforts des

anatomistes qui ont voulu élucider ce point important de la conformation du périnée, les limites de l'étage supérieur sont bien moins nettement indiquées que pour le plan inférieur.

La loge, que nous étudions actuellement, se trouve comprise entre le fascia de Carcassonne et l'aponévrose dite supérieure du périnée; cette dernière n'est autre chose que la juxtaposition des plans fibreux qui correspondent au releveur de l'anus et à l'obturateur interne.

L'aponévrose supérieure, véritable diaphragme qui limite en bas la cavité abdominale, se trouve traversée d'une part par le col de la vessie, d'autre part par la portion inférieure du rectum; nous trouverons donc contenus dans la loge supérieure du périnée, le col delà vessie, la prostate et la portion musculeuse de l'urètre. Ces différents organes se rattachent à la question qui nous occupe, l'ouverture de la vessie par le périnée; il est donc utile de donner une idée des rapports qu'ils affectent avec la région.

Le rectum, qui correspond au bas -fond de la vessie dont il est séparé par le cul-de-sac péritonéal, s'accole bientôt au col de la vessie et à la face postérieure de la prostate ; il n'en est séparé que par une bandelette de fibres aponévrotiques et musculaires qu'on a désignée sous le nom d'aponévrose prostato-péritonéale. Au niveau du sommet de la prostate, l'intestin se porte en arrière et en bas, tandis que l'urètre se dirige, au contraire, en avant et en bas; il en résulte que la portion membraneuse n'est pas en rapport immédiat

DE LA CYSTOTOMIE. 235

avec la face antérieure du rectum, et comme d'autre part l'épaisseur de la glande peut être évaluée à 5 millimètres, il s'ensuit que l'urètre n'est jamais absolument en contact avec l'intestin. On a désigné sous le nom de triangle recto-urétral l'intervalle qui sépare les deux organes lorsqu'ils divergent à partir du col de la vessie.

Latéralement, la prostate se trouve circonscrite par deux bandelettes fibro-musculaires qui vont du pubis au rectum ; ces deux cloisons se fixent en haut et en bas sur les aponévroses supérieures et inférieures du périnée. Cependant la loge fibreuse qui délimite la prostate et la région musculaire de l'urètre n'est pas complète en arrière, il n'y a pour la fermer que l'adhérence très-manifeste du rectum et de la face inférieure de la glande ; l'espace est, du reste, loin d'être rempli, la dissection démontre qu'il existe en arrière et sur les côtés une masse considérable de grosses veines ainsi que des fibres musculaires à directions multiples, qui servent de support etd'atlacheà des nombreux lacis vasculaires.

Il est bon de réfuter ici une erreur ancienne; jamais, quoi qu'on ait pu dire, le rectum ne déborde complètement les parties latérales de la prostate, pour l'embrasser à la manière d'un demi-cylindre.

Il résulte de ce qui précède que lorsque l'instrument est parvenu au-dessus de l'aponévrose moyenne du périnée, il peut arriver jusqu'à la vessie sans intéresser aucun organe important. Le rectum doit seul préoccuper le chirurgien; nous avons mentionné l'adhérence assez intime qu'il contracte avec le sommet de la pro-

state, aussi en supposant qu'on séparât ces deux organes, il serait alors possible d'arriver au bas-fond de la vessie, c'est-à-dire au-dessus de la prostate ; le cul-de-sac du péritoine deviendrait clans ce dernier cas la seule crainte de l'opérateur.

On a dit que la réflexion du péritoine correspondait à la base de la prostate, mais il est facile de constater lorsque la vessie est vide, que le repli de la séreuse s'élève à plus d'un centimètre au-dessus du bord postérieur de cette glande.

La distance qui sépare le péritoine de la peau du périnée varie beaucoup avec l'embonpoint des individus, on peut l'estimer en moyenne à 6 centimètres. Il est, du reste, certain qu'on peut sur le vivant facilement décoller la séreuse, la repousser en haut et extirper sans crainte jusqu'à 10 centimètres de l'intestin rectum.

Si nous revenons actuellement à l'ouverture de la vessie par le périnée, nous pouvons tirer des conclusions importantes qui se déduisent des notions anatomiques que nous venons d'exposer successivement.

On peut arriver jusque dans le réservoir urinaire, en prenant l'urètre pour guide; on parvient même sans léser le péritoine à ouvrir non-seulement le col de la vessie, mais encore la partie correspondante du corps de cet organe. L'urètre n'est cependant pas le seul point de repère qui puisse diriger la main du chirurgien celui-ci peut parcourir aussi sûrement le triangle rectourétral en suivant la paroi antérieure du rectum; celleci le guidera jusqu'au sommet de la prostate et même jusqu'à la base de cet organe, c'est-à-dire au corps de

DE LA CYSTOTOMIE. 237

la vessie. Le professeur Nélaton est le premier qui ait insisté sur cette circonstance que, par une dissection méthodique de la face antérieure du rectum, on pouvait séparer l'intestin de toutes ses connexions avec l'urètre et ses dépendances, et qu'on arrivait forcément ainsi au col de la vessie, c'est-à-dire à l'union de la prostate et du rectum. En poussant plus loin le décollement, il serait possible, comme nous l'avons dit, d'ouvrir le corps de la vessie, mais on ne saurait méconnaître combien cette tentative serait périlleuse ; la lésion du péritoine serait à craindre ainsi que la blessure des vésicules séminales, enfin l'ouverture des nombreux plexus veineux qui entourent la prostate deviendrait inévitable.

Pour terminer ce qui est relatif aux notions anatomiques indispensables pour bien comprendre la taille, il faut décrire le col de la vessie, indiquer les dimensions de la prostate et, l'étendue de la portion de l'urètre qui traverse cette glande.

Le col de la vessie a été envisagé d'une manière bien différente par les anatomistes de tous les temps. Pour Galien et ses successeurs, le col de la vessie était la portion rétrécie qui fait suite au réservoir urinaire; cette partie comprenait, par conséquent, tout le trajet que doit parcourir l'urine jusqu'à sa sortie par le méat. Depuis, on a retranché au col, tel que nous venons de l'indiquer, successivement la portion pénienne de l'urètre, puis le bulbe et enfin la région membraneuse. Bieliat considère le col de la vessie comme étant simplement l'orifice vésical de l'urètre. Celte dernière

détermination a été acceptée presque généralement; en effet, toutes les considérations d'anatomie et de physiologie viennent corroborer l'opinion de l'illustre anatomiste. Cependant l'orifice vésical de l'urètre fait partie d'une région importante; on trouve dans ce point la prostate, et lorsqu'un calcul doit sortir du réservoir urinaire il rencontre un obstacle considérable qui tient à la présence autour du canal, dela'glande et des tissus fibro-musculairesqui l'environnent. Lorsqu'en médecine opératoire on ouvre le col de la vessie ce n'est pas seulement l'orifice urétral qu'on sectionne, on tranche du même coup le bourrelet muqueux et la prostate. Il y a donc, à l'origine de l'urètre, une petite région qu'on intéresse toujours dans les diverses tailles périnéales et qu'on peut désigner sous le nom de col chirurgical de la vessie. Nous décrirons successivement le col anatomique et le col chirurgical.

Le col anatomique correspond à l'embouchure de l'urètre dans le réservoir urinaire, c'est l'orifice interne du canal. A l'état physiologique, l'origine de l'urètre dans la vessie se présente sous la forme d'un orifice circulaire circonscrit par un bourrelet de la membrane muqueuse; cette ouverture se déforme avec l'âge, les maladies, mais c'est à tort qu'on a décrit comme constituant l'état normal les diverses altérations pathologiques que nous venons de rappeler. Le col anatomique de la vessie est fermé, mais on peut facilement y introduire l'extrémité du petit doigt ; sous l'influence de la dilatation, il peut acquérir un diamètre de 18 millimètres. La structure du col anatomique comprend : 1° la

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membrane muqueuse; 2° une couche de fibres longitudinales qui de la vessie pénètrent dans l'urètre; 3° le sphincter de la vessie. (Voyez la description que nous avons donnée de ce dernier muscle, Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. III, p. 32t.)

Nous n'insisterons pas davantage sur le col anatomique, et nous aborderons tout de suite l'élude du col chirurgical, c'est-à-dire de la région prostatique.

Le col chirurgical de la vessie, envisagé dans son ensemble, est la partie des voies urinaires qui succède immédiatement au réservoir. Le col commence à l'embouchure de l'urètre dans la vessie et se termine à la pointe de la prostate; on lui considère deux orifices, une cavité intermédiaire et des parois. On voit tout de suite qu'il y a une certaine analogie entre la disposition de cette partie et celle du col de l'utérus.

1° Orifices. — L'un est supérieur c'est le col anatomique, nous n'y reviendrons pas. Cet orifice vésical de l'urètre est situé à 3 centimètres en arrière de la symphyse pubienne et à 2 centimètres au-dessus de la ligne coccy-pubienne. L'orifice inférieur du col chirurgical est assez mal indiqué, il correspond au sommet de la prostate et par conséquent à l'origine de la région membraneuse ; il est placé à 1 centimètre au-dessus de l'aponévrose de Carcassonne, sacirconférencea8 millimètres de diamètre et peut en acquérir 12 par la dilatation.

2° Cavité. — La région prostatique de l'urètre constitue, à proprement parler, le col de la vessie, c'est-àdire la partie rétrécie qui succède à la poche urinaire.

2/tO TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

La cavité du col, le golfe des prostates comme l'appelait Le Cat, n'existe guère qu'à l'état virtuel, mais sous l'influence des maladies elle peut acquérir des dimensions parfois considérables.

Cette portion de l'urètre a la forme d'un fuseau, elle a normalement 12 millimètres de diamètre et peut en acquérir par la dilatation 15 à 16; on observe dans son intérieur l'utricule prostatique et l'embouchure des conduits éjaculateurs. Remarquons en passant que c'est au sommet de la prostate que se trouve la partie du col chirurgical qui résiste le plus à la dilatation; nous reviendrons, du reste, sur cette question à propos de la lithotritie périnéale.

3° Parois du col. —Les parois du col chirurgical de la vessie sont constituées : a. par la membrane muqueuse; b. par une couche défibres musculaires longitudinales; c. par le plan des fibres circulaires de l'urètre dont l'anneau supérieur est bien distinct; ces fibres sont lisses, tandis que celles qui constituent le sphincter vésical sont striées; d. par une deuxième couche de fibres longitudinales; e. par le tissu glandulaire de la prostate, qui entoure complètement le canal; f. par des fibres musculaires entrecroisées et par de nombreux lacis veineux.

On a pu voir que la dilatation du col de la vessie était nécessairement limitée par la résistance des tissus qui entrent dans la composition de ses parois, aussi a-t- on songé à augmenter l'orifice de sortie au moyen de débridements variés, telles sont les incisions dites

DE LA CTSTOTOMlE. 2/j1

intra-prostatiques; mais comme le danger consiste dans la blessure des grosses veines qui entourent la prostate, il est utile de ne pas dépasser les limites de cet organe. Il suit de là que l'étendue des incisions et par conséquent le débridement chirurgical du col de la vessie, sont subordonnés aux dimensions de la paroi. La prostate n'étant pas uniforme dans tous ses points, on a mesuré son épaisseur suivant certaines directions qu'on a désignées sous le nom de rayons de la prostate. On a beaucoup disserté sur la longueur de ces divers rayons, et souvent on a vu les décisions graves de la chirurgie reposer sur des calculs de pure arithmétique.

D'après nos recherches, nous admettrions 15 millimètres pour le rayon inférieur, 13 pour le diamètre transverse, et 18 pour le rayon oblique en bas. Il y a loin de ces mesures à celles qui ont été données par Senn, et cependant nous croyons qu'il ne serait pas môme exact de baser sur ces chiffres restreints l'ouverture qu'on peut obtenir en incisant méthodiquement le col de la vessie. Ainsi, par exemple, nous avons admis que l'orifice vésical pouvait atteindre par la dilatation 18 millimètres de diamètre, si l'on ajoute à cela deux sections faites suivant les diamètres obliques, c'est-à-dire deux fois 18, on arrive à une ouverture de 5/i millimètres. Mais comment faire une plaie d'une précision aussi mathématique, et comment sortir un calcul sans prolonger involontairement par une déchirure le débridement prostatique? Ce sont là des résultats impossibles à obtenir dans la pratique. Il résulte d'expériences que nous avons répétées nombre de fois qu'il ne faut guère songer à extraire

2/l2 TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

cles calculs ayant plus de 3 centimètres si l'on veut rester dans les limites de la prostate.

Nous aurions pu placer ici les notions d'anatomie chirurgicale qui se rattachent à l'espace périnéal postérieur, mais nous y avons renoncé par cela même que nous ne devons pas décrire la cystotomie rectovésicale. Suivant nous, les divers procédés qui se rapportent à la méthode intestinale, n'offrent pas des avantages capables de compenser les difficultés inhérentes à ces opérations, et surtout les inconvénients d'une fistule recto-vésicale.

§ III. — Causes de la mort après l'opération de la taille.

Nous avons montré qu'on pouvait parvenir dans la vessie soit par Thypogastre, soit par le périnée; du reste, les nombreuses méthodes et procédés de taille qui ont été successivement mis en usage, démontrent surabondamment qu'on peut tirer la pierre hors de la vessie par une voie accidentelle créée par le chirurgien.

Si l'on consulte les annales de la science, on voit bientôt que les différentes manières de tailler les calculeux ont souvent entre elles la plus grande analogie; bien des procédés ne diffèrent que par des particularités insignifiantes. Notre intention n'est pas de rappeler ces opérations auxquelles se rattachent parfois des noms justement célèbres, nous voulons faire un choix en nous basant sur des notions rationnelles et positives. C'est en étudiant les raisons de la mort après la cystotomie que nous pourrons établir quelles sont les con-

DE LÀ CYST0Î0M1E. 2/|3

ditions indispensables que doit réunir une opération pour offrir aux malades des chances nombreuses de guéri son.

Les opérations les mieux conçues et les mieux exécutées sont bien souvent suivies de résultats funestes. La taille se pratique ordinairement dans de si mauvaises conditions, que le choix du procédé ne peut avoir une influence absolue sur les suites de l'extraction de la pierre ; cependant il faut bien reconnaître qu'il peut résulter de la manœuvre elle-même des inconvénients et des complications qui sont capables de tout compromettre. Nous croyons donc utile de faire précéder l'étude de la cystotomie d'une recherche très-sommaire sur les causes qui entraînent ordinairement la mort des malades soumis à cette grave opération.

De tout temps, une grande mortalité a suivi la taille, aussi l'extraction de la pierre a-t-elle toujours rempli d'effroi les malades et bien des chirurgiens. Les causes de la mort peuvent être divisées en deux catégories. Dans la première figurent les accidents qui résultent de l'opération elle-même, et qui tiennent soit à des circonstances imprévues soit à des fautes opératoires; tels sont les accidents nerveux graves, les accès pernicieux, l'hémorrhagie. Dans la seconde catégorie se groupent les troubles consécutifs qui font périr le malade, alors que la mort n'a pas été la conséquence immédiate de l'opération.

L'inflammation est une cause fréquente d'insuccès, elle se développe au périnée ou vers l'abdomen. Cette phlegmasie peut tenir au traumatisme inévitable, mais elle

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dépend le plus souvent de ce que les liquides s'infiltrent; la pénétration de l'urine dans les tissus donne naissance à des affections gangreneuses qui emportent très-rapidement les malades.

Chez d'autres opérés, les suites de la taille paraissent d'abord très-heureuses, puis bientôt surviennent des frissons et l'infect'on purulente qui trop souvent se termine d'une manière fatale. Enfin on observe des calculeux qui succombent épuisés par la fièvre, des troubles digestifs, des suppurations interminables; accidents qui presque toujours se rattachent à une altération profonde des reins.

En résumé, parmi les individus soumis à la taille, il y en a qui meurent parce que l'extraction a été suivie d'accidents immédiats, et d'autres parce qu'on avait méconnu des lésions importantes du rein. Avec plus de soin, et grâce à un diagnostic plus exact, on pourrait à la rigueur supprimer des tentatives forcément funestes, mais il faut toujours reconnaître que chez les individus bien opérés et qui se trouvent dans de bonnes conditions, la mort est souvent le résultat des phlegmasies urineuses ou de l'infection purulente. Ces deux derniers accidents sont donc, à proprement parler, les causes de la mort à la suite de la cystotomie.

La conclusion qu'on doit tirer de ce qui précède, c'est que, dans toute opération de taille, il faut: 1° éviter soigneusement la lésion des grosses veines et celle des organes érectiles dont l'inflammation est si dangereuse; 2° assurer d'une manière bien certaine le libre écoulement des urines à travers le trajet accidentel, A notre

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avis, toute taille qui remplira ces deux conditions, sera rationnelle et vaudra les autres.