DE L'OPÉRATION DE LA TAILLE

Nous avons vu que sous le nom de cystotomie ou d'opération de la taille, il fallait entendre l'extraction de la pierre hors de la vessie au travers d'une voie accidentelle créée par le chirurgien. Dans ce qui va suivre il ne sera question que de la cystotomie pratiquée chez l'homme ; nous réservons un très-court chapitre à l'opération de la taille chez la femme.

L'ouverture de la vessie pouvant s'effectuer, soit par le périnée, soit par l'hypogastre, il en résulte deux grandes méthodes de tailler les calculeux : 1° le haut appareil ou la cystotomie sus-pubienne; 2° le bas appareil ou la cystotomie périnéale qui comprend elle-même une foule de procédés, parmi lesquels nous citerons le grand et le petit appareil, l'appareil latéralisé, etc., la taille bilatérale, la taille médio-bilatérale, et enfin la taille prérectale.

L'opération est le plus souvent faite par le périnée, car de nos jours on pratique fort rarement la cystotomie sus-pubienne ; nous aborderons tout de suite l'étude de la taille périnéale.

Pour extraire par le périnée un calcul contenu dans la vessie, il faut arriver le plus directement possible

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jusqu'au réservoir de l'urine, en ayant soin de respecter les organes importants. L'anatomie démontre que la chose est possible, mais en même temps elle enseigne combien d'accidents peuvent surgir en traversant une région aussi complexe; on frémit à l'idée d'imiter la conduite des anciens chirurgiens, qui pénétraient directement dans la vessie par une ponction ou une incision faite sans règles précises à travers le périnée (petit appareil).

Un grand progrès dans la pratique de la cystofomie date du jour où l'on a fait précéder l'incision des tissus par l'introduction d'un cathéter cannelé dans toute l'étendue de l'urètre; en effet, quoi de plus simple que de prendre pour guide de l'ouverture de la vessie, un canal qui y conduit sûrement? La présence d'un instrument rigide permet toujours de retrouver, même dans la profondeur des tissus, le chemin qui mène au col de la vessie. L'opération de la taille par le périnée se réduit donc à ceci : 1° mettre un cathéter clans l'urètre ; 2° faire une incision du périnée en ménageant les organes; 3° rechercher l'urètre au voisinage du col de la vessie; h° dilater ou inciser l'orifice interne de l'urètre ; 5° extraire la pierre.

Le cathéter mis en place, on peut varier les incisions extérieures destinées à conduire les instruments jusqu'au col de la vessie. L'incision suivant le raphé médian (grand appareil) est évidemment celle qui conduit le plus sûrement, le plus facilement jusqu'au but qu'on se propose. L'incision étendue du raphé sur le milieu d'une ligne qui réunirait l'anus à la tubérosité de l'is-

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chion, c'est-à-dire la taille latérale, expose beaucoup plus à la lésion du rectum et à celle des artères transverses du périné ; quant au bulbe, il est aussi menacé dans la taille latérale que dans toutes les autres méthodes. Or, cette incision latérale, qui a pour but de faciliter la sortie de la pierre, n'offre en réalité aucun avantage qui puisse compenser les inconvénients que nous venons de signaler, car ce n'est pas au périnée, mais bien au col vésical que se trouvent les difficultés pour extraire la pierre. L'incision cutanée transversale, telle que la pratiquait Dupuytren (taille bilatérale ou transversale), est sans utilité, et elle expose certainement à des hémorrhagies lorsqu'elle est située un peu trop en avant de l'anus. Suivant nous, c'est l'incision médiane qu'il faut pratiquer; mais notre préférence doit être justifiée par la critique des principales objections qui ont été adressées à la taille médiane ou pararapbéale.

L'incision faite en avant de l'anus ne peut avoir des dimensions suffisantes sans exposer sûrement à la section du bulbe, tel est le principal argument. Cependant, si l'instrument n'intéresse que la peau et les couches sous-jacentes, cette incision peut, être pratiquée, quelles que soient ses dimensions, sans atteindre le bulbe. Si la plaie s'approche en arrière jusqu'au pourtour de l'anus, il reste en avant de cet orifice un espace de plus d'un centimètre qui permet d'arriver, en ménageant le bulbe, jusqu'au point où l'urètre perfore l'aponévrose de Carcassonne. Nous avons insisté sur cette dernière circonstance dans nos considérations anatomiques, et nous avons fait voir que parvenu dans ce point, le

chirurgien pouvait ponctionner l'urètre et inciser profondément la paroi inférieure de ce canal en même temps que l'aponévrose qui le retient, ce qui favorisait l'introduction du lithotome jusque dans l'intérieur de la vessie.

Des recherches sur le cadavre, plusieurs opérations pratiquées sur des sujets de différents âges, nous ont permis de vérifier toute la facilité que présente une semblable manœuvre. Cependant il est juste de dire qu'en procédant ainsi, le trajet delà taille sera beaucoup plus oblique, ce qui compliquera toujours la recherche de la pierre et par conséquent son extraction.

Dans la cystotomie médiane comme dans toutes les autres, le seul obstacle c'est le col de la vessie, aussi faut-il adopter la section bilatérale de l'organe. Une fois que la pierre a franchi le niveau de la prostate, son extraction ne rencontre plus de difficultés réelles; en effet, l'urètre se trouve refoulé en avant, le rectum est déprimé en arrière, la pierre ne saurait donc rencontrer de résistance qu'à la peau, qui peut elle-même être incisée autant que bon semblera.

Il ne serait pas exact de dire que la taille médio-bilatérale n'offre pas une incision suffisante pour la sortie des gros calculs. Nous avons extrait par cette voie deux calculs dont le petit diamètre avait plus de h centimètres ; le col de la vessie a été déchiré, mais il l'eût été quelle que fût l'incision extérieure. L'obstacle franchi, l'extraction n'a jamais présenté de difficultés. Nous citerons entre autres l'observation suivante :

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Observation VII. — Hôpital Necker. M. Dolbeau. Calcul volumineux , taille mêdio-bilatérale ; guérison sans fistule.

X..., boucher, âgé de trente-deux ans, entré le 18 mars 1861, salle Saint-Vincent, n° 1.

Homme bien constitué, très-énergique, souffre de la vessie depuis onze ans; il a subi en province plusieurs tentatives infructueuses de lithotritie.

Opération le 29 mars, taille médio -bilatérale, sans faire usage du chloroforme.

Cette opération n'a rien présenté de particulier, mais l'extraction a été assez pénible; le col, quoique largement incisé, présentait un obstacle très-énergique. C'est à cette occasion que nous avons fait construire une tenette avec des manches de davier anglais.

L'incision n'a été suivie d'aucune hémorrhagie.

Le 30, pas d'accidents généraux, le malade a dormi, il a bon appétit; l'urine sort facilement par la plaie. (Alimentation.)

Le 31, bon état, général; l'urine coule, mais on remarque un léger gonflement de la région du bulbe avec infiltration sanguine dans le scrotum.

Les jours suivants, le sang se résorbe et l'urine commence à séjourner dans la vessie ; l'état général reste excellent.

Le 10 avril, la plaie qui a beaucoup suppuré, se ferme régulièrement, elle ne présente plus que le tiers de

son étendue. L'urine, au moment de la miction, sort moitié par l'urètre et moitié par le périnée.

Le 16, la plaie extérieure est presque fermée, elle se réduit à un pertuis ; bonne santé.

Le 26, le malade prend de l'embonpoint; la plaie est cicatrisée mais il y a un peu d'incontinence ; l'urine est catarrhale.

Le 10 mai, le malade sort bien guéri; il garde ses urines pendant trois heures; léger catarrhe.

La pierre enlevée avait une forme cylindrique; elle était blanche et composée d'acide urique au centre avec une légère couche de phosphate de chaux ; elle mesurait 7 centimètres dans son plus grand diamètre et 5 et demi dans son plus petit.

Ce qui précède nous semble démontrer d'une manière bien évidente que la taille médiane faite avec les précautions suffisantes a" tous les avantages des autres tailles périnéales proprement dites. Ce procédé n'expose pas au danger de la blessure des artères, enfin son exécution est d'une extrême facilité ; telles sont les raisons de notre préférence. Nous allons maintenant décrire cette opération clans ses plus minutieux détails, comme étant celle qui répond à la plupart des exigences de la cystotomie; nous nous réservons cependant d'établir plus tard une comparaison entre la taille médio-bilatérale et l'opération si remarquablement ingénieuse du professeur Nélaton.

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§ Ier. — Do la (aille mécllo-bilatéi-ale.

Nous ne nous occuperons ici que du manuel opératoire; nous exposerons, dans un chapitre à part, ce qui est relatif à la préparation des malades qui doivent être soumis à la cystotomie. Nous insisterons alors spécialement sur les différentes positions que l'on doit donner aux individus pendant l'opération; le nombre et la situation des aides, leur rôle respectif, les moyens de fixer le patient, etc., seront successivement indiqués.

Au moment de pratiquer la cystotomie, le chirurgien doit introduire le cathéter jusque dans la vessie; il faut en avoir de plusieurs dimensions, mais les plus volumineux sont préférables. L'introduction du cathéter doit être faite lentement, il est sage de procéder à cette manœuvre avant que le malade soit endormi, et surtout avant de l'avoir placé dans la situation spéciale à la circonstance. En effet, la flexion forcée des cuisses sur le bassin, l'élévation du périnée, modifient tellement la direction de l'urètre que le cathétéiïsme devient quelquefois fort difficile; personnellement, nous avons pu constater toute l'importance du conseil que nous formulons ici. Dans une opération aussi grave, il faut plus que jamais mettre de côté ces vaines satisfactions d'amour-propre qui engagent les chirurgiens à précipiter les manœuvres; ce qu'il importe avant tout, c'est de bien faire. Le cathéter doit guider le chirurgien pendant toute la durée de l'opération, il est donc indispensable que l'instrument pénètre bien exactement

jusque dans la vessie ; les fausses routes ne sont pas rares en pareille circonstance, et l'on comprend que si Ton procédait à l'opération en se guidant sur un conducteur qui n'occuperait pas la vessie, on serait à peu près certain d'échouer. Si malgré la faute opératoire on parvenait jusqu'à la pierre, ce ne serait certainement qu'après avoir causé des désordres graves et de nature à tout compromettre.

Lorsque le cathéter est placé dans la vessie, il faut constater de nouveau la présence de la pierre, il est même utile de faire vérifier son diagnostic par quelques-uns des assistants. En procédant ainsi, on acquiert une entière sécurité que partagent les personnes présentes, et si quelque complication survenait dans la suite, on n'hésiterait pas sur la perfection de la manœuvre et chacun s'emploierait à remédier aux accidents.

Le cathéter est confié à un aide qui doit le tenir immobile dans la situation déterminée parle chirurgien. Nous recommandons de le placer sur la ligne médiane, la partie droite de la tige dirigée perpendiculairement par rapport à la surface abdominale; en général, les aides ont une tendance à porter trop en arrière le pavillon de l'instrument, ce qui rend plus difficile la recherche de la rainure.

Lorsque tout est bien disposé il faut rechercher la saillie du cathéter au-devant de l'anus, cette constatation est surtout facile chez les sujets dépourvus d'embonpoint. Cela fait, le chirurgien porte en avant la peau du périnée \ il fixe les téguments avec sa main gauche de manière à en obtenir la tension , puis il pratique une

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incision comprenant la peau et la couche sous-jacente. La plaie commence antérieurement à 3 centimètres et demi en avant de l'anus, et finit en arrière à quelques millimètres de cet oriûce.

Pour cette opération , il faut un bistouri à lame courte, à dos épais surtout au voisinage de la pointe; cette disposition ne nuit en rien au tranchant de l'instrument, elle favorise la ponction et l'incision sur la cannelure du cathéter.

Après l'incision de la peau, on arrive rapidement à la couche musculaire qui enveloppe les organes superficiels et principalement le bulbe, il faut alors ne plus agir que dans l'angle postérieur de la plaie; le chirurgien explore la profondeur du périnée et il parvient bientôt à constater la présence du cathéter. L'index de la main gauche fortement tourné en pronation, est appliqué contre la rainure; le bistouri, est conduit directement en avant, le tranchant regardant en arrière ; on lui fait suivre la surface de l'ongle et l'on peut ponctionner l'urètre sans craindre de se tromper. Le contact des deux instruments montre bientôt que le canal est ouvert, il faut alors relever le manche du couteau vers le pubis et largement débrider les tissus en poussant la lame en arrière, parallèlement à la rainure du cathéter. L'incision des parties profondes s'opère comme les débridements sur la sonde cannelée.

Il est nécessaire que tous les temps de la manœuvre soient exécutés franchement, afin que les tissus soient nettement incisés, et pour que le trajet de la taille soit aussi

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simple que possible. La section doit comprendre l'urètre et la partie postérieure de l'aponévrose de Carcassonne, son étendue est d'environ 2 centimètres en profondeur.

Lorsque le canal est largement ouvert, on peut sur l'index gauche qui est resté en place et en suivant la rainure du cathéter, introduire dans la vessie soit un dilatateur du col, soit un instrument disposé pour en opérer la section, un lithotome.

Les différentes manœuvres que nous venons d'indiquer, ont eu pour but de parvenir sûrement jusqu'à l'entrée de la vessie; pour aller plus avant, on pourrait prolonger l'incision avec le bistouri, en donnant à ce dernier une direction telle, que la prostate fût incisée suivant un ou plusieurs de ses rayons. Il nous paraît plus sûr de faire pénétrer dans la vessie un instrument qui pourra s'y développer et qui lors de sa sortie tranchera les obstacles que pourrait présenter le col de la vessie.

Le lithotome double , tel que le construit Charrière.. nous semble réunir les meilleures conditions pour opérer la section de la prostate de dedans en dehors, c'est-à-dire de la vessie vers le périnée ; nous nous arrêterons donc un instant sur la manière d'employer cet instrument.

L'introduction du lithotome est un temps important; pour le faire pénétrer on le présente dans la plaie, sa concavité regardant le pubis ; son extrémité, conduite sur le doigt indicateur de la main gauche qui est restée appuyée sur le cathéter, arrive bientôt dans la rainure de ce dernier. Aussitôt que les deux instruments sont

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en contact, il faut pousser le lithotome directement en avant, en ayant soin qu'il n'abandonne pas le cathéter; en procédant ainsi, il est nécessaire pour parvenir dans la poche vésicale, d'abaisser fortement le pavillon de la sonde, mouvement qui a pour résultat de porter la convexité du cathéter derrière le pubis et par conséquent de laisser libre l'espace que doit franchir le lithotome.

Cette dernière manœuvre, qui est fort importante, présente souvent plus d'une difficulté :

1° Si l'on pousse trop rapidement le lithotome, son bec vient arc-bouter dans le cul-de-sac du cathéter, et il est alors fort difficile de retirer ce dernier; cela tient à ce que le lithotome a suivi la rainure sans que le conducteur ait subi le mouvement de bascule qui porte son extrémité vésicale derrière le pubis.

2° Il arrive quelquefois qu'au moment où l'on abaisse le manche du cathéter, on nepeut simultanément faire pénétrer le lithotome ; l'obstacle est constitué par la pierre volumineuse qui se présente derrière le col de la vessie. Dans le cas précédent, il s'agissait d'une manœuvre mauvaise qu'il faudrait recommencer pour parvenir dans la vessie; dans les circonstances actuelles, on ne tourne la difficulté qu'avec prudence et tâtonnement. Il faut exagérer l'abaissement du cathéter, le porter à gauche ou à droite, et l'on finit ordinairement par faire pénétrer le lithotome.

Aussitôt que le bistouri caché est parvenu dans la vessie, il faut retirer le cathéter dont la présence est devenue inutile, puis faire exécuter au lithotome un mou-

vement de rotation ayant pour but de diriger sa concavité en arrière, c'est-à-dire du côté du rectum. Avant d'aller plus loin, on procède à la recherche du calcul, car le contact de la pierre et de l'instrument est l'indice certain que ce dernier est bien arrivé dansla vessie. On fait alors saillir les lames en pressant sur la bascule voisine du manche et Ton retire le lithotome; celui-ci incise régulièrement toutes les parties qui font obstacle à sa sortie.

La section du col de la vessie pratiquée ainsi que nous venons de l'indiquer serait évidemment pleine d'incertitude, c'est pourquoi il faut joindre à la manœuvre plusieurs précautions qui sont indispensables à la précision qu'elle réclame. Revenons donc sur les différentes circonstances que nous avons mentionnées.

Nous avons dit que le chirurgien commençait par faire saillir les lames du lithotome; les dimensions de l'incision seront évidemment proportionnées à l'écartement des branches, il doit donc entrer dans les préparatifs de cette opération la mise au point du lithotome. Tels qu'ils nous sont livrés par le commerce, ces instruments sont disposés de façon que l'écartement des deux branches varie entre 15 et/i5 millimètres ; cette dernière mesure est inférieure aux dimensions réunies des deux diamètres obliques de la prostate, on peut donc sans inconvénient limiter l'écartement des lames entre le numéro ZiO et 45 de la graduation. Ceci est d'autant plus vrai, que si Ton prend la peine d'examiner ce que coupe le lithotome dans une opération de taille bien faite, on est frappé du peu d'étendue des incisions pratiquées

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même avec le plus grand ëcartement possible des lames. Il est, du reste, aisé de comprendre comment il se fait qu'on coupe beaucoup moins qu'on est génélement disposé à le croire. La prostate offre à la fois une certaine mobilité et une consistance toujours assez notables; il en résulte qu'au moment où l'on retire le lithotome, le tissu prostatique résiste si bien, que la glande s'abaisse plutôt que de se laisser sectionner. Les lames du lithotome cèdent facilement et tendent toujours à rentrer dans leur gaîne. Toutes ces conditions, qui influent plus ou moins suivant les cas, sont de nature à nous rendre compte de ce fait bien démontré pour nous, à savoir, que les incisions du col de la vessie ont généralement une étendue restreinte.

L'action du lithotome devient très-certaine, grâce à la précaution suivante, qui est de règle dans la manœuvre de cet instrument. Au moment d'extraire le lithotome dont les deux branches ont été démasquées dans la vessie, il faut appliquer la convexité de la gaîne contre le bord inférieur du pubis et l'y maintenir pendant tout le temps que durera la section des parties molles. La gaîne étant ainsi immobile, l'action des lames ne peut être bien étendue ; elle est limitée à leur simple ëcartement, et tout est disposé de telle manière que les parties molles fuient le plus souvent devant le tranchant, qui cesse d'agir faute d'un point d'appui. Si le chirurgien, au lieu de suivre constamment le pubis, appuyait son lithotome en arrière, il trancherait bien davantage, mais il s'exposerait à la lésion des organes voisins, et en particulier à la blessure du rectum. Pour

toutes les raisons qui précèdent, il est bon de tirer l'instrument lentement, afin de lui laisser le temps de diviser les tissus qu'il rencontre.

Au moment de terminer la section, les téguments du périnée se présentent assez ordinairement sur le trajet des lames du lithotome ; on se rappelle en effet que l'incision de la peau a été pratiquée suivant la ligne médiane. Pour éviter la blessure des lèvres de cette plaie, il faut favoriser leur éloignement au moyen de deux crochets mousses que l'on confie à des aides. L'incision curviligne de Dupuytren ne présente pas les mêmes inconvénients, mais ses avantages sont largement compensés par la lésion des branches artérielles qui viennent rejoindre la partie inférieure de l'intestin.

Une fois le col de la vessie incisé ou dilaté, il reste à faire l'extraction du calcul. Avant de procéder à ce temps important de l'opération, il est bon d'introduire le doigt dans la plaie; de cette manière on constatera l'état des parties et l'on s'assurera principalement que la prostate a été réellement sectionnée, car il est arrivé bon nombre de fois qu'on a trouvé intact un col de la vessie qu'on croyait avoir fendu. Il faut, dit-on, rechercher avec le doigt la présence de la pierre. Ce conseil est sage, mais il est démontré pour nous que le plus souvent l'index est insuffisant. Pourvu que le périnée soit épais et la prostate développée, c'est à peine si l'on arrive au col de la vessie; il est par conséquent inutile de vouloir explorer le bas-fond. En mettant le doigt dans la plaie, le chirurgien a donc pour but de s'assurer de l'état des parties, et de constater la direction du tra-

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jet ; c'est le long de ce conducteur naturel qu'il guidera, jusque dans la vessie, les tenettes qui doivent ramener le calcul. Le gorgeret nous paraît un instrument inutile, il protège peu les parties molles et il a l'inconvénient d'occuper beaucoup de place.

Pour faire l'extraction d'une pierre, il faut avoir à sa disposition des tenettes de plusieurs dimensions. Celle que l'on choisit est introduite le long de l'index gauche, les branches regardant l'une à droite et l'autre à gauche. Parvenu clans la vessie, on ouvre lentement l'instrument; un des anneaux est porté en haut et l'autre en bas, puis ou fait exécuter un mouvement de rotation qui a pour but d'engager l'une des cuillers au-dessous de la pierre ; il suffit alors de rapprocher les deux mors pour saisir le calcul. La recherche de la pierre est toujours un moment délicat de l'opération, c'est le temps le plus long et le plus pénible pour le patient ; il y a des règles générales qu'il faut suivre, mais dans cette circonstance, le chirurgien doit apporter toute son attention et utiliser son adresse personnelle.

La pierre est souvent logée dans une dépression du bas-fond de la vessie, il est alors assez difficile de la saisir; c'est pour ces cas qu'on a employé les tenettes courbes. On a également conseillé de faciliter la recherche au moyen du doigt introduit dans le rectum.

Une fois la pierre chargée, comme l'on dit, il faut l'extraire. Cette manœuvre parait simple, cependant elle exige beaucoup de prudence, car on ne doit pas franchir brusquement le col de la vessie, sous peine de le déchirer. Il faut tirer doucement dans la direction du périnée, en

imprimant à l'instrument des mouvements de latéralité de manière à faciliter l'engagement du calcula travers la voie étroite qu'il doit traverser. Plusieurs circonstances viennent quelquefois compliquer ce dernier temps de l'opération. Il peut arriver que la concrétion se divise sous l'effort de la tenette, il en résulte alors la nécessité d'extraire successivement tous les fragments, ce qui complique beaucoup la manœuvre. D'autres fois le calcul échappe des branches de la tenette, et reste engagé dans le trajet de la plaie ; cette dernière complication est sérieuse, il faut l'éviter, car la préhension d'un calcul ainsi enclavé n'est pas toujours chose facile à exécuter.

En tirant lentement, les parties se dilatent et l'extraction peut s'opérer sans déchirure ; mais si la pierre est grosse et que l'incision des téguments soit moins étendue, le chirurgien peut se trouver arrêté en ce point, et il devient nécessaire de débrider sur la peau.

Malgré toute la prudence que nécessite la sortie d'un calcul, il est quelquefois indispensable d'exercer des tractions longues et énergiques ; dans ces cas, les anneaux qui terminent l'extrémité externe de la tenette pénètrent dans les doigts de l'opérateur, le blessent, et constituent un obstacle à l'extraction. Pour parer à cet inconvénient, nous avons fait construire un forceps dont les branches rappellent la poignée des daviers anglais, l'une d'elles se trouvant terminée par un crochet. Celte modification de l'instrument favorise beaucoup la préhension et l'extraction des grosses pierres ; nous avons pu nous en convaincre dans une opération pratiquée

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et] 1862, avec l'assistance des docteurs Civiale, Thouzé et Daix. La figure 8, ci-jointe, représente la tenette à laquelle nous donnons la préférence.

Pour terminer l'opération, il faut, lorsque la pierre a été enlevée de la vessie, s'assurer qu'il n'en existe pas d'autres. Cette exploration terminale s'exécute au moyen d'une petite tenette qu'on manœuvre comme nous l'avons indiqué précédemment, ou du bouton, dont la forme permet de ramener, comme dans une curette, les débris calculeux que pourrait contenir la vessie.

Ces recherches doivent être multipliées, il est même nécessaire d'y joindre plusieurs injections à l'eau froide.

Nous reviendrons plus tard sur le pansement et sur les soins consécutifs nécessités par l'opération de la taille.

§ II. — De la taille prércctale.

La taille médio-bilatérale, qui n'est autre chose que la taille médiane avec division bilatérale du col de la vessie, nous paraît réunir de nombreux avantages, mais elle n'ouvre pas une voie très-large ; aussi son application est-elle moins heureuse quand on a affaire à un calcul très-gros. La taille dite prérectale offre, dans les cas de grosses pierres, des

Fie. 8.

conditions qui sont telles qu'on doit lui accorder la préférence; par ce procédé on est certain d'avoir une plaie large et l'on arrive très-directement dans la vessie.

Nous allons actuellement décrire avec soin le manuel opératoire de cette taille, nous réservant de comparer entre eux les deux modes de cystotomie périnéale qui seuls doivent être conservés.

La plus ancienne manière de tirer la pierre hors de la vessie est connue sous le nom de méthode de Celse. L'opération en elle-même a été diversement envisagée, mais il nous paraît que la meilleure interprétation du texte de l'auteur latin est celle qui a été indiquée par Deschamps : « Celse se proposait d'ouvrir le col delà vessie au moyen d'une incision convexe située immédiatement en avant de l'anus. »

Pour parvenir jusque dans la vessie, on supposait la pierre engagée dans le col de cet organe, et c'était la concrétion qui devait servir de guide pour conduire le bistouri à travers l'épaisseur des parties molles. Chez les petitsenfantsjes calculs dilatent facilement l'orifice interne de l' urètre, aussi comprend-ou qu'en fixant la pierre ainsi disposée dans le col de la vessie, on puisse en constater la présence au périnée et diriger sur elle l'instrument tranchant. Chez l'adulte et chez le vieillard surtout, la prostate met obstacle à l'engagement de la pierre, souvent même il est difficile de parvenir jusqu'au calcul en explorant la vessie par le rectum ; il en résulte l'impossibilité absolue de sentir la pierre à travers l'épaisseur des parties molles, et par conséquent d'arriver sûrement jusqu'au col de la vessie. Cette dernière circon-

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stance explique probablement pourquoi Celse et ses successeurs ne pratiquaient la cystotomie que sur des sujets âgés de moins de dix ans; la saillie du calcul pouvait seule guider l'instrument, mais ce conducteur précieux faisait défaut aussitôt que le périnée présentait une plus grande épaisseur.

On voit par ce court exposé, que dans la méthode de Celse, l'urètre n'était point en cause, puisque le chirurgien se proposait d'ouvrir directement le col de la vessie. Plustard, Jean des Romains conseilla l'emploi du cathéter cannelé, et proposa d'arriver jusque dans la vessie au moyen d'une incision qui intéressait la partie membraneuse de l'urètre : tel fut le grand appareil L'emploi du cathéter fut une véritable innovation, et c'est là une date mémorable dans l'histoire delà cystotomie. A partir de cette époque, ce n'est plus la pierre qui sert de guide à l'opérateur ; désormais on recherche la saillie du cathéter, dans la rainure duquel on pénètre pour arriver sûrement jusque dans la vessie.

De nos jours, on est revenu à la méthode ancienne. Chaussier, interprétant les textes, reproduisit l'opération de Celse ; il démontra même qu'en suivant l'intervalle compris entre le rectum et l'urètre, on pouvait atteindre lecol delà vessie. Béclard, dans sescoursde chirurgie, vulgarisa l'opération enseignée par Chaussier, mais ces deux auteurs se contentèrent d'expérimenter sur le cadavre, et la clinique ne profita guère de leurs recherches. Vint ensuite Dupuytren.et avec lui la taille bilatérale; mais, chose singulière, ce chirurgien illustre n'emprunta à ses devanciers que la partie insignifiante de leur opération.

Dupuytren, en effet, conserve l'incision transversale des téguments; mais au lieu de refouler le rectum en arrière pour arriver directement au col de la vessie, ainsi que l'avait conseillé Chaussier, il attaque directement l'urètre en avant de l'anus : aussi le premier temps de son opération a-t-il pour conséquence inévitable, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, la section du bulbe, lésion grave qui expose à l'hémorrhagie et à l'infection purulente. Béclard avait proposé d'inciser la prostate d'abord à gauche, puis ensuite à droite, si l'ouverture n'était pas suffisante ; Dupuytren accepta également l'incision bilatérale du col de la vessie. L'intervention de ce dernier chirurgien se réduit donc à avoir vulgarisé la section bilatérale ; il a de plus doté l'arsenal chirurgical d'un instrument précieux, le lithotome double.

Vers 1852, le professeur Nélaton remit à l'étude l'opération de la taille par la méthode de Celse ; mais il est juste de dire que notre maître a su, par des déductions toutes nouvelles, s'approprier un procédé de cystotomie à la découverte duquel doit se rattacher désormais son nom. Ce qui va suivre justifiera pleinement notre appréciation.

Nous avons dit plus haut, dans les considérations anatomiques, que le rectum adhère assez intimement au sommet de la prostate, mais qu'à partir de ce point, l'urètre et l'intestin divergent et ne sont plus réunis que par des tissus lâches et faciles à isoler. Nélaton conseille de prendre la paroi antérieure du rectum comme un guide certain pour arriver jusqu'à la prostate ; aussi pour bien faire comprendre toute l'importance