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de cette donnée anatomique, il impose à son procédé le nom de taille prérectale. Pour suivre exactement la paroi antérieure du rectum, il faut en pratiquer la dissection en détachant l'intestin d'avec les parties situées en avant de lui ; en agissant ainsi, on évite certainement la lésion du bulbe, ce qui est un progrès incontestable sur le procédé qu'employait Dupuytren.

Revenons actuellement à la description de la taille prérectale; nous avons dit ce qui la caractérisait, j'ajoute que son importance autoriserait à en faire plutôt une méthode qu'un simple procédé.

L'introduction d'un cathéter dans l'urètre est le préambule de l'opération que nous allons faire connaître. La présence de ce corps rigide est un point de repère précieux qu'il faut avoir à sa disposition comme pour les autres procédés de taille; le conducteur présente du reste une utilité absolue pour l'ouverture du col de la vessie à la pointe de la prostate.

La plaie des téguments consiste dans une incision qui contourne les deux tiers antérieurs de la circonférence de l'anus, et qui est distante de cet orifice d'environ kk 5 millimètres ; la disposition rayon née des téguments et la difficulté de bien tendre les chairs rendent difficile ce premier temps de l'opération. On coupe ensuite, couche par couche, de manière à mettre en évidence le sphincter de l'anus; l'indicateur de la main gauche est alors porté dans l'intestin, la pulpe tournée en avant, ce qui permet de tirer en arrière la lèvre postérieure de l'incision en la pinçant au moyen du pouce et de l'indicateur. Cette petite manœuvre opère la tension de la

pointe du sphincter, c'est-à-dire de la bandelette fibromusculaire qui va rejoindre le bulbo-caverneux ; la section en devient facile et l'anus se trouve rejeté en arrière. Il faut ensuite porter l'index gauche jusqu'au sommet de la prostate, véritable point de repère qui aura été l'objet d'explorations plusieurs fois répétées avant de procéder à la cystotomie ; en effet, on ne saurait trorj se renseigner sur la situation exacte de la prostate avant d'entreprendre une opération aussi délicate. L'index dans le rectum, le pouce dans la plaie, tandis que les aides portent en avant les téguments du périnée, on peut facilement achever de détacher l'intestin sans craindre de le blesser, car sa paroi se trouve continuellement comprise entre les deux doigts de l'opérateur. Lorsqu'on ne redoute pas de s'approcher de l'intestin, on rencontre une couche celluleuse qui l'environne, et la dissection s'opère avec la plus grande facilité. Dans cet isolement du rectum, le chirurgien s'arrêtera à l'extrémité de son index, c'est-à-dire exactement au sommet de la prostate ; à ce moment, l'espace triangulaire qui sépare l'intestin de l'urètre aura considérablement augmenté, circonstance importante, puisque c'est au sommet de ce triangle qu'il faut alors faire une ponctiou du canal, afin d'introduire dans la vessie les instruments qui doivent ouvrir le col de cet organe.

Nélaton termine la taille en employant le lithotome double de Dupuytren, instrument auquel il a fait subir des modifications avantageuses. La fin de l'opération, c'est-à-dire l'extraction du calcul, s'exécute comme nous l'avons déjà indiqué pour la taille médio-bilatérale.

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§ in — Parallèle entre la taille méclio-bllatérale et la taillr

prérectale.

Les deux procédés de taille périnéale qui ont été exposés précédemment nous paraissent les seuls qui puissent être avantageusement employés. L'incision, telle que la pratiquait Dupuytren dans sa taille bilatérale, c'est-à-dire à 6 lignes au-devant de l'anus, intéresse presque certainement le bulbe de l'urètre, outre qu'elle expose à la lésion des branches artérielles qui se dirigent transversalement soit vers le bulbe, soit vers l'intestin. Quant à la taille latéralisée, elle a les mêmes inconvénients sans présenter tous les avantages de la taille bilatérale ; le bulbe et les artères sont fréquemment sectionnés ; enfin l'incision du col de la vessie suivant son diamètre oblique donne un orifice de sortie qui n'est guère supérieur comme dimensions à celui que procure la section bilatérale.

Si nous n'envisageons que le côté pratique de la question, la cystotomie se réduit à deux procédés qui pourraient avoir chacun leurs indications; aussi nous paraît -il opportun d'examiner successivement les avantages et les inconvénients que peuvent présenter la taille médiobilatérale et la taille prérectale. Notre comparaison portera : 1° sur l'exécution de l'opération en elle-même; 2° sur l'extraction de la pierre ; 3° sur les suites de ces deux tailles.

1° Comparaison des deux procédés relativement au mode d'exécution.

L'avantage nous paraît ici en faveur de la taille médio-bilatérale. En effet, quoi de plus simple qu'une incision médiane devant pénétrer jusqu'au cathéter sans rencontrer d'organes importants à ménager ; la section du bulbe est la seule crainte qu'on puisse avoir, mais il résulte des détails dans lesquels nous sommes entrés précédemment, qu'on évitera cette lésion importante en agissant suivant des règles précises.

Dans la taille prérectale, la dissection de l'intestin présente des difficultés réelles, outre qu'elle expose à la blessure, de l'organe et à celle des artères hémorrhoïdales inférieures. Les deux procédés pour ouvrir la vessie sont loin d'offrir la même facilité ; il en résulte entre les deux opérations une différence de rapidité d'exécution qui est en faveur de la taille médio -bilatérale.

Ainsi, on peut dire que l'opération de la taille médiobilatérale comparée, sous le rapport de l'exécution, à celle de la taille prérectale, est beaucoup plus simple, plus facile ; qu'elle est à la portée de tout le monde, et qu'enfin elle s'exécute ordinairement avec une trèsgrande rapidité. J'ajoute que la première est applicable à tous les âges, tandis que la seconde ne concerne que les adultes, et laisse de côté les enfants, à cause du peu de développement de la prostate chez les trèsjeunes sujets.

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2° Comparaison des deux procédés relativement à la recherche et à l'extraction de la pierre.

Les chirurgiens qui ont pratiqué souventl'opération de la taille savent qu'un des temps les plus importants de la cystotomie consiste dans la recherche et dans l'extraction du calcul; c'est la partie la plus pénible pour le patient, et il est rationnel de supposer qu'un bon nombre des accidents qui accompagnent cette grave opération seront sous la dépendance du plus ou moins de facilité avec laquelle la pierre aura été saisie et tirée hors de la vessie. Pour ces raisons, il nous paraît 1res important d'établir un parallèle entre les deux espèces de taille que nous étudions.

Sous le rapport de la recherche et de l'extraction de la pierre, l'avantage nous paraît appartenir à la taille prérectale. En effet, lorsque l'intestin a été détaché et reporté en arrière, on arrive directement et par une large voie au col de la vessie, on se trouve donc dans les meilleures conditions pour agir à l'intérieur de ce réservoir. Dans la taille médiane, au contraire, le trajet qui conduit de l'extérieur au col vésical est beaucoup plus oblique et beaucoup moins large; les instruments, au lieu de pénétrer directement dans le col, n'y arrivent qu'à travers la portion membraneuse plus ou moins débridée, c'est-à-dire entre les deux lèvres d'une incision dont les parois tendent à se rapprocher continuellement. Ainsi, dans la taille prérectale, la voie est large, directe et brève;

dans la taille médio-bilatérale, la voie est oblique, étroite et plus longue.

Ces différentes circonstances ont une grande importance, quand on se rappelle combien il est difficile de manœuvrer avec des instruments à longues branches dont on ne voit qu'une des extrémités. Pour nous, qui avons pu juger comparativement les deux opérations, la taille prérectale nous paraît présenter un réel avantage sur l'autre procédé de cystotomie.

L'extraction des pierres est également influencée par les conditions que nous venons de passer en revue. Elle sera simple et facile dans la taille prérectale, plus compliquée dans la taille médiane; dans cette dernière, elle expose à la contusion du rectum en arrière, et en avant à celle du bulbe.

C'est surtout relativement à la sortie des grosses pierres que l'avantage se montre en faveur de la taille prérectale; cependant il est une question qui domine toute la thérapeutique des concrétions volumineuses. Si l'on entend rester dans les limites de la prostate, c'est-àdire si les incisions qu'on pratique au col de la vessie ne doivent pas dépasser le tissu glandulaire lui-même , il est démontré surabondamment qu'on ne peut sortir sans déchirure une pierre ayant plus de 3 centimètres de diamètre. Cette considération est de nature à priver en partie la taille prérectale des avantages que nous venons de lui concéder. Toutefois, comme on agit directement sur le col de la vessie, on peut, dans la taille prérectale, atteindre plus exactement les limites de la prostate, et par conséquent obtenir des incisions tout ce qu'elles peu-

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vent donner. Ajoutons que pour les chirurgiens qui n'hésiteraient pas à dépasser largement les limites de la prostate, afin d'obtenir une large voie à la sortie de la pierre et à l'écoulement des urines, la taille prérectale s'offrirait à eux comme le meilleur procédé pour ouvrir la vessie.

3° Comparaison entre les deux procédés relativement aux suites

de l'opération.

Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer que l'écoulement de l'urine était une des circonstances les plus importantes à surveiller après une opération de cystotomie. La taille pré rectale assure, comme on vient de le voir, une issue large et facile au contenu de la vessie; il n'en est pas toujours ainsi pour la taille médio-bilatérale. Le trajet de la plaie, avons-nous dit, est dans cette dernière opération plus oblique et plus étroit, aussi n'est-il pas rare de voir, dans les premières heures qui suivent l'extraction de la pierre, la plaie obstruée par les caillots; il est même assez fréquent d'observer une difficulté quelquefois très-grande à la sortie des urines. La taille prérectale aurait donc un avantage sur la taille médiane; mais l'expérience a appris qu'il suffisait de laisser pendant vingt-quatre heures une canule dans le trajet de la taille médiane pour parfaitement régulariser le cours de l'urine et des autres liquides.

La cicatrisation de la plaie à la suite des opérations de taille a une importance que tout le monde comprendra; la section médiane parait ici présenter des conditions

très-avantageuses pour une guérison complète et rapide. En effet, lorsque le malade est replacé dans son lit, par suite même de la position qu'il occupe, les lèvres de la plaie se trouvent en contact immédiat ; aussi, dès les premiers jours, observe-t-on que la voie accidentelle tend à s'oblitérer. L'urine, ne trouvant pas une issue directe, s'accumule clans la vessie en quantité qui va croissant chaque jour ; le besoin d'uriner se montre bientôt, le malade mouille son lit par intervalles seulement, et vers la fin de la première semaine une certaine quantité de liquide passe déjà par le canal. Dans la taille prérectale l'écoulement de l'urine est incessant, la cicatrisation s'exécute moins rapidement, car le rectum, qui a été détaché et refoulé en arrière, a une certaine difficulté à reprendre sa place et à se souder complètement avec le reste du périnée. Nous dirons plus tard que la taille prérectale nous a paru exposer davantage aux fistules persistantes, tandis que cet inconvénient paraît devoir être fort rare à la suite de la taille médio-bilatérale.

On pourrait résumer le parallèle qui vient d'être fait entre les deux procédés de cystotomie périnéale, en disant que la taille médiane est facile à exécuter et qu'elle est ordinairement suivie d'une guérison rapide; ces avantages contre-balancent beaucoup, suivant nous, une difficulté un peu plus grande dans la recherche et dans l'extraction de la pierre, difficulté qui est inhérente à ce procédé. La taille prérectale, un peu plus laborieuse comme exécution, assurerait une extraction plus facile de la pierre; elle exposerait moins aux infiltrations uri-

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lieuses, mais la persistance d'une fistule serait plus à craindre qu'après la section médiane.

Si l'on fait entrer en ligne de compte les avantages et les inconvénients de chacun des procédés, on arrivera, du moins c'est notre opinion personnelle, à préférer la taille médio-bilatérale pour les pierres petites et ne dépassant pas 3 centimètres, réservant la taille prérectale pour les calculs plus volumineux. Il ne faudrait pas croire cependant que par la taille médiane ou ne puisse extraire de pierres très-grosses. J'ai sorti, par cette voie, des calculs mesurant h , 5 et jusqu'à 6 centimètres; l'un de ces malades a guéri radicalement en moins de quinze jours, mais chez tous l'extraction avait été suivie d'une déchirure complète du tissu prostatique. Par la taille prérectale, on aurait rencontré les mêmes obstacles dépendants du col de la vessie; mais par cela même que ce procédé assure un libre écoulement à l'urine, on place, en l'employant, les malades dans des conditions plus favorables pour leur guérison. Néanmoins dépasser les limites de la prostate dans une opération de taille, soit qu'on prolonge les incisions, soit même qu'on laisse au calcul le soin de déchirer les parties, nous paraît une circonstance grave ; on s'expose ainsi à l'inflammation des nombreuses veines qui environnent le col de la vessie, et par conséquent à l'infection purulente qui tue un si grand nombre des opérés de la taille.

Cliniquement et théoriquement, un hésite entre la taille prérectale et la taille médio-bilatérale, mais on arrive à ce résultat malheureusement trop démontré,

que l'extraction des calculs volumineux est dangereuse et qu'elle donne une proportion considérable de morts ; c'est pourquoi on se reporte volontiers à l'idée que c'est par Thypogastre qu'il faut tirer les grosses pierres. En raisonnant ainsi, la cystotomie sus-pubienne deviendrait ce qu'elle fut à l'origine, c'est-à-dire une méthode d'exception, applicable seulement dans les cas où la pierre ne peut être extraite par le périnée. Cependant le haut appareil imaginé par Franco, préconisé par Rousset, et employé successivement par un grand nombre de chirurgiens, a pu, non sans raison, être recommandé comme une méthode générale de traitement des calculeux. En effet, au premier abord, rien n'est plus simple que l'ouverture de la vessie audessus du pubis ; cette opération n'expose ni aux blessures si redoutées du bulbe de l'urèire, ni à celles des grosses veines qui entourent, le col de la vessie. En outre, les statistiques mentionnent une proportion considérable de succès obtenus par cette méthode.

Malgré toutes les considérations que nous venons de rappeler, la taille sus-pubienne ne peut être, suivant nous, qu'une méthode d'exception; mais à cause de son utilité dans certains cas spéciaux, nous croyons utile de décrire avec détail les différents temps de l'opération, en choisissant parmi les procédés les diverses manœuvres qui nous semblent favoriser le mieux la cystotomie. Nous dirons plus tard quels sont les dangers et les inconvénients de la taille hypogastrique.

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§ IV. — De la taille sus-pubienuc ou hypognstriquc.

Pour pratiquer la taille sus-pubienne, il faut avoir à sa disposition les instruments suivants : un bistouri convexe et un bistouri droit, une sonde à dard, un aponévrotome, un gorgeret suspenseur, enfin les différentes tenettes qu'on emploie pour sortir la pierre. La sonde à dard est destinée à servir de guide pour l'incision du corps de la vessie, elle doit présenter une courbure beaucoup moins considérable que celle de l'instrument du frère Corne; cela tient à ce que cette sonde doit être introduite par les voies naturelles, et non par une boutonnière faite préalablement au périnée, ainsi que le pratiquait le célèbre lithotomiste que nous venons de nommer. La sonde à dard doit être assez volumineuse et disposée de manière à empêcher la sortie du liquide après l'injection.

L'aponévrotome à lame courte fortement recourbée, et à bouton ovalaire plat, nous paraît le meilleur instrument pour diviser la ligne blanche avec précision et sécurité. Quant au gorgeret suspenseur, proposé par Belmas, il nous semble présenter des avantages incontestables; cet instrument favorise l'entrée dans la vessie, il permet l'extraction du calcul sans qu'il en résulte de lésions importantes pour les parois de l'organe.

Manuel opératoire. — Le chirurgien se place au côté droit de son malade, et au moyen du bistouri convexe* il fait, exactement sur la ligne médiane, une incision

dont la longueur varie suivant l'embonpoint du sujet. Cette incision comprend la peau et les tissus placés au devant de l'aponévrose abdominale; son extrémité inférieure doit empiéter légèrement sur la symphyse pubienne; les téguments de la région ont été préalablement rasés.

11 faut, avant d'aller plus loin, s'assurer que Papoue vrose est bien nettement visible au fond de la plaie, dans une étendue d'environ 5 à 6 centimètres; il est utile de faire la ligature des petits vaisseaux qui pourraient donner du sang. Cela fait, le chirurgien place l'index de la main gauche sur le bord supérieur du pubis, et le long de ce doigt il ponctionne la ligne blanche; cette petite incision de 2 centimètres environ permet d'introduire le bouton de l'aponévrotome derrière le plan fibreux. La concavité de la lame est alors dirigée en haut et le chirurgien divise les tissus en poussant, par de petits mouvements saccadés, l'instrument vers l'ombilic. On peut ainsi faire une incision de 5 centimètres sans intéresser le péritoine ; ce dernier se trouve sans cesse éloigné du tranchant, grâce au bouton qui repousse le repli séreux. C'est à ce moment de l'opération que la sonde à dard va guider la main du chirurgien; l'introduction de ce conducteur a du précéder l'incision abdominale, et l'on a profité de sa présence pour distendre modérément la vessie au moyen d'une injection d'eau tiède.

Lorsque la ligne blanche a été incisée, le chirurgien saisit de la main droite le pavillon de la sonde qui avait été confié à un aide, et il l'abaisse de telle façon que

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l'extrémité vésicale de l'instrument fasse une saillie appréciable dans le fond de la plaie. Avec le pouce, l'index et le médius de la main gauche, l'opérateur embrasse, à travers les parois vésicales, l'extrémité de la sonde et la fixe solidement, en ayant soin de ne pas placer les doigts au-devant de l'extrémité qui va transpercer la vessie; à ce moment, l'aide doit pousser le dard et le faire sortir de 7 à 8 centimètres. Le chirurgien confie de nouveau le pavillon de la sonde à son assistant, puis de la main droite devenue libre, il prend un bistouri ordinaire dont il place la pointe dans la rainure du dard, et il incise, comme sur une sonde cannelée, la face antérieure delà vessie jusqu'au voisinage du col. L'index de la main droite est aussitôt introduit dans la cavité, de manière cà soulever l'angle supérieur de la plaie ; on peut alors faire rentrer le dard et retirer la sonde, ce qui permet de substituer au doigt du chirurgien le gorgeret suspenseur, qu'on devra confier à un assistant instruit. L'incision de la paroi vésicale pourrait présenter des difficultés si le chirurgien laissait glisser la partie qu'il tient entre les doigts : en effet, la vessie s'affaisserait au moment de la ponction, et elle échapperait ainsi à l'action du bistouri.

Lorsque la paroi se trouve bien suspendue au moyen du gorgeret , l'opérateur constate avec l'index quelle est la situation de la pierre, il juge si la plaie est suffisante, et il ne tente l'extraction que lorsqu'il s'est assuré que ce temps de la manœuvre ne présentera aucune difficulté. La taille hypogastrique possède ici un avantage incontestable sur toutes les autres méthodes de la cysto-

tomie, l'extraction se fait facilement, sans déchirure et sans trop de douleur.

Il arrive bien souvent que la contraction des muscles droits rétrécit l'ouverture de la taille; dans ce cas on est obligé, pour extraire la pierre, de faire un débridement à droite et à gauche, sur le? côtés de la plaie.

Nous avons successivement indiqué le moyen d'ouvrir le réservoir urinaire soit au-dessus, soit au-dessous du pubis ; il serait donc rationnel d'établir une comparaison raisonnée entre le haut et le bas appareil. Nous pourrions dire, à l'exemple de bien des auteurs, que la taille périnéale doit être appliquée pour les petits calculs et qu'on doit réserver la taille hypogastrique pour les pierres volumineuses. Cette distinction est plus ingénieuse que réelle, car si la taille sus-pubienne était aussi simple et aussi innocente que l'ont dit ses promoteurs, il faudrait généraliser son emploi et en faire la méthode unique de traitement. Mais il est bien évident que la simplicité du manuel opératoire, que le peu d'importance des tissus qui sont intéressés par l'incision, en un mot, que la bénignité apparente de la taille hypogastrique sont largement compensés par la fréquence des phlegmasies qui succèdent à l'opération. La pierre enlevée et en supposant le péritoine intact, il n'en reste pas moins une vaste cavité celluleuse dans laquelle s'engage l'urine; cette stagnation des liquides devient le point de départ de phlegmasies graves qui retentissent plus ou moins sur la grande séreuse abdominale, et qui, très-souvent, font périr les malades. Pour dire toute ma

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pensée sur la taille sus- pubienne, j'ajouterai qu'il n'existe pas un moyen qui mette certainement à l'abri de la lésion du péritoine; les dispositions de la séreuse présentent des variétés individuelles, et le repli est loin d'être aussi mobile qu'on l'admet généralement. 11 faut, pour ménager le péritoine, décoller les tissus derrière la symphyse, c'est-à-dire disposer tout pour que l'infiltration urineuse soit des plus probables.

11 y a des pierres dont le volume ne permet pas qu'elles sortent par le périnée, les os du bassin s' opposant à l'issue de ces gros calculs; que faire en pareil cas? Certes la taille hypogastrique a pu livrer passage à ces concrétions énormes, qui pesaient jusqu'à 1 kilogramme et plus, mais presque toujours les malades ont succombé. Si, comme nous l'espérons, on peul arriver à simplifier l'extraction par le périnée au moyen du morcellement préalable des calculs, la taille sus-pubienne disparaîtra delà pratique chirurgicale. Il ne faudrait du reste pas s'arrêter aux chiffres fabuleux des succès obtenus par les anciens lithotomistes, car il est bien probable que dans leurs statistiques ils ont oublié trop souvent de compter les cas malheureux.

Après avoir formulé les conditions que doit remplir une opération de taille pour assurer autant que possible un résultat satisfaisant, après avoir décrit le manuel opératoire des procédés qui seuls doivent être mis en usage de préférence aux nombreuses opérations qui encombrent l'histoire de l'art, il nous faut revenir sur la cystotomie, afin de préciser ce qui se rat-

tache à son exécution, puis nous arrêter successivement sur les diverses conséquences que peut entraîner l'extraction de la pierre hors de la vessie. Nous exposerons dans autant de chapitres séparés : 1° Les considérations générales et spéciales qui sont relatives à l'opération de la taille.

2° Les conséquences plus ou moins prochaines de la cystotomie, c'est-à-dire : A. les accidents de la taille ; B. la marche, la durée, les terminaisons de cette opération.