CHAPITRE III

CONSIDÉRATIONS RELATIVES A L'OPÉRATION DE LA TAILLE. § 1er. — Soins préparatoires.

Les auteurs anciens insistaient beaucoup sur l'influence des saisons relativement au succès des grandes opérations; la taille avait ses époques, et beaucoup de chirurgiens attendaient pour la pratiquer une saison propice. Sans vouloir nier l'action des agents extérieurs sur l'économie animale, nous pouvons affirmer, et la clinique vient confirmer notre opinion, que la taille donne des résultats aussi satisfaisants à toutes les périodes de l'année; ajoutons que c'est une opération dontlesindications sont souvent tellement précises, qu'il y aurait de graves inconvénients à la différer pour attendre, par exemple, le retour du printemps.

Les cystotomistes des siècles derniers faisaient subir

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à leurs malades un traitement qu'ils appelaient préparatoire. Cette thérapeutique, qui consistait dans l'emploi de moyens simples, tels que les toniques, les bains, etc., ne paraît pas avoir toute la valeur qu'on lui accordait. 11 est, du reste, une remarque curieuse à faire, c'est qu'à toutes les époques de notre art, les opérations importantes ont été surtout pratiquées par des chirurgiens spécialistes qui plaçaient leurs succès sous la dépendance de médications plus ou moins insignifiantes. Tel fut le traitement préparatoire à l'opération de la taille, tel a été celui qui précédait l'opération de la cataracte ; tel est encore, de nos jours, celui qui influencerait les résultats de l'ovariolomie.

Lorsqu'on a décidé que la cystotomie doit être pratiquée, il faut, la veille, administrer un léger purgatif; de plus, quelques heures avant l'opération, le malade prendra un lavement abondant. Ces simples précautions assurent aux calculeux une certaine tranquillité pour les jours suivants, ils peuvent s'abstenir d'aller à la garde robe. On comprend, de plus, toute l'importance qu'il y a de vider exactement l'intestin dans une opération qui s'exécute dans le voisinage du rectum ; une négligence à ce sujet pourrait entraîner une faute opératoire qui elle-même ne serait pas sans inconvénient.

Les malades qui doivent subir la lithotomie sont le plus souvent soumis aux inhalations du chloroforme, aussi s'étonnera-t-on de nous voir soulever une question que nous considérons comme importante : Faut-il plonger les calculeux dans le sommeil anesthésique avant de procéder à la cystotomie? Les angoisses qui accompa-

gnent une opération aussi pénible sembleraient devoir engager le chirurgien à administrer le chloroforme ; le patient et les assistants réclament énergiquement l'emploi de ce moyen . Nous avons beaucoup réfléchi à ce sujet, et il résulte des observations que nous avons pu faire sur des malades que nous opérions sans le secours du chloroforme, que si les souffrances de la taille sont cruelles, elles ont été singulièrement exagérées par la plupart des chirurgiens. Ces douleurs sont de nature à être supportées clans le plus grand nombre des cas, sans qu'il en résulte de graves inconvénients; l'incision des parties molles provoque un peu de cuisson ; mais le temps le plus pénible de l'opération, c'est la recherche du calcul et son extraction. Cette dernière manœuvre, nous l'avons déjà dit, est loin d'être toujours facile, elle doit être exécutée avec lenteur et ménagement ; aussi n'est-il pas sans utilité que le patient puisse avertir le chirurgien d'une recherche trop brusque et souvent trop rapide. Si une portion de la vessie venait à s'interposer entre la pierre et la tenette, l'opérateur en serait aussitôt averti par les plaintes de Fopéré.

Après l'opération de la taille, les individus sont généralement affaissés et dans un état d'épuisement très-notable, aussi ne nous paraît-il pas sans inconvénient de joindre à cette prostration l'état de malaise et d'accablement qui succède assez souvent à l'emploi du chloroforme* Pour toutes ces raisons, et à cause même d'une impression qui est résultée pour nous de la pratique, nous sommes d'avis, autant que possible, de ne pas chloroformiser les malades. 11 est facile de

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démontrer au patient que l'opération est indispensable ; il faut la lui faire désirer, et surtout faire cesser cette sorte de terreur qu'inspire à tort, suivant nous, aux gens du monde, l'opération de la taille.

Dans les cas où l'on emploierait l'anesthésie, il faudrait donner du chloroforme juste assez pour que le malade s'abandonnât au chirurgien, c'est-à-dire autant qu'il serait nécessaire pour éloigner de lui les appréhensions de la douleur.

£ II. — Dispositions relatives A l'opération.

Lorsqu'on doit procéder à la cystôtomie, il y a certaines mesures à prendre pour assurer sa parfaite exécution. Il est nécessaire de choisir ses aides et de distribuer le rôle de chacun d'eux; il faut avoir à sa disposition tous les instruments et médicaments qui peuvent être utiles en pareille circonstance; enfin, on doit veiller avec soin à la position qu'occupera le patient pendant toute la durée des manœuvres.

1° Du rôle et du nombre des aides.

Il n'y a peut-être pas d'opération où les aides aient une aussi grande influencesur le succès immédiat que dans la pratique de la taille. Il faut être très-nombreux, cinq ou six aides sont indispensables; si l'on emploie le chloroforme, il faut confier son administration à une personne sur laquelle on puisse compter absolument, car le chirurgien ne peut veiller pendant l'opération aux différents accidents qui accompagnent quelquefois l'anesthésie.

Deux élèves sont nécessaires pour maintenir en place les membres du patient. Le plus instruit des assistants sera chargé de diriger et de maintenir le cathéter, il occupera le côté gauche du malade.

Enfin deux aides seront employés à présenter les instruments et à faciliter les manœuvres.

2° Des instruments et des médicaments nécessaires à la pratique de la cystotomie.

Les instruments qui servent pour la taille appartiennent, les uns à l'arsenal habituel de toutes les opérations, les autres sont des instruments spéciaux.

Parmi les premiers, nous mentionnerons plusieurs bistouris droits et convexes, des pinces, des ciseaux, un bistouri boutonné, enfin des crochets mousses pour écarter les lèvres de l'incision.

Les instruments spéciaux sont : le cathéter, dont il faut avoir plusieurs numéros, en ayant soin d'employer, ainsi que nous l'avons déjà dit, le conducteur le plus volumineux qui puisse traverser le canal. Vient ensuite le lithotome, dont l'importance est telle qu'il est aujourd'hui généralement adopté; on aura le lithotome simple et surtout le lithotome double.

[/instrument tel qu'on l'emploie journellement sectionne la prostate suivant ses deux rayons obliques inférieurs, aussi l'orifice de sortie qu'on ouvre au calcul se trouve-t-il mesuré par le plus grand écartement qui sépare les deux rayons obliques. Cet espace augmentera notablement si l'une des sections restant oblique,

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l'autre devient horizontale. Cette dernière remarque nous a engagé à faire construire un lithotome doubla qui sectionne la prostate transversalement à droite et obliquement à gauche. Nous avons obtenu ainsi une division suffisante du col vésical pour extraire des calculs d'environ l\ centimètres. Cependant on voit tout de suite que cet instrument, malgré les avantages réels qu'il nous a présentés, se trouve restreint dans son application par la nécessité absolue de respecter les limites de la prostate.

Pour compléter l'arsenal, il faut encore un dilatateur, un gorgeret, un bouton, enfin des tenettes de différentes dimensions, droites et courbes. L'expérience de plusieurs extractions difficiles nous a démontré que la configuration des tenettes ordinaires n'était pas toujours sans inconvénient. Lorsqu'on veut extraire un calcul volumineux et qu'on éprouve de la résistance, les doigts de l'opérateur se trouvent fortement contus par les anneaux qui terminent l'instrument; c'est pour remédier à ces inconvénients, d'ailleurs bien connus, que nous avons fait construire une tenette dont nous avons donné la figure page 261.

Une canule à chemise, une bonne seringue à injection, des fils et des épingles compléteront l'appareil chirurgical. Rappelons ici que nous avons déjà mentionné les instruments spéciaux qui sont nécessaires à la eystotomie hypogastrique.

Pour terminer les préparatifs qui doivent précéder toute opération de taille, on se procurera du chloroforme, du pei'chlorure de fer, des épongés, des eu-

vettes, de l'eau chaude et de l'eau froide, plusieurs draps, des bandes, des compresses et de la charpie.

3° De la position des malades pendant l'opération de la taille.

La situation que doivent occuper les individus soumis à la cystotomie est une question qui semblerait, au premier abord, présenter peu d'importance; en effet, aujourd'hui tous les chirurgiens placent leurs malades clans une situation toujours identique. Cependant il n'est pas sans intérêt de savoir qu'au xvme siècle la position des opérés a provoqué de nombreux débats. Le Cat et frère Côme ont entamé à ce sujet une polémique restée célèbre. A l'époque où la taille était le seul moyen de débarrasser les calculeux, on comprend que la grande préoccupation des chirurgiens fut de trouver facilement la pierre, soit qu'il s'agît de faire l'incision sur le calcul lui-même, soit qu'on voulût en faire l'extraction.

En plaçant le malade dans une position déterminée, les lithotomistes se proposaient donc d'amener la pierre vers le col de la vessie pour l'y fixer au moyen du doigt introduit dans le rectum; la situation verticale leur paraissait la plus propice, et ils la considéraient surtout comme une ressource précieuse dans l'extraction des très-petits calculs, dont la recherche était, avec raison, déclarée fort difficile.

Ainsi s'explique la préférence qu'on a donnée longtemps à la situation verticale, comparée à la situation horizontale. Tolet a fait représenter dans plusieurs planches de son ouvrage l'attitude que doivent occuper

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les opérés, ce qui montre toute l'importance qu'on y attachait à son époque.

Depuis, bon nombre de chirurgiens ont repris cette question et l'on a plaidé successivement en faveur de la position verticale, puispourlapositionhorizontalecomme le recommandait frère Corne. Sans vouloir reprendre cette discussion qui serait moins justifiée de nos jours, arrêtons-nous cependant, et voyons quelle influence peut avoir la position de l'opéré sur l'exécution opératoire.

La pierre, lorsqu'elle est volumineuse, occupe par cela même une situation fixe, il ne s'agit donc ici que des calculs de dimension moyenne, et par conséquent mobiles. Il est incontestable qu'on peut faire mouvoir à volonté une petite pierre en inclinant de différentes façons le bassin de l'opéré; en admettant que la vessie fût saine, on pourrait donc, à la rigueur, faire venir la pierre dans la partie la plus déclive du réservoir de l'urine, mais on n'est pas en droit de compter absolument sur cette manœuvre, car la vessie des calculeux est sujette à des déformations variées qui restreignent de beaucoup la mobilité des concrétions.

Aujourd'hui, pour pratiquer la cystotomie, la pierre n'est d'aucun secours; on parvient dans la vessie méthodiquement, et c'est alors seulement qu'on recherche le calcul. La position verticale a donc perdu toute son importance, car il est inutile, absolument parlant, que la pierre occupe le voisinage du col; cette situation des opérés offre en plus l'inconvénient d'exposer à la compression de la vessie et au refoulement de ses parois par la masse intestinale qui presse vers les parties clé-

clives. Ce qu'il importe, actuellement que l'opération est parfaitement réglée, c'est de favoriser la manœuvre, et l'on ne saurait méconnaître que la position horizontale a pour résultat immédiat le libre accès vers la région périnéale, c'est-à-dire sur la surface où vont porteries incisions; indiquons donc en détail comment on placera l'opéré et quels sont les moyens de le maintenir dans cette situation favorable.

Sur une table solide et dépourvue de roulettes on étend un matelas replié de telle façon qu'il ne déborde pas. Cette sorte de lit opératoire doit être disposé de manière que le périnée soit à une hauteur commode et en rapport avec la taille du chirurgien ; il est même bon que le bassin soit un peu plus élevé que le tronc. Habituellement on se contente de relever la tête eu malade au moyen d'un oreiller un peu ferme.

Les différents lits qui ont été proposés pour l'application de la lithotritie sont très-commodes pour exécuter la taille; ils permettent, en effet, d'élever et d'incliner à volonté le bassin, et par conséquent de mettre eu évidence la région périnéale. Mais ces appareils ont l'inconvénient de compliquer beaucoup les apprêts d'une opération qui par elle-même provoque la terreur dans les maisons où elle doit être pratiquée.

Pour immobiliser le patient dans l'attitude spéciale que nous venons d'indiquer, on peut s'en rapporter aux aides; cependant il est préférable de réunir solidement ensemble le membre abdominal de chaque côté avec le membre thoracique correspondant. On fléchit la jambe sur la cuisse, celle-ci sur le bassin; on écarte

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les cuisses et l'on fait en sorte que le malade saisisse la plante de son pied dans la paume de sa main, puis on le fixe dans cette attitude au moyen d'un certain nombre de tours de bande. Ces ligatures sont longues à faire, elles causent une sorte d'effroi à l'opéré, aussi peut-on les remplacer avec avantage par des bracelets situés l'un au cou -de-pied l'autre à l'avant-bras; à un moment donné on peut réunir les deux membres au moven d'un anneau et d'un crochet.

Lorsque le malade est fixé dans la position opératoire, il en résulte des modifications dans les rapports relatifs des organes, ce qui rend, dans quelques cas, lecathétérisme très-difficile et même impossible. Il est un fait bien plus connu qu'expliqué, c'est que l'introduction de la sonde est chose difficile lorsque les individus sont attachés; et c'est pour avoir vu et éprouvé ces mêmes difficultés, que nous conseillons de placer le cathéter avant de lier les membres du patient.

Voici comment je procède lorsque je pratique la taille. Le malade est couché sur le bord du lit, les jambes sont modérément soutenues par des aides; j'introduis alors lentement le cathéter, et je constate de nouveau la présence de la pierre que je fais sentir à un ou plusieurs assistants. Cela fait, je démontre au patient qu'il est utile pour la sécurité de l'opération de le placer dans une situation spéciale et de l'y maintenir au moyen de liens; on procède aussitôt à cette manœuvre et c'est alors seulement qu'il faut administrer le chloroforme, si l'on n'a pu se dispenser d'en faire usage.

Avant de commencer l'opération, le chirurgien doit

s'assurer de la situation exacte du cathéter, et en constater la présence à travers les téguments du périnée. Chacun comprend toute l'importance de la recherche du conducteur dans la profondeur des tissus, il faut donc insister un peu sur la manière dont doit être placé cet instrument. Il est nécessaire que le cathéter soit maintenu immobile sur la ligne médiane; les anciens chirurgiens conseillaient de porter en haut le canal de l'urètre au moyen du conducteur lui-même, c'était, disaient-ils, pour éviter l'intestin. De nos jours, on a démontré la fixité du canal au niveau de l'aponévrose moyenne, aussi a-t-on renoncé à éloigner mécaniquement l'urètre du rectum; il faut même adopter une manœuvre tout opposée et qui a pour but de faire bomber le périnée afin de faciliter la recherche de la rainure métallique. Pour arriver à ce dernier résultat, il est bon que la tige de l'instrument soit tenue dans une direction parallèle à l'abdomen ; la convexité du cathéter correspond alors au centre du périnée et peut être sentie à travers l'épaisseur des téguments.

Il faut noter une faute que commettent souvent les aides pendant l'exécution de la taille. Désireux de suivre les différents temps de l'opération, le médecin chargé de maintenir le cathéter se penche en avant, il abaisse par cela même le pavillon, et il en résulte que la convexité de la sonde disparaissant vers la vessie, cesse de pouvoir être constatée au niveau de l'incision; il suffit d'être prévenu de cette petite difficulté pour l'éviter et y remédier au besoin. Il est sage, du reste, lorsque la recherche de la rainure provoque quelque embarras,

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de saisir le manche d'uue main tandis qu'on explore la plaie de l'autre ; on fait en sorte que l'instrument et le doigt du chirurgien viennent se mettre en contact, et l'aide maintenant les choses en cet état, la ponction de l'urètre est bientôt effectuée.

Jusqu'ici nous n'avons envisagé la position des opérés que relativement à la taille périuéale, nous allons dire actuellement, en quelques mots, dans quelle situation doit être placé le calculeux lorsqu'il va subir lacystotomie hypogastrique. Non-seulement le malade doit être couché horizontalement, mais encore il faut placer le bassin sur un plan plus élevé afin de diriger la masse intestinale vers le diaphragme ; on évitera ainsi la propulsion du péritoine vers l'angle supérieur de la plaie, et l'on rendra, par conséquent, la lésion de la séreuse moins probable.

La taille hypogastrique a sur toutes les autres méthodes de cystotomie l'avantage d'une situation plus simple qui coïncide elle-même avec l'absence de toute ligature des membres.

§ III. — Soins après l'opération.

Pour terminer ce qui a trait à la pratique de la taille exécutée régulièrement et dans les cas ordinaires, nous devons nous occuper du pansement et des soins immédiats que réclament les opérés. Lorsque les dernières recherches au moyen du bouton ont démontré que la vessie ne renferme plus de pierres ou de fragments calculeux , il faut songer à favoriser, autant que faire se

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peut, le travail de la cicatrisation. A ce propos, il est nécessaire d'agiter la question du pansement qui devra être appliqué sur la plaie.

Les anciens lithotomistes attachaient une grande importance aux topiques et aux appareils; ils voulaient qu'on fît usage des plumasseaux de charpie imbibés de baumes excitants, puis ils favorisaient la réunion au moyen de compresses disposées sur les côtés et maintenues par un bandage. Frère Côme a beaucoup contribué à faire abandonner cette pratique ; cet opérateur se contentait d'appliquer une compresse sur la solution de continuité. A dater de cette époque, les opérés furent dispensés des baumes et des onctions de toutes sortes, le rôle des chirurgiens consista désormais à assurer une proprelé extrême de la région malade.

Plus tard, le mode de cicatrisation des plaies de la taille périnéale fut étudié avec grand soin, il fut démontré que l'occlusion du trajet devait s'opérer de la partie profonde vers les téguments. Partant de cette notion , quelques opérateurs conseillèrent de tamponner bien exactement la plaie avec des boulettes de charpie; ils se proposaient ainsi de rétablir le cours des urines parla voie naturelle, tout en s' opposant à l'agglutination prématurée des lèvres de la plaie. Ce mode de pansement qui constitue évidemment une pratique mauvaise, aurait le plus souvent pour résultat de mettre obstacle à la libre sortie des urines et par conséquent de favoriser l'infiltration de ce liquide dans l'épaisseur du périnée.

Ce qui précède démontre qu'il n'y aurait aucun

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avantage, soit à fermer la plaie, soit à remplir son trajet avec des boulettes de charpie; on s'exposerait, dans tous les cas, aux phlegmasies urineuses. Nous conclurons donc que l'opération de la taille n'exige aucun pansement et que la plaie doit rester exposée.

Nous venons de parler de l'infiltration mineuse, c'est là une complication des plus sérieuses, et il suffit de lire les observations pour se convaincre que cet accident accompagne fréquemment la cystotomie; aussi posonsnous en principe que l'issue des liquides doit être assurée d'une manière certaine après l'ouverture de la vessie. La présence d'une sonde à demeure dans le canal de l'urètre, outre qu'elle n'empocherait pas le passage de l'urine par la plaie, exposerait à des accidents; on y a renoncé. Mais il est une ressource qui a été préconisée par Colot et qui mérite de fixer notre attention : ce célèbre lithotomiste plaçait dans le trajet de la plaie une grosse canule qu'il y maintenait pendant plusieurs jours. L'emploi de ce moyen serait évidemment sans utilité après l'opération de la taille prérectale; nous avons, en effet, remarqué que l'incision était assez large et assez directe pour que l'écoulement de l'urine se fît avec la plus grande facilité. Au contraire, l'observation nous a démontré qu'après la section médiane, le trajet plus oblique de l'incision pouvait facilement s'oblitérer par la réunion de caillots sanguins, ce qui s'opposait à la sortie de l'urine. La vessie frappée d'inertie par suite de l'opération ne se débarrasse plus de son contenu, et si la plaie se bouche momentanément, on voit les malades en proie à tous les accidents de la rétention d'urine.

La stagnation probable des liquides, qui serait bientôt suivie de troubles sérieux, nous fait conseiller l'emploi de la canule pendant vingt quatre ou trente-six heures seulement, après la cystotomie médio-bilatérale ; de cette façon on assure l'issue des urines jusqu'à ce que le trajet de la taille soit organisé suffisamment.

Revenons aux soins qu'il faut donner aux opérés. Le malade ayant été complètement nettoyé, il sera reporté dans son lit préalablement garni d'alèzes chaudes et l'on aura soin d'éviter les refroidissements ; on disposera un coussin pour maintenir les jarrets du malade dans une demi-flexion. Si la plaie est restée libre, on disposera à sa surface une serviette, ou mieux une éponge destinée à recevoir les liquides qui vont s'écouler; ce pansement pourra être renouvelé facilement. Lorsqu'on aura fixé une canule dans le trajet de la taille, il faudra placer le patient de telle façon que le siège soit assez élevé pour que l'extrémité de la sonde vienne se rendre dans un petit vase destiné à recevoir l'urine.

Il nous reste actuellement à dire quelques mots sur les soins que nécessite la taille hypogastrique et sur les moyens destinés à favoriser l'écoulement de l'urine. On est dans l'habitude d'appliquer un pansement simple à la surface de la plaie sus-pubienne, on cherche par conséquent à en déterminer l'occlusion. Dans les cas heureux, mais exceptionnels, l'urine continue de traverser l'urètre et ne tend nullement à s'engager par l'incision vésicale. Le plus ordinairement, il est indispensable d'assurer l'issue du liquide, aussi est-il de règle de pla-

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cer une sonde à demeure dès qu'il est démontré que l'urine ne reprendra pas son cours normal. Frère Côme, dans le but de faciliter les manœuvres de la taille, et aussi pour favoriser l'écoulement du contenu de la vessie, faisait précéder la cystotomie de l'établissement d'une boutonnière périnéale; c'est par cette voie plus directe qu'il introduisait sa sonde à dard, et il la remplaçait finalement par une canule maintenue à demeure. La boutonnière constitue évidemment une complication sérieuse, aussi est-on disposé à la rejeter; mais quand on considère l'importance qu'il y a d'obtenir le libre écoulement de l'urine, et surtout lorsqu'on réfléchit aux nombreux succès qu'obtenait frère Côme, il y a lieu de se demander si l'incision périnéale n'a pas été abandonnée sans des motifs suffisants.

Nous n'insisterons pas davantage, la cystotomie hypogastrique devant, suivant nous, n'être employée désormais que pour des cas fort peu nombreux.

Le régime des opérés de la taille mérite de nous arrêter un instant. On est assez dans l'habitude de formuler une potion calmante pour procurer aux malades quelques heures de sommeil; sans rejeter absolument cette pratique, nous croyons qu'il faut réserver les narcotiques pour les cas exceptionnels. Ordinairement, lorsque la taille a été faite régulièrement, les opérés sont soulagés, la réaction survient, et si celle-ci n'est pas trop violente les individus s'endorment pour quelques heures. Quelquefois les calculeux conservent de vives douleurs, le passage de l'urine est très-pénible; dans ces circon-

stances, il faut employer l'opium et placer des cataplasmes émollients.

Dans quelques cas graves, l'extraction de la pierre, surtout quand celle-ci est volumineuse, s'accompagne de phénomènes très-sérieux; les opérés sont pris d'un frisson violent, puis ils tombent dans un abattement considérable dont ils ne se relèvent pas. Pour cette dernière catégorie de malades, l'opium n'est pas indiqué, on doit au contraire leur donner des stimulants toniques, le vin chaud, le punch, etc.; il faut couvrir les patients de boules chaudes et ramener la circulation périphérique au moyen de frictions sèches, de sinapismes promenés sur les extrémités. Il y a des malades qui succombent pendant le frisson, sans que rien puisse mettre fin à ces accidents qu'on peut classer parmi les accès pernicieux.

Le plus habituellement les choses sont plus simples, et alors même que la mort doit survenir ce n'est que plus tard, dans les jours qui suivent, que les complications apparaissent.

L'expérience nous a démontré que l'alimentation des opérés de la taille était le meilleur moyen de prévenir les accidents et par conséquent de diminuer la mortalité. Yoici, du reste, comment nous dirigeons ordinairement le régime : le jour de l'opération nous donnons du vin au malade, puis nous l'engageons à prendre un peu de bouillon ; le lendemain nous continuons habituellement, mais si la fièvre est modérée, nous arrivons aux potages et nous permettons même un peu de poisson. Les jours suivants, nous ordonnons les

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côtelettes, la viande rôtie et nous augmentons la quantité de vin.

Chaque jour le malade doit prendre un lavement, car la liberté du ventre est ici une condition importante. L'état du tube digestif nous a toujours paru le meilleur guide pour fixer le régime des opérés ; quand l'appétit fait défaut, il faut le stimuler par les amers, le quinquina et les purgatifs légers, une petite dose d'huile de ricin par exemple.

Il sera question ultérieurement de la thérapeutique des accidents qui peuvent survenir après la taille.