CONSÉQUENCES DE LA CYSTOTOMIE

§ Ier. — Des accidents immédiats de l'opération de la taille.

La cystotomie est une opération à la fois simple et délicate; dans les circonstances heureuses, elle peut s'exécuter, pourvu que l'opérateur ait un peu d'habitude, en quelques instants et sans que rien puisse faire supposer qu'il s'agit d'une tentative aussi redoutable. La taille est loin de se présenter toujours ainsi , elle est, au contraire, l'occasion fréquente de mécomptes et d'accidents tous imprévus, mais dont on est menacé chaque fois qu'on entreprend la cystotomie. Les accidents sont de deux ordres relativement à l'époque

de leur apparition ; les uns surviennent pendant le cours de l'opération elle-même, les autres se montrent tardivement et doivent rentrer dans l'étude de la marche et de la terminaison de la cystotomie. Nous ne parlerons ici que des difficultés inhérentes à l'opération elle-même, réservant pour un autre paragraphe l'étude détaillée des suites de la taille.

Fausses routes. — Nous avons déjà parlé des obstacles que pouvait rencontrer le cathétérisme chez les individus placés dans la situation spéciale à la manœuvre ; nous avons à ce sujet recommandé d'introduire le cathéter avant de procéder à la ligature des membres. Malgré toutes les précautions, on doit compter au nombre des accidents la possibilité de faire une fausse route et par conséquent d'entreprendre une opération sérieuse à travers une région compliquée, en se guidant sans cesse sur un point de repère qui n'est pas exact et qui ne peut que tromper le chirurgien. La fausse route, dans ces circonstances, se produit ordinairement au niveau de la région membraneuse, et le cathéter au lieu de pénétrer dans la vessie, vient se placer dans l'espace qui sépare la prostate d'avec le rectum. Les incisions conduisent dans la rainure du cathéter, le lithotome pénètre profondément, puis lorsque le débridement est opéré, on finit par s'apercevoir que la vessie n'a point été intéressée; dès ce moment l'opération, si elle se termine, s'exécute dans les plus mauvaises conditions. Il suffit d'indiquer la gravité de cette faute pour faire comprendre combien il est utile de procéder lentement

DE LA CYSTOTOMIE. 299

et méthodiquement afin de bien diriger le conducteur jusque dans la vessie.

Hémorrhagie. — Un des accidents qui accompagnent parfois la cystotomie, c'est l 'hémorrhagie; l'écoulement sanguin provient le plus souvent de l'ouverture des artères qui occupent l'épaisseur du périnée, mais il est une autre hémorrhagie qu'on observe au moment de la section du col vésical et qui constitue une complication sérieuse. La blessure des artères du périnée était fréquente à l'époque où les incisions étaient peu mesurées dans leur étendue en même temps que mal réglées dans leur direction ; de nos jours, ces hémorrhagies s'observent moins souvent. Dans la taille prérectale on n'ouvre guère que quelques branches des hémorrhoïdales inférieures, aussi cette lésion est-elle sans grande importance. La taille médiane présente à ce sujet un avantage immense sur les autres procédés; dans la majorité des cas l'incision se fait en quelque sorte à blanc.

Lorsqu'on ouvrira une artère de dimension moyenne, l'hémorrhagie devra être réprimée par la ligature immédiate, c'est-à-dire qu'il faudra y procéder avant de terminer l'incision des parties molles.

L'hémorrhagie, avons-nous dit, peut survenir au moment de la section du col vésical; il est alors difficile de préciser quelle est la source exacte de cet écoulement sanguin, aussi cet accident est-il une véritable complication. Dans ces circonstances la ligature est impossible à appliquer et il faut, avant d'employer le remède efficace,

c'est-à-clire le tamponnement sur une canule à chemise, terminer l'extraction de la pierre. Cette recherche peut être longue et laborieuse, soit à cause delà situation du calcul, de son volume ou de la multiplicité des concrétions ; pendant ce temps, le sang coule en abondance et l'on comprend facilement l'embarras d'un chirurgien qui hésite entre la nécessité d'arrêter une hémorrhagie grave et la crainte de laisser son opération incomplète. Dans ces cas, il faut conserver tout son sang-froid et se hâter de débarrasser la vessie, sans cependant rien compromettre par la précipitation des manœuvres. (Voyez obs. III, p. 457.)

L'introduction du lithotome donne parfois lieu à des erreurs; si l'on procède sans ménagement, il peut arriver que l'instrument abandonne la rainure du cathéter et que par conséquent il ne parvienne pas jusque dans la vessie, de là une série de tâtonnements dont le moindre inconvénient serait de prolonger l'opération.

Lorsque l'urètre est incisé, il faut craindre que le cathéter ne sorte de la vessie et par conséquent qu'il ne cesse d'être un guide certain pour arriver jusque dans le réservoir. Dans tous les cas, il est prudent de ne pas faire saillir les lames du lithotome avant d'être parvenu à toucher la concrétion avec cet instrument.

Il nous reste maintenant à parler des accidents qui sont inhérents à l'extraction de la pierre, mais auparavant il faut s'arrêter sur les inconvénientsque peut entraîner l'incision dans la cystotomie sus-pubienne. Icil'hémorrhagie est chose exceptionnelle, vu l'absence de troncs artériels dans la région où l'on opère; lorsque le sang coule en

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abondance il vient ordinairement des parois mêmes de la vessie. L'accident important, celui qui domine tout, c'est l'ouverture du péritoine, on en est averti par l'issue au dehors d'une anse intestinale ou d'une portion d'épiploon; la conduite du chirurgien varierait dans cette circonstance, suivant que la blessure du péritoine précéderait ou suivrait l'incision faite à la vessie. Dans le premier cas, l'opération devrait être suspendue dans la crainte de voir l'urine s'épancher dans la cavité de l'abdomen; si, au contraire, la blessure de la séreuse succédait à l'ouverture de la vessie, il n'y aurait alors aucun avantage à différer, aussi l'extraction du calcul devrait-elle être achevée comme d'ordinaire.

Blessures de la vessie. — Nous arrivons maintenant aux accidents qui accompagnent l'extraction de la pierre vésicale. Au moment où le col de la vessie vient d'être incisé par le lithotome, on voit s'écouler tout le liquide contenu dans le réservoir urinaire, par conséquent on est en droit de conclure que les parois de la vessie sont alors appliquées exactement sur la pierre qui doit être extraite. Cependant il y a lieu de se demander si l'issue du liquide ne serait pas plutôt la conséquence de la déclivité de l'incision que le résultat des contractions organiques. Certes, il est évident que la capacité de la poche a beaucoup diminué, mais on peut constater que les instruments se meuvent encore facilement et que les parois de la vessie sont plutôt molles que contractées.

Ce que nous venons de dire sur l'état du réservoir urinaire au moment de l'incision du col se rap-

porte principalement à cette crainte, encore existante et acceptée de tous les chirurgiens de l'antiquité, à savoir qu'on pourrait avec les tenettes saisir le corps de la vessie et l'arracher en même temps que l'on procéderait à l'extraction. Cet accident tant redouté ne nous paraît pas présenter une si grande importance , on a certainement beaucoup plus parlé de cette lésion qu'elle n'a réellement été observée; voici du reste ce qui ressort de nos recherches personnelles. Lorsqu'on a pratiqué la taille sur un cadavre et qu'on essaye à dessein de saisir les parois vésicales entre les tenettes, on y parvient très-difficilement, et de plus, la portion engagée s'échappe bientôt, grâce à cette disposition de la pince qui ne permet pas un rapprochement complet de ses deux mors. Dans les opérations que nous avons pratiquées sur le vivant, nous avons été frappés du peu de résistance qu'offraient les parois vésicales, jamais les parties molles ne se sont interposées entre la pierre et l'instrument , aussi sommes-nous porté à considérer comme bien rares les renversements de la vessie à travers l'orifice de la taille.

Larrey a observé l'issue de la paroi, mais cet accident, survenu dans les jours qui suivirent l'opération, se compliquait d'une circonstance tout à fait exceptionnelle; il y avait; dit-on, une anse d'intestin faisant partie de la tumeur, et le malade présentait tous les symptômes de 1 étranglement herniaire.

Lorsque le réservoir urinaire contient de grosses colonnes charnues et surtout lorsqu'il renferme des tumeurs faisant saillie dans sa cavité, ces différentes pro-

DE LÀ CYSTOTOMIE. 303

ductions peuvent être saisies pendant la recherche de la pierre; leur déchirure et leur arrachement peuvent en être la conséquence. Ainsi, tout en considérant le pincement de la vessie comme une crainte exagérée, on doit admettre que certaines dispositions peuvent favoriser l'accident auquel nous faisons allusion ; aussi fautil tirer cette conclusion, que nous retrouverons à chaque pas : la manœuvre doit être lente et ménagée. En procédant avec soin, on évitera de grandes douleurs au malade, et l'on se mettra à l'abri des perforations de la vessie; cette dernière complication pourrait résulter d'une introduction brutale des tenettes ou de l'arrachement des parois de l'organe.

Les accidents qui peuvent accompagner l'extraction des calculs surviennent nécessairement dans les derniers moments de la manœuvre. La pierre étant saisie, si elle est très-grosse ou si elle se présente par son diamètre le plus défavorable, on éprouve aussitôt une grande résistance au col de la vessie ; alors des tractions modérées ne suffisant pas, si l'on emploie la violence, l'obstacle cède bientôt mais on peut constater une déchirure complète du col ou même du corps de la vessie. Dans quelques cas la prostate a été séparée du reste de l'organe. Ces désordres, qui sont moins une complication que le résultat d'une manœuvre déraisonnable, sont ordinairement suivis d'accidents très-rapidement mortels.

Lorsque l'extraction présente de grandes difficultés, il faut recourir au débridement multiple, et mieux encore, comme nous le dirons plus loin, fragmenter la pierre.

bOk TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

La sortie du calcul peut s'accompagner de la contusion et de l'éraillure de la paroi antérieure du rectum ; on a également observé la contusion du bulbe, lésion qui se traduit bientôt par une vaste ecchymose du scrotum. Ces derniers accidents ont surtout leur importance relativement aux suites de l'opération, ils prédisposent aux inflammations, à la mortification des tissus et à la formation de fistules graves.

Nous avons déjà, nous le rappelons seulement, fait mention de l'écrasement de la pierre et des difficultés qui peuvent en résulter pour la sortie successive des divers fragments. Il est encore une complication de l'extraction, c'est lorsque la pierre échappe entre les tenettes et reste comme enclavée dans le trajet de la plaie ; rien n'est alors difficile comme de saisir le calcul à nouveau, car les cuillers ne peuvent pas toujours passer sur les côtés de la concrétion. Dans ces circonstances, il faut se servir d'un crochet mousse, débrider quelquefois les tissus, ou bien encore refouler la pierre pour la reprendre dans la vessie.

Telles sont les diverses complications qui peuvent se présenter pendant l'opération de la taille. Parmi ces accidents , les uns sont indépendants de l'habileté de l'opérateur et tiennent à certaines conditions exceptionnelles; les autres, au contraire, reconnaissent pour cause l'emploi d'un procédé défectueux ou bien l'exécution imparfaite du manuel.

DE LA CYSÎOTOMIE. 305

§ II. — Accidents secondaires de la taille. ■ — 'Marche, durée, terminaison de la cystotomic.

1° Accidents secondaires de la taille.

Les suites de la cystotomie sont loin d'être toujours les mômes; dans les cas très-heureux, les malades éprouvent un soulagement considérable, et ils arrivent promptement à une guérison qui n'est traversée par aucune des difficultés propres à de semblables opérations. Plus ordinairement les opérés de la taille présentent une série de troubles qui retardent la cure et qui trop souvent déterminent la mort des malades. Les accidents auxquels nous faisons allusion peuvent être divisés en primitifs et consécutifs. Les premiers se présentent dans les heures qui suivent l'opération, ils sont tous pour la plupart funestes; les autres apparaissent plus tard, et alors que tout faisait espérer une guérison plus ou moins prompte. Ces derniers sont quelquefois mortels, souvent ils prolongent de beaucoup la durée de la maladie.

Accidents pernicieux. — Dans les heures qui suivent une opération de taille, on voit quelquefois survenir des phénomènes graves et rapidement mortels. Un de nos malades fut pris d'un frisson intense, pendant lequel il succomba malgré tous les efforts qui furent faits pour provoquer une réaction. D'autres fois les individus tombent dans une sorte de torpeur dont rien ne peut les sortir, ils meurent sans offrir la moindre résistance vitale; quel-

ques-uns sont pris d'agitation et de délire, suivis d'une mort rapide; on a égalemenl observé des malades qui succombaient au tétanos.

Les accidents si redoutables que nous venons de mentionner n'ont ordinairement aucun rapport avec le plus ou moins de facilité qu'a pu présenter l'opération, ni avec sa plus ou moins grande durée. Mais il y a un fait constant c'est que, loin d'être soulagés par l'extraction de leur pierre, ces malheureux sont en proie à des douleurs extrêmes; ces dernières paraissent la cause des accidents généraux qui emportent les opérés.

Chez quelques malades, la fièvre s'allume aussitôt après l'opération, elle demeure continue, et l'on voit paraître sur divers points du corps des eschares qui, en l'espace de vingt-quatre heures, s'étendent avec une rapidité surprenante. Cette complication est d'un pronostic très-mauvais, car la mort ne tarde pas à survenir.

Rétention d'urine. — Nous avons déjà parlé d'une circonstance qui s'observe fréquemment après la cystotomie; la vessie cesse de se débarrasser de son contenu et bientôt les individus sont tourmentés par les symptômes de la rétention d'urine. Cette complication qui n'est pas rare est souvent méconnue, et faute d'un diagnostic suffisant, on cherche longtemps le remède à des troubles qu'il serait cependant très-facile de faire cesser par le cathétérisme.

Phlegmasies urineuses . — - A côté des accidents immédiats se placent les infiltrations et les phlegmasies urineuses. Ces complications surviennent les premiers

DE LA CYSTOTOMIE. 307

jours, mais leur durée se prolonge pendant un temps variable; suivant Boyer, le plus grand nombre des opérés succomberait à l'inflammation.

La taille hypogastrique expose spécialement à ces phlegmons urineux, et le voisinage de la grande séreuse abdominale donne souvent à cet accident un caractère de gravité exceptionnel ; car, il faut bien le dire, si l'incision hypogastrique se présente avec des apparences de simplicité relativement à son exécution et à l'extraction des pierres même volumineuses, elle expose beaucoup plus que les autres méthodes de cystotomie à l'infiltration urineuse et à la péritonite. L'inflammation de la grande séreuse s'observe même en l'absence de toute lésion par l'instrument, et la clinique démontre qu'il ne suffit pas de bien exécuter son opération pour être certainement à l'abri de la péritonite ; l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire qui entoure la vessie, et bientôt l'inflammation se propage à toute la cavité abdominale.

D'autres accidents plus tardifs suivent encore l'opération de la taille : ce sont l'hémorrhagie secondaire, l'infection purulente, les troubles digestifs, enfin les maladies de la vessie elle-même.

Hémorrhagies. — La cystotomie expose, commetoutes les autres opérations chirurgicales, à des hémorrhagies qui surviennent tardivement et dont la cause reste le plus souvent inconnue. Cet accident offre ici une gravité toute spéciale qui est relative au siège de l'hémorrhagie et aux difficultés qu'on éprouve à arrêter l'issue

308 TRAITEMENT DE LA fclEfcftE DANS LA VESSIE*

du sang; ajoutons que cette complication est heureuse-^ ment fort rare. Les ressources sont, en pareils cas, les mêmes que pour les hémorrhagies primitives.

Infection purulente. — L'infection purulente est l'accident qui survient le plus souvent à la suite de la cyslotomie ; un grand nombre d'opérés succombent à la pyohémie, et la plupart des complications viscérales qu'on observe après la taille sont sous la dépendance de cette altération du sang. L'infection purulente se montre ordinairement du septième au quinzième jour, elle survient brusquement alors que tout faisait espérer une guérison ; sa marche est plus ou moins rapide, mais sa terminaison est aussi absolument funeste que cela s'observe après les amputations des membres.

Les anciens cystotomistes ignoraient complètement cette grave complication des opérations chirurgicales, et c'est faute d'avoir connu la phlébite infectieuse qu'ils ont souvent attribué la mort de leurs malades à des causes parfois bien innocentes, telle est, par exemple, l'affection vermineuse. Aujourd'hui que l'étude de l'infection purulente est à peu près complète, les suites de la taille sont bien comprises et l'on reconnaît toute l'importance qu'il y a de ménager le bulbe et les grosses veines de la région.

Beaucoup de calculeux succombent à une sorte d'intoxication générale, il ne faudrait cependant pas admettre que l'infection purulente est la cause de tous les insuccès. Pour notre part, nous serions assez disposé à croire que certains opérés meurent empoisonnés par

DE LA CYSTOTOMIË. 309

suite d'une résorption putride des produits morbides renfermés dans les reins ; ces derniers sont alors plus ou moins désorganisés.

Urémie. — Un bon nombre d'opérés succombent tardivement après avoir présenté des troubles digestifs dont la gravité tient à leur .persistance; quelques-uns sont pris de vomissements incessants, mais c'est surtout la diarrhée qui s'observe le plus habituellement. Les malades se présentent à la garde robe dix à trente fois dans les vingt-quatre heures, les selles sont liquides, peu abondantes et d'une assez grande fétidité ; le régime et toutes les médications échouent devant ces troubles digestifs dont l'explication ne se trouve pas dans l'état anatomique de l'estomac ou des intestins. Les individus qui meurent ainsi présentent des lésions profondes des reins, la diarrhée paraît symptomatique, et elle est peutêtre sous la dépendance de l'élimination incomplète par les reins, de l'urée contenue dans le sang. Cl. Bernard a démontré la présence du carbonate d'ammoniaque dans les selles des individus dont les reins étaient altérés.

Incrustation de la plaie; expulsion de membranes. — Nous avons encore à mentionner parmi les complications de la cystotomie, les maladies de la vessie ellemême; la cystite, la mortification et la chute des masses fongueuses que renferme parfois la vessie, peuvent entraîner des symptômes qui viennent compliquer l'état général. Nous insisterons surtout sur une circonstance peu connue et qui accompagne quelquefois l'opération de la taille; je veux parler de l'incrustation des plaies

et de l'issue de lambeaux membraneux par le trajet que parcourt l'urine.

Voici ce qui se passe dans les cas particuliers auxquels nous faisons allusion : l'opération est ordinairement suivie de douleurs assez vives qui ont pour siège la région de la vessie, puis deux ou trois jours plus tard, la plaie, les téguments voisins, les pièces du pansement, quelquefois même les draps du lit, se couvrent de dépôts phosphatiques; enfin, on constate l'issue de lambeaux membraneux qui portent aussi les traces de l'incrustation calcaire. Cette série de phénomènes qui paraît se rattacher à une même cause, constitue une des rares complications qui peuvent succéder à la cystotomie; mais avant d'exposer le résultat de nos recherches et de notre observation personnelle, il nous paraît utile de citer certains faits qui appartiennent à la littérature chirurgicale et qui se rattachent à cet intéressant sujet.

Ledran dit que« l'urine d'un homme auquel on avait extrait une pierre ronde et très-solide, du poids de 8 onces, entraînait après l'opération une si grande quantité de matière graveleuse, que le périnée, les fesses et même les linges de pansement en furent incrustés comme d'un mortier qui s'y serait endurci ; l'incrustation, qui était de couleur brune, devint si forte et si dure, qu'elle bouchait en partie le trajet de la plaie, et qu'en introduisant la sonde pour faire des injections, il semblait qu'on passât dans un aqueduc de pierre de taille. Cet état dura vingt-deux jours, au bout desquels on put détacher une partie des croûtes ; en quatre ou cinq jours on ôta toutes celles qui étaient à la portée du

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doigt, il en sortit ensuite par la plaie, attachées à des lambeaux membraneux qui venaient du col et même de l'intérieur de la vessie. » (Ledran, Opérations de chirurgie, p. 298.)

Frère Côme a observé quatre faits semblables. « La plaie d'une femme qu'il avait taillée était plâtreuse, les urines formaient des incrustations sur toutes les surfaces où elles séjournaient, des morceaux de tissu cellulaire sortaient, semblables ta des chapelets formés par un plâtre à demi pierreux qui se broyait en partie entre les doigts ; le bout des canules s'incrustait en vingt-quatre heures et leur cavité se bouchait fréquemment dans le même temps. » Un deuxième malade avait également « des urines plâtreuses, qui pendant les douze premiers jours engorgèrent la canule placée dans la boutonnière. » Chez le troisième opéré « l'urine était plâtreuse et elle entraînait des lambeaux de tissu cellulaire incrusté. » Chez le quatrième malade, «les incrustations forcèrent de changer souvent la canule qui s'oblitérait. »

Rudtorffer dit que le treizième et le quinzième jour, après l'opération de la taille, il sortit par la plaie de son malade, deux grands flocons membraneux incrustés, que l'auteur crut provenir de la vessie elle-même.

Tulpius a rencontré aussi un cas dans lequel l'opération fut suivie de l'expulsion de lambeaux membraneux incrustés.

Deschamps dit, en parlant de la gangrène vésicale, que cet accident paraît avoir son siège dans le tissu cellulaire qui unit la membrane muqueuse à la couche musculeuse de la vessie; et il arrive assez fréquemment, ajoute-t-ilf

que la membrane muqueuse s'exfolie en partie ou en totalité. On trouve dans le même auteur une observation qui se rattache au sujet que nous étudions, voici en quelques mots le résumé de ce fait curieux. Descbamps pratique la taille à un officier et lui extrait une pierre assez volumineuse ; divers accidents succèdent à cette opération. La maladie se prolonge, les urines deviennent fétides, purulentes, et vers le trente-septième jour « celui qui soignait le malade, lavant la plaie extérieure, aperçut un lambeau qu'il tira doucement ; mais voyant qu'il était très-long, il n'osa pas aller plus loin, quoique le malade l'assurât qu'il ne souffrait point. Ce lambeau fut retiré et mis de côté. Je l'examinai avec la plus grande attention et après l'avoir lavé à plusieurs reprises, je reconnus par sa texture que c'était une portion assez considérable de la membrane interne de la vessie : elle avait la forme à peu près triangulaire , sa couleur était d'un blanc un peu sale, sa surface pouvait être évaluée à une superficie de cinq pouces et demi. La sortie de ce lambeau avait été précédée par celle de quelques petits fragments, tant par la plaie que par l'urètre ; la séparation fut suivie d'une très-petite quantité de sang par la plaie, mais dont l'issue ne fut que momentanée. » Une amélioration notable succéda à l'expulsion des lambeaux membraneux, les urines devinrent claires, et la fièvre tomba ; néanmoins, la guérison se fit attendre encore longtemps : le malade quitta Paris plus de deux mois après son opération ; la cure ne fut complète que plus tard, encore l'opéré conservat-il une notable difficulté à carder ses urines.

DE LA CYSTGTOMIE. 313

L'incrustation survenant à la suite de la taille a été observée par Brodie ; ce chirurgien a opéré un enfant dont l'urine déposa une quantité telle de phosphate, que le périnée, la face interne des cuisses et les draps du lit semblaient avoir été saupoudrés d'une poussière blanche qui se renouvelait en peu d'heures quand on l'enlevait.

Civiale parle également de deux cas identiques : l'opération de la taille faite par le haut appareil s'accompagna de l'incrustation de la plaie; cet état, dit-il, dura plusieurs semaines.

A tous ces faits, je joindrai la relation succincte de trois observations qui me sont personnelles.

Observation VIII. — Dans le mois de mars 186*2, je pratiquai la taille à un jeune garçon de quatorze ans; la maladie remontait à six années; la pierre était volumineuse, 3 centimètres sur 2 centimètres et demi, composée par l'urate et le phosphate de chaux. L'opération fut faite sur la ligne médiane sans incision du col de la vessie; la simple dilatation suffit pour obtenir une extraction assez facile. Tout se passa bien, mais dès le deuxième jour je remarquai l'incrustation du trajet de la plaie ; l'enfant souffrait modérément de la vessie. Le sixième jour, je voulus enlever les incrustations, mais la pince ramena deux lambeaux membraneux, irréguliers comme forme, ayant à peu près 2 centimètres et demi. Ces membranes avaient deux faces, une lisse, d'apparence séreuse, correspondant à la cavité de la plaie, l'autre rugueuse et incrustée, en rapport

avec les tissus voisins; en un mot, c'était la face adhérente qui présentait les incrustations. La plaie cessa bientôt de se couvrir de dépôts calcaires. Au trentième jour, la cicatrisation était presque complète et l'urine coulait en grande partie par la verge. Deux semaines se passèrent encore, il restait toujours un orifice au périnée; j'examinai alors avec soin le trajet fistuleux et je pus extraire un troisième lambeau membraneux semblable aux précédents, celui-ci semblait s'opposer à la guérison définitive. Six jours plus tard, mon malade quittait Paris sans conserver de fistule.

Cinquante jours avaient été nécessaires pour guérir ce jeune garçon ; or, il nous semble que c'est plus que la moyenne de la durée de la maladie après la cystotomie pratiquée sur des enfants bien portants.

Mon second malade a été opéré à l'hôpital Necker. Voici son histoire en quelques mots :

Observation IX. — Jeune homme âgé de vingt-six ans, constitution moyenne, mais bien portant. Il a la pierre depuis plusieurs années ; elle se manifeste par des douleurs en urinant et par de fréquentes hématuries.

Le malade entre à l'hôpital dans les premiers jours de mai 186*2. Une tentative de lithotritie est laite, mais elle détermine des accidents.

Le 17, on pratique l'opération de la taille médio-bilatérale. La recherche du calcul fut très-longue; la tenette ramena une pierre murale de h centimètres et demi sur 3. Sonde à demeure dans la plaie.

Le lendemain, on enlève la sonde qui était obstruée;

DE LA CYSTOTOMIE. 315

le malade se plaint d'une douleur au bas -ventre limitée à la région de la vessie. Pouls à 110, diarrhée ; on administre l'opium.

Les jours suivants, l'état général reste le même, on constate tous les degrés d'une cystite assez intense.

Le 25, amélioration très-notable des phénomènes généraux ; appétit.

Le k juin, la plaie suppure très-abondamment; ses bords et les téguments voisins sont couverts d'incrustations calcaires.

Le 12 juin, tout le trajet de la taille est tapissé par une couche phosphatique formée de grains isolés mais très-nombreux. On enlève un lambeau membraneux, dont l'une des faces est lisse, muqueuse, d'un blanc sale; l'autre est rugueuse et incrustée. Déjà, à trois reprises différentes et dans les jours qui avaient précédé, on avait retiré de la plaie des membranes incrustées provenant certainement de l'intérieur de la vessie. Cette fois le fragment membraneux est plus considérable, ses dimensions surpassent celles d'une pièce de 5 francs, sa forme est irrégulière. La plaie bourgeonne , elle n'est pas recouverte de dépôts membraneux.

Le \!\ juin, variole discrète; on enlève une sonde qui en deux jours avait été complètement incrustée.

Le 22, la plaie se ferme lentement, elle n'a plus que 3 ou h millimètres, mais la cicatrice ne porte que sur les téguments. La plus grande partie de l'urine passe toujours par le périnée; du reste, la vessie n'est plus douloureuse, et les dépôts phosphatiques ne se forment plus. L'état général continue à être peu satisfaisant, il

y a de l'amaigrissement, aussi le malade est-il renvoyé dans son pays. Depuis on n'a pas eu de ses nouvelles.

La troisième observation présente encore plus d'intérêt, en ce sens que l'autopsie a permis de constater l'état des organes intéressés par l'opération delacystotomie.

Observation X. — M..., cocher, âgé de cinquanteneuf ans, entré le 17 septembre 1862 à Saint-Louis, salle Sainte-Marthe.

Cet individu, qui souffre depuis plusieurs années, présente un rétrécissement presque général de la portion spongieuse de l'urètre; en outre, la vessie renferme un calcul phosphatique qui la remplit presque complètement et qui détermine une incontinence continuelle d'urine.

Le 18 septembre, on pratique l'opération de la taille médio- bilatérale. La section du col de la vessie est faite transversalement à gauche et obliquement du côté droit; nous employons, à cet effet, le lithotome que nous avons fait construire et qui a été décrit précédemment. L'extraction fut longue et laborieuse, ce qui tint à la nécessité qui se rencontra de broyer le calcul sur place et d'en extraire successivement tous les fragments.

La réaction fut peu vive, le malade se plaignit seulement de faibles douleurs dans le bas-ventre, analogues à celles qu'il ressentait depuis plusieurs années. Bientôt survinrent des malaises, l'appétit disparut et une diarrhée continuelle se manifesta. La mort arriva le 5 octobre. Vers la fin de septembre, on avait pu constater

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l'issue parla plaie de plusieurs lambeaux incrustés d'un blanc gris sale.

L'autopsie démontra une double lésion des reins; nous devons seulement nous arrêter sur l'état de la vessie. Une coupe pratiquée sur la face antérieure de cet organe permet d'en examiner l'intérieur, mais on constate de prime abord que les parois ont une épaisseur de k à 5 centimètres. Celles-ci sont composées d'un tissu gris ardoisé extrêmement dur, altération qui résulte évidemment de phlegmasies très-anciennes. La muqueuse elle-même présente des plaques d'une couleur grise et violacée par place; la vessie renferme des colonnes nombreuses, sa capacité égale à peine celle d'un gros œuf. À la surface du réservoir urinaire et surtout dans l'étendue du trajet de la taille, on rencontre des fausses membranes incrustées, analogues à celles rendues pendant la vie.

Ces productions sont composées, au microscope, par de la lymphe coagulée et par des débris d'épithélium ; nous n'avons trouvé, en aucun point, ni ulcérations ni destruction de la membrane muqueuse vésicale.

Il résulte des quelques faits empruntés aux auteurs anciens et des trois observations que nous venons de relater, que l'opération de la taille s'accompagne, dans quelques cas, de circonstances insolites. On observe le dépôt de concrétions phosphatiques dans tout le trajet de la plaie, en même temps que l'issue au dehors de fragments membraneux dont le nombre, la forme et les dimensions sont très-variables.

L'incrustation est un phénomène encore assez commun pour que la plupart des chirurgiens l'aient observée ; l'inflammation vésicale paraît jouer un rôle capital dans cette production. En effet, dans ces conditions, les urines deviennent alcalines, et laissent alors déposer les sels qu'elles contenaient seulement à la faveur de leur acidité normale. Nousconsidérons également comme une conséquence de la cystite l'issue des lambeaux membraneux dont nous avons parlé ; ce dernier phénomène s'observe moins fréquemment, aussi avons-nous mis à profit les circonstances dans lesquelles nous avons constaté cette particularité pour essayer de résoudre deux questions :

A. La nature des lambeaux membraneux;

B. La raison de leur formation.

A. Nature des lambeaux membraneux . — Il nous paraît rationnel d'admettre plusieurs origines à ces productions. Quelquefois le mucus vésical est tellement épais qu'il tapisse les parois de la vessie; si dans ces conditions l'urine laisse déposer ses sels calcaires, on comprend que les malades puissent rendre, soit parles voies naturelles, soit par la plaie de la taille, des pelotons incrustés. Quelquefois, dit Baillie dans son Anatomie pathologique, la vessie est entièrement remplie d'une substance qui ressemble à du mortier, et qu'on ne peut enlever entièrement parce qu'il en reste toujours une portion considérable qui adhère aux parois internes de l'organe. Cette matière, ajoute-t-il, est accompagnée de l'inflammation chronique de la muqueuse vésicale.

DE LA CYSTOTOMIE. 319

Andral, dans son Précis d'anatomie pathologique, dit avoir observé deux fois que la face interne de la vessie était tapissée presque en totalité par une couche couenneuse de plus d'une ligne d'épaisseur, d'un blanc sale, mais dépourvue de vaisseaux.

Nous-même nous avons plusieurs fois rencontré à la face interne de la vessie des plaques grises, véritables productions cornées qui semblaient formées par une réunion de lamelles épidermiques.

La disposition membraneuse des lambeaux incrustés que nous étudions paraît parfois si évidente, que l'on doit se demander si ces débris sont des portions de muqueuse vésicale , ou bien s'il faut les ranger parmi les simples néomembranes.

Les anciens avaient déjà discuté la question de la nature exacte de ces lambeaux, voici un passage trèsintéressant emprunté à l'illustre Morgagni. Des portions de muqueuse vésicale, dit-il, peuvent se séparer sans que Phémorrhagie survienne. Puis il ajoute, et je cite textuellement : «Il est certain qu'une hémorrhagie n'était point survenue sur une dame dont Willis a parlé, et qui avait rendu, longtemps avant sa mort, une membrane épaisse et large, remplie d'une matière sablonneuse. Or, il fut constant, par la dissection du cadavre, que cette membrane était une partie de la tunique interne de la vessie. L'hémorrhagie ne survint pas non plus sur deux femmes qui rendirent une membrane large que Ruysch et Boerhaave virent très-bien, et qui dans l'un des cas, était comme parsemée de petits cailloux. Or, il n'est pas croyable que de tels hommes

aient pris pour une véritable membrane une fausse membrane, attendu surtout que Ruysch avait enseigné, plusieurs années auparavant, comment l'art, et à plus forte raison la nature, peuvent former des fausses membranes. Il est certain d'ailleurs que ce n'était pas une fausse membrane, puisqu'elle avait des vaisseaux sanguins qui lui étaient propres, celle qu'un homme avait rendue, et qui avait été observée par Rouhault, qui trouva que trois portions seulement avaient une telle ampleur, qu'il ne doutait pas qu'elles ne formassent au moins les deux tiers de la tunique interne de la vessie. Assurément je ne prétends pas que tout ce qui sort de la vessie sous forme de membrane soit une véritable membrane ; mais je soutiens que les caractères des membranes sont quelquefois si évidents, qu'il ne faut pas contredire des hommes très-exercés, qui les ont examinées et qui les ont regardées comme de véritables tuniques; ce qui se passe ailleurs pour la membrane interne des intestins, a lieu aussi en grande partie dans la vessie. »

La question est si clairement posée par Morgagni, qu'il nous suffira maintenant d'indiquer nos observations personnelles, qui, disons-le tout de suite, viennent à l'appui de l'opinion que défendait le célèbre anatomiste. Cette démonstration ne sera pas inutile, car, de nos jours, on croira plus aux fausses membranes qu'à l'expulsion des lambeaux de la muqueuse vésicale.

Les membranes que nous avons pu observer ont offert des caractères très-tranchés et toujours identiques; même apparence, même conformation, mais

DE LÀ CYSTOTOMIE. 321

structure variable. Lorsqu'on examine un de ces lambeaux, sa forme esttrès-irrégulière, ses bords sont déchiquetés; il offre deux faces : l'une, lisse, d'un blanc sale, rappelant la surface muqueuse des organes; l'autre, irrégulière, creusée d'aréoles et présentant seule les incrustations phosphatiques dont nous avons parlé. Quant à la structure microscopique, voici le résultat de nos recherches. Les membranes se composaient :

1° D'un épithélium pavimenteux;

"2° De fibres lamineuses ;

o° De fibres élastiques,

4° Chez le malade de l'hôpital Necker, il y avait quelques fibres musculaires lisses. Quant aux vaisseaux, nous n'avons pu en constater la présence.

Dans notre troisième observation, c'est-à-dire celle du cocher que nous avons taillé à l'hôpital Saint-Louis, la composition des membranes sorties par la plaie était bien plus simple, car il n'a été possible de trouver aucun élément des tissus normaux. La lymphe coagulée paraissait composer à elle seule ces productions singulières.

De tout ce qui précède on doit conclure qu'à la suite de l'opération de la taille il peut se former des fausses membranes qui sortent par la plaie, mais que dans quelques cas, on peut assister à la chute de véritables lambeaux membraneux qui appartiennent certainement à la muqueuse de la vessie. Cette destruction de la membrane interne du réservoir de l'urine est due à des circonstances particulières, et tel est l'objet de

la deuxième question que nous nous étions proposé de résoudre.

B. Cause et mécanisme de V ex foliation de la membrane muqueuse vésicale. — Les anciens auteurs avaient déjà entrevu l'explication du symptôme que nous étudions, et sur cette question encore, nos recherches viennent corroborer leur manière de voir. Morgagni dit que, dans un cas semblable, la vessie se trouve phlogosée. Willis, qui a fait une autopsie, a constaté qu'une portion de la muqueuse manquait, et de plus que la vessie était fortement enflammée. Baillie mentionne l'épaississement des membranes de la vessie, et il le considère comme d'origine phlegmasique. L'autopsie que nous avons pratiquée démontrait les lésions et les altérations qui sont sous la dépendance d'une cystite chronique. (Voy. obs. X.) L'analyse des observations dénote chez les opérés l'ensemble des symptômes qui se rattachent à l'inflammation du réservoir urinaire.; chez nos calculeux, la phlegmasie a été bien évidente. Quant à la cause de cette inflammation, elle peut être spontanée ou provoquée par la présence prolongée de la pierre dans la vessie, mais on admettra facilement que les manœuvres qui accompagnent l'opération de la taille sont bien de nature à déterminer la cystite.

Pour ce qui est du mécanisme de la séparation des lambeaux de muqueuse, il est comparable à ce qui se passe dans certaines dysenteries, pendant lesquelles on observe la chute de portions plus ou moins étendues de la muqueuse intestinale. L'inflammation s'établit dans le tissu

DE LA CYSTOTOMIE. 323

cellulaire sous-muqueux, la membrane interne se trouve ainsi soulevée et privée de ses éléments de nutrition, et bientôt la chute de cette portion de muqueuse succède au décollement et à une mortification partielle. Ce fait important avait été constaté pour l'intestin par Celse et Arêtée; Ruysch et Morgagni l'avaient signalé pour la vessie, et nos observations complétées par l'examen microscopique, sont venues confirmer les vues ingénieuses de l'antiquité.

L'inflammation de la vessie peut avoir des conséquences variables, mais nous voulons nous arrêter seulement sur les résultats immédiats de cette issue des fraaments muqueux et sur l'incrustation des lèvres de la plaie. Il ressort de l'examen des faits que, lorsque ces complications se présentent, les suites de l'opération sont plus sérieuses que dans les conditions ordinaires. Le malade de Deschamps n'était pas guéri après soixante et dix jours; la cure de notre premier opéré, quoique âgé de quatorze ans, a demandé cinquante jours; le deuxième malade était loin de la guérison quand il quitta l'hôpital plus de six semaines après l'opération, cependant c'était un jeune homme de vingtsix ans. Je vois d'ailleurs que la durée de la maladie a été grande pour les opérés de frère Corne, de Ledran et pour ceux de Civiale. Rappelons que chez notre premier cali uleux la présence d'un lambeau dans le trajet de la plaie a semblé mettre obstacle à la cicatrisation complète et définitive.

Nous terminerons ce paragraphe en formulant les conclusions suivantes. Les manœuvres qui s'exécutent à

32/l TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

l'intérieur de la vessie, et en particulier l'opération cle la taille, peuvent, dans certains cas, s'accompagner d'une variété de cystite ; cette cystite a pour conséquence l'incrustation simultanée des bords de la plaie, des téguments voisins et des instruments laissés à demeure dans la vessie. Enfin, sous l'influence cle cette complication, on peut observer l'issue de lambeaux plus ou moins grands, incrustés de sels calcaires. Ces membranes sont formées soit par de la lymphe coagulée, soit par des dépôts d'épithélium, et plus souvent par des fragments de la muqueuse vésicale elle-même. Ces diverses circonstances constituent une complication de l'opération de la taille ; les suites seront plus longues, la présence des débris membraneux et des incrustations deviendra pour le malade une cause de douleurs vives et un obstacle à la cicatrisation.

Ce n'est pas sans raison que la complication qui vient d'être mentionnée doit être placée en ligne de compte, relativement au pronostic. L'opération et ses manœuvres peuvent bien être mises en cause, mais il est bon de savoir que tous les individus chez lesquels on a observé l'issue de lambeaux incrustés, présentaient . en même temps destroubles généraux d'une grande importance. Ledran s'exprime ainsi relativement au malade dont nous avons déjà parlé : « Pendant ce temps, dit-il, il survint beaucoup d'accidents, comme fièvre continue, avec de fréquents redoublements, quelquefois tension au bas-ventre; tantôt des constipations opiniâtres; tantôt des cours de ventre, des nausées et même des vomissements. » Des perturbations analogues furent observées

DE LÀ CYSTOTOMIE. 325

chez l'opéré de Deschamps, celui-là ne parvint à la guérison qu'après avoir traversé une longue série de complications.

Les troubles du côté du tube digestif dominent dans la plupart des observations; chez tous nos malades, le symptôme important a consisté dans une diarrhée séreuse opiniâtre, et rebelle à toutes les médications rationnelles.

Lorsque l'incrustation se manifestera après l'opération de la taille, il faudra redoubler de surveillance pour les soins de propreté ; on devra surtout examiner si des débris membraneux ou bien des concrétions phosphatiques ne s'opposeraient pas à la cicatrisation de la plaie du périnée. Dans ces conditions, l'emploi des sondes à demeure ou des canules serait contre- indiqué.

Les injections dans la vessie par l'urètre ou par la plaie n'ont pas donné de résultat entre les mains de plusieurs chirurgiens; personnellement nous avons dû y renoncer : elles étaient douloureuses et ne remédiaient point à l'incrustation des tissus.

Deschamps s'exprime ainsi à l'occasion du malade de Ledran : «On ne peut dissimuler que la manière, ou pour mieux dire l'habitude peu méthodique, peu raisonnée, de panser les taillés du temps de Ledran, a contribué beaucoup à cette incrustation pierreuse, tant dans l'intérieur qu'à l'extérieur de la plaie. Tous ces appareils, toutes ces compresses n'aboutissaient qu'à boucher la plaie et à s'opposer à la libre sortie des matières pierreuses. Les linges absorbaient la partie la plus fluide du gluten qui liait cette masse, le rendaient

plus visqueux, plus collant, et par là l'attachaient plus fortement aux parties qui en étaient couvertes. Si Ledran eût laissé la plaie ouverte, cette matière se serait évacuée par degrés à l'aide des injections; la propreté observée aux environs de la plaie, lavée de temps en temps, aurait garanti de cette incrustation. En pareille circonstance, on injectera fréquemment la vessie avec une liqueur mucilagineuse; on introduira du cérat dans l'intérieur de la plaie, on en lavera souvent l'extérieur, particulièrement les parties circonvoisines, et après les avoir bien essuyées, on étendra le même médicament sur la peau, et par là on la garantira de l'impression de cette matière ; on entretiendra d'ailleurs la plaie ouverte, jusqu'à ce que la vessie soit complètement débarrassée. »

Cette citation démontre que Deschamps, qui avait constaté l'expulsion des membranes incrustées, n'avait pas su apprécier la cause de leur production. Il avait méconnu cette phlegmasie toute spéciale de la vessie, toujours accompagnée d'un état général mauvais, et loin de comprendre l'importance de cette complication, il accusait l'imperfection des soins donnés au malade ; aussi conseillait-il une thérapeutique sans effet, mais conforme à sa manière de voir.

Avant de terminer, il me reste à faire la simple mention d'un fait que j'ai pu observer. Chez un malade taillé par Civiale, il y eut incrustation de la plaie, puis issue d'une masse rousœâtre aue Ch. Robin a déclaré être constituée par du tissu prostatique. Cette remarque tendrait à démontrer que l'inflammation peut quelquefois déter-

DE LA CYSTOTOMIE. 327

miner la chute des tumeurs qui existent si souvent dans la vessie des calculeux.

2° Marche, durée, terminaisons de la cystotomie.

Nous avons indiqué précédemment les divers accidents qui pouvaient accompagner la taille, soit immédiatement, soit dans les jours qui suivent l'opération ; nous avons également démontré de quelle manière succombaient les opérés. La mort est le résultat, avons-nous dit, soit de l'infection purulente, soit des phlegmasies urineuses et gangreneuses, soit enfin des troubles généraux qui ont leur cause dans des lésions profondes de l'appareil urinaire et des reins en particulier. Cependant les taillés ne meurent pas tous, il y en a un bon nombre qui survivent ; aussi est-il utile d'exposer la manière dont ceux-là guérissent, en même temps que de préciser ce qu'il faut entendre par une guérison.

Lorsque les malades ont surmonté les premiers accidenis, la fièvre disparaît, les douleurs diminuent, le sommeil et l'appétit reviennent simultanément ; la plaie, qui présentait les premiers jours un certain degré de tuméfaction, cesse d'être douloureuse, ses bords s'affaissent, la suppuration s'établit et entraîne tous les débris qui peuvent occuper le trajet de la taille. Les urines s'écoulent involontairement pendant les premiers jours, puis elles commencent à s'accumuler dans leur réservoir; l'envie d'uriner reparaît, et à chaque miction le liquide se divise en deux parties, dont l'une suit la voie naturelle et l'autre le trajet accidentel. Ce réta-

bassement de la fonction se perfectionne chaque jour, et la quantité d'urine qui traverse l'urètre devient de plus en plus considérable ; des bourgeons charnus apparaissent dans toute l'étendue de la plaie, diminuent son calibre et tendent à l'oblitérer.

L'observation démontre que la cicatrisation s'opère ordinairement de la profondeur vers l'extérieur, et ainsi s'explique le rétablissement complet du cours de l'urine, alors qu'il reste au périnée un orifice encore assez considérable. Il y a, du reste,, des variétés dans la manière dont se comporte la plaie, ainsi que dans le mode et dans la durée delà cicatrisation. On a parlé de tailles guéries dans l'espace de vingt- quatre ou trentesix heures; il s'agissait de petits enfants, et encore ces sortes de miracles ne s'observent-ils plus de nos jours. Dans les conditions les plus heureuses, les tissus ne subissent qu'une attrition légère, il n'y a, par conséquent, aucune mortification à redouter; les parois se juxtaposent et leur réunion s'effectue, en quelque sorte, primitivement. Dans ces circonstances exceptionnelles les malades peuvent être guéris dans l'espace de quelques jours. Plus ordinairement l'inflammation s'empare du trajet, certaines parties trop compromises au moment de l'extraction se gangrènent, s'éliminent, et la réunion s'opère secondairement, c'est-à-dire consécutivement à la formation des bourgeons charnus. L'étendue des parties mortifiées, l'intensité de l'inflammation retarderont la guérison des opérés.

Il faut compter une moyenne de vingt-cinq à trente jours pour arriver à la fermeture de la plaie, mais chez

DE LA CYSTOTOMIE. 399

un grand nombre de malades la cicatrisation n'est parfaite qu'après plusieurs mois. Inutile de dire que les complications du côté de la santé générale ont une importance immense sur la durée de la cure.

Nous venons de montrer comment, à la suite de la lithotomiei la destruction des tissus pouvait retarder la guérison définitive. Il faut reconnaître que c'est au voisinage du col de la vessie que l'extraction de la pierre produit les plus grands désordres ; la destruction d'une partie plus ou moins étendue de la région membraneuse peut en être la conséquence. Il en résulte que la cicatrisation de la plaie est beaucoup plus lente vers la partie profonde qu'au niveau de la surface périnéale ; la formation des bourgeons charnus, leur agglutination sont déjà très-avancées du côté de la peau, que les parties contusesdu col de la vessie sont à peine éliminées. Dans ces conditions, l'orifice extérieur de la plaie devient très-petit, mais l'urine continue de suivre la voie accidentelle, et comme son écoulement cesse d'être facile au périnée, ce liquide s'accumule dans le trajet de la taille et devient un obstacle incessant à la cicatrisation des parties profondes.

Fistules urineuses. — Les considérations qui précèdent nous amènent à étudier un des inconvénients fâcheux qui s'observent encore assez souvent à la suite des opérations de taille ; nous voulons parler de la persistance des trajets fistuleux qui font communiquer le périnée avec le col de la vessie ou avec la partie du canal voisine de cet orifice. La fréquence

des fistules urinaires succédant à la cystotomie paraît difficile à déterminer; cela tient, d'une part, à l'insuffisance des observations, qui le plus souvent restent muettes à ce sujet, d'autre part, à la diversité des procédés opératoires.

Les auteurs anciens sont tous d'accord sur la fréquence de cet accident, et ils ne diffèrent entre eux qu'à l'égard de la cause qu'ils lui assignent.

Méry cite plusieurs exemples de ces fistules qu'il attribue à la manière de faire l'incision, spécialement à la section latéralisée. Le Cat, Pouteau, Colot disent également qu'elles sont fréquentes après la taille oblique.

Baseilhac, au contraire, déclare qu'elles sont rares quand on emploie le procédé de frère Côme, tandis qu'à la suite des autres méthodes on les observerait par centaines (sic).

Tolet, à propos de la fistule périnéale, « déclare qu'elle est causée par la faute du chirurgien et, de la part du malade, par les accidents qui sont survenus, ou même par plusieurs de ces choses ensemble, quand le chirurgien ni le malade ne font pas leur devoir, et outre cela que les accidents fâcheux et violents paraissent en même temps ou peu après l'opération : par la faute du chirurgien, lorsque, dès le commencement, il laisse trop tôt réunir les lèvres de l'ulcère, sans être assuré que le fond doit être détergé et agglutiné, ou parce que, n'ayant point paru d'accident, il en a trop dilaté le fond, et qu'il n'a pas eu le soin, après les huit ou dix premiers jours au plus, de comprimer médiocrement le bandage,

DE LA CYSTOTOMIE. 331

et de se servir de petites compresses fort étroites mises aux deux côtés de l'incision; de la part du malade, lorsque son urine trop acre ronge l'urètre et empêche la réunion, ou qu'il ne garde pas le repos nécessaire, à "quoi il faut ajouter la trop grande maigreur, etc. Les accidents les plus remarquables qui contribuent à la fistule sont la pourriture, qui cause grande perte de substance à l'urètre et aux parties circon voisines. »

Tolet établit ensuite les différences que présentent les fistules suivant qu'elles sont directes ou sinueuses, qu'elles s'ouvrent au périnée ou dans le rectum. Il distingue, au point de vue de l'incommodité qui en résulte, celles qui correspondent à la vessie, et celles qui aboutissent cà l'urètre: dans les premières, l'urine coule sans cesse; dans les secondes, l'urine ne sort qu'au moment de la miction. Les premières, dit-il, sont incurables, les autres doivent être traitées.

L'auteur que nous citons formule des conseils qui sont relatifs au traitement préventif de ces fistules; il recommande, lorsque la plaie est détergée, d'établir une compression, afin, dit-il, « que le fond s'incarne avant que la cicatrice se fasse aux téguments. » Pour guérir la fistule, il recommande d'attendre longtemps avant d'agir, sachant que la nature peut amener une guérison spontanée. Son traitement consiste à cautériser le fond de la fistule, et, lorsque l'eschare est tombée, à panser le malade comme un taillé, c'està-dire à établir la compression sur les parties latérales de la plaie.

On trouve dans Tolet l'indication d'appareils destinés

à remédier -aux inconvénients de la fistule demeurée incurable.

Pour les anciens auteurs, et pour ïolet qui est un de ceux qui ont le mieux étudié la question, la fistule qui succède à la taille reconnaîtrait pour cause le procédé opératoire, une mauvaise direction dans le pansement de la plaie, et enfin des conditions générales inhérentes à la constitution du sujet.

A une époque plus rapprochée de nous, l'importance attachée au pansement à la suite des opérations a été considérable. Bell, préoccupé de cette idée que l'orifice interne du trajet doit se cicatriser le premier, en était arrivé à conseiller de remplir la plaie avec des boulettes de charpie. Deschamps a critiqué avec raison cette pratique singulière, tout en reconnaissant qu'il fallait autant que possible faire prendre à l'urine sa direction naturelle. Il rapporte l'observation d'un malade dont la fistule ne fut guérie que sept mois après l'opération, aussi conseille-t-il de patienter afin de donner à la nature le temps de faire les frais d'une guérison spontanée. Pamard a avancé que le tiers de ses malades conservait une fistule; il attribuait à tort cet inconvénient à l'emploi du lithotome caché, mais les chiffres restent les mêmes, quelle que puisse être l'explication.

De nos jours, on a bien peu insisté sur les fistules qui succèdent à la cystotomie ; cependant cet accident est loin d'être rare, et nos observations démontrent que la persistance d'un trajet s'observe à la suite de tous les procédés. D'après ce que nous avons vu, la taille prérectale semblerait prédisposer à l'établis-

DE LA CYSTOTOMIE. 333

sèment d'un canal fistuleux; on comprend, en effet, que le décollement du rectum dans une certaine étendue puisse apporter un obstacle à la cicatrisation définitive. Quelques faits qui nous sont personnels paraissent justifier ces préventions purement théoriques : sur cinq malades opérés, quatre ont survécu, mais tous les quatre ont conservé une fistule incurable.

Les causes de la persistance des trajets accidentels sont multiples. L'amaigrissement considérable du sujet peut être à lui seul l'origine d'une fistule qui guérira spontanément avec le retour de l'embonpoint; le plus souvent c'est à une perte de substance trop considérable qu'il faut attribuer la formation du trajet accidentel.

Dans ces cas, comme le dit Tolet, l'étoffe manque, mais le plus souvent la mortification des tissus est insignifiante, et c'est un vice dans la cicatrisation qui fait obstacle à la guérison complète. Si l'orifice externe se ferme trop vite, l'urine s'accumule au-dessus et devient la cause d'une inflammation avec destruction incessante des tissus; plus souvent encore, c'est à une direction vicieuse de l'urètre qu'il faut attribuer le passage incomplet de l'urine par les voies naturelles, et la sortie continuelle de ce liquide par le périnée. L'urètre, le col de la vessie ont été incisés ou déchirés dans une étendue variable, on comprend très-bien que la cicatrisation puisse être vicieuse, et que les parties se consolident de telle sorte que l'urine soit obligée de suivre la voie accidentelle. Dans quelques cas, les corps étrangers, les dépôts phosphatiques, sont la seule cause de la persistance delà fistule.

33/j. TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE,

Le diagnostic de la complication n'est pas chose difficile en soi ; les malades sont là pour avertir le chirurgien des troubles qu'ils observent dans la fonction. L'urine sort-elle à chaque instant, c'est au col que se trouve la lésion ; si, au contraire, le liquide ne traverse la fistule qu'au moment de la miction, l'urètre est seul en cause. La marche de la maladie, l'examen de la plaie peuvent mettre sur la voie de l'obstacle à la cicatrisation, mais c'est le cathétérisme fait avec soin au moyen de divers instruments, qui permettra de constater les déviations du canal, les brides, et en un mot, toutes les causes mécaniques pouvant s'opposer à la sortie de l'urine par ses voies naturelles.

Le traitement est prophylactique et curatif ; le chirurgien doit mettre tous ses soins à guérir son malade sans infirmité, et c'est la connaissance précise des phénomènes naturels présidant à la cicatrisation de la taille qui doit être sa règle de conduite. On devra surveiller la plaie, empêcher le séjour des corps étrangers, s'opposer à la fermeture prématurée de l'orifice externe; enfin si, au bout de quinze à vingt jours, le trajet ne tend pas à s'oblitérer, c'est-à-dire si l'urine ne passe pas en grande partie par le canal, il faudra introduire une grosse sonde à courbure fixe et la laisser en place dans l'urètre. Dans les jours qui suivent l'opération, la sonde à demeure pourrait déterminer des accidents et s'opposer à la cure toute naturelle, on y a renoncé; mais à une époque plus avancée, elle régularise le canal, détourne l'urine du trajet accidentel et favorise, autant que possible, la guérison définitive,

DE LA CYSTOTOMIE. 335

Si, faute d'avoir pris ces précautions ou si, malgré tous les soins que nous venons d'indiquer, le trajet demeurait fistuleux, il faudrait patienter et ne tenter un traitement curatif qu'après plusieurs mois, c'est-à-dire à l'époque seulement où il serait démontré que les efforts delà nature sont demeurés impuissants. On est d'autant plus autorisé à attendre, que les moyens dont dispose la thérapeutique sont d'une efficacité toujours douteuse.

Dans le but d'oblitérer les trajets fistuleux, on a proposé de les cautériser; Dupuylren a surtout recommandé l'emploi du fer rouge. Il faut, pour obtenir un résultat, agir non -seulement sur le trajet de la fistule, mais surtout modifier les tissus qui en circonscrivent l'orifice interne ; de là l'indication précise de débrider largement la plaie pour modifier sûrement la partie profonde du conduit. Malgré ces précautions, les résultats, comme nous l'avons dit, sont peu satisfaisants. Nous avons employé le fer rouge comme le conseillait Dupuytren, nous avons eu recours à la galvano-caustique, et dans presque tous les cas, nous avons échoué. En pareille circonstance, ce qu'il y aurait de mieux à faire, ce serait un débridement de l'orifice interne, afin de favoriser la réunion des parois divisées du canal. Il existe, en effet, dans la science un certain nombre de guérisonsdes fistules à l'occasion d'une nouvelle opération de taille pratiquée pour une récidive de la pierre. Il est évident que dans ces cas, les incisions ont eu pour résultat de modifier les conditions anatomiques qui s'opposaient à une guérison radicale.

So8 TRAITEMENT DE LA Î>IERRE DANS LA VESSIE.

Incontinence d'urine. — Parmi les inconvénients de la cystotomie, il faut à côté des fistules citer l'incontinence. Cette infirmité peut se présenter à tous les degrés, depuis l'émission continuelle et involontaire de l'urine, jusqu'à l'impossibilité de surseoir au besoin fonctionnel alors que la vessie renferme une certaine quantité de liquide. L'incontinence reconnaît pour cause une sorte d'inertie du col vésical, aussi cette conséquence de la cystotomie est-elle devenue beaucoup moins fréquente depuis qu'à la dilatation violente et à la dilacération du col de la vessie ont succédé les incisions méthodiques de la prostate en même temps que l'extraction lente et ménagée. Cependant on observe cet accident presque toutes les fois qu'on extrait un calcul trop volumineux, ou bien lorsque la pierre elle-même s'est développée dans l'intérieur du col de la vessie.

L'incontinence d'urine qui succède à la cystotomie s'améliore et guérit même le plus souvent après un temps variable; mais quelques sujets, et surtout les vieillards, restent affligés de leur infirmité. Les urinais, les compresseurs de l'urètre, tels que les conseillait déjà Tolet, sont les seules ressources de la thérapeutique.

Troubles des fonctions génératrices. — Il est encore un inconvénient sérieux qui peut résulter de la cystotomie, mais qu'on observe bien rarement; je veux parler de rimpuissauce et de la stérilité des individus soumis à la taille. Les anciens semblent avoir constaté plus souvent ces tristes conséquences de l'opération; voici, en effet, comment s'exprime Le Dran : « j'ai vu plusieurs

DK LA CYST0T0M1E. 337

malades qui avaient été taillés dans leur jeunesse par la méthode du grand appareil. La cicatrice qui avait succédé au déchirement avait tellement changé l'organisation des parties par où la semence doit s'écouler après qu'elle a été séparée du sang, que l'un ou l'autre testicule se gonflait très-souvent et que la semence n'était pas éjaculée dans l'érection ; qu'elle ne s'écoulait qu'après et très-lentement, ne faisant que baver, ou bien qu'elle rétrogradait et entrait dans la vessie au lieu de suivre sa route par l'urètre, et ne sortait qu'avec l'urine. On sent de quelle conséquence cela est pour la génération. Toutes ces raisons ont fait penser aux praticiens qu'il convient mieux de fendre les parties par une incision, d'autant plus que, si celle-ci ne suffit pas pour le volume de la pierre, elle ne doit que s'allonger par le déchirement qui peut se faire en suivant certainement la même direction que l'incision. Le point essentiel est de la diriger d'une manière convenable à la structure des parties. »

Ces réflexions de Le Dran paraissent très-justes, il est en effet probable que les troubles de l'éjaculation doivent être rapportés surtout à l'emploi de méthodes défectueuses pour extraire la pierre. Deschamps parait partager la même manière de voir, et il ajoute que plusieurs sujets auxquels, dans leur enfance, il avait pratiqué l'opération de la taille, jouissaient de l'heureuse faculté de reproduire. Dupuytren a également signalé les inconvénients que peuvent avoir les incisions pratiquées dans le col de la vessie lorsqu'elles portent sur les conduits éjaculateurs; il a insisté beaucoup pour démon-

trer que la section bilatérale, faite au moyen du lithotome qui porte son nom, permettait de ménager sûrement les deux conduits de la semence.

Voici maintenant quelques faits qui sont relatifs à cette question intéressante. Guersant parle d'une autopsie où il a constaté l'intégrité des conduits du sperme ; de plus, il a observé dans le service de Vidal, un malade taillé dans sa jeunesse et qui éjaculait du sperme. Nous-mêmes nous avons quatre fois constaté, à l'autopsie, que la section bilatérale n'avait point intéressé les conduits éjaculateurs. Enfin, chez un malade qui avait été taillé deux fois, nous avons pu retrouver des zoospermes dans le liquide d'une pollution nocturne.

Tous ces faits paraissent juger la question en faveur de la cystotomie bien faite ; on pourrait cependant ajouter encore que l'expérimentation a démontré que les plaies qui intéressaient les conduits excréteurs pouvaient se cicatriser, avec persistance ou rétablissement du canal sectionné.

Nous aurions pu placer ici les considérations qui se rattachent à la récidive de l'affection calculeuse, mais nous avons préféré renvoyer cette étude à un autre moment. Userait également assez naturel de terminer ce chapitre sur les conséquences de la taille, en donnant un tableau des résultats et en indiquantquelle est la proportion de la mortalité après cette grave opération ; mais la solution de ce problème complexe est encore à trouver. On comprend, en effet, que l'âge des individus, les conditions organiques, les qualités de la pierre, le procédé employé, etc., puissent faire varier les résultats. On en

DE LA CYSTOTOMIE. 339

peut comparer entre elles la plupart des opérations qui sont relatées clans les recueils, les diverses statistiques sont basées sur des renseignements pour la plupart insuffisants et souvent erronés; il est donc impossible de dire exactement quelle est la mortalité après la taille.

Nous empruntons ta la thèse du professeur Malgaigne, Sur le parallèle des diverses espèces de taille, les considérations suivantes; elles sont remplies de sens et elles démontrent en même temps toute la difficulté du problème : « La mortalité variant, comme on peut le voir, suivant les lieux, il n'y a de comparables que les faits recueillis dans les mêmes localités; encore faut-il soigneusement distinguer la pratique des hôpitaux de la pratique particulière.

» La mortalité variant d'une année à l'autre, et la taille ayant des séries heureuses ou malheureuses, comme les jeux de hasard, on ne saurait tenir compte d'une série défaits ni même de plusieurs séries comprenant un nombre de faits trop restreint.

» La mortalité variant énormément suivant les àses, il serait trop facile d'élever une méthode au-dessus d'une autre, en comparant des séries d'enfants, par exemple, à des séries d'adultes. La taille, eu général, paraît assez grave dans les premières années de la vie : de 5 à 15 ans, elle donne les plus beaux résultats; elle est surtout mortelle après 50 ans, et le soin que j'ai pris de faire une catégorie à part des sujets de 70 à 80 ans permet d'assurer qu'tà cet âge elle n'est pas plus fâcheuse que dans les vingt années précédentes.

» Les relevés de Yelloli à l'hôpital deNorwich montrent

combien il faut tenir compte du volume et du poids des calculs. Nous n'avons pas de documents pareils pour établir la mortalité relativement au nombre des pierres. » La composition même des calculs, indice d'altérations très-diverses clans la sécrétion, ne permettraitelle pas de comprendre mieux l'influence des âges et l'influence des localités?

» Enfin, et surtout, l'état des organes exerce une influence capitale sur les résultats delà taille; Brodie va presque jusqu'à défendre de pratiquer la taille quand les reins sont le siège d'une lésion organique.

» Avons-nous maintenant des documents qui satisfassent à toutes ces conditions, et qui permettent ainsi d'apprécier la mortalité moyenne des méthodes et des procédés? Évidemment non. Les seuls tableaux un peu comparables sont ceux qui indiquent la mortalité dans les hôpitaux de Paris pour le petit appareil, pour le grand appareil plus ou moins latéralisé, et pour les tailles à incisions suffisantes. Or, quelle est la résultante de ces tableaux? C'est que la mortalité a fort peu varié, et, quoique cela puisse choquer au premier abord, ce que nous avons dit des accidents qui amènent la mort démontre assez que, pour la plupart, toutes nos méthodes sont impuissantes. »

Pour terminer avec cette question de la mortalité après la taille, nous rappellerons quelques chiffres qui sont d'ailleurs bien connus :

Morand, dans son Traité de la taille, a relevé les opérations faites à la Charité de 1720 à 1727 inclusivement; voici les résultats :

DE LA CYSTOTOMÎE. 341

208 opérés, 71 morts, ou 1 sur 3.

Morand, dans la même période, a trouvé pour l'Hôtel- Dieu :

604 opérés, 18/j morts, ou 1 sur 3 \jh.

En réunissant les deux relevés, il arrive à une mortalité de 1 sur 3 1/0.

Frère Côme estime qu'il avait 1 mort sur 9.

Le professeur Velpeau a fait un relevé, et sur 5873 taillés, il n'y a eu que 72/i morts.

Ces derniers résultats paraissent très à l'avantage de la taille, mais ils n'ont, suivant nous, aucune valeur scientifique. Si l'on voulait absolument fixer un chiffre de la mortalité, nous admettrions volontiers qu'on perd aujourd'hui 1 malade sur 5 ou 6 opérés.

Nous empruntons à The Lancet, août 1863, une statistique toute récente recueillie par M. C. Williams:

« Les statistiques médicales n'ont toute leur valeur que dans les cas où elles s'appliquent à des opérations exactement comparables, quand elles comprennent la totalité des cas traités par un chirurgien, ou dans un même hôpital; enfin quand elles portent sur des chiffres assez considérables. Toutes ces conditions se trouvent réunies dans la statistique suivante, embrassant toutes les opérations de taille pratiquées àNorfolck and Norwich Hospital, de janvier 1772 à décembre 1862, c'est-à-dire pendant quatre-vingt-dix ans.

» Sur le chiffre total de 910 calculeux, il y a eu 869 hommes et 41 femmes.

» Sur 811 opérés parla méthode latérale ordinaire, 105 moururent ; sur !\\ par la taille médiane, 1 1 mouru-

rent. Sur les 41 femmes, le calcul fut extrait par la dilatation de l'urètre; il y a eu 2 morts. Toutes les lithotrities, au nombre de 17, furent heureuses. Examinés suivant les âges, les résultats se partagent ainsi :

De 1 à 10 ans, 328 opérés; 1 mort sur 14

» Ce qui frappe surtout c'est la différence de mortalité suivant que le malade a passé la première moitié de la vie; ainsi, en réunissant les chiffres de 1 à ûO ans, on trouve 574 opérations ayant donné 42 morts , ou 1 sur 13,6; de 40 à 80 ans, on trouve pour 336 opérés 76 morts, ou 1 sur û,42 opérés. »