SECTION TROISIEME

DE LA LITHOTRITIE PÉRINÉALE.

Considérations préliminaires et historiques. — Nous avons démontré, dans les chapitres qui précèdent, que l'opération de la taille permettait d'extraire la pierre hors de la vessie, mais que cette tentative hardie était souvent suivie d'accidents graves qui entraînaient la mort des opérés. Il faut cependant reconnaître qu'avant la découverte de la lithotritie, la cystotomie, malgré ses inconvénients, avait le grand avantage d'être une méthode générale pour le traitement des calculeux ; aussi le volume excessif des concrétions constituait-il la seule préoccupation des anciens lithotomistes. Nous allons voir, en remontant dansl'histoire de l'art, que c'est également à propos des grosses pierres, qu'on retrouve des idées pratiques qui auraient dû être utilisées depuis bien longtemps.

La clinique démontre tous les jours que, malgré les perfectionnements nombreux apportés au broiemen t des calculs, le traitement des pierres volumineuses nécessite encore aujourd'hui l'emploi de la cystotomie ; mais chacun sait également que lorsque la vessie renferme un trèsgros calcul, la taille a trop souvent une issue funeste.

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Depuis bien des années, les anatomistes et les chirurgiens se sont évertués à créer pour les grosses pierres un orifice de sortie libre et facile ; la direction des incisions prostatiques a été variée à l'infini, mais il faut bien le dire, les résultats de toutes ces tentatives ont été jusqu'ici, presque nuls.

L'opération de la taille est aujourd'hui parfaitement réglée, et cependant la structure des parties ne permet guère d'extraire, sans danger, une pierre dont le diamètre dépasserait 2 centimètres et demi. C'est par conséquent dans une autre direction qu'il faut agir désormais, aussi voyons-nous le problème se réduire, pour quelques opérateurs, à cette formule déjà plus pratique : petite taille périnéale ne dépassant pas les limites de la prostate, fragmentation des calculs.

Les dimensions delà pierre sont un grave obstacle dans la thérapeutique de l'affection calculeuse; dans quelques cas, les concrétions sont même tellement volumineuses, que l'opération régulière deviendrait impraticable; on comprend donc, que de tout temps, les chirurgiens aient songé à fragmenter les calculs trop volumineux. Cependant nous croyons qu'il sera à la fois curieux et instructif de consulter à ce sujet les annales delà science. L'idée de morceler les grosses pierres pour en faciliter l'extraction est loin, disons-nous, d'être nouvelle. On trouvedansles recueils scientifiques de nombreuses observations qui ont trait à des opérations de taille restées inachevées, à cause même du volume considérable des calculs; il s'agissait de pierres énormes pour l'extraction desquelles se sont épuisés tous les efforts des assistants.

C'est dans ces cas que des tenettes ont été forcées et même brisées; en effet, les opérateurs comprenaient que la fragmentation du calcul pouvait seule mettre fin à ces opérations véritablement effrayantes.

Non-seulement l'urgence a provoqué des tentatives individuelles, mais on retrouve encore dans l'arsenal des anciens , des instruments qui étaient destinés à broyer la pierre avant que d'en pratiquer l'extraction.

Il serait difficile de dire à quelle époque remonte exactement cette idée de réduire ainsi le volume des calculs en morcelant les concrétions. Le motlithotomie, qui servait à désigner l'opération de la taille, paraît se rattacher à la pratique de la segmentation des pierres. Celsc nous apprend que cette innovation était attribuée à un certain Ammonius : « Si quando autem is calculus » major non videatur nisi rupta cervica extrahi posse, » scindendus est; cujus repertor Ammonius, ob id, Li- » ihotomos cognominatus est. » (Celse, De medicina, 1. VIII, p. 527.)

Est -il bien juste de conclure de cette citation de l'auteur latin que la segmentation des pierres était pratiquée du temps d'Ammonius? Cette interprétation pourrait, à la rigueur, être révoquée en doute, car le mot litbotomie signifie incision pour la pierre tout aussi bien que incision sur la pierre. Néanmoins il est juste de dire que Celse a nettement proposé le morcellement des calculs, ainsi que les textes en font foi ; mais à cette époque, on ne formule aucun précepte relatif à une ressource opératoire aussi précieuse.

Marianus Sanctus connaissait le morcellement des

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pierres; cette pratique était même bien antérieure à l'époque où vivait ce chirurgien, car on trouve dans son livre un chapitre qui est intitulé : Défragmente in curam non immittendo.

Marianus parle de l'instrument qui servait pour casser la pierre, et voici comment il s'exprime à cet égard : « C'est pourquoi nous n'en faisons pas mention dans » l'extraction de la pierre, tant parce que ce procédé » demande beaucoup de temps dans son exécution, et » qu'il présente beaucoup de difficultés au chirurgien » qui moleste le malheureux patient, que parce que la » vessie, heurtée et froissée par cette fraction de la pierre, » est exposée à l'air et au froid, ce qui est d'autant plus » à craindre que la vessie est malade; les différents » mouvements que l'on fait pour saisir la pierre et la » rompre blessent la vessie et occasionnent une inflam- » mation mortelle ; ajoutez ta cela que quelques fragments » peuvent échapper aux recherches pour les extraire, et » toutes les précautions à prendre pour que la vessie » heurtée par les éclats n'en soit point coupée. Comme » cette opération, si elle était possible, serait blâmable, » nous la passons sous silence. » (Chap. XII, p. 189.)

Ce qui précède ne permet guère de se faire une idée de la forme et de la manière d'agir du brise-pierre que Marianus Sanctus rejetait ainsi, à l'exemple de son maître Jean de Romanis. Ce devait être un instrument bien grossier, puisque Marianus considère son application comme périlleuse et pour le patient et pour le maître {sic).

Franco, qui a beaucoup fait pour régulariser et per-

fectionner l'opération de la taille, conseillait d'opérer la fragmentation lorsqu'il s'agissait de sortir un gros calcul ; il semblait même attacherune très-grande importance à ce morcellement de la pierre. Chacun connaît cette observation de Franco, dans laquelle le célèbre chirurgien n'ayant pu extraire, par une incision faite au périnée, une pierre dont les dimensions étaient extrêmes, n'hésita pas à terminer l'opération en ouvrant la vessie à la région sus-pubienne; ce fut là, on le sait, la première application de la cystotomie hypogastrique. Le malade guérit, mais Franco fut aussi effrayé de sa hardiesse qu'étonné du succès qui couronna sa tentative. On dit généralement que l'inventeur proscrivit, en même temps qu'il l'imagina, la taille au-dessus du pubis ; il n'en est cependant pas ainsi, car en relisant attentivement le texte on arrive à constater : 1° que Franco recommande la lithotripsie pour les pierres trop grosses ; 2° qu'avant d'avoir imaginé cette ressource, il était parfois obligé délaisser ses opérations inachevées; 3° que chez le malade qu'il guérit il avait pratiqué deux tailles, ce qui lui paraissait une chose fort grave.

Franco ne veut pas qu'après avoir taillé parle périnée on aille inciser la vessie par-dessus le pubis ; la plaie périnéale devra toujours suffire. Voici, du reste, comment s'exprime le célèbre lithotomiste : « Combien que » je ne conseille à personne d'ainsi faire (deux tailles » chez le même sujet), ainsi plutôt user du moyen par » nous inventé (le casse-pierre). »

La figure contenue dans le livre de Franco représente un instrument incisif, sorte de tenaille qui certainement

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ne coupait pas la pierre, mais qui la brisait. Franco conseille l'usage de son brise-pierre, malheureusement il a omis d'exposer la manière de s'en servir. Voici comment il juge encore la question dans le chapitre XXXIII : « Ainsi est beaucoup meilleur de la tirer par pièces (la » pierre), étant rompue, que de la laisser, et qu'il faille » que le patient meure en telle langueur, car de deux » maux il faut toujours élire le moindre. »

Ambroise Paré ne pratiqua jamais l'opération de la taille, mais, grâce à ses relations avec Colot, il était fort au courant du sujet; il conseille de briser la pierre, afin d'en faciliter l'extraction, il propose même unetenette casse-pierre figurée dans ses œuvres. L'instrument de Paré est un forceps dont les mors sont garnis de clous puissants et dont les branches peuvent être rapprochées au moyen d'une vis de pression.

Frère Corne ayant reconnu que l'incision périnéale, telle qu'il la pratiquait, ne permettait pas l'issue d'un calcul volumineux, proposa également l'emploi d'un casse -pierre. A ce sujet, Le Cat entreprit de démontrer que rien n'était nouveau dans l'idée de frère Côme, et. que l'instrument de ce dernier n'était autre que la tenette d'A. Paré. 11 ressort de la polémique qui s'engagea à ce sujet entre les deux cystotomistes, que la fragmentation des pierres était considérée à cette époque comme une opération laborieuse et pleine de dangers. L'imperfection des instruments employés par les divers opérateurs était bien, il faut l'avouer, de nature à détourner les chirurgiens d'en faire usage; mais il est digne de remarque que l'idée de la lithoclastie, employée

comme un moyen de faciliter la taille, revient sans cesse à l'esprit des cyslotomistes et semble braver toutes les objections qu'on lui adresse.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que de l'emploi de tenettesplusou moins volumineuses, et destinées à morceler la pierre, quel que fût d'ailleurs le mécanisme mis en usage pour rapprocher les deux branches de ces divers instruments. Nous devons maintenant indiquer une autre manœuvre qui se rattache également à la fragmentation des calculs.

Le Cat a proposé de percer la pierre avec un foret, puis d'introduire jusque dans le centre de la concrétion un instrument dont l'action aurait pour résultat l'éclatement du calcul du centre à la périphérie. L'idée de perforer la pierre n'appartient cependant pas à Le Cat, c'est encore à Frauco que revient le mérite de l'invention » Ce dernier chirurgien employait le foret tel que Guy deChauliac l'appliquait pour l'extraction des traits fixés dans les os.

Ces différentes ressources offertes à la cystotomie furent successivement mises de côté ; et c'est probablement aux nombreux insuccès qu'il faut attribuer l'abandon d'une idée aussi séduisante que celle de la fragmentation des pierres. La plupart des auleurs, Deschamps lui-même , ont longuement insisté sur les dangers du morcellement des calculs dans la vessie ; ils en ont exagéré beaucoup les inconvénients, et tout cela pour conseiller dans les cas de grosses pierres, la cystotomie hypogastrique.

La découverte de la lithotritie par les voies snaturelle

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fut l'origine de nombreux perfectionnements dans la fabrication des instruments; k cette époque, on parla même de venir en aide à l'opération de la taille en lui adjoignant la lithotritie faite par la plaie. Mais, pour des raisons qu'on ne peut préciser, l'idée de réunir pour les cas spéciaux l'emploi des deux méthodes de traitement, fut rapidement abandonnée; la taille ne voulait rien devoir à la lithotritie, et celle-ci craignait de se compromettre. Cependant la pensée des anciens devait reparaître encore, car il était devenu évident que les nombreux succès de la cystotomie sus-pubienne étaient fort contestables; ou sait parfaitement aujourd'hui que l'opération de Franco est loin de donner tout ce qu'elle paraissait promettre.

Malgaigne, dans sa thèse Sur le parallèle des diverses espèces de (ailles (1850), a consacré un court chapitre à ce qu'il appelle la taille lithotritique. Ce professeur mentionne quelques faits anciens dans lesquels on écrasa des calculs trop volumineux pour être extraits, et il termine en disant que, si après la taille périnéale la pierre ne peut être tirée hors de la vessie, il y a lieu d'hésiter entre le prétendu danger du broiement et celui de la double opération de la taille. Suivant Malgaigne, la question vaudrait bien la peine d'être examinée à nouveau.

En 1861, le professeur Nélaton a fait présenter à l'Académie de médecine un forceps brise-pierre imaginé pour venir en aide à la cystotomie prérectale. Cet instrument, dit la notice, est destiné à saisir les plus gros calculs et à les briser en fragments assez petits pour

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être extraits par une incision peu étendue; il doit, en outre, présenter un volume qui permette de l'introduire par une incision de 3 centimètres au plus. On le voit, c'est la réalisation de cette idée, petite taille et fragmentation de la pierre. L'instrument dont il est ici question se compose d'une pince -tenette dont les deux branches s'unissent comme celles du forceps ; elles sont introduites successivement. Pour briser la pierre, lorsque celle-ci est prise dans la tenette, on ajoute une pièce d'une articulation facile; c'est un perforateur taillé en fer de lance, et armé latéralement d'un double coin; cette tige pénètre dans le calcul et provoque son éclatement.

Ce forceps n'est, en réalité, qu'un perfectionnement des brise-pierres de Franco et de Le Cat; il offre l'avantage de fixer très-solidement le calcul et permet parconséquent d'en exécuter l'éclatement avec sécurité. Comme tous ceux qui l'ont précédé, cet instrument a l'inconvénient d'offrir un trop grand volume; il lui manque, du reste, la sanction de l'expérience clinique.

A la même époque, Civiale a fait construire une tenette brise-pierre qui présente une remarquable analogie avec la précédente; ce lithoclaste et ses perfectionnements n'ont pas été publiés, mais dans le compte rendu pour 186-2 des opérations pratiquées par Civiale, il est question de trois malades opérés avec succès par la combinaison de la taille avec la lithotritie.

Nous venons de voir, par ce qui précède, que les chirurgiens ont successivement et à diverses époques poursuivi l'idée de simplifieri'extraction des grosses pierres

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en les morcelant par la plaie du périnée; cependant il est bon de rappeler que ce ne sont pas seulement les calculs volumineux qui nécessitent l'opération de la taille. On pratique, en effet, tous les jours la cystotomie pour des racornissements de la vessie, pour des névralgies etautres affections douloureuses du col, peu importe d'ailleurs le volume de la pierre. Or, il est aujourd'hui bien démontré que la taille périnéale, quel que soit le procédé mis en usage, et alors que les incisions restent dans les limites de la prostate, ne peut donner passage sans déchirure, à des calculs ayant plus de 2 centimètres et demi. C'est pourquoi bon nombre de chirurgiens, convaincus avec raison que l'orifice de sortie était le plus ordinairement insuffisant, ont conseillé de dépasser franchement les limites de la proslate et de faire une section proportionnée au diamètre de la pierre. Malgaigne, en particulier, a bien fait voir qu'il valait mieux pratiquer une large incision que de laisser au calcul le soin de faire sa voie en déchirant le col de la vessie.

Cependant si la doctrine des grandes incisions est conforme aux principes de la saine pratique, l'ouverture de la vessie n'en reste pas moins une tentative trèsdangereuse. Une statistique des opérations de taille portant sur les dix dernières années, c'est-à-dire depuis que la lithotritie s'est approprié les cas les plus favorables, donnerait certainement une mortalité effrayante.

Les calculeux succombent fort souvent par suite des maladies du rein ; mais lorsque les lésions viscérales ne sont pas très-avancées, c'est l'infection purulente qui emporte la plupart des opérés. Lors donc qu'on veut

extraire la pierre par le périnée, on doit ménager les incisions et songer au broiement du calcul; il faut faire de lalithotritie par la plaie. L'idée des anciens doit être généralisée; les craintes qu'inspirait la fragmentation delà pierre étaient pour la plupart théoriques, elles se trouvaient du reste bien motivées, ainsi que nous l'avons déjà dit, par l'imperfection des lithoclastes. Si d'une parties instruments lithotriteurs ont subi de nombreux perfectionnements, si d'autre part quelques faits heureux de fragmentation involontaire des calculs au moment de l'extraction, en un mot si l'ensemble des diverses circonstances est venu démontrer que la combinaison delà taille et de la lithoclastie avait pu s'effectuer sans inconvénients et procurer des guérisons, il nous semble que ces raisons étaient suffisantes pour faire revenir les opérateurs à la pratique de la taille lithotritique, et c'est ce qui a été fait dans ces dernières années.

Cependant une taille aussi limitée qu'on le supposera, offrira toujours de réels dangers ; aussi sommes-nous disposé à croire qu'il y aurait grand avantage à supprimer les incisions prostatiques. La lésion du bulbe, celle du col vésical et des nombreuses veines qui l'entourent, exposent les opérés à l'infection purulente, nous pensons donc qu'une opération qui ménagerait ces différents organes constituerait un perfectionnement incontestable.

Ouvrir la région membraneuse, dilaterlecoldela vessie au lieu de le sectionner, puis introduire un instrument lithotriteur pour broyer la pierre, tel est le problème qu'il nous iaut résoudre. C'est à l'ensemble de ces manœu-

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vres que nous proposons de donner le nom de lithotritie périnéale; cette opération n'est autre chose, par conséquent, que la lithotritie en une seule séance pratiquée à travers une boutonnière périnéale.

Nous rapporterons ici un beau cas de succès obtenu par nous, il y a déjà plusieurs années. Cette observation est une démonstration indirecte de la lithotritie périnéale ; nous trouvons, en effet, 1° une dilatation pathologique du col de la vessie; 2° un morcellement du calcul par la voie naturelle ; 3° une extraction des fragments par une boutonnière périnéale n'intéressant ni le bulbe ni la prostate.

Observation XI. — Hôpital Saint-Louis; M. Dolbeau. Calculs de la vessie; tentative de lithotritie; taille membraneuse médiane ; guérison rapide.

B , âgé de dix-neuf ans, coiffeur, né à Vire

(Calvados), est entré le 2 octobre 1860 dans la salle Saint-Augustin, n° 21.

Ce malade a été adressé de la province au docteur Civiale, pour être traité d'une affection ancienne des voies urinaires. Voici les quelques détails qui ont été fournis par ce jeune homme sur l'histoire de sa maladie : il croit qu'il a toujours souffert de la vessie, mais c'est surtout vers l'âge de quatre ans que des accidents plus graves ont nécessité l'intervention des médecins de son pays. A cette époque, il fut pris de rétention d'urine; il fut sondé, et l'on pensa que l'obstacle au cours de l'urine consistait dans la pré

sence d'une pierre. Depuis, ce pauvre garçon fut laissé sans traitement ; il souffrait beaucoup pour rendre ses urines, la miction s'accomplissait au milieu des cris et des mouvements les plus désordonnés. Parfois la rétention d'urine se produisait, et alors seulement le médecin intervenait pour sonder le malade. 11 y a une douzaine d'années, à l'occasion de violents efforts pour émettre quelques gouttes d'urine, le jeune homme rapporte qu'il rendit par l'urètre un calcul assez volumineux. L'expulsion de cette pierre fut très-pénible; elle détermina un soulagement notable, mais qui fut de courte durée. Depuis cette époque, B... a mené une existence des plus misérables, et dans les derniers temps il ne rendait guère plus ses urines qu'avec le secours de la sonde.

Le malade fut envoyé à Paris dans le courant de septembre.- Civiale reconnut facilement la présence de la pierre, mais le canal était très-sensible, la vessie ne tolérait plus l'urine. On soumit le jeune homme au traitement préparatoire des opérations qui doivent être pratiquées sur les voies urinaires; chaque jour on fit passer des bougies molles, successivement plus volumineuses; le malade prit des grands bains et des lavements émollients.

La sensibilité étant notablement diminuée, le 29 septembre, on introduisit facilement un brise -pierre dans la vessie; l'instrument rencontra aussitôt le corps étranger, qui fut saisi et broyé plusieurs fois. Cetteséance fut simple, dura trois minutes, mais l'opérateur resta persuadé que la vessie contenait plusieurs calculs assez durs.

DÉ LA. LITHOTRITIli PÉRINÊALE. 359

L'opération n'eut pas de suites, le malade n'éprouva pas la moindre fièvre.

Le 1er octobre, des douleurs vives se firent sentir, et l'on constata l'engagement de nombreux fragments calculeux dans le col de la vessie.

Le 2, les accidents persistant, la fièvre s'alluma.

C'est alors que Civiale déclara, et cela d'après son immense expérience, que la taille seule pouvait sauver la vie à ce jeune homme, et qu'il fallait que cette opération fût pratiquée le plus tôt possible.

Le malade fut transporté dans mon service, à l'hôpital Saint-Louis, et le même jour, à cinq heures du soir, en présence de Civiale, de plusieurs médecins et des internes de l'hôpital, je procédai à l'opération de la taille médiane.

Dans un article publié dans le Moniteur des sciences, sur le traitement des calculs de la vessie chez les enfants, j'avais fait remarquer que le col de la vessie des jeunes sujets était éminemment dilatable, circonstance qui favorisait l'engagement des calculs et des fragments calculeux clans la partie profonde de l'urètre.

Cet accident, disais-je, est le plus fréquent et le plus redoutable de ceux qui accompagnent la lithotritie chez les jeunes sujets. Mais si l'extrême dilatabilité du col est un faitaccepté, il faudra mettre à profit cette circonstance dans les cas où l'on pratiquera la taille. Cette opération devra consister à faire une plaie au périnée, permettant d'arriver jusqu'au col de la vessie; alors, au lieu d'inciser ce col, soit à gauche, soit adroite, soit dans les deux sens, il faudra le dilateravec le doigtouavecun

dilatateur, et procéder à l'extraction des calculs. Ces quelques considérations feront comprendre que je n'hésitai pas, en présence du malade dont je rapporte l'histoire, à mettre en pratique des préceptes que j'avais aussi nettement formulés.

Le sujet étant soumis aux inhalations de chloroforme, je plaçai un cathéter dans l'urètre ; celui-ci rencontra des fragments au col de la vessie, mais néanmoins il pénétra jusque dans la cavité vésicale. Un aide fut chargé de maintenir l'instrument immobile sur la ligne médiane en refoulant légèrement le périnée. Je fis alors une incision médiane qui commença sur le raphé, à 3 centimètres au-devant de l'anus, et qui vint se terminer à 5 millimètres de cet orifice. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané furent incisés ; le doigt indicateur de la main gauche fut placé en supination dans l'angle antérieur de la plaie, en ayant soin de refouler en avant la saillie du bulbe. À ce moment, le cathéter pouvait être bien senti, j'en fis la ponction, et j'incisai l'urètre comme sur une sonde cannelée, jusqu'au col de la vessie. Le doigt porté dans la plaie rencontra des calculs fragmentés. Je fis retirer le cathéter, et alors je pénétrai dans la vessie dont l'orifice était notablement dilaté. La tenette, le bouton, furent successivement introduits, et ramenèrent des pierres ou des fragments calculeux. L'extraction fut plus longue que d'habilude, car il y avait beaucoup de fragments, et plusieurs étaient situés au-dessus du col de la vessie ; il fallait de plus, par instants, dilater l'orifice qui tendait à se resserrer sur les divers instruments.

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L'opération terminée, le malade fut lavé; il n'y avait pas eu de vaisseaux ouverts, et le peu de sang qui sortait par la plaie venait évidemment de la vessie. On plaça le malade au lit, sans pansement, sans sonde, les cuisses un peu élevées; on lui fît donner du vin chaud et une potion calmante pour la nuit.

Le 3, le malade a dormi une partie delà nuit; il ne souffre plus. L'urine coule librement par la plaie ; pas de traces de sang. Pouls un peu fréquent, légère dépression. — Repos ; soins de propreté; 300 grammes de vin ; une portion.

Le li, l'état général est très-bon ; le pouls est normal ; le ventre souple, non douloureux ; la plaie simple. — Alimentation facultative pour le malade ; un lavement émollient.

Le 5, toujours bon état général et local. L'urine coule abondamment par la plaie ; quelques gouttes ont suivi le canal et sont sorties parle méat.

Les jours suivants se passent très-bien ; la quantité d'urine rendue parla verge va toujours en augmentant.

Le 10, légère cautérisation de la plaie avec le nitrate d'argent.

Le 15, la plaie est diminuée; la plus grande partie de l'urine passe par la verge.

Le 17, on cautérise la plaie tous les deux jours ; elle a 1 cent. 1/2, et dans le fond il n'y aplusqu'un petit pertuis qui laisse à peine passer quelques gouttes d'urine.

Le 21, il ne coule plus d'urine par la plaie.

Le 23, la cicatrisation est complète ; la santé générale est excellente. L'émission de l'urine se fait facilement,

sans douleur, toutes les trois heures. L'urine dépose légèrement.

Calculs extraits par la taille. — Outre une grande quantité de poussière chassée par les injections, nous avons pu compter seize fragments dont le volume variait entre celui d'un gros pois et celui d'une grosse noisette. Enfin, nous avons pu extraire :

1° Une pierre phosphatique de forme assez régulièrement cubique, dont les faces ont près de 2 centimètres ; 2° une pierre ovoïde, dont l'un des segments a été broyé dans la séance de lithotritie; elle a 3 centimètres dans son grand diamètre et 2 1/2 dans le petit.

Toutes ces pierres sont composées de couches concentriques qui sont alternativement constituées par le phosphate et l'oxalate de chaux. A la surface de plusieurs de ces pierres on remarque des cristaux d'acide urique.

Avant d'exposer l'opération de la lithotritie périnéale, il faut démontrer qu'on peut ouvrir la portion membraneuse de l'urètre sans intéresser le bulbe; il est également nécessaire d'élucider la question si controversée de la dilatation du col de la vessie.

1° On peut chez V homme ouvrir la région membraneuse de Vuretre sans intéresser le bulbe. — Ce sujet a déjà été traité par nous dans un chapitre précédent (voy. p. 225), nous y reviendrons en quelques mots seulement. Frappé des avantages que semblait offrir la taille médiane, nous n'avons adopté cette opération qu'après avoir