DE LA L1TH0TR1TIE PÉRINÉALE

constaté qu'au moyen d'une incision pratiquée au-devant de l'anus et suivant le raphé, on pouvait pénétrer dans la région membraneuse sans blesser le bulbe. Cette notion de pure chirurgie expérimentale est aujourd'hui confirmée par trois autopsies faites par nous sur des individus qui avaient succombé à la taille (voy. pag. 226 et suivantes). Cependant nous avons voulu une fois de plus sanctionner le fait en répétant nos expériences sur la lithotrilie périnéale. Les résultats sont des plus concluants : en effet, sur dix sujets dont le plus jeune avait de vingt-cinq à vingt-huit ans et le plus âgé soixante et dix ans , nous avons pratiqué la taille membraneuse au moyen d'une incision médiane, et jamais nous n'avons intéressé le bulbe ni son prolongement. Nous n'insisterons pas davantage; quant au manuel opératoire, nous y reviendrons en décrivant la lilhotritie périnéale.

2° De la dilatabilité du col de la vessie. — On a de tout temps, même à notre époque, exagéré beaucoup la dilatabilité du col vésical , et par là nous entendons désigner, à l'exemple de Deschamps, la partie prostatique de l'urètre. Cette propriété du col de la vessie est démontrée par les observations de pierres volumineuses qui, du réservoir urinaire, se sont étendues jusque dans la partie profonde du périnée. L'ampleur que peut acquérir l'urètre en arrière de certains rétrécissements, prouve encore que la distension de ce canal peut être presque indéfinie. Ces circonstances sont aujourd'hui parfaitement établies, mais c'est à tort qu'on a supposé et admis qu'on pourrait, séance tenante, distendre assez

le col de la vessie pour permettre l'introduction de gros instruments, et consécutivement l'extraction des calculs sans inciser la prostate. Les expériences de Le Dran, celles de l'Académie de chirurgie, ont démontré que ces prétendues dilatations qui faisaient la base du grand appareil , n'étaient pas réelles, et que l'action du dilatatoire avait pour résultat des déchirures plus ou moins considérables. Après ces tentatives on trouvait généralement une longue fente qui se prolongeait jusqu'au col de la vessie inclusivement et qui arrivait quelquefois jusqu'à l'ouverture des uretères. On a encore noté la séparation complète de la prostate d'avec la muqueuse du col, enfin des déchirures multiples et irrégulières de l'orifice interne de l'urètre.

Ces différents délabrements tenaient : 1° à la manière de procéder; 2° à la nature des instruments.

Le Dran a bien établi que la dilatation brusque produisait bien plus de désordres que la dilatation lente. Quant à l'instrument dilatatoire, son action portait sur deux points seulement de l'orifice qu'on voulait ouvrir; il était donc tout simple que la rupture se produisît, d'autant plus que le mécanisme de l'écartement des branches ne permettait guère une dilatation lente et uniforme. Enfin, il est bon d'ajouter que la distension du col étant précédée d'une incision de l'urètre, il était tout naturel que l'effort du dilatatoire eût pour résultat le prolongement, sous forme de déchirure, de l'incision vers la vessie.

Nos expériences nous ont également démontré que la dilatation chirurgicale ne peut être en aucune façon assi-

DE LA LITHOTRITIE PËRINÉALE, 365

milée à la dilatation pathologique, et que l'incision préalable de l'urètre s'oppose à ce que la distension soit poussée bien loin sans qu'elle provoque une rupture. Frappé de l'insuffisance des dilatateurs qu'on trouve dans l'arsenal ancien, nous avons fait construire un instrument susceptible de faciliter l'opération. Il nous a paru qu'un bon dilatateur devait réunir les conditions suivantes : 1° multiplier les branches afin de répartir l'effort de la dilatation sur un plus grand nombre de points de l'orifice ; 2° déterminer un écartement parallèle des branches au lieu d'une divergence à angle, afin d'obtenir une dilatation cylindrique; 3° enfin, provoquer l' écartement des branches de l'instrument au moyen d'un mécanisme qui permette de pratiquer la dilatation avec lenteur, ménagement et uniformité. Toutes les conditions que nous venons d'exposer se trouvent heureusement réunies dans l'instrument figuré ci-contre (voy. fig. 9), et dont nous devons l'exécution à Charrière.

Dans nos expériences sur la dilatabilité du col de la vessie, nous avons employé deux instruments :1e n° \ , dont le diamètre transversal est de 12 millimètres dans la partie la plus renflée, mais pouvant acquérir un écartement qui porte ce même diamètre à 24 millimètres; le n° 2 a des dimensions doubles de celles du précédent, et l'on peut atteindre avec celui-ci une dilatation de 48 millimètres.

Fig. 9.

Pour étudier la dilatabilité du col de la vessie, nous avons procédé de deux manières : 1° action du dilatateur par le périnée; 2° action du dilatateur par l'intérieur même de la vessie.

1° Le cathéter étant placé dans la vessie, on fait une ponction de l'urètre immédiatement en arrière du bulbe; le dilatateur conduit dans la rainure delà sonde, peut alors pénétrer dans la vessie par une manœuvre comparable à l'introduction du lithotome dans l'opération de la taille. Le passage du dilatateur, fait avec ménagement, ne rencontre pas de difficultés notables, mais il en résulte constamment une prolongation en arrière, sorte de déchirure régulière de l'incision faite à la région membraneuse. Si l'on dissèque alors la pièce, on trouve le col de la vessie intact, la région prostatique intacte, puis sur la ligne médiane inférieure, une fente urétrale qui commence immédiatement en arrière du bulbe et qui s'étend jusqu'à la pointe de la prostate exclusivement. Ces résultats ont toujours été identiques dans toutes les expériences.

Lorsque l'instrument a pénétré dans la vessie, on pute pratiquer la dilatation du col et l'on arrive facilement à un développement de 24 millimètres. L'instrument étant extrait, on constate que l'introduction du doigt dans la vessie se fait sans aucune espèce de difficulté; par conséquent, le dilatateur a déterminé dans l'épaisseur du périnée un trajet irrégulièrement cylindrique qui commence à l'orifice interne de l'urètre et qui finit à la peau. Exposons maintenant quel est l'état des parties après cette dilatation de 2/i millimètres; con-

DE LA LITHOTRITIE PÉRIXÉALE. 307

stamment nous l'avons trouvé le même et tel que nous allons le décrire : on observe, comme précédemment, une déchirure linéaire de la paroi inférieure de la portion membraneuse; mais au lieu de s'arrêter à la pointe de la prostate, la fente se prolonge dans la région prostatique de l'urètre, longe la partie droite de la crête urétrale et vient finir au niveau de l'utricule. On trouve souvent une petite déchirure du tissu prostatique , mais elle est limitée à la pointe de l'organe; toujours régulière et semblable, cette solution de continuité correspond au sillon médian qu'on remarque sur la face postérieure de la glande.

Dans toutes ces expériences, nousavons constamment trouvé la portion sus-montanale de l'urètre dans un état d'intégrité parfait; jamais l'orifice interne du canal ne nous a présenté la moindre déchirure, même aux dépens de sa membrane muqueuse.

De cette première série d'expériences on peut conclure qu'en introduisant méthodiquement notre dilatateur par la région membraneuse de l'urètre, on doit arrivera ouvrir le col de la vessie, de manière à donner à cet orifice un diamètre de 2 centimètres environ, si l'on fait intervenir l'élasticité des tissus. Mais, dans tous les cas, il faut compter sur une fissure de la région membraneuse de l'urètre et d'une partie de la portion prostatique de ce même canal, la muqueuse qui avoisine l'orifice de la vessie demeurant constamment intacte.

Dans une autre série d'expériences, nous avons voulu savoir ce que deviendraient les organes si on les soumettait à une dilatation plus considérable ; dans ce qui

va suivre, on remarquera que les résultats obtenus rappellent exactement ceira qui ont été si bien décrits clans le travail de Le Dran.

Le dilatateur n° 2, c'est-à-dire le plus volumineux, étant substitué à l'instrument n° 1, nous avons tenté une dilatation plus grande du col de la vessie; mais bientôt une résistance considérable vint mettre obstacle à la manœuvre, et ce n'est que par la violence que nous avons pu faire cheminer le pas de vis du dilatateur. Dans toutes les expériences, il a été évident qu'à un moment donné la constriction cessait brusquement, et que le dilatateur, à peine développé de 3 centimètres en diamètre, pouvait alors atteindre sa limite de 48 millimètres. Quant aux lésions organiques produites par cette distension exagérée, elles ont présenté un caractère identique : déchirure de la prostate avec des prolongements variables du côté du corps de la vessie; constamment l'orifice interne de l'urètre nous a offert une surface mâchée et irrégulière. La principale déchirure se trouvait néanmoins toujours à la partie inférieure , et dans un cas elle se prolongeait jusque vers l'uretère gauche.

Nous concluons de ces faits, qu'il faut déchirer et désorganiser complètement la portion prostatique ellemême ainsi que le bourrelet circulaire qui entoure l'orifice interne de l'urètre, pour qu'un calcul de h centimètres puisse sortir par le périnée.

2° Introduction du dilatateur par l'intérieur de la vessie. — Comme il était bien démontré pour nous que l'incision de la région membraneuse mettait obstacle à

DE LA LllllOTIUTIE PÈR1NÉALE. 2G(J

la dilatation du col de la vessie, par suite du prolongement de la plaie sous forme de rupture, nous avons cru qu'il serait bon pour déterminer la dilatabilité du col vésical de procéder d'arrière en avant, c'est-à-dire de la vessie vers l'urètre demeuré intact.

Le dilatateur n° 1 introduit par l'orifice interne a pu parvenir sans efforts jusqu'au niveau du bulbe; procédant alors à la dilatation, nous sommes arrivés à développer complètement l'instrument, c'est-à-dire à donner au col vésical un diamètre de plus de 2 centimètres. Cette dilatation a pu être obtenue sans lésions appréciables, mais il est bon d'ajouter que les tissus résistaient fortement, et que par suite l'instrument était sans cesse sollicité dans une direction rétrograde.

Pour compléter l'expérience précédente, nous avions substitué le gros dilatateur au petit ; mais il fut complètement impossible de développer l'instrument, celui-ci abandonnait continuellement l'urètre pour retomber dans la vessie. Dans un cas cependant où le dilatateur fut maintenu de force, nous avons provoqué une déchirure immédiate de la prostate.

On est autorisé à conclure de l'ensemble de nos recherches que, dans l'état normal, on peut obtenir pour le col de la vessie une ouverture de 20 à 24 millimètres, mais qu'au delà de ces limites la dilatation s'accompagne de lésions dont l'étendue varie avec le volume de l'instrument. On peut supposeravec raison que, chez l'homme vivant, les tissus présenteront peut-être un peu plus d'élasticité; on doit aussi admettre que les résultats varieront suivant les âges, les individus et quelques condi-

lions spéciales, mais il est prudent de rester dans les limites qui nous sont tracées par l'expérimentation cadavérique. .Un orifice de 2 centimètres de diamètre sera toujours suffisant pour laisser pénétrer des lithoclastes puissants; il ne nous reste plus maintenant qu'à décrire l'opération de la lithotritie périnéale.

Manuel opératoire. — Pour pratiquer la destruction d'une pierre vésicale au moyen d'un lilhotriteur introduit par la boutonnière périnéale, il faut avoir à sa disposition les instruments suivants : 1° un bistouri à lame droite et courte; '2U un cathéter cannelé; 3° un dilatateur; I8 un lilhotriteur; 5° des teneltes à mors étroits; G0 un bouton dont la curette soit bien creuse: 7° une bonne seringue à injection.

Nous n'entreprendrons pas la description des divers instruments nécessaires pour la lithotritie périnéale; ils sont pour la plupart bien connus, ce sont les mômes qui servent clans l'opération de la taille. Nous nous arrêterons un instant sur le dilatateur et sur le litholriteur.

Dilatateur. — Nous avons déjà signalé plus haut les conditions que devait réunir cet instrument; les deux figures, ci-après, permettront d'en bien comprendre la configuration, lise compose de six branches uniformes et disposées parallèlement, sev réunissant vers leur extrémité libre de manière à constituer un cône trèsallongé ; au centre de ces diverses branches se trouve une tige munie de deux renflements; au moyen d'un pas de vis on fait avancer la tige centrale, et les boules qu'elle supporte font diverger les branches du dilatateur. Un

DE LA LITHOTBITIE PÉR1NÉALE. 371

syitèroe de charnières disposé vers l'articulation des

branches assure nue dilatation parallèle et régulière. L'examen de cet instrument vaudra mieux qu'une

Fie. 10.

Frc. M.

description plus détaillée. (Voyez les figures 10 et 11, elles montrent la partie importante du dilatateur dessinée grandeur naturelle.)

ol°2 TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

Lithotriteur. — On pourrait introduire par la boutonnière périnéale des lithotriteu.rs de bien des espèces; cependant il nous a semblé qu'il était préférable d'employer un lithoclaste entièrement conforme à nos brisepierres ordinaires , n'en différant que par la moins grande longueur des branches et par le volume plus cou sidérable de chacune d'elles. L'instrument qui nous a servi dans une opération exécutée heureusement, a un diamètre d'environ 16 millimètres; avec le pignon on peut fragmenter aisément un calcul de 5 centimètres, avec la percussion on arrive à des résultats encore plus satisfaisants. Nous avons pu, dans nos expériences, morceler un calcul de 8 centimètres.

Les figures 12 et 13 placées ci-dessous représentent: 1° notre instrument lithotriteur réduit au cinquième de ses dimensions; 2° le bec du même instrument figuré grandeur naturelle.

Pour pratiquer la lithotritie périnéale, il faut placer le malade dans la position qui est recommandée pour l'opération de la taille. Cela fait, on introduit lentement un cathéter cannelé jusque dans la vessie, puis on l'abandonne à un aide chargé de le maintenir exactement sur la ligne médiane. Le chirurgien, armé d'un bistouri, fait, suivant le raphé périnëal, une incision de h centimètres qui vient se terminer à environ 5 millimètres delà muqueuse anale; cette première incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-jacent. On coupe ensuite lentement, et bientôt les fibres circulaires du sphincter de l'anus apparaissent dans la plaie. L'anneau musculaire doit être ménagé absolument,

DE LA LITHOTRITFE* PÉRI\ÉALE. 373

mais il faut constater sa présence comme un point de repère; c'est, en effet, au niveau de sa pointe, c'est-àdire là où il s'entrecroise avec le muscle bulbo-caver-

Fig. 42.

Fig. 13.

neux, qu'il faut pénétrer pour atteindre l'urètre.

Lorsque les fibres musculaires apparaissent dans la plaie, l'opérateur place son doigt index gauche dans l'angle postérieur de l'incision, et en déprimantles tissus

il arrive facilement à reconnaître le cathéter; il fait alors la ponction de l'urètre en suivant les règles indiquées pour l'opération de la taille. Une incision du canal de 1 centimètre d'étendue suffit à l'introduction du dilatateur. Sans quitter la rainure du cathéter, le chirurgien substitue le dilatateur au bistouri, il s'assure que les deux instruments sont bien en contact, puis il pousse lentement le dilatateur et le fait pénétrer dans la vessie comme s'il s'agissait du lithotome caché; avec un peu d'habitude, on s'aperçoit aisément que le sommet du cône a franchi le col vésical.

Il faut bien se garder d'agir brusquement, car pour que le dilatateur progresse, il est nécessaire qu'on ait agrandi l'ouverture périnéale en refoulant ses parois. Voici d'ailleurs comment on doit procéder: delà main gauche, on maintient l'instrument en place, en résistant mais sans pousser, puison dilate très-lentement; parvenu au milieu du pas de vis qui fait ouvrir le dilatateur, au lieu d'aller plus loin on rétrograde, l'instrument reprend alors son volume primitif et une légère pression suffit pour qu'il pénètre dans la vessie. Il est assez souvent nécessaire de faire exécuter plusieurs fois ces alternatives de développement et de resserrement avant que le cône puisse franchir complètement le col de la vessie. Dans tous les cas, lorsque l'orifice est ouvert on reprend la . dilatation et on la conduit très-lentement jusqu'aux limites du dilatateur: ce dernier est ensuite retiré doucement en ayant soin de desserrer la vis si l'extraction présentait quelques difficultés.

Lorsque le dilatateur est sorti de la vessie, il existe