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dans l'épaisseur du périnée un trajet qui commence en avant de l'anus et qui finit au col de la vessie ; co conduit qui résulte du refoulement des tissus permet l'introduction du doigt. La voie est actuellement faite, il ne reste plus qu'à fragmenter la pierre et à en faire sortir les débris; le long de l'indicateur gauche qui sert de guide, on fait pénétrer le gros lithoclaste dans la vessie.

Fig. 14.

La manœuvre qui consiste à saisir la pierre, ne diffère pas notablement de celle qu'on exécute dans la lithotritie ordinaire; elle est peut-être un peu plus difficile, mais elle exige surtout une certaine habitude. Lorsque le lithoclaste est dans la vessie, il faut diriger son becla pointe (mi haut vers la partie latérale gauche du

réservoir; cela fait, on ouvre largement l'instrument en portant la branche femelle vers la paroi postérieure, il suffit alors d'un mouvement de rotation de gauche à droite pour s'emparer du calcul.

La pierre saisie, on la mesure, on la fixe, on tente de l'écraser ; si elle résiste on percute lentement et à petits coups répétés. Aussitôt que le calcul a été fragmenté, on abandonne le casse-pierre et on lui substitue un instrument à mors plat avec lequel on reprend les différentes portions de la pierre. (Voyez fig. 14.)

L'extraction des débris calculeux s'effectue sans règles bien précises; on emploie successivement les lenettes, le bouton et les injections à grande eau.

Réflexions sur la lithotritie périnéale. — On doit prévoir que la lithotritie périnéale sera toujours une opération longue et peu brillante dans son exécution ; de sorte que, si le but qu'on se propose n'avait pas une importance réelle, la taille offrirait de grands avantages comme méthode opératoire. En effet, peut-on comparer sous le rapport de l'exécution, une manœuvre qui se termine parla sortie d'un calcul volumineux, avec cette succession de tentatives qui aboutissent à l'issue d'un nombre considérable de débris souvent très difficiles à recueillir? Quiconque a vu l'effet que produit sur l'assistance toujours nombreuse, l'extraction rapide d'un calcul intact, comprendra que le rôle du chirurgien sera relativement loin d'être brillant toutes les fois qu'il pratiquera la lithotritie périnéale.

L'opération devant être longue, il faudra de toute

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nécessité soumettre le malade à l'influence des vapeurs du chloroforme.

On a pratiqué la taille en deux temps, c'est pourquoi nous nous sommes demandé s'il ne serait pas bon, après avoir créé le trajet, de remettre à nue autre séance le morcellement de la pierre. Nous avons rejeté celte idée, car lorsque la lilhotritie n'est pas applicable par les voies naturelles, l'indication formelle est de débarrasser la vessie aussi promptemenl que possible. Il faut également abandonner, et pour les mêmes raisons, la pensée qui pourrait se présenter de faire, par la voie périnéale et à des intervalles plus ou moins éloignés, une série de séances de lithotritie.

Lorsqu'on pratique le broiement de la pierre par l'urètre, l'expérience a démontré que les longues séances étaient souvent accompagnées d'accidents graves, mais le principal danger de ces manœuvres prolongées consiste à laisser dans la vessie un grand nombre de fragments qui devront parcourir ensuite les voies naturelles. Cet inconvénient cesse d'exister pour la lilhotritie périnéale; on peut et Ton doit broyer la pierre complètement puisque l'ouverture périnéale permet d'extraire immédiatement tous les débris. En agissant ainsi, on s'exposera sans doute à une réaction vive, mais le pronostic sera toujours subordonné aux lésions des reins?

La lithotritie périnéale est passible d'une objection qui est fondée jusqu'à un certain point. Toutes les manœuvres s'exécutent dans une cavité très-restreinte dont on ne peut distendre les parois au moyen d'une injection, on est donc exposé à confondre, à broyer

ot même à perforer la vessie. Nos expériences sur le cadavre n'ont pas confirmé cette crainte un peu théorique; il est, du reste, démontré qu'on peut sans trop d'inconvénients manœuvrer dans une vessie dont la cavité est vide. La recherche et l'extraction des calculs après la taille, la fragmentation involontaire d'un calcul dont on extrait ensuite tous les morceaux, la possibilité de faire la lithotritie presque à sec, toutes ces circonstances prouvent qu'on peut agir sans danger absolu, à la condition toutefois de procéder lentement et avec prudence. Après la lithotritie périnéale, l'écoulement de l'urine sera, comme toujours, la préoccupation du chirurgien. Faut-il mettre une canule dans la plaie ou fixer une sonde à demeure ? Doit-on, enfin, laisser le malade sans pansement? Il nous est impossible de nous prononcer sur une question aussi importante et que l'expérience seule peut résoudre. Nous serions disposé à introduire dans la plaie une canule qu'on laisserait vingt-quatre heures en place; telle a été notre conduite dans la circonstance dont nous allons rapporter tous les détails.

Observation XII. — Calcul de la vessie, lithotrùie périnéale, guérison rapide.

X..., âgé de trente-neuf ans, habitant la campagne, nous fut adressé dans le mois de juillet dernier pour une affection des voies urinaires. Pendant longtemps on avait traité le malade pour une blennorrhagie rebelle; il présentait, en effet, un écoulement urétral, mais celui-là n'était pas vénérien.

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L'exploration lit reconnaître un calcul, mais l'urètre et la vessie étaient tellement sensibles qu'il fut impossible de compléter le diagnostic. Le repos et les calmants restant sans influence sur la sensibilité de l'appareil, je dus renoncer à la lithotritie et j'entrepris de débarrasser le malade par la lithotritie périnéale.

Opération le 2/i juillet 1863. Le malade est placé dans la position do la taille, le cathéter conduit dans la vessie est confié à un aide; alors seulement on administre le chloroforme jusqu'à la période de tolérance. Nous pratiquons une incision de h centimètres le long du raphé et se terminant à 5 millimètres en avant de la muqueuse anale. La peau, l'aponévrose sont incisées lentement et bientôt apparaît la pointe du sphincter; l'index gauche rencontre alors le cathéter que nous ponctionnons. Le dilatateur est placé dans la rainure et pénètre lentement dans la vessie en môme temps que le cathéter s'abaisse. Au moment où nous retirons ce dernier, l'urine s'écoule par la plaie et le dilatateur rencontre le calcul; aussitôt je fais marcher la vis et en quelques minutes le col est assez largement ouvert pour laisser pénétrer le doigt. J'introduis le gros lithoolaste et aprèsquelques tâtonnements, je saisis la pierre; le pignon suffît pour écraser le calcul dont les dimensions sont de II centimètres environ. Le brise-pierre h mors plat permet ensuite de pulvériser les plus gros fragments de la pierre.

L'extraction fut longue et les injections ont surtout contribué à débarrasser la vessie. L'opération a duré vingt-cinq minutes; le malade est resté tout le temps

sous l'influence du chloroforme, il a perdu fort peu de sang.

Canule dans la plaie ; tisane vineuse, bouillons.

25 juillet. — Le malade a peu souffert, il a dormi ; l'urine coule par la canule, cependant on retire cette dernière. — Alimentation.

Le 26. — Bon état général; X... conserve la plus grande partie de son urine, mais quand il pisse tout sort par la plaie.

Le 28. — Le malade va bien, il a rendu de l'urine par le canal.

2 août. — La plaie se cicatrise, elle a déjà notablement diminué d'étendue.

Le 8. — Toute l'urine sort par l'urètre; cautérisation delà plaie qui bourgeonne.

Le 10. — Bon état général; la plaie du périnée est réduite à un petit pertuis.

Le 12. — Tout est fini, le malade se lève ; seulement il urine souvent et peut difficilement surseoir aux besoins de pisser.

Le malade a quitté Paris le 20 dans un bon état général et local.

En résumé, le malade a guéri dans l'espace de dix-huit jours ; son pouls n'a jamais dépassé 90.

J'estime qu'il y avait 60 grammes de fragments, mais il a été difficile de tout réunir. La pierre était d'acide urique au centre avec une couche de phosphate de chaux à la périphérie.

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En étudiant successivement la lithotritie, la taille, puis^ la lithotritie périnéale, nous avons fait tous nos efforts pour bien faire comprendre les difficultés nombreuses qui se rattachaient au traitement chirurgical des calculs de la vessie; mais nous ne voulons pas terminer ce chapitre, sans formuler en quelques propositions la ligne de conduite qui nous paraît la meilleure pour la généralité des cas. Dans tout le cours de cet ouvrage nous avons exposé les divers éléments du problème dont nous cherchions la solution, il nous suffira actuellement d'indiquer notre manière de faire, sans qu'il soit nécessaire d'entrer dans de nouveaux développements.

1° Lorsqu'un malade se présente, il faut l'explorer méthodiquement et rechercher la pierre.

*20 Lorsque la pierre est constatée, il faut autant que possible appliquer la lithotritie , mais sans sortir des bornes marquées par la prudence.

o° Lorsque la lithotritie n'est pas possible, il faut débarrasser le malade au moyen de la lithotritie périnéale, si la pierre est petite.

4° Lorsque la pierre est volumineuse et dure, surtout si elle remplit la vessie, il faut pratiquer la taille prérectale, mais faciliter l'extraction en morcelant le calcul au moyen d'une petite tenetle casse-pierre.

5° Lorsque la pierre est énorme, c'est-à-dire lorsqu'elle proémine dans le rectum en môme temps qu'elle déborde au-dessus du pubis, la cystotomie est toujours très-laborieuse ; il vaut mieux s'abstenir.

Eu lisant les observations, on voit que Covillard, Tolet, Deschamps, Dupuytren, ont dû, dans des cir-

constances semblables, renoncer à tirer la pierre ; d'autres, plus heureux, ont obtenu l'extraction, mais dans tous les cas, la mort a été le résultat de ces tentatives trop violentes.

Dans ces conditions, le broiement de la pierre par la plaie n'est possible que très-exceptionnellement; il vaut donc mieux, si le calcul est dur, s'en tenirau traitement palliatif, que de chercher l'extraction par-dessus le pubis au prix de désordres irréparables.

A ce propos, nous citerons le fait suivant dont nous avons entretenu la Société de chirurgie, il y a quelques mois. On verra que toutes les tentatives ont été inutiles et que nous avons dû renoncer à débarrasser le malade de sa pierre.

Observation XI1Î. — Pierre énorme el très dure chez un homme de trente ans. — Litliotomie périnéale, extraction impossible. — Tentatives multiples de broiement du calcul parla plaie, résultats incomplets. — Opéralion inachevée. Mort, autopsie.

Le nommé P..., âgé de trente ans, tailleur, est entré à l'hôpital de la Charité le 10 août 186-3, pour une diarrhée avec fièvre. En examinant le malade, on constate bientôt qu'il est atteint d'une affection grave de la vessie. Voici les quelques renseignements qui peuvent être recueillis.

P. . . a perdu son père,qui est mort de la pierre ; sa sœur a également un calcul de la vessie; enfin, la fille de cette dernière est actuellement dans le service de chirurgie, à l'hôpital Sainte-Eugénie, pour une pierre vésicale.

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D'après la sœur de notre malade, P... souffrirait de la vessie depuis son enfance. Dès l'âge do quinze ans il s'est livré à la débauche, abusant des femmes et des liqueurs alcooliques ; à dix-sept ans, il a été atteint d'hématurie ; le sang s'est montré à deux reprises différentes à la suite d'excès de coït.

Jamais il n'a eu la moindre colique de reins. Depuis six ans, il éprouve de la douleur en urinant, il rend l'urine à chaque instant et goutte par goutte; du reste, il se préoccupe fort peu de ces accidents, il continue néanmoins son travail et ses habitudes de débauche.

P. .. n'a cessé ses occupations que six jours avant d'entrer à l'hôpital ; depuis, la dysurie a augmenté, les douleurs sont devenues très-vives. Ce qui a déterminé le malade à consulter, c'est la diarrhée et la fièvre ; le jour de son entrée il a eu un grand frisson.

Etat actuelle 11 août. — Sujet assez bien constitué, mais amaigri et présentant une teinte anémique trèsavancée; peau chaude, pouls fréquent et résistant; appétit faible, diarrhée.

Le malade répand une odeur urineuse très-prononcée, les parties génitales sont mouillées. Le méat rouge laisse passer des gouttes de liquide ; il y a une sorte d'incontinence, mais l'urine est bridante et les efforts de la miction sont continuels et très pénibles. Le cathétérisine est facile, la sonde rencontre au niveau du col une pierre dure et fixe, qui ferme en partie l'orifice interne du canal. Il faut faire violence pour introduire l'instrument un peu plus profondément, et encore ne peut-on le conduire jusque dans une cavilé bien évidente.

La pierre semble occuper une grande partie de la vessie; celle hypothèse se trouve confirmée par le toucher rectal. En effet, on trouve dans l'intestin une forte saillie qui est formée par le calcul; cette tumeur est fixe et ne peut être contournée par le doigt, celui-là n'arrive pas assez haut pour reconnaître les limites de" la concrétion.

Impossible de songer à la mensuration d'un calcul si volumineux, aussi le diagnostic reste-t-il incertain sur les dimensions exactes de la pierre. On décide que la taille peut seule débarrasser le malade, et encore est-il établi que l'opération sera nécessairement laborieuse. Tout est disposé pour opérer le broiement périnéal du calcul afin d'en faciliter l'extraction.

Opération le 12 août, à trois heures.

Le malade est soumis aux vapeurs du chloroforme. Taille périnéale qui permet d'arriver jusqu'au calcul; tentatives d'extraction qui n'amènent aucun résultat; les tenettes glissent constamment à la surface du calcul qu'elles n'embrassent qu'en partie. ïl devient évident que la pierre remplit toute la vessie, qu'elle est très -volumineuse et que peut-être elle a des connexions avec les parois vésicales. Aussitôt nous introduisons un percuteur volumineux, dans l'intention de fragmenter le calcul. Cette manœuvre offre la plus grande difficulté, car on ne peut guère pénétrer entre les parois vésicales et la concrétion.

Débrideinents multiples du col vésical; nouvelles tentatives d'extraction, pendant lesquelles des tenettes

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très-solides sont faussées, sans que le calcul puisse être seulement ébranlé.

Dans l'espoir de faciliter la sortie de la pierre . nous nous décidons, après bien des efforts, à fendre la cloison recto-vésicale le plus haut possible. Cette incision nous permet d'atteindre le segrrlent inférieur du calcul, mais de nouvelles tractions restent encore sans résultat. Le percuteur est de nouveau introduit, et la pierre peut être saisie suivant son diamètre transversal ; mais, chose singulière, la percussion reste sans effet et tous les assistants sont frappés par une odeur trèsforte de pierre à fusil. Il est évident pour chacun que la concrétion résiste aux efforts du marteau, et que l'acier brûle. Ces tentatives très-énergiques sont prolongées pendant près d'une heure. Au bout de ce temps quelques débris de l'écorce de la pierre ont cédé, 60 grammes de fragments sont obtenus, mais il est évident que la plus grande partie du calcul reste inaccessible à l'instrument.

Le malade s'épuise, ses forces l'abandonnent, et la prudence exige de laisser l'opération inachevée, sous peine de voir le patient succomber entre les mains de l'opérateur. Le volume de la pierre nous paraît si considérable, que nous éloignons tout de suite comme impraticable, l'idée déterminer séance tenante par la cystotomie hypogastrique.

Pendant cette opération très-laborieuse, qui n'a pas duré moins d'une heure et demie, aucun vaisseau important n'a été ouvert, mais la face interne de la vessie a fourni une assez notable quantité de sang.

Le malade a été reconduit ta son lit dans un état voisin

386 TRAITEMENT DE LA FIEïlïlE DANS LA VESSIE.

de la syncope. Tous les moyens destinés à combattre ces accidents ont été employés avec énergie, on a pu ainsi réchauffer ce, malheureux et le rappeler à la vie.

La nuit qui suivit fut très-agitée.

Le lu, le malade est calme, ne souffre pas, mais il est daus un état d'affaissement considérable. Le pouls est petit, misérable; la peau couverte d'une sueur froide. — Du reste, le ventre est plat, non douloureux ; la plaie ne donne pas de sang, l'urine coule. — Alimentation.

Le 15, la réaction s'établit, la peau est plus chaude, le pouls moins faible; bon état local.

Le 16, le malade a beaucoup baissé, son intelligence est moins nette; il refuse de boire, il est évident que la mort viendra prochainement.

En effet, vers quatre heures, c'est-à-dire trois jours jours après l'opération, P... s'est éteint sans présenter aucune souffrance, mais épuisé par l'énorme ébranlement qu'il avait dû supporter.

Autopsie. — Rien dans le crâne ni dans le thorax.

Nous pratiquons la taille hypogastrique, mais la pierre ne peut être extraite malgré des débridements multiples.

L'abdomen ouvert, nous constatons l'intégrité de la vessie et de la séreuse péritouéale.

Un peu d'épanchement dans le petit bassin, mais pas de péritonite.

Nous incisons alors la vessie car c'est le seul moyen . d'enlever le calcul, puis nous observons :

1° Vessie à colonnes, dont les parois assez épaisses sont d'un rouge violet ; pas de perforations , par places des contusions superficielles. Vers le sommet, la