ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Avant d'étudier la pierre vésicale sous le rapport du diagnostic et au point de vue des indications thérapeutiques que fournit cette maladie, il est logique et conforme aux habitudes de décrire : 1° les calculs de la vessie; 2° les différentes lésions pathologiques qui précèdent l'affection calculeuse ou qui en sont la conséquence.

§ Ier. — Des calculs de la vessie.

L'appareil urinaire, et la vessie en particulier, élant doublée à son intérieur d'une membrane muqueuse, on conçoit que le réservoir de l'urine puisse présenter des concrétions organiques au même titre que le tube digestif, les fosses nasales et autres cavités muqueuses.

L'urine elle-même pouvant être considérée, d'une manière générale, comme un liquide tenant en sus-

pension des principes inorganiques à la faveur de conditions chimiques particulières, et dont la nature peut varier à chaque instant, on comprend que, sous des influences nombreuses, ces différentes substances puissent s'isoler et constituer, soit des dépôts terreux, soit des cristallisations plus ou moins parfaites.

Ces différentes considérations suffisent amplement pour expliquer l'existence fréquente de calculs dans l'intérieur de la vessie ; nous y reviendrons, du reste, en parlant des causes et du mécanisme de la pierre vésicale.

En comparant les différentes substauces qui sont contenues dans l'urine, avec celles qui, introduites dans le canal alimentaire, peuvent être éliminées par le rein, on demeure convaincu que, comme l'a dit van Helmont, chaque homme rend journellement et en détail les éléments de la pierre. « Omnes, dit van Swieten, calculum » mingimus, secl separatim in minimas partes consti- » tuentes, concreluras brevi ad quodcumque corpus » i n sol u bile cui occurrunt. »

11 est utile, pour bien connaître ce qui se rattache aux calculs de la vessie, d'envisager les concrétions sous plusieurs rapports. Nous étudierons donc successivement :

1° Le nombre des calculs;

2° Le poids et le volume des calculs;

o° La configuration extérieure des calculs;

A0 La configuration intérieure des calculs ;

5° La composition» chimique des calculs et leur mode de formation.

1° Nombre.

Ordinairement, la vessie ne renferme qu'un seul calcul, cependant, il n'est pas rare d'en rencontrer un plus grand nombre. Lorsque les calculs sont multiples, on en trouve deux ou trois; il est exceptionnel d'en rencontrer un plus grand nombre. Portai a trouvé dans la vessie de Bùffon 55 calculs. Roux guérit un malade qui avait déjà été taillé par Boyer, et retira 193 calculs. Desault a débarrassé un curé dont la vessie contenait plus de 200 pierres. Ribes a parlé d'un malade dans la vessie duquel on aurait trouvé près de 300 calculs. Enfin Maisonneuve a présenté à la Société de chirurgie une vessie qui renfermait 307 calculs. Il serait curieux de connaître la proportion respective des calculs simples et multiples, mais il n'existe pas un assez grand nombre d'observations bien prises, pour pouvoir citer un chiffre môme approximatif. Liston dit que, sur 27 calculeux de sa pratique, 7 avaient des pierres multiples. Sur 79 cas de litholomie, Klein en a trouvé 12 dans lesquels il a retiré de 2 à G calculs.

Il est assez naturel de supposer que le volume des pierres est en raison inverse de leur nombre. Il ne serait cependant pas juste de dire qu'il est rare de voir des calculs multiples quand ils ont acquis un grand volume.

Les pierres multiples sont rares chez les enfants. Brodie a rapporté l'histoire d'un enfant dont la vessie contenait 2 pierres.

2° Poids et volume des calculs.

La grosseur des pierres vésioales intéresse le praticien sous le rapport de la thérapeutique chirurgicale : elle varie à l'infini, depuis les plus petites granulations jusqu'à des masses énormes. On évalue le plus souvent le volume -des calculs en les comparant à des objets trèsconnus; ainsi, on cite des calculs gros comme des grains de millet, des pois, des noisettes, des œufs de pigeon, de poule, de canne, d'oie, de paon et d'autruche, des noix, le poing, la tête d'un fœtus, etc.

Une expression très-vague, fréquemment employée, mais à tort, consiste à dire que le calcul remplissait la capacité de la vessie. On comprend de suite tout ce qu'a d'imparfait une pareille indication. Scarpa, sans plus préciser, a parlé de deux malades porteurs de calculs assez volumineux pour ne pas permettre l'extraction par le périnée.

Le volume des pierres a plus d'importance que leur poids. On comprend, en effet, que la grosseur d'un calcul puisse influer beaucoup sur la méthode et le choix de l'opération; le poids de la pierre, au contraire, est sans importance, d'autant plus qu'il n'y a pas de relation nécessaire entre le poids et le volume d'une concrétion. C'est par erreur que Deschamps croyait qu'on pouvait évaluer à 1 once par pouce le rapport du poids à la circonférence de la pierre.

Le poids et le volume des pierres, ainsi que l'avait fait remarquer Morgagni, subissent une diminution un-

CALCULS DE LA VESSIE. Il

table sous l'influence de la dessiccation; on peut constater cette circonstance sur une pièce du musée Dupuytren (nos 201 et 202) ; il suffît de comparer le calcul à son modèle en plâtre. Cette pierre, au moment de l'extraction, pesait 1530 grammes et avait 18 centimètres de long et 32 de circonférence. Uytterhœven a extrait, par la taille hypogastrique, un calcul du poids d'un kilogramme.

La pesanteur spécifique des calculs varie considérablement. Fourcroy, qui en a pesé environ 500, et d'espèces très-diverses, a trouvé que la pesanteur des plus légers était :: 1213:1000, et celle des plus lourds :: 1976: 1000.

Pour les besoins de la pratique, on peut distinguer les pierres vésicales en petites, moyennes et grosses, tout en acceptant que ces épithètes n'ont pas une valeur absolue, l'idée qu'elles expriment variant suivant la méthode et le procédé dont on fait usage. Les pierres que l'on rencontre le plus souvent ont un volume qui varie depuis celui d'une amande jusqu'à celui d'une noix et d'un petit œuf de poule. Leur poids oscille entre 2 et 100 grammes. Au delà de ces limites, on trouve des faits exceptionnels dont la relation se trouve dans tous les auteurs. Parmi ces cas curieux qu'il faut connaître, mais qu'un praticien ne doit pas s'attendre à rencontrer , nous citerons un calcul que, au dire de Morgagni, Morand possédait, et qui pesait 6 livres 3 onces.

Le volume des calculs vésicaux n'est proportionné ni à l'âge ni à la force des sujets; cependant les pierres

des adultes, et surtout celles des vieillards, sont plus grosses que celles des enfants.

3° Configuration extérieure des calculs.

La configuration extérieure des calculs comprend leur forme, leur couleur, et en général tous les caractères physiques qui peuvent être constatés par un simple examen des concrétions.

A. Forme. — La forme générale des calculs est à peu près toujours la même, la plupart sont ovoïdes ; cependant on peut dire que certains présentent une figure arrondie, sphérique ou même cylindrique. On trouve dans les collections quelques calculs vésicaux dont la forme est très-bizarre, mais ce sont là des faits exceptionnels. La forme de la pierre n'est pas toujours le résultat de conditions physiques qu'on pourrait indiquer, mais si les raisons de la configuration des calculs nous échappent le plus souvent, il y a néanmoins quelques faits acquis : chez les vieillards, lorsque le basfond de la vessie est fortement déprimé, on trouve derrière le col vésical une sorte de godet où séjourne continuellement la pierre et dont elle rappelle la configuration ; aussi, chez les sujets dont nous parlons, la pierre est-elle généralement ovoïde. Quelquefois , la pierre après avoir rempli le bas-fond de la vessie, finit, en s'accroissant, par envoyer un prolongement dans le col vésical et même clans la région membraneuse de l'urètre. Cette disposition donne au calcul des formes assez bizarres, que l'imagination a pu comparer

il une foule d'objets ; assez souvent, dans ce cas, le calcul offre la configuration extérieure de l'astragale, la grosse extrémité correspondant au bas-fond déprimé de la vessie. Quand la vessie n'est pas très-déformée, comme chez les jeunes sujets, la pierre a la figure d'un cylindre et présente un étranglement circulaire, qui sépare trèsnettement la portion vésicale du calcul de celle qui appartient à l'urètre.

Les pierres qui remplissent toute la vessie sont pour la plupart ovales ; elles offrent quelquefois à leur surface des sillons correspondant aux orifices des uretères et qui servent pour l'écoulement de l'urine. Les changements de forme qu'éprouve si souvent la vessie suffisent, on le voit, pour rendre compte de bien des variétés dans la configuration des calculs.

On a parlé de pierres perforées ou annulaires dans le centre desquelles passait l'urine : il est probable que cette disposition tient à la réunion et à la soudure en cercle de plusieurs calculs ; cependant Alghisi a trouvé un calcul entier troué par le milieu, et assez semblable au coussin dont se servent les personnes sédentaires.

La surface des calculs est généralement assez régulière : elle présente quelquefois un poli qui rappelle celui du marbre, mais plus souvent on observe un aspect spongieux de la pierre, tenant à la juxtaposition de grains phosphatiques. D'autres fois les pierres présentent divers prolongements; nous avons déjà parlé de ceux qu'elle envoie dans lecolvésical, on en observe d'autres qui correspondent à des loges ou cellules situées dans l'intérieur de l'organe. Certains calculs sont rabo-

Mi DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

teux et chargés de pointes, ce sont les calculs muraux ou muriformes. Ces aspérités sont quelquefois ténues au point de rappeler le duvet ; ainsi s'expliquent les pierres environnées de poils dont il a été parlé par les auteurs anciens. Nous avons déjà parlé des rigoles qu'on trouve sur les pierres et qui tiennent au passage de l'urine. On trouve encore, et assez fréquemment une autre rigole : cette fois ce n'est plus à la face inférieure, mais bien sur la face supérieure du prolongement urétral ; dans ce cas, l'empreinte tient au passage plusieurs fois répété d'une sonde métallique.

La pluralité des calculs influe dans une certaine proportion sur leur aspect extérieur : tout le monde connaît les facéties multiples que présentent les pierres qui se trouvent réunies ; cependant il n'est pas rare de trouver plusieurs calculs dans la môme vessie sans qu'aucun d'eux offre la moindre facette. Chez un malade sexagénaire, nous avons extrait par la taille huit calculs, tous également arrondis. Ainsi, de ce qu'une pierre est lisse à sa surface, on ne doit jamais conclure que la vessie n'en contient pas d'autres; enfin, quelques calculs solitaires pouvant présenter des facettes et certaines dépressions, il faut y regarder à deux fois avant de conclure qu'il y a plusieurs pierres. Néanmoins, les facettes qui résultent du frottement réciproque de pierres multiples, ont des caractères auxquels ne se méprendra pas un praticien exercé.

La nature des calculs vésicaux parait être de toutes les circonstances celle qui influe le plus sur leur forme : les pierres d'oxalate de chaux sont généralement arron-

dies et présentent, le plus souvent, ces tubercules qui leur ont fait donner l'épithète de murales. Cependant il existe dans les musées, plusieurs calculs d'oxalate de chaux dont la surface est parfaitement lisse. Les calculs d'acide urique et d'urate d'ammoniaque sont, pour la plupart, ovoïdes, discoïdes, légèrement aplatis, leur surface est lisse et quelquefois chagrinée. Les calculs de phosphate de chaux sont ceux dont la forme, le volume et la surface présentent le plus d'irrégularités ; la plupart du temps ils sont ovoïdes et rudes au toucher.

B. Couleur des calculs. — Un caractère important qui a trait à la configuration extérieure des calculs, consiste dans l'étude de leur couleur.

On trouve dans la vessie des calculs blancs, gris, jaunes, ardoisés et noirs; on a même parlé de calculs rouges, verts et bleus. Les calculs blancs et tous les intermédiaires entre le blanc plus ou moins pur et le gris, appartiennent au phosphate ammoniaco-magnésien et au mélange de ce sel avec le phosphate de chaux. Les calculs d'urate d'ammoniaque présentent la couleur gris cendré. Les calculs jaunes tirant sur le fauve renferment généralement l'acide Urique, soit pur, soit mélangé à des sels calcaires. Les calculs noirs ou ardoisés, que leur surface soit terne, ou brillante comme la houille, sont composés d'oxalate de chaux. A l'exception du noir et du blanc, il est rare de rencontrer un calcul qui présente une teinte pure. Le plus souvent, toutes les teintes dont nous avons parlé se trouvent mélangées, confondues, de manière à produire des

nuances intermédiaires; on trouve fréquemment des calculs jaspés, marbrés, veinés.

Pour bien apprécier la couleur d'un calcul, il faut le casser et non le scier; on peut alors constater les différentes nuances que l'on cherche. Du reste, il ne faut pas attacher trop d'importance à la couleur des calculs; elle peut certes donner une idée de la composition chimique de ces concrétions, mais comme elle tient uniquement aux différents modes d'association de la matière animale avec les divers sels, on comprend qu'elle puisse donner lieu à beaucoup d'erreurs.

C. Odeur des calculs. — Pour ne rien omettre de ce qui a trait aux caractères extérieurs de la pierre vésicale, il est bon de dire que les calculs, récemment tirés de la vessie, exhalent une odeur toute spéciale très-désagréable, et qui persiste même longtemps après la dessiccation. Il faut considérer comme bien exceptionnels les cas dans lesquels on aurait rencontré des calculs, qui répandaient une odeur aromatique rappelant celle du castoreum et de la menthe poivrée.

D. Consistance des calculs. — La consistance des calculs de la vessie présente des différences infinies, depuis une mollesse voisine de la fluidité jusqu'à une dureté égale à celle du marbre. H y a des calculs dans lesquels la matière organique existe en si grande proportion, que l'on peut, en quelque sorte, les malaxer et eu modifier la forme; ce sont ces calculs qui ont donné lieu à bien des erreurs de diagnostic. Tout récemment nous avons

réduit en pulpe, par la lithotritie, un calcul tellement mou, que les assistants ne crurent l'opération faite que lorsqu'ils purent constater que l'instrument sortait gorgé de matière calculeuse ; en effet, dans ce cas particulier, le choc de la sonde sur le calcul était à peine perçu, et l'on comprend facilement pourquoi le broiement de la pierre s'était opéré sans bruit appréciable pour les personnes présentes.

Ce sont les calculs de cette espèce qui, par la dessiccation, éclatent et se réduisent en lamelles et en poussière. Il ne faudrait rien conclure de cette mollesse à la composition chimique du calcul. Dans le cas que je viens de rappeler, il s'agissait d'un calcul blanc de neige de phosphate ammoniaco-magnésien. Une autre fois j'ai vu broyer un calcul extrêmement mou, et dont la composition chimique était l'urate d'ammoniaque.

En opposition avec ce qui précède, nous dirons qu'il existe des pierres tellement dures, qu'elles ne cèdent qu'à l'emploi répété du marteau. Un des caractères de ces pierres dures c'est de rebondir quand on les laisse tomber sur un sol résistant; on a parlé de pierres faisant feu avec le briquet, mais il faut accorder peu de confiance à ces récits. La dureté des calculs dépend de leur composition, mais surtout de l'agrégation des substances qui les constituent. On peut ranger, saufexceDtion, parmi les pierres dures, les calculs d'oxalate de chaux et d'acide urique. Les composés phosphatiques constituent, le plus souvent, des pierres dont la dureté n'est pas très-grande,

On comprend très-bien, d'après ce qui précède,

que la consistance d'un calcul puisse varier suivant qu'on considère le centre ou la périphérie. Les auteurs ont beaucoup disserté sur l'influence qu'aurait l'ancienneté de la maladie, sur la consistance des pierres; voici ce qui paraît résulter de plus évident, d'après l'observation des faits : 1° les petites pierres qui séjournent depuis longtemps dans la vessie sont ordinairement très-dures. 2° Chez un individu qui souffre depuis plusieurs années, et dont la pierre est volumineuse, la consistance du calcul est généralement peu considérable. 3° Enfin, toutes lesfoisqu'une grosse pierre sera de date récente, sa consistance sera ordinairement médiocre; on peut donc dire que la rapidité dans la formation de la pierre est en raison inverse de la dureté de cette pierre. Quant au rapport qui peut exister entre le volume et la consistance d'une pierre, il n'y a rien de fixe ; parmi les très-grosses pierres que Ton conserve dans nos musées, on en trouve de composition et de dureté très- variées ; communément, les grosses pierres sont composées de phosphate calcaire, et généralement d'une dureté moyenne. Cette dernière circonstance est de nature à encourager les essais de broiement, par une petite plaie faite au périnée.

4° Configuration intérieure des calculs.

Si l'on partage en morceaux un calcul urinaire, on constate aisément que toute pierre se compose d'une partie centrale très-distincte* qu'on appelle le noyau de la pierre, et d'une partie périphérique extrêmement

variable, qui constitue ce que l'on appelle l'écorce des calculs. La texture générale des pierres nous est révélée au premier abord par des différences de couleur; Sous ce rapport, le centre et la périphérie du calcul ne se ressemblent nullement. C'est encore la coloration qui démontre à la simple inspection, qu'un grand nombre de calculs sont formés de couches successives, emboîtées les unes dans les autres et de nature différente.

La question de la texture des concrétions urinaires mérite, du reste, que nous étudiions successivement l'écorce et le noyau des calculs.

A. Écoree des calculs. — La partie périphérique des calculs, désignée sous le nom d'écorce, se présente sous des aspects différents, que l'on peut rattacher à deux groupes principaux. Tantôt la matière calculeuse est constituée par la réunion de petites masses, quelquefois par de véritables petits cristaux réunis par une substance molle de nature organique; cette structure constitue ce que l'on a désigné sous le nom de calculs granulés; c'est en fragmentant la pierre que l'on constate le plus facilement cette disposition. On conçoit, du reste, que ces grains calculeux, dont le volume et la nature sont déjà très-variables, puissent se réunir de façons Irèsdifférentes, et constituer des pierres essentiellement distinctes au point de vue pratique. Admettons, par exemple, que les granulations en se réunissant laissent entre elles des espaces vides ou remplis de matière organique, on aura un calcul dont les éléments pourront être fort durs, mais qui cependant constituera une

pierre friable; si, au contraire, les grains calculeux sont juxtaposés, presque sans intermédiaire, on aura alors des pierres extrêmement dures.

Le type des calculs granuleux c'est le calcul d'oxalate de chaux ; cependant, l'acide urique, le phosphate de chaux lui-même, peuvent revêtir la forme d'une pierre granulée.

Le second groupe de calculs renferme les pierres dites lamellées. Robert Boyle avait déjà comparé la structure de certaines pierres vésicales à celle d'un oignon, dont les tuniques rappellent assez bien la superposition des couches calcaires. Ces différentes couches sont d'une épaisseur variable ; elles sont réunies par de la substance organique plus ou moins abondante. Les stratifications laissent quelquefois entre elles des vides ou cavités qui diminuent singulièrement la consistance de la concrétion. La continuité des différentes couches, qui composent les pierres lamelleuses, est quelquefois interrompue par des stries, qui rayonnent du centre ou plutôt du noyau vers la périphérie.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, ces différents détails de structure sont nettement indiqués à la vue par des changements de coloration très-appréciables. Quant à la nature chimique de ces diverses couches, elle est loin d'être toujours la même; la coloration l'indique en général, mais une pierre peut être partout de même composition, et présenter des nuances qui tiennent à une différence de densité entre le centre et la périphérie. Suivant Civiale. cette disposition s'observe surtout dans les pierres composées d'oxyde cystique.

Les pierres lamelleuses se composent le plus souvent de deux substances, quelquefois trois, et rarement davantage. Nous reviendrons, du reste, sur cette question en traitant de la composition chimique des calculs; disons seulement qu'on a vainement essayé de trouver les lois qui régissent l'alternance des différentes couches qui entrent dans la composition d'une pierre. Une remarque pleine d'intérêt doit ici trouver sa place : on a généralement considéré les calculs composés de plusieurs substances comme appartenant exclusivement aux pierres vésicales ; les autopsies ont cependant démontré que les reins renfermaient quelquefois des concrétions dont la nature était mixte. La superposition des couches qui entrent dans la composition des pierres lamellées, la présence des stries divergentes, expliquent pourquoi certains calculs, quoique durs, sont très-faciles à briser; mais, de plus, ces différentes conditions rendent compte de la fragmentation spontanée de quelques pierres dans l'intérieur de la vessie.

B. Noyau des calculs. — L'emboîtement des couches successives qui entrent dans la constitution des pierres, finit par cesser à mesure que l'on s'approche du centre; l'observateur arrive bientôt à une masse qu'on ne peut plus diviser, et qui surtout présente des caractères spéciaux, c'est le noyau du calcul. Le noyau peut avoir pris naissance dans l'appareil urinaire ou s'y être introduit accidentellement.

Noyaux développés dans l'appareil urinaire. — Disons de suite que certaines pierres granulées ne

présentent pas de noyaux. En effet, impossible de distinguer la masse primordiale des additions qu'elle a reçues successivement; on ne trouve dans toute l'épaisseur de la pierre que des granulations juxtaposées. Au contraire, si une petite masse granulée se recouvre de lamelles successives, alors rien ne sera plus facile que de distinguer le noyau d'avec l'écorce. En un mot, toute agrégation de matière calculeuse ne constituera le noyau d'une pierre, qu'autant que la délimitation sera bien franche entre elle et les couches juxtaposées. Quelquefois, le noyau est représenté par une cavité très-nettement circonscrite par un liséré noirâtre: cette cavité renferme fréquemment de la matière pulvérulente, sur l'origine de laquelle on n'est pas toujours bien fixé. Dans quelques cas rares, on trouve l'écorce, la cavité parfaitement circonscrite, et dans l'intérieur de cette dernière un petit noyau solide.

Quelle que soit sa nature, le noyau n'occupe pas toujours le centre du calcul; on a même rencontré certaines pierres qui présentaient plusieurs noyaux. Civiale a extrait, par la taille sus-pubienne, un calcul du poids d'une livre, composé de plusieurs masses pelotonnées réunies ensemble par un dépôt calcaire.

L'origine des noyaux qui prennent naissance dans l'appareil urinaire est variable ; le plus souvent c'est un gravier descendu du rein, soit facilement, soit avec Pensemble de symptômes désignés sous le nom de colique néphrétique. Quelques pierres ont pour noyau du mucus yésical concret. Civiale a examiné une pierre du volume d'une petite noisette rendue spontanément

par un homme; elle renfermait des filaments muqueux ressemblant à un paquet cle cheveux.

Il n'est pas très-rare d'observer dans la vessie de petits pelotons sanguins très-comparables, quant à la forme, à ces dépôts de terre que laissent sur le sol les vers de nos jardins. Nul doute que ces caillots, dont la consistance est ferme, ne puissent être le centre d'un calcul vésical ; du reste, l'observation démontre que certains calculs présentent, dans leur intérieur, du sang réduit à l'état de poussière, d'autres fois réuni en grumeaux. On raconte que frère Corne, avant d'opérer l'archevêque de Paris, annonça que la pierre renfermerait un caillot sanguin ; le malade avant de ressentir les atteintes cle la pierre avait éprouvé des maux de reins, et rendu du sang par l'urètre. L'événement justifia le pronostic de l'habile lithotomiste ; mais il faut voir là le résultat heureux d'une simple coïncidence.

Noyaux développés en dehors de l'appareil urinaire. — Parmi les corps étrangers qui pénètrent accidentellement clans la vessie, et qui peuvent être l'origine et par conséquent le noyau d'une pierre, il faut faire une distinction : les uns appartiennent à l'organisme, soit normalement, soit accidentellement; les autres sont des objets venus du dehors. Dans la première catégorie, nous mentionnerons tous les corps étrangers qui cheminent dans l'intérieur du tube digestif dont ils peuvent ulcérer les parois; certains objets, comme des aiguilles, qui après avoir parcouru les différentes parties du corps,

2 rl DE LA. PIERRE DANS LA VESSIE.

finissent par pénétrer dans l'intérieur de la vessie. Les lésions traumatiques ont quelquefois eu pour résultat l'introduction d'esquilles dans le réservoir urinaire; on a même parlé d'une luxation du fémur, avec pénétration de la tête fémorale dans la vessie.

L'opération de la lithotritie a quelquefois été suivie de l'extraction de plusieurs fragments organiques, tels que des os de fœtus, des dents, des poils, en un mot de toutes les parties qui entrent dans la composition des kystes pileux ; ce sont là autant de noyaux qui peuvent être l'origine de calculs dans la vessie.

Parmi les noyaux venus du dehors, on peut citer tout corps qui, à travers l'urètre, peut pénétrer jusque dans la vessie : cette introduction, qui est quelquefois le résultat du hasard ou d'un accident, a souvent pour origine le désir de satisfaire à de honteuses passions. On trouvera, dans le Traité de l'affection calculeuse de Civiale, une longue énumération des divers corps étrangers qui ont été rencontrés dans l'intérieur de la vessie.

Il existe plusieurs observations qui démontrent que des projectiles de guerre ont pu pénétrer dans l'intérieur de la vessie, et devenir le noyau d'un calcul. Cruveilhier rapporte que, frappé du poids insolite d'un calcul qu'il venait d'extraire par la taille, il en fit la section, et trouva le centre occupé par une balle; il apprit alors du malade, qu'à une des dernières batailles de l'Empire, il avait reçu un coup de feu à la région trochantérienne gauche, coup de feu dont il portait la cicatrice ; le blessé ignorait d'ailleurs ce qu'était devenue

la balle. On trouve dans les auteurs un certain nombre de faits analogues.

5° Composition chimique des calculs.

En présence d'une pierre qu'on vient d'extraire de la vessie, plusieurs questions se présentent naturellement à l'esprit. Quelle est la nature et par conséquent la composition chimique de cette concrétion? Quel a été le mécanisme et la cause de sa formation?

Ces différentes questions peuvent être résolues en grande partie, mais nous devons avouer que si la nature des pierres, le mécanisme de leur accroissement nous sont connus, leur cause première nous échappe presque complètement.

Gmélin avait porté à trente et un le nombre des substances qui entrent dans la composition des calculs. La plupart de ces matières, dont le nombre pourrait être augmenté, s'observe exceptionnellement; plusieurs sont relatives à des matières odorantes ou colorantes qui sont sans importance. On trouve, entrant dans la composition des calculs, l'acide urique et plusieurs de ses composés (urale d'ammoniaque, de potasse, urate de magnésie et de chaux), le phosphate de chaux, de magnésie, et le phosphate ammoniaco -magnésien; la cystine , le carbonate de chaux et de magnésie , l'oxalale de chaux, l'oxalate d'ammoniaque, la silice, le fer, l'oxyde xanthique, et une matière animale dont la composition varie à l'infini. Sur plus de deux mille analyses, on a établi que le premier rang comme fié-

quence appartient à l'acide urique; vient ensuite l'oxalate de chaux, puis les divers phosphates, les carbonates et la cystine; encore faut-il remarquer que la fréquence de tel ou tel calcul paraît varier suivant les localités.

On peut diviser les calculs, au point de vue chimique, en simples, et en composés, puis mettre dans une classe à part ceux qui ont pour noyau un corps étranger. . Le musée Dupuytren renferme, d'après Houël, 179 calculs; sur ce nombre, 70 appartiennent aux calculs simples, qui se répartissent ainsi : calculs d'acide urique, k'2\ calculs d'oxalate de chaux, 10; calculs d'urate d'ammoniaque, 2; calculs d'urate de magnésie, 1; calculs de phosphate de chaux, 7; calculs de phosphate ammoniaco-magnésien, 7; calculs de cystine, 1.

Quant aux calculs composés, on trouve clans la même collection : calculs d'acide urique et phosphate de chaux, 9; d'oxalate el de phosphate de chaux, 18; de phosphates terreux mélangés, 19 ; d'oxalate de chaux et d'acide urique, 15; d'acide urique et d'urate d'ammoniaque, 5 ; d'urate d'ammoniaque et de phosphates terreux, 6 ; d'urate de magnésie et de phosphates terreux, 4; d'oxalate de chaux, d'acide urique, d'urate de magnésie et de phosphates terreux, 12.

Les calculs qui ont pour noyau un corps étranger présentent une composition uniforme, ils sont formés de sels terreux.

Si l'on envisage d'une manière générale la composition chimique des pierres, on peut établir que

tantôt les calculs de la vessie sont formés par les principes existant normalement dans l'urine, tantôt par des principes étrangers à ce liquide.

Les calculs d'acide urique sont les seuls qui soient formés par le dépôt d'une substance contenue dans l'urine normale; tous les autres sels qui entrent clans la composition de la pierre sont d'origine pathologique. Ceci nous mène tout naturellement à nous occuper de la théorie relative à la formation des calculs.

Les quelques considérations de physiologie qui suivent sont de nature à simplifier celte question intéressante.

Les liquides de l'organisme ont été divisés en deux grandes classes, les liquides sécrétés et les liquides excrétés; les premiers concourent à régénérer le sang, les autres contiennent des matériaux inutiles, ils n'ont aucun rôle à remplir.

L'urine est le liquide excrété par excellence : elle représente en quelque sorte le détritus résultant des phénomènes chimiques intimes qui s'accomplissent dans l'organisme. Ce liquide présente, comme disait Fourcroy, la lessive du corps : il a tout traversé et emporte les substances de toutes provenances qui doivent être expulsées de l'organisme.

La plupart des principes que contient l'urine peuvent être retrouvés dans le sang : l'urée, l'acide urique sont de ce nombre; mais la physiologie démontre que si le plus souvent le rein fait simplement l'office d'un filtre qui laisse passer les matériaux qui le traversent, cet organe peut aussi modifier certaines substances. Le prussiate rouge de potasse, par exemple, injecté dans les veines, se

retrouve dans l'urine à l'état de prussiate jaune ; l'acide benzoïque passe transformé en acide hippurique, etc. Ces modifications n'ont pu s'effectuer que dans le rein ; en effet, cet organe qui, par exemple, agit sur la térébenthine de manière à communiquer l'odeur de violette à l'urine, cesse d'intervenir dans l'état pathologique qui correspond à la maladie de Bright.

S'il est admis que le rein est plus qu'un simple filtre, on doit conséquemment tenir compte de l'action propre que cet organe exerce sur les produits qui le traversent, action qui se rattache, ainsi que l'a enseigné Bernard, au diagnostic de trois sièges de maladies : état pathologique du sang, du rein, des voies urinaires. Il faut donc clans les analyses de l'urine se préoccuper de toutes les causes organiques et physiologiques qui peuvent agir sur la constitution de ce liquide.

Bernard, prenant en considération toutes les circonstances qui, dans l'état physiologique, peuvent faire varier la composition de l'urine, arrive à cette conséquence que l'urine doit d'une manière générale être considérée comme une dissolution concentrée d'urée, dissolution qui est acide. L'alimentation, les modifications dans la circulation, la respiration, etc., etc., sont autant de conditions qui doivent faire varier la composition du liquide excrémentitiel. «On conçoit donc que les propriétés chimiques de l'urine, pouvant varier d'un instant à l'autre, produisent cette succession d'urines de qualités diverses et amènent dans les voies urinaires, où elles se réunissent, des réactions, des combinaisons chimiques qui alors ont lieu, en réalité, hors de

l'organisme. C'est à l'ensemble des phénomènes qui se passent ainsi qu'il faut attribuer la formation et l'accroissement des calculs (i). »

Wurtz, en s'occupant des dépôts formés par l'urine, a développé les considérations suivantes :

L'urine tient en dissolution une quantité appréciable d'acide urique, grâce à la présence du phosphate alcalin; en supposant que la proportion du phosphate vienne à se réduire, il arrivera, de toute nécessité, que l'acide urique tendra à se déposer. D'autre part, l'urine renferme en suspension, un grand nombre de sels insolubles (des phosphates) à la faveur de son acidité normale; si la petite quantité d'acide libre vient à disparaître, le phosphate de chaux se déposera nécessairement; ainsi une très-légère variation dans la composition de l'urine peut donner lieu à la formation d'un dépôt.

Une autre cause de précipitation lithique se trouvera dans la production par l'organisme d'un excès de matériaux insolubles; enfin, dans quelques cas le rein se chargera d'éliminer des résultats imparfaits de la nutrition, et ces substances, en se combinant aux sels de l'urine, donneront encore naissance à des composés insolubles; c'est ainsi que l'acide oxalique, résultat d'une oxydation incomplète, sera reprise par le rein, puis rencontrera les sels calcaires de l'urine, et que l'oxalate de chaux se précipitera.

La réaction de l'urine est encore sous l'influence de conditions pathologiques variées et nombreuses. Inde*

(l) Bernard, Leçons sur les liquides de l'organisme, 1839.

peu dam ment des maladies générales et des maladies des reins ou des nerfs qui s'y rendent, on trouve souvent dans les voies excrétoires de l'urine les causes de l'altération de ce liquide. L'inflammation de la vessie des des uretères peut amener une décomposition de l'urée en sels ammoniacaux, d'où il résulte une réaction alcaline, qui permet elle-même la précipitation des sels insolubles.

Ce qui précède démontre que les résultats, fournis par l'analyse chimique des concrétions vésicales, sont en harmonie avec les données de la physiologie normale et pathologique relatives à la sécrétion et à l'excrétion urinaires. D'une part, en effet, nous voyons que l'urine peut déposer ses propres matériaux ou des produits imparfaits dont l'élimination s'est effectuée par le rein ; d'autre part, l'analyse chimique nous démontre que les calculs ont une composition qui rappelle celle des principes qui cheminent normalement ou accidentellement dans le liquide urinaire. Mais pourquoi l'acide urique pré? sente-t-il d'aussi grandes variations dans sa quantité? Pourquoi l'acide oxalique, la cystine et autres substances, apparaissent-elles dans les urines ? Voilà des questions fort intéressantes, mais dont la solution est impossible à donner.

Si la raison première des formations calculeuses nous échappe, nous pouvons cependant concevoir le mécanisme delà production de la pierre vésicale. On sait combien est fréquente la présence, dans les voies urinaires, de ces graviers, qui, descendus du rein, constituent la gravelle î'ces concrétions, arrivées dans la

vessie, peuvent êlre expulsées; mais si l'une d'elles séjourne, et que les qualités de l'urine qui ont donné lieu à la formation de la gravelle persistent, le gravier grossira par l'addition de nouvelles molécules identiques à celles qui le composaient déjà; c'est ainsi que prennent naissance les calculs d'acide urique.

D'autres fois, le passage souvent répété de la gravelle, quelle que soit d'ailleurs sa nature chimique, donnera lieu à un certain degré d'inflammation de la membrane muqueuse vésicale ; le résultat de cette phlegmasie passagère sera la formation d'une matière animale, qui pourra réunir ensemble plusieurs grains calculeux et constituer une pierre.

Dans d'autres cas, l'irritation de la vessie aura pour conséquence une modification dans la composition chimique de l'urine; d'acide elle deviendra alcaline, et à la surface d'un noyau de gravelle, pourra se déposer des phosphates terreux. La pierre une fois formée, on comprend de suite que l'alternance des couches sera en rapport de composition chimique avec les variations qui pourront survenir dans l'urine ; ainsi s'explique la formation des pierres composées.

On voit que nous faisons jouer un rôle très-important à l'inflammation de la membrane muqueuse vésicale, c'est encore cette cause qu'il faut invoquer dans la formation de la pierre autour des divers corps étrangers qui pénètrent dans l'intérieur de la vessie ; l'influence de cette phlegmasie est telle, que seule, c'est-àdire en l'absence de tout noyau, elle peut donner lieu à la formation d'une pierre phosphatique. C'est en effet

la seule raison qu'on puisse donner cle l'existence de la pierre chez les malades qui présentent depuis de longues années les phénomènes qui se rattachent au catarrhe de la vessie. Toutes ou presque toutes les pierres qu'on peut appeler secondaires, c'est-à-dire toutes les concrétions qui constituent la récidive de l'affection calculeuse, sont de nature phosphatique. L'inflammation est encore ici la cause étiologique qu'il faut mettre en avant.

Un malade souffre depuis longtemps, on l'opère, et l'on constate l'existence d'une pierre d'acide urique : une grande amélioration succède au traitement, cependant l'urine continue de déposer; au bout d'un temps plus ou moins long, la présence de la pierre est de nouveau constatée, mais cette fois, au lieu d'un calcul d'acide urique, on trouve une concrétion phosphatique : c'est là évidemment une pierre secondaire, consécutive aux lésions vésicales engendrées par le premier calcul. Dans ces vessies chroniquement enflammées, le moindre obstacle, le moindre filament s'environnent de grains phosphatiques avec une étonnante facilité. Ainsi s'expliquent les dépôts calcaires à la surface des colonnes et autres saillies de la cavité vésicale, l'incrustation des sondes à demeure, et enfin la présence de pierres qui ont pour origine un peu de mucus concret ou un caillot sanguin.

Nous n'en dirons pas davantage sur la formation des pierres dans la vessie, c'est un sujet sur lequel il nous faudra revenir souvent, quoique d'une manière incidente; mais avant de terminer, posons en principe :

qu'il faut tenir grand compte, dans la pratique, des phlegmasies de l'appareil urinaire ; elles peuvent être cause, soit de la précipitation de la gravelle, soit du développement des pierres vésicales. Enfin, disons à l'avance que le meilleur moyen d'éviter la récidive de l'affection calculeuse, c'est de traiter les lésions organiques ou vitales qui persistent après les opérations.

§ II. — Des lésions organiques qui précèdent ou qui suivent I» formation de In pierre.

Toutes les altérations matérielles qu'on peut rencontrer dans l'appareil urinaire des individus affectés de la pierre ne doivent pas être décrites dans ce paragraphe. C'est à tort, suivant nous, qu'on a compté parmi les lésions propres aux calcule ux, les cancers et autres dégénérescences des reins, les kystes simples et hydatiques, etc., etc. Il faut tenir compte des coïncidences, et ne pas réunir à la pierre des altérations qui, à elles seules, constituent de véritables maladies.

Des lésions organiques de natures diverses peuvent précéder la pierre et être cause de sa formation ; mais le plus souvent ces altérations de tissus sont la conséquence delà présence prolongée d'un ou de plusieurs calculs dans l'intérieur des voies urinaires. La distinction entre les lésions primitives et les lésions secondaires présenterait certainement beaucoup d'intérêt, mais les éléments manquent pour la solution de ce problème.

Dans le chapitre précédent nous avons fait pressentir toute l'influence que peuvent avoir les maladies du réser-

voir urinaire sur la formation des calculs, nous abordons ici l'étude des altérations organiques à un point de vue tout différent; c'est le diagnostic et le pronostic qui vont être en cause. La pierre peut exister dans une vessie plus ou moins normale; l'urètre et le col vésical peuvent présenter des conditions organiques très-diverses ; Il faut donc distinguer, parmi les symptômes observés, ceux qui tiennent à l'affection calculeu se d'avec ceux qui dépendent d'une altération viscérale. Le diagnostic physique de la présence d'un calcul dans la vessie offrira des difficultés qui seront en raison de l'état des organes; enfin, c'est en constatant l'existence ou l'absence de lésions anatomiques variables, que le chirurgien pourra motiver son pronostic, et surtout instituer un traitement rationnel.

Nous allons passer en revue les différentes altérations qu'on peut rencontrer dans l'appareil urinaire chez les calculeux : notre intention n'est pas d'entrer dans des détails nombreux d'anatomie pathologique, il nous suffira d'indiquer les principales de ces lésions, les plus fréquentes, nous réservant d'insister plus tard sur leur diagnostic et sur les conséquences qui en découlent.

1° Lésions du rein.

L'inflammation du rein, qu'elle soit ou non compliquée de la présence de calculs à l'intérieur de ce viscère, s'observe très-fréquemment, sinon toujours, chez les individus qui ont la pierre. Cette phlegmasie peut présenter tous les degrés, depuis la simple hyperémie

jusqu'au ramollissement le plus complet avec formation de pus infiltré ou collecté. On se rendra compte de l'extrême fréquence de la néphrite chez les calculeux, en considérant d'une part que, pour beaucoup de sujets, les concrétions rénales ont été l'origine de la pierre, d'autre part, que la néphrite marche presque nécessairement de pair avec la formation de la gravelle; cette néphrite peut être, d'ailleurs, ou consécutive, ou primitive, comme le pensent quelques chirurgiens. La pratique a surabondamment démontré combien les phlegmasies de l'urètre , du col de la vessie , de la vessie elle-même se propagent facilement jusqu'à la substance du rein: il n'y a donc pas lieu de s'étonner de la fréquence de la néphrite chez les calculeux. Ce qui devrait plutôt surprendre, c'est la possibilité de trouver quelquefois les organes presque à l'état normal, chez des individus qui succombent à la maladie de la pierre.

L'importance des fonctions du rein est aujourd'hui parfaitement établie, c'est pourquoi il faut tenir grand compte des lésions, soit primitives, soit secondaires de ce parenchyme; c'est là qu'est le siège des principales réactions qu'on observe chez les calculeux , c'est à la néphrite que succombent la plupart des opérés.

On trouve ordinairement les reins malades tous les deux, mais, le plus souvent, il y a une notable différence dans le degré d'altération qu'on observe chez l'un par rapport à l'autre. C'est surtout relativement au volume qu'on remarque des variétés; dans quelques cas, tandis que l'un des organes est considérablement aug-

mente de volume, l'autre semble réellement atrophié.

Il paraît résulter de l'ensemble des observations, que les lésions du rein gauche sont plus fréquentes ou plus avancées que celles du rein droit.

Les altérations dont nous parlons s'observent aux différents âges de la vie, les enfants eux-mêmes n'en sont point exempts. Nous avons fort souvent rencontréles lésions suivantes chez des nouveau-nés, morts dans notre service à l'hôpital des Enfants assistés : la vessie était distendue par l'urine, les reins présentaient une injection très-prononcée, par place même de petites ecchymoses; enfin les tubes urinifères étaient remplis de sables jaunes (acide urique), les calices et le bassinet renfermaient de l'urine épaisse et sablonneuse.

Si la néphrite s'observe à tous les âges, cependant on peut dire que chez les jeunes sujets, les organes urinaires sont le plus souvent sains, et que les lésions qu'ils peuvent présenter, doivent être rangées dans la catégorie des altérations secondaires, c'est-à-dire consécutives à la présence de la pierre. Chez l'adulte, au contraire, et surtout chez le vieillard, les lésions organiques précèdent presque toujours la formation des dépôts calculeux.

Dans notre pensée, il y a une lésion primitive du rein, elle est passagère, et c'est elle qui préside à la production de la gravelle. Il y a ensuite une altération de l'organe sécréteur de l'urine consécutive aux affections des voies urinaires. Dans cette dernière circonstance, le rein est atteint d'une phlegmasie à marche variable, mais dont la lésion tend à persister.

Avant d'énumérer les altérations organiques de la vessie, disons sommairement que les uretères peuvent présenter des ulcérations dues à l'inflammation ; qu'on les trouve rouges, injectés, très-dilatés, quelquefois remplis de pus ou d'urine purulente.

2° Lésions de la vessie.

La distinction entre les lésions secondaires et primitives est encore bien plus difficile à établir quand il s'agit des modifications organiques si nombreuses que peut subir la vessie; dans l'état actuel de nos connaissances, on ne peut même pas indiquer une altération de cet organe qui soit véritablement spéciale aux individus qui ont un calcul.

La pierre peut coïncider avec une foule de maladies du réservoir urinaire. Lesa-t-elle produites, ces maladies, ou bien faut-il envisager la concrétion comme l'expression ultime de certains états pathologiques? Ce sont là des questions intéressantes, mais leur solution est extrêmement complexe. Chez les enfants, chez l'adulte même, on peut rencontrer dans la vessie une pierre avec intégrité parfaite des organes; le corps étranger peut alors être considéré comme constituant à lui seul toute la maladie. Dans ces cas particuliers, admettons l'intervention de la chirurgie et la pierre détruite, la cure sera radicale. Supposons au contraire que le calcul demeure longtemps dans l'intérieur de la vessie, alors naîtront des altérations de tout l'appareil urinaire, dont la guérison sera d'autant

plus difficile à obtenir, après l'opération, que le dépôt lithique aura séjourné plus longtemps. La pratique et quelques rares autopsies démontrent ce que nous venons d'avancer; mais, le plus souvent, lorsqu'on est appelé à donner des soins à un calculeux, on observe simultanément la pierre et diverses lésions organiques. Dans l'énumération qui va suivre, nous dirons quelles sont les altérations qu'on rencontre le plus fréquemment, car il faut toujours compter avec elles, qu'elles soient la cause ou la conséquence de la pierre, et alors même que l'existence de ces complications ne serait que le résultat d'une simple coïncidence.

Volume. — Le volume de la vessie peut présenter des différences individuelles; cependant, sous le rapport pratique, on distingue, chez les calculeux, deux variétés principales. Ces deux conditions de la vessie sont trèsprobablement des états qui se succèdent et qui sont en rapport avec les diverses phases de la maladie. Quoi qu'il en soit, on trouve tantôt le réservoir très-vaste, d'un volume quelquefois même exagéré; d'autres fois, le viscère est petit et ses dimensions sont moindres que celles qu'il présente à l'état normal. Quand nous parlons de différences dans la capacité vésicale, nous entendons indiquer un état permanent tel qu'on le retrouve sur le cadavre des individus, c'est-à-dire en dehors de toutes les actions vitales.

Les variations dans le volume de l'organe coïncident fréquemment, mais pas absolument, avec un état particulier des fibres musculaires qui entrent dans la compo-

sition du réservoir de l'urine. A la vessie dont les dimensions sont exagérées, correspondent, le plus souvent, des fibres pâles et peu développées; au contraire, chez la plupart descalculeux, on observe une hypertrophie notable des fibres musculaires et un épaississement des autres couches de l'organe.

Forme. — Il ne nous semble pas qu'on puisse dire qu'il existe des changements de forme de la vessie, qui soient en rapport avec l'existence d'un calcul dans sa cavité. Les auteurs ont signalé une grande variété dans la conformation de la poche urinaire chez des individus qui avaient la pierre : ces cas sont intéressants à connaître, car toutes les modifications peuvent être cause d'erreurs multiples, et présenter à l'opérateur des difficultés spéciales et parfois insurmontables. De ce qu'une vessie présentera une forme bizarre, un étranglement qui en modifiera la cavité, un prolongement insolite ou une de ces hernies qui ont pour conséquence la formation de poches plus ou moins indépendantes, on ne pourra assurément pas dire que ce soit là une forme propre à l'affection calculeuse; tout ce qu'on doit admettre, c'est que ces bizarreries peuvent, dans quelques cas, favoriser la formation d'une pierre.

Nous venons de dire qu'il n'y avait pas une forme de la vessie qui pût être considérée comme spéciale aux calculeux. On doit cependant accepter que la présence de la pierre dans l'intérieur du réservoir de l'urine peut déterminer des modifications dans la conformation de ce viscère. Nous signalerons à ce sujet la

dépression du bas-fond qu'on observe si souvent. La pierre, ordinairement, provoque, par sa présence, des contractions incessantes; il en résulte une hypertrophie des plans musculaires, et, par suite, ces différentes conformations qui ont été désignées sous les noms de vessie à colonne, vessie aréolaire, etc. C'est encore aux contractions de l'organe qu'il faut rapporter certain repli transversal qu'on remarque au niveau du trigone. Ces dispositions, très-fréquentes chez les calculeux, n'en existent pas moins en l'absence de toute concrétion.

Un des résultats du séjour de la pierre, c'est l'inflammation ; on en trouve souvent les traces matérielles chez les calculeux. A cette phlegmasie plus ou moins chronique se rattachent l'épaississement de la membrane muqueuse et des tissus sous-jacents, les ulcérations, les changements dans la coloration, certaines végétations plus ou moins pédiculées, etc. Sous le nom de fongus de la vessie, on a décrit des lésions sur la nature desquelles on peut discuter, l'anatomie pathologique qui en a été faite laissant beaucoup à désirer : les simples hypertrophies, les productions de toute nature, y compris le cancer, ont été englobées dans cette dénomination vague; toujours est-il qu'on trouve, au niveau du trigone, vers l'orifice des uretères, des tumeurs qui coïncident quelquefois avec la pierre; elles en sont fréquemment l'origine, et plus rarement la conséquence. Les fongus ne sont pas des lésions propres aux calculeux, mais il faut songer à leur existence possible comme complication de la pierre.

LÉSIONS ORGANIQUES. /| l

3° Lésions du col vésical et de l'urètre.

A l'occasion de la formation de la pierre , nous avons fait remarquer que les obstacles au cours de l'urine pouvaient être une cause d'inflammation; que cette phlegmasie déterminait souvent une modification chimique de l'urine, et devenait, par suite, une raison de dépôts calculeux. Nous avons également fait voir que ces mêmes obstacles pouvaient s'opposer au rejet d'un gravier , qui séjournait alors dans le bas-fond et formait nécessairement le noyau d'une pierre. En un mot, nous avons surabondamment démontré que la pierre vésicale peut avoir son origine dans les maladies du col de la vessie, quelquefois même dans les affections de l'urètre.

Ia présence de la pierre peut déterminer des phlegmasies; les contractions qu'elle provoque servent à expliquer la formation de valvules et autres obstacles; d'où il résulte que les lésions du col, ordinairement primitives, quelquefois secondaires, s'observent communément chez les individus atteints de la pierre. Ce sont autant de complications, de difficultés à résoudre, mais ce sont des circonstances qui doivent être prises en considération, lorsqu'il s'agit du traitement. Parmi ces modifications, nous rangerons l'hypertrophie générale de la prostate, le développement de l'un des lobes de cette glande, et plus particulièrement de la portion sus-montanale ; les valvules musculaires et prostatiques ; enfin toutes les altérations de la membrane

muqueuse, que peut engendrer une phlegmasie chronique développée ou propagée dans cette région.

L'inflammation, à laquelle nous faisons jouer un si grand rôle dans l'étude de la pierre, a souvent pour cause, et plus souvent qu'on ne le croirait, les maladies de l'urètre; au nombre des altérations organiques qu'on peut observer chez les calculeux, il faut donc compter les différentes espèces de rétrécissements, les brides et les valvules du canal.

Nous ne quitterons pas l'étude des lésions qui se rattachent à la présence des calculs, sans faire remarquer que ces corps étrangers peuvent, dans certaines situations, donner lieu à des abcès dont l'ouverture reste nécessairement fîstuleuse. La pierre vésicale envoie assez souvent un prolongement qui remplit le col de la vessie et qui s'avance plus ou moins dans l'urètre, quelquefois jusqu'au bulbe. C'est dans ces conditions qu'on observe des dilatations du canal, des ulcérations, et enfin des trajets fistuleux qui s'ouvrent au périnée et principalement dans la région des bourses.