DEUXIÈME DEGRÉ DE I.A RNEUMOME

pendant je crois qu'on doit encore préférer le mot hépatisation à tous les autres , parce qu’il donne à l’esprit une image plus complète et plus exacte des nouvelles propriétés du tissu malade que ne le font les mots endurcissement ou ramollissement, qui n’emporient avec eux que l’idée d’une seule propriété.

Le volume paraît être augmenté dans l’hépatisation rouge , ainsi que dans le 3® degré que je décrirai bientôt. Toutefois , Laënnec (1) et M. Andral pensent que cette augmentation de volume n'est qu’apparente j elle dépend, suivant ces auteurs, de ce que le poumon piivé d’air ne s’affaisse plus comme cela arrive à celui qui est sain au moment où l’on ouvre la poitrine, Broussais , au contraire , et plusieurs de ses élèves, ont cité des cas où les poumons hépatisés avaient tellement augmenté de volume que l’impression des côtes était marquée à leur surface (2). Laënnec a mis en doute l’exactitude de ces faits. Suivant lui, il est impossible que , dans une conformation régulière du thorax , le poumon hépatisé porte l’empreinte de la pression des côtes, car il prétend qu’à la face interne de la poitrine ces os sont absolument sur le même plan que les muscles intercostaux, et ces derniers, par leur contraction ayant une résistance à peu près égale à celle des côtes, celles-ci ne peuvent en aucun cas faire saillie à l’intérieur.

Je ne crois pas qu’on doive rejeter même la possibilité de l’impression des côtes sur la surface des poumons hépatisés. Des auteurs graves en citent des exemples ; ainsi J. P, Frank (3), Rasori (4), Pinel et M. Bricheteau disent l’avoir constaté plusieurs fois (5). M. le docteur Scoutteten a également rapporté (6) l’observation d’un individu qui , ayant succombé à une pneumonie droite, présenta à l’autopsie, sur la partie hépatisée, l’empreinte de six côtes ; la partie qui était en rapport avec ces arcs osseux était un peu déprimée, la plèvre correspondante semblait plus épaisse, les intervalles étaient bombés , rouges , fortement injectés.

(1) Traité de l' auscultation, t. I, p. 492, 4® édit.

(2) Examen des doctrines, t. Il, p. 718.

(ô) Epitome, p. 150.

(4) Théorie de la phlogose, trad. de Fit,, par S, Pirondi.Paiâs, 1839, t. II, p. 83.

(s) Diction, des scien. méd., t. XLIII, p. 429.

(6) Jour, gén., t. LXXV, p. C9.

ANATOMIF. PATirOFOr.IQUR.

I\T. Laurence a cité un cas scmblaljle (1), et M. Seslicr a vu la même disposition sur deux poumons de nouveau-nés (2). Il faut reconnaître pourtant que des faits pareils sont extrêmement rares, et qu’il y a certaines dispositions des parties qui peuvent en imposer. C’est ainsi qu’il y a sept ans en ouvrant la poitrine d’un individu c]ui avait succombé à une pneumonie, je trouvai l’impression de quatre côtes sur la surface de la poi tion hépatisée. Cependant en explorant plus attentivement il fut facile de se convaincre c|ue les côtes n’avaient point agi .yurZepoHmon lui-même^ mais un épanchement albumineux déplus de cinq millimètres s’étant formé au niveau des parties malades, les côtes s’étaient imprimées seulement sur cette substance molle comme sur de l’argile. Ainsi ce fait, qu’on aurait pu prendre comme exemple d’impression des côtes sur le poumon , s’il eût été observé légèrement, ne 'prouve autre chose sinon que l’opinion de Laënnec, qui consiste à dire que les côtes ne font aucune saillie à l’intérieur de la poitrine et à regarder les muscles intercostaux comme capables de résister autant que ces arcs osseux, n’est nullement fondée, ou du moins Laënnec l’a beaucoup trop généralisée.

Il est encore une autre cause d’erreur qui peut faire croire à l’impression des côtes sur un poumon hépatisé. Dans les cas en effet où le poumon adhérant de toutes parts par des adhérences anciennes , on l’arrache en même temps que les deux feuillets de la plèvre qui sont confondus, on voit quelquefois à la surface de l’organe, des saillies et des enfoncements correspondants aux espaces intercostaux et aux côtes. Mais si on détache la plèvre du poumon, on trouve à celui-ci une surface unie; les inégalités étaient donc extérieures et dépendaient uniquement de la plèvre. J’ai observé un fait semblable, et M. le docteur Woillez en a rapporté un dans son ouvrage (3). J’admets donc que dans le cas d’hépatisation rouge le poumon est augmenté de volume, ce qui d’ailleurs est conforme avec ce qu’on volt pour tous les autres organes frappés d’inflammation pldegmoneuse. Dans le chapitre consacré à la

U' Expé) ience, 1 840.

(2) Leçons de cliiiiq., t. III, p. 13.

p- (5) Lech. pi'at. su)' l’ inspection et h) mcnsu)'. de la poitrine, p. 387.

üEUXli.Mi; UEliUÉ DE LA ]>JSEL'M0JN1L. 15

^yui|)loinatologie , je rapporteiai quelques faits favorables à cette opinion. S’il est si rare de voir riinpression des côtes sur le poumon induré, cela ne tiendrait-il pas à la mobilité des parois de la poitrine, aux changements fréquents dans le rapport des surfaces pendant l’inspiration et l’expiration. D’ailleurs, il faut encore observer que l’augmentation de volume que le poumon subit n’est pas très considérable j en outre, la poitrine renfermant des parties molles , plus dépressibies que les parois thoraciques, on conçoit que l’ampliation du poumon se fasse plutôt aux dépens des premières que des secondes.

J’ai déjà dit que le poumon hépatisé devenait beaucoup plus lourd; cette augmentation de poids est quelquefois très considérable , car l’organe qui, à l’état sain , ne pèse dit-ora que 220 à 250 grammes, peut, lorsqu’il est hépatisé , peser 2000 grammes (1). J’ai vu, dans un cas , ce poids s’élever même jusqu’à 2500 grammes. On dit que Fréd. Hoffmann a vu un fait semblable ; mais pour que cela ait lieu , il faut que l’hcpatisalion occupe à peu près la totalité du poumon.

L’hépatisation ne se présente pas toujours avec les caractères que je viens d’indiquer; ainsi , il paraît que dans le jeune »ge la coupe du tissu pulmonaire hépatisé ne présente pas l’aspect granidé que nous avons vu exister constamment chez l’adulte ; ainsi, Pd. Valleix rapporte (2) c|ue chez les enfants nouveau-nés morts de pneumonie, le poumon induré étant incisé ne présentait aucune granulation ; sa coupe était lisse, nette , luisante et avait l’aspect d’un morceau de marbre poli. Lorsque le tissu était ramolli, elle était un peu moins nette, mais elle conservait ses autres caractères. M. Valleix n’a déchiré qu’une fois le poumon dans le but de rechercher si les granulations seraient plus apparentes , elles, ont encore complètement manqué ; d’où l’auteur conclut que dans l’hépatisation des nouveau-nés les granulations ne se montrent ni par la déchirure ni par la coupe du tissu malade. 11 est à regretter que l’habile observateur que je viens de citer n’ait pas examiné plus souvent par déchirure le poumon induré; il résulte en effet des recherches de MM.Rilliet

(1) Diction, des scien. vicd., t. XLHl, p. 426.

(2) Clinique des enfants nouv. nés. Paris, 1 858, p. 49.

14 ANATOMIi; PATHOLOGIQUli.

et Barthez , faites il est vrai sur des enfants un peu plus âgés, que lors même que le tissu hépatisé serait uni à la coupe, il n’en serait pas moins toujours grenu à la déchirure (1).

Chez les vieillards l’hépatisation rouge ne diffère pas notable- | ment de ce que nous l’avons vue chez l’adulte ; chez le premier pourtant les granulations paraissent parfois plus volumineuses, ce qui tient sans doute à l’ampleur plus considérable des vésicules pulmonaires à cet âge, MM. Hourmann et Dechambre (2) ont dit aussi que chez les vieillards le tissu hépatisé offrait plus de résistance que chez l’adulte, et que plongé dans l’eau il gagnait rarement le fond du vase. Il résulterait de là que chez les vieillards les poumons seraient rarement aussi complètement imperméables que dans les âges précédents ; assertion dont l’exactitude ne me semble pas encore parfaitement démontrée.

Les auteurs dont je paile ont également distingué deux formes anatomiques d’hépatisation. Dans l’une le parenchyme compacte n’offre aucune granulation ni à la coupe ni à la déchirure; dans l’autre , l’aspect granulé est extrêmement prononcé. MM, Hourmann et Dechambre rapportent qu’ayant examiné attentivement la structure de l’hépatisation, sur 88 sujets, 18 fois ils* ne purent constater la présence des granulations, tandis que les 70 restants offraient l’engorgement granulé au plus haut point de développement ^ de sorte que d’après ces auteurs l’hépatisation avec granulations serait à l’hépatisation plane dans le rapport à peu près de quatre à un. Il paraît donc résulter des faits qui précèdent, qu’aux deux extrêmes de la vie , l’aspect granulé propre aux surfaces hépatisées manque fréquemment, tandis que ce caractère est à peu près constant chez l’adulte.

On a dit encore que chez quelques vieillards l’hépatisation pouvait se présenter avec des caractères particuliers. Au lieu d’offrir à l’incision l’aspect granulé que j’ai décrit et qui le fait ressembler au tissu du foie , on trouve à l’intérieur des vacuoles d’inégale grandeur qui donnent à cette portion du poumon l’aspect d’un tissu caverneux. Au centre des parties engouées ou hépatisées on dit aussi avoir trouvé des agrégations de vésicules dilatées et décolorées (1). On explique l’altération pré-

(< ) Pneumonie des enfants^ p. 2 8 .

(2) Archives, 2<= série, t. X, p. 275,

(3) 2Ttè«c de Reynaud, 1829.

deuxième degré de la pneumonie.

cédente en disant que l’inflammation a envahi une portion de poumon frappée d’emphysème. Je n’ai jusqu’à présent rien trouvé de semblable ; par conséquent je ne puis donner aucune opinion motivée sur la nature de la lésion dont je viens de parler; je dirai pourtant qu’il est possible que dans quelques cas l’aspect aréolaire que présente , chez quelques vieillards, la coupe d’un poumon hépatisé , dépende bien moins d’un emphysème vésiculaire que de la raréfaction que le tissu pulmonaire a subie à cette époque de la vie , raréfaction telle que le parenchyme de l’organe, coupé par tranches minces, présente à l’œil nu une espèce de trame criblée de trous, ce qui lui donne une certaine ressemblance avec de la dentelle.

Lorsque la pneumonie envahit un poumon ou une portion de poumon comprimé depuis longtemps par un épanchement pleurétique, l’hépatisation se montre avec des caractères particuliers que Laënnec avait parfaitement saisis et que j’ai également rencontrés deux fois. Deux malades ayant, l’un un ancien épanchement pleurétique et une affection organique du cœur, l’autre une maladie de Bright avec de la sérosité accumulée dans les deux côtés de la poitrine, furent pris de tous les symptômes d’une pneumonie à laquelle ils -S^uccombèrent rapidement. A l’autopsie je trouvai le lobe inférieur de l’un des poumons d’un rouge bleuâtre ou vineux, dur, lourd, complètement imperméable , laissant écouler à l’incision une petite quantité d’un liquide séro-sanguinolent non aéré* son tissu était rouge, dense et il fallait employer une pression assez forte pour le traverser avec le doigt. Examiné à l’œil nu ou à l'aide d’une forte loupe on ne pouvait y distinguer aucune granulation. Ce tissu très humide semblait être homogène. C’est cet état qu’on a proposé d’appeler carnification -, lésion qui, comme nous le verrons plus tard, peut caractériser aussi bien une pneumonie aiguë qu’une pneumonie chronique. Dans les cas dont je parle actuellement on conçoit à la rigueur l’absence des granulations. En effet, par suite de la compression que l’épanchement pleurétique a exercée sur le poumon , les vésicules ont été aplaties, déformées, quelques-unes étaient peut-être oblitérées, enfin le poumon vide d’air était plus ou moins semblable à celui d’un fœtus qui n’a pas encore respiré. On conçoit que dans des cas pareils l’inflammation ne puisse rendre saillantes des vési-

K) ANAlüMJE l’AXUOLÜGK^Ui..

cales qui sont adaissécs depuis loafjteinps. Il paraît que la carnification peut aussi se développer primitivement sans qu’aucun épanchement existe préalablement dans la poitrine; toutefois je n’en ai encore rencontré aucun exemple.

Il est une autre altération du poumon que les uns ont rangée clans le premier degré de la pneumonie; cjue d’autres, à l’exemple de M. Chomel, considèrent avec plus de raison comme une forme du deuxième : c’est la splénisation , ainsi nommée parce que le tissu malade offre alors la plus grande ressemblance avec le parenchyme de la rate. Dans la splénisation le poumon est d’un rouge vineux ; il est flasque , le doigt le pénètre avec la plus grande facilité ; mis dans l’eau , il gagne le plus souvent le fond du vase ; quelc|uefois il ne s’enfonce qu’à une petite profondeur* si on l’incise, on voit s’écouler une grande quantité d'un fluide rougeâtre ou vineux peu ou point aéré. Coupé ou déchiré ^ ce tissu n’offre point le plus ordinairement de granulations ; cependant il m’a semblé parfois en apercevoir c£uelc[ues-unes, mais d’une manière trop peu distincte pour que j’ose l’affirmer. Je regarde cette lésion du poumon comme le résultat d’uneinftammation et comme indiquant que celle-ci est arrivée au deuxième degré. Ainsi, j’ai recueilli riiistoire de six individus qui , ayant succombé avec les symptômes d’une pneumonie aiguè el les signes physiques propres au deuxième degré, je ne trouvai à l’autopsie , pour expliquer ce phénomène , que l’altération c|ue je viens de décrire sous le litre de splénisation. Celle-ci existe , d’ailleurs, quelquefois eu même temps que l’hépatisation ordinaire. C’est ainsi que j’ai vu tout le poumon droit hépatisé , à l’exception de sa partie moyenne, où, vers la racine des bronches, je trouvai, dans une étendue de sept à huit centimètres, une splénisation très remar* quable.

Les faits qui précèdent ont dû me faire regarder la splénisation comme étant une lésion de nature inflammatoire et comme caractérisant le passage d’une pneumonie au deuxième degi'é.

La splénisation diffère encore de l’hépatisation ordinaire par la tendance qu’elle a à rester stationnaire et à passer plus lentement au degré d’infiltration purulente , que je vais décrire. Eu effet, sur dix individus qui présentèrent à l’autopsie l’altération

TKÜISIEJVIK UtGKE Uli Li l’JSEUBiOMi;.

dont je parle, je vis une fois seulement le pus dissémine dans plusieurs points de l’organe, bien que chez la plupart la maladie datât déjà de 8 ou 15 jours.

Troisième degré de la Pneumonie, ou hépatisation grise, Ramollissement gris. Induration grise ^ Infiltration purulente.

Dans le troisième degré de la pneumonie , le poumon conserve la dureté, l’imperméabilité, l’état granulé qu’il avait dans le degré précédent. Mais la couleur rouge ou violacée a été remplacée peu à peu par une couleur grise ou jaunâtre. Celle-ci commence par des points jaunes, disséminés çà et là, qui se multiplient de plus en plus et se réunissent enfin ; de sorte que toute cette portion du poumon présente bientôt une couleur jaune-pallle uniforme. Ces points sont dus à la présence du pus qui infiltre l’organe. Lorsqu’on incise celui-ci, on voit suinter à sa surface une matière opaque d’une odeur fade et qui a tous les caractères physiques du pus. Le tissu pulmonaire est plus friable que dans le deuxième degré; il suffit souvent d’une pression très faible pour le réduire en une pulpe grisâtre ou en grumeaux humides.

Tel est l’état du poumon quand l’inflammation est arrivée au troisième degré. Celte description est exacte pour la presque totalité des cas ; elle est également juste pour les enfans , les adultes ou les vieillards Cependant MM. Hourmann etDechambre ont fait , à propos de la suppuration du poumon et relativement à l’aspect que présente le parenchyme de l’organe, la même distinction que j’ai déjà signalée dans l’engorgement purement sanguin. Ainsi, suivant ces auteurs, le poumon en suppuration présenterait à l’incision ou à la déchirure , tantôt une surface plane et unie , tantôt des granulations plus ou moins saillantes (1) ; c’est là un fait incontestable , mais dont le degré de fréquence relative n’est peut-être pas encore suffisamment établi.

Les divers points du poumon qu’on trouve affectés à l’autopsie des individus qui succombent , n’ayant été généralement envahis que successivement, ou bien l’inflammation ayant suivi dans chacun d’eux une marche inégale, il s’ensuit que fréquemment on voit réunis deux et paifois même les trois degrés c^ui

{\) Archives, 2cst'jic, t. X, p. ‘274.

anatomie pathologique.

viennent d’êtie décrits. Si alors on incise le poumon dans toute | ; sa longueur, on trouve plusieurs colorations, plusieurs aspects différens , suivant la période à laquelle la phlegmasie est parvenue dans chacun de ces points. Voici d'ailleurs les altérations , pulmonaires qui furent observées sur quarante individus chez i lesquels la maladie eut une issue funeste. I

i et 2* degrës re'unis chez et 3® clegre’s re'unis chez 2* et 3* degrës re'unis chez Les 3 degrés réunis chez. .

2* degré seul chez.

3® degré seul chez.

Comme je l’ai déjà dit, je n’ai jamais vu le premier degré, ou l’engouement exister seul comme unique lésion d’une inflammation pulmonaire primitive. Quelque courte qu’ait été la durée de la maladie, constamment j’ai trouvé, en même temps que le premier degré, une hépatisation rouge ou grise dans une étendue plus ou moins considérable. On conçoit pourtant qu’on pourrait bien ne rencontrer que de l’engouement inflammatoire , si, contrairement à ce qu’on voit communément, l'inflammation envahissant à la fois la plus grande partie des deux poumons , emportait les malades en quelques heures , ou bien si ceux-ci périssaient victimes d’une maladie intercurrente qui n’aurait pas laissé le temps à la pneumonie de franchir le premier degré.

Tantôt chacun des degrés existe séparément et parfaitement distinct , d’autres fois deux degrés sont réunis , ou bien on observe dans des points intermédiaires le passage d’un degré à un autre plus avancé. C'est ainsi que , si dans une partie engouée on trouve çà et là quelques points plus résistans, plus friables, au niveau desquels se dessinent des granulations, on reconnaîtra que la pneumonie commence à passer du premier au deuxième degré. De même , si dans un lobe frappé d’hépatisation rouge, on rencontre des points jaunâtres opaques irrégulièrement disséminés , on peut annoncer que le troisième degré commence. C’est surtout alors, dit Laënnec (1) , que le poumon , à raison

(1) De V Auscultalien, 1. 1, p. 300, 4® édition.