TROISIÈME DEGRE DE IA PNEUMONIE

du mélange de ces deux couleurs et des stries formées par la matière noire pulmonaire , offre tout-à-fait l’aspect de certains granits.

Il n’est pas rare de rencontrer autour des parties malades un engouement ou une sorte d’état œdémateux , analogue à celui qu’on voit si souvent à l’extérieur , dans le voisinage des phlegmons. Lorsqu’il survient dans les parties déclives , il est impossible de faire la part qui revient pour sa production à l’inflammation et au décubitus; mais chez trois individus qui succombèrent avec une hépatisation du lobe supérieur , l’altération n’avait pas encore envahi le sommet de ce lobe dans l’étendue de 3 ou 4 centimètres , et néanmoins cette partie de l’organe était pénétrée de sérosité, elle conservait l’impression du doigt quand on la comprimait extérieurement; le tissu n’était pas friable, il n’y avait ici qu’un engouement indépendant de la position du cadavre , puisqu’il occupait le point le plus élevé du poumon vers sa face antérieure. Il était symptomatique de l’inflammation voisine, qui avait produit cet effet; probablement par suite d’une gêne apportée à la circulation veineuse.

Les lésions inflammatoires du poumon occupaient une étendue plus ou moins considérable ; quinze fois elles étaient bornées au lobe supérieur ou inférieur. La scissure qui les sépare isolait les parties saines des parties malades. Dans tous les autres cas, l’altération s’étendait au-delà ; mais, même alors, il semblait que la scissure interlobaire avait eu pour effet de retarder la marche de la maladie; car si on excepte trois individus, on trouvait que chez tous les autres où la pneumonie envahissait à la fois les lobes inférieur et supérieur, l’inflammation était arrivée à des périodes différentes dans chacune de ces parties, et la scissure était le point qui marquait la transition d’un degré à un autre.

Il n’est pas rare de voir un poumon entier en état d’hépatisation rouge et grise ; quatre des individus qui ont succombé étaient dans ce cas. Toutefois , chez deux le bord antérieur de l’organe, dans toute sa longueur et dans une étendue transversale de trois à quatre centimètres , était encore souple et crépitant. Ce point est en effet la partie du poumon qui est le plus rarement envahie par le travail inflammatoire, comme je l’éta"

20 ANATOMIE l'ATHüLOGIQUE. |

bliiai plus tard. Chez deux des individus dont un poumon était ainsi hépatisé, presque dans sa totalité on trouvait encore le lobe j inlérieur du poumon opposé frappé de pneumonie au premier j et au deuxième degré , de sorte que dans les derniers temps de la vie il n’y avait guère que le quart des poumons qui fût encore intact et qui jiût servir aux besoins de la respiration. Il paraît que c’est chez les enfans et les vieillards surtout qu’on observe le plus souvent des pneumonies aussi étendues. Si en eftet on consulte l’ouvrage deM. Valleix (1), on voit que cet habile observateur a fréquemment rencontré chez les nouveau-nés les deux poumons presque entièrement affectés ; neuf fois sur quinze, la phlegmasie occupait une étendue considérable; et dans cinq cas , il y avait à peine le cinquième des poumons qui fût encore perméable à l’air.

D’après cela, on ne saurait plus admettre avec Billard que chez les enfans la pneumonie est ordinairement circonscrite (2). D’ailleurs, les faits réunis par ce médecin semblent prouver le contraire , puisque sur les quatre cas qu’il a rapportés on ne trouve qu’un seul exemple de pneumonie circonscrite. Dans les trois autres on voit, soit un poumon, soit la moitié postérieure, soit un lobe entier être complètement hépatisé. Ce que je viens de dire pour les enfans à la mamelle s’applique aussi jusqu’à un certain point aux vieillards chez lesquels il n’est pas rare de voir tout un poumon frappé d’hépatisation grise , tandis que la moitié du poumon opposé présente une inflammation au premier ou au deuxième degré.

Chez d’auties sujets, au contraire, qui ont succombé à la pneumonie, l’altération est limitée à un point plus ou moins circonscrit. Deux fois elle occupait à peine la cinquième ou la sixième partie d’un des poumons , elle ne dépassait pas le deuxième degré. L’altération semblait être insuffisante pour expliquer la mort des individus.

Je n’ai jamais trouvé l’hépatisation siégeant exclusivement au centre d’un lobe. Cependant dans deux cas l’altération n’arrivait pas tout-à-fait à la surface, caries parties malades étaient encore recouvertes par une lame de tissu puhnonaire sain ayant de 4 à 5 millimètres d’épaisseur. Il est de même in-

(t) CUniq. des nouv. nés, p. 66.

(2) Traité des mal. des enfans nouveau-nés. p. 513. Paris, 1 838.

Étendue de la pneumonie.

finiment rare de voir l’iie'patisalioa n’envahir sur une certaine surface que l’écorce du poumon, si je puis parler ainsi. Toutefois, dans un cas j’ai, trouvé cette disposition dans l’étendue de douze à quinze centimètres , ce qui expliquait certains phénomènes que nous avions perçus pendant la vie , et que j’indiquerai plus tard.

Les lésions pulmonairesau lieu d’exister uniformément sur une grande surface, n’occupent souvent qu’un ou plusieurs lobules isolés, et alors elles se rencontrent disséminées en plus eu moins grand nombre sur toute l’étendue de l’un des poumons^, et quelquefois des deux organes à la fois. C’est cette forme de la pneumonie que les auteurs ont décrite sous les noms de mamelonnée^ partielle , disséminée ou lobulaire.

Elle est caractérisée extérieurement par des taches rouges ou violacées, le plus souvent circulaires ou hémisphériques, parfois allongées , en général bien circonscrites , disséminées sur une étendue plus ou moins considérable, et formant un peu de relief à la surface des poumons. Si on les louche elles résistent comme une portion de poumon hépatisée; elles ont conservé leur volume lors de l’ouverture de la poitrine, et ne se sont pas affaissées comme le tissu pulmonaire c{ui les environne. Ces taches peuvent se montrer indistinctement dans tous les points du poumon, mais on les rencontre préférablement vers le bord postérieur de l’organe. Si la pneumonie lobulaire occupe des parties plus ou moins profondes, le poumon n’offre plus de taches à sa surface et paraît tout à fait sain ; mais il suffit de la presser entre les doigts pour sentir qu’il existe dans son tissu des noyaux d’induration. Si on incise le poumon, on trouve que les taches et que les points indurés situés à la superficie ou profondément, sont formés par un tissu pulmonaire hépatisé, c’està-dire rouge, friable, imperméable, gagnant le fond du vase quand on le inet dans l’eau, et grenu à la déchirure. Ces caractères de l’hépalisation sont généralement plus tranchés au centre du noyau d’induration qu’à la périphérie. Dans le premier en effet le tissu est plus friable , d’un rouge plus obscur ; le liquide qui s’en échappe par la pression est sanieux, non aéré. Dans les parties les plus extérieures, au contraire, le liquide est plus ou moins aéré, et le tissu même crépite parfois encore un peu. Plongé dans l’eau, souvent il surnage en partie ou ne gagne que

22 ANATOMIK PATHO[>OGlQUE.

lentement le fond du vase. Ces noyaux d’induration ont un volume qui varie entre celui d’un grain de clienevis et celui d’un œuf de pigeon, mais la plupart sont gros comme une aveline ou tout au plus comme une petite noix. En nombre variable, il est rare de n’en trouver que un ou deux : communément il y ei a douze ou quinze, et parfois il y en a plus de trente. Le relie qu’ils forment, ainsi que leur coloration tranchent parfaitement sur ceux du tissu qui les entoure , quand même celui-ci serait engoué. MM, Rilliet et Barthez ont constaté , sur une douzaine de noyaux d’hépatisation trouvés sur un même individu, que leur limite ou leur circonscription était établie par un cercle ou plutôt par une sphère blanche résistante d’un demi-millimè-j tre environ d’épaisseur et d’un aspect fibreux (1), C’était une fausse membrane dont l’organisation est très rapide dans les poumons, et que j’ai également rencontrée sur deux ou trois noyaux de pneumonie disséminée.

Cependant dans quelques cas l’altération pulmonaire, moins bien circonscrite que précédemment, se confond insensiblement par son pourtour avec les parties voisines , sans qu’il y ait entre elles et les points malades aucune limite bien distincte ni en couleur ni en saillie. Dans ces cas la forme de l’engorgement offre souvent moins de régularité que précédemment, et son volume est parfois un peu plus considérable. MM. Rilliet et Barthez se sont autorisés de ces légères différences pour admettre deux formes de pneumonie lobulaire : l’une parfaitement circonscrite à laquelle il faut rapporter tout ce que j’ai dit précédemment, ils l’appellent mamelonnée ; l’autre mal circonscrite , ils la nomment partielle. La première reste concentrée dans les lobules qu’elle a primitivement envahis ; l’autre au contraire tend à s’étendre. Il résulte de là , que cette dernière forme offre une masse plus considérable que la première, et souvent aussi on trouve que l’inflammation y est arrivée à des degrés différens. Cette pneumonie partielle tend à se généraliser et à devenir lobaire, soit par l’extension successive de l’engorgement ou bien parce que plusieurs noyaux convergeant les uns vers les autres, finissent par se réunir et ne forment plus qu’une masse solide, plus ou moins considérable. Il est parfois facile alors, lorsqu’on incise cette portion de poumon, de déterminer si la pneumonie

{\ ) Loc. cit. p. 23.

PNEUMONIE LOBULAIRE.

est lohaire ou bien partielle généralisée^ d’après les dispositions qu’affectent dans l’un et dans l’autre les différens degrés de l’inflammation. Dans la pneumonie lobaire, lorsque l’inflammation a marché de bas en haut , on trouve par exemple que si dans les parties inférieures la maladie est arrivée au deuxième ou au troisième degré, dans les points situés au-dessus qui ont été envahis les derniers , on ne retrouve que l’altération caractéristique du premier degré. Au contraire, dans la pneumonie lobulaire ou partielle généralisée^ dans laquelle plusieurs lobules enflammés ont fini par se réunir, les degrés caractérisant l’inflammation ne sont plus disposés aussi régulièrement; ils sont entremêlés, ou bien l’altération est plus avancée vers la périphérie qu’au centre, qui a été le point envahi le dernier. Mais la distinction n’est possible qu’autant que, dans la portion du poumon malade, on trouve réunis les trois degrés, ou au moins deux des degrés de l’inflammation. Dans les cas où la pneumonie partielle, en se généralisant, reste partout à l’état d’hépatisation rouge , il est impossible de la distinguer de la pneumonie lobaire par la seule inspection anatomique.

Dans la description que j’ai donnée précédemment de la pneumonie lobulaire proprement dite ou mamelonnée, j’ai supposé que la phlegmasie était arrivée au degré d’hépatisation rouge. En effet , lorsqu’on rencontre sur le cadavre cette forme de la pneumonie , on trouve généralement que , dans tous les noyaux , l’inflammation n’a pas dépassé le second degré. Cependant, dans quelques points, on peut parfois ne trouver qu’un simple engouement. Dans ce cas, on voit des portions de poumon très circonscrites, rouges ou violacées, se laisser pénétrer facilement par le doigt ; elles fournissent à l’incision ou à la pression un liquide rougeâtre et aéré; elles crépitent encore et surnagent quand on les met dans l’eau. Dans quelques cas , on trouve les noyaux indurés passés à l’état d’hépatisation grise; parfois même le pus est réuni dans une cavité unique, et forme un véritable abcès. MM. Rilliet et Barthez ont averti les anatomo-pathologistes que, si on n’y prenait garde , on pourrait facilement méconnaître la pneumonie lobulaire au troisième degré. Lorsque, en effet, les points enflammés sont d’un petit volume , et ont passé en entier du deuxième au troisième degré , le tissu est devenu grisâtre , et présente à peu près le

Z TÎ-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

inûine aspect que les parties environnantes. Mais, en examinant attentivement la coupe du poumon , on trouve que quelques lobules sont saillans , que les vésicules n’y sont pais afïaissées , comme dans les parties environnantes ; enfin en pressant sur ces lobules, on amène un liquide purulent , et on constate les autres caractères déjà donnés.

La pneumonie lobulaire est tellement fréquente dans l’enfance que quelques auteurs l’ont regardée comme étant spéciale à cet âge. Ainsi M. le docteur Burnet a avancé qu’on ne l’observait guère que dans les dix premières années de la vie (1). Cependant, on la rencontre quelquefois chez l’adulte et même chez le vieillard. C’est ainsi que deux malades qui succombèrent à la pneumonie nous présentèrent à l’autopsie, indépendamment d’une hépatisation grise des trois quarts inférieurs du poumon droit, plusieurs noyaux de pneumonie lobulaire disséminés dans le lobe inférieur du poumon opposé. La pneumonie lobulaire qu’on observe chez l’adulte ou le vieillard e.st rarement primitive. Dans la plupart des cas, au contraire , elle survient consécutivement à une autre maladie aiguë ou chronique.

Toutes les périodes de l’enfance ne semblent pas également prédisposer à la pneumonie lobulaire : ainsi, M. le docteur Valleix a trouvé que chez le nouveau-né l’hépatisation n’avait affecté cette forme que sur le quart des sujets seulement (2), tandis que sur cinquante-deux autopsies faites par Delaberge, d’enfans plus âgés , ce médecin constata vingt fois l’existence de pneu monies lobulaires franches ou accompagnées de l’inflammatiofi de tout un lobe (3) ; il résulte aussi du tableau publié par MM. Rilliet et Barthez , que de 18 mois à 5 ans, les pneumonies les plus communes sont celles qui sont lobulaires, simples ou généralisées. Passé ce dernier âge, au contraire, cette forme de l’inflammation pulmonaire est plus rare, et elle le devient d’autant plus que les individus avancent davantage dans la vie (4).

Les auteurs, pour expliquer la prédominance de la pneumo-

(t) Jour, hehdom., t. XX, p. 208.

(2) Clin, des nouo. nés, p. 68.

(3) Journ. hehdom., t. XXTV, p. i6.

'h) Lnc. rit., p. 228. • J

PNEUMONIE LOBDLAIKH.

nie lobulaire dans le jeune âge , ont invoqué plusieurs ordres de causes ; ainsi, Delaberge disait dans son excellent travail que la densité plus grande du tissu pulmonaire dans l’enfance, produite par le plus grand nombre de vésicules, expliquait la fréquence de la pneumonie lobulaire , attendu que plus la circulation capillaire est active dans un tissu, plus l’hyperéinie y est fréquente , et les engorgemens sanguins d’une résolution difficile (1). Il est inutile de faire remarquer combien cette explication est peu satisfaisante puisqu^’elle ne s’appuie que sur des assertions dont il eût fallu avant tout prouver l’exactitude. D’autres ont dit avec Williams (2), que la division des poumons en lobules était plus évidente chez les enfans et les jeunes animaux que dans les âges suivans, et que c’était à cette différence d’organisation que tenait la fréquence de la pneumonie lobulaire chez les jeunes sujets. En6n, la plupart des auteurs ont cherché à établir que la pneumonie lobulaire était conse'cutive à la bronchite capillaire, et ils ont expliqué la formation des noyaux indurés par la propagation de l’inflamniation ; en effet, les dernières ramifications bronchiques étant indépendantes les unes des autres, on comprend assez bien que l’inflammation puisse se propager par lobules isolés. Mais il ne faut pas trop généraliser cette idée , et croire que toutes les pneumonies lobulaires des enfans sont consécutives à la bronchite capillaire ; car, comme je le dirai bientôt, l’anatomie pathologique ne nous permet pas de constater d’une manière toujours positive l’existence de l’inflammation des dernières ramifications bronchiques.

A côté de la pneumonie lobulaire je dois classer une autre forme de la maladie que M. le professeur Andral a décrite pour la première fois, sous le nom de Pneumonie 'vésiculaire (5), et qui consisterait dans l’inflammation de quelques vésicules seulement. On la reconnaîtrait à des granulations rouges, disséminées en plus ou moins grand nombre dans un tissu pulmonaire sain. M. Andral dit avoir fréquemment rencontré ces granulations rouges et s’être assuré qu’elles ne sont autre chose que des inflammations partielles qui sont aux lobules pulmo-

(1) Joiini. hehdom.,t. XXIII, p. 42t.

(2) CyclopeJ. Vol. III, art. Pneumonia.

(3) ylnntom. pfitlinloq., t. II, p. 509.

26 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

naires , dont elles ne frappent que quelques points, ce que lai pneumonie lobulaire elle-même est à l’inflammation de tout uri| lobe. M. Andral croit que dans les bronchites aigues avec fièvre, j ces petites pneumonies vésiculaires ne sont pas rares (1).

Je ne puis exprimer aucune opinion personnelle à ce sujet, n’ayant jamais eu occasion de rien observer de semblable à ce qu’indique le savant professeur que je viens de citer. Cependant, il paraît résulter des recherches plus l'écentes de MM. Rilliet et Barthez, que la lésion que M. Andral donne comme l caractérisant une pneumonie, ne serait autre chose qu’une i bronchite vésiculaire. Ces auteurs pensent, en effet, que l’inflammation siège seulement dans l’extrémité des tuyaux bron- i chiques, et qu’un certain nombre de vésicules pulmonaires s’é- i tant enflammées isolément, se sont remplies d’un liquide puri- i forme, et se sont dilatées sans que le tissu cellulaire ambiant ait 1 participé au travail phlegmasique. Quand cette lésion existe, on trouve au centre des poumons un grand nombre de granulations du volume d’un grain de millet, de couleur grise ou jaune, ayant l’aspect de granulations tuberculeuses; mais elles en diffèrent essentiellement , car incisées elles donnent issue à un liquide puriforme et s’affaissent ensuite. Parfois à leur centre existe un point déprimé souvent difficile à trouver et auquel paraît aboutir un canal délié à parois lisses qui n’est probablement autre chose qu’un tuyau bronchique capillaire. On voit donc ici une inflammation circonscrite à la vésicule, et c’est ce qui a probablement donné l’idée de nom- , mer cette altération pneumonie vésiculaire; mais comme l’observent avec raison MM. Rilliet et Barthez, le mot pneumo- ij nie est^peut-être impropre, puisque ce n’est pas le tissu même du poumon qui est enflammé, mais seulement un de ses élé- i mens (2).

ARTICLE PREMIER

Siégé de la Pneumonie.

5 I. — Siège des Pneumonies primitives.

La pneumonie ne se montre pas avec la même fréquence

(t) Note à la A' édition de Laënnec, t. I, p. 500.

(2) Loc. cit., p. 1 7.

SIEGE DE LA PNEUMONIE. 27

dans l’un et l’autre poumons , et les différentes parties de ces organes sont assez inégalement envahies par le travail inflammatoire , comme le prouveront les faits qui vont suivre. Il y a peu d'années encore , on n’aurait pu examiner la question du siège de la pneumonie qu’avec les faits dans lesquels la maladie avait eu une issue funeste. Mais aujourd’hui , grâce à nos moyens d’exploration , nous pouvons nous servir également pour cette étude , des cas dans lesquels la pneumonie s’est heureusement terminée ; car les résultats fournis par l’auscultation et la percussion sont tellement précis, qu’il est possible, à l’aide de ces méthodes, de déterminer exactement le siège de la pneumonie, etde la circonscrire à peu près dans les points qu’elle occupe. Aussi , à l’exemple de la plupart des auteurs qui m’ont précédé, je vais étudier tout ce qui se rapporte au siège de la pneumonie, en réunissant indistinctement tous les faits que j’ai observés, et quelle qu’ait été la terminaison de la maladie.

1® Côte affecté.

Les médecins avaient reconnu depuis longtemps que les deux poumons étaient inégalement atteints d’inflammation, et on admettait assez unanimement que le poumon droit était plus souvent affecté que le gauche , lorsque Morgagni vint ébranler cette opinion. Ce grand médecin ayant réuni environ cinquante observations, dont les unes lui étaient propres, et dont la plupart avaient été recueillies par Valsalva , il trouva que le nombre des pneumonies avait été à peu près également réparti à droite et à gauche (1). Quelques personnes en conclurent que les deux poumons étaient également prédisposés à l’inflammation, quoique Morgagni eût lui-même remarqué que les observations qu’il apportait étaient insuffisantes , et que , pour établir quelque chose de certain à cet égard, il était nécessaire de recueillir un plus grand nombre de faits (1). Au commencement de ce siècle , Portai avait également douté que la pneumonie siégeât plus fréquemment à droite qu’à gauche (2) ; mais, depuis cette epoque , plusieurs médecins français ont résolu la question. Ainsi , M. Chomel a prouvé, l'un des premiers, que les pneumonies du côté droit étaient beaucoup plus fréquentes que

(l) Lettre 20«, § 65.

(a) Anatomie mécHc. , t. V, p. 67.

28 ANATOMIE PATIIOEOGIQÜR. i

celles du coté gauche (1), et ce résultat avait d’autant plus de valeur que M. Clioinel l’avait établi d’après les cas seulement où la maladie avait eu une issue funeste, c’est-à-dire qu’il n’avait pu y avoir aucune erreur sur le siège précis de la pneumonie. M. Andral ayant réuni ensemble toutes ses observations de pneumonie , et quelle qu’ait été la terminaison de la maladie, a trouvé que le nombre des pneumonies droites était deux fois plus considérable que celui des pneumonies gauches ; et que dans un peu moins du neuvième des cas les deux poumons étaient envahis à la^fois (2).

Voici les résultats numériques que donnent mes observations particulières. Je n’ai déterminé exactement lequel des deux poumons était affecté que chez 280 malades , que l’on doit classer de la manière suivante par rapport au siège de la pneu* raonie. Chez 166, la pneumonie occupait le poumon droit; chez 97, le poumon gauche ; chez 17, les deux poumons étaient envahis ensemble : d’où il résulte que, sous le rapport de la fréquence, les pneumonies droites seraient aux pneumonies gauches, à peu près comme 11 : 6, et que la pneumonie n’occuperait les deux poumons à la fois que dans un seizième des cas environ.

Enfin, il résulte des observations réunies de MM. Andral, Barth (3), Bouillaud (4) , Briquet (5), Chomel (6), Forbes (7), Lombard (8) etPelletan (9), que, sur un total de 1,430 pneumonie.^, le poumon droit a été affecté 742 fois et le gauche 426. Chez 262 malades la pneumonie aurait été double.

On doit conclure de cette masse considérable de faits ainsi que de mes observations particulières, que le poumon droit est beaucoup plus souvent enflammé que le gauche; mais je crois qu’on a exagéré la prédominance des pneumonies droites lorsqu’on a dit qu’elles étaient deux fois et demi plus fréquentes que les gauches. D’après les faits qui précèdent, les pneumonies droites

(1) Dictionnaire de ine'd. , art. Pneumonie.

(2) Clinique med.,t. III, p. 470, 4" ëdit.

(5) Sestier, Xeçons de clinique, p. 32.

(4) Clinique inéd,, t. II.

(s) Archives, 3® série, t. VII, p. 492.

(6) Dict. en 21 vol., art. ff/ieumonie.

(7) W. Stokcs T)i.9ef75es of the c/tes/, p. 318.

(8) Lombard, Archives, t. XXV, p. Cl.

(9) Mémoire de l'Acnd. de méd,, t. VIII.

SIEGE DE L\ PJNEUMONIE.

seraient aux pneumonies gauches dans le rapport à peu près de 11 à 6 pour mes observations et dans celui de 7 à 4 pour les observations des auteurs réunies.

La prédominance du côté droit existe à tous les âges de la vie, mais elle paraît être plus grande encore chez l'enfant que chez l’adulte. Ainsi , sur 128 autopsies d’enfans nouveau-nés faites par MM. Yalleix et Vernois, on voit que l’iiépatisation n’a jamais manqué à droite, tandis qu’elle n’a point existé 17 fois à gauche, et que, dansleslll cas où la pneumonie fut double, l’altération était plus étendue du côté droit chez 59 sujets , tandis que le contraire n’avait lieu que 10 fois; enfin, l’hepatisation était égale dans les deux poumons chez 42. MM. Gerhard et Rufz ont vu qu’après l’âge de six ans les pneumonies droites avaient été aux pneumonies gauches dans le rapport de 26 à 12 (1). Il semble résulter des recherches de MM. Hourmann et Dechambre (2) que, chez les vieillards, la prédominance du côté droit serait beaucoup moins marquée que dans les âges précédens. C’est ainsi que, d’après les relevés que ces médecins ont donnés, il y aurait 34 pneumonies droites pour 27 pneumonies gauches. Les faits que j’ai analysés sembleraient prouver le contraire , puisque j’ai trouvé qu’ au-dessus de 60 ans les pneumonies droites étaient aux pneumonies gauches comme 6 est à 1. Je dois dire pourtant que mes observations à ce sujet sont trop peu nombreuses pour pouvoir rien conclure ; d’ailleurs, les malades de MM. Hourmann et Dechambre étaient généralement beaucoup plus âgés que les miens ; par conséquent , les deux ordres de faits ne sont peut-être pas tout à fait comparables.

M. le docteur Lombard de Genève a avancé que les femmes étaient presque deux fois plus sujettes aux pneumonies gauches que les hommes ; il dit même que ce fait n’est point particulier aux adultes, et qu’on l’observe aussi chez les enfans, quoique à un moindre degré, puisque, suivant ce médecin, à une époque voisine de la naissance, les pneumonies gauches formeraient le cinquième du nombre total chez les filles , et le septième chez, les garçons (3). Mais les faits recueillis par MM. Valleix et Yernois semblent contiedire cette dernière opinion^ car, sur dix-

(1) Journal des conn. méd, chirur., t. III, p. 105.

(2) Archives de 1836, t. X, p. 293, 2® serre.

(ô) Archives, t. XXV, p. 65.

30 anatomie I'ATHOLOCIQÜE. ,

sept pneumonies simples , les seules qu’ils aient observées sur j des nouveau-nés des deux sexes, toutes occupaient le côté droit. Quant à ce qui concerne l’adulte, l’opinion de M. Lombard 1 ne me paraît nullement fondée ; je crois même que pour être ^ dans le vrai il faudrait renverser sa proposition, car, en analy- ! sant mes observations, je trouve que les pneumonies gauches ne forment guère chez les femmes qu’un quart du nombre > total , tandis que le tiers environ des hommes pneumoniques étaient atteints de pneumonies gauches.

On aura sans doute été surpris du nombre peu considérable I de pneumonies doubles que j’ai observées , puisque j’ai dit j qu’elles avaient été aux pneumonies simples à peu près dans le rapport de 1 à 16. Ce résultat ne s’accorde point avec ceux qui ont été donnés par d’autres auteurs, puisque, d’après eux, le neuvième, et même les deux septièmes ou les deux cinquièmes des pneumonies seraient doubles. M. le docteur Stokes croit même que les pneumonies doubles sont plus fréquentes j que l’indiquent les chiffres précédens (1). Toutefois, comme : cet habile médecin n’apporte aucun résultat numérique en faveur de son opinion , comme il ne semble l’avoir émise que d’après de simples souvenirs , elle ne saurait prévaloir sur les conclusions que j’ai tirées de l’analyse et de la numération de faits nombreux. Une circonstance d’ailleurs qui vient augmenter encore la confiance que j’ai dans mes résultats, c’est que M. Louis a noté comme moi la rareté dés pneumonies doubles (2). Enfin, un homme également connu par son habileté et -j son exactitude , M. le docteur Barth , rapporte que sur cent vingt-cinq pneumonies dont il a recueilli l’histoire à la clinique de M. Chomel, pendant les années 1838 et 39, huit seulement étaient doubles (3), c’est-à dire que l’inflammation n’a envahi les deux poumons à la fois que chez un seizième des malades à peu près, résultat qui est entièrement conforme à celui que j’ai moi-même donné précédemment.

Si quelques personnes ont regardé la pneumonie double comme très-fréquente chez l’adulte , c’est qu’elles auront souvent confondu le bronchite capillaire avec l’inflammation du

(1) Diseuses oj the chest, p. 318.

(2) Effets de la saignée, p. 66.

(3) Ouvrage de M. Sestier, p. 32.

SIÈGE DE LA PNEUMONIE

parenchyme pulmonaire 5 il suflSit souvent , à beaucoup de médecins d’ailleurs très-instruits , que dans le cours d’une pneumonie droite ou gauche, un peu de râle sous-crépitant soit entendu à la base ou au bord interne du poumon opposé pour croire à l’existence d’une pneumonie double. J’ai vu souvent commettre cette méprise par des hommes très-expérimentés; et c’est ce qui explique probablement la grande proportion de pneumonies doubles que j’ai trouvées en réunissant les faits consignés dans les principaux relevés qui ont été publiés sur la pneumonie.

Le siège primitif de la phlegmasie n’exerce aucune influence sur le nombre des pneumonies doubles. J’ai vu en effet cellesci survenir à peu près également dans le cours des pneumonies droites et des pneumonies gauches, et quelle qu'ait été la partie du poumon primitivement envahie.

Il existe surtout plusieurs circonstances qui peuvent augmenter la proportion des pneumonies doubles : tels sont en particulier , l’âge des sujets , la forme de la maladie et certaines constitutions épidémiques.

1® Vâge des sujets. Les pneumonies doubles sont extrêmement communes chez les enfans ; nous avons déjà vu en effet que MM. Valleix et Yernois, sur 128 pneumonies qu’ils ont observées chez des enfans nouveau-nés, ont trouvé que sur 111 l’inflammation occupait l’un et l’autre poumon (1). MM. Rufz et Gerhard sont arrivés à des résultats analogues chez les enfans plus âgés ; ils ont vu en effet que de deux à six ans la pneumonie était presque constamment double. Enfin , MM. Rilliet et Barthez ont été également frappés de l’extrême fréquence des pneumonies doubles, chez les enfants de dix-huit mois à cinq ans; au-delà de cet âge, elles sont beau- <:oup moins communes.

Il paraîtrait aussi que chez les vieillards, l’inflammation aurait un peu plus de tendance que chez l’adulte à envahir l’un et

I autre poumon. C’est ainsi qu’un bon tiers des pneumonies doubles que j’ai observées existaient chez des sujets qui avaient dépassé 60 ans ; l’âge moyen de ces malades était de 45 ans.

II résulte aussi du travail de MM. Hourmann et Dechambre,

(1) Clinique des enfans nouveau-nés, p. 62 et 63.

32 Ai'^AlOMIJi PATHOLOGIQUE.

que plus du liers des pneumonies qu’ils ont vues à la Salpétnère i étaient doubles ; elles étaient en efi'et aux inflammations sim- j pies, dans le rapport de 24 à 61 (1). Toutefois, ces faits sont trop ‘ peu nombreux pour permettre de rien établir de positif sur l’influence que l’àgc avancé exerce dans la production des pneumonies doubles.

2° Forme anatomique de la maladie. La pneumonie lobulaire et celle que j’appellerai plus tard métastatique sont les seules qui soient presque constamment doubles.

3° Constitution épidémique. M. Rayer a fait remarquer que dans certaines épidémies, la proportion des pneumonies doubles a été plus considérable chez l’adulte que dans d’autres conditions (1). Je n’ai encore rien observé qui puisse infirmer ou justifier cette opinion.

On a proposé plusieurs explications pour se rendre compte de la prédominance des pneumonies droites. Les uns l’ont attribuée à ce que le décubitus a lieu plus souvent sur le coté droit que sur le côté gauche , ce qui , suivant eux , doit produire dans le premiercas une stase sanguine favorable au développement de la phlegmasie. Billard et plusieurs autres ont cherché à expliquer par cette circonstance, la fréquence des pneumonies droites qu’ils avaient notées. Je crois en effet, que chez les sujets affaiblis jiar l’àge ou une maladie antérieure, l’espèce de décubitus que les malades adoptent influe beaucoup sur le siège des pneumonies consécutives qui se développent si fréquemment dans ces circonstances. C’est ce que je prouverai plus tard, à l’article que j’ai consacré à l’étiologie des ])neuinonies secondaires. Mais l’influence du décubitus me paraît moins certaine pour les pneumonies primitives survenant au milieu d’une santé parfaite. D’ailleurs , je n’ai aucun fait positif à opposer à l’explication dont je parle ; car , pour en apprécier la valeur , il faudrait interroger un grand nombre de pneumoniques, pour connaître le dccubitus qu’ils préfèrent dans l’état de santé ; c’est ce que j’ai négligé de faire.

Quelques personnes ont voulu expliquer la fréquence des pneumonies droites par l’activité musculaire du bras droit.

(t) Bulletin de V Académie de mcd., l. IV, p. 450.

SJKGE DE 1>.1 P.^EL'-UOlME.

lUais si cette e.xplicatlon était fondée , on devrait voir chez les jeunes enfans un nombre à peu près égal de pneumonies droites et de pneumonies gauches 5 du moins la prédominance du côté droit devrait être moins grande. Le même raisonnement pourrait aussi s’appliquer à la femme , et cependant nous avons vu que chez celle-ci, comme chez les très-jeunes enfans, la proportion des pneumonies droites était encore plus considérable que chez l’adulte.

La prédominance du côté droit dans la pneumonie , e'tant un phénomène constant dans tout le cours de la vie humaine, M. Lombard en a cherché l’explication dans une disposition anatomique invariable. Suivant ce médecin, la différence qui existe pour la fréquence, entre la pneumonie droite et la pneumonie gauche dépendrait de la différence même que présentent les divisions de l’artère pulmonaire dans l’un et l’autre côté. M. Lombard fait remarquer que le volume plus considérable de la branche droite de l'artère pulmonaire, sa direction plus transversale qu’à gauche , font que la quantité de sang qui la traverse dans un temps donné doit être supérieure à celle qui passe par la branche gauche du même vaisseau. De là , dit-il , une activité fonctionnelle du poumon droit plus grande que celle du poumon gauche; et comme, suivant l’auteur, la fréquence des inflammations est en raison directe de l’activité fonctionnelle des organes , il se rend compte ainsi du nombre plus considérable de pneumonies droites qu’on observe (1).

L’explication de M. Lombard ne me semble pas très physiologique. Ce médecin croit à une plus grande activité fonctionnelle du poumon droit, par cela seul que cet organe reçoit dans un temps donné plus de sang veineux que celui du côté gauche. Cette supposition pourrait être admise si les deux poumons avaient le même volume et une égale capacité ; mais chacun sait que le poumon droit est plus volumineux que le gauche: il est donc naturel que les vaisseaux sanguins cjui le pénètrent aient aussi plus de capacité pour permettre à une plus grande quantité de sang d’y arriver.tl me semble cpie, si l’on veut une explication de la fréquence des pneumonies droites , il serait plus naturel de

(t) Loc, cil., p. C5.

34 ANATOMIü l*ATUÜLü(.inUE. j

la trouv’er dans la différence de volume et de capacité qu’il yj , a entre les deux poumons. On conçoit, en effet, que le poumoni ^ droit étant plus volumineux que le gauche, doive par cela inêmei présenter plus de surface à l’action des causes morbifiques.

§ II. — ■ Sie^e de V mjlammalion dans les différens lobes.

Tous les relevés statistiques publiés depuis 15 ans sur la^ pneumonie, ont prouvé que le lobe inférieur de l’un et l'autre poumon s’enflammait plus souvent que le lobe supérieur. Les j faits que j’ai recueillis confirment pleinement ce l ésultat. Mais les auteurs cessent d’être d’accord entre eux lorsqu’il s’agit de déterminer le chiffre proportionnel des pneumonies de la base et de celles du sommet. Ainsi sur 88 cas de pneumonies rassemblés par M. Andral, ce professeur a trouvé 47 fois l’inflammation du lobe inférieur, 30 fois celle du lobe supérieur et 11 fois le poumon enflammé dans sa totalité (1) ; par conséquent la pneumonie de la base serait à celle du sommet à peu près comme 3 à 2. Suivant M. Briquet, la partie inférieure du poumon s’enflammerait deux fois plus souvent que la partie supérieure (2). Enfin , d’après les faits recueillis à la clinique de M. Bouillaud, la proportion serait de 1 1^2 à 1 (3).

Sur 264 malades chez lesquels j’ai pu déterminer le point précis du poumon qui commença par être envahi , j’ai trouvé que le lobe inférieur a été pris 133 fois , le sommet 101 fois, et chez 30 la pneumonie occupait le 1/3 moyen de l’organe, c’est-à-dire que le rapport des pneumonies de la base à celles du sommet a été à peu près comme 4:3. La proportion n’a pas été la même dans toutes les années; ainsi, en 1836 et en 1840 plus du 1^3 des pneumonies que j’ai observées occupaient le sommet ^ de l’organe, tandis qu’en 1837 la proportion n’a guère été que d’un 5*. Il peut arriver que pendant un ou plusieurs mois la i plupart des pneumonies qu’on observe occupent le lobe supé- ’ rieur ; c’est ce que j’ai vu plusieurs fois, entr’autres durant l’année 1840. La même rerharque a été faite parW. Stokes; ce mé- '| decin dit, en effet, avoir vu parfois une tendance épidémique I de la maladie à envahir le lobe supérieur ; c’est ce qu’il a con-

(t) Clin, med., t. 3, p. 470.

(2) Archives t. VII, 3. série, p. 493.

(3) Mém. de l'acad. de med., Paris, 1840, t. VIII, p. 335.

51ÉGE DE LA PNEUMONIE

State à l’hôpital Meath, dans l’été de 1833. Un médecin américain rapporte également que cette tendance épidémique de la pneumonie des lobes supérieurs avait été observée la même année dans plusieurs villes des Etats-Unis (1).

L’inflammation envahit très-inégalement le lobe supérieur de l’un et l’autre poumon. D’après les faits que j’ai recueillis , la pneumonie du lobe supérieur du poumon droit, serait presque deux fois et demie plus fréquente que celle du lobe correspondant du poumon gauche. La différence est beaucoup moindre pour la pneumonie qui envahit la partie inférieure, puisque, si on cherche le rapport de fréquence entre la pneumonie du lobe inférieur droit et celle du lobe inférieur gauche , on voit que la première serait à la seconde à peu près comme 4:3, sans qu’on puisse saisir la cause probable de cette différence. D’autres médecins ont également noté la prédominance des pneumonies du lobe supérieur droit ; mais leurs chiffres diffèrent plus ou moins de ceux que je viens de donner; c’est ainsi qu’il résulte des tableaux de M. Barlh, que sur 19 pneumonies du sommet, l’inflammation avait siégé 18 fois à droite, et une fois seulement à gauche (2). M. Briquet rapporte également (3) que , sur les l8 malades chez lesquels le sommet des poumons fut la partie enflammée , 4 fois seulement la pneumonie était à gauche ; dans tous les autres cas, la phlegmasie occupait le poumon droit.

On a encore regardé l’âge et la constitution des sujets comme pouvant exercer de l’influence sur le siège de la phlegmasie.

A^e. M. Louis ayant remarqué que les malades atteints de pneumonie du sommet avaient en moyenne 54 ans , tandis que ceux qui étaient affectés d’une pneumonie de la base n’avaient qu’un âge moyen de 35 ans, a été porté à admettre que l’inflammation du lobe supérieur était en quelque sorte la pneumonie des vieillards , tandis que celle du lobe inférieur affecterait de préférence les jeunes gens (4). Si j’analyse mes observations sous ce point de vue, je trouve deux séries de faits contraires à l’o-

(1) Diseuses of the chest, 519.

(2) Sestier, p. 38.

(3) Archives, 3' série, t. VII, p. 494.

(4) Recherches sur les ejfcls de la saigner, Paris, p.

3(1 v>AU)Hin: t'Atiiui-Oiw(^i i;. |

])iuiou (Je I\I. Louis cl une qui vient la confirmer. Ainsi , en[ l<S3fi cl 1837 les malades qui présenlèrent une pneumonie du .sommet avaient exactement le mê-nie a{je moyen que ceux qui (ilaient attectés d’une inflammation de la base ; tandis que chez les malades que j’ai observés en 1840 , eeux qui portaient une pneumonie du sommet avaient 9 ans de plus que les autres. Ces laits sembleraient donc prouver que si l’àge des sujets exerce quelque influence sur le sie'ge de la pneumonie ^ cette même influence n’est pas très grande, et peut-être est-elle subordonnée à quelque autre circonstance , probablement de constitution médicale, que nous n’avons pu encore déterminer, mais dont j’ai précédemment rapporté plusieurs exemples.

Chez les très jeunes enfans la proportion des pneumonies du sommet semblerait être plus considérable que chez l’adulte. Il résulte , en effet , des recherches de M. Valleix , que sur 139 pneumonies observées chez le nouveau-né , l’hépatisation occupait le lobe supérieur 44 fois et le lobe inférieur 20 fois. Chez 44 il y avait à la fois pneumonie de la base et du sommet, et chez 31 il y avait des noyaux d’hépatisation disséminés. Cependant il nous est impossible de rien conclure de général de ces faits, quelque nombreux qu’ils soient; car nous venons de voir cjue chez l’adulte la proportion des pneumonies du sommet variait beaucoup d’une année à l’autre; il est probable qu’il doit eu être de même chez les enfans. Il est donc nécessaire, pour résoudre la question, d’avoir des relevés faits pendant plusieurs années de suite.

2° Constitution. M. Briquet est porté à penser que les pneumonies du sommet sont plus fréquentes que celles de la base chez les sujets d’une constitution débile (2) Les faits que j’ai observés semblent confirmer cette opinion, puisque si on recherche le siège que la pneumonie a occupé chez les individus d’une constitution grêle, chétive, détériorée, on trouve que chez eux le sommet de l’un ou l’autre poumon a été envahi un peu plus souvent que le lobe inférieur.

Après avoir exposé les faits simplement, il me reste à dire un

(1) Clinique des malad. des nouv.-nés, p. 63,

(2) ./hehives, 3« .série, l. VII, p, .^80.

SIKGE DE DA PAKUMONIK, 37

mot sur les explications qu’on a proposées pour s’en rendre compte.

Presque tous les auteurs ont pensé que la plus grande fréquence de la pneumonie dans les lobes inférieurs, dépendait de ce que ceux-ci, placés dans une position déclive, étaient plus souvent que les autres parties des poumons le siège de congestions ou stases sanguines qui favorisaient le développement de la phlegmasie. Mais, s’il en est ainsi, pourquoi voit-on la pneumonie du sommet devenir plus commune , et celle de la base être au contraire moins fréquente chez les très jeunes enfans et souvent aussi chez les vieillards , quoique cependant, ce soit précisément aux deux extrêmes de la vie, que l’organisme affaibli permet aux lois de la pesanteur de s’exercer avec le plus de force. Je crois donc que dans l'état actuel de la science, il n’y a aucune raison plausible à donner, pour expliquer pourquoi l’inflammation envahit plus souvent la base que le sommet des poumons. Il nous est tout aussi impossible de trouver la raison qui fait qu’il existe , quant à la fréquence, une aussi* grande disproportion entre l’inflammation du lobe supérieur du poumon droit et celle du lobe correspondant du poumon gauche.

J’ai déjà dit précédemment que le bord antérieur ou tranchant des poumons était la partie de ces organes que la pneumonie envahissait le plus rarement. En effet , dans les cas où l’inflammation avait commencé par le lobe supérieur ou inférieur , elle n’a gagné le bord tranchant dans la plus grande partie de son étendue que trois fois , et ce n’est que chez deux individus que j’ai vu la pneumonie débuter par ce dernier point pour s’étendre ensuite ailleurs. Cependant on dit qu’il n’en est pas exactement de même chez les enfans et peut-être aussi chez les. vieillards ; ainsi , Delaberge a fréquemment observé chez les premiers l’inflammation du bord tranchant des poumons, variété de la maladie à laquelle il avait donne le nom de marginale (1). MM. Rilliet et Barthez (2) paraissent avoir constaté le même fait, peut-être un peu plus rarement que Delaberge ; ils ajoutent aussi que les hépatisations qu’on trouve au bord antérieur des poumons ne sont re-

(1) Joitrn. hcbdoni., t. XXIII, p. 418.

2) /.or. ci!., p. 27. on noie au 1)as de la pn;j;e.

A)\A'i OMIE PA’l'llOLOC/giJi;.

marqua^ies que par leur peu d’eteudue, et qu'elles ont d’ailleurs les caractères anatomiques ordinaires. Il est à regretter que les auteurs (jue je viens de citer u’aient donné aucun chiffre précis sur la fréquence relative de la pneumonie marginale par rapport à celle qui envahit la base ou le sommet. MM. Hourmann et Dechamhre ont dit que chez les vieillards de la Salpétrière le bord antérieur des poumons avait été envahi douze fois et le bord postérieur vingt-cinq (1). Ces résultats semblent être en opposition avec ce que j’ai trouvé moi-même; mais il est probable que par bord antérieur des poumons MM. Hourmann et Dechambre ont voulu parler de toute la face antérieure des organes, tandis cjue je n’ai compris par ces mots que le bord tout à fait tranchant dans une étendue transversale de 3 à 5 centimètres à peu près.

3° Siège anatomique. — Plusieurs auteurs ont essayé de déterminer quel était l’élément anatomique qui était primitivement ou spécialement affecté dans la pneumonie ; mais l’anatomie pathologique me paraît être encore impuissante aujourd’hui pour résoudre ce problème. La pneumonie une fois établie , les vésicules et le tissu cellulaire qui les sépare me semblent être également phlogosés, et la distinction que quelques personnes ont faite en pneumonie 'vésiculaire et intervésiculaires, comme indiquant que les vésicules pulmonaires et le tissu celluleux intervésiculairc peuvent devenir séparément le siège exclusif de l’inflammation , ne me semble pas encore suffisamment justifiée par les faits. MM. Hourmann et Dechambre ont voulu expliquer par le siège différent de la phleginasie l’aspect granulé ou plane de l’hépatisation. Dans cette dernière forme ils prétendent que les vésicules ne participent pas à la phleginasie, qu’elles sont comprimées, aplaties, oblitérées par le travail inflammatoire qui se passe dans leur interstice. Dans la forme granulée de l’hépatisation, au contraire, les vésicules pulmonaires participeraient elles mêmes à la phlegmasie et en seraient le siège principal. Il y aurait engorgement de leurs parois et dépôt de la matière purulente dans leurs cavités. Cependant les auteurs dont j’expose ici les opinions ont reconnu qu’il était des cas où les granulations manquaient, même lors-

(l) Archives, (;. X, p. 294, 2*' série.

SIKOK Oli LA J‘!NKlJMONIE.

que la phleginasie envahissait les vésicules elles-mêmes. Ils supposent alors que leurs cavités étant larges et très irrégulières, les granulations n’ont pu se former.

Cette théorie ne me semble pas sufl&saminent justifiée ni par le raisonnement ni parles faits; car on conçoit difficilement qu’une inflammation puisse envahir le tissu intervésiculaire du poumon , sans se propager en même temps aux parois si ténues des vésicules. Je sais que MM. Hourmann et Dechambre disent avoir vu une forme d’engorgement pulmonaire dans laquelle le pus infiltré dans le tissu cellulaire intervésiculaire ayant été extrait , le tissu pulmonaire recouvrait sa souplesse dans tous les points où la matière purulente avait existé , et que par la dessiccation les cellules tendaient à reparaître, n’ayant subi d’autre changement qu’un rétrécissement de leurs cavités. Ce fait, que l’habileté des deux médecins que j’ai cités ne me permet pas de contester, me paraît être infiniment rare. Pour ma part, je ne l’ai jamais observé, et dans les cas où j’ai vu, soit chez l’enfant soit chez le vieillard, l’hépatisation plane, non granulée, tous les élérnens constitutifs du poumon m’ont paru également enflammés, et formaient à l’œil une sorte de masse homogène dans laquelle tous les tissus étaient confondus. Je trois que dans l’état actuel de la science, on ne peut déterminer anatomiquement quel est l’élément du poumon principalement aflecté dans les differens degrés de la pneumonie que je viens d’étudier. Il est impossible d’affirmer que ce soit les vésicules plutôt que le tissu cellulaire intervésiculaire.

Toutefois je suis loin de nier la possibilité de l’inflammation du tissu cellulaire intervésiculaire seul , sans altération des vésicules. Je veux dire seulement que je n’ai jamais pu le constater; qu’une pareille démonstration est d’ailleurs fort difficile à faire , et que les faits qu’on a invoqués sont insuffisans pour convaincre. Cependant il est assez probable que le siège principal ou du moins primitif de la pneumonie , est dans les vésicules; le râle crépitant que nous v^errons marquer le premier degré de la maladie, et qui se passe' probablement dans ces petites cavités, justifie cette assertion. L’état granulé des surfaces enflammées paraît être également le résultat de cette altération des vésicules , dont les parois sont injectées, épaissies et dont la cavité est obstruée , distendue par les produits de l’inflam-

AlVATOMiE PATlIOLOniOUE,

inalion. Ainsi , eu poussant tloucement une injection dans les bronclies , on peut déterminer dans le poumon l’aspect grenu dont je parle; mais si l’injection est poussée avec plus de force, les poumons n’ofl'rent plus qu’une masse compacte où l’aspect grenu est presque entièrement efiacé (1). Cette double expérience permet peut-être d’expliquer l’état granule' ou planiforme de l’bépatisation , sans être obligé, pour se rendre compte'de cette dernière forme anatomique de la maladie, d’invoquer rinflammation seule du tissu intervésiculaire, qui aurait comprimé , aplati les vésicules; disposition qui jusqu’à présent, je le répète, n’a pas été démontrée, d’une manière certaine.

§ III. — Sic'gc des Pneumonies seeondaires.

Si, comme je l’ai prouvé précédemment, on ne peut plus contester aujourd’hui que , dans les pneumonies primitives , le poumon droit soit plus Iréquemment affecté que le gauche, il n’en est plus de même quand il s’agit des pneumonies secondaires. Il résulte en effet de mes observations que les pneumonies compliquées affectent en proportion à peu près égale le poumon droit et le poumon gauche, ou bien l’un et l’autre poumon à la fois. C’est ainsi que, sur 36 pneumonies secondaires observées chez l’adulte , 13 occupaient le côté droit, 11 le côté gauche, 12 étaient doubles. M.le docteur Galmeil (2) a même dit que chez les aliénés qui succombent dans la démence, le poumon gauche s’enflamme plus souvent c{ue le droit , et que les deux poumons se prennent plus fréquemment ensemble qu’isolément. Il est à regretter que cet habile médecin n’ait pas indiqué suivant quelle proportion ces pneumonies surviennent les unes par rapport aux autres. Enfin , chez les jeunes enfans , la plupart des pneumonies secondaires sont doubles , et , dans les cas où la maladie est bornée à un seul poumon , elle se montre presque aussi souvent à gauche cju’à droite.

ARTICLE IL

Caractères anatomicpies que pre'scntc la résolution des ti'ois premier; degrés

de la pucumouie.

Il est tellement rare de voir succomber des individus pendant

ft) Louis, Recherches sur la Phthisie, Paris, i 825, p. 9. en note.

(2) Dict, de niéd,, 2. (Mit., I. Il, p. 193.

résolution de la pneumonie.

la convalescence ou quelques semaines après la guérison complète d’une pneumonie , que nous ignorons encore presque tout-à-fait la série de changemcns qui surviennent dans le tissu pulmonaire lorsque, l’inflammation dont il était le siège venant à se résoudre , les parties reprennent peu à peu leur état physiologique. Laënnec, pourtant, a affirmé que depuis qu’il faisait usage du tartre stibié dans le traitement des pneumonies, il avait eu de fréquentes occasions d’étudier la résolution des engorgemens pulmonaires chez des individus qui , guéris depuis peu d’une pneumonie plus ou moins grave , succombaient ensuite aux progrès de la maladie chronique dont ils étaient affectés depuis longtemps. Suivant l’illustre auteur du Traité de V auscultation , lorsque la résolution commence avant que la pneumonie ait dépassé la période d’engouement, le sang infiltré est absorbé , et le tissu pulmonaire , plus sec que dans l’état naturel, paraît seulement rougi comme par une teinture;

1 quelquefois une infiltration séreuse remplace pendant quelque I temps l’infiltration sanguine. Si l’inflammation était parvenue au degré d’hépatisation , la résolution présente les caractères suivans : les parties endurcies pâlissent , passent du rouge ou ; du violet au gris-violet, puis au gris de lin rougeâtre, puis enfin à la couleur rougeâtre pâle , naturelle au poumon; mais ! souventaussi, elles conservent une nuance rouge, même quelque I temps après l’époque, où elles sont devenues perméables à l’air.

; Eu même temps que ces changemens de couleur se succèdent, le I tissu pulmonaire perd de sa dureté ; il devient plus humide , il I en suinte plus de sérosité que de sang. Cette sérosité , mêlée d’abord à quelques bulles d’air très petites , devient peu à peu plus spumeuse : l’état granuleux du tissu pulmonaire s’efface , et fait place à l’aspect cellulaire des vésicules; enfin, le tissu pulmonaire redevient sec ; il a repris sa couleur ordinaire, mais il reste pendant quelque temps plus ferme , plus élastique, plus pesant cjue clans l’état naturel; ce que Laënnec attribue à un reste d’épaississement des parois des vésicules aériennes. Comme la résolution marche rarement d’une ma- I nière égale dans tous les points enflammés , on trouve encore disséminés çà et là des noyaux plus denses qui présentent encore les caractères de l’hépatisation à leur centre , tiaidis cjue leur circonférence se confond par une dégra'îation insensible

ANATOMir J*ATHüU)r.H/Ur..

de l’engorgement inflammatoire, avec les parties du tissu pulmonaire où déjà la résolution est parfaite. Souvent une légère coloration violette, grise-violetle ou rougeâtre, semblable à un coup de pinceau qui aurait été appliqué sur la surface des incisions faites au poumon , indique encore le lieu affecté, même après que lesvésicules aériennes sont redevenues entièrement perméables à l’air. Laënnec, qui admettait la possibilité de la guérison, quand même le poumon était infiltré de pus , disait que dans ces cas le commencement de la résolution est marqué par une diminution dans l’intensité de la couleur jaune ou jaune-cendrée du tissu pulmonaire. Celui-ci devient plus pâle et blanchâtre. Le pus qui en suinte est mêlé à de la sérosité qui devient de plus en plus aérée. L’aspect cellulaire des vésicules commence bientôt à paraître^ le parenchyme pulmonaire ne présente plus la dureté hépatique ; il n’a plus que la densité que produit la pneumonie au premier degré ou l’œdème ; le tissu crépite légèrement sous le doigt ; il ne gagne pas toujours le fond de l’eau ; la surface des incisions (jue l’on y fait présente une teinte jaunâtre, sale ou verdâtre, très pâle , qui contraste sensiblement avec les portions du poumon restées saines. Si la résolution est très avancée, cette teinte seule subsiste encore , et le tissu pulmonaire est infiltré d’une petite quantité de sérosité qui plus tard est absorbée (1).

J’ai cité à peu près textuellement le passage de Laënnec relatif aux caractères anatomiques de la résolution de la pneumonie, sans pourtant vouloir être garant de l’exactitude de tous les détails donnés par l’auteur. Ce qu’il dit, surtout relativement à la résolution du troisième degré , ne me semble nullement prouvé j car, comme nous le verrons plus tard, aucun fait positif n’a démontré jusqu’à présent qu’un poumon frappé d’hépatisation grise pût revenir ensuite à son état normal.

Quant aux principaux changemens qui surviennent dans un poumon pendant la résolution du premier, et surtout du deuxième degré, Laënnec me paraît les avoir décrits assez exactement; et deux faits que j’ai recueillis , les seuls que j’ai observés jusqu’à présent, confirment ce qu’il a dit lui-même. Dans

(^) Tom. I, p. 512, ."H 5, et «U, delà édit.

AUCES DU POUMON.

le courant du mois de décembre 1839, une jeune fille de 17 ans , entrée à riiô{)ital pour un rhumatisme articulaire aigu, succombe à une péricardite des plus violentes, après avoir présenté dans la moitié inférieure du poumon gauche les signes physiques d’une pneumonie qui avait guéri après avoir atteint incomplètement le degré d’hépatisation. La résolution était parfaite depuis plusieurs jours, lorsque la mort survint brusquement à la suite d’une syncope. A l’autopsie, je trouvai sur le lobe inférieur du poumon gauche quelques petites fausses membranes commençant à s’organiser. Ce même lobe présentait à l’incision une couleur rose à peu près uniforme, quoique plus foncée et même un peu bleuâtre dans quelques parties, où le tissu, à peine granulé, était encore un peu friable. Ce tissu était sec partout ; aucun liquide ne s’échappait quand on l’incisait ; pressé entre les doigts , il crépitait peu , et il donnait une sensation particulière comme d’empâtement j plongé dans l’eau, il surnageait moins complètement qu’une ; portion de poumon tout à fait saine. — Dans l’autre cas, il s’agit d’un homme qui était guéri depuis cinq semaines d’une pneu- 1 monie grave , lorsqu’il succomba aux progrès d’une affection '.organique du cœur dont il était atteint. Chez lui, le lobe infé- I rieur du poumon droit qui avait été enflammé adhérait aux : parois thoraciques par quelques filamens faciles à déchirer. Il était crépitant et offrait à l’extérieur une coloration d’un rouge ableuâtre; incisé, le tissu de l’organe était rose, presque unifornément. On y distinguait pourtant sept à huit points ciicons- :rits , gros comme un pois ou comme une petite noisette , où le loumon était encore d’un rouge foncé, compacte, ^imperméable t finement granulé.

ARTICLE m.

Des abcès da poumon.

Pendant longtemps et jusqu’à la fin du dernier siècle, les mé- Icecins ont indiqué les abcès du poumon comme étant une terinaison très fréquente de la pneumonie. J. P. Frank (1) s^éva l’un des premiers contre cette croyance et démontra qu’on ■r Tenait souvent pour des abcès pulmonaires des épanchemens

(1) Epitome, p. 1 52.

ANATOMIP. PATHOLOGIQÜE.

partiels dans les plèvres ou entre les lobes pulmonaires ; opinioii i que confirmèrent plus tard les recherches de Bayle et de M. Cayo]^ ■ (l).Il faut ajouter encore que les anciens avaient souvent pris sui*| i le cadavre, pour des abcès pulmonaires, le ramollissement d’unel masse plus ou moins conside'rable de tubercules, et certainesl | formes de dilatation des bronches. Donnant dans un excès contraire quelques médecins ont été jusqu’à nier la possibilité! des abcès pulmonaires. On a cité Bichat comme ayant professé : cette opinion (2) J [mais j’ai vainement cherché dans les ouvrages de cet illustre physiologiste le passage sur lequel on s’est fondé pour l’accuser d’une pareille erreur. j

Aujourd’hui les hommes les plus versés dans les recherches i d’anatomie pathologique sont unanimes, pour regarder les véri- ‘ tables collections de pus dans le parenchyme pulmonaire comme ; possibles, mais aussi comme étant une des altérations qu’on a le ! plus rarement occasion d’observer. Ainsi Laënnec (3) affirme que sur plusieurs centaines d’ouvertures de péripneumoniques faites dans l’espace de plus de 20 ans, il ne lui est pas arrivé plus de 5 ou 6 fois de rencontrer des collections de pus dans > un poumon enflammé. Dans un seul cas, le loyer purulent était i assez considérable; car il pouvait admettre l’extrémité des trois i i doigts réunis, tandis que chez tous les autres sujets les abcès étaient peu volumineux et dispersés dans le tissu hépatisé.

M. Ghomel (4), dans le cours d’une longue pratique, n’a également rencontré que 2 fois des collections de pus dans le parenchyme pulmonaire. M. Andral (5) observa en 1819 un vérita- m ble abcès à la suite d’une pnemonie; mais il avoue que depuis 1*^ cette époque il n’a jamais eu l’occasion de rencontrer la même ? altération. Enfin M. Louis qui, a ouvert un si grand nombre de ‘

cadavres et qui a exploré avec un soin si minutieux l’état de > tous les viscères , m’a dit aussi n’avoir rencontré qu’un seul cas d’abcès pulmonaire. S’il m’était permis d’ajouter mon témoignage à celui des hommes expérimentés que je viens de citer, je dirais que depuis 10 ans que je fais des autopsies il ne

(t) Bibliot. 77UÎd., t. 'iOjp. 26t.

(•2) Bibliot. mccl., t. LXV, Mémoire tic M. Lallcniaml.

(3) Tom. I, p. 303.

(4) Diction, de méd.^ t'' éilit., t. 17, ]i. 239.

(.)) ('H/ii(j., étlil., 1, lir, p. 4 67,

AUL.JlS J)i; J’OUMO-N.

m’est airivé qu'une fois de voir une collection purulente véritablement formée pendant la viedans le tissu pulinonalre.Cependant plusieurs médecins étrangers ont émis des opinions qui sont contraires à celles des auteurs français que je viens de citer. Ainsi le docteur A. Cricliton (1) et le professeur Himly de Gcettingue (2), ont prétendu que les abcès du poumon, loin d’être rares comme on l’a dit, se remarquaient au contraire dans plus de la moitié des pneumonies dont on avait négligé le traitement. Ces résultats difîerens dépendraient-ils d’une influence de climat, et faudrait-il en conclure que les pneumonies se terminent plus souvent par abcès , dans le Nord de l’Europe que dans notre pays, je ne le pense pas. J’ai interrogé à ce sujet des médecins qui pratiquaient dans la Finlande, dans la Suède, dans la Pologne prussienne et dansles hôpitaux de Saint-Pétersbourg, et il re'sulte de leurs témoignages que les abcès pulmonaires sont aussi rares dans leur patrie que chez nous. Enfin on peut se convaincre par les ouvrages les plus récens publiés en Angleterre sur les maladies de poitrine, qu’à Londres comme à Dublin les abcès pulmonaires sont une lésion peu commune (3). Cependant, il peut arriver que, sous l’influence d’une constitution médicale particulière , les abcès du poumon se montrent en plus grand nombre à certaines époques, de même qu’on voit d’autres fois en peu de temps beaucoup d’exemples de gangrènes pulmonaires; c’est ce que Laënnec paraît en efl’et avoir observé dans le courant de l’année 1823.

On a vu par ce qui précède combien il est rare de trouver le pus infiltré dans le parenchyme pulmonaire se réunir ensuite en foyer. Pour expliquer cette rareté^ les uns ont invoqué la structure des poumons dont le parenchyme est formé d’élémens divers et résistans, et dont les vésicules pressées les unes contre les autres semblent se prêter un mutuel appui et cèdent ainsi plus difficilement à l’effort que fait la matière purulente infil-

(1) P radical obser. on the tiealmenl of Üie severalvnrieties oj pul- > mo. consomp. p. 164. London, 1825.

(2) Laënnec, t. l'r, p. 505.

(3) Cliambcrs, Med. cliir. Review , new séries, vol, VIII. p. 138,

1 an. 1828 — Cjrclopedia oj pract. med, vol. III, art. Pneumonia. et Stokes

a trcaiise ofdiseascs of the chest.

anatomie pathologique.

trée pour se réunir en foyer. D’autres auteurs disent que si les abcès sont si rares dans les poumons, cela tient à la facilité avec laquelle le produit morbide peut être éliminé par les bronches. Je crois inutile de discuter ici la valeur de ces opinions. On verra plus tard que la rareté des abcès pulmonaires s’explique plus naturellemenl par l’importance de l’organe affecté qui ne donne pas le temps à la maladie de parcourir ses périodes ordinaires.

Mais ce sont là des questions que je ne puis traiter ici et qui trouveront plus naturellement leur place ailleurs lorsque je tâcherai de déterminer toutes les circonstances individuelles ou extérieures qui peuvent favoriser la formation des abcès pulmonaires. Je ne veux m’occuper, pour le moment, que de la description anatomique des collections purulentes des poumons. Pour la faire le plus complètement possible, j’ai réuni 22 observations d’abcès pulmonaires ; 4 m’ont été communiquées par MM. les docteurs Barth et Noël Gueneau de Mussy ; les autres , à l’exception d’une seule que j’ai moi-même recueillie, sont consignées dans les recueils périodiques publiés en France et en Angleterre. Je dois avertir le lecteur que dans ce nombre je n’ai point compris les abcès pulmonaires dits métastatiques, que je veux examiner à part, ni les petites collections purulentes qu’on trouve quelquefois à la suite des pneumonies lobulaires, collections que j’ai déjà mentionnées, et dont je dirai encore un mot dans cet article. Je vais diviser les abcès du poumon en trois classes, suivant leur mode de production. Les uns sont le résultat d’une inflammation primitivement développée dans le tissu pulmonaire J je les nommerai primitifs. D’autres sont consécutifs, c’est-à-dire qu’ayant pris naissance dans un organe, plus ou moins éloigné, ils se sont peu à peu rapprochés du poumon, ont contracte' des adhérences avec lui, l’ont enflammé et se sont ouverts dans son intérieur où le pus s’esl creusé une poche plus ou moins vaste. Ce sont là , à proprement parler, des abcès par congestion., et que quelques pathologistes ont aussi noramés per for ans . Enfin , la troisième classe des abcès pulmonaires sera formée par les abcès métastatiques, c’est-à-dire symptomatiques d’une infection purulente du sang.

ABCÈS DU POUMON

§ I, — Alcès pulmonaires primitifs.

Le pus, d’abord infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, peut se réunir en un seul foyer ou en plusieurs petits foyers disséminés çà et là dans le lobe qui est frappé de ramollissement gris. Ces abcès offrent entre eux de grandes différences sous le rapport de l’étendue , de la profondeur à laquelle ils sont placés, de la quantité et de la qualité du pus qu’ils renferment , de l’état des parois qui les circonscrivent , etc. Lorsqu’un abcès d’une certaine étendue existe dans un poumon hépatisé , on ne tarde pas à reconnaître , en touchant ce viscère, qu’il y a un point qui est moins résistant que les autres. Neuf fois sur douze le foyer était sous-pleural, c’est-à-dire tout à fait superficiel; dans trois cas il était situé plus profondément ; deux fois il occupait le centre même d’un des lobes. Sî l’abcès est superficiel , il existe une fluctuation manifeste ; la plèvre présente une couleur grisâtre , opaque , jaune ou rougeâtre , dépendant surtout des qualités du pus contenu dans le foyer. Lorsque la plèvre présente ainsi une couleur insolite, son tissu se trouve déjà plus ou moins altéré ; elle est alors communément amincie , ramollie , plus friable , ou bien , enfin , elle présente une véritable escharre. Dans ces cas, il suffit d’exercer une légère pression sur l’abcès ou d’imprimer une secousse au cadavre pour déchirer une paroi aussi frêle. Cette rupture peut avoir lieu spontanément pendant la vie par les progrès seuls de la maladie. Dans ce cas on trouve , à l’autopsie , les lésions pro- : près à l’hydro-pneumo-thorax. Un fait de ce genre paraît avoir été I observé en 1830, à la clinique de M. le professeur Ghomel (1). ' M. Martin Solon a également rapporté une observation curieuse d’abcès pulmonaire (2), dans laquelle on voit que l’abcès mena- I çait de s’ouvrir à la fois dans la plèvre et dans le péricarde ou lie médiasiin; enfin, dans un troisième endroit il y avait une : solution de continuité par laquelle le foyer purulent coramuni- ' quait avec une espèce de kyste formé par des fausses membranes ' de récente formation, et qui avaient dû s’organiser lorsque l’abk cès, devenu superficiel, avait enflammé la plèvre et produit une m pleurésie partielle dans le voisinage. Dans quelques cas rares on a

(1) Sestier, leçons de clinique, p. 52.

(2) V rch.aén. de Med,, t. 26, p. 8t, aune» 1831.

■18 ANArOMIi; J’Al'HOÎAJfjlOL'K. |

UouvéJa plèvre qui formait uue des parois de l’abccs^, opaque, évi* ' demment épaissie, dure, comme fibreuse et froncee à sa surface. I

L’abcès peut être très petit, n’avoir que 5 ou 7 millimètres; ! mais dans ces cas il est rare qu’on n’en compte pas plusieurs ; disséminés çà et là sur une petite surface , séparés tantôt par des ! parties de poumon tout-à-fait intactes, comme dans quelques cas ' de pneumonie lobulaire; d’autres fois les foyers purulens existent sur un lobe frappé d’hépatisation grise, comme M. le docteur Lombard de Genève en a rapporté un fait dans la Gazette médicale (1). On dit que ces petites collections purulentes, du volume, par exemple d’une petite noisette, se forment plus facilement chez ! les vieillards , à cause de la raréfaction du tissu pulmonaire à cet âge , et parce que les parois des cellules amincies se déchirent plus facilement que chez l’adulte. Quoi qu’il en soit, il est rare que les abcès du poumon aient moins de 3 centimètres eu surface; ils en ont le plus souvent 12; il en est même qui sont plus vastes encore ; ainsi , dans un fait cité par M. Pointe (2), le foyer avait 15 centimètres en hauteur et 6 en largeur. Si tout un lobe est envahi , l’excavation pourrait avoir plus de 18 centimètres.

En général , la cavité d’un abcès pulmonaire n’est pas régulière ; elle est plus ou moins anfractueuse et inégale, elle est parfois traversée, sillonnée par des brides flottant dans l’intérieur du foyer, formées par des ramifications bronchi- i ques ou vasculaires, encore reconnaissables, ou par des frag- | mens de' tissu cellulaire ou pulmonaire iiiBltrés de pus, lésion sur laquelle je reviendrai plus tard. Les parois sont tantôt inégales , ramollies , formées uniquement et sans intermédiaire par du tissu hépatisé , à la surface duquel on peut voir l’ori6ce béant d’un nombre de bronches plus ou moins considérable.

D’autres fois, au lieu d’offrir la disposition que je viens d’indiquer, la cavité de l’abcès est tapissée par une fausse membrane qui s’organise avec une rapidité surprenante; c’est ainsi que chez l’individu dont j’ai recueilli l’histoire et qui succomba au septième jour, la cavité du foyer purulent , à part les parties les plus anfractueuses où le tissu pulmonaire était immédiatement baigné par le pus, présentait partout ailleurs une fausse

(1) Année 1835, p. 679.

(2) Journ. gén.t t. LXXXV, p. 295,

j\CCÈS DU POUMON.

membrane grisâtre, ayant environ un demi-millimètre d’épaisseur, assez dense, élastique dans quelques points, tandis que moins avancée dans plusieurs autres, elle était molle, friable et se réduisait facilement par la pression des doigts en une matière pultacée, grisâtre et inodore, Laënnec, MM. Chomel, Stokes ont également rencontré des abcès enkystés. Mais il me serait impossible de dire en quelle proportion se montrent les abcès enkystés par rapport à ceux qui ne le sont pas ; cela tient an défaut de description des auteurs. Je dirai pourtant que dans les cinq cas qui ont été recueillis par MM. Barth, Giieneau deMussy et par moi, une fausse membrane a existé manifestement cirez trois. Dans les cas qui se terminent d’une manière favorable , l’organisation d’une fausse membrane doit être le premier phénomène , puis la caverne se cicatrise suivant un mécanisme qui doit peu différer de celui que la nature emploie le plus souvent pour la guérison de certaines cavernes. M. Stokes en a peut-être donné un exemple dans l’observation c{ue je rapporterai plus tard.

11 n’est pas rare de trouver les parois du foyer frappées de gangrène; elles sont alors remarquables par un détritus noir ou brun , pouvant s’étendre jusqu’à 2 ou 14 millimètres de profondeur, et exhalant l’odeur caractéristique à la gangrène. Celte complication paraît avoir été observée quatre fois dans les cas que j’analyse.

Les matières contenues dans le foyer sont très variables ; leur abondance est généralement proportionnée à la capacité du 1 foyer ; leurs propriétés physiques diffèrent aussi beaucoup. Dans la moitié des cas, le pus étaiiblanc, épais, inodore; il avait toutes . les qualités d’un pus louable et franchement phlegnioneux. Ailleurs ce liquide était gris ou rougeâtre, floconneux , inodore ou : fétide. On rencontre parfois mêlés au pus des fragmens opaques semblables à ceux qu’on trouve dans les abcès sous-cutanés, et qui ne sont autre chose que du tissu cellulaire mortifié comme dans un cas rapporté par M. le docteur Hobei t (1), où :dans un foyer purulent pouvant loger le poing, on trouva un vaste lambeau flottant dans la poche ; c’était évidemment un

(\) Bullclin de La Sociéle anal, dans la nouu. Bihliol, inéd. de J8ü8, t. 1, p. 69.

ANATOMIE rATHOLOOiyUE,

morceau du poumon dont la trame celluleuse seule avait pu résister au travail de suppuration. D’autres fois on trouve dans le foyer une substance molle, infiltrée de pus, d’une odeur fade à laquelle l’on reconnaît encore une structure aréolaire, et qu’il est facile de reconnaître pour être un fragment de poumon que l’inflammation et la suppuration ont éliminé. M. Lallemand de Montpellier en rapporte un exemple (1). M. le docteur N. Gueneau de Mussy, chef de clinique à l’Hôtel- Dieu , a aussi recueilli un fait semblable qu’il a bien voulu me communiquer. Chez une vieille femme de la Salpétrière qui succomba à une pneumonie pendant l’hiver de 1836 , on trouva le lobe supérieur du poumon gauche frappé d’hépatisation grise. Sur un point de sa surface, la plèvre présentait une tache jaunâtre, ovalaire, ayant environ 25 centimètres verticalement, et 15 transversalement. Une incision pratiquée à ce niveau fit pénétrer dans une cavité remplie de pus, pouvant loger une noix et au centre de laquelle existait une masse spongieuse, grisâtre, infiltrée de pus adhérant encore au reste de l’organe par des prolongemens cylindriques qui étaient formés par des vaisseaux oblitérés. Ce noyau spongieux fut facilement reconnu pour être un fragment du tissu pulmonaire lui-même 3 il était gris, mou, mais offrait encore une certaine ténacité et n’exhalait aucune odeur gangreneuse ; cependant cette partie ne vivait plus, et il était naturel de regarder sa mortification comme ayant été produite par l’oblitération des vaisseaux. C’était une espèce de gangrène sèche du poumon .

Lorsque l’abcès a succédé à une cause traumatique , on peut encore trouver dans l’intérieur du foyer un ou plusieurs corps étrangers ; d’autres fois ceux-ci existent dans un autre point plus ou moins éloigné de la collection purulente. C’est ainsi qu’on lit dans le Journal d' Edimbourg (2) qu’un os de poulet d^ poids de trois décigrammes ayant pénétré dans les voies aériennes par l’ouverture supérieure du larynx, il en résulta une série d’accidens qui emportèrent le malade, trois mois après l’introduction de ce corps étranger. A l’autopsie , celui-ci fut trouvé

(1) Bibliot, méd.y vol. LXV, observ. 2® de son Mémoire sur les abcès pulmonaires.

(2) Med. and, surg. Jour. vol. XXXV, 1831.

Ji

ABCÈS DU POUMON

dans la bronche droite qui communiquait avec un vaste abcès du poumon correspondant , contenant 625 grammes d’un pus brunâtre et fétide.

L’abcès pulmonaire occupe presque toujours le centre d’une hépatisation rouge ou grise assez étendue pour pouvoir expliquer à elle seule la mort des individus. Ce fait est donc en opposition avecce qu’on dit généralement que pour qu’une pneumonie se termine par la formation d’un abcès , il faut que l’inflammation soit bornée à un espace assez circonscrit.

La formation des foyers purulens du poumon et leur agrandissement doit se faire d’après le même mécanisme que pour les abcès des autres parties du corps , c’est-à-dire que tantôt il n’y a qu’un seul foyer qui s’étend peu à peu du centre à la périphérie ; tantôt , au contraire, il existe des foyers d’abord isolés qui convergent les uns vers les autres en détruisant les cloisons qui les séparent. Une des observations que je dois à l’obligeance de M. Gueneau de Mussy est peut-être un fait de

ce genre.

Il y a une variété d’abcès pulmonaire qu’on doit appeler disséquant, et dont jusqu’à présent il n’existe, je crois, qu’un seul exemple dans la science; il a été observé à l’hôpital de Dublin, parW. Stokes, etfutpublié parce médecin enl833(l).Unjeune bhomme ayant succombé à une pneumonie du lobe inférieur du J poumon gauche , on constata à l’ouverture du cadavre que ce dobe, extérieurement, représentait un sac renfermant une maitière dont la couleur jaune était très visible à travers la plèvre pulmonaire.En ouvrant cette espèce de sac, on trouva le tissu de ;*,e lobe complètement disséqué et séparé de son feuillet pleural )ar la suppuration du tissu cellulaire sous-séreux- Le tissu celulaire interlobulaire et intervésiculaire était également sup- )uré, et le pus avait opéré une dissection si complète des lobuees et des vésicules que tout ce lobe était converti en un faisceau le petites grappes formées par leslobuleset suspenduspar leur péi'.icule bronchique dans la matière purulente. Ce fait, comme on voit facilement , serait favorable à ceux qui prétendent que

(U Oublin, jii;ir,'< 1853, a“ 7.

52 AJSATÜAIU; X’ATUOLOGH^L'i;. '

riiidauimaliua dans la pneumonie a son sieVe dans le tissu eel*’ lulaiie interlobulaire et intervésiculaire.

Les abcès pulmonaires que je viens d’ctudier ont été observés à tous les âges. On a dit qu’ils étaient plus fréquens aux deux extrêmes de la vie. Ainsi la plupart des pneumonies observées chez le fœtus ont été caractérisées par de petites collections purulentes dans le tissu de l’organe (1). Gela se conçoit aisément pour eux si on réfléchit que pendant la vie intra-utérine les poumons sont, pour ainsi dire, des organes sans fonctions, et par conséquent on s’explique comment l’inflammation peut y parcourir toutes ses périodes avant d’amener la mort de l’individu.

M. Berton (2) a pensé aussi que la pneumonie lobulaire étantj j)lus commune chez les enfans qu’à toute autre époque de laj vie, cela expliquait pourquoi les abcès du poumon se rencontraient plus souvent chez eux que chez l’adulte. Cette opinioU) de M. Berton sur la fréquence des abcès pulmonaires dans! l’enfance , ne s’appuie sur aucun fait positif ; mais l’auteur, comme cela résulte de la lecture de son ouvrage, me paraît avoir’ dû prendre souvent pour des abcès du poumon des tubercules ramollis. Ce qui justifie cette accusation de ma part, c’est que les médecins qui ont étudié dans ces derniers temps la ' pneumonie chez les enfans depuis la naissance jusqu’à 16 ans, * n’ont pas signalé les abcès pulmonaires comme étant tiès-fréquens à cet âge. MM. Rillietet Barthez ont indiqué (3), au contraire , cette lésion comme étant assez rare à l’hôpital des enfans ; Delaberge n’en parle pas dans son excellent mémoire ; et M. Burnet (4) affirme même n’avoir jamais vu l’hépatisation lobulaire arriver au degré de la suppuration , résultat qui s’accorde avec ceux qu’avaient obtenus plusieurs années auparavant M. Léger, à Paris (5), et Guming à Dublin (6). Enfin je icrmi-

(1) Chaussici j Proccs-verhal de la distrihiiiion des prix de la malernitc, amide 1812, p. G2. BulleLin de la SoclcLc anal., année 1857, page 277, 275 et 524. — AuJral, Aaat. palh,, t. 11, p. 535.

(2) Traité des mal. des enf., Paris 1857, p. 195.

(s) Loc. cil., p. 25.

(4) Jour, hehdom., année 1853.

(5) Thèse citée, p. 53.

(ü) Dublin, Transactions, vol. V, and 31ed. chir, Rcvic\v. vol. XUI»

fl

uP<

leti

iop!

I^ft

ABCÈS DU rOUMO>'.

nerai par dire que parmi les vingt-deux faits d’abcès pulmonaire que j’ai réunis, un seula été observé chez un enfant de quatre ans. Les autres ont été répartis de la manière suivante :

6 malades avaient plus de 70 ans.

k avaient de SO à 58 ans.

2 Otaient Age's de 45 ans.

* avaient de 31 à 36 ans.

2 avaient ^ 6 à 25 ans.

L’âge n’a pas été indiqué chez les malades qui restent; il semble résulter delà que les abcès pulmonaires auraient été observés en plus grande ])roportion chez les adultes et surtout chez les vieillards. Toutefois , je n’ose rien affirmer ; car le petit nombre d’observations sur lesquelles reposent mes résultats doivent m’inspirer une grande réserve dans mes conclusions.

Siège. — Les abcès se sont monfrés en proportion à peu près égale dans l’un et l’autre poumon, puisque onze fois ils siégeaient J. à droite et dix fois à gauche. Suivant le docteur Stohes (1) , les collections purulentes seraient plus fréquentes dans le lobe in- ! férieur que dans le supérieur; mais ce résultat n’est pas confi forme à celui que j’ai moi-même obtenu, puisque je trouve que sur dix-neuf cas d’abcès pulmonaires dans lescpiels le siège I de la collection purulente est bien déterminé, neuf occupaient (le lobe supérieur, cinq le lobe inférieur, un le lobe moyen , e enfin chez quatre il y avait des abcès multiples existant à la fois sur plusieurs lobes.

Après avoir décrit anatomiquement les abcès du poumon, je Idois indiquer quelques-unes des circonstances qui en ont im- 1 posé quelquefois aux médecins et leur ont fait croire à des abcès )pulmonaires qui n’existaient réellementpas, C’est ainsi, comme je Tai déjà dit, qu’on apris bien souvent pour des collections purulentes formées dans les poumons, de simples épanchemens dévecoppés entre les lobes de ces organes; mais il suffit d’être prévenu le cette circonstance pour éviter facilement l’erreur , pour peu [u’on mette de soin dans les recherches d’anatomie patholo- ;ique. Il est aujourd’hui presque inutile de prémunir les observateurs sur une ressemblance grossière qu’il y a entre des abcès

ne. eit.