EXPECTORATION

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Les crachats que nous venons d’étudier ne sont pas les seuls , qu’on observe dans la pneumonie ^ on voit en effet des individus , atteints de cette maladie, rendre par l’expectoration une matière liquide, séreuse, d’une couleur rougeâtre obscure, quelquefois brunâtre et même noire ; elle ressemble alors assez exacdement à du jus de réglisse ou de pruneaux ; elle est quelquefois (recouverte par une spume blanchâtre qu’on écarte facilement în soufflant dessus. Chez d’autres malades la matière expectorée Ayant egalement perdu toute sa ténacité , ressemble par sa consistance et sa couleur très légèrement jaunâtre à une solurion un peu concentre'e de gomme arabique ; ces crachats ont encore une certaine viscosité, ils sont très coulans, et parfois ils contiennent beaucoup de bulles d’air.

La quantité des crachats pneumoniques varie beaucoup. Tantôt il n’en existe qu’un ; quelquefois même il n’y a que la moitié ouïe l^Sd’un crachat qui présente la coloration, la viscoi ité et les autres propriétés de l’expectoration pneumonique. Dans Ln plupart des cas de pneumonies franches , on peut évaluer apuroximativement à 64 grammes la quantité de crachats jaunes iiu rouilles que les malades rendent dans les 24 heures. JL Bouillaud estime cette quantité, terme moyen, à une palette t demie (1); cette évaluation me semble peut-être un peu trop Di te ; toutefois nous manquons encore à ce sujetde donne'es pot tives. Ayant toujours noté assez vaguement la quantité des maèères expectorées, je suis obligé de parler en ce moment plutôt r’après mes souvenirs, que d’après l’analyse de mes observations. Les anciens médecins attribuaient la couleur jaune et verte es crachais de la pneumonie à la présence de la bile ; mais J. s al. Hildenbraud (2) a l’un des premiers démontré que celte i )loralion jaune était produite par le sang intimement mêlé au •-ucus. C’est avec raison que le célèbre professeur de Yienne jgarde ces crachats comme étant le produit d’une sécrétion aorbide av'ec mélangé de particules sanguines très homogène ;

■ qui précède le prouve en effet ; car en suivant la description le j ai faite des diverses colorations des crachats et de leur ) lansformation, on avu que, d’abord sanguinolens, ils devenaient

(1) T)ict. de mcd. et de chir.prat., t. XIII, p. 391.

(2) Mcd.prcu.^k, T, p.9.">, Irnduii par Â. Gauthier, Paris, 1 828.

ni:S SVMl'TOMKS DF. LA l'NF.rMONIK AK’.lîK.

oiisnile tour ;» tour roiige-oran^'O, jaunes, jaunâtres, puis verts, i\ mesure que le sang, exhale en quantités moins considérables, se combinait plus exactement avec le mucus.

M. le professeur Andral (1) a trouvé également, que si on mêle a de l’eau pure rendue visqueuse par l’addition d’un inucilage, un peu de sang dont on augmente la proportion, on peut produire les diverses colorations dont j’ai parle plus haut. J’ai répété cette expérience plusieurs fois ; j’ai pu imiter ainsi plus ou moins exactement la couleur rouillée et même rouge-orange , mais je n’ai jamais pu reproduire ni la couleur franchement jaune, et moins encore la couleur verte. Celle-ci dans quelques cas peut être réellement produite par la matière coloraute de la bile. Ainsi M. Andral (2) rapporte le lait remarquable d’un homme qui succomba à une pneumonie compliquée d’hépatite, et chez lequel l’expectoration était d’un vert-foncé, comnae si la bile avait été mélangée directement au mucus.

Les crachats séreux et noirs que nous avons comparés à du jus de réglisseet de pruneaux, sont bien évidemment formés par du sang presque pur et profondément altéré. Tous ceux que j’ai observés provemaient certainement des bronche.s ; les sujets d’ailleurs n’étaient point cachectiques. J’insiste sur ce fait , parce que Laénnec (3) a dit n’avoir observé l’expectoration jus de pruneaux que chez des sujets dont les gencives étaient habituellement raïiiollies et laissaient de temps en temps suinter du sang. Mais dans les cas où du sang est exhalé par les gencives, il est noir, en grumeaux , peu abondant , souvent fétide et diffère par tous ces caractères de celui qui vient des bronches qui est séreux, abondant, homogène et recouvert souvent d’une spume blanche ou rougeâtre.

Chez presque tous mes malades j'ai essayé de déterminer exactement l’époque oii les crachats commencèrent à devenir' plus ou moins colorés; mais chez un grand nombre tl’entre eux. je n’ai pu le préciser, car entrant à l’hôpital à une période déjài éloignée du début , souvent ils n’avaient fait aucune attention àl

(1) Fssai sur l’cxp, elles crachats. Thèse 1821, in-1°, et Clin., t. HI.| p. 502.

(2) Clin., t. IV, p. 41.1, 550 obsevA'., 4*^ edit.

(3) T. ]«^ p. 550, /<•' édition,

EXPECTOUATION.

la nature et à la couleur des cracliats qu’ils avaient rejetf's. Toutefois , chez 131 d’entre eux que j’ai observés à une époque voisine du début, ou qui ont pu nie donner des renseignemens précis sur les caractères de la matière ex})ectorée , depuis l’origine de la maladie, j’ai pu déterminer assez exactement pour eux le moment où l’expectoration a coUimencéà devenir pneumonique. Chez ces 131 malades les crachais caractéristiques ontété observés pour la première fois.

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Il résulte de ce tableau que chez le plus grand nombre des malades les cracliats caiactéris tiques de la pneumonie se montrent dans les deux premiers jours de la maladie ; qu’ils ont d’autant moins de tendance à paraître que la maladie est à une période plus éloignée du début ; qu’enfin après le septième jour il est a^sez rare de les voir pour la première fois, à moins touti fois qu’il n’y ait une recrudescence d ms la maladie.

Il était également intéressant de rechercher si on observait indistinctement au début de la pneumonie les dilférentes espèces de crachats que j’ai précédemment décrites. Or, sur 66 malades chez lesquels le caractère de l’expectoration a été bien ^ déterminé dès le moment où elle a paru pour la première

I fois, il Y en a :

! 35 cliez lesquels les crachats furent d’abord rouilles;

: 25 chez lesquels ils furent jaune-abricot ou sucre d’orge ;

6 chez lesquels ils furent Scanguinolens.

En sorte qu’il faut admettre que les crachats rouillés sont ceux c|ui sont le plus souvent priinitifs. On les voit après une duree qui varie entre un ou plusieurs jours se transformer successivement et parfois brusquement en crachats jaunes; tandis

qu il est rare de voir les crachats primitivement jaunes devenir ensuite couleur de rouille. Je dis que celte dernière transformation est assez rare, puisque je ne l’ai observée que sur un dixième des malades. Lorsque les crachats; ont été primitivement sanp,uinolens, je les ai vus être remplacés constamment en proportion à peu près égale soit par une expedtoration rouillée, soit par une expectoration franchement jaunâtre. La couleur verte a toujours ete consécutive aux autres colorations, et surtout aux colorations rouillée et abricot. J’ai observé des crachats plus ou moins verts chez 15 malades, tous parvenus du quatrième au dixième jour de leur maladie, le plus grand nombre était au sixième ou septième jour; enfin, après avoir persisté pendant un , deux et le plus souvent trois jours , les crachats verts ont été remplacés par une expectoration blanche plus ou moins visqueuse et opaque. Les crachats jus de réglisse ou de pruneaux me semblent comme les crachats verts être généralement consécutifs.

La durée des crachats caractéristiques considérée indépendamment des divers traitements employés contre la pneumonie est assez variable. Ainsi, les crachats sanguinolens ont duré de deux à trois jours; les crachats rouillés de un à douze jours, terme moyen, cinq jours. Les crachats jaunes primitifs ont persisté avec des nuances diverses de deux à neuf jours , terme moyen , quatre jours ; leur durée a été plus courte lorsqu’ils étaient consécutifs aux crachats sanguinolens ou rouillés, puisqu’elle a été moindre de trois jours. Chez tous les malades qui ont guéri, et cela sans aucune exception, les crachats muqueux ou séro-muqueux ont succédé à l’expectoration colorée. En général, ces crachats, quoique blancs ou opaques, étaient encore plus ou moins visqueux j la viscosité est en effet la qualité qui persiste le plus longtemps. Ces crachats sont souvent aussi très-aérés ; toutefois, l’aération est un caractère lui-même inconstant, qui cesse et reparaît plusieurs fois.

En général , l’expectoration muqueuse ou catarrhale persiste pendant un temps assez long. Si, en effet , on interroge les malades avec soin , on se convaincra que la plupart d’entre eux toussent et crachent encore plus ou moins au moment où ils ejuittent riiôpital. Sur 24 individus que j’ai pu observer jusqu’à la cessation complète de ces symptômes, il y en a 10 chez lesquels l’expectoration a cessé au milieu ou à la fin du deuxième septe-

LXrCClOKAXlOtS.

nahe ; chez 6 , elle a persisté jusqu’au tioisièine ; chez 6 autres, jusqu’à la fm du quatrième ^ et chez 2, jusqu’au cinquième. Les saisons et le siège de la pneumonie ne m’ont paru exercer aucune influence bien notable sur la durée de l’expectoration. Parmi ces 24 malades , aucun n’avait dépassé quarante ans , de telle sorte c]ue je n’ai pu rechercher si l’âge apportait aussi quelque modification. Enfin, par une bizarrerie assez singulière, les pneumonies qui ont été précédées par une bronchite aiguë, sont • précisément celles dans lesquelles la toux et l’expectoration ont .cessé le plus vile.

Lorsque les malades succombent aux progrès de la pneumonie, l’expectoration éprouve des modifications importantes. On voit généralement les crachats perdre peu à peu leur ( couleur rouillée ou jaune , devenir muqueux , blancs, opaques ou d’un gris sale. Ils sont très-souvent visqueux, filans, et c’est avec peine et de grands efforts que les malades parviennent à les expulser. C’est surtout dans les derniers jours de 1 l’existence que l’on observe les crachats séreux , rougeâtres, jus de pruneaux, dont j’ai parlé précédemment. Dans la plupart des icas , la quantité des crachats diminue ou même se supprime tout-à-fait à mesure qu’on approche du terme fatal. Sur 22 malades qui ont succombé , j’ai vu 9 fois l’excrétion des crachats être suspendue dans les vingt-quatre ou quarante-huit dernières heures; chez 1 sujet, j’ai vu cette suppression avoir lieu dans les cinq derniers jours; 6 de ces individus étaient affectés d’une hépaiisation grise du lobe supérieur.

Anomalies dans V expectoration. Chez 20 malades chez lesquels la pneumonie s’est terminée par la guérison ou par la mort, j’ai vu l’expectoration rester pendant toute la durée de la maladie constamment blanche, opaque et catarrhale. C’est surtout pendant certaines constitutions médicales qu’on observe cette t anomalie; c’est ainsi que, pendant l’épidémie de grippe de 1837, j et pendant les mois qui la suivirent , ’ai vu à l’Hôtel-Dieu 14 pneumonies pendant toute la durée desquelles les crachats restèrent parfaitement blancs ou opaques sans aucune teinte jaune, rouillée, verte ou noire.

Une autre anomalie de l’expectoration consiste dans l’absence des crachats ; j’ai vu 14 malades qui paraissaient n’avoir jamais craché à aucune époque de la maladie, fi de ces individus

222 IJliS SVMi'TÜMLS 1>K LA l'NEUMÜ.N 1 K AIGUE.

onl succombé; la plupart étalent compris entre quinze et trente ans , les autres de quarante à cinquante. Chez 5 la pneumonie occupait la base, cbez 2 la partie moyenne , chez 7 le sommet. Ce résultat, et celui que j’ai piécédemment obtenu, viennent donc confirmer une opinion émise par M. Bouillaud (i), savoir : c{ue l’expectoration înanque plus souvent dans la pneumonie du sommet que dans celle qui affecte les autres lobes. Mais, ce fait une fois admis, nous ne pouvons accepter l’explicalion que M. Bouillaud a voulu donner du phénomène ; car elle es^ en opposition avec les lois les plus simples de la physique. « Il est certain , dit M. Bouillaud , que l’expectoiatiou ne peut s’opérer que sous l’influence de raouvemens et de secousses pendant lescfuels les matières contenues dans les vésicules bronchiques sont détachées. Or , ces mouvemens et ces secousses ont beaucoup moins de prise sur le sommet que sur les lobes inférieurs. »> A cela on doit objecter c[ue le poumon, remplissant exactement la poitrine, toute secousse, tout effort de compression doit agir également sur la masse entière ; d’ailleurs, les mucosités sécrétées par le lobe supérieur peuvent avoir plus de facilité à se rendre dans les grosses bronches, étant favorisées dans leur marche par l’action de la pesanteur.

^expectoration que nous venons d’étudier chez les adultes éprouve quelques modifications chez les vieillards, et suriout chez les enfcuis. Chez quatre malades qui avaient au moins 70 ans, les crachats ont été plus ou moins colorés et visqueux ; mais la couleur rouge ou jaune était moins prononcée que chez l’adulte, elle était moins uniforme, persistait moins longtemps; on observait en même temps des crachats blancs, grisâtres, d’un gris sale; ils étaient peu abondans , rendus avec peine, et se suppr i I liaient r apidera en t .

MM. Hourmann et Dechambre (2) sur 67 observations de pneumonies recueillies à la Salpétrière ont vu 17 fois seulement les crachats être sanguinolens ; lorsqu’ils ne contenaient pas de sang ils les ont vus grisâü’es, opaques, etc.; ils étaient très rarement transparens et visqueux. Lorsque le sang colorait les crachats , tantôt ce liquide constituait la plus grande partie de ia matière expectorée, d’autres fois celle-ci était formée par une

(1) Dict. de mcd. et chir. prat., t. XIII, p. 591 .

(2) Arohivcs gtn. de nicd.y 2'^ série, l. XII, p. i3,

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purée épaisse, rosée, homogène, ou bien c’ciaient des flocons grisâtres, parfois tachés de sang à leur surface, ou bien enfin des mucosités inégalement mêlées de sang et dont la combinaison intime n’est jamais parfaite. Lorsque la maladie faisait des progrès , ou bien l’expectoration se suppi iinait , d’autres fois elle prenait l’aspect purulent ; chez quelques malades elle prenait la teinte uniforme chocolat ou le caractère jus de pruneaux. MM. Hourmann et Dechambre disent que le premier de ces aspects avait lieu dans les cas où il existait préalablement un 1 catarrhe chronique muqueux , et le second dans le cas de ca- I tarrhe pituiteux. Pour étayer cette observation d’une expérience directe, ils ont pris les matières de l’expectoration dans ces deux

• variétés de ca,tarrhe, et les ayant mélangées séparément avec du : sang, ils ont obtenu un produit tout à fait identique avec les 1 deux espèces de crachat précédemment indiquées.

Chez les eiifans à la mamelle, il n’y a point d’expectoration comparable à celle qu’on observe dans la pneumonie des aclul- ; tes et des vieillards. Cependant M. Valleix a fréquemment observé chez les nouveau-nés atteints d’hépatisation pulmonaire, lune écume blanche légèrement sanguinolente , épaisse et. vis- I queuse, sortir de la bouche des petits malades, s’accumuler sur leurs lèvres et couler sur leur oreiller (1). M. Vernois ayant recherché le même phénomène chez 22 enfans atteints de pneumonie , l’a trouvé chez 18 d’entre eux. Enfin, plus récemment M le docteur Kiwisch de Prague a signalé comme un phénomène fré- . quent la présence d’une écume blanche devant la bouche et le nez

■ des enfans nouveau-nés, qui sont affectés de pneumonie(2)» M. le

■ docteur Valleix est porté à regarder, avec raison je crois, cette < écume comme une espèce d’expectoration, et chez les sujets qui

ont succombé il a trouvé dans la trachée et les bronches une matière tout à fait semblable à celle qui sortait de la bouche dans les dernières heures ou les derniers jours de l’existence.

• Chez les enfans de deux à cinq ans, les crachats manquent aussi dans la plupart des cas. MM. Rilliet et Barthez n’en ont vu

) que chez quatre malades j ils étaient séro-muc]ueux ou spumeux, contenant dans un cas un peu de sang vermeil.

/l) Clin, des nonveau-nés, p. 156.

(•2) Ulcdiciniscli. jcihrbuc/i, vol. XXX.

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M. Rufz (1) n’a inêine jamais vu de vérilable expectoration chez les enfans de cet âp,e ; ceux-ci rejetaient parfois par le vomissement quelques mucosités {^lutineuses; qui d’ailleurs n’ont jamais rien présenté de semblable à la couleur rouillée de la pneumonie des adultes. Au contraire, chez les enfans de six à quinze ans l’expectoration existait presque toujours; elle contenait du sang chez cinq malades, et était rouillée chez deux seulement. Ce résultat est confirmé par les observations de M. Gerhard, qui sur 21 malades n’a vu que trois fois la matière expectorée offrit quelque chose de caractéristique, c’est-à-dire la viscosité et une coloration citrine (2).

§ V. — Air expiré.

On croit vulgairement, et la théorie semble confirmer cette opinion , que dans la pneumonie l’air que les malades expirent a une température plus élevée. Toutefois J. Franb (3) dit avoir observé le contraire , ce qu’il explique en disant que la respiration étant devenue plus fréquente , l’air séjourne pendant un temps moins long dans les vésicules pulmonaires. J’avais eu l’intention il y a plusieurs années de me livrer à ce sujet à quelques expériences , pour déterminer la température de l’air expiré dans les differentes maladies; mais un de nos plus habiles physiciens, à qui je demandai quelques conseils, m’en dissuada en me montrant les nombreuses difficultés que je rencontrerais et qui m’ont semblé être tout à fait insurmontables. Toutefois j’ai tâché dans une dizaine de cas d’apprécier à la main et approximativement la température de l’air expiré ; il m’a semblé, en effet, comme à J. Frank, que lorsque la respiration était très accélérée, l’air semblait moins chaud que de coutume, ce qui dépend peut-être moins de son court séjour dans les vésicules pulmonaires, que de la vitesse de son courant.

L’haleine étudiée quant à son odeur, ne m’a rien présenté de particulier à noter. Chez quelques malades arrivés à la dernière période, l’haleine a parfois une odeur fade, nauséeuse, aigrelette ou fétide, qui semble aussi être exhalée par la surface du corps.

(t) JoLirn. des conv. méd. chir., 5*= année, p. tUG.

(-2) Loc. cii.f'p. 9 5.

^3^ TjOCw ClL. y p. «lob.

l^'Sl'üCïION liX MENSliRAIlUN Dlj LA l’DIlTUJSE.

5Jais je n’ai rien vu D qui fût spécial à la pneumonie; car j’ai :enti la même odeur chez beaucoup d’autres malades, emportés ■)ar des affections très diverses.

Il est infiniment probable que lorsque les poumons sont frappés le plilcgmasie , les phénomènes chimiques de la respiration lolvent être plus ou moins pervertis. Une expérience de Nyslen I ient jusqu’à un certain point confirmer cette opinion. Cet liaiâle expérimentateur rapporte en effet, qu’ayant analysé la comi§oosition de l’air expiré chez un malade atteint d’une pneumonie r| laquelle il succomba, il trouva une diminution assez notable gjpans la quantité d’acide carbonique exhalé (1). Mais il paraît filiiu’il n’y a là rien de spécial à la pneumonie; car il résulte des iicecherches du même auteur, que la quantité d’acide carboni- [iiue expiré diminue dans toutes les maladies de poitrine |i:ui s’accompagnent de beaucoup de dyspnée. On peut en effet itablir comme règle générale que l’acide carbonique est exhale Irn quantité d’autant moins considérable qu’il y a plus de dystnée et que les mouvemens respiratoires sont plus accélérés.

5 YI. — Inspection et mensuration de la poitrine.

Chez la presque totalité des individus qui sont affectés de ineumonie, on ne remarque rien de particulier dans la confiuration de la poitrine. Les deux côtés du thorax , s’ils n’étaient loint déformés avant , restent parfaitement symétriques, et miel que soit le siège de la maladie , ils se dilatent également ans l’inspiration. Cependant chez plusieurs malades chez lesluels la douleur pleurétique était excessivement vive, il m’a aru que le côté affecté se dilatait moins complètement que le ( Jlé sain; mais cette différence qui était fort légère , cessait d’êp'e remarquée dès que la douleur était devenue moins intense.

part le cas dont je parle , je n’ai encore observé aucun fait qui misse me faire admettre que le côté de la poitrine corresponant au poumon malade se ddate moins que le côté ojiposé. lette opinion a pourtant ete soutenue par plusieurs auteurs, entre autres par Eyrel, qui avait même prétendu que lors-

' (l) hechercli. physiol. eldc cldiniepalhol., p. 195. — Le pncumonirpic julialail. 5,9 24 pouces cubes cracidc carbonique, tandis qu’un liomme rois te et bien portant en expirait 16,204 pouces cubes.

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que les deux poumons étaient pris à la fois , les deux côtés étaient également immobiles, et que la respiration devenait alors comple'tement abdominale (1).

Si on réfléchit qu’un des premiers effets de l’inflammation phlegmoneuse est d’accroître le volume des organes , il semble assez naturel de supposer que , lorsque l’hépatisation est complète et qu’elle occupe un certain espace , elle doit avoir pour résultat de dilater la partie correspondante de la poitrine. Nous avons déjà dit que les auteurs avaient émis sur ce point des opinions contradictoires. On sait que Broussais ne doutait pas qu’un poumon enflammé dans sa totalité , pût dilater le côté correspondant de la poitrine. Cette proposition fut combattue par Laënnec qui, ayant examiné les dimensions du thorax chez les pneumoniques , tant sur le vivant que sur le cadavre , n’avait jamais pu apercevoir le moindre degré de dilatation dans le côté affecté. M. Andral a adopté cette dernière opinion, et, plus récemment, M. le docteur Woillez (2) , ayant mesuré comparativement les deux côtés de la poitrine chez 2 malades atteints de pneumonie , pendant la période aiguë de la maladie, a trouvé que la configuration du thorax n’avait jamais rien présenté d’anormal. Pendant les années 1835 et 36, j’ai mesmû avec le ' lien et avec le compas d’épaisseur, le thorax de 4 individus affectés de pneumonie au deuxième degré, et toutes assez étendues ; mais je ne suis arrivé qu’à des résultats purement négatifs. Cependant, je renonçaibientôtàcegenrederecherches, car, étant ; obligé de les faire pendant la période la plus aiguë de la maladie , la plupart des malades ne pouvaient , en raison de leurs souffrances et de leur anxiété, garder assez longtemps la même position, ce qui exposait à commettre de graves erreurs ; en outre, la fatigue qui accompagnait toujours cet examen, le danger qu’on faisait courir aux malades , en les exposant pendant longtemps dépouillés de leurs vêtemens au contact de l’air, m’ont fait un impérieux devoir de cesser des recherches qui , en définitive, pouvaient conduire à quelque résultat curieux pour la science, mais stérile pour la pratique.

Cependant, je n’hésite pas à croire que le poumon enflammé, , et indépendamment de tout épanchement pleurétique , peut, par*

(l) Commeni. i'/iM. Stoll Api), p. 76. j| ;

{2)Itech. pval. sur tins, el lamensur. do la poitrine, p. 387. i f