INSPECTION ET MENSUUATION DE LA POITRINE

lui-même déterminer une dilatation partielle ou générale du côté correspondant de la poitrine. Cette manière de voir appuie sur les deux observations suivantes. Un liomme de soixante ans, d’une bonne santé et n’ayant point Vhaleine courte^ entra il y a an an ii l’Hôtel-Dieu , dans le service dont j’étais alors provisoirement chargé. Ce malade était arrivé au troisième jour d’une pneumonie déjà parvenue au deuxième degré , qui occupait la moitié supérieure du poumon droit et dont les phciiomèncs ütétlioscopiques étaient surtout marqués antérieurement. En examinant la configuration de la poitrine , je m’aperçus que t.e côté droit oft'rait en avant une légère voussure qui s’étenlait de la première côte jusqu’au mamelon. Je ne pensai pas,

■ ;out d’abord, que cette saillie pût dépendre de la pneumonie j mais les jours suivans , ayant vu cette voussure augmenter à mesure que la maladie faisait des progrès, le creux sous-clavirulaire qui était bien marqué le jour de l’entrée étant toutn-fait effacé trois jours plus tard , je n’hésitai pas alors à re- ; ;arder l’inflammation du poumon comme étant la cause vériable de la déformation de la poitrine que j’observais. Le maade ayant succombé, je pus me convaincre en effet que l’hélatisalion existait sans complication d’épanchement pleuréti- {ue. Le fait suivant est encore plus remarquable, parce qu’il i'St plus concluant. Un jeune homme de 24 ans entra en 1839 l’Hôtel-Dieu (service de M. Honoré); il était affecté d’une nneumonie peu grave, occupant le sommet du poumon tiroit. Lorsque je l’examinai pour la première fois , il était arrivé au cinquième jour de la maladie; la conformation de la loitrine ne présentait rien d’anormal , si ce n’est que les détressions sus et sous~cIaviculaires du coté droit étaient près— |i:ue effacées, tandis qu’elles étaient très marquées du côté auche. Le surlendemain, la pneumonie ayant fait des progrès ers la résolution, les creux sus et sous-claviculaires droits ommençaient à être plus marqués; enfin deux jours après ils talent devenus tout à fait semblables à ceux du côté opposé, uinsi ce dernier fait nous montre d’une manière certaine que 3 thorax peut se dilater dans le point qui correspond à une ovtion de poumon hépatisée ; à mesure que la pneumonie 2 lésout, on voit la poitrine revenir progressivement à sa conorination naturelle. Je rechercherai plus tard si un rétrécisse-

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228 DKS SVMPTÔmI'S UE 1,A l’NEUWONIi; AlGlIE.

ment clc la cage tlioraciijuc a été quelquefois observé conséculi-

vomenl à une pneumonie simple.

§ VIL — Parus sion thoracique.

La percussion fournit au diagnostic de la pneumonie des signes importans. Lorscjue l’inflammation occupe la surface du poumon, elle apour effet constant, suivant le degré auquel elle est parvenue, d’obscurcir ou même de rendre complètement mat le son de la poitrine dans les points correspondans. On s’explique facilement cette circonstance, lorsqu’on se rappelle que la pneumonie rend le poumon moins perméable à l’air, et qu’elle finit par transformer son tissu, naturellement souple et crépitant, en un corps solide et imperméable à l’air. Dans le premier degré delà maladie, lorsque le bruit respiratoire est seulement affaibli, et à plus forte raison lorsque déjà l’oreille distingue de la crépitation , la percussion de la poitrine faite au niveau des parties malades, indique quelquefois que celles-ci résonnent moins bien que dans l’état de santé, ce dont on peut se convaincre facilement en percutant comparativement le côté sain dans le point correspondant. A mesure cjue le tissu pulmonaire devient moins perméable , le son est de plus en plus obscur; eiiGii il dc-^i vient complètement mat lorsque la pneumonie a passé à l’état d’hépatisation rouge ou grise. Ces résultats diffèrent un peu det ceux de Laënnec. Ce grand observateur a en effet prétendu (l)<j que dans le premier degré de la maladie, lorsqu’on entend' déjà de la cre'pitation , la poitrine résonne encore bien ; c’est dit-il , lorsque l’engouement est fort étendu et déjà voisin d riiépatisation que le son commence à devenir un peu plusiSI obscur. Il pense même (2} que dans certaines hépatisations des lobes inférieurs, la percussion ne donnera souvent aucun résultat, à cause de la faible sonoréité que la poitrine rend dan ces points chez certains individus. Il est vrai cjue chez quelque} personnes fortement musclées, la poitrine à l’état normal ren partout un son obscur ou presque mat ; cela a lieu surtou dans les points recouverts par le scapulum , et en pariicuîiJj dans la fosse sus-épineuse^ mais même alors la pcrcussioj

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(oyr. h*-, p. et 518.

(2) Ici. p. 523.

PERCUSSION thoracique.

-îst encore utile; je pourrais même dire qu’elle est aussi wantageuse que l’auscultation elle-même. Dans les cas dont je larle, cen’est pas la nature duson, plus oumoins clair ou obscur, qui doit préoccuper le praticien; mais il doit étudier surtout la . eusation qu'il éprouve au bout des doigts qui percutent. Si en efet , chez un sujet fortement musclé , on percute le thorax au liveau des fosses sus et sous-épineuse, on n’obtiendra pour ’oreille qu’un son obscur ou même presque mat; cependant dans ces cas , si le tissu pulmonaire subjacent est intact , •es doigts éprouvent une sensation toute particulière d’élastiité , tandis que , si le poumon est le siège dans ce point d’une i Itération qui a rendu son tissu moins souple , on percevra au !gnll[jontraire une sensation de dureté , de résistance, qui sera proil)li| oortionne'e au degré d’imperméabilité de l’organe. Pour moi , 30utes les fois que je percute une poitrine, je fais plus attenion à cette sensation d’élasticité ou de résistance qu’au son que 0 obtiens. 11 arrive fréc[uemment en effet , cjue dans la pneumoie au premier degré , et cjuelquefois même dans les deuxième oui m troisième degrés, si ceux-ci occupent la fosse sus-épineuse, .. arrive , dis-je , que la percussion faite avec le plus grand •i)in, et comparativement des deux côtés, l’oreille ne peut saisir lucnne nuance de son, tandis que les doigts^ perçoivent du ijté sain la sensation d’élasticité , et du côté malade celle de uureté et de résistance.

' On pourra , eu égard au défaut de son et d’élasticité de la loitrinc, limiter exactement la pneumonie et la suivre dans ses u’ogrès ultérieurs. Mais pour que la percussion fournisse quell'Ue signe , il est nécessaire que l’altération des poumons occupe : n certain espace; c’est ainsi que dans la pneumonie lobulaire ; mple, elle ne donne à peu près aucun résultat. Tout ce que je liens de dire de la percussion s’applique aussi bien aux pneulonies primitives cju’aux pneumonies secondaires , à celles qui Teclent les adultes comme à celles qui surviennent chez les . eillards.

< Quelques personnes ont accordé peu de valeur à la perjç, .'i.ssion qu’on observe chez les jeunes .sujets : à cet âge, en effet, P poitrine est très sonore, de sorte que dans un grand nombre Inqiatir.ations inênio (itendues et assez complètes , la poiinc résonne encore beaucoup. Dans ces cas il ne faut pas

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s’attendre à une matité absolue^ m.'ûs bien à une matité relative', et en comparant alors les résultats que la percussion donne dans l’un et l’autre côté et dans les points correspondans , il sera en général facile de trouver une différence entre le côté sain et le côté malade. Ainsi MM. Valleix et Vernois ayant percuté avec soin la poitrine de 37 enfans nouveau-nés atteints de pneumonie, ont trouvé une matité notable dans 32 cas; elle était faible deux fois et tout-à-fait nulle chez 3 sujets. Ainsi on voit qu’en pratiquant la percussion convenablement et comparativement des deux côtés, on arrivera à peu près aux mêmes résultats chez l’enfant que chez l’adihte. Il faut convenir pourtant que chez le premier il est quelques cas difficiles ; c’est ainsi que lorsque la pneumonie est double et qu’elle affecte les points correspondans de l’un et l’autre poumon, on ne peut plus avoir quand on percute de point de comparaison. Mais alors on pourra déterminer le degré de perméabilité des poumons d’après la sensation d’élasticité ou de résistance que les doigts éprouvent quand ils frappent la poitrine. C’est ainsi que sur plusieurs jeunes sujets chez lesquels l’hépatisation n’était pas encore complète , la percussion, pratiquée avec le plus grand soin et avec une force différente, ne pouvait faii*e distinguer par l’oreille aucune modification dans la sonoréilé, tandis que ma main percevait déjà une résistance, qui augmentait à mesure que la maladie faisait des progrès, et finissait par coexister avec un son complètement mat et tous les phénomènes d’auscultation qui caractérisent le deuxième degré de la maladie.

S VIII. — Des symptômes fournis par l' auscultation.

lo Modification dans Vintensité du bruit respiratoire. L’auscultation fournit dans l’étude de la pneumonie des signes d’une grande importance , aussi utiles au diagnostic de la maladie c|u’ils sont précieux pour établir le pronostic et saisir les indications thérapeutiques. Presque tous les auteurs c[ui, depuis Laënnec, ont écrit sur la pneumonie^ ont indiqué le râle crépitant comme étant un phénomène qu’on pouvait en général constater dès le début, et c[ui existait avant même que les crachats : pussent faire reconnaître la nature de la maladie.

Cependant M. Stokes (1), s’appuyant sur quelques observa-

(l) Diseuses of the chest, p. 324.

AUSCULTATION

lions encore fort peu nombreuses, dit qu’il était porté à croire qu’une respiration puérile précédait la crépitation d’une ou plusieurs heures. Le médecin de Dublin rapporte avoir observé chez trois malades une apparition subite de la respiration puérile dans un point cii'conscrit de la poitrine, deux fois ce phénomène fut remplacé par du râle crépitant, tandis que chez le troiaième individu une saignée faite à propos empêcha la maladie de faire de nouveaux progrès. J’ai précédemment décrit l’état ana- .tomique qui, d’après Stokes , coïnciderait avec ces phénomènes d’auscultation. Dès l’année 1336 (1), j’avais moi^même remarqué que, dans un certain nombre de pneumonies, la crépitation était précédée, pendant un temps plus ou moins long,, par une faiblesse du bruit respiratoire qui souventj^ssi avait perdu sa pureté et son moelleux. J’avais à cette époque regardé ces phé- .nomènes comme devant indiquer le premier degré de la fluxion 'Sanguine. Les faits que j’ai observés depuis cinq ans sont venus .confirmer ces premières observations. Ainsi ayant eu l’occasion . chez sept malades affectés de pneumonie d’explorer la poitrine i.dès le début, ou du moins dans les premières heures de l’affecttion, j’ai vu que chez cinq d’entre eux la faiblesse du bruit respiratoire avait été le premier phénomène stéthoscopique ; dans les deux autres cas, la maladie, datant déjà de dix et treize heures, je trouvai de la crépitation ; toutefois il est probable que si les malades avaient été soumis à mon observation un peu plus Mot, j’aurais observé, comme chez les premiers, une affaiblissement dans le murmure respiratoire. Ainsi ces faits, quoique peu nombreux encore, me portent cependant à admettre que, dans la grande majorité des cas, sinon dans tous, un affaiblissement i dans la force du bruit respiratoire est le premier phénomène 1 stéthoscopique qui marque le début des pneumonies ; mais pour le constater il faut pouvoir explorer les malades dans les mo- .mens les plus rapprochés de l’invasion de la pneumonie, car dorsque celle-ci est parvenue même au commencement du deuxième jour, je n’ai trouvé la faiblesse du bruit respiratoire que chez un 16'" des sujets. A la fin du troisième jour on ne l’observe plus que sur un 25% et elle devient d’autant plus L rare, comme phénomène primitif, qu’on s’éloigne davantage de

(t) Joiivn, hchcl, i85G, t. III, MçiJLoive suv Ict pneumonie.

PKS S^MPT(JMES DE LA PNF.ÜMONIE AlCÜF,.

l’époque du début. Toutefois, chez trois malades j’ai vu l’afFaiblissemeni du bruit respiratoire exister dans un espace circonscrit jusqu’au huitième jour, et ce ne fut qu’à cette époque que l’auscultation fit constater l’existence de nouveaux phénomènes. Je n’ai jamais observé, au début delà pneumonie et comme premier phénomènestéthoscopique, la respiration puérile que M.Stokes dit avoir rencontrée chez plusieurs de ses malades. Toutefois, j’admets qu’elle peut exister dans quelques cas rares , puisque , comme je le dirai plus tard, j’ai moi-même rencontré ce phénomène plusieurs fois dans les points des poumons qui furent envahis consécutivement. La faiblesse du bruit respiratoire ou la respiration puérile, après avoir persisté pendant deux , six , douze ou vingt-quatre heures, sont généralement remplacées par d’autres phénomènes stéthoscopiques et presque toujours par le râle crépitant.

2° Raie crépitant. Celui-ci donne à l’oreille qui l’ausculte l’image de bulles très-petites, égales entre elles, sèches, plus ou moins nombreuses, et qui ne sont perçues que pendant le temps de l’inspiration. Laënnec (1) a donné à ce râle le nom de crépitant, parce c]ue le brait qu’il produit ressemble assez exactement à celui qu’on entend lorscju’on jette du sel marin sur des charbons ardens • on peut aussi le comparer à celui que donne une vessie sèche c|u’on insuffle, ou bien encore à celui que fait entendre le tissu d’un poumon sain et gonflé d’air que l’on presse entre les doigts; enfin, le docteur Williams (2) compare la crépitation de la pneumonie à la sensation que donne le froissement d’une mèche de cheveux renfermés dans la conque de l’oreille ou le conduit auditif interne. Ce sont-là de petites nuances d’un même phénomène. Cependant la crépitation ne se présente pas toujours avec les caractères que j’ai précédemment indiqués, et qui en font alors un signe pathognomonique. Ainsi, chez 34 malades, le râle crépitant primitif était formé par des bulles moins nombreuses, moins égales entre elles, plus grosses et assez humides, se rapprochant plus ou moins du raie sous-ciepitant qu’on observe dans les bronchites capillaires. Cependant l’existence de ce râle dans un point circonscrit, des crachats caractéristiques qu’on observait chez tous les malades, les symptômes

(1) T. hq p. <21.

(2) Stnkes, loc. cit.., p. 323, et Cyclop. t, III, art. Pneumomn.

AUSCULTATION

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generaux et les phénomènes stéthoscopiques qui survenaient ;onsécutiveinent, indiquaient qu’on ne pouvait rattacher cju’à une pneumonie la crépitation à bulles grosses et humides qu’on rencontrait alors. Ce râle sous-crépitant a été observé par moi dans toutes les saisons et à tous les âges. Cependant il a existé en jü-iroportion plus considérable chez les individus qui avaient plus le 50 ans, et spécialement chez les vieillards qui comptaient dus de 70 ans. Cette remarque se trouve confirmée par les I recherches de MM. Hourmann et Dechambre (1), qui disent la voir très rarement rencontré chez les vieillards le râle crépiant avec les caractères qu’il présente chez l’adulte ; ses bulles ttaient en effet plus grosses, plus larges et surtout plus hunides. Il peut arriver aussi que, sous l’influence de certaines . onstitutions régnantes, on n’observe chez tous les individus afeectés de pneumonie qu’une crépitation humide et grosse. C’est ee qui a eu lieu pendant la grippe de 1837. Ainsi, sur 18 pneunonies que j’observai à cette époque, et dont je recueillis l’iiistoire ■ vec soin, aucune ne m’offritla crépitation caractéristique. Cette aarticularité me frappa d’autant plus, c[ue faisant alors des cours pratiques d’auscultation, je ne pus pendant longtemps trouer, dans les salles de la Clinique et dans plusieurs autres serices de l'Hotel-Dieu, aucune pneumonie qui présentât le râle iiépitant à bulles petites et sèches que je désirais vivement iiire entendre aux personnes qui suivaient mes leçons.

Quels que soient l’abondance, le volume et le degré de sèche- >;sse ou d’humidité que présentent les bulles de la crépitation ineumonique, j’ai dit précédemment qu’on ne les entendait luère que pendant l’inspiration. Tantôt alors ce râle est perçu gaiement pendant toute la durée de l’inspiralion ; d’autres fois première moitié de l’inspiration est pure, mais plus ou moins faiblie, et la crépitation n’apparaît qu’à la fin de ce temps, i n’est meme pas très rare de rencontrer des malades chez les- 1 lels la crépitation n’est nullement entendue, soit pendant les aspirations ordinaires, soitmême lorsqu’ils font une respiration cofonde ; il faut, dans ce cas, faire tousser une ou plusieurs t'is de suite, et l’on perçoit alors la crépitation, soit penimtles secousses memes de la toux, soit dans les grandes inspiraons qui les suivent.il importe dans tous les cas de pneumonies 0) T-oc. cit., t. XII, p. 45.

qui ne se révèlent d’abord par aucun phénomène stéthoscopique, de faire tousser les malades pendant qu’on ausculte la poitrine, et l’on est souvent fort étonné de constater l’existence d’une crépitation tout à fait caractéristique, dans des points où le murmure respiratoire entendu pendant les- inspira lions ordinaires paraissait avoir sa force et sa pureté habituelles. C’est en procédant ainsi que je suis parvenu à diagnostiquer souvent l’existence de pneumonies qui semblaient ne se révéler encore par aucun symptôme local. 11 faut admettre que dans ces cas la phlegmasie est située plus ou moins profondément; que les parties enflammées sont séparées de l’oreille de l’observateur par une couche de tissu pulmonaire sain, qui est un mauvais conducteur des bruits qui se font profondément ; ceux-ci d’ailleurs se trouvent masqués par le murmure naturel de la respiration qui se passe plus superficiellement. Dans la plupart des cas, dans les points de la poitrine où l’oreille perçoit la crépitation, le bruit respiratoire naturel est affaibli, moins distinct ; il finit bientôt par être complètement masqué, ou plutôt remplacé par le râle crépitant.

La crépitation caractérise l’engouement pulmonaire, ou le premier degré de la pneumonie : c’est un signe d’autant plus important à signaler, qu’il existe ordinairement dès le début de la maladie, et qu’il est, dans la presque totalité des cas, le premier phénomène stéthoscopique qu’on peut constater. Nous avons vu précédemment que parfois il était précédé , pendant quelques heures, pendant un ou plusieurs jours, par une diminution dans l’intensité du bruit respiratoire, et quelquefois, d’après Stokes, par une respiration puérile; mais il ne tarde pas alors à succéder à ces premiers phénomènes. Pour donner une idée de la fréquence de la crépitation dans la pneumonie, et pour avoir par là une idée de son importance séméiotique, il me sujBfira de dire qu’on pourrait établir comme une sorte de loi pathologique, que, lorsque la pneumonie se révèle par quelque signe stéthoscopique, la crépitation en est le phénomène le plus constant; tantôt alors elle survient dès le début, et comme symptôme primitif ; d’autres fois elle est consécutive auxaulres signes fournis par l’auscultation. Je n’ai vu jusqu’à présent que quatre pneumonies dans lesquelles il est certain pour moi que le râle crépitant n’a eu lieu à aucune époque de la maladie; chez

AUSCULTATION

^idix autres malades, la crépitation a paru manquer au début de ! TafFection ; elle n’est survenue que consécutivement à ce plié- Mioiuèneque nous étudierons bientôt sous le nom de respiration i tubaire ou bronchique.

Tout porte à croire que le râle crépitant se passe dans les vésicales pulmonaires , dont les parois sont épaissies par le travail 1 inflammatoire et dont la cavité est obstruée par les mucosités (cpii y sont sécrétées. On a dit que les petites bulles qui consti- ’ tuent ce râle semblent égaler en volume les vésicules pulmonaiires, et que ces bulles étant aussi toutes égales entre elles, c’était mne nouvelle raison pour supposer qu’elles naissaient dans des I cavités, ayant à peu près les mêmes dimensions.

Mais comment expliquer la formation du râle sous-crépitant? (Quelques personnes n’ayant en vue que ce qui se passe chez les ^vieillards , attribuaient, avec quelque apparence de raison , le irâle sous-crépitant qu’on observe dans la pneumonie de cet âge, à (ce que les cellules pulmonaires sont plus amples et plus larges. '■Mais si on se rappelle que chez les jeunes enfans compris entre i la naissance et cinq ans, les vésicules pulmonaires ont une dis- {position tout à fait inverse, et que chez eux cependant la vérita- Ible crépitation est fort rare, tandis que le râle sous-crépitant est 1 beaucoup plus commun, on sera, je crois, porté à admettre que 1 l’ampleur plus ou moins grande des vésicules n’est pas la cause, I ou du moins la cause unique de la forme, du volume, du degré (de sécheresse et d’humidité que présentent les râles crépitant et ^ sous-crépitant. La nature, le degré de consistance du liquide t exhalé dans les vésicules pulmonaires a été aussi regardé par (< quelques personnes comme pouvant expliquer la formation du I râle crépitant. Ainsi, suivant M. Rob. Spittal (1), le râle crépit tant doit être attribué à la rupture des innombrables bulles t très petites qui se forment dans les cellules du poumon fpar le mélange de l’air avec le liquide séreux qui y est exhalé.

■ Pour prouver son assertion, le médecin d’Edimbourg s’est livré . à une série d’expériences. Si, dit-il, l’on approche de son oreille lun vase contenant un liquide d’une densité à peu près sein- Iblable à celle du sérum, un verre de bière par exemple à la sur- 1 face duquel soient des bulles très nombreuses et très petites, on

y1 ireaiise nn auscultation, in-8°. Edimbourg, IS.'îO.

DES SYMPToRfÉS DE I.A PNEUMONIE AICUE.

eritemlra un bruit 1res semblable i celui du râle crépitant. L’auteur a introduit dans des fioles de même capacité, des quantités à peu près égales de liquides ayant une densité et une viscosité dilférentes ; il les 'agitait, [auscultait le vase lorsque les petites bulles d’air venaient crever à la surface, et il s’est assuré dans ces expérienees que les fluides séreux étaient ceux dont les bulles donnaient à l’oreille une sensation tout à fait analogue à celle du râle crépitant de la pneumonie. M. Spittal a aussi remarqué qu’en rendant le liquide plus épais , la crépitation diminuait ; et qu’elle e'tait tout à fait nulle, si au lieu d’un fluide séreux on se servait d’un mucilage pur.

Il est difficile de concilier le résultat de ces expériences avec ce qu’on observe tous les jours au lit des malades. Si, en effet, on veut comparer s’il existe un rapport entre la viscosité de l’expectoration et la nature de la crépitation , on peut aisément .se convaincre que la crépitation petite et sèche, que le râle souscrépitant à bulles humides et grosses se rencontrent indifféremment avec des matières expectorées fort diverses entre elles, sous le rapport de la consistance, de la. viscosité et de la coloration. On peut même dire que l’examen clinique conduirait à des résultats tout à fait opposés à ceux que M. Spittal a indiqués. En eft’et, c’est au début et dans le premier degré de la pneumonie que les crachats sont le plus visqueux et le plus tenaces, et c’est alors aussi qu’existe la crépitation la plus nombreuse, la plus fine et la plus sèche; celle-ci devient'plus humide et ses bulles augmentent d’ampleur, lorsque la pneumonie rétrograde du deuxième au premier degré, et à cette époque cependant les crachats ont perdu une partie ou même toute leur viscosité ; quelquefois même ils sont fluides, presque séreux, tout-à-fait semblables à une solution peu concentrée de gomme arabique, c’est-à-dire que dans ce dernier cas la matière expectorée étant dans les conditions que Bl. Spittal indique pour obtenir la véritable crépitation, on n’entend cependant qu’un râle à bulles plus grosses et plus humides.

Il résulte de ce qui précède que la viscosité et la consistance de l’expectoration n’ont pas d’influence évidente sur l’amplèur et le degré de sécheresse ou d’humidité des bulles de râle crépitant ou sous-crépitant. Nous voyons la crépitation

auscultation.

Kiiaîlre dans les cas où les vésicules pulmonaires sont perméables, T mais dont la cavité obstruée par des mucosités, se trouve aussi riétrécie par l’épaississement de leurs parois. Voilà les conditions a anatomiques avec lesquelles coïncide la crépitation. Quant au Il mécanisme de ce phénomène , je crois qu’il échappe jusqu’à prés-sent à toutes les explications qu’on a voulu en donner.

3° Respiration bronchique. Lorsque la pneumonie fait des {progrès, et qu’elle passe de l’état d’engouement au degré d’héatisation rouge, l’auscultation révèle l’existence de cette nouvelle altération , en faisant entendre au niveau des parties malades le souffle tubaire ou respiration bronchic|ue.

Ce signe, parfaitement décrit par Laënnec, se reconnaît en ce ique le murmure naturel de la respiration se trouve remplacé Ipar un bruit rude , sourd ou métallique, qui ressemble à celui ;r|u’on produirait en soufflant dans un tube de bois ou d’airain. IDaus la plupart des cas, le passage du premier au deuxième de- •’gré est assez brusque, et la crépitation, qui était d’abord le seul phénomène stéthoscopique , se trouve , quelques heures après, mêlée à une respiration soufflante.

Cependant , chez quelques malades , la transition de la crépitation à la respiration bronchique n’est pas aussi rapide que nous venons de le dire , et l’on entend alors , sinon dans tous les 1 points affectés , du moins dans c[uelques-uns d’entre eux , un bruit particulier , tout-à-fait caractéristique, et cpie nous nom-

■ ncrons bruit de taffetas. Il donne en effet à l’oreille qui ausculte aa sensation d’un morceau de taffetas neuf qu’on déchire ; d’au- ::rcs fois il se rapprochera davantage du froissement d’une r*-obe de soie. Ce bruit n’existe jamais que pendant l’inspiration. 'Souvent , pour le déeouvrir ou le rendre plus sensible, on est

)bligé de faire tousser les malades , ou bien de leur comnander une inspiration profonde. Dans la plupart des cas, e bruit de taffetas existe concurremment avec la crépitaion fine et sèche. On peut l’observer indistinctement dans tous es points do la poitrine-, cependant, il est beaucoup plus fréjuent dans le fond de l’aisselle, sur le bord antérieur du pouuon et dans la partie externe de la fosse scapulaire. Je regarde

■ c bruit comme étant un signe d’hépatisation , et autant c{ue je puis en juger d’ajnès un seul fait , je crois qu’il caractérise une nduration qui est encore limitée à la surface du poumon. Lu

1835 , une vieille femme mourut à la Clinique avec une pneumonie du lobe inférieur du poumon ; dans le dernier jour de l'existence , je découvris vers le bord antérieur de l’aisselle et dans la plus grande partie de la région sus-mammaire et du même côté, un bruit sec et rude mêlé à de la crépitation, et que plusieurs des personnes qui l’entendirent en même temps que moi comparèrent au froissement du taffetas ou du parchemin. Je l’entendis encore distinctement pendant l’agonie. Le lendemain, à l’autopsie , examinant en particulier la portion du poumon au niveau de laquelle j’avais entendu ce bruit, je découvris une induration rouge , n’affectant qu’une couche trèsunince du parenchyme pulmonaire, ayant de 1 à 6 millimètres.

On conçoit très bien que lorsque, dans des cas pareils au précédent, il n’y a d’indurée que V écorce ou la couche la plus superficielle du poumon , l’air est obligé de s’arrêter dans des cavités un peu plus amples que les vésicules qui sont obtruées ou oblitérées ; mais ces tuyaux superficiels ont euxmêmes un volume fort peu considérable, et la colonne d’air qui les traverse y retentit infiniment moins que lorsqu’elle s’arrête dans des tuyaux plus amples comme dans les cas où l’hépatisation occupe toute l’épaisseur d’un lobe. J’ai vu 7 malades chez lesquels le bruit de taffetas survint après la crépitation; la pneumonie resta quelques jours stationnaire , puis se termina par résolution sans qu’on ait jamais observé dans ces cas la respiration bronchique proprement dite. Chez 10 autres malades, au contraire, le bruit de taffetas sembla opérer la transition du premier au deuxième degré ; on le vit en effet, après un deux ou trois jours , être remplacé par un souffle tubaire très intense. Cette transition peut se faire rapidement : ainsi j’ai vu deux malades qui, auscultés au moment de la visite, me présentèrent un bruit de taffetas sans mélange d’aucun autre bruit morbide ; étant revenu les explorer de nouveau une demiheure après pour compléter mon observation, je fus fort surpris de voir que le bruit de taffetas avait complètement cessé, et avait été remplacé par une respiration franchement bronchique. Mais, dans tous les autres cas, la transformation a été graduelle et beaucoup plus lente. Ainsi, à mesure que le bruit de taffetas devenait plus rude, l’expiration, qui était nulle auparavant, commençait à être perçue ; elle était plus ou moins prolongée ; bientôt elle

AUSCULXAXION.

prenait un timbre un peu bronchique ; enfin, peu à peu le souffle finissait par envahir l’inspiration elle-même. Dans la presque totahté des cas la respiration tubaire se déclare sans bruit intermédiaire, et existe concurremment nvec la crépitation. Son début est plus ou moins rapide, suivant l’intensité delà pneumonie.

Un jeune médecin, excellent observateur , et prématurément enlevé à la science, J. Jackson, de Boston, avait remarqué dès l’année 1831 ou 32, que dans la pneumonie l’expiration était [prolongée et soufflante avant que l’hépatisation fut assez avanccée pour donner lieu à l’inspiration bronchique (1). Cette rermarque importante faite par Jackson est de la plus grande exacititude. Ainsi sur 24 malades que j’observai pour la première ; iffois à une époque où il n’y avait encore que de la crépitation, eet chez lesquels je notai avec le plus grand soin le développep iment et la marche suivie par la respiration tubaire , il y en a 21 ichez lesquels le phénomène a commencé par être perçu exclusiwement pendant le temps de l’expiration. Chez les 3 autres mala- I des le souffle fut entendu simultanément pendant l’inspiration et 1 l’expiration; mais chez 2 d’entre eux il avait son maximum d’inttensité et de durée dans le deuxième temps de la respiration. ILorsque la maladie fait de nouveaux progrès , et à mesure que l’hépatisation devient plus générale et plus complète, on voit la crépitation diminuer d’abondance, puis cesser tout à fait ; le soufffle tubaire prend un timbre toujours plus rude , devient de jplus en plus marqué , pendant l’inspiration ; enfin il finit par iprédominer, et parfois même il n’existe plus que pendant ce premier temps de la respiration.

Pour que la respiration bronchique soit produite , il faut que le poumon soit induré , et que la plupart ou la totalité de ses vésicules étant devenues imperméables à l’air , ce fluide s’arrête dans les grosses divisions bronchiques. Suivant Stokes une autre condition serait encore nécessaire pour ipi 1^^^ production du phénomène. Cet habile médecin pense en ^ ([effet, que pour que la respiration tubaire ait lieu , il faut qu’il

(t) A memoir of James Jackson whick heextracts Jrom his letters iO liis faiher and medical cases. Boston 1835, et Mémoires de lu société méd. d’ohs., 1. 1*'"', avertissement de M. Louis ^ p. 14.

DES SYMPTÔMES UE I,.Y l'NEUMÛNIE AIGUE.

existe un certain degré d’expansion du coté malade, pendant l’acte de la respiration. Si, dit-il, tout le poumon est hépatisé, la respiration bronchique cesse, le côté malade reste fixe, presque immobile , ce qui résulte évidemment d’un défaut d’expansion pulmonaire; si le sommet du poumon redevient perméable ou si un abcès se forme et se vide, l’air pouvant alors circuler librement dans les tuyaux bronchiques , on entendra de nouveau la respiration tubaire. M. Stokes affirme avoir vérifie plusieurs fois ce dernier phénomène. Il ajoute que, pour que le souffle se reproduise , il n’est pas nécessaire que la portion perméable ait une grande étendue, puisqu’il cite un cas où celle-ci ne formait pas la sixième partie du poumon; cependant elle avait été suffisante pour ramener la respiration bronchique dans la partie solidifiée.

J’admets les faits de M. Stokes , mais je ne saurais adopter son explication. Je ne crois pas avec lui qu’il soit nécessaire pour que la respiration bronchique ait lieu , que le poumon jouisse dans une portion de son étendue de sa force d’expansion. En effet, lorsque l’organe est complètement induré et qu'il forme un tout solide, si, ce cjui arrive presque toujours, ses gros tuyaux bronchiques sont perméables, lors même que le côté correspondant de la poitrine serait inactif pendant l'acte de la respiration, rien pourtant ne pourrait empêcher qu’une portion de l’air qui arrive à chaque inspiration dans la trachée ne pénètre facilement dans les bronches et leurs ramifications principales. Or, l’observation clinicj:ue confirme pleinement cés idées ibéoriques. J’ai observé, en effet, 5 pneumonies dans lesquelles l’hépatisatiou occupait tout le poumon , et cependant chez trois d’entre eux la respiration bronchique a persisté sans interruption jusqu’à la mort. Chez le quatrième malade, ce phénomène cessa d’être perçu dans les deux derniers jours de | l’existence. Toutefois on distinguait, dans plusieurs points du poumon, divers râles qui indiquaient du moins d’une manière positive que l’organe, quoique complètement hépatisé et non expansible, était néanmoins encore perméable à l’air extérieur. Enfin chez le cinquième sujet il y eut absence de toute espèce de bruit, quoiqu’il y eût bien encore un cinquième du poumon qui fût sain ou seulement un peu engoué. J’ai observé 0 autres malades, tousaftcctés d’une hépatisation limitée à un seul

A use L 1.x AT 10 N.

lobe OU bornée à un espace encore plus petîL, et clicz losf|ucls cependant l’auseullation n’a fait entendre pendant plusieurs jours , ni crépitation ni souffle, ni aucune espèce de bruit naturel ou pathologique. Laënnec avait lui-même observé déjà dans son immortel ouvrage (1) que l’absence du râle crépitant et du bruit respiratoire était souvent le seul signe de l’hépatisation. Chez les 9 malades dont j’ai parlé, et c[ui tous succombèrent, je cherchai à déterminer sur le cadavre les conditions cpii pouwaient expliquer celte absence de tout bruit au niveau d’un llobe complètement hépatisé. J’ai fendu les bronches dans tou- ;tes les ramifications où des ciseaux déliés ont pu pénétrer, et je ; n’ai trouvé nulle part d’oblitération ; le tissu était ferme etrési- <stant. Chez 7 de ces individus le poumon examiné pendant

I longtemps et sous tous les rapports ne m’a présenté aucune condition particulière capable d’expliquer l’anomalie que j’avais [observée pendant la vie ; sur les deux autrescadavres le poumon i malade offrait un tissu flasque , mollasse , l’organe placé sur mue table s’affaissait et se déformait; en outre au centre de l’un (d’eux, vers la racine des bronches et dans l’étendue de plus de

12 centimètres , le tissu pulmonaire était plus mou que partout ]la ailleurs , il était splénisé, et avait tout à fait l’aspect de ces rates ,t|i ramollies et diffluentes qu’on rencontre si souvent chez les sujets qui succombent du 5® au 25® jour de la fièvre typhoïde. On peut lir admettre ici que la flacc idité du tissu pulmonaire, quesa splénissation avait ^u déprimer, aplatir les grosses bronches et avait

II dû par là s’opposer à la libre circulation de l’air et par consé-

[rquent à la production de toute espèce de bruit.

4° Bronchophonie. La respiration bronchique n’est pas le seul

E phénomène qui se produit dans les points des poumons qui sont hépatisés. Si en effet, pendant que l’oreille est applic[uce au niveau des parties indurées on fait parler les malades, on distingue alors un retentissement de la voix dont l’intensité est comme celle de la respirationlubaire, en rapport avec le degré et l’étendue de l’hépalisation. Cette résonnance de la voix est diffuse^ non ariliticîiù'c; elle a un timbre sourd, bruyant ou métallique; si il'On ausculte avec le stéthoscope, elle ne le traverse point comme ift'e ferait la pecloriloquic parfaite. Laënnec a donné à ce nhé-

l| (1) LOc. ciL., p. 3:26.

ir,

UES SYMPTOMES UE LA l’NKUMOME AIGUL.

nomène le nom de bronchophonie. Il ne se pre'senleavec les caractères que je viens d’indiquer que dans les cas où le parenchyme pulmonaire est complètement induré dans une épaisseur plus ou moins considérable. Dans le premier degré de la pneumonie , lorsqu’il n’y a encore qu’une respiration faible et une crépitation plus ou moins nombreuse, ou bien encore lorsque la respiration est rude et sèche, l’auscultation de la voix n’indique rien de spécial dans la moitié des cas ; tandis que chez les autres malades elle fait percevoir un retentissement plus ou moins considérable qui est une exagération de celui qui existe à l’état normal, mais qui est loin encore de ressembler au phénomène de la broncophonie. Dès que l’expiration est devenue soufflante, la broncophonie , ou pour le moins un retentissement très fort de la voix existe à peu près constamment.

Il ii’est pas rare d’observer dans la pneumonie, surtout dans le tiers ou le quart inférieur postérieur de la poitrine, un retentissement qui participe à la fois de l’égophonie et de la bronco- , phonie , et qu’il convient par cela même d'appeler broncho-égo- I phonie. Ce phénomène paraît dépendre de ce que l’hépatisation | pulmonaire coexiste avec un épanchement assez abondant i dans la plèvre. Toutefois, chez quelques personnes dont la voix j est naturellement aigre et criarde, ce phénomène, ou même i une véritable égophonie peuvent être entendus sans qu’il y ait j cependant aucun épanchement ; c’est ce que j’ai surtout constaté | chez quelques vieillards. |

6° Phénomènes d’ auscultation dans les parties 'voisines de la pneumonie. Lorsqu’une partie ou la totalité d’un poumon se trou- ( vant ainsi transformée en un corps solide et compact, est devenue impropre à la respiration, les parties voisines, et surtout le poumon du côté opposé, doivent suppléer l’organe malade. On a que lorsqu’une plus giande quantité de sang et d’air pénétraient |cr dans les parties saines il en résultait pour elles un surcroît d’acti- j»:(| vité qui se révélait à l’auscultation par une intensité inaccoutu- *?■ mée du bruit respiratoire. Toutefois, l’observation clinique me ;;i paraît démontrer que la respiration puérile n’est pas un phéno-* mène ordinaire , ni même fréquent dans les cas dont je parle.J C’est ainsi que sur 36 malades, chez lesquels j’ai noté avec soin l’état de la respiration du côté sain , je n’en ai trouvé que troisi qui eurent une respiration puérile ; chez six autres individus cei

auscultation.

phénomène existait du côté malade et dans des points très rapprochés du siège même de la pneumonie ; parmi ces derniers il y en a deux chez lesquels la respiration puérile se transforma successivement en respiration bronchique. Il est plus fréquent de voir les parties voisines de l'engouement et de l’hépatisation présenter parfois même sur une très large surface un affaiblissement du murmure respiratoire, lequel a néanmoins conservé son moell leux et toute sa douceur. Sur 104 malades, chez lesquels la pneumonie ayant été bien circonscrite , j’ai étudié avec soin l’état de la respiration dans les parties voisines des points altérés, j’ai i|ji trouvé que chez 50 le bruit respiratoire se trouvait plus ou .moins affaibli tout autour des parties malades. Cette diminuh ^.tion, dans l’intensité, du murmure vésiculaire existe sur une î souvface variable; bornée le plus souvent à une étendue de 15 à 118 centimètres, elle occupe parfois un plus grand espace, tet peut même exister dans tout le poumon. Si on percute :au niveau des points où le bruit respiratoire est ainsi affaiibli, tantôt on trouve que la sonoréité de la poitrine est moindre ou du moins que la sensation d’élasticité est moins parfaite ; (Jd’autres fois, surtout dans les points les plu^ éloignés du siège de Ha pneumonie, la percussion ne fournit aucun phénomène mortbide. J’ai vu dans le hukiètne des cas dont je parle, la diminuon du murmure respiratoire, de la sonoréité et de l’élasticité , têtre remplacée au bout de quelques heures par les symptômes c caractéristiques de la pneumonie, tels que crépitation, bruit de t taffetas ou souffle tubaire.

Comment expliquer l’affaiblissement du bruit respiratoire dans les parties voisines de la pneumonie? Dans les cas où cette altération de la respiration n’existe que dans une petite surface , eelle pourrait dépendre de cet état de congestion qu’on dit précéder souvent les phlegmasies et en former pour ainsi dire le preimier degré. Mais l’anatomie pathologique ne m’a pas paru con- ■ firmer cette assertion, dans les cas où la faiblesse respiratoire existait sans altération notcable dans la sonoréité ou l’élasticité. Hl n en était plus de même lorsque eu percutant, on avait plus ou moins profondément la sensation d’un défaut ou •d’une diminution dans l’élasticité normale. Dans ces cas, en effet, l’autopsie révélait soit une congestion pulmonaire avec ou sans ramollissement de tissu , ou bien on trou-

DES SVAirxOMF.S DE LA l’NEDMOME AIGLE.

vait que la pneumonie ayant cheminé profondément, la poi iioa malade était rccoiivcrlc par une couche mince de tissu })ulmonaire sain, qui étant sans doute comprimé par les parties malades, expliquait les phénomènes d’auscultation et de percussion qu’on observait à son niveau. Quanta l’afFaiblissement du bruit respiratoire sans altération dans la sonoréité et l’élasticité' qui peut exister dans tout le poumon affecte, quoique la phlegmasie occupe un espace très circonscrit , c[uelle explication peut-on en donner? Dirons-nous qu’à cause de la douleur pleurétique, la dilatation du côté malade étant moins parfaite il pénètre dans le poumon correspondant une quantité d’air moins considérable? Cette explication nest pas vraie pour tous les cas, puisque j’ai constaté l’affaiblissement dont je parle chez des individus dont le point de côté était peu intense, et chez plusieurs même de ceux qui n’accusaient aucune douleur. Supposerons-nous que l’inflammation, occupant une partie plus ou moins considérable d’un poumon , réagit sur tout l’organe , le suffoque, pour ainsi dire , l’empêche de se dilater et d’admettre la quantité d’air c{u’il reçoit ordinairement ; la chose est possible , mais la démonstration ne saurait en être donnée. Je me borne donc à signaler le phénomène sans rechercher davantage une explication qui, d’ailleurs, importe peu à la pratique.

6® Modifications apportées aux phénomènes stéthoscopiques par Vdge des malades. Les phénomènes stéthoscopiques que je viens de décrire n’ont guère été étudiés , jusqu’à présent , que chez les sujets adultes; je vais rechercher maintenant les modific.alions importantes qu’apportent, dans leur forme et leur fréquence, l'enfance et la vieillesse.

Comme je l’ai déjà dit, chez les très jeunes enfans, depuis la naissance jusqu’à cinq ans le véritable râle crépitant de la pneumonie des adultes manque très fréquemment. M. \alleix (1) ne l’a observé que deux fois chez les nouveau-nés, et il l’a vu manquer dans les cas les plus graves, quoique presque tous les sujets aient été auscultés tous les jours et à toutes les époques de la maladie. MM. Rufz et Gerhard ont même avancé qu’on ne rencontrait jamais ce râle chez les enfans de deux à cinq ans. j|i

(l) Clinique des Mal, des enfants^ Paris, 1838, p. 36.

AUSCULTATION

Je pense que ces auteurs ont eu tort crémeltre une opinion aussi exclusive ; j’ai vu, en effet, un enfant de trois ans, qui e'tant affecté d’une pneumonie du sommet du poumon gauche, meprésentaun râle crépitant à bulles extrêmement fines, sèches et nombreuses. MM, Barth et Roger disent aussi avoir quelquefois entendu chez les enfans un râle crépitant d’une finesse extrême (l); enfin MM. Rilliet et Barthez (2) ont observé cette même cre'pitation chez neuf enfans de deux à cinq ans. Chez ceux qui sont plus âgés, l’existence du véritable râle crépitant est admise par tous les paithologistes • il paraît aussi que chez eux il n’a qu’une du- ;rée fort courte, souvent presque éphémère ; car, en général, il ccesse après un ou deux jours. Le râle sous-crépitant a été ob- ^servé plus fréquemment que le râle crépitant dans la pneumounie qui affecte les jeunes enfans ; c’est ce qui résulte surtout des recherches de PÆM. Valleix, Rilliet et Barliez. Sa durée est un naeu moins courte que celle du râle crépitant ; car lorsqu’il se développait comme symptôme primitif, il persistait générale, liment trois ou quatre jours avant d’être remplacé par la respira- ■lion bronchique. Chez les enfans, les râles crépitans et sous-créipitans offrent ceci de remarquable qu’ils sont souvent disséminés imr plusieurs points à la fois, ce qui dépend probablement de ala multiplicité des noyaux d’induration qu’on observe si fréi ]uemment à cet âge.

Nous avons vu déjà, que chez le vieillard comme chez les ; infans, la véritable crépitation était plus rare que chez l’adulte, t que le râle sous-crépilant était un bruit qu’on observait fré- ] [uemment au début des pneumonies qui surviennent chez les personnes âgées.

La respiration bronchique est un phénomène aussi important chez l’enfant que chez l’adulte. Toutefois, dans le jeune ge, elle paraît manquer plus souvent, ce qui dépend tantôt ile la forme de la pneumonie qui est fréquemment lobulaire; ■’autôl elle existe, mais elle est masquée par les râles bruyans de a bronchite. M. Yalleix a observé la res])iration tubaire 9 fois uir 15 ; et dans 4 des cas où elle amanqué, celte absence s’cxpli- 0*1 [uait par le peu d étendue de l’hépatisation. Chez deux malades affaiblissement du bruit respiratoire a paru la remplacer.

Manuel (Vauscitllalion , Paris, 18 41 , p. 151.

(2) Loc, p. r,:>.

MM. Rilliet et Barthez ont vu le souffle chez les deux tiers des enfans de deux à quinze ans, et lorsqu’il a manque' c’était dans des cas où la lésion était très limitée ; souvent aussi on avait négligé de pratiquer l’auscultation dans les derniers jours de la vie. Ces’ auteurs ont signalé à ce sujet un fait assez remarquable; c’est que dans beaucoup de cas le souffle bronchique n’a paru que pendant l’expiration, tandis que l’inspiration restait pure ou ne s’accompagnait que d’un nile quelconque; c’est ce que j’ai eu occasion d’observer moi-même sur plusieurs enfans de douze à quinze ans. MM, Rilliet et Barthez ont aussi observé chez les enfans, la respiration dure, qu’ils sont portés à regarder comme l’indice d’une altération pathologique qui ne diffère que par son étendue de celle qui donne naissance au souffle tubaire. Toutes les foisque les enfans ont pu parler, la bronchophonie, a constamment accompagné le souffle ; chez les enfans trop jeunes le retentissement du cri et de la toux remplacent la bronchophonie, et ce signe est d’une bien grande valeur, car M. Valleix l’a observé onze fois sur quinze.

La respiration bronchique ne nous présente rien de spécial à noter dans la pneumonie des vieillards.

Tous les phénomènes d’auscultation qu’on constate dans la pneumonie, et sur lesquels je reviendrai de nouveau quand je traiterai de la terminaison et du diagnostic de la maladie , ne peuvent avoir lieu qu’autant que l’arbre bronchique est perméable. On conçoit, en effet, dit Laënnec, que, si une tumeur comprimait complètement la grosse bronche , on verrait disparaître tous les phénomènes stéthoscopiques. Il en serait de même si un corps étranger obstruait complètement le calibre du tuyau aérien. Ainsi, le docteur Houston a publié l’observation curieuse d’un individu dans le larynx duquel une dent molaire ayant pénétré, la mort survint au onzième jour par suite d’une pneumonie (1): Pendant sa vie on nota l’existence de quelques râles de bronchite; la respiration était faible dans le coté droit, ce qui s’expliqua facilement à l’autopsie^ par la présence du corps étranger dans la bronche droite.

7° Les phénomènes d’ auscultation peuvent manquer. — D’a-

(2) Dublin journ.yVo], 5.

AUSCULTATION

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près le lémoip,nap,e de Laënnec, les phénomènes fournis par l’auscultation seraient à peu près constans , puisque ce grand obsei’vateur ne les a vu manquer qu’une seule fois ; ce fut chez une femme qui^ au milieu d’un catarrhe aigu , médiocrement intense , et sans fièvre , rendit pendant un jour ou deux plusieurs crachats caractéristiques d’une pneumonie ; cependant Vexploiation de la poitrine, faite à plusieurs reprises, ne laissa découvrir nulle part le râle crépitant. Laënnec suppose que s’il eût examiné son malade beaucoup plus longtemps , il aurait lifini par constater de la crépitation, tant il était convaincu que itoute inflammation pulmonaire devait nécessairement se révé- 11er par quelque symptôme stéthoscopique. Toutefois , de bons observateurs, parmi lesquels il faut surtout compter MM. les professeurs Chomel (1) et Andral (2) , ont vu un assez grand inombre de malades chez lesquels il fut impossible, à aucune eépoque de la pneumonie et après avoir répété fréquemment l’exploration de la poitrine , de constater l’existence de la respiration tubaire ou de la crépitation. J’ai vu moi-même 4 malades .chez lesquels l’auscultation faite par M. Chomel et par moi, ainsi qque par plusieurs autres personnes , et répétée au moins deux fois par jour dans tous les points de la poitrine, ne fit jamais découvrir la partie du poumon qui était phlogosée. Il fallait admettre alors que la pneumonie était centrale, et qu’elle était enitourée de toutes parts par une portion de poumon tout à fait ssaine, qui, par sa mollesse, son élasticité et la quantité d’air qu’elle contient, doit être en effet un mauvais conducteur des l bruits pathologiques, .

A l’article du diagnostic différentiel , je reviendrai avec quelques détails sur ces faits , et je rechercherai jusqu’à quel {point il est possible de diagnostiquer de pneumonies limitées à un petit espace ou situées à une certaine profondeur.

8° Pulsations thoraciques. — Le docteur Graves a prétendu,

I d’après un fait qu’il avait observé , que dans les cas de pneuimonie on pouvait percevoir par l’auscultation, au niveau des parties malades, la sensation d’un battement d’expansion, analogue à celui que donnerait une tumeur anévrysmale. Oncon-

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(1) Dicl. en 21 vol., t. XVII, p. 227.

(2) Clin, incd., édit., t. III, p.

Dr.S SYMPTÔMES DE LA PNEDMONIE AIGLE.

çoit , dit Graves , que dans les engorgements mous et demifluides du poumon , cet organe uni au cœur par des vaisseaux larges doive être agité de pulsations fortes , presque égales à celles d’un anévrysme, ou bien encore à celles qu’on voit dans certaines tumeurs fongueuses ou cérébriformes. W. Stokes a adopté l’opinion de Graves, sans citer pourtant aucun fait concluant en sa faveur (1). Je ne sais si MM. Hourmann et Dechambre ont voulu désigner un phénomène analogue à celui indiqué par Graves lorsqu’ils disent avoir perçu, dans un casde i pneumonie, sur toute la face antérieure gauche du thorax, une sorte de 'vibration isochrone à l’impulsion du cœur (2). Quoi qu’il en soit , jusqu’à présent je n’ai pu vérifier l’exactitude des opinions émises par les deux pathologistes anglais, quoique depuis deux ans j’aie cherché avec soin le phénomène dont ils parlent, sur plus de 70 malades atteints de pneumonie.

9“ Vibration des parois thoraciques. On sait que chez la plupart des individus qui parlent, la main ou l’oreille appliquées S.ur la poitrine perçoivent des vibrations plus ou moins fortes. M. le docteur Hourmann a cru qu’on pouvait tirer parti de ce phénomène pour le diagnostic de la pneumonie, surtout chez les jeunes enfans. Ce médecin a pensé en effet qu’en appliquant la paumede la main auniveau d’une portion depoumon hépatisée, pendant les cris de l’enfant, on sentirait le frémissement vibratoire des parois thoraciques, beaucoup plus prononcé que du côté sain (3). Je suis surpris que M. Hourmann ait observé le frémissement de la poitrine chez les enfans: à cet âge, en effet, bien que les parois thoraciques aient peu d’épaisseur , la voix est si aiguë, si perçante , que le retentissement dont je parle n’existe pas ou est à peu près nul à l’état normal ; il doit en être de même dans l’état pathologique: c'est ce dont je me suis convaincu chez des sujets plus âgés. J’ai étudié le frémissement des parois thoraciques chez dix individus adultes , atteints de pneumonie parvenue au deuxième degré; sur ces dix sujets il J y en avait huit chez lesquels les vibrations thoraciques étaient l complètement nulles des deux côtés, ou bien si elles avaient '

(1) Loc. cit., p. 350.

(2) Avehwes, 2c série, t. XII, p. 50.

(3) Ixeuuc mcd., anni^' 1 858, t. TI, p. 157.

ORGANES CIRCDLATOIRES.

<ieu, elles existaient avec une e'gale force dans le côte sain et ,e coté malade; dans deux cas il m’a paru cjue le frémissement dbratoire était un peu plus marqué au niveau des parties liépa- . isées, mais la différence n’était pas très considérable; d’ailleurs .;omine la maladie siégeait à droite, il est possible que cela dé- )i|' >endît d’une disposition normale : on sait en effet c|ue fre'quemi:nent le côté droit de la poitrine résonne et vibre plus fort que ce côté gauche, à cause du volume plu^considérable des rami-

t rications bronchiques du poumon droit.

ARTICLE II

Symptômes géneTaiix et sympathiques.

Dans le cours de la pneumonie, on voit les principaux orgaû.ies de la vie animale et organique présenter des phénomènes tmorbides et participer ainsi sympathiquement au trouble des lorganes respiratoires. Je vais donc étudier successivement les Lymptômes fournis parles appareils de la circulation, de la di- Iqestion et de l’innervation.

§ . Symplômes/ournis par les organes circalaloires.

1" Pouls. Le trouble delà circulation est un symptôme qu’on eut dire constant dans la pneumonie. Il se révèle par l’accélétation du pouls, qui acquiert en même temps plus d’ampleur et le force. Ces phénomènes surviennent dès le début de l’affeciion. Dans un grand nombre de cas, je n’ai apprécié la fré- (uence du pouls qu’approximativement; mais chez 1Ü8 maades qui ont guéri , et chez 26 de ceux qui ont succombé, le îouls a été compté avec la montre à secondes, une et souvent nêine deux fois par jour, pendant toute la durée de la mala- ^ ;lie, elles résultats obtenus ont été chaque fois consignés sur mes notes. Je me suis assuré que la pneumonie est parmi les maladies aiguës, l’une de celles qui accélère le phis les puisa -

250 DES SYMPTÔMES DE DA PNEUMONIE AlOUE.

tions artérielles ,• ainsi, parmi les 108 malades qui guérirent, le maximum des pulsations a etc chez :

clicz 2.

. . de

140 par minute.

. . de

. * de

. . de

D’où il suit que chez plus du quart des malades le pouls a donné moins de cent pulsations par minute , tandis que chez plus de la moitié leur nombre s’est élevé de cent à cent seize, et chez moins du cinquième il a varié de cent seize à cent quarante. Dans les faits de pneumonie analysés par M. Louis, et quel qu’ait été le mode de terminaison , le pouls a présenté généralement moins de fréquence que chez mes malades (1). Sauf quelques rares exceptions, la vitesse du pouls était en rapport avec l’étendue et la gravité de la pneumonie , et presque toujours la durée de raffection fut en raison directe du nombre des pulsations artérielles. Chez plus de la moitié des malades le pouls avait de l’ampleur et une certaine résistance. Je crois donc que c’est à tort que les anciens médecins, et même dans ces derniers temps J. Franck (2), ont dit que , chez les malades affectés de pneumonie, le pouls était le plus souvent mou, peu résistant, ce qu’ils attribuaient à la difficulté qu’éprouvait le sang à traverser le parenchyme pulmonaire frappé de phlegmasie. Lorsque le pouls s’élevait au-dessus de cent seize pulsations, il était communément plus petite! plus dépressible ; enfin chez six malades j’ai noté quelques intermittences passagères.

On peut dire en général que la fréquence des pulsations artérielles était en raison directe de la fréquence des mouvemens respiratoires. Cependant on observe à ce sujet des exceptions assez nombreuses , et on ne saurait établir aucune proportion constante entre le total des respirations et des pulsations artérielles; on ne pourrait surtout appliquer à l’état patho-

■ (0 Ficv. typh.f 2"^ édit., t. TI, p. 142.

(2) Loc. cit.y p, 22fi.