ORGANES DIGESTIFS

constate, une ou plusieurs fois dans la soirée, une augmentation plus ou moins considérable du mouvement fébrile sans nouveau frisson précurseur. Cette exaspération paràissait avoir été quelquefois provoquée par une émotion morale, par la fatigue qu’avaient fait éprouver des visites importunes , des écarts de régime, l’impression du froid, etc, ; mais thez la presque totalité des malades, raugmentation du mouvement fébrile que je remarquai le soir, paraissait se lier exclusivement , comme celle de la plupart des maladies aiguës, à la révolution du jour et de la nuit.

.l’ai déjà dit précédemment que Billard avait commis une erreur grave, en avançant que la réaction fébrile manquait dans les inflammations parenchymateuses des nouveau-nës; M. Valleix a prouvé au contraire , que si la pneumonie est simple, la fièvre existe constamment, pourvu que les petits malades soient explorés à une époque voisine de l’invasion. Au contraire, on voit la fièvre manquer ou n’être qu’éphémère chéz les enfails, qui étant déjà débilités par une maladie antérieure grave, éprouvent consécutivement une complication pneumonique. D’ailleurs, que la pneumonie soit primitive ou secondaire, si les malades ne sont examinés qu’à une époque éloignée du début , la fièvre alors a cessé, et elle a été remplacée par un affaissement général; c’est ce qui explique l’erreur de Billard.

§ 111. Symptômes obseivês du cote des organes digestifs.

Les symptômes qu’on observe dans le cours de la pneumonie du côté des organes digestifs ne présentent rien qui soit Spécial à cette maladie. En effet, les troublés qu’on remarque sont ceux qui accompagnent la plupart des autres pyrexies.

1“ Langue. La langue examinée sur 200 malades a presque constamment présenté quelques modifications dans sa couleur ou son humidité. Chez près des deux tiers elle offrait un enduit blanchâtre plus ou moins épais , d’autres fois l’enduit était jaunâtre-, chez un dix-neuvième des individus, et un peu plus fréquemment chez ceux qui ont succombé, la langue fut aride, plus ou moins sèche, rouge et brunâtre; Ces diverses modifications, qui coïncidaient généralement avec un appareil fébrile plus ou moins intense , apparaissaient rarement dès le début de la

pneumonie; on ne les observait guère en eftet avant le cin- ! quième, le sixième ou le septième jour de l'aflection. Chez un j treizième des sujets, la langue u’a présenté aucune modification j notable sous le rapport de son volume, de sa coloration, de son humidité. Chez ces malades la fièvre était en général moins intense ; toutefois, j’ai vu un individu qui succomba à la pneumonie , et chez lequel la langue resta parfaitement naturelle pendant tout le cours de la phlegmasie.

2° Saveur. Les deux tiers des malades à peu près n’ont eu aucune saveur particulière, la plupart se plaignaient d’un goût fade : ils avaient la bouche pâteuse ; les autres accusaient au contraire une saveur amère , et celle-ci paraissait coïncider plus fre'quemment avec l’enduit jaunâtre de la langue.

3“ U inappétence a été un symptôme constant et a persisté, sauf quelques rares exceptions, pendant toute la durée du mouvement fébrile. Je n’ai jamais eu occasion d’observer cet appétit vorace que M. Choinel a noté plusieurs fois pendant la violence de la maladie, et qui fut constamment l’indice d’une mort prochaine (1).

4“ Soif. La soif a présenté de grandes variations non-seu- ; lement chez les divers malades, mais encore chez le même indi- i vidu. L’intensité de la soif n’était pas toujours à beaucoup près ; en rapport avec l’intensité du mouvement fébrile; toutefois, on i peut dire en règle générale que lorsque la soif était très vive i la fièvre était aussi très forte. Je n’ai trouvé aucun rapport ' ordinaire entre l’intensité de la soif et l’abondance de la transpiration.

5° F omissemens. Je ne dirai rien des douleurs épigastriques ; ^ soit spontanées , soit à la pression , parce que j’ai négligé chez la plupart des malades de rechercher ce phénomène. Quant aux ; : vomissemens je les ai notés chez un cinquième des malades ; je les ai vus un peu plus fréquens chez ceux qui ont succombé. Ces ; résultats ne diffèrent, point de ceux que M. Louis avait déjà indiqués. Les vomissemens eurent lieu à une époque rapprochée du début, car chez presque tous les malades ils furent observés dans les trois premiers jours de l’affec- ■ tion. Si la pneumonie survenait peu après le rejias, les maliè- :

(l) Path. ^énèr.^Ÿ- èdit., P.aris, 1840.

OUUANES DIGESTIES.

ros rejetées étalent des alimens plus ou moins altérés ; mais chez presque tous les autres les voniissemens étaient de nature bilieuse , ce dont on pouvait se convaincre par l’inspection des matières rejetées ou bien par la saveur particulière que les malades avaient ressentie. Dans les deux tiers des cas, les voniissemens ne furent que momentanés, chez les autres ils persistèrent pendant un , deux, trois et quatre jours ; ils se reproduisirent alors à des intervalles plus ou moins éloignés. Un tiers des malades a éprouvé momentanément des nausées sans qu’on ait jamais observé chez eux aucun vomissement.

5° Dévoiemeiü, constipation. La plupart des malades ayant pris soit du tartre stibié, soit de l’eau de Sedlitz ou de l’huile de ricin, je n’ai pu étudier l’influence qu’exerce sur le gros et le petit intestin un mouvement fébrile un peu prolongé. Toutefois, sur 51 malades qui dans les six premiers jours de la pneumonie ne firent usage d’aucune substance purgative , et qui en outre ne commirent aucun écart de régime, il y en a 42 chez lesquels j’ai noté de la constipation ou des selles régulières ; les neuf autres malades éprouvèrent une diarrhée ordinairement légère qui survint surtout le premier et le cinquième jour , n’eut qu’une durée de un à six jours, et s’accompagna communément de quelques douleursabdominales. M. Louis a le premier démontré que ces diarrhées étaient généralement produites par une altération plus ou moins étendue de la muqueuse intestinale, altération dont le degré et la fréquence étaient proportionnés à la violence du mouvement febrile. Il faut donc conclure que la diarrhée sera un symptôme d’autant plus commun que les malades seront arrivés à une période plus avancée. Ainsi, M. Louis (1) qui a noté la diarrhée chez 23 des 35 pneumoniques qui ont succombé , observe que ce symptôme fut proportionnellement moins fréquent chez ceux qui moururent avant le onzième jour de la maladie c|ue chez ceux qui succombèrent après cette époque. Elle était beaucoup moins fréquente, beaucoup moins forte au début que quelques jours avant la mort, et n’eut lieu que chez la moitié des sujets

(0 /'ïcr. tjph., 2® édit., t. l®'', p. 440.

270 DES SYMPTÔMES DE EA l’NEUMüME AIGUE,

emportés par d’autres maladies aiguës géne'ralement moins inflammatoires que la pneumonie.

Les vomissemens et la diarrhée paraissent être beaucoup plus rares dans le cours des pneumonies qui affectent les enfans nouveau -nés. Au contraire chez les enfans plus âgés, chez ceux qui sont compris entre deux et cinq ans, les voies digestives sont 1 presque toujours dans un état plus ou moins anormal (1). Ainsi la plupart des malades out du dévoiement, tandis que les vomissemens ne semblent exister que dans des cas assez rares et i purement exceptionnels. Lorsque la pneumonie occupe une | certaine étendue, la soif, suivant MM. Rilliet et Barthez, serait excessivement infinitnent plus qu’elle ne l’est chez l’adulte. De cinq à quinze ans, les voies digestives n’ont guère offert d’autres phénomènes morbides que la soif et l’anorexie.

La vieillesse apporte aussi quelques modifications dans l’influence sympathique que la pneumonie exerce sur les organes digestifs. C’est en effet chez les vieillards surtout que la langue se dessèche et se recouvre promptement d’enduits noirâtres et fuligineux. C’est ainsi que les deux tiers des malades, dont la langue a offert ce caractère, avaient tous dépassé 62 ans. MM. Hourmann et Dechambre (2) ont noté également que chez les vieilles, femmes de la Salpêtrière qui sont affectées de pneumonie, la langue est le plus souvent sèche, raccornie, dure, fendillée , etc. La diarrhée m’a paru un peu moins fréquente au début de la pneumonie chez les vieillards que chez l’adulte ; toutefois il ne paraît pas en être de même à une période avancée : ainsi à la Salpêtrière on a observé que ce symptôme se manifestait surtout à un degré avancé de la pneumonie, et qu’elle avait plus de tendance que chez l’adulte à .s’établir d’une manière permanente après l’emploi des purgatifs. i

§ IV. Examen de l-urôie.

Il est intéressant d’étudier les changeinens principaux que la pneumonie imprime à la sécrétion urinaire. Dans la plupart

(1) Rilliet et BavLhez, p. 99.

(2) Archives^ 2^ série, t. XII, p. 166.

EXAMEN DE l’uIUNE.

(les observations que j’ai recueillies à la Clinique de l’Hôtel- Dieu , j’ai ne'gligé de constater l’état de l’urine, ou du moins l’examen que j’avais fait de ce liquide, dans quelques cas rares, avait été incomplet, puisqu’il n’avaitpasété continuédans les diverses périodes de la maladie. Depuis trois ans, et l'année dernière surtout, dans le service qui m’a été confié à l’Hôtel-Dieu (annexe), j’ai essayé de combler cette lacune, en recueillant moimême 42 observations de pneumonie, dans lesquelles l’urine a été examinée tous les jours, depuis l’entrée des malades à l’hôpital jusqu’à leur sortie. L’urine était le plus souvent rendue pendant la visite, directement dans des verres à patte; quelquefois elle avait été excrétée plusieurs heures auparavant. J’ai étudié ce liquide sous le rapport de sa quantité , de sa couleur, de son odeur, de son acidité, de sa transparence, de ses dépôts et des précipités qu’on y faisait naître en la chauffant ou en la traitant par l’acide nitrique. Peu habitué aux expériences chimiques et microscopiques, je regrette de n’avoir pu rendre mes recherches aussi complètes que j’aurais désiré.

On a dit que dans la période aiguë de la pneumonie, l’urine était sécrétée en quantité moins considérable que de coutume. Cette opinion m’a paru être vraie pour la moitié des malades; toutefois, je n’ai pu avoir à ce sujet aucune certitude absolue, car il eût fallu pour cela recueillir toute l’urine excrétée dans les 24 heures, pendant toute la durée de la maladie et pendant la convalescence , en ayant égard aux diverses circonstances , telles que les sueurs, la quantité de boissons ingérées, qui pouvaient modifier la sécrétion rénale. Chez l’autre moitié des malades, tantôt l’urine n’a paru éprouver aucune modification dans sa quantité, tantôt les malades étaient trop soufîrans ou trop peu intelligens pour que leurs réponses pussent m’inspirer quelque confiance.

L’urine rendue dans la période aiguë de la pneumonie , est généralement d’une couleur plus foncée, rouge ou Jaune. Dans un tiers des cas seulement, elle m’a paru plus acide que d’ordinaire , car le papier bleu de tournesol avec lequel je la mettais en contact était rougi très fortement et instantanément. Je crois cpr’on a eu tortdesignaler l’excès d’acidité de l’urine comme étant un phénomène constant dans la première période de la

“i72 DES SïMPlÔMES DE LA l'NLlJMÙlNlE MGUE.

pneumonie • cet efl’et ne peut avoir lieu que lorsque le liquide contient un excès d’acide libre qui est ordinairement de l’acide urique. On a encore prétendu que dans la pneumonie, l’odeur de l’urine était plus vive et plus pénétrante que de coutume. Ce n’est que chez la moitié des malades à peu près que l’urine m’a paru exhaler une odeur plus forte que d’habitude; mais je n’ai pas cherché à spécifier cette odeur. Cependant il y a un mé* decin à Paris qui, depuis quelques années, note avec grand soin dans ses observations de fièvre typhoïde et de pneumonie, si l’urine rendue par les malades a une odeur de lait , de souris , de bête fauve, du bouc, ou si au contraire elle exhale le parfum du réséda, de la violette, du nougat, du pain-d’épice (1). De pareils détails ont paru presque puérils à quelques personnes ; je les crois au moins inutiles, et je ne sache pas que le médecin dont je parle ait encore retiré de ses nombreuses recherches sur le parfum des urines quelque signe important pour le diagnostic et le pronostic des maladies.

Chez un quart des malades dont je parle, du quatrième au neuvième jour de la maladie, j’ai vu les urines se troubler spontanément et présenter des nuages, des dépôts, des sédimens plus ou moins considérables ; toutefois, il est probable que si j’avais constamment examiné les urines plusieurs heures après leur émission , j’aurais observé des énéorèmes et des dépôts bien plus fréquemment. L’on sait en effet, que certaines urines rendues dans la période la plus aiguë des phlegmasies, doivent à l’excès d’acide qu’elles contiennent la propriété de ne se troubler que lentement par le refroidissement, et de ne donner lieu qu’à un léger sédiment. M. Bouillaud a prétendu (2) que vers la fin du deuxième degré et dans le cours du troisième, les urines se troublent et précipitent abondamment. Il dit que le précipité est composé de flocons jaunâtres ou grisâtres, ou bien d’une matière blanchâtre, épaisse,liquide, ressemblant à du pus, tandis que dans la convalescence le liquide reprend sa limpidité. Ces premiers résultats de M. Bouillaud sont loin d'être confirmés par les faits qu’il a réunis depuis, dans sa Clinique. Quant

Bouillaud, Clinique de l’hpiial de la Charité, t. II, p. 178.

(2) Dict. de médecine cL de chirurgie pratiques, t. XIII, p. 376.

EXAMÊN DE l’urine.

à mes propres observations , je dirai que chez quatre malades qui ont succombé avec une hépatisation rouge ou grise, rm iiie examinée pendant toute la durée de la maladie, a été plusieurs fois un peu trouble ; mais elle n’a jamais présenté spontanément un dépôt un peu copieux. C’est pendant la convalescence même, ou au moment de la diminution des accidens, ou bien quelques jours avant cette époque, que les urines ont déposé. Ces résultats sont conformes à ceux de M. Rayer (1). Cet habile et laborieux observateur a remarqué , en effet , que dans la dernière période de plusieurs maladies aiguës, quand elles approchent de leur solution, les malades rendent quelquefois une urine moins aqueuse que Turine normale; elle se trouble rapidement, et donne un sédiment considérable, formé particulièrement par de l’urate d’ammoniaque, mélangé, ou non d’acide urique, substances dont M. Rayer a souvent constaté l’abondance dans Turine des sujets affectés de pneumonie (2).

Chez les quarante-deux malades dont j’ai recueilli l’histoire , j’ai constamment traité l’urine par l’acide nitrique , et voici les résultats que j’ai obtenus. Parmi les quatre malades qui ont succombé, aucun n’a présenté de trouble ou de coagulum , soit par l’acide, soit par la chaleur; chez les trente-huit malades qui ont guéri , l’urine, traitée par l’acide nitrique, n’a offert aucun trouble chez deux sujets; chez tous les autres le réactif chimique a produit des nuages et des coagulum situés plus ou moins près de la surface du liquide , ou a donné enfin des précipités blancs ou grisâtres , d’aspect albumineux , et qui gagnaient le fond du vase. Ces précipités n’ont jamais été formés par de l’alj bumine ; car, renfermés dans un tube de verreet chauffés jusqu’à I ébullition, ils se sont toujours dissous complètement, etl’urine est I redevenue tout à fait transparente. La chimie et le microscope ont prouvé , à quelques expérimentateurs , que ces précipités étaient composés de mucus, d’urée, d’acide urique, et surtout d’urale d’ammoniaque ; d’ailleurs, la précipitation de ce dernier sel au moyen de l’acide nitrique est un phénomène chimique qu’il est encore difficile d’expliquer. Je n’ai jamais déterminé ces précipités abondans, tout à fait au début de la pneumonie

(») Traité des maladies des reins, Vavh, \ 839, t.I, prolégomènes, p. 78.

(2) Même volume, p. 5t.

274 DES symptômes de la PNEDMOINIE AIGUE.

et assez rarement pendant la période la pins aiguë de la maladie. Ainsi , chez 8 malades seulement , j’ai vu Turine se troubler pour la première fois, ou présenter un précipité par l’acide nitrique, 24, 36 heures, et même deux jours avant qu’on remarquât un amendement quelconque dans les symp tomes inflammatoires; chez 14 malades, au contraire, l’apparition du précipité dans Turine, a coïncidé avec un amendement survenu dans les phénomènes généraux et locaux de la maladie , et chez 16 autres le trouble du liquide n’a été observé que 1,2,3, 4 et même 5 jours , après le début de la convalescence. Parfois ces précipités ont été de suite abondans; mais dans la plupart des cas,' ils étaient d’abord peu marqués et se formaient lentement, tandis que les jours suivans ils étaient plus copieux, et se produisaient instantanément dès qu'on versait l’acide. Il est rare aussi de voir les précipités cesser brusquement d’un jour à l’autre, surtout s’ils ont été abondans. Dans les deux tiers des cas l’urine reste précipitable pendant un à trois jours. Le phénomène persiste rarement jusqu’au septième ; je ne l’ai vu qu’une seule fois avoir lieu jusqu’au dixième.

La plupart des résultats que je viens d’indiquer sont confirmés par ceux que M. le docteur Martin Solon avait déjà obtenus (1). Ce médecin, ayant étudié chaque jour avec soin, et aux diverses époques de l’affection, l’urine de 24 malades atteints de pneumonie, n’a trouvé que deux individus chez lesquels on n’ait observé que des nuages imparfaits, peu abondans, quelquefois même contestables ; la pneumonie avait chez eux peu d’intensité ; le parenchyme pulmonaire était médiocrement atteint, et dans une petite étendue. Chez les 22 autres individus l’urine a fourni des précipités abondans; dans deux cas le liquide fut trouvé coagulable par le calorique ; c’était de l’albumine ; chez les 20 autres l’urine ne précipitait que par l’acide nitrique, et le précipité formé surtout par l’urate d’ammoniaque, se dissolvait par l’action de la chaleur. M. Martin Solon a vu les uri' nés coagulables et précipitables^ arriver à des époques variées; du l®*" au 4® septénaire. Chez 17, l’état jumenteux se joignait à la coagulabilité, mais il a remarqué que généralement les urines précipitables ne commençaient à paraître que

De l’albuminurie^ Paris, tS58,p. 566.

EXAMEN DE l’urine.

lorsque l’état jumenteux avait cessé. En général, la propriété coagulable ou précipitable de l’urine , n’a été bien marquée^ qu’au moment de la solution de la maladie j avant cette époque, elle était nulle ou peu abondante ; elle a toujours cessé une fois la pneumonie terminée. On voit que ces derniers résultats diffèrent un peu de ceux que j’ai moi-même obtenus plus haut.

D’après les faits qui précèdent, on voit que les précipités que donne l’urine, lorsqu’on la traite par l’acide nitrique , sont rarement formés d’albumine. Toutefois M. Rayer (1) dit avoir rencontré plusieurs fois des urines albumineuses dans le cours de la pneumonie ; il ne peut toutefois préciser la proportion dans laquelle il a observé ce phénomène. Dans tous les cas le coagulum était peu abondant, et il l’a vu plus souvent dans le cours de la pneumonie, lorsque l’urine était rare et fortement colorée, qu’à l’époque de la terminaison. M. Rayer suppose que chez ces malades les reins devaient être hypérémiés. Dans d’autres cas de pneumonie, le même auteur a vu, non-seulement l’albumine, mais encore tous les autres élémens du sang, passés dans l’urine. Il y avait encore alors probablement, quelque grave complication rénale.

Dans une autre partie de cet ouvrage je tâcherai de déterminer quelle est la valeur séméiotique des divers précipités de l’urine que je viens d’indiquer. De même, à l’article qui est consacré à la pneumonie bilieuse, je rechercherai si l’urine contient quelquefois de la bile en nature ou ses élémens principaux. Les expériences de Vogel et de G. Bischoff ayant démontré que les reins, à l’instar des poumons, séparaient l’acide carbonique du sang qui leur arrive (2), il serait curieux de déterminer si dans la pneumonie, cet acide ne serait pas exhalé par les reins en plus grande proportion que de coutume pour suppléer à l’inertie des poumons.

On n’a pas encore tenté beaucoup d’expériences pour connaître les modifications qui surviennent , pendant le cours des maladies , dans la pesanteur spécifique de l’urine ; cependant M. Rayer (3) a publié le résultat de quelques essais, faits sur l’urine

(0 Traité des maladies des reins ^ Paris, 1839, t. I, p. S78, § 449.

(2) Rayer ^ maladies des reins, t. I, p.3i, prolégomènes.

(3) Idem, t. I, p. 71 cl 74 ,

de cinq pneumoniques. Il résulte de ces rcclierclies que la pesanteur spécifique de ce liquide, calculée d’après raréoinètvc de Jîaumé, qui pour l’état normal peut être fixé à 1,018, celle de l’eau était 1000; était à l’époque de l’invasion de 1001 , 2; de l’état 1016, 4; de l’hépatisation 1024, 8 — 1030, 4; de la con-

valescence, 1016, 4 — 1004. D’où il résulte que, dans la pneumonie, la pesanteur spécifique de l’urine aurait son maximum quand la maladie est arrivée à son plus haut degré d’intensité, tandis qu’elle serait au-dessous de l’état normal, soit pendant la convalescence, soit pendant l’invasion.

Les modifications présentées par l’urine dans le cours de la pneumonie n’ont pas été différentes chez l’adulte et chez les vieillards. J’ignore si ce que j’ai dit précédemment, peut s’appliquer à l’enfance ; car je n’ai fait aucune expérience pour ’ le vérifier , et les auteurs qui ont étudié la pneumonie dans le jeune âge n’en ont nullement parlé.

J’indiquerai dans l’articlesuivant, les modifications qu’éprouve j la sécrétion urinaire lorsque la pneumonie survient consécuti- j vement à une maladie des voies urinaires. !

§ V. ■— Symptômes cérébraux.

1® Céphalalgie. Parmi les pliénomènes sympathiques de la pneumonie, la céphalalgie est un des plus fréquens : c’est ainsi que sur 125 malades chezlesquels la douleur de tête a été recherchée avec soin , il n’y en a c|ue 20 , ou un peu moins d’un sixième, qui n’ont jamais présenté ce symptôme à aucune époque de la maladie. Ce résultat diffère à peine de celui qui a été obtenu par M. Louis (1) qui , sur 57 pneumoniques dont il a recueilli l’histoire , vit la céphalalgie manquer tout à fait chez 8 seulement. La douleur de tête se manifeste toujours dès le début de la phlegmasie ; en parcourant toutes mes observations , je n'ai trouvé que 3 malades qui aient fait exception à cette règle. Dans les cinq sixièmes des cas, la douleur occupait tout le front; chez les autres elle était bornée aux régions sus-orbitaires, syncipitale , ou bien enfin elle semblait en-

tl

(4) Fièy. tfph., 2® édit., Paris, I84l, t. II, p. 4.

SYMPTÔMES CÉrÉBRAüX. 277

valiir toute la périphérie du crâne. Dans les quatre cinquièmes des cas, la céphalalgie était vive, incommode, consistait en élancemens ou en une constriction pénible ; chez un cinquième des malades , elle était légère et en général gravative. Elle acquérait son maximum d’intensité du premier au quatrième jour , diminuait ensuite spontanément, de telle sorte que, chez les cinq sixièmes des malades, elle avait complètement cessé à la fin du septième jour ; chez les autres, elle a persisté jusqu’au huitième, neuvième et même dixième jour. Dans les faits rapportés par M. Louis , elle n’avait jamais dépassé huit jours. Je n’ai remarqué aucune différence bien notable sous le rapport de l’intensité de la céphalalgie et de sa durée entre les malades qui ont guéri et ceux qui ont succombé ; toutefois, parmi ces derniers, la céphalalgie n’a manqué que chez un dix-huitième, c’est-à-dire beaucoup plus rarement que chez les autres. On peut établir, comme règle générale, qu’une céphalalgie très-intense coïncide avec un appareil fébrile violent; toutefois, il serait impossible de rien établir d’absolu à ce sujet ; il y a de nombreuses exceptions : il n’est pas rare; en effet de rencontrer des pneumonies bénignes, peu étendues , qui déterminent peu de fièvre et qui s’accompagnent pourtant d’une douleur de tête très vive.

La céphalalgie ne m’a ofï’ert aucune différence, sous le rapport de la fréquence et de l’intensité, chez l’adulte et chez les individus compris entre soixante et soixante-quinze ans. J’ignore s’il en est tout à fait de même dans un âge plus avancé. Chez les jeunes enfans , la douleur de tête est un phénomène qu’on ne peut constater. Il paraît résulter des recherches de MM. Rilliet et Barthez (1), que la céphalalgie serait moins fréquente chez les enfans de deux à quinze ans que chez les adultes ; dans les cas où ils l’ont observée, elle était frontale et ne présentait pas une grande intensité.

2° Quant au délire, au coma et à divers accidens convulsifs qui peuvent se déclarer pendant le cours de la pneumonie, j’en parlerai plus lard, lorsque je traiterai des complications. Une insomnie complète est rare dans la pneumonie; elle est d’ailleurs généralement proportionnée à la douleur et à l’agitation fébrile.

3® Etat des sens. Ce n’est que dans des cas assez, rares et

(<) Loco cil., p. 08.

MOIIKS n’mVASlON l*K I.A HNKIIMONIE.

pour ainsi dire accideiitellenient, ciu’on voit survenir un trouble quelconque des sens dans le cours de la pneumonie. J’ai noté l’épislaxis chez un huitième des malades compris au dessous de 35 ans. Cette liémorrha'>ic a toujours été peu considérable ; elle a eu lieu passagèrement et ne s’est montrée que dans le premier septénaire. M. Louis (1) a observé des épistaxis chez 8 des 57 pneumoniques dont il a analyse" les observations , dans son immortel ouvrage sur lafièvre typhoïde. L’épistaxis apparut du premier au onzième jour : unique chez 3 sujets, elle se répéta 3, 4, 6 et 8 jours de suite chez les autres, et fut quelquefois très abondante.

Chez un sixième environ des pneumoniques, j’ai noté des éblouissemens, des étourdissemens et des vertiges. Ces phénomènes coïncidaient généralement avec un appareil fébrile , intense et une céphalalgie frontale violente. D’ailleurs, ils étaient le plus souvent passagers, n’existaient que dans les 5 ou 6 premiers jours, et, sauf quelques rares exceptions,'ils n’avaient jamais la même intensité et la même persistance que dans le cours de la fièvre typhoïde.

Deux malades, chez lesquels on avait cru d’abord à l’existence d’une fièvre typhoïde commençante, avaient présenté un bourdonnement très incommode. Je crois ce phénomène rare, bien que j’ai manqué de le rechercher dans la plupart des cas. M. Louis d’ailleurs, ne paraît l’avoir noté qu’une seule fois chez un pneumonique (2).

S VI. — Etat des forces.

Les forces ont été constamment plus ou moins diminuées, et cette diminution était généralement en rapport avec l’étendue de la phlegmasie. Toutefois il y avait à ce sujet de nombreuses exceptions, sur lesquelles je reviendrai plus tard, lorsque je parlerai des pneumonies typhoïdes et grippales. Dans la pneumonie franche , exempte de complication , les malades conservent encore pendant assez longtemps un certain degré de force et d’énergie. Ainsi il nous arrive fréquemment de voir

(t) Loc. cit,, t. II , 2* édit. p. 86,

(2) Tom. I*", p. 95, 2« édit.

ETAT DBS FOKCES.

bureau central, des individus qui éprouvant depuis 5, 6 ,

7 jours plus, les symptômes d’une pneumonie grave, et occu" paut la plus grande partie d’un poumon, arrivent cependant seuls et à pied de quartiers très éloignés ; ils attendent quelquefois plusieurs heures avant qu’ils puissent être examinés par le médecin de service, et beaucoup étant désignés pour des hôpitaux lointains, peuvent encore entreprendre à pied, et sans secours, une course plus ou moins longue. L’affaiblissement ne fut pas en général sensiblement plus considérable au début, chez les sujets qui succombèrent que chez ceux dont la maladie eut une heureuse issue.

Si pendant les phénomènes prodromiques , des malades ont pu rester levés et continuer à se livrer à leurs occupations , il n’en a pas été généralement de même lorsque la pneumonie a été suffisamment caractérisée. Nous voyons, en effet, que sur 68 malades 34 furent contraints de s’ahter de suite , moins à cause de la faiblesse peut-être , que du malaise général qu’ils éprouvaient. C’estpour le même motif que 20 autres sujets, sans être forcés de se mettre au ht immédiatement, ne purent cependant continuer à se livrer à leurs occupations ordinaires; enfin les 14 malades qui restent purent encore, pendant plusieurs jours, se livrer à leurs travaux avec beaucoup de peine, et si quelques-uns gardaient le lit , ils pouvaient néanmoins le quitter encore de temps en temps. On peut dire que, dans la grande majorité des cas, l’abattement des forces n’existe guère qu’au degré qu’on observe communément dans la plupart des pyrexies. Cependant chez un quatorzième ou un quinzième des malades environ, la faiblesse dépassa les limites ordinaires : les individus étaient tout à fait incapables de marcher. Un peu de diarrhée pouvait bien à la rigueur , dans quelques cas , expliquer ce surcroît de faiblesse ; néanmoins le plus souvent il était impossible de s’en rendre compte par aucune des circonstances concomitantes de la maladie. En général, lesfurces se conservent à un certain degré, non-seulement au début de la pneumonie , mais dans presque tout son cours. De toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est peut-être celle qui abat le moins les forces; il n’est pas rare, en effet, de voir dans nos hôpitaux , des pneumoniques déjà arrivés à une période avancée et qui ont été affaiblis par un traitement anti-phlogistique énergique, 'pouvoir quel-

tjuefols se lever de leur lit , s’habiller à moitié et marcher sans aide, pour aller satisfaire quelque besoin.

Toutes choses égales d'ailleurs , les forces se prostrent plus vite et plus complètement chez les vieillards que chez les adultes. L’on sait en effet, que l’accablement extrême, l’anéantissement des forces , est un des caractères prédominans de la pneumonie adynamique, qui est une des formes les plus communes chez les personnes âgées. Nous ne savons rien de positif sur l’état des forces chez les jeunes enfans atteints de pneumonie, comparativement à ceux qui ont toute autre affection aiguë.

S VII. — Symptômes fournis par l'habitude extérieure.

Je vais e'tudier successivement l’état du faciès et du de'cubitus chez les malades affectes de pneumonie.

1° Fades. — Le faciès des malades atteints de pneumonie varie non-seulement suivant le degré auquel l’affection est parvenue , mais aussi suivant les divers individus. On dit généralement que dans la pneumonie, la figure des malades est rouge, animée, vultueuse ; que les joues et les régions malaires sont couleur de feu (J.-P. Frank); et que dans les pneumonies bornées à un seul poumon, la rougeur est beaucoup plus intense sur la pommette correspondante que sur celle du côté opposé.

J’ai étudié l’état du faciès sur 66 malades entrés du deuxième au huitième jour de la maladie, et voici ce que j’ai noté à ce sujet. Chez 161a figure présentait une expression naturelle, le ! teint pourtant était généralement un peu plus animé que de coutume. Chez 22 autres, la figure était pâle, et ces malades portaient sur leurs traits une expression de souffrance; enfin chez 28 le faciès était rouge animé, vultueux. Parmi ceux-ci l6 avaient une rougeur générale, occupant toute la face, mais plus intense aux joues, tandis que chez les 12 autres, la rougeur était exactement limitée aux pommettes, ou bien elle y était beaucoup plus intense que partout ailleurs. En outre chez 12 des malades dont je parle, l’une des pommettes était beaucoup plus colorée que l’autre.

J’ai recherché s’il y avait quelque rapport entre cette colora-

SYMPTOMES FOURNIS PAR l’HABITUDE EXTERIEURE. 281

tion et le siège de la pneumonie. M. Bouillaud (l) a dit que la rougeur des pommettes lui avait paru, toutes choses égales d’ailleurs, plus prononcée dans la pneumonie du sommet, que dans celle des lobes inférieurs. Mes observations viennent confirmer celte opinion, puisque parmi les 12 malades dont j’ai parlé, 8 c’est-à-dire les deux tiers étaient affectés d’une pneumonie du lobe supérieur d’un des poumons. Toutefois à cause du petit nombre de faits , il convient de n’accepter encore qu’avec réserve l’opinion émise d’abord par M. Bouillaud. Quelques médecins croient généralement aujourd’hui que dans les pneumonies bornées à un seul poumon , la pommette correspondant au côté malade est beaucoup plus rouge que celle du côté opposé. M. Andral (2) s’est élevé contre cette assertion, et il a pensé que la coloration plus vive de la joue correspondant au côte affecté, ne se remarque que dans les cas où le décubitus avait eu lieu sur le côté malade. D’après cette manière de voir, l’injection des pommettes serait un phénomène purement mécanique. Je crois qu’il est impossible de révoquer en doute l’influence du décubitus. C’est ainsi que sur deux individus, la coloration en rouge d’une des pommettes dépendait certainement de ce que ces malades étaient couchés depuis plusieurs heures sur le côté. Toutefois chez les dix autres sujets on ne pouvait invoquer cette circonstance j car tous gardaient depuis longtemps, la position horizontale sur le dos, et la plupart même ne pouvaient prendre aucune autre attitude. Or, parmi ces dix individus, il y en avait cinq ou la moitié, chez lesquels la couleur rouge était beaucoup plus intense, sur la pommette qui correspondait au poumon malade, tandis que le contraire se remarquait chez les autres malades. Il semblerait donc résulter de ces faits qu’on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon affecté et le siège de la coloration de la face.

D’ailleurs la figure ne reste colorée, du moins d’une manière aussi vive, aussi intense, que dans le premier et une partie du deuxième degré de la pneumonie; car à mesure que la maladie fait des progrès, surtout si elle doit avoir une issue funeste, la coloration de rouge quelle était devient bleuâtre ou livide , le teint

(t) Dict. de méd, et de chir, prat., tom. XIII, p. 575.

(2) Clin, medicale de l'hôpUalde la Charité, t. III, p« 503.

devient pâle, puis jaunâtre et terreux. Les traits s’altèrent de plus en plus; ils expriment en même temps une anxiété qui est proportionnée à la gêne que les malades éprouvent pour respirer.

Un auteur moderne a prétendu que les enfans portaient sur leur visage, les signes des maladies dont ils étaient atteints. Il a avancé que certains changemens dans les traits , certains sillons plus ou moins marqués, correspondaient constamment à une affection determine'e de la tête, de la poitrine ou du ventre. Les médecins qui depuis quelques années se sont occupés avec le plus de succès de la pathologie de l’enfance, n’ont nullement confirmé ces idées, et aujourd’hui tous s’accordent à regarder les divers plis que présente la peau du visage , comme étant plutôt l’indice d’une souffrance générale , que le signe j d’une maladie des viscères thoraciques et abdominaux. Ainsi la I ride naso-labiale , les commissures des lèvres tirées en dehors, | les paupières à demi fermées et les sourcils froncés, se rencon- i trent indistinctement chez tous les enfans, qui souffrent ou qui sont sur le point de pleurer. Chez eux la coloration de la face offre les mêmes variations que chez l’adulte. Toutefois on voit surtout chez les très jeunes enfans la pâleur se montrer rapidement, et arriver en peu de temps à un degré considérable.

Enfin chez le vieillard, la rougeur de la face persiste aussi, en général moins longtemps que chez l’adulte, et prend bientôt un aspect sale et terreux.

2® Décubitus. Beaucoup de médecins, surtout parmi les an- I ciens qui confondaient entre elles la pleurésie et la péripneumo- j nie, avaient prétendu que les individus atteints d’inflammation | pulmonaire se couchaient de préférence sur le côté malade.

M. Andral (1) a pensé au contraire que rien n’était moins exact qu’une pareille opinion. Ce professeur dit , en effet , qu’il y a à peine un malade sur 15 qui affecte ce décubitus ; tous les autres restant constamment couchés sur le dos. M. Bouillaud (2) dit au contraire s’être assuré, chez le plus grand nombre des malades, que la dyspnée était plus grande, lorsqu’ils se couchaient sur le côté sain que lorsqu’ils prenaient la position opposée.

(t) Clin, y t. III, p. 504, 4« édit.

(2) Diction, de méd. et de chir. praU, t. XHI, p, S69.

SYMPTUMES FOURNIS PAR l’haBITUDE EXTÉRIEURE. 283

J’ai cherché à étudier cette question sur 64 malades, et voici ce qui résulte de l’analyse de ces observations. Presque tous étaient couchés sur le dos, ou étaient légèrement inclinés sur l’un ou l’autre côté; et cette position était presque la seule qu’ils prissent d’une manière un peu continue. Cependant en faisant placer ces malades alternativement sur l’un et l’autre côté, on pouvait se convaincre que pour 48 , il était encore possible de rester sur le côté malade; quelques-uns même gardaient constamment celte position, comme étant moins pénible que les autres ; d’autres se couchaient alternativement sur le dos et sur le côté affecté ; chez huit le décubitus sur le côté malade était tout à fait impossible ; car la douleur, la dyspnée, augmentaient tout aussitôt, et ces individus étaient forcés de rester constamment sur le dos; chez quatre de ces derniers le décubitus ne pouvait même avoir lieu que sur le coté sain. Enfin, les huit autres malades se couchaient indifléremment sur le dos ou sur les deux côtés, quelques-uns pouvaient même se coucher sur le ventre et y rester assez longtemps. On voit donc que les faits confirment l’opinion de J. Frank (1) et de Laënnec que le décubitus des malades atteints de pneumonie était très variable. Le siège de la pneumonie m’a paru avoir moins d’influence sur le décubitus que l’intensité de la douleur. Dans les cas où celle-ci est vive , très aiguë, le décubitus ne se fera en général que sur le dos ou sur le côté affecté. Si j’en excepte un seul malade, tous les individus chez lesquels le décubitus était indifférent, ou se faisait de préférence sur le côté sain, n’accusaient aucun point de côté ou n’éprouvaient qu’une douleur très légère. Aussi , est-il ordinaire de voir les mouvemens et le décubitus devenir plus libres lorsque la douleur a diminué d’intensité , lors même que la pneumonie n’aurait encore fait aucun progrès vers la résolution. Mais à mesure que l’inflammation envahit une plus grande surface , et lorsque l’hépatisation devient de plus en plus complète , lorsque aussi la dyspnée , l’oppression sont en rapport avec l’étendue et le degré de la phlegmasie, les malades alors ne peuvent avoir d’autre position que le décubitus dorsal, la tête et la poitrine très élevées.

(i) Prax, vol. secun, pars secun,, p. 500.

Le décubitus n’offre rien de bien spécial dans les différens âges. Ainsi, MM. Rilliet et Barthez ont noté que les enfans de 2 à 5 ans , qui étaient affectés de pneumonie, se couchaient ordinairement sur le dos ou indifféremment de l’un et l’autre côte'. Chez les sujets de 6 à 15 ans , le décubitus ne leur a rien offert de spécial (1).

ARTICLE III

Modifications que lés symptômes pre'ce'dens éprourent dam les pneumonies consécutives.

Si on se rappelle dans quelles conditions particulières de l’économie on voit survenir les inflammations consécutives des poumons, on concevra facilement que, sous leur influence, les symptômes de la maladie intercurrente doivent éprouver des modifications plus ou moins nombreuses. L’observation a prouvé en effet, que lorsque la pneumonie se déclare chez un individu atteint d’une maladie grave , qui a déjà diminué ou anéanti les forces , émoussé la sensibilité générale , quelquesuns des symptômes qui la caractérisent ordinairement, manquent tout à fait ; d’autres sont moins tranchés , plus obscurs ou tout à fait passagers. Il est nécessaire de bien saisir toutes ces nuances ; car c’est de leur connaissance exacte, que dépendent le diagnostic, le pronostic et le traitement des pneumonies secondaires. L’importance du sujet justifiera donc les détails dans lesquels je vais entrer, sur les modifications principales qu’on observe dans les symptômes généraux et locaux des phlegmasies pulmonaires, qui surviennent dans le cours des principales maladies aiguës et chroniques.

1° Point de coté. — Nous avons déjà vu que le pointde côté marquait beaucoup plus souvent le début des pneumonies primitives que celui des pneumonies secondaires ; dans celles-ci il n’est pas rare non plus de voir ce symptôme manquer complètement pendant toute la durée de la maladie. Ain^isur 47 individus qui eurent une inflammation pulmonaire dans le cours d’une maladie grave, soit aiguë, soit chronique, 26 paraissent n’avoir

(I) Loc, cit, p. 96.

SYMPTÔMES DES PNEUMONIES CONSECUTIVES

jamais éprouvé de douleurs dans un des côtés de la poitrine. Je dis paraissaient, car on conçoit bien que je ne puis avoir aucune certitude pour beaucoup de ces malades, qui étaient tellement alFaissés, que leurs sensations étaient devenues plus ou moins obtuses; et comme rinlerrogatoire n’a pu être aussi complet que chez des sujets moins souffrans, il est probable qu’un certain nombre d’entre eux , n’auront pas accusé une douleur qui était très légère. Chez l’adulte, j’ai vu le point de côté manquer complètement chez 8 sujets typhoïdes, et chez 2 varioleux qui eurent une pneumonie iutercurrente. Ce symptôme paraît ne point avoir existé non plus dans les 3^4 des inflammations pulmonaires qui survinrent, dans le cours des maladies chroniques du foie, du tube digestif, de l’utérus et de la moelle ; au contraire, la douleur ne manqua chez aucun des sujets qui furent emportés par une pneumonie dans le cours d’une néphrite albumineuse. Le point de côté exista également sur 9 des 10 phthisiques qui présentèrent la même complication. Dans les pneumonies qui compliquèrent les affections cérébrales ordinaires, j’ignore si la douleur manque souvent, parceque les malades ne peuvent nous donner aucun renseignement précis. Il en est de même chez les aliénés , surtout chez les démens et les paralytiques. M. Thore, dans une note qu’il m’a donnée, remarque en effet , que le point de côté a manqué constamment dans la pneumonie des insensés; dans un certain nombre de cas l’état mental s’opposait, il est vrai, à ce qu’on pût avoir des malades aucun renseignement positif ; mais toutes les fois qu’on a pu obtenir une réponse sur les sensations éprouvées, constamment la douleur semblait manquer tout à fait, et plusieurs fois même les aliénés prétendaient éprouver le bien-être qui accompagne l’état de santé.

Toutes choses étant égales, d’ailleurs, on peut dire en règle générale que le point de côté, dans les pneumonies secondaires, a manqué d’autant plus souvent, ou a été d’autant plus faible, que les individus étaient plus âgés et plus affaiblis; cependant la faiblesse la plus grande n’est pas une circonstance qui exclue la douleur de côté, et même une douleur très vive.

Je ne sais rien sur le degré de fréquence du point de côté dans les pneumonies secondaires des enfans* Nous avons vu combien il était difficile de constater ce symptôme dans le jeune âge;

286 DES SVMPTÔMES DE DA l'KEDMONlE AIGUE.

cela doit l’être surtout dans les cas où la pneumonie est consécutive à une autre affection.

2“ Gêne, accélération de la respiration, dyspnée. —-Nous avons ( vu précédemment que la dyspnée, et surtout que l’accélération des mouvemens respiratoires étaient^ dans la moitié des cas, les premiers symptômes qui marquaient le début des pneumonies secondaires. D’autres fois ils sont consécutifs à d’autres accidens, mais il est extrêmement rare de les voir manquer complètement pendant tout le cours de la maladie^ Ainsi M. Tliore a observé constamment chez les aliénés en démence, une accélération plus ou moins considérable des mouvemens respira- ,| toires, dont le nombre a varié de 20 à 56. Cependant, en général, il ne paraissait pas y avoir beaucoup de dyspnée ; car la face ne présentait pas cette anxiété qui accompagne une respiration difficile ; les ailes du nez ne se dilataient pas, les muscles thoraciques ne se contractaient pas convulsivement, et dans la plupart des cas la respiration était abdominale.

Ce qu’il y a de fort remarquable dans l’histoire des pneumonies secondaires, c’est que ni l’intensité de la dyspnée, ni la fréquence plus ou moins grande de la respiration, ne sont proportionnées à l’étendue des lésions pulmonaires. J’ai vu, en effet, chez presque tous les malades qui succombaient avec les accidens des résorptions purulentes, la respiration devenir très difficile, s’accélérer d’une manière extrême, quoiqu’à l’autôpsie on ne trouvât, pour expliquer un pareil trouble, que quelques noyaux indurés , épars çà et là sur la surface des poumons. C’est ce qu’on a également observé dans la pneumonie de la morve, etc.

On conçoit que lorsque l’inflammation des poumons survient dans le cours d’autres maladies qui, par elles-même, apportent une gêne notable dans les fonctions repiratoires, une phlegmasie très circonscrite doit suffire pour produire une oppression extrême, une dyspnée effrayante. Les mouvemens respiratoires se succèdent alors en général avec une prodigieuse rapidité : c’est ce qu’on observe chez quelques phthisiques, et plus souvent encore chez les individus atteints de maladies organiques du cœur. Je l’ai également remarqué chez 3 malades ayant un emphysème pulmonaire, chez lesquels une pneumonie qui n’occupait qu'une petite étendue, et qui n’avait excité qu'une fièvre

SYMPTOMES DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES

très médiocre , s’accompagnait cependant d’une grande anxiété; chez eux les mouvemens respiratoires s’élevaient de 52 à 63.

Les auteurs qui se sont occupés des maladies de l’enfance ont remarquéque les pneumonies secondaires, qu’on observe si fréquemment à celte période de la vie , présentent quelquefois, sous le rapport de la dyspnée et de l’accélération des mouvemens respiratoires, des particularités dignes d’être indiquées. Ainsi MM. Rilliet et Barthez (1) ont vu que, lorsque la pneumonie coexistait avec une maladie aiguë , la rougeole par exemple , l’accélération de la respiration était quelquefois extrême , alors même que l’inflammation était très limitée. M. le docteur Valleix(2) a également observé que, lorsque la pneumonie attaquait les enfans affectés d’endurcissement du tissu cellulaire , la respiration était presque toujours chez eux plutôt rare que précipitée; elle était alors d’une grande irrégularité. C’est ainsi qu’il voyait pendant un instant, huit ou dix respirations incomplètes et entr-coupées se succéder avec une grande rapidité , puis tout à coup la respiration cessait pour ne recommencer qu’un sixième et même un quart de minute après. M. Valleix a parfaitement démontré que cet état de la respiration n’appartenait pas à la pneumonie elle-même , mais était l’eflet de la maladie antérieure et de la débilité des sujets. D’ailleurs, dans la pneumonie qui affecte les enfans œdématiés , on peut observer l’accélération des mouvemens respiratoires ; c’est ainsi que, dans un cas de ce genre, M. Valleix a compté plus de 134 inspirations par minute; mais cela n’a probablement lieu que lorsque la pneumonie très étendue fait de rapides progrès, et qu’elle affecte des enfans qui ne sont pas encore trop débilités.

3° Toux. La toux est un des symptômes les plus importans dans l’histoire des pneumonies secondaires; car il est quelquefois le premier phénomène morbide qui fixe l’attention du médecin sur une complication grave survenue du côté de la poitrine. Sur seize malades, tous atteints de maladies organiques, et qui succombèrent à des pneumonies intercurrentes , deux fois la phlegmasie fut tout à fait latente, la toux manqua com-

(t) Loc. cit., p, 91 .

(2) Clinique des mal. des enfants nouvea.u-néSy Paris, 1838, p. 105.

288 DES symptômes de la pneumonie aigue.

me les autres symptômes ; eliez trois sujets au contraire la toux parut marquer le début delà plilegmasie, et elle fut pendant toute sa durée le seul trouble apparent du coté des organes respiratoires. Chez deux autres malades , la toux fut encore comme précédemment le premier symptôme de la pneumonie ; mais elle fut accompagnée plus lard de la plupart des autres symptô- | mes caractéristiques. Enfin les neuf autres individusqui succom- i bèrent à des pneumonies intercurrentes, toussaient depuis un temps plus ou moins long, lorsque l’inflammation envahit le , poumon.Surcesneufnialades4foison observa une augmentation i plus ou moins considérable de la toux au moment où la pneumonie survint; chez un seul, la toux qui était forte, fréquente , intense , sembla devenir plus rare et moins opiniâtre au début de la pneumonie ; enfin chez les quatre derniers , la toux resta absolument la même sous le rapport de sa fréquence et de ses caractères, et ce fut uniquement d’après l’inspection des crachats elles phénomènes stéthoscopiques qu’on put alors constater l’existence d’une pneumonie. Il m’a semblé également que dans la plupart des pneumonies qui se déclarent dans le cours de l’aftèction typhoïde, on ne voit pas la toux s’exaspérer au j moment où celte complication survient; d’ailleurs il me serait i assez difficile d’être bien fixé à ce sujet, car les malades étant alors très affaiblis , plusieurs ayant du délire, ou étant plongés dans f le coma, et nepouvanteux-même exprimer ce qu'ils éprouvaient, on était alors obligé de se fier aux renseignements assez incom- \ plets des voisins et des gens de service.Toutefois M. Louis a noté i que chez quelques sujets atteints de fièvres typhoïdes , qui ont guéri et dont la toux était rare d'abord, celle-ci étant parfois devenue très considérable, il avuit vu dans la majorité des cas, une inflammation du parenchyme pulmonaire coïncider avec elle (1).

On peut dire en général que la toux qui survient dans le cours des pneumonies secondaires est d’autant moins fréquente et moins intense que les sujets sont plus affaiblis , plus prostrés: c’est ainsi que tous ceux chez lesquels la toux a manqué ou a été très légère étaient malades depuis fort long-temps , et étaient arrivés à un état de débilité et d’affaissement extrêmes. Voilà pourquoi, chez les vieillards, la toux semble manquer plus

[i) Fici>re typhoïde, t. II,p. IS5.

SYIU1*1’Ô.UÜS DES PiNEUiMOxNlES COKSÉCDXnES.

fréquemment que chez les adultes, et qu’il en est probablement de même pour les démens paralytiques, comme cela résulte surtout des recherches de M. Thore , qui a constaté à peine chez un ou deux malades le phénomène de la toux. Toutefois, je dois faire observer, que dans les pneumonies consécutives, on croit peut-être trop fréquemment que la toux a manqué tout à fait; l’absence complète de ce phénomène me semble être, en effet, une chose excessivement rare. Ce qui en impose souvent, c’est que ce symptôme ne se montre parfois qu’à de très longs intervalles ; dans ces cas il est en outre peu intense ; il ne consiste souvent qu’en quelques petites secousses comme étouffées, qui peuvent n’être pas remarquées ; d’autres fois on n’observe les malades qu’à une époque très voisine de la mort, et il est commun alors que la toux cesse tout à fait. C’est ce que M. Valleix (1) a également observé chez les enfans nouveau-nés.

Chez ces derniers, comme chez ceux qui sont plus âgés , la toux est un symptôme ordinaire des pneumonies consécutives , et qui survient dès le début. Si la pneumonie vient compliquer l’une de ces affections de l’enfance dans lesquelles la toux a un caractère particulier, celle-ci pourra être quelquefois modifiée par la maladie intercurrente : c’est ainsi que si une phlegmasie pulmonaire un peu étendue se développe dans le cours de la coqueluche, on observe en général que les quintes sont un peu moins fréquentes et presque comme étouffées; dans le croup au contraire, comme on le conçoit d’ailleurs facilement, le caractère de la toux n’est pas modifié, et le plus souvent, au moment où la pneumoi'oe débute , elle reste rauque, aiguë ou éteinte, sèche ou grasse, comme elle l’était avant la complication.

4° Expectoration. Les pneumonies secondaires s’accompagnent rarement de l’expectoration caractéristique , telle que je l’ai précédemment déci'ite. Tantôt les crachats sont muqueux , séreux, tels qu’on les observe dans les bronchites aiguës et chroniques; dans d’autres cas, ils sont colorés en rouge ou en jaune; mais leur coloration est plus ou moins obscure; elle est partielle et est mélangée de gris sale. Ces crachats peuvent faire soupçonner une pneumonie , mais ils ne sauraient la caractériser. Enfin, lorsque les malades sont très affaiblis par l’âge

(l) Clin, des mal. des noia’eau-nés, p. 1 19.

2U0 üiiS SïMPI'ÔmLS UE LA PINLIJMO.MK AIGUE.

si la piilegmasie occupe un espace un peu étendu, M. Louis ou les maladies antérieures , les cracbats manquent tout à fait , soit qu’il n’y en ait point d’exhalés, soit que les forces des malades ne suffisent plus pour leur expulsion.

J’ai observé 3 pneumonies qui sont survenues au déclin de la rougeole , et quoique chez un des malades la phlegmasie fût double, les crachats furent toujours opaques , blancs , épais ou séreux. Sur 7 pneumonies que j’ai vu survenir chez des sujets atteints de fièvre typhoïde ( forme adynamique ) , ou bien les crachats ont complètement manqué, ou bien ils sont restés les mêmes qu’avant le développement de la complication , à l’exception pourtant d’un seul malade qui expectora une seule fois un crachat unique , d’un rouge obscur , plutôt suspect que véritablement caractéristique. Si on consulte l’ouvrage de M. Louis , on voit que ce médecin , qui a étudié avec tant de soin les troubles respiratoires chez les sujets qui ont succombé à la maladie, comme chez ceux qui ont guéri , ne dit pourtant nulle part avoir vu des crachats jaunes ou rouillés , chez les individus qui furent affectés de pneumonie , maladie que l’auscultation seule pouvait faire découvrir.

Lorsque la pneumonie se déclare à une période avancée des ma- , ladies chroniques, il est également fréquent de n’observer aucune j expectoration caractéristique : c’est ainsi que sur 16 individus j qui ont succombé avec des maladies organiques du foie, du j cœur, des reins , de l’estomac et de l’utérus, et chez lesquels la j mort a été accélérée par une pneumonie intercurrente , j’ai vu les crachats être nuis , insignifians , manquer tout-à-fait che^ ■ 11 malades ; chez 5 d’entre eux, on constata passagèrement un ou plusieurs crachats jaune abricot, couleur de rouille sale, ou à fond rougeâtre, briquetés ou jus de pruneaux. Lorsque la pneumonie affecte des individus phthisiques, mais dont la maladie n’est pas encore très-avancée , on voit rinflammation pulmonaire intercurrente s’accompagner, dans les deux tiers des cas, de crachats visqueux , rouillés ou jaunes, mais qui cependant ne présentent pas ces nuances aussi tranchées que lorsque la pneumonie survient chez des individus antérieurement bien portans. 11 n’en est plus de même pour la pneumonie qui af- | fecte les tuberculeux , dans les derniers jours de l’existence. Souvent, aucun symptôme n’en fait soupçonner l’existence j mais i

SYMPTOMES DES PWEUMONIES COISSÉCUT.IVES.

a vu alors les crachats acquerirqueiquefois un peu de viscosité, sans avoir néanmoins le caraclère qu’ils présentent quand la pneumonie a lieu chez des sujets non affaiblis par des maladies antérieures (1).

Enfin, dans les pneumonies qui frappent les démens paralytiques, il n’y a presque jamais de crachats. M. Thore les a vus à peine deux ou trois fois, quoiqu’il les eut recherchés avec le plus grand soin dans tous les cas , non-seulement dans le crachoir , mais encore sur les linges des malades, ou sur les draps de leur lit, objets dont on ne doit jamais négliger l’examen dans les pneumonies secondaires , parce que , quand les malades sont trèsaffaiblis , c’est là qu’on trouve ordinairement les matières expectorées.

Il est inutile de dir e qu’on n’observe pas d’expectoration dans les pneumonies secondaires de l’enfance.

5° Symptômes stéthoscopiques. Ou a dit cjue l’auscultation était souvent impuissante, pour révéler l’existence des pneumonies qui surviennent dans le cours des autres maladies aiguës et chroniques. Cette accusation est des plus injustes ; et si un grand nombre de pneumonies secondaires ne sont reconnues qu’à l’autopsie, cela dépend moins de l’insuffisance des méthodes d’exploration, que des observateurs eux-mêmes. En effet, parmi les individus qui succombent avec une pneumonie intercurrente, un grand nombre n’ont pas été explorés ou l’ont été d’une manière très incomplète. Il en doit être ainsi dans une foule de circonstances, lorsque la pneumonie vient frapper un individu déjà affaibli , très souffrant, et qui est arrivé à la dernière période d’une maladie aiguë ou chronique ; car alors il est difficile de le placer dans les positions les plus avantageuses,pour procéder convenablement à l’examen du thorax^ l’état des malades s’oppose d’ailleurs à ce que les recherches soient suffisamment continuées ; mais de pareds faits ne peuvent rien prouver contre l’auscultation. Je regarde cette précieuse méthode comme étant aussi utile dans les pneumonies secondaires que dans celles qui sont primitives. En effet, sur 14 pneumonies survenues dans le cours de maladies diverses étrangères aux organes thoraciques, et pendant lesquelles l’exploration des malades a été complète et suffisamment renouvelée, l’auscultation a toujours

(t) liech, sur la phthisie, p. 291.

•iU*2 oi;s ti\MrTüMi-s nii i.a i'M'l'momc mi.vv.

révélé quelque pliénoniène moi hicle. Ainsi , dans un tas , j’ai trouvé le bruit respiratoire faible ou nul; 4 lois il y avait une crépitation eu général humide et grosse ; 7 fois une respiration bronchique mêlée à un râle crépiiant plus ou moins nombreux ; enfin , chez 2 malades on ne put que soupçonner, mais point distinctement percevoir ces phénomènes, à cause des raies muqueux , sibilans et ronflans qui existaient simultanément dans toute l’étendue de la poitrine , et qui masquaient à peu près complètement les signes fournis par l’hépaiisation ou l’engouement des poumons. C’est aussi ce que M. Thore a observé fréquemment chez les aliénés paralytiques.

Les recherches de M. Louis sur la phthisie et la fièvre typhoïde viennent à l’appui de ce que je dis de l’utilité de l’auscultation dans les cas de pneumonie secondaire. Cet habile observateur rapporte en effet que , chez les sujets tuberculeux qui étaient affectés de pneumonie dans les derniers jours de l’existence, si la phlegmasie occupait une certaine étendue, on constatait dans les cinq huitièmes des cas, entre autres symptômes, un affaiblissement du bruit respiratoire mêlé d’une crépitation fine. Chez les sujets atteints de fièvre typhoïde , presque toutes les fois que, pendant la vie, M. Louis avait trouvé de la crépitation, l’autopsie lui révélait l’existence d’un engouement ou d’une hépatisation pulmonaire, dans le point correspondant à celui où le râle avait été entendu; de telle sorte que le râle crépitant était le seul signe de l’inflammation du parenchyme pulmonaire , celui qui fixait le début de cette complication (1). Bans la plupart des pneumonies secondaires qui se sont révélées par des phénomènes stéthoscopiques, la crépitation présentait généralement des bulles plus humides, plus grosses, moins nombreuses que dans les pneumonies ordinaires ; ces bulles, pai'fois rares et disséminées, ne devenaient souvent évidentes que lorsque les malades toussaient.

L’auscultation est tout à fait impuissante pour faire découvrir certaines espèces de pneumonies; celle par exemple qu’on rencontre souvent dans la morve, etqui est caractérisée par des noyaux d’hépatisation , disséminés à la surface des poumons. Dans ces cas, on peut bien quelquefois, et à divers intervalles, cn-

('l) Fièvre ffph., t:. U, p. 1 53, 2' cihl.

•»VMI‘T«V\[F,S Ul-.S l'NKUMONlF.S CON S ÉCllTl V KS.

tendre quelques bulles de nile sous-crépitant ; mais le plus ordinaireiueiii , on ne distingue que les râles humides et secs qui caractérisent les bronchites. Ces bruits sont les seuls aussi qu’on entende quelquefois, chez les individus dont les poumons contiennent une plus ou moins grande quantité d’abcès métastatiques. Dans ces cas, je n’ai jamais noté de rfde crépitant, ni même du râle sous-crépitant. Il est vrai que les faits ont été recueillis par moi à une époque où j’étais beaucoup moins familiarisé qu’aujourd’hui aux recherches d’auscultation; toutefois, ces résultats sont probablement exacts; car ils sont conformes à ceux que Dance a lui-même indiqués (1). Cet habile et très regrettable observateur dit, en efiet, que dans les pneumonies métastatiques, le bruit respiratoire n’est pas notablement altéré, à moins pourtant qu’il n’y ait complication de pleurésie. Il explique cela en disant que ces abcès ne prennent point naissance dans les vésicules , mais dans les veinules pulmonaires, par conséquent hors des voies directes de la respiration, et du point où l’entrée et la sortie de l’air peuvent donner lieu à des râles caractéristiques. Je crois que cette explication n’est pas très satisfaisante : car, en supposant que les veinules pulmonaires soient réellement le siège primitif de l’altération , il est certain cjue les vésicules et le tissu cellulaire intervésiculaire finissent bientôt par être envahis par le travail phlegmasique, qui se termine rapidement par la suppuration du noyau induré. L’absence des rfdes caractéristiques dans ces cas, reconnaît probablement la même cause qui empêche leur production dans les pneumonies lobulaires.

La respiration bronchique se présente avec les mêmes caractères que dans les pneumonies primitives ; cependant il n’est pas rare de la voir manquer. Il m’a paru que lorsque la pneumonie survenait chez des sujets très affaiblis, épuisés, le souffle bronchique manquait dans la moitié des cas pour le moins; mais il ne faudrait pas en conclure pour cela que la pneumonie n’a pas alors franchi le deuxième degré. Cette absence de la respiration tubaire dépend ici de plusieurs causes ; tantôt elle se lie à la faiblesse même des sujets dont les inspirations sont peu profondes, et dont les mouveiuens respiratoires sont extrêmement

’S />(c7.çn 2.';. t. le-, p. 9(5.

mes SYMPTÔMES DE LA PNF-UMONIE AIGUE.

rapides. Aussi, il an ivera fréquemment que si pendant l’exploration, les malades sont pris de quelques secousses de toux, on entendra un souffle tubaire plus ou moins marqué. D’autres fois l’absence du phénomène s’explique par l’état anatomique. J'ai dit précédemment que dans les pneumonies secondaires, le deuxième degré était quelquefois caractérisé par une splénisation du poumon ; quand cette altération existe, le souffle bronchique est généralement faible, peu marqué; il a même complètement manqué chez quatre individus; dans ces cas l’exploration de la poitrine ne fait constater au niveau des parties malades que de la matité , une absence complète du bruit respiratoire, mêlé à une crépitation humide, grosse , rare et disséminée. On conçoit pourquoi dans ces cas la broncophonie doit manquer. Comme la respiration bronchique, le retentissement de la voix ne devra pas être perçu,même dans plusieurs des cas où on entend du souffle tubaire, à cause de la prostration des forces et de la faiblesse de la voix ; toutefois , je ne puis rien dire de précis à cet égard, n’ayant pas cherché assez souvent à constater ce phénomène dans le cours des pneumonies secondaires. Enfin, l’état anatomique du poumon explique quelquefois aussi l’absence ou le peu d’intensité du retentissement broncophonique. On conçoit en effet que dans les cas de splénisation, c’est-àdire lorsque le tissu pulmonaire est mou et presque diffluent, il ne transmette pas les vibrations sonores aussi incomplètement que le ferait ce même tissu, lorsqu’il est dense et résistant , comme cela a lieu dans l’hépatisation rouge.

6° État fébrile. Lorsque la pneumonie secondaire vient compliquer une maladie apyrétique , la fréquence du pouls est un symptôme constant chez radulie,et qu’on observe dès le début. Chez trois malades la vitesse du pouls qui s’était élevé rapidement à 90, à 120, et même à 140, fut le phénomène qui a frappé tout d’abord, qui nous porta à rechercher dans tous les viscères la cause qui avait pu produire l’accélération de la circulation. Lorsque la pneumonie est survenue dans le cours d’une affection fébrile, j'ai noté chez la moitié des malades, une augmentation dans la vitesse du pouls, et celle-ci aurait pu piesque toujours être attribuée aux progrès de la maladie premièi e si la fréquence de la respiration , la nature des crachats et les plié-

SYMPTÔMES DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES, 295

nomènes stéthoscopiques n’étaiem venus révéler l’existence d’une phlegmasie pulmonaire.

Lorsque, au contraire, la pneumonie consécutive se développe chez les très jeunes enfans, elle ne s’accompagne presque jamais d’accélération du pouls. Ainsi, M.Valleix (1) a remarqué que les enfans œdémateux qui étaient affectés de pneumonie , n’avaient pas le pouls fréquent. Ce défaut de réaction s'explique ici par la complication de l’œdème , maladie dans laquelle la faiblesse et la lenteur de la circulation doivent être placées en première ligne; Parmi les nouveau-nés qui eurent une pneumonie dans le cours du muguet, plusieurs présentèrent une accélération du pouls au début de la complication ; chez les autres , cette accélération fut peu notable. Ce défaut de réaction était en raison directe de l’affection primitive. Lorsque celle-ci n’avait pas complètement épuisé les forces des malades, les prodromes de la maladie nouvelle pouvaient s’accompagner d’une grande accélération de pouls ; mais la maladie une fois bien déclarée toute réaction était étouffée, et le pouls devenait extrêmement lent.

En général, la température de la peau éprouve les mêmes variations que le pouls. Lorsque la pneumonie s’est déclarée dans le cours d’une maladie chronique apyrétique, j’ai chez les neuf-dixièmes, noté une augmentation dans la température de la peau, et plusieurs fois ce phénomène avec la fréquence du pouls ont été pour moi le premier indice d’une complication qui était survenue, et m’ont engagé à explorer toutes les fonctions avec le plus grand soin. Ce n’est que chez les malades arrivés à un extrême affaissement, et qui furent affectés de pneumonie à une période voisine de l’agonie, que la peau non seulement n’a pas été chaude, mais a même présenté une température- au-dessous de la chaleur normale. Ce qui existe chez l’adulte comme un fait exceptionnel se rencontre presque constamment chez les enfans à la mamelle, qui sont affectés de pneumonie dans le cours du muguet, ou de l’endurcissement cellulaire. M. Valleix (1) a remarqué en effet que dans ces circonstances non-seulement il n’y avait point d’augmentation de chaleur à l’époque de l’apparition cle la pneumonie , mais

(l) Ciuruj. des mnlad. des nonv. nés, p. 1/<2,

au contraire, un refroidissement plus ou moins considérable.

7“ Phénomènes du côté des organes digestif s et de la sécrétion urinaire. Je ne parlerai pas du trouble qu’on observe du côté des organes digestifs; car ils sont à peu près les mêmes que dans les cas de pneumonies primitives.

Je ne possède aucune observation d’après lesquelles je pourrais étudier l’influence qu’exercent sur la sécrétion de l’urine les pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques, qui ont leur siège hors des voies urinaires. Si, au contraire , la pneumonie , comme cela se voit si fréquemment, vient compliquer quelques affections graves des reins, on pourra souvent constater dans les qualités de l’urine une double influence , exercée par la maladie primitive et par la phleginasie intercurrente.

Supposons qu’un individu soit affecté de néphrite chronique, l’urine qu’il rendra sera moins acide, quelquefois même elle sera tout à fait alcaline ; mais si une pneumonie vient à se déclarer dans cette circonstance, l’urine pourra redevenir acide, puisque nous avons vu précédemment qu’un certain nombre de pneumonies avaient pour eftet d’augmenter l’acidité de l’iirine. Un fait observe' par moi à l’Hôtel-Dieu , au commencement de l’année 1839, prouve la vérité de cette assertion. Un homme affecté de néphrite ou plutôt de pyélite chronique avec atrophie des reins, succombaavec des accidens cérébraux, et des symptômes de pneumonie. L’urine examinée plusieurs fois à l’époque où ces complications n’existaient point encore, était neutre et souvent même alcaline ; mais dès que la peumonie se fut déclarée, l’urine devint manifestement acide. M. Rayer a cité un fait à peu près semblable : un individu, qui était probablement affecté de néphrite chronique, rendaitdepuis plusieurs mois une urine qui e'iait tout à-faiî alcaline , loz'sque ayant été pris d’unepleurésieaiguëintercurrente,on vit l’urine changer promptement de caractère et devenir fortement acide ; mais à fur et mesure que les symptômes pleurétiques disparurent, l’urine diminua d’acidité; enfin elle est redevenue alcaline, lorsque les accidens du côté de la poitrine eurent coinplétementcessé(l). Il est à présumer aussi que lorsque la pneumonie survient chez un diabétiqYie , la quantité de sucre doit être moins considérable

(l) Traité dcsviaf. des Reins, Paris, 1839, t. T, p. 573.

SYMPTÔMES DES PNF.OMONIES CONSECUTIVES. 297

dansTurine, et par conséquent la pesanteur spe'cifique du liquide doit diminuer dans la même proportion. Toutefois je ne possède encore aucunfait qui justifie cette opinion. Il ne faudrait pas conclure des observations que je viens de rapporter que dans les cas où , par suite d’une maladie des reins , l’urine est alcaline , une pneumonie intercurrente aurait pour effet constant de rendre ce liquide plus ou moins acide. J’ai vu en effet deux malades atteints de maladie de Briglit dont l’urine, peu abondante , incolore , sans odeur , très faiblement acide et précipitant abondamment par l’acide nitrique et la chaleur , n’éprouva aucun changement à l’époque où la maladie première vint à se compliquer d’une pneumonie très grave.

8“ Fades. Hahitude extérieure , forces, etc. Dans les pneumonies qui surviennent dans le cours d’autres maladies, l’aspect de la face varie beaucoup. Si les sujets ne sont pas encore trop épuisés, la face se colore ; mais cette coloration est bleuâtre ou disposée par plaques d’un rouge vineux. Dans les cas au contraire où la pneumonie survient chez des individus très affaiblis, la face est remarquable par sa pâleur; en même temps les traits sont décomposés , profondément altérés, les yeux sont enfoncés dans l’orbite, les joues sont creuses ; un amaigrissement très rapide a lieu. J’en ai précédemment rapporté un exemple remarquable.

Le décubitus des malades, leur habitude extérieure, tout indique que les forces sont considérablement diminuées. Il est très fréquent d’observer alors cet ensemble de symptômes C[ue les auteurs indiquent comme constituant la physionomie des fièvres ou affections adynamiques. C’est ce c|ii’on remarque spécialement pour les pneumonies qui sont consécutives à la dothinentérie , à la variole , et généralement à toutes les maladies produites par une infection particulière du sang. L’état adynamique, ou typhoïde, a été encore observé chez la moitié des individus, qui ont eu une pneumonie consécutive à une maladie organique des reins et du foie, et chez presque tous ceux qui avaient une afiéction chronique des centres nerveux. C’est ce qu’on voit en particulier chez les démens paralytiques aussiet même chez les maniaques, dont les forces s’affaissent avec une extrême rapidité , en même temps qu’on voit le plus souvent diminuer, ou même cesser leur délire et leur agitation.

298 MARCHE DE LA PNEUMONIE AlfiUE.

On voit par ce qui précède combien les symptômes des pneumonies consécutives diffèrent de ceux des pneumonies primitives. Je reviendrai plus tard sur le même sujet, lorsque je traiterai du diagnostic différentiel de la maladie.