TERMINAISONS DE LA PNEUMONIE

Lorsque la pneumonie a une heureuse issue, la résolution de l’engorgement pulmonaire donne lieu à des phénomènes qu’il est très important de connaître ; lorsqu’au contraire l’issue est funeste, on trouve que la pneumonie a souvent franchi les deux premiers degrés, ou bien que quelque autre grave altération esc survenue dans l’organe malade ; c’est ce qui va être examiné dans ce chapitre.

XrnMINAlàüISS DL LA ILVEUMOML.

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La pneumonie peut avoir plusieurs modes de terminaisons. La plupart des auteurs admettent que l’inflammation pulmonaire peut se terminer : 1° par résolution, 2" par suppuration, 3** par {{angrène , 4® par induration ou par son passage à l’état chronique, 5“ enfin , la pneumonie peut se terminer par une autre maladie. Mais afin d'éviter des répétitions inutiles, je n’étudierai ce dernier mode de terminaison que dans le chapitre où je rechercherai d’une manière spéciale l’influence que la pneumonie exerce sur la production et la marche des autres maladies.

ARTICLE PREMER

Terminaison de la Pneumonie par re'solution.

Lorsque la pneumonie se termine par résolution , on voit les symptômes généraux et locaux diminuer, puis cesser tout à fait. La fièvre tombe , la respiration est moins gênée, les crachats deviennent blancs, muqueux, et ressemblent à ceux des bronchites ordinaires ; la toux est moins fréquente ; le râle crépitant, qui avait été remplacé par le souffle tubaire , reparaît avec des caractères nouveaux , et bientôt le bruit respiratoire lui-même lui succède ; le son du thorax s’éclaircit par degrés ; l’appétit et les forces renaissent, en même temps que la physionomie reprend son expression naturelle; et cette amélioration coïncide souvent avec des phénomènes critiques très-variés que j’étudierai plus tard. Il est extrêmement curieux et important, de connaître comment s’opère la résolution de l’engorgement pneumonique ; l’auscultation seule nous permet de suivre, pour ainsi dire pas à pas, ce travail de la nature, comme on le verra par les détails qui vont suivre.

Lorsque l’engorgement pulmonaire diminue , la respiration bronchique , qui était devenue sèche , rude , aride , ou dont le timbre métallique était très retentissant, surtout pendant l’inspiration, perd peu à peu de sa force et de sa rudesse; elle se transforme parfois en bruit de taffetas, et finit bientôt par cesser tout à fait pendant l’inspiration ; alors elle n’est plus perceptible que pendant le temps de l’expiration ;

PAK UIÎSOLUTION.

c’est-'à-dire que dans la presque totalité des cas de pneumonie, c’est pendant l’expiration que le souille commence à être perçu, et c’est encore dans l’expiration quïl cesse presque toujours d’être entendu lorsque la maladie a une heureuse terminaison. II peut arriver pourtant, qu’on voie des malades qui ont pendant un ou plusieurs jours, une respiration bronchique pendant l’inspiration, et chez lesquels le souffle disparaît rapidement ou peu à peu, sans pourtant, que l’expiration soit devenue soufflante, sans même avoir été plus prolongée; mais ce sont là des faits assez rares, et presque exceptionnels. C’est ainsi que sur trente malades ayant tous présenté de la respiration bronchique pendant l’inspiration, je vis chez 14 le souffle diminuer à l’époque de la résolution , puis disparaître pendant le premier temps de la respiration, tandis qu’il persistait encore plusieurs jours de suite pendant l’expiration. Chez 13 autres individus , l’expiration n’était point précisément bronchique , mais seulement plus ou moins prolongée, et quelc^uefois un peu rude. Parmi les trois malades qui restent, il y en a deux chez lesquels le souffle également marqué pendant ^inspiration et l’expiration , diminua, puis disparut à la fois dans les deux temps de la respiration ; enfin chez un seul malade qui avait du souffle bronchique dans un point circonscrit pendant l’inspiration seulement, ne me présenta plus au bout de 24 heures qu’une diminution dans l’expansion vésiculaire , sans percevoir aucun bruit morbide pendant l’expiration.

Ces faits sont très importants à connaître, et l’on devine facilement tout ce qu’on peut en retirer d’avantages pour le pronostic de la pneumonie.

Lorsque l’induration pulmonaire commence à se résoudre, la crépitation qui avait cessé reparaît; mais les bulles sont en général plus humides et plus grosses. D’abord peu abondantes? rares, perçues seulement pemlant la toux , ou une inspiration profonde, elles finissent à mesure cpie la résolution fait des progrès, par être entendues très manifestement pendant les inspirations ordinaires. Laënnec a appelé ce râle, crépitation de retour, ou râle crepitans rediix. Il a généralement les caractères que je viens de signaler, et qui sont ceux que Laënnec lui attribue ; toutefois, il n’est pas très rare de trouver les bulles aussi petites et aussi sèches qu’elles l’étaient dans le premier degré. H

Tjin.MiNAisoNS m: la pnlumonii:.

peut meme arriver dans ({uelques cas fort rares, que le râle crepUans redux &o\t \)his fin que la crépitation qui avait existe' dans le premier degré de la maladie. C’est ce que j’ai noté plusieurs fois dans mes observations. Le râle crépitant de retour, comme celui qui est primitif, n’existe guère que pendant 1 inspiration, cependant dans quelques cas , plusieurs bulles peuvent aussi être entendues pendant l’expiration

Quelques personnes semblent penser, que la crépitation de retour est un phénomène constant dans les pneumonies qui rétrogradent du deuxième au premier degré. Toutefois, cette opinion ne me semble pas absolument vraie. J’ai vu, en effet, 4 malades chez lesquels une respiration bronchique des plus intenses, fut du matin au soir, ou du jour au lendemain, remplacée complètement par une simple faiblesse du bruit respiratoire sans aucun vestige de crépitation. Toutefois, je ne suis pas bien convaincu que dans ces cas il n’y ait pas eu une crépitation de retour dans l’intervalle des deux visites. La chose est possible, car il ne faut pas oublier, que souvent les signes fournis par l’auscultation sont très fugaces , et qu’ils se succèdent rapidement les uns aux autres. Ainsi , il m’est arrivé plusieurs fois de voir chez le même individu , dans l’espace d’une demi-heure , le souffle remplacer la crépitation et réciproquement. J’ai vu , pendant c{ue j’étais chef de clinique , trois malades qui , à la visite du matin présentaient à l’auscultation un souffle tubaire pur, tandis que le soir la respiration bronchique était déjà mêlée à une crépitation de retour, laquelle avait cessé tout à fait d’être perceptible, même pendant la toux, à la visite du lendemain matin. Certes, voilà trois observations dans lesquelles on aurait cru , sans cloute, que le râle crépitant de retour avait manqué, si les malades n’avaient été explorés avec soin dans l’intervalle des visites du professeur, et si les résultats n’avaient pas été consignés sur le papier.

M. Stockes dit pourtant avoir observé fréquemment des pneumonies dont la résolution s’opérait sans qu’on observât le râle crépitant redux (l). Il est probable que ce médecin n’a rencontré un si grand nombre d’hépatisations pulmonaires sanscrépiiatioxi de retour, que parce qu’il a mis un temps trop long entre

(1) Loc. cit., p. S25.

r<\a RÉSOLUTION.

chacune de ses explorations. Les faits que j’ai rapportés précédeininent prouvent coinhien Terreur est facile à ce sujet. J’admets pourtant que dans des cas très rares, la pneumonie revient du deuxième au premier degré sans offrir la crépitation de retour. D’ailleurs, cette anomalie n’indique pas que la résolution soit beaucoup plus rapide, attendu que fréquemment, dans ces cas, il s’écoule encore long-temps, comme plusieurs semaines, avant que le poumon ait repris toute sa perméabilité.

La crépitation , dont la durée peut varier depuis quelques heures jusqu’à un et deux mois, diminue bientôt d’abondance ; ses bulles deviennent plus rares, moins distinctes ; elles ne sont plus perçues que lorsque le malade tousse, ou lorsqu’il inspire profondément. Bientôt le murmure naturel de la respiration commence à être perçu; le souffle de l’expiration diminue progressivement; bientôt il n’y aplusqu’unpeude prolongation dans le temps de l’expiration ; le retentissement de la voix cesse peu à peu, enfin, le murmure vésiculaire reprend sa force et son moelleux après être resté faible plus ou moins longtemps; car on peut établir en règle générale et comme souffrant à peine d’exceptions , que de tous les phénomènes stéthoscopiques observés dans la pneumonie, la faiblesse du bruit respiratoire est celui qui disparaît le plus tard.

Lorsque la pneumonie a envahi un poumon dans une grande étendue, la résolution ne s’opère pas en même temps et avec une égale rapidité sur tous les points affectés. Laënnec a dit que les parties qui avaient été prises les dernières étaient ordinairement celles où la résolution se faisait d’abord ; que quelquefois cependant, le contraire avait lieu; ce dernier cas ne me semble même pas rare (1) x\yanten effet étudié la marche de la résolution, sur 90 pneumonies arrivées au second degré, et qui avaient envahi de proch e en proche, une partie plus ou moins considérable de l’un ou l’autre poumon ; j’ai trouvé que chez 60 les parties qui avaient été affectées les dei’nières furent celles où je constatai d’abord les signes de la résolution. Chez 18, au contraire, la résolution s’opérait suivant un ordre inverse, c’est-à-dire cjue la crépitation de retour, commença à être perçue auîniveau des points qui avaient été envahis les premiers par la plilegmasie;

Tj!^ftllNAI>()NS br; I.A l'NFITMfjNIF..

enfin chez 12 malades chez lesquels la pneumonie n’occupait pas une grande étendue , les signes de la résolution se manifestèrent simultanément sur toute la surface malade du poumon, De même dans la pneumonie double, si j’en excepte un seul individu , la résolution a commencé par l’organe qui avait été envahi le dernier, ou bien elle s’est faite simultanément dans les deux poumons. Même dans ce dernier cas, le travail de résolution : a marché inégalement, puisque le plus souvent le poumon envahi en dernier lieu avait repris toute sa perméabilité, tandis que l’autre pi’ésentait encore quelque phénomène morbide à l’auscultation et la percussion. Ceci s’explique facilement, si on se rappelle ce que nous avons déjà dit, que dans les cas de pneumonie double, le poumon qui est affecté en dernier lieu, l’est dans une moindre étendue que celui qui a été pris le premier, et que chez celui-là la phlegmasie arrive généralement à un degré moins avancé que dans l’autre.

M. le docteur Fournet a prétendu (1), que lorsque la résolution de la pneumonie se fait d’une manière successive d’un lieu à un autre, on entend ordinairement une respiration puérile dans les points où la résolution est devenue complète, qu’elle y persiste avec le même caractère jusqu’à ce que la résolution se • soit prononcée dans le point voisin ; celui-ci à son tour devient i 3e siège d’une respiration puérile , tandis que dans les points i précédons les bruits respiratoires rentrent dans leur limite na- s turelle. Ce phénomène n’aurait point lieu, d’après M. Four- ij net, quand la résolution s’opère par un mouvement uni- Ij forme et simultané dans toute l’étendue de la portion hépatisée. »! En consultant les observations recueillies il y a plusieurs années, 15 et dans lesquelles les phénomènes d’auscultation avaient été il soigneusement décrits , je n’ai retrouvé la respiration puérile t pendant la résolution que trois fois sur 90 malades. Craignant u de n’avoir pas noté ce phénomène aussi souvent qu’il avait réel- j lement existé, j’ai fait l’année dernière une nouvelle série de I» recherches sur le même sujet , et j’ai vu que sur 63 malades la 1 1 respiration puérile n’a encore été entendue dans les parties eu ;* résolution, que chez trois sujets seulement. Chez aucun , je , n’ai observe' la succession de phénomènes indiqués par M. Four- u

(1) Recherches sur l auscultât., partie, p. 91.

l‘AR UKSüRUïHm.

nel. Dans la inoilié des cas préce'dens, la respiration puérile était perçue dans une partie seulement des points qui avaient été envahis par la pneumonie ; dans l’autre moitié on en constatait l’existence dans toute l’étendue du poumon qui avait été malade. Je pense que si M. Fournet a cru entendre la respiration puérile aussi souvent qu’il le dit , il aura probablement pris pour une respiration simplement puérile, la respiration véritablement rude et sèche, plus bruyante que la respiration ordinaire , s’accompagnant en général d’une expiration soufflante ou prolongée , et qui succède en effet assez souvent à la respiration tubaire, pendant la résolution de la pneumonie.

Le travail de résolution a une marche plus ou moins rapide. On peut dire, que quelle que soit la méthode de traitement qui a été employée, l’engorgement pulmonaire se résout assez lentement. M. Aiidral (1) dit avoir remarqué certains individus chez lesquels pendant six semaines au moins après la disparition de tous les symptômes de la pneumonie, on continuait encore à entendre du râle crépitant dans une étendue souvent très grande ; cependant ces individus avaient des forces , étaient sans fièvre, leur appétit était bon, et ils pouvaient le satisfaire sans inconvénient ; ils toussaient à peine et ne semblaient pas avoir de dyspnée. Le fait dont parle M. Andral est beaucoup plus fréquent qu’on ne croit communément. Des observations nombreuses m’ont même démontré que la plupart des malades qui sortent de l’hôpital dans un état de santé tel , qu’ils peuvent immédiatement reprendre leurs pénibles travaux , présentent néanmoins à l’auscultation divers phénomènes morbides , qui indiquent que le poumon n’a pas encore repris toute sa perméabilité.

Ainsi sur 103 malades qui quittèrent l’hôpital du 20® au 55® jour à dater du début de la maladie ; 37 ne présentaient plus ni à l’auscultation ni à la percussion aucun phénomène morbide. Chez 36, il n’y avait aucun bruit anormal, [mais le murmure respiratoire était beaucoup plus faible que celui qu’on entendait du côté sain et dans les points correspondans. Chez 14, indépendamment de cette faiblesse du bruit respiratoire, l’inspiration plus ou moins prolongée, offrait en outre à l’oreille un tim-

(l) Clini, t. ril,p. 518, 4" c'clil,

312 TF.IlMriVAISONS DK LA PNEUMONIE.

bic soiilTIaiiL plus ou moins énergique. Chez 11 il y avait, soit aux respirations or Jinaires, soit pendant la touxseulement,dela cre'pitatiou ou du râle sous-crépitantplus ou moins nombreux, en général rare et disséminé, et s’accompagnant aussi d’une expansion incomplète. Chez 5 5 avec le defaut d expansion de la respiration on voyait prédominer les raies caractéristiques de la bronchite.

Quel est l’état du tissu pidmonaire dans ces résolutions incomplètes ou tardives de la pneumonie ? La science ne possède pas jusqu’à présent des faits assez nombreux pour résoudre complètement cette importante question. On pense généralement, que la faiblesse consécutive du bruit respiratoire et le râle crépitant ou sous-crépitant, dépendent d’un œdème pulmonaire qui aurait succédé à la pneumonie. Guidé par l’analogie, j'avais mobmême adopté cette opinion il y a quelques années (1). De même, disais-je, que les parties du corps qui ont été frappées d’érysipèle restent longtemps tuméfiées et œdémateuses , de même aussi on peut voir le tissu pulmonaire après certaines plegmasies présenter un état anatomique plus ou moins semblable. Cependant un fait que j’ai observé il y a 18 mois, et dont j’ai déjà parlé, a dû modifier mon opinion. On se rappelle cette jeune fille de 17 ans, atteinte d’un rhumatisme articulaire et d’une pneumonie gauche, qui succomba à une péricardite intercurrente, aune époque où la pneumonie, déjà terminée par résolution, ne donnait plus d’autre phénomène stéthoscopique qu’un peu de râle sous-crépitant rare et disséminé, uni à un bruit respiratoire rude dans quelques points, et affaibli dans d’autres. J’ai dit qu’à l’autopsie je trouvai le tissu pulmonaire d’un rouge foncé ou noirâtre, encore un peu friable dans quelques points ; il n’y avait plus d’aspect granulé ; mais l’organe était moins souple, il semblait plus sec , surnageait moins complètement quand on le plongeait dans l’eau, et ne présentait nulle part de trace d’œdème. Ainsi le râle sous-crépitant qui avait existé dans les derniers jours de la vie s’explicjuait naturellement par un reste d’engouement des cellules pulmonaires J’avoue même que s’il y avaiteu del’œdème, cette lésion n’aurait pu me rendre compte du râle, car je ne vois pas comment une sérosité infiltrée dans

(1) Voii- mon Mémoire sur la pjjenwouie. Jour, hçhd,, 18.^0, t. S.

PAR RÉSOLUTION

le tissu cellulaire inter-vésiculaire pourrait être la cause d’un râle humide qui se passe dans la cavité des cellules elles-mêmes. Le soufle bronchique et la broncophonie qui persistent dans la convalescence, dépendent probablement d’une induration pulmonaire et plus scavent encore d’un e'pancliement pleurétique. On soupçonnera cette dernière cause, lorsque les phénomènes sthéthoscopiques ayant encore une certaine intensité, existeront dans une grande étendue. Tel est, par exemple, ce fait cité par M. Andral (1) d’une femme de 47 ans chez laquelle le son resta mat dans toute la partie postérieure d’un des côtés du thorax ; la respiration bronchique continua à se faire entendre dans le même point pendant près de trois mois à dater du début de la pneumonie. Au bout de ce temps seulement, le son mat diminua, la respiration bronchique perdit de son intensité, puis disparut. Cette femme ne présentait plus aucune trace d’affection pulmonaire, lorsqu’elle quitta l’hôpital quatre mois après y être entrée avec tous les signes d’une pneumonie aiguë des mieux caractérisée. Dans d’autres cas on ne peut expliquer les phénomènes d’auscultation qui persistent pendant plusieurs mois après la cessation des symptômes aigus, que par la persistance d’une induration pulmonaire ; mais je reviendrai plus tard sur ce point lorsque je parlerai du passage de la pneumonie à l’état chronique.

Si la pneumonie est simple, je ne pense pas qu’il puisse y avoir un rétrécissement consécutif de la cavité thoracique. Le docteur Forbes a dit pourtant que la mensuration du thoraxfaite dans les cas de pneumonie faisait reconnaître d’abord une tuméfaction de l’organe, et plus tard une atrophie consécutive. M. Stockes (2) affirme aussi avoir observé ce rétrécissement ; il le signale sut tout comme fréquent à la suite des pneumonies typhoïdes dans lesquelles la résolution se fait lentement , ainsi qu’après les pneumonies chroniques . L’auteur dont je parle dit avoir vu un cas de pneumonie asthénique qui avait duré trois mois , et à la suite de laquelle oli avait observé une rétraction thoracicpie aussi considérable que celle qu’on peut observer dans un empyème. M. Stockes dit positivement que son malade n’avait pas la moin-

(1) Clin., t. 3 , p. 517.

(2) Loc. cit.y p. 33 3.

TlînMFNAlSONS DE EA PNEUMONIE

tire apparence d’épanclieinent. Cependant maljpé cette déclaration, et quelque confiance que j’aie dans le talent du docteur Stockes, je ne puis pourtant m’empêcher de croire que dans tous les cas de pneumonie . où on a constaté un rétrécissement thoracique consécutif, la maladie du poumon a dii se compliquer d’un épanchement pleurétique, plus ou moins considérable. Dans ces cas, en effet, on peut, comme dans la pleurésie simple, trouver un rétrécissement partiel de la poitrine lorsque le liquide a été résorbé. C’est ce que j’ai vu deux fois à la suite d’une pleuro-pneumonie du lobe inférieur ; on remarquait chez ces deux malades un aplatissement de la partie antérieure et latérale, correspondant au siège de la pneumonie et de l’épanchement. Je suis d’autant plus autorisé à regarder dans ces cas, le rétrécissement de la poitrine, comme étant plutôt l’effet de la résorption du liquide , que d’une atrophie que le poumon aurait subie consécutivement à la pneumonie, qu’ayant plus tard mesuré avec le ruban et le compas d’épaisseur, le thorax de neuf individus, qui étaient convalescens d’une pneumonie simple, je ne pus constater aucun rétrécissement dans le côté de la poitrine, qui avait été le siège de la maladie. M. Woillez (!}] qui a également observé plusieurs fois un aplatissement partiel de la poitrine à la suite de la pneumonie , est porté à regai-- 1 der aussi ce rétrécissement comme étant plutôt l’effet de l’ab-. sorption du liquide pleurétique que de la pneumonie elle-i même. Il l’a vu être toujours partiel , et s’étant opéré suivant! des lois semblables, mais plus simples encore que celles qui pré-; sident aux rétrécisseniens partiels produits par la pleurésie. Ainsi dans les pleuro-pneumonies droites , c’est la région anterieure du côté droit qui s’est rétrécie seule ; dans les pleuro-pneumonies i gauches , c’est au contraire uniquement au niveau de la région! postérieure du côté gauche , que le rétrécissement s’est opéré. M. Woillez n’a jamais vu l’irrégularité et l’inclinaison des côtés au niveau de la région rétrécie. Le rétrécissement n’était sans doute pas assez considérable pour produire éet effet.

J’ai voulu savoir exactement, d’après l’analyse de 192 faits, ; si l’amélioration commençait à se faire par les symptômes généreux ou locauxj or voici ce que j’ai observé. Sur ces 192 mala-

(l) Rech. SW l’inspecl. ell wensrir. de la poitrine, p. "88 cl 401.

PAR RFSOLUTHW.

Je3, j’ai vu 94 fois une diminution considérable dans l’appareil fébrile, coïncider avec une amélioration du coté des phénomènes stéthoscopiques : l’amendement de ces deux ordres de symptômes m’a paru être dans ces cas , tout à fait simultané. Chez 72 autres malades une diminution notable dans l’appareil fébrile a précédé de un ou plusieurs jours , les changements favorables qui sont survenus plus tard dans les symptômes stéthoscopiques. Enfin chez 26 malades les phénomènes d’auscultation se sont amendés d’une manière sensible , tandis que la fièvre a conservé à peu près toute son intensité.

On s’explique sans peine pourquoi l’état fébrile diminue en même temps que les symptômes locaux s’amendent; car nous avons dit précédemment que la fièvre, dans la pneumonie, était symptomatique de l’altéralion pulmonaire; elle doit donc s'accroître et diminuer à mesure que celle ci s’aggrave ou se résout. Les nombreuses exceptions à cette règle ne sont probablement qu’apparentes. Si en effet, chez 72 malades nous avons vu la fièvre diminuer avant qu’on pût constater aucune amélioration appréciable dans l’étendue et le degré de l’inflammation pulmonaire, il est pourtant certain que celle-ci devait être moins considérable; il^est probable que, dans ces cas, la résolution s’est opérée de dedans en dehors, c’est à dire des parties profondes vers les parties superficielles : or c’est ce c|ue l’auscultation ne peut pas démontrer d’une manière absolue. Chez 7 malades, j’ai même constaté une extension des phénomènes stéthoscopiques le jour où la fièvre avait considérablement diminué; de même qu’on voit quelquefois à l’extérieur, un érysipèle s’étendre encore un peu, tandis que l’appareil fébrile s’amende. Mais dans ces cas même, il était facile de s’assurer, que si la phlegmasie tendait encore à s’irradier par un dernier effort, elle offrait néanmoins sur tous les points qu’elle avait envahis primitivement, intensité beaucoup moindre, et c’est ce qui expliquait la diminution qu’on a observée dans l’appareil fébrile. Lors donc que dans une pneumonie, on voit la fièvre diminuer beaucoup, tandis que la crépitation s’est étendue sur une plus grande surface , il est rationnel de croire alors que la phleginasie a diminué dans les parties qu’elle avait envahies primitivement. L’amendement qu’on observe dans les symptômes généraux , s’il est considérable , fait présumer qu’une amé-

TF.nMINAlSONS DR TA PNEUMONIE

lioration a ihi siii venir aussi dans l’étal local , quoique cependant les moyens d’exploration soient insuHisans pour nous en donner la certitude. Enfin , j’ai dit que chez 26 malades j’avais observe' une diminution considérable des phénomènes stéthoscopiques, chez 8 même ils avait complètement cessé, du moins on n’entendait plus dans les points envahis par la pneumonie, qu’un peu de râle sibilant, quelques bulles de rrde sous-crépitant , rare, disséminé, avec un bruit respiratoire un peu faible, cependant chez eux la fièvre persistait à un degré encore assez intense. ]'\allait-il croire que dans ces cas la pneumonie s’étant terminée par résolution à la surface du poumon , avait continué à s’étendre et à s’accroître dans les parties profondes de l’organe ? La chose était probable pour la plupart des malades, mais chez plusieurs d’entre eux, la diminution de la dyspnée et des niouvemens respiratoires, les phénomènes négatifs fournis par l’exploration, ne me permettaient pas d’admettre cette supposition. De même , l’examen attentif de tous les autres viscères ne me faisant découvrir aucune complication inflammatoire, la cause excitante de la fièvre restait tout à fait inconnue.

D’après ce qui précède, on voit que la résolution de la pneumonie se fait toujours plus ou moins lentement, et jusqu’àprésent je ne connais aucun fait, qui puisse faire soupçonner que les inflammations du poumon puissent se terminer quelquefois par délitescence J d’ailleurs cette terminaison ne pourrait être admissible à la rigueur, que lorsque la maladie n’a pas encore dépassé le premier degré. Dans les cas î^u contraire où le tissu est plus profondément altéré , lorsqu’il est hépatisé, il est certain qu’il ne peut reprendre sa perméabilité que par une sorte de travail organique qui exige toujours un temps plus ou moins long. Toutefois il est certaines circonstances accidentelles, telle que l’invasion brusque d’une autre maladie qui, aflectantun organe éloigné, peut arrêter la marche d’unepneumonie et lui permettre alors de se terminer en peu de jours d’une manière favorable. C’est ainsi que M. Andral rapporte dans sa Clinique l’observation intéressante d’un jeune homme de 22 ans , présentant tous les symptômes d’une pneumonie double qui paraissait devoir être fort grave à raison de son intensité et de l’étendue qu’elle occupait. Plusieurs émissions sanguines furent impuissantes pour en arrêter les progrès. Un pronostic fâcheux

PAR RESOLUTION

était déjà porté, lorsque vers la fin du quatrième jour, une éruption varioleuse se montrant simultanément à la face, sur la poitrine et les bras, on vit les symptômes delà pneumonie diminuer et disparaître bientôt, puisque douze heures environ après l’apparition des boutons, la respiration avait repris sa liberté, les crachats rouilles avaient été remplace's par une expectoration catarrhale , et la crépitation avait fait place presque partout au murmure naturel de la respiration (1).

Il est évident que dans ce cas, le travail inflammatoire dont le poumon était le sie'ge a été brusquement arrêté dans son développement et dans sa marche, par l’apparition d’une autre phlegmasie qui, occupant une large surface^ a été assez puissante pour enrayer la pneumonie. Je ne puis pourtant m’empêcher de faire observer ici que l’état fâcheux du malade , que la gravité des symptômes généraux , dépendaient non-seulement de la pneumonie , mais encore des prodromes de la fièvre éruptive, et l’amélioration qui a succédé à l’éruption, se remarque dans la plupart des cas analogues. Cependant il est incontestable que la variole a eu ici une action révulsive par rapport à la pneumonie. C’est encore de la même manière et par un mécanisme analogue qu’il faut expliquer le fait rapporté par le professeur Graves, d’un homme, qui ayant une pneumonie au 2° degré et présentant tout à coup tous les symptômes d’un choléra indien grave, cette nouvelle affection fit disparaître en 36 heures seulement, tous les phénomènes morbides qui existaient du côté de la poitrine : la pneumonie fut enlevée avec une rapidité dont M. Graves n’avait jamais vu aucun exemple (2). Des faits semblables sont excessivement rares. Il est au contraire assez commun de voir la résolution de la pneumonie coïncider avec l’apparition de certains phénomènes, que l’on regarde généralement comme critiques , et qui vont être étudiés en détail dans l’article suivant.

(l) T. 3, 4c edit., p. 433, obs. 60.

(•2) The london medi. and surgi, journal 1 8 33.

TJiUMlNAISÜNS DE LA pNliUMONlL

ARTICLE II

Des phénomènes et des Jours critiques de la pneumonie.

La pneumonie est, parmi les maladies aiguës, l’une de celles dans la résolution de laquelle on a signalé le plus fréquemment l’heureuse influence des mouvemens critiques. Les auteurs anciens admettaient en effet, conformément aux traditions hippocratiques , que dans les fièvres et dans la péripneumonie en particulier, on observait souvent, à des jours fixes et déterminés, une amélioration subite, précédée ou accompagnée de quelques changemens dans les excrétions , d’une hémorrhagie plus ou moins copieuse , de l’apparition sur la surface du corps d’une éruption ou de quelque tumeur phlegmoneuse. Les auteurs modernes, et en particulier Laënnec (1), MM. le professeurs Andral (2) et Chomel (3) ont également reconnu qu’un grand nombre de pneumonies se terminaient par des crises manifestes et heureuses.

J’ai essayé de vérifier moi-meme ce point de doctrine qui a excité de si vives controverses parmi les médecins. J’ai recherché avec soin , non-seulement si la résolution des pneumonies était accompagnée de quelques mouvements critiques , mais encore si ces phénomènes avaient paru à certains jours fixes et déterminés. Afin d’arriver à des résultats parfaitement exacts, et pour n’opérer que sur des faits comparables entre eux , j’ai écarté toutes les observations dans lesquelles le début de la maladie n’a pu être fixé avec précision, j’ai négligé également tous les farts de pneumonie dans lesquels des prodromes plus ou moins fongs ont précédé les symptômes propres à l’affection pulmonaire ; car je ne savais si je devais, pour la détermination i des jours critiques, compter avec quelques-uns, la période prodromique, ou s’il fallait, à l’exemple de quelques autres, l’exclure : de mes calculs. J’ai ainsi réuni 130 cas de pneumonies, dans lesquels ayant étudié tous les phénomènes de la maladie, depuis le !;

(1) T. Rr, p. S45.

(2) T. III, p. 510.

(s) Dicl. en 21, V. t. XVII, p. 240.

PAR RESOLUTION

début jusqu’à la terminaison, j’ai vu que chez 34 malades, c’està-dire chez un quart environ , l’époque de la résolution de la maladie avait coïncidé avec quelques-uns des phénomènes qu’on regarde généralement comme critiques.

Des sueurs plus ou moins abondantes ont été le phénomène critique le plus commun que j’ai observé chez mes malades. Je l’ai en elFet constaté chez 22 d’entre eux. Chez la plupart il existait seul; chez d’autres il coïncida avec un dépôt dans l’ urine , spontané chez les uns, qu’on déterminait par l’acide nitrique , chez les autres. Ce résultat est conforme à celui qui a été indiqué par Hildebrand(l) et par M. Andra dans sa Clinique (2). Si j’excepte 6 malades qui éprouvèrent pendant un ou plusieurs jours des sueurs extrêmement copieuses , tous les autres n’eurent qu’une sueur peu abondante , ou une légère moiteur qui fut passagère et ne les força pas le plus souvent de changer de linge.

Chez 6 autres individus , l’époque de la résolution de la pneumonie fut marquée par l’éruption sur les lèvres et surtout sur la lèvre supérieure, de petites vésicules d’herpès plus ou moins nombreuses; chez 2 malades, cette éruption fut le seul phénomène critique appréciable ; chez les 4 autres il y eut en outre un trouble des urines qui fut spontané , ou qu’on détermina en y versant de l’acide nitrique. L’herpès est le seul phénomène critique que j’ai observé du côté de la peau. Cependant depuis Hippocrate les auteurs ont signalé les abcès , les phlegmons, les furoncles, et divers exanthèmescomme pouvant juger les pneumonies. Mais à part quelques exceptions, presque tous les mts de ce genre qui ont été rapportés jusqu’à présent, ne doivent être acceptés qu’avec beaucoup de réserve, attendu qu’on doit souvent conserver des doutes sur l’exactitude du diagnostic de la maladie.

Le trouble spontané des urines, leur dépôt briqueté, ou blanc au fond du vase qui les reçoit , serait d’après Laënnec (3) , la plus commune des évacuations critiques dans la pneumonie; tandis que Bosquillon (4) regardait une crise par les urines

{y) Med. prat, T. 92.

(2) T. UI,p. SU.

(3) T. le'Tjp. S45.

('<) Cullen. méd.prat,^ 1. p. 2S4.