PAR ABCÈS

apparente dans les symptômes ge'néraux,ce qui permet à la phlegmasie de parcourir dans quelques points toutes ses pe'riodes.

Lorsque le pus est réuni eu foyer, Laennec dit qu’on peut en reconnaître la présence àl’aide des phénomènes fournis par l’auscultation. Suivant ce grand observateur, dès qu’il y a collection purulente dans le poutnon , Toreille, appliquée sur le point correspondant de la poitrine, distingue un râle muqueux très fort, à grosses bulles et évidemment caverneux. La broncopbonie qui existait précédemment, se change en une pectoriloquie évidente; la respiration et la toux de bronchiques qu’elles étaient, deviennent caverneuses. En un mot , on retrouve alors les mêmes signes physiques qui font reconnaître les cavités qui succèdenlàlafonte des tubercules. Laënnec a même indiqué quelques caractères stéthoscopiques à l’aide desquels il serait possible de préciser jusqu’à à un certain point le degré de profondeur à laquelle les abcès sont situés, et le plus ou moins de consitance et d’épaisseur de leurs parois. Ainsi dans les cas où l’abcès est voisin de la surface , la respiration et la toux donneraient dans le point correspondant le souffle dans V oreille; c’està-dire que lorsque le malade respire brusquement , l’air semble être attiré de l’oreille même de l’observateur, tandis que dans le temps de l’expiration, il semble au contraire à celui-ci qu’on lui souffle directement dans le conduit auditif. Ces phénomènes peuvent être déierminés par les saccades de la toux, et les articulations de la voix. Lorsque les parois de l’abcès pneumonicjue sont dans un état d’induration inflammatoire inégale , et n’ont pas encore dépassé dans quelques points la période d’engouement; pendant c[ue le malade respire, parle ou tousse, il semble encore, dit Laënnec, qu’une sorte de voile mobile s'agite entre l’excavation pulmonaire et l’oreille de l’observateur. Les faits me manquent pour apprécier le degré d’importance du souffle dans l’oreille et du souffle ooilé , dans les cas d’abcès pulmonaires; toutefois, à eu jugerparce qu’on trouve chez les phthisiques, je ne pense pas que ces signes stéthoscopiques aient la valeur séméiotique spéciale que Laënnec leur avait attachée.

D’après les résultats fournis par l’anatomie pathologique, on peut afiirmer d’avance que les symptômes stéthoscopiques indiquant la présence d’une excavation pulmonaire doiventmanquer très souvent. En effet, pour que le souffle caverneux, le

TEllMlJNAlSüxN l)h LA l’JSliTJMOM li

gargouillement et la pectoriloquie soient produits, il faut, comme condition essentielle , que la cavité creusée dans les poumons ne soit pas entièrement remplie par le pus , et que de plus elle communique avec les bronches par des ouvertures suffisantes. Or, ces différentes conditions manquent dans un grand nombre de circonstances; on peut se convaincre, en effet, que dans plus de la moitié des cas d’abcès pulmonaires qui se sont terminés d’une manière funeste, le foyer était entièrement rempli par le liquide et ne paraissait pas communiquer directement avec les bronches. Chez les malades chez lesquels cette communication existait, il n’est pas démontré que l’ouverture fût suffisante pour produire les phénomènes stéthoscopiques précédemment décrits. L’état anatomique des parties explique donc pourquoi les symptômes que l’auscultation donne, font si souvent défaut dans les cas d’abcès pulmonaires. Je n’ignore pas que la plupart des observations ont été recueillies ou par des personnes peu versées dans les recherches d’auscultation, ou qui n’ont pas exploré suffisamment la poitrine ; toutefois il est des cas npmbreux, dans lesquels, malgré tout le soin qu’on amis dans l’examen de la poitrine, rien ne put indiquer la présence d’une cavité purulente, à cause des conditions anatomiques de l’excavation elle-même. C’est ainsi que, dans l’observation que j’ai recueillie, quoique l’abcès fût placé tout à fait à la surface de l’organe, et que sa cavité fût assez vaste pour loger une très grosse noix, cependant l’auscultation pratiquée chaque jour avec un très grand soin, n’a fait constater à son niveau, aucun phénomène qui nous permît de reconnaître dans ce point une excavation pulmonaire. L’état du foyer à l’autopsie permit de m’expliquer pourcpioi le stéthoscope ne m’avait fourni que des résultats purement négatifs. J’ai trouvé, en effet, la cavité entièrement remplie pur le pus ; elle était tapissée par une pseudomembrane récente, qui l’isolait des parties voisines ; examiné sous l’eau, je ne pus découvrir l’oiifice d’aucune bronche, même d’un petit calibre; enfin l’insufflation me prouva également que le foyer n’avait aucune espèce de communication avec les tuyaux aériens.

M. le professeur Bouillaud a aussi rapporté dans sa Clinique (1) une observation d’abcès pulmonaire superficiel, sous-

(1) T. IL, obscr. asp. i8.

PAii ABCÈS.

pleural, dont la cavité anfractueuse remplie de pus pouvait loger un petit œuf. Cependant l’auscultation pratiquée le jour même de la mort ne fit constater au niveau de l’abcès qu’une absence presque complète de la respiration vésiculaire et un souffle bronchique. La percussion néanmoins produisit dans ce point un quasi- tintement de pot fêlé. Ce phénomène ne semblerait-il pas Indiquer que la poche purulente devait communiquer avec l’air extérieur .î* à moins pourtant que le tintement puisse quelquefois reconnaître une cause différente de celle du bruit de pot fêlé ordinaire ; c’est ce qui n’est pas probable. La percussion pratiquée dans les cas d’abcès pulmonaires, doit fournir un son complètement mat, parce que, comme nous l’avons dit, le foyer est le plus souvent rempli , et parce c|ue ses parois sont formées par un tissu induré imperméable. Dans les cas au contraire oti l’excavation est assez voisine de la surface si elle se vide du pus pour se remplir d’air, on conçoit qu’alors en percutant plus ou moins fortement , on peut obtenir un son tout à fait tympanique, et circonscrit à l’étendue même occupée par la caverne.

Les symptômes stéthoscopiques ne pouvant avoir lieu qu’aulant que l’abcès communique largement avec les bronches , il s’en suit que le plus souvent les phénomènes sont précédés par une expectoration purulente. Sur douze observations d’abcès pulmonaires pour lesquels la matière de l’expectoration a été suffisamment décrite, on en trouve six dans lesquels il est certain que les malades rendirent par la bouche une quantité plus ou moins considérable de pus, qui s’échappa plusieurs fois brus-quement et comme par flot de la poitrine. Ses cjualités étaient variables; tantôt blancs, épais et franchement phlegmoneux, d’autres fois il était d’un gris sale brun ou jaunâtre ou bien sanieux et exhalait une odeur fétide ou même gangréneuse ; indice certain que les parois du foyer étaient frappées de inortificalion. M. le docteur Pointe a rapporté un fait de ce genre dans une des séances de la société de médecine de Lyon (1). Une blanchisseuse âgée de 22 ans , d’une constitution peu forte , fut prise d’une pneumonie contre laquelle on n’opposa aucun traitement énergique dans les dix premiers jours. Saignée deux fois à cette

(l) Journ, ÿcn., l, 85, p. 295.

TERMIXAISON U£ LA l'NEUMüNlJi

époque , on lui mit en outre j)lusieurs vésicatoires \ elle succomba néanmoins au vingt-troisième jour de sa maladie, après avoir expectoré pendant les deux derniers jours, une matière brunâtre purulente, sans consistance et d une horrible fétidité.

A l’autopsie , on trouva le poumon gauche hépatisé presque partout , et présentant en arrière un foyer vaste , dont les parois étaient inégales , brunâtres et putrilagineuses. Dans les cas où le foyer communique largement avec les bronches , on pourrait aussi trouver dans les matières expectorées ces fragmens de tissu pulmonaire mortifiés, dont nous avons parlé à l’anatomie pathologique et dont l’inspection attentive ferait aisément reconnaître la nature.

Les qualités de l'expectoration , son abondance^ son instantanéité, sont , comme on le voit, tout autant de particularités remarquables, dont il faudra tenir compte pour établir sûrement le diagnostic différentiel de la maladie.

L’époque à laquelle l’expectoration purulente se manifeste , doit varier suivant une foule de circonstances, et en particulier suivant la marche plus ou moins aiguë de la maladie , suivant que l’abcès est enkysté ou non, suivant le degré de solidité de la membrane, cpii l’isole du tissu du poumon , etc,, etc. Dans les cas où le début de la maladie a pu être fixé, l’expectoration purulente a eu lieu les quinzième , vingt-unième et vingt-huitième jour; elle a persisté pendant un temps qui a varié entre deux jours et trois mois , éprouvant des modifications très va- • riables sous les rapports de la quantité et de la qualité du fluide i excrété. L’expectoration purulente serait un phénomène qu’on devrait observer constamment si la vie se prolongeait davantage; mais nous avons vu que dans un grand nombre de cas, les malades succombent avant l’élimination du produit morbide. Je i suis porté à penser que l’expectoration purulente doit très rarement manquer chez les individus qui sont parvenus du vingtcinquième au vingt-huitième jour de la maladie. [

On conçoit que, lorsque l’excavation s’est ainsi vidée en totalité ou en partie du pus qu’elle contenait, on puisse alors constater la I présence des phénomènes stéthoscopiques précédemment énu- i mérés. C’est ce qui a été entre autres observe par le docteur :

l’AU AUCBM.

lleyfelder (1). Ce médecin ayant soigne un individu affecte d’ime pneumonie de la moitié inférieure du poumon droit, vit son malade rendre tout à coup une grande quantité de pus, qui le soulagea ; l’exploration acoustique fit entendre aussitôt après, et pour la première fois, à la base du thorax, un râle caverneux et de la pectoriloquie. M. le docteur Robert a également publié (2) l’observation d’une femme de 57 ans , qui au vingt-huitième jour d’une pneumonie gauche, rendit tout à coup une grande quantité de crachats globuleux , mêlés à une matière rougeâtre et puriforme. Dès le lendemain on entendit en arrière et sous l’omoplate, une respiration soufflante et de la broncophonie (l’auteur a sans doute voulu dire pectoriloquie) ; l’autopsie révéla l’existence d’une excavation assez vaste pour pouvoir contenir le poingt du sujet. Dans les cas où le foyer communique moins largement avec les bronches, les matières expectorées sont formées par des mucosités uniformément opaques, et qui ressemblent plus ou moins aux crachats qu’on rencontre dans la dernière période de la phthisie pulmonaire. Enfin lorsque l’abcès ne communique pas encore avec l’extérieur , les crachats sont ceux qu’on trouve communément dans les pneumonies parvenues au troisième degré, et dont j’ai parlé précédemment.

Les anciens auteurs admettaient que les abcès pulmonaires, au lieu de s’échapper par les bronches, pouvaient s’ouvrir dans le péricarde ou dans les plèvres et produire un empyème , ou bien enfin se faire jour dans la cavité abdominale. Ces diverses terminaisons sont possibles , mais infiniment rares.

La rupture de l’abcès dans la plèvre est l’accident qui devrait être le plus fréquent. Il est probable que M. Bouillaud , et moi, l’aurions observé chacun chez notre malade, si la mort eut été moins prompte. J’ai dit, en effet, que dans ces deux cas l’abcès était très superficiel, et que la plèvre ramollie ou très amincie formait une de ses parois. On se rappelle aussi un autre fait publié par M. le docteur Martin Solon (3), dans lequel

(1) Stuclien eler Mccliz. Etudes médicedes. StiUtgardt, 1 8 35.

(2) Bulletin de la société anat. dans le tome I®>', p, 69 de la nouv. Bihliot, méd., année 1828.

(3) Archiv. de méd., t. XXVI, p. 81, année 1831.

TEaMm.VlSON DK LA PNEUMONIE

le foyer menaçait de s’ouvrir dans le péricarde et le médiaslin , après avoir déjà communiqué avec une portion de la plèvre. On conçoit que si l’abcès venait à s’ouvrir brusquement dans la cavité' pleurale , on observerait tous les symptômes d’une pleurésie sur-aiguè, et probablement aussi ceux d’un liydropneumo'tliorax.

Il existe dans les annales de la science , un certain nombre d’observations qui sembleraient prouver que les abcès du poumon s’ouvrent quelquefois à travers les parois thoraciques ou dans leur voisinage. Ainsi Quesnay (1) rapporte qu’un abcès étant survenu aux lombes, à la suite d’une inflammation de poirine, il l’ouvrit ; le malade ayant succombé quelques jours après, autopsie démontra qu’un des lobes du poumon était presque enièrement tombé en suppuration^ et quune petite partie du pus épanché dans la poitrine était frayé un passage njers les lombes irat'ers les attaches du diaphragme. Il est peut-être plus probable d’admettre que dans le fait rapporté par Quesnay il n’y avait qu’un épanchement pleurétique. Beaucoup d’anciens chirurgiens ont cru , en effet , avoir ouvert des abcès forme's dans le parenchyme pulmonaire, tandis qu’ils donnaient seulement issue à un empyème : tels sont entre autres, les faits rapportés dans le journal de Vandermonde (2) et qu’on a présentés comme des exemples de guérison d’abcès du poumon ouverts à l’extérieur. La quantité de liquide évacué dans un cas , (2 kilogrammes au moins) ; le rétrécissement consécutif du thorax dans le deuxième, indiquent suffisamment que les malades ont été guéris d’un empyème et nullement d’un abcès pulmonaire.

Il est probable également que le prétendu abcès du poumon dont Foubert parla à l’académie de chirurgie (3), n’était autre cliose qu’un épanchement pleurétique ou une caverne, qui me. naçait de s’ouvrir à l’extérieur. Il existe plusieurs autres faits de cavernes tuberculeuses , ouvertes à travers les parois thoraciques et qu’on cite comme des exemples d’abcès pulmonaires; telle est l’observation qui a été insérée dans le journal géné-

(1) Traité de lasiippitr., Taris, 1770, p. 178.

(2) T. X, p. 337, Observ. de Goinpardoii, et t. XVIII, p. 16t.

(3) Menu de l’acad. l oyalc dechir., l, I®'', p. 331, in-S°, Paris 1810.

1>.UI ABCtS.

Titl (1); telle est encore celle que M. Cayol a publiée plus récemment (2), etc. , etc.

Enfin les faits présentés par MM. Monod et Bonnet de Lyon, à la Société Anatomique, ne sauraient non plus être invoqués, comme exemples d’abcès primitifs du poumon, ouverts à la surface de la peau. Car dans le cas cité par M. Monod, c’était un abcès froid, et la lenteur de sa marclie explique son mode de terminaison : dans celui de M. Bonnet, il y avait primitivement un épanchement purulent dans la plèvre ; une pneumonie légère e'tant alors survenue , elle se termina probablement par un abcès qui s’ouvrit dans l’empyème, lequel formait à l’extérieur une tumeur fluctuante, dans laquelle on entendait du gargouillement. Ainsi jusqu’à présent je crois qu’il n’y a aucun fait qui prouve qu’une pneumonie à marche aiguë , puisse se terminer par un abcès, qui s’ouvrirait à travers les parois thoraciques. On conçoit facilement que ce mode de terminaison doit être en effet excessivement rare, à cause de la facilité qu’éprouve le pus à s’échapper par les bronches, à cause aussi du temps très long qu’exige la perforation des parois thoraciques. Aussi voit-on généralement , les malades succomber, avant que la nature ait pu terminer le travail d’élimination. On conçoit qu’il n’en serait pas tout à fait de même dans les cas d’abcès clironiques; les exemples assez fréquens d’ouvertures de cavernes à travers les parois thoracicjues suffirait pour justifier cette opinion, si je n’avais pas rapporté précédemment un cas d’abcès froid , formé dans le poumon et qui s’élait ouvert sur là partie latérale du cou.

Ce que je viens de dire ne s’applique pas probablement aux abcès qui sont consécutifs à l’introduction d’un corps étranger dans le poumon. En effet, les collections purulentes qui se forment dans ces circonstances, sont celles qui paraissent avoir le plus de tendance à s’ouvrir à la surface des tégumens. Cela paraît être vrai , surtout dans les cas où un épi de blé , d’orge ou d’avoine , s’étant introduit par la partie supérieure des voies aériennes, a provoqué une inflammation des poumons. On voit alors ces corps étrangers cheminer rapidement jusqu’à la péri-

(t) T. LXVIII, p. 94.

(2) Clin, méd., Paris, 1835, p. 108.

3iO

Ti:iVMl.\AISO.\ DK I-A r.NEUMOxNlfc

pliérie du poumon qu’ils cunanimcnt ; ils le pcrforoot, arrivent jusque sous la peau , où ils dcLermineut un abcès , et finissent par être éliminées avec le pus, dès que le liquide vient à s’échapper à l’aide d’une ouverture spontanée ou faite par l’art. Des exemples de ce genre ne sont pas rares dans la science; je crois que les deux plus récens ont été publiés par M. Cailly (1) et par M. Stanski (2). Une objection pourtant peut , être faite. On dira peut-être que lorsqu’un épi de graminées qu’un malade a avale plus ou moins longtemps avant, s’échappe au moyen d’un abcès, à travers un des points de la paroi thoi'acique, cela ne prouve pas qu’il y ait eu réellement ab- ■ cès pulmonaire , car il est possible en effet que le corps étranger ait seulement usé , perforé ou tout au plus enflammé l’organe, sans produire pourtant dans son tissu de collection purulente.

Il n’y a rien d’impossible que les choses se passent ainsi dans quelques cas ; mais il en est d’autres certainement où le corps étranger a fait suppurer le poumon dans un certain rayon , et l’abeès a dû se vider à l’exte'rieur en même temps que celui , qui s’est développé consécutivement dans les parois de la poitrine. C’est là, d’ailleurs, le mécanisme suivant lequel, sont expulsés la plupart des corps étrangers introduits accidentellement . dans les viscères. !

Engénéral, pendant que les phénomènes que je viens d’énumé- j rer ont lieu, plusieurs des symptômes de la période aiguë de la pneumonie ont cessé. Ainsi , les crachats ne sont plus rouillés, le point de côté a disparu ; il n’y a qu’une oppression, et une dys- | pnée plus ou moins fortes. Quant aux symptômes généraux , ils | varient suivant la terminaison que doit avoir la maladie. Si l’is- I sue doit être fatale, la fièvre continue ou redouble; elle présente B les caractères de la fièvre hectique ; l’amaigrissement est rapide; | bientôt un dévoiement colliquatif survient, et précipite le moment fatal.

Les abcès pulmonaires ont généralement une marche aiguë; à 1 exception d’un malade qui a survécu jusqu’à la treizième semaine , tous les autres ont succombé entre le cinquième et le cinquante-cinquième jour, à dater du début des premiers symp- l|

(t) Arch., l. t 2, p. 46S. i

(2) Bull, de la Sec. anal, 18 64, 2® série, p. 80.

PAK APCKS.

tômeîî de la pneuiuonie, terme moyen vers le vingt-unième jour. AV. Stockes, dont j’aime tant à invoquer le témoignage, a vu un abcès pulmonaire affecter une marche chronique, bien qu’il n’y eût aucun caractère tuberculeux ; l’excavation était considérable; elle occupait la base de l’organe, les parois solides étaient d’un gris d’acier, et la portion voisine du poumon était dans un état d’induration chronique; il n’y avait ni fièvre ni gêne de la respiration , et , à l’exception de la maigreur et d’une apparence hectique du sujet , rien n’indiquait une maladie constitutionnelle; à la base de la poitrine , à droite, le son était mat, et on trouvait tous les signes d’une cavité communiquant avec les bronches. Je regrette que M. Stockes, d’ailleurs si exact dans ses descriptions , ait manqué de nous dire si la maladie avait commencé lentement ou avec l’appareil ordinaire des phlegmasies aiguës ; quelle en avait été la durée totale; et quels symptômes avaient été notés dans la dernière période.

Les abcès du poumon peuvent-ils se terminer d’une manière favorable ? En ne consultant que les faits que j’ai rassemblés , je devrais répondre par la négative, puisque tous mes malades ont succombé. Cependant, je me hâte de dire que, voulant étudier la maladie avec des faits dont le diagnostic fût à peu près incontestable , j’ai dû ne réunir c]ue des observations complètes, c’està-dire accompagnées d’autopsie , et ne pas me servir des faits assez nombreux qu’on a publiés comme exemples de guérison d’abcès pulmonaires , attendu que pour beaucoup d’entre eux le diagnostic est eironé ou douteux. Dans d’autres, les médecins se sont contentés de simples assertions , et il a été par conséquent impossible de se servir des faits observés par eux.

Cependant , je suis porté à croire que les abcès pulmonaires peuvent guérir. Si les faits observés par Laënnec ne peuvent en donner une démonstration rigoureuse , ils rendent du moins celte opinion très-probable. J’ai dit en effet précédemment que Laënnec avait, en 1823, observé plus de 20 pneumonies partielles , qui se terminèrent par des vomiques , le diagnostic fut vérifié deux fois par l’autopsie ; tous les autres malades guérirent ; mais Laënnec ajjirme (1), ( et cela vaut presque une démonstration pour moi) que chez les individus qui se ré-

(i) T. 1, page .'Î07.

TKIUUKVAISON DE DA PKEUMOME

tablirent, la pr(?sence d’im abcès pulmonaire était aussi certaine que chez les premiers. Quelques-uns de ces abcès ayaient une étendue considérable , et cependant la cicatrisation s’est faite parfaitement et sans aucun orage , dans un espace de temps qui a varié de quinze à quarante jours. Chez un malade qui présentait les signes d’une excavation , dans une étendue de 21 centimètres 98 millim. carrés, à la partie postérieure inférieure droite de la poitrine , ces phénomènes n’ont disparu complètement qu’après trois mois. Enfin , chez une dame de cinquante ans, dont l’abcès, plus petit, siégeait au sommet du poumon gauche , les symptômes stéthoscopiques n’ont cessé qu’après six mois environ ; mais l’embonpoint et les forces étaient revenus depuis longtemps. Ne peut-on pas supposer que plusieurs des malades (et la dernière en particulier) ont eu une phthisie circonscrite qui a guéri après l’évacuation de la masse tuberculeuse ? la chose est possible ; mais il n’est pas probable que Laënnec ait pu se tromper chez tous les autres malades, et on ne saurait se refuser d’admettre qu’il a réellement vu quelquefois de véritables abcès pulmonaires se terminer d’une manière favorable.

W. Stockes a publié également, dans son ouvrage, une observation curieuse qu’il donne comme étant un exemple de guérison d’un abcès pulmonaire. En voici la traduction (1).

Un jeune homme, de constitution robuste, fut admis à l’hôpital, pour une maladie de poitrine qui datait de quelques semaines. La région antérieure et supérieure du côté droit était mate , et dans ce point , ainsi que vers l’épaule , les signes d’une grande caverne étaient évidens. Dans le reste de la poitrine on entendait les râles de la bronchite. En peu de temps le malade reprit ses forces, recouvra l’appétit et la santé, le pouls revint au type normal, et il quitta l’hôpital, se disant parfaitement bien, quoique les signes d’abcès persistassent.

Quelques semaines après , il revient dans nos salles : les signes d’un abcès étaient restés les mêmes. Quelques jours après, nouvelle amélioration , et le malade peut reprendre son métier de forgeron. Je le perdis alors de vue pendant un an, puis il revint de nouveau avec une pleuro-pneumonie intense , qui du-

(1) Diseuses of the cJiesi, \^, 314.