PAR ABCÈS

rait depuis cinq jours, et qu’il avait complètement négligée. Depuis sa dernière sortie de l’iiôpital , il avait joui d’une santé parfaite , livré à ses rudes travaux , qu’il ne cessa que lorsqu’il lui survint un point de côté avec fièvre et oppression.

Lorsque je le vis, il présentait tous les symptômes d’une pleuro-pneumonie droite avec hépatisation. Tout le côté droit, en avant et en arrière, était tout-à-fait mat, excepté dans la région sous-claviculaire qui paraissait sonore comparativement. On se rappelle que cette région avait été autrefois le siège de l’abcès. Dans le point mat on entendait de la respiration bronchique avec beaucoup de râle muqueux crépitant; mais l’examen de la région sous-claviculaire nous montra , à notre grande surprise, que tous les signes d’une caverne avaient disparu , et étaient remplacés par une respiration puérile. Le diagnostic était rempli de difficultés : il était évident que la plus grande partie du poumon était plus dense et hépatisée ; mais pourquoi une petite portion était-elle intacte , lorsque dans le reste, la maladie était si avancée? il n’était pasaisé surtout d’expliquer comment cette portion était justementcelle où l’on avait reconnu jadis un abcès. Tout traitement fut inutile , le malade mourut le troisième jour, sans qu’il fût survenu de changement dans les phénomènes stéthoscopiques.

Autopsie. — Le poumon droit était solidifié dans toute l’étendue indiquée par le stéthoscope. Depuis la quatrième côte jusqu’en bas , la plèvre était recouverte de lymphe coagulable , qui , lorsqu’on l’eut enlevée, laissa voir à travers la membrane séreuse, le poumon d’une couleur jaunâtre. A la partie supérieure , les adhérences étaient manifestement anciennes , et on ne put les détacher du thorax qu’avec beaucoup de peine. Au sommet, et à la face supérieure et antérieure, on remarquait une dépression profonde avec froncement. On coupa alors le poumon dans une ligne correspondante à l’angle des côtes, de manière à le séparer en deux portions , réunies seulement à la racine du poumon : on eut alors l’explication des signes physiques. La portion supérieure et antérieure, dans une étendue de 21 centim. carrés, était parfaitement crépitante, et nullement engorgée : elle était séparée du reste de l’organe par la cicatrice de l’abcès. La cavité avait été oblitérée par adhésion de ses pavois, de sorte qu’elle fominit un septum cartilagineux de 14

terminaison de la pneumonie

inilllinèties trëpaisseiip en liant, et gi'aduellement moins e'pals en bas , de manière à n’en avoir plus dans ce point que 5. La longueur totale de ce septum était d’environ 9 centimètres; il commençait au sommet du poumon, se dirigeant d’arrière en avant et en bas, et se terminaitjau point où la grosse bronche donne un rameau au lobe supérieur. Il consistait partout en deux couches, unies seulement par une membrane celluleuse fine, et facilement séparable ; c’était manifestement la cicatrice de l’abcès. Par sa situation, il avait isolé la portion sous-claviculaire du poumon, c’est-à-dire celle où l’on entendait la respiration puérile. Un tuyau bronchique passait des gros troncs immédiatement audessous de la cicatrice, de manière à conduire de l’air dans celle portion du poumon, qui ne différait en aucune façon d’un tissu sain, si ce n’est par une hypertrophie notable des cloisons interlobulaires. Le reste du sommet, ainsi que les lobes moyen et inférieur, étaient denses, d’une couleur gris-jaunâtre , et infiltrés du pus. L’examen le plus attentif ne put faire découvrir un seul tubercule dans aucun organe.

Il est extrêmement probable, dit Stockes, que cet abcès était réellement le produit d’une inflammation phlegmoneuse. L’absence des symptômes de phthisie , lors de la première attaque , la formation de la caverne après une maladie de peu de semaines, le rétablissement complet du malade, tout se réunit pour établir si on voulait la vraie nature de l’affection , et si on voulait encore d’autres preuves, l’absence des traces de tubercules suffirait pour démontrer que la caverne n’était pas tuberculeuse. » Je ne suis pas aussi convaincu que l’est peut-être M. Stockes, que la caverne dépendît, dans ce cas, d’un abcès pulmonaire. L’auteur n’a malheureusement donné aucuns détails sur la nature de la première maladie éprouvée par le jeune homme. Il est possible qu’il ait eu une pneumonie; mais nous n’en sommes pas certains. L’auteur lui-même doit partager nos doutes. De ce qu’on n’a pas trouvé de tubercules à l’autopsie, il ne s’ensuit pas nécessairement que l’individu n’ait pas été phthisique unau avant ; car bien que les observations de caverne unique soient infiniment rares, celles d’abcès pulmonaires ne le sont pas moins. De sorte que ce fait de M. Stockes doit être considéré comme un cas très-douteux, et qui, par lui-même, ne saurait résoudre le prolilème de la curabilité des abcès pulmonaires.

PAR OANGRÈNE.

ARTICLE IV

Terminaison par gangrène.

Les anciens auteurs regardaient la pneumonie comme une des plîlegmasies viscérales qui se terminait le plus souvent par gangrène. Peu versés dans les reclierclies d’anatomie pathologique, ils croyaient trop souvent à une véritable mortification lorsque les tissus étaient seulement ramollis, et plus ou moins colorés ep noir ou en brun ; plus souvent encore, ils admettaient l’existence de la gangrène d’après un état symptomatique insuffisant pour la caractériser. Ainsi l’expectoration noire, que nous avons comparée à du jus de réglisse ou de pruneaux, ou bien encore la cessation de la douleur, la décomposition des traits de la face, l’accélération du pouls, tous les symptômes enGn faisant soupçonner le passage de la pneumonie au troisième degré , ou qui étaient les avant-coureurs de la mort , étaient encore regardés par eux comme annonçant la terminaison par gangrène. Mais aujourd’hui, depuis J. Frank (1 ) et Laënnec (2), tout le monde s’accorde à regarder la gangrène des poumons comme succédant très-rarement à leur inflammation. Laënnec disait même que la gangrène pouvait à peine être rangée au nombre des terminaisons de la pneumonie, et encore moins la regarder comme un effet de son intensité, attendu que le caractère inflammatoire était très-peu marqué dans cette af-

l^eclion.

Je partage à peu pi’ès l’opinion de Laënnec. J’ai eu occasion d’observer 9 ou 10 cas de gangrène pulmonaire, et jamais la maladie n’a succédé à une pneumonie parfaitement caractérisée. Sur les 305 pneumonies que j’analyse dans cet ouvrage , il n’y en a aucune qui se soit terminée par gangrène. Enfin j’ai parcouru l’iiistoire de 70 cas de gangrène pulmonaire, qui ont été consignés depuis 25 ans dans des ouvrages et des recueils périodiques , et sur ce nombre , il y en a tout au plus 5 qu’on pourrait regarder comme des exemples de pneumonies terminées

(t) Praxeas meclicœ, Part. II, vol. II, p, 574. (2)T.I.p. .-îAS.

TERMINASION de DA PNEÜMONIF.

par sphacèle. Il arrive encore trop souvent de nos jours qu’on attribue une orijjine inflammatoire à certains cas de {jangrène pulmonaire , parce que les malades ont éprouvé dans les premiers jours de la maladie, de l’oppression, de la fièvre, et par fois même une douleur de coté; mais ces accidens sont insuflisans pour caractériser une pneumonie.

Nous ne savons encore quelles sont les conditions qui peuvent favoriser la production delagangrène dans le cours des pneumonies primitives. Les malades chez lesquels on l’a observée jusqu’à présent étaient jeunes, et d’une constitution qui ne devait pas faire craindre ce mode de terminaison. La néfture des causes ne pouvait non plus expliquer la complication qui est survenue ; car quatre fois la pneumonie avait été spontanée, ou s’était déclarée à l’occasion de l’impression du froid ; dans un cas seulement elle avait succédé à une contusion ; et il est impossible d’affirmer que celle-ci ait eu une part réelle dans le mode de terminaison de la pneumonie.

Laënnec a dit avec l'aison que la gangrène qui succédait à la pneumonie ne pouvait pas être regardée comme ayant été produite parla violence de la maladie elle-même. Si on recherche en effet, quelle est la marche de la pneumonie, dans les cas où celleci se termina par gangrène , on voit que la phlegmasie pulmonaire a eu assez généralement une intensité ordinaire, comme on peut en juger par sa durée, puisque la mort a eu lieu du septième au vingt- quatrième jour, terme moyen au dix-huitième. On a aussi quelquefois, tâché d’expliquer le développement dçs gangrènes pulmonaires consécutives à une pneumonie, pai'^uelque condition physique. Ainsi on a supposé qu’un épanchement pleurétique survenant dans le cours d’une pneumonie déjà passée à l’état d’hépatisation, pouvait déterminer le sphacèle de l’organe par une sorte d’étranglement; d’autres se sont demandé si la compression du poumon, subitement accru de volume, par son tissu propre, ou par la cage thoracique, ne pourrait pas expliquer le même accident. Ce sont là tout autant de suppositions dont nous ne devons pas nous occuper ici , attendu que les faits qui les ont inspirées à leurs auteurs ne sont pas assez concluans pour les justifier. Il est probable que lorsqu’une gangrène des poumons se déclare dans le cours d’une pneumonie , cela tient à quehiue condition

PAR gangrène.

accidentelle , le plus souvent locale, qu’il est impossible de prévoir et de déterminer : de même que nous voyons très fre'c[uemmeut dans des érysipèles de la face , se produire des plaques gangréneuses sur les tégumens , sans qu’il soit toujours possible d’expliquer cet accident, ni par l’intensité de la maladie, ni par la nature des causes qui ont présidé à son développement, ni par aucune autre circonstance individuelle ou extérieure.

Le développement de la gangrène pulmonaire est caractérisé par divers symptômes, dont les plus importans sont fournis par l’expectoration et par l’odeur de l’haleine. Les crachats que les malades rendent ont une couleur variable tantôt bruns, jaunâtres, couleur tabac d’Espagne; d’autres fois ils sont d’un gris verdâtre, sales ou bien noirs, mêlés ou non aux crachats jaunes pneumoniques ; parfois ils sont formés par du sang presque pur, rouge, le plus souvent noir ; dans presque tous les cas ils ont une fétidité repoussante. L’haleine des malades exhale la même puanteur ; tantôt c’est l’odeur caractéristique de la gangrène ordinaire ; d’autres fois elle se l'approche davantage de celles que donnent les macérations anatomiques. Lorsque la gangrène s’est emparée des parois d’un abcès, le malade rejette une plus ou moins grande quantité de matière purulente, grisâtre, noirâtre, cpii exhalera la même odeur fétide.

Si on ausculte la poitrine dans les cas dont nous parlons actuellement , le plus souvent on n’observe cjue les signes physiques propres à l’hépatisation. Mais au contraire , lorsque la gangi'ène ayant promptement détruit une portion plus ou moins considérable du poumon, la substance de l’organe a été fondue ou détachée par le travail de désorganisation , il se forme alors une caverne plus ou moins profonde , au niveau de laquelle on devra entendre les signes physiques propres aux autres excavations pulmonaires. Si les abcès gangréneux ne sont point une altération très rare dans les cas de gangrène primitive, ils me semblent devoir être beaucoup moins fréquents, lorsque la gangrène est consécutive à une pneumonie; celle-ci ayant déjà beaucoup altéré les forces, les malades succombent en général, avant que la destruction ait eu le temps de devenir

aussi complète.

La gangrène pulmonaire, pour peu qu’elle soit étendue, s’accompagne de symptômes généraux graves ; la face est altérée ,