TERMINAISONS DE LA PNEUMONIE

livide, les forces sont ane'anlies ; le malade est dans le décubitus dorsal; la chaleur est peu e'ievée , le pouls, d'une fréquence extrême, estpetit, dépressible et irrégulier; les dents, la langue, les lèvres, sont encroûtées de fuliginosités ; une diarrhée fétide, colliquative , vient encore ajouter à la faiblesse; il y a des soubresaults dans les tendons, parfois des eschares se forment dans plusieurs autres parties du corps, surtout dans les points qui sont soumis à quelque compression. Pour peu que la gangrène date de quelque temps , on peut, comme chez un malade dont parle M. Andral (l) , observer une maigreur très grande, comparable à celle qui résulterait d’une ancienne suppuration.

On sait que c’est presque exclusivement d’après ces symptômes généraux que les anciens auteurs et que plusieurs même de nos contemporains, comme J. Frank (2), diagnostiquaient la gangrène consécutive à la pneumonie. Mais on comprend que ces symptômes sont insuffisants pour caractériser cette complication, attendu qu’on les observe dans plusieurs autres états graves de l’économie, et même dans certaines pneumonies simples , arrivées au troisième degré, et qui sont sur le point de se terminer d’une manière funeste. Enfin, la gangrène peut exister sans qu’on observe, du moins à son début, les phénomènes que l’on regarde communément comme en formant le cortège ordinaire ; les symptômes généraux ne sont tels que je viens de les décrire, que lorsque l’altération occupe tout d’abord une assez grande étendue, et lorsqu’elle survient chez un sujet déjà très affaibli par la maladie première.

ARTICLE V

Passage de la pneumonie à l’e'tat chronique.

Le passage de la pneumonie à l’état chronique est le mode de terminaison le plus rare de cette maladie. Jusqu’aprésent je n’en ai vu qu’un seul cas, et beaucoup de praticiens dans le cours d’une longue carrière, n’en ont même jamais observé d’exemple. Je ne reviendrai pas sur ce que j’ai dit sur ce sujet,

(1) Cliniq. t. III, p. 44 s, oh. C5‘‘.

(2) Loc, c/7., p. 37r,.

l’AtsSAGE A i/kTAT Cm^O^'lyGE. 34<J

à l’ai licle de l’aiialomie palhologique auquel je renvoie le lecteur. Cependant quelques personnes, par l’interprétation qu’elles donnent à certains pliénomènes consécutifs , sont portées à regarder la pneumonie clironique , comme étant encore beaucoup plus frequente qu’elle n'est réellement.

J’ai dit précédemment, avec quelle lenteur le poumon revenait à son état normal. On a vu en effet , que pendant un , deux ou trois mois après la guérison apparente d'une pneumonie , l’auscultation et la percussion pouvaient encore fournir différons phénomènes morbides qui prouvaient que le poumon n’avait pas encore repris toute sa perméabilité. Mais on ne saurait invoquer de pareils faits comme des exemples de pneumonie chronique , pas plus qu’on ne serait autorisé à regarder comme caractérisant une inflammation chronique, la couleur violacée, l’épaississement, l’infiltration séreuse des tégumens qui ont été affectés d’érysipèle, à une époque plus ou moins éloignée. Ce sont là des suites, des reliquats de la maladie, qui disparaîtront peu à peu, mais qui ne peuvent être assimilés à ces lésions de nutrition, qui caractérisent une phlegmasie chronique. Il en est de même pour le poumon. Si on considère que la faiblesse du bruit respiratoire , ou une respiration rude , une expiration prolongée , ou du râle sous-crépitant , peuvent exister dans une étendue considérable , bien que les individus aient recouvré leur appétit, leur embonpoint, et leurs forces , il sera impossible d’admettre que ces personnes eussent pu reprendre toutes les apparences de la santé la plus complète , si quelque grave altération existait encore dans un organe aussi important que le poumon.

Nous ne savons pas encore les causes qui peuvent favoriser le passage de la pneumonie aiguë à l’état chronic[ue. On a dit que la maladie affectait ce mode de terminaison , lorsque le traitement avait été mal dirigé , et cpie surtout on n’avait pas suffisamment insisté sur les moyens antiphlogistiques. Il est impossible d’apprécier à priori la valeur de ces opinions- Je dirai pourtant que le seul exemple de pneumonie chronique que j’ai observé, l’a été chez un sujet cpti ne fut pas saigné , et qui but pendant toute la durée de l’état aigu une grande quantité de vin chaud.

Il est aussi rationnel de supposer que la pneumonie qui a

TKKMlxNAlSÜiNS UJi L Px'<liüMüKlE.

peu d’Inlensilé qui afl’ecte des sujets d’uae constitution peu forte, doit j>asser avec plus de facilité à l’état chronique , que celle qui, survient chez des individus vigoureux et qui offrant beaucoup de violence, doit par conséquentparcouiir ses périodes avec plus de rapidité. Le fait que j’ai vu , et un autre à peu près semblable, observé l’année dernière pai' M. le docteur Requin, confirment cette manière de voir. 11 paraît aussi, qu’il est des indurations chroniques des poumons, c\ni sont primUiv es ^ c’est-à-dire qu’elles s’établissent insensiblement dans le cours d’un catarrhe chronique. Cependant il n’est pas démontré que dans ces cas il n’y ait pas eu au début quekpies symptômes de pneumonie bénigne; c’est un point, d’ailleurs, que les auteui-s cjui rapportent les faits dont je parle actuellement , n’ont pas cherché à éclairer. ■

Lorsque la pneumonie passe à l’état chronique , on voit les \ symptômes aigus de la maladie s’amender ; la fièvre diminue ! ou cesse même tout à fait ; la douleur de côté disparaît , les crachats perdent leur viscosité et leur coloration jaune ou rouge , l’appétit renaît ; mais , malgré cette amélioration , il est c^uelciues autres symptômes qui restent stationnaires. C’est ainsi que les forces et l’embonpoint, loin de reprendre , diminuent au contraire de plus en plus, et si on explore la poitrine, on trouve qu’il y a encore une portion plus ou moins considérable d’un poumon tout à fait indui'é et imperméable à l’air ; c’est-à-dire que le son est mat, et que l’auscultation fait entendre une respiration broncliique, de la broncophonie, avec ou sans mélange d’une crépitation humide et grosse. Ce sont là les seuls phénomènes stéthoscopiques que j’ai entendus, pendant toute la durée d’une pneumonie chronique qui avait été consécutive à un état aigu. Il paraît cependant que, dans quelques cas, l’induration chronique des poumons ne détermine à l’auscultation que des résultats purement négatifs ; c’est-à-dire que l’oreille, appliquée au niveau des parties malades, ne distingue ni le murmure vésiculaire, ni aucun bruit padiologique ; si le malade parle , la voix ne retentit point , et en n’ayant égard qu’aux résultats fournis par l’auscultation et la percussion , on pourrait croire facileineirt que le malade n’est affecté que d’un épanchement pleurétique circonscrit , et reinontairt déjà à une époque éloignée. M. le docteur Requin a observé un fait de

PASSAGE A l’ÉTAX CURONJQÜE.

ce genre dans le courant de l’année dernière. Un homme âgé d’environ 40 ans, d’une constitution chétive, entra dans son service après avoir éprouvé quelques accidens aigus vers la poitrine et ayant encore de la toux et de l’oppression. L’examen du thorax fit découvrir dans le quart ou le tiers inférieur du côté droit , une matité complète , avec absence de toute espèce de bruit normal ou morbide. 11 n'y avait pas, ou à peine de fièvre. On crut à l’existence d’un simple épanchement pleurétique. Plus tard des accidens fébriles irréguliers et un amaigrissement progressif, firent soupçonner quelque complication tuberculeuse. Le malade succomba dans le marasme environ deux ou trois mois après le début de l’affection , et à l’autopsie on ne trouva d’autre altération pour expliquer les symptômes observés pendant la vie, cju’une induration très ferme, non granulée du lobe inférieur du poumon droit, sans épanchement dans la plèvre , sans tubercules ni granulations miliaires*

Il est difficile d’expliquer l’absence de toute espèce de bruit dans les cas dont je parle. Peut-être alors doit-on supposer que si les bronches de la partie malade ne sont pas précisément oblitérées , elles sont au moins assez aplaties pour ne permettre l’entrée que d’une très petite cjuantité d’air. Peut-être enfin un poumon chroniquement induré a subi une modification telle dans son tissu, qu’il a perdu la propriété de vibrer, bien que l’air arrive encore dans les principales ramifications bronchiques. Ce sont là des phénomènes qui attendent encore une explication satisfaisante.

Dans les cas de pneumonie chronique , les malades rendent des crachats en général blancs , plus ou moins opaques , et semblables à ceux des catarrhes chroniques ; il y a de la dyspnée, et parfois un sentiment de gêne et d’oppression dans la poitrine. La fièvre , du moins au début , n’est pas continue; ainsi, chez le malade que j’observai, le mouvement fébrile cessa tout à fait pendant 12 ou 15 jours, puis il se montra irregulièrement ; il existait pendant 2 ou 3 jours, puis ilcessaitpour reparaître ensuite après une intennission de quelques jours. Enfin il finit p»ar être continu et offrait alors des redoublemens nocturnes sans sueurs. C’est à cette période de l’affection , qu’on vit la maigreur faire des progrès rapides, et au bout de 2 mois, le malade était réduit à ce dernier degi'é de marasme, qu’on

TEKMlA.MSOMû IJi; LA

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n’observe {jiière que dans la pbililsie pulmonaire et le cancer de l’estomac. M. llc(|uin a observe les mêmes pliénomènes chez sonmalade. Toutefois, cemédecin aussi savant qu’habile, n’apu me dire s’il y avait eu des sueurs nocturnes, ou si cette excrétion avait manqué comme chez mon malade ; circonstance qu’il importe de rechercher, car elle pourrait fournir quelque indication pour éclairer le diagnostic différentiel.

On voit que nous ne savons presque rien sur la pneumonie chronique. Je n’ai pu même essayer d’en commencer l’histoire, n’ajant eu l’occasion de la rencontrer que trois fois , et même j deux des cas sont inutiles sous le rapport symptomatique , | puisque la lésion des poumons étant venue compliquer une autre maladie organique , n’avait pas été soupçonnée pendant la vie. J’avais espéré pouvoir étudier la maladie d’après les observations des autres ; mais dans les recherches auxquelles je me suis livre' , je n’ai trouvé aucun fait qui put être utilisé.

ARTICLE VI

Marche et terminaisons des Pneumonies conse'cutives.

§ I. — Marche des pneumonies consécutives.

Si on se rappelle combien sont peu tranchés dans un grand nombre de cas , les symptômes qui marquent le début des pneumonies consécutives , on comprendra la difficulté qu’on éprouve souvent pour calculer la marche de la maladie et apprécier exactement sa durée totale et celle de ses différentes périodes. Cependant, en n’ayant égard qu’aux cas dont le début a pu être déterminé avec quelque précision, il est facile de voir queles pneumonies secondaires difîèrent généralement par leur marche, des pneumonies primitives. On ne .saurait néanmoins établir à ce sujet, aucune règle fixe et invariable ; car l’on trouve de nombreuses différences, non-seulement suivant le genre de maladies que la pneumonie vient compliquer, mais encore dans la même affection, sans qu’il soit toujours possible d’en saisir la véritable cause. Je citerai comme exemple, la fièvre typhoïde ; si on recherche en effet quelle est la marche que suivent les pneumonies qui viennent compliquer cette re-

MARCHE DKS rMEUMONlES CONSÉCUTIVES.

dolUable maladie, on voit que dans les deux tiers des cas , la niarclie est plus lente que dans les pneumonies ordinaires. Ainsi au lieu de voir comme dans celles-ci la phlegmasie passer rapidement du premier au deuxième degré, nous trouvons au contraire , cjue les signes d'engouement , obscurs , mal dessinés , persistent quelquefois pendant plus d’un septénaire. Chez un tiers des malades la forme est plus aiguë , la marche plus rapide; et si elle diffère de celle des pneumonies primitives, c’est par une tendance plus grande à s’étendre, à envahir le poumon opposé et à se terminer plus vite par la mort. Cette marche différente se remarque également, et à peu près dans la même proportion , dans les pneumonies qui surviennent à une période avance'e de la phthisie pulmonaire, des maladies organiques du cœur et des affections cérébrales. Au contraire les inflammations pulmonaires que j’ai vucompliquer, lanéphrite albumineuse, la rougeole, la variole , celles qui sont survenues consécutivement aux résorptions purulentes, m’ont paru avoir une marche plus prompte, c’est-à-dire que la phlegmasie a rapidement envahi de grandes surfaces, et que, sur seize individus, il en est treize ou quatorze chez lesquels il a suffi de douze , vingt- quatre ou trente-six heures au plus pour voir la pneumonie passer de l’engouement à l’hépalisalion rouge ou à la splénisation. D’après les renseignemens qui m’ont etc donnés par M. Thore, il paraîtrait que la pneumonie aurait surtout une marche extrêmement rapide chez les démens paralytiques, puisqu’il ne s’est jamais écoulé plus de trois jours entre l’apparition des premiers phénomènes morbides et la mort des sujets, et qu’il a suffi d’un temps aussi court pour voir se développer dans les poumons, et dans une étendue plus ou moins considérable les altérations qui caractérisent les divers degrés de la pneumonie.

Si on étudie quelle est la marche des pneumonies secondaires dans le jeune âge, on trouve que, comme chez l’adulte, elles sont remarquables, tantôt par leur rapidité , tantôt au contraire par leur lenteur. Ainsi M. Valleix (1) ayant recherché comparativement quelle avait été la marche de la pneumonie chez les nouveau nés affectés d’œdème et de muguet, a vu

(l) Clinique des mal, des enf ans, Paris, l8oS.

TtKMINAISONS Dli La l'Nia'MONIE.

que chez les premiers, comme dans les cas de pneumonie simple, l’allération des poumons avait gagné rapidement une grande surface, et qu’il avait suffi de un à quatre jours, terme moyen trois jours un tiers, pour voir la matité acquérir la plus grande étendue. Au contraire , dans les pneumonies consécutives au muguet, dans les cas où il y eut matité, elle n’atteignit son maximum au bout de sept jours qu’une seule fois, et dans les autres , il fallut pour cela de dix à dix-neuf jours , ou, terme moyen , dix jours et demi environ* de plus, la matité ne parut que deux , sept et dix-sept jours après les premiers symptômes, ou, terme moyen, huit jours et demi, et jamais du jour au lendemain comme dans les cas précédons.

Chez les enfans plus âgés , d’après MM. Rilliet et Barthez (1), la marche suivie par la pneumonie serait en rapport avec celle de l’affection dans le cours de laquelle elle se manifeste. Ainsi, d’après ces auteurs, les pneumonies lobulaires simples, lobulaires généralisées ou lobaires , survenant au milieu d’une maladie de long cours , revêtent l’aspect propre aux maladies chroniques; tandis que celles qui compliquent une affection aiguë, revêtent d’ordinaire la forme aiguë. Ainsi, d’après MM. Rilliet et Barthez , il y aurait un rapport assez intime, entre la nature de la maladie première, et la physionomie ■que présente, ou la marche que suit la pneumonie qui vient les compliquer. Je regrette beaucoup que les deux médecins habiles, dont j’ai si souvent et si justement cité les intéressans travaux , ne soient pas entrés dans quelques détails pour justifier leur opinion; je l’eusse désiré d’autant plus que, comme on a pu s’en convaincre, leurs résultats ne s’accordent pas avec ceux que j’ai obtenus pour l’adulte ; ils diffèrent aussi de ceux que M. le docteur Valleix avait trouvés chez les nouveaux nés,

§ II. Terminaison des peumonies consécutives .

Les pneumonies consécutives ont les mêmes modes de terminaison que les pneumonies primitives. D’après les résultats que j’ai donnés à l’anatomie pathologique, on pourrait peut-être supposer que la pneumonie qui survient dans le cours d’une nialadie aiguë ou chronique, a moins de teudanceà se terminer par suppuration, que celle qui affecte un sujet antéricurementbien portant ; puisqu’on a vu que dans soixante-quinze cas de pneu- (i) Loc, cil, p. 102,

TJiR-MlNAlSONS DES PNEUMONIES CONSECUTIVES. 555

moules consécutives trouvées à l’ouverture des cadavres, l’îiépatisation grise n’a guère existé que cliez un douzième. Si la suppuration des poumons est plus rare dans les pneumonies secondaires que dans celles qui sont primitives^ ce n’est pas là pourtant une raison suffisante, pour supposer que la marche des premières est moins rapide ; mais comme je l’ai déjà dit, cette sorte d’arrêt, que semble éprouver la pneumonie, dépend généralement, de ce qu’elle se déclare souvent à une époque trop voisine de la mort ^ d’autres fois, là pneumonie a une marche très lente par suite de conditions individuelles qu’il est difficile de déterminer, et c’est en général pàr ces deux circonstances, qu’il faut expliquer pourquoi la pneumonie secondaire arrive moins souvent à l’hépatisation grise que la pneumonie primitive. Cependant dans beaucoup de cas, les premières se terminent plus sûrement et plus rapidement par une infiltration purulente des poumons, ou même par des abcès qu’aucune autre forme de pneumonie primitive, sans même en excepter peut-être celle qui affecte les femmes dans l’état puerpéral. C’est ainsi que toutes les'pneumonies que j’ai vues survenir dans le cours des résorptions purulentes , sont arrivées rapidement à l’état d’hépatisation grise, puisque cette altération a existé indistinctement chez tous ceux qui ont succombé du deuxième au sixième jour. Cette rapide terminaison par suppuration peut encore se remarquer dans d’autres circonstances ; on a même vu assez souvent le pus se réunir en foyer j c’est ainsi que parmi les observations peu nombreuses d’abcès pulmonaires qui ont été publiées depuis quelques années, il en est cinq qui sont relatives à des pneumonies consécutives. Enfin, les pneumonies métastatiques, celles qui sont produites par le voisinage ou la rupture d’une collection purulente dans le tissu pulmonaire, se terminent toujours par la formation d’un abcès ou par une infiltration grise, très étendue du tissu pulmonaire.

La pneumonie qui est consécutive à la rupture d’un abcès dans le tissu des poumons , offre quelques particularités qu’il importe de connaître, tant sous le rapport du diagnostic, que du pronostic de la maladie. Je vais donc entrer à ce sujet dans quelques détails.

Lorsfju’un abcès développe en dehors du poumon, clans un des viscères du ventre, par exemple, tels que le foie, la rate en

TEUMINA150JV Dli LA l’M.L r.IOiN 1 1.

le rein fjauclic, "vient à faire saillie clans la poitrine en relou, lant le diaphragme, le poumon setiouve comprime , et par suite de la gêne qu’il éprouve, on voit la respiration s’accélérer. En outre, la tumeur purulente s’étant déjà logée dans la poitrine, la percussion donnera un son obscur ou mat à la partie la plus inférieure de cette cavité , et le bruit respiratoire y sera aussi plus ou moins affaibli par sui te de la compression que le tissu pulmonaire a subie. Lorsque le travail d’ulcération s’est propagé au poumon lui-même, l’auscultation fait alors entendre un râle sous-crépitant plus ou moins abondant, qui d'ailleurs peut échapper facilement , car la lésion siégeant ordinairement au centre du lobe inférieur, et étant d’abord assez circonscrite, les phénomènes stéthoscopiques sont eux-mêmes peu étendus, et sont masciués par l’expansion vésiculaire qui se fàit dans les parties plus superficielles. Bientôt la matité devient plus complète , le râle sous-crépitant est plus nombreux , plus humide , plus gros , plus rapproclié de l’oreille, et se transforme enfin peu à peu en un gargouillement véritable. Dans ces cas, il est évident qu’une excavation communique largement avec les bronches.

Les phénomènes stéthoscopiques dont je viens de parler eu dernier lieu, précèdent de peu de temps, ou suivent immédiatement une expectoration purulente , dont l’abondance et la nature varient. Ainsi, dans le fait rapporté par le docteur Kunde , de Berlin , dans lequel un abcès hydatique du foie communiquait avec une vaste collection purulente , qui occupait presque tout le lobe inférieur du poumon droit, on vit le malade être pris un jour de hoquets, de lipothymie, d’accès de toux, d’efforts de vomissements, à la suite desquels il rendit par la bouche un flot d’un liquide ténu, verdâtre , très fétide , ressemblant en partie à de la levure de bière. D’autres fois les malades rendent un j pus phlegmoneux, bien lié, comme dans un fait rapporté par i Stockes. Si l’abcès pulmonaire est consécutif à un abcès rénal, le liquide rendu par la bouche estse'reux , grisâtre, liquide, fctidej il peut avoir l’odeurde Turine; le pus peut contenir les élémens de ce pi oduit de sécrétion , lorsque le rein n’est pas complètement détruit, et que la fistule communicjue avec le bassinet. Dans le cas contraire, et surtout si l’abcès des reins est