COMPLICATIONS DR X-A PNEUMONIE

me que par quelques fausses membranes. On conçoit, en effet, que le poumon, hépatisé et transformé en une masse dure et incompressible, s’oppose à ce qu’un épancliement se foime , ou du moins empêche qu’il devienne très abondant.

Quelle que soit la quantité du liquide épanché dans la poitrine, j’ai vu celui-ci occuper constamment la partie la plus déclive de cette cavité. Généralement on pouvait constater sa présence en arrière dans le Q4 ou même le 1/3 inférieur. Chez le 1/4 des malades, l’épanchement pleurétique et la pneumonie existaient dans des points du thorax éloignés l’un de'l’autre; ainsi la pneumonie envahissait le sommet ou la partie moyenne de l’organe , tandis que l’épanchement occupait la partie inferieure. Dans ces cas, les symptômes propres à chacune des 2 maladies se montraient dans leur étendue respective, et leur diagnostic ne présentait aucune difficulté. Mais le plus ordinairement, la pneumonie et l’épanchement pleurétique existant simultanément dans les mêmes points, c’est-à-dire à la base du thorax, alors les symptômes propres aux 2 affections se confondaient ou étaient plus ou moins modifiés les uns par les autres. Dans les points en effet où le liquide était épanché , le son était devenu complètement mat, l’auscultation faisait quelquefois entendre à ce niveau un souffle tubaire , mais dont l’intensité allait en diminuant au fur et à mesure qu’on se rapprochait davantage des parties inférieures. Chez les 4/5 des malades, l’auscultation de la respiration ne faisait percevoir aucune espèce de bruit morbide, tandis que si les malades parlaient, on distinguait, tantôt dans un point circonscrit, plus rarement sur toute l’étendue de la matité, de l’égop/ionm , ou bien ce retentissement particulier de la voix, qui est un mélange d’égophonie et de broncophonie , et que j’ai précédemment désigné sous le nom de hr'onco-égophojiie. Comme on le voit, les phénomènes stéthoscopiques propres à la pneumonie peuvent être masqués ou même empêchés par l’épanchement pleuréticjue. Si celui-ci ne forme qu’une couche peu épaisse à la surface du poumon , on peut percevoir la crépitation,* mais celle-ci est en général obscure ; elle semble se passer profondément plus ou moins loin de l’oreille , et la percussion donne alors dans les points correspondants un son plus complètement mat que dans les cas d’engouement infiammaloire simple.

AVKC LA l'LLUr.LSlE.

Chez plusieurs malades, les symptômes stéthoscopiques ]»iopres à la pueumonie, tels que la crépitation , la respiration sèche, rude, le bruit de taffetas, n’étaient perçus cjue pendant les secousses de la toux, ou dans la respiration profonde qui lui succédait -, tandis que si l’épanchement venait à diminuer, la crépitation pouvait alors être entendue pendant les inspirations ordinaires. En général , c’est l’abondance de l’épanchement , c’est l’épaisseur trop considérable de la couche de liquide interposée entre le poumon et l’oreille, qui empêche, soit la production des râles, soit leur transmission au-dehors. Aussi il a suffi , dans plusieurs cas, de déplacer le liquide ou de l’étendre sur une plus grande surface, pour percevoir la crépitation et le souffle tubaire. C’est ainsi que chez 3 malades affectés de pleuro-pneumpnie de la base d’un des poumons, le 1^4 inférieur du côté corfespondant de la poitrine donnait un son complètement mat, et l’auscultation ' pratiquée dans le même point, ne faisait entendre ni le murmure respiratoire, ni aucun bruit morbide, lorsque les individus étaient assis à leur séant pendant l’exploration, car cette position avait pour effet d’amonceler tout le liquide dans la partie la plus inférieure ; mais en faisant incliner les malades sur le côté sain , ou mieux encore, si les plaçant à quatre pattes, on faisait former au tronc un plan incliné, dont l’extrémité supérieure de la poitrine se trouvait être la partie la plus déclive, l’épanchement était alors déplacé , il se répandait sur une plus large surface, il comprimait beaucoup moins la partie du poumon qui était enflammée ; aussi on percevait distinctement aux inspirations ordinaires de la crépitation, unie souvent à un souffle qui n’était, en général, perceptible que pendant l’expiration. Ces phénomènes cessaient dès qu’on faisait prendre de nouveau aux malades la position verticale.

Chez quatre individus dont deux furent observés avec M. le professeur Chomel, l’épanchement pleurétique survint, ou du moins augmenta beaucoup à l’époque de la résolution de la pneumonie. C’est ainsi que chez ces malades, à mesure que la fièvre diminuait ou disparaissait, lorsque les crachats cessaient d’être rouillés , lorsque la douleur de poitrine n’était plus sentie , les symptômes physiques semblaient, au contraire, indiquer une c.xtension de la maladie ou son passage à un degré plus avancé.

COiVIl'LlCAXlONS DK DA l'NKU.MüMD

La percussion donnait, en effet, une matité plus complète et plus étendue ; la crépitation avait cessé , et avait été remplacée dans un cas par la respiration bronchique et la broncophonie. Cependant , si on réfléchissait qu’une matité était survenue brusquement et sans aucune ^'adation , sur une grande surface à la fois, si , en outre, on comparait les phénomènes physiques aux symptômes généraux et aux autres symptômes locaux, il était impossible de supposer que la pneumonie eût passé au 2® ou au 3“ degré ; car s’il en eût été ainsi, l’appareil fébrile fût devenu plus intense, la dyspnée plus considérable, la plupart des symptômes enfin se serait accrue dans la même proportion.

Les symptômes révélés par l’auscultation ont varié suivant la marche que la pneumonie et l’épancliement pleurétique ont suivie. Si ce dernier commençait à diminuer avant que la résolution de la pneumonie fût complète, la crépitation, l’expiration soufflante pouvaient être perçues distinctement , quelle que fût la position qu’on donnât aux malades. Si au contraire répanchement , restant stationnaire pendant quelque temps , !

ne diminuait que lorsque la résolution de la pneumonie était déjà plus ou moins complète, cette diminution était marquée par le retour du murmure respiratoire; mais celui-ci était très | faible, et il pouvait s’écouler encore un ou plusieurs mois avamt | qu’il eût repris sa force , son ampleur et sa pureté normales.

Les pneumonies qui se sont compliquées d’un épanchement ! pleurétique un peu considérable , sont en effet celles dans lesquelles on voit persister le plus longtemps les phénomènes morbides d’auscultation et de percussion. La résolution de la pneumonie serait , d’après Laënnec , beaucoup plus lente sous l’influence d’un épanchement pleurétique que sans cette circonstance. Cet auteur dit en effet avoir trouvé quelquefois la carnification encore très marquée , quoique les signes de pneumonie eussent cessé depuis plus de 2 mois. Toutefois je ne puis fixer même approximativement, d’après mes propres observations , le temps qu’il faut à la nature pour rendre au poumon saperméabilité et pour organiser les fausses membranes delà plèvre, car presque tous mes malades ont quitté l’hôpital, en présentant encore à l’auscultation et à la percussion , divers phénomènes morbides, et il est impossible alors , de déterminer

AVEC LA PLEUUESIE.

ce qui revient à la pneumonie, ou ce qui ne dépend que de la pleurésie. Quoiqu’il en soit, c’est, comme je l’ai dit déjà, dans les cas seulement où la pneumonie a été compliquée d’un épanchement pleurétique assez abondant, qu’on peut constater un rétrécissement consécutif de la poitrine.

11 n’est pas rare d’observer un bruit de frottement pendant le cours des pleuro-pneumonies. Je l’ai en effet constaté chez 11 malades , et il est probable que ce phénomène, qui est très inconstant dans son apparition , a dû m’échapper un grand nombre de fois. Le bruit du frottement n’a guère existé que dans les cas où l’épanchement avait été si peu considérable , que le plus souvent même il n’avait pas été diagnostiqué. Dans la moitié des cas, la pneumonie avait occupé le sommet de l’un ou l’autre poumon, mais quel qu’ait été le siège de la maladie , le bruit du frottement a constamment existé dans le l^S ou le 1 ^4 inférieur, ou moyen de la poitrine, le plus souvent en arrière , dans l’espace situé au-dessous'de l’angle inférieur de l’omoplate, plus rarement sur le côté, au niveau du 6® ou 7® espace intercostal. Il a siégé six!fois dans le côté droit de la poitrine, et cinq fois dans le côté gauche. Chez un seul malade il se fit entendre pour la première fois pendant que la pneumonie était parvenue à la période la’plus aiguë; chez tous les autres il ne fut perçu qu^’au déclin de la maladie ou même pendant la convalescence.

Dans la moitié des cas, c’est-à-dire chez 5 (1), le côté de la poitrine où l’on entendait le bruit du frottement, n’était le siège d’aucune sensation pénible, tandis que les autres malades accusaient une douleur exactement dans les mêmes points où l’oreille faisait découvrir le frottement pleural. Cette douleur était assez incommode ; parfois elle fut assez forte , elle n’a jamais eu pourtant une très grande intensité, comparable par exemple à celle de l’état aigu. Chez presque tous ces individus la douleur existait depuis le début de la maladie, elle s’était pourtant beaucoup calmée, avait même cessé coinpléteilient dans un cas , ’elle ne s’était réveillée ou accrue cpi’à l’époque où le frottement pleural était survenu.

Ce bruit n’offrait ici rien de particulier ; il était entendu le plus souvent, à la fin de l’inspiration ou de l’expiration; il màs-

(l) Dans un cas je n’ai pas note qu’il y avait ou non là douleur.

COMPLlCATlOiSS UE LA l’NEUftIüNIE

quait plus ou moins le murmuie vésiculaire, et la percussion du thorax à son niveau donnait un son plus ou moins obscur. Il faut pourtant excepter un malade qui, dans la convalescence d^une pneumonie du sommet, offrit un bruit de frottement à la base du thorax en arrière, sans que le bruit respiratoire fût affaibli et sans diminution de la sonorité. Dans ce cas^ qui ne s’accompagna d’aucune douleur thoracicjue , il est probable que le bruit de frottement était produit par quelques fausses membranes rares et minces qui, étant tombées de la partie supérieure : du poumon enflammé , étaient venues adhérer et s’organiser ' dans un point circonscrit de la base de l’organe.

JLe bruit du frottement a présenté beaucoup de variations ; :

d’un moment à l’autre il était intense, léger, ou cessait même d’être perçu. Souvent on pouvait le faire naître ou cesser à volonté, d’après les positions qu’on donnait aux malades. Chez 3 il n’a existé, ou du moins il n’a été entendu que pendant cjuelques heures ; chez les autres il a persisté pendant 2,3,4 et 6 jours, et chez 2 malades il n’a même complètement disparu qu’au 12® et au 13® jour. La douleur de côté et le frottement ont cessé simultanément chez un seul malade ; chez un autre, le frottement a disparu avant la douleur enfin chez tous les k autres la douleur a cesse, tandis que le frottement, quoique Bi moins rude , persistait encore pendant un ou plusieurs jours.

L’épauchèinent pleurétique exerce-t-il quelque influence sur la pneumonie elle-même ?

Laënnec a avancé (1) que la compression exercée par le fluide

rer l’orgasme inflammatoire , et que c’était sans doute par cette i raison, que dans ce cas, plus souvent que dans tout autre , l’in- I flammation restait bornée à quelques lobules sans s’étendre plus loin comme elle le fait ordinairement. Suivant le même auteur, la pneumonie développée dans ces conditions arriverait très rarement à la période de suppuration, sa résolution serait beau- i coup plus lente que celle d’une pneumonie simple, et présen" terait des caractères anatomiques tout à fait particuliei'S. Je i crois qu’il faut établir ici une distinction importante. Il con- i vient en effet , de ne pas confondre les pneumonies qui se développent en même temps qu’un épanchement pleurétique , et les <

(l) yluscuU.y t. U, p. 529. 4“. edilion.

AVKC LA l'LliLULSlK.

iullajimiatioiis cjui frappent un poumon comprimé depuis longtemps par un liquide accumulé dans les plèvres.

Dans la plupart des cas où la pneumonie et répanchemeut pleurétique se sont développe's simultanément , je n’ai pas vu que l’inflammation du parenchyme pulmonaire fût sensiblement modifiée dans sa marche, sa durée, sa terminaison , ses caractères anatomiques, par le liquide et les fausses membranes qui étaient épanchés dans la plèvre. Ainsi, en consultant mes observations de pneumonie dans lesquelles la phlegmasie occupant le lobe inférieur,- se compliquait d’un épancliement pleurétique qui comprimait la portion malade du poumon , j’ai trouvé que dans les deux tiers des cas, la pneumonie qui avait commencé par la partie la plus inférieure , s’était ensuite rapidement propagée à une grande surface , elle avait paru dans tous les cas dépasser le niveau de l’épanchement, et était parvenue partout au deuxième degré. Par conséquent, chez tous ces malades , il était évident que le liquide épanché dans la plèvre n’avait pas sensiblement modéré l’intensité de la phlegmasie pulmonaire, et avait été également impuissante pour borner l’inflammation dans les points des poumons qui étaient comprimés.

Chez un tiers des sujets, la pneumonie a été plus bénigne, et elle n’a pas paru dépasser les limites même de l’épanchement pleurétique. Cependant faut-il en conclure nécessairement que ce résultat favorable est dû à la compression par le fluide épanché , qu’on a regardé en effet comme pouvant exercer sur un poumon enflammé la même influence qu’aurait sur un membre frappé d’érysipèle ou de brûlure au premier degré, l’application d’un bandage roulé. Rien dans le cas présent ne saurait justifier celte supposition. Il est, en eflet, tout aussi rationnel de croire que la pneumonie a été bénigne dans ces derniers cas, à cause d’une disposition particulière des individus; il est même possible que l’épanchement n’ait été aussi considérable que parce que la pneumonie étant peu étendue en surface et en profondeur, le poumon n’a pas formé comme dans les pneumonies qui envahissent tout un lobe , un plan solide et résistant qui se serait opposé à ce qu’un épanchement considérable fût produit.

Ainsi dans les pleuro pneumonies, l’épanchement pleural ne paraît ni modérer, ni circonscrire l’inflammation pulmonaire.

COMPLICATIONS Ut LA l'NLUMOMK

Il ne doit pas par conséquent modifier le pronostic. L’analyse et la comparaison des faits m’ont prouvé également que l’épanchement pleurétiqlie n’exerçait aucune influence notable sur la dure'e de la période aiguë de la pneumonie ; c’est-â-dire que le mouvement fébrile, l’oppression, les crachats Caractéristiques n’avaient pas une durée moins longue dans la pleuro-pneumonie que dans la pneumonie simple. La convalescence commençait à peu près à la même époque dans l’un et l’autre cas ; mais comme je l’ai déjà dit, les phénomènes morbides fournis par l’auscultation et la percussion étaient beaucoup plus durables dans la pleuro-pneumonie que dans la pneumonie sans épanchement.

J’ai vu en effet quelques-uns de ces symptômes persister I pendant six semaines ou deux mois ; ils ont rarement cesse j avant le vingtième jour et la plupart des malades ont quitté l’hôpital avant que la poitrine fût revenue à son état physiologique. A cette époque le son était encore plus ou moins obscur, l’expansion vésiculaire nulle ou incomplète ; souvent on entendait une crépitation humide et grasse dans les respirations ordinaires ou pendant la toux seulement. Enfin chez deux malades la respiration était encore bronchique au trentième jour. Eu général, passé le trente-sixième jour, il était rare d’observer encore des phénomènes stéthoscopiques , indiquant la persistance de l’engouement pulmonaire, tandis que les signes d’épanchement | persistaient encore pendant un temps plus ou moins long et " étaient toujours les derniers à disparaître.

L’existence d’un épanchement dans la plèvre qui se développe en même temps qu’une pneumonie , ne modifie nullement les caractères anatomiques de l’inflammation pulmonaire. Ayant fait l’autopsie de deux individus , qui succombèrent rapidement à une pneumonie compliquée d’un épanchement pleurétique j assez considérable (3 à 400 grammes environ) , j’ai trouvé quei le lobe inférieur qui avait été en contact avec le liquide , avait présenté les caractères anatomiques ordinaires de l’engouement inflammatoire, dé l’hépatisàtion rouge et grise. On sait qu’il n’en est plus de même , lorsque la pneumonie vient à affecter un poumon comprimé depuis longtemps par un épanchement pleurétique et déjà peu perméable à l’air. Dans un cas de ce genre i que j’ai eu occasion d’observer et dans lequel la mort survint

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AVEC UN i'NEüMO rnurvAX.

avec une grande rapidité , j’ai déjà dit que le iioumon présentait en effet cette altération , que j’ai précédemment décrite sous le nom de carnification.

§ IL Complication avec un p'nemno-thomx.

Plusieurs médecins anglais ont avancé qu’une exhalation de gaz pouvait se faire à la surface de la plèvre dans le cours des pneumonies. Le docteur Graves est le premier qui ait signalé ce fait, dont il a publié une observation dans l’année 1835. Cet auteur rapporte que le quatrième jour d’une pneumonie, et lorsque l’hépatisation s’était déjà déclarée, la partie antérieure et supérieure du côté affecté, donnait à la percussion un son plus clair que de coutume , tandis que le murmure respiratoire avait cessé d’être perçu dans le même point. Seize heures après, la région de la poitrine qui avait fourni ces résultats, donnait un son très obscur , et on y entendait le mui mure faible de la respiration mêlée à un peu de crépitation. Le docteur Graves a également cité l’observation d’un enfaiit atteint de pneumo* nie , chez lequel le cœur était refoulé à droite sans qu’il existât aucun indice d’épanchement dans la poitrine ; la percussion pratiquée sur le cœur, faisait au contraire entendre un son tympanique , comme si du gaz, ayant été exhalé dans la plèvre ou le péricarde, était la cause du déplacement de l’organe. Le petit malade guérit, et le cœur reprit sa place plusieurs jours avant la résolution de la pneumonie.

Dans son mémoire sur la pneumonie typhoïde (1), le docteur Hudson a rapporté quatre cas comme des exemples d’exhalation gazeuse dans la plèvre , survenue dans le cours d’une pneumonie aiguë. Mais ces faits paraissent avoir été mal observés. Ainsi W. Stockes, qui a examiné deux des malades de M. Hudson, dit que ce médecin a pris pour un signe de pneumo-thorax dans un cas , le son tympanique produit par l’estomac distendu par des gaz ; dans l’autre , il a méconnu le phénomène qu’on connaît sous le nom de bruit de pot fclé (2). Les deux autres faits observés par M. Hudson , étant, semblables à ceux que je

(i) Dublin^ journ. nicd*^ science^ t, YII.

Cltêy J)*

(.OMl’LtCUlONS JJJ: 1-\ J'.NtCMO.’Ml:.

viens de citer, ne pcuvenl ine'riter, comme ces derniers, aucune espèce de confniHce.

Enfin Stockes dit avoir observé lui-même une seule fois le phénomène noté par Graves. Ce médecin rapporte qu’une femme depuis longtemps adonnée à l’usage des liqueurs alcooliques, fut affectée d’une pneumonie typhoïde grave, dans laquelle le poumon arriva rapidement à l’hépaiisation. Vers le huitième ou neuvième jour de la maladie , la partie ante'rieure et supérieure du côté gauche dç la poitrine , où les jours précédons il y avait une matité' complète , donnait alors un son tympanique; ce bruit s’étendait de la région cardiaque à la clavicule. Immédiatement au-dessous de cet os, on entendait un léger murmure vésiculaire , tandis que vers la troisième côte on per. cevait un bruit de frottement. Le son tympanique fut ensuite observé à la partie postérieure supérieure de la poitrine ; mais le lendemain tout avait cessé, la matité était revenue et on ces- > sait d’entendre le murmure de la respiration. La malade se ré- > tablit après une longue convalescence, la maladie dura cinq [ * mois et s’accompagna d’une fièvre hectique.

Quelque confiance que nous inspire le talent observateur de û M. Stockes, je ne puis cependant accepter l’observation que je viens de rapporter comme étant un exemple de pneumo-thorax simple ; en effet , la longueur de la maladie , les symptômes de ; fièvre hectique, qui ont eu lieu, doivent faire admettre qu’in- i dépendamment de la pneumonie , il y a eu quelque autre altération grave des poumons, qui aura probablement produit un i pneumo-thorax. |

En résumé, parmi les faits que l’on cite comme étant des I exemples de pneumo-thorax, survenu dans le cours d’une [i pneumonie , il faut écarter ceux rapportés par MM. Kudson et | Stockes ; les deux observations publiées par Graves , et la première surtout , méritent plus de confiance; mais elles ne sont pas cependant encore assez concluantes , car il aurait fallu que l’autopsie des sujets vînt démontrer que l’épanchement d’air dans la plèvre n’avait pas été le résultat de quelque solution i de continuité des poumons. En effet, le pneumo-thorax sans \ perforation du parenchyme pulmonaire , est un fait tellement rare , tellement exceptionnel , que je n’en connais encore t aucun exemple parfaitement authentique ; car chez tous on i

AVF.C LA BRONCHITK.

pouvait craindre, qu’un petit tubercule ramolli n’eût ulcéré la plèvre , ou que celle-ci ne se fût déchirée au niveau d’une vésicule frappée d’emphysème.

§ III. Complicalion avec la bronchite.

Le catarrhe pulmonaire complique fre'quemment la pneumonie. Nous avons vu plus haut que chez un quart des malades environ , l’inflammation des poumons était précédée par une bronchite plus ou moins intense ; cependant il arrive que dans la plupart de ces cas, les symptômes physiques de la maladie des bronches sont nids, à peine marqués, e|t sont remplacés ou masqués par les phénomènes stéthoscopiques , propres à la pneumonie. Je n’ai pas non plus à m’occuper ici des pneumonies qui, en se résolvant, semblent se transformer en catarrhe pulmonaire, qui pei’siste ensuite pendant un temps plus ou moins long. Je ne dois parler actuellement que des pneumonies qui , dès leur début ou pendant qu’elles sont dans toute leur intensité , se compliquent d’une bronchite appréciable par les phénomènes d’auscultation.

Sur 240 malades chez lesquels les symptômes stéthoscopiques ont été notés avec beaucoup de soin , il y en a 58 , c’est-à-dire le quart euvii’on , c[ui ont présenté des râles muqueux et plus souv'ent encore des râles sibilant et ronflant. Il est probable même que le chiffre précédent n’indique pas la véritable proportion dans laquelle la bronchite complique la pneumonie j car tous les râles qui caractérisent la première de ces affections et surtout les râles secs sont essentiellement inconstans; fréquemment on les entend un instant , puis ils cessent pour reparaître encore bientôt après, et cela d’une manière irrégulière , de telle sorte que plusieurs fois il a pu m’arriver d’ausculter les malades à une époque où ces râles avaient disparu momentanément.

Le catarrhe pulmonaire s’est montré comme complication de la pneumonie sept fois plus souvent chez l’homme que chez la femme ; il a été proportionnellement plus fréquent de 20 à 30 et de 60 à 75 ans que dans les autres périodes de la vie. On sait aussi que chez la plupart des enfans, de 2 à 5 ans surtout, la pneumonie s’accompagne de calairhe; mais le plus souvent

COMPLrCAÏfONS DE l-A PNEUMOME

alors rinflamination des bronclics a précédé d’un temps plus ou moins long celle du parenchyme pulmonaire lui-même. Les mois de mars et de décembre sont ceux qui ont présenté le plus grand nombre d’exemples de la complication catarrhale. Dans la moitié' des cas, la bronchite avait précédé la pneumonie.

Sauf quelques rares exceptions, dans lesquelles la bronchite paraissait limitée au côté de la po itrine qui était le siège de la pneumonie, on peut dire que chez presque tous les malades, l’inflammation des bronches occupait à la fois les deux poumons. Dans la moitié des cas , les râles sibilant et ronflant étaient également forts, également bruyans des deux côtés j chez l’autre moitié ces mêmes râles prédominaient dans le poumon qui était le siège de la pneumonie.

Les râles variaient en intensité et en étendue ; ils étaient tantôt légers et disséminés çà et là dans la poitrine; mais chez près du tiers des malades , ils étaient remarquables par leur intensité ; ils occupaient tous les points de la poitrine et masquaient souvent alors les phénomènes stéthoscopiques propres à la pneumonie. Ce n’est qu’en répétant l’auscultation de diverses manières et à plusieurs reprises, en faisant faire aux malades des inspirations plus ou moins profondes, en auscultant tour à tour la respiration et la toux, qu’on parvenait à saisir au milieu des bruits divers dont la poitrine était le siège, un râle crépitant , une respiration sèche ou soufflante. La percussion pratiquée en même temps au niveau des parties qui présentaient ces phénomènes stéthoscopiques, donne de la matité , ou du moins un défaut d’élasticité qui indique que le poumon est induré dans ce point. Chez trois malades, quelque soin que j’aie mis à explorer le thorax , et ayant répété plusieurs jours de suite cet examen, je n’ai jamais pu déterminer le siège de la pneumonie, dont l’existence était pourtant révélée par des crachats caractéristiques ; il faut admettre que dans ces cas la pneumonie était centrale, ou que, disséminée sur plusieurs points à la fois, elle présentait la forme lobulaire.

Lorsque la bronchite , qui complique la pneumonie , esl très étendue, elle imprime quelques modifications aux autres phénomènes de la maladie ; ainsi les crachats sont généralement plus abondans; ils sont muqueux pour la plupart, mais dans la masse on reconnaît toujours quelques portions plus visqueuses^

DU CÔTÇ DÇ-S ORGANES CIRCULATOIRES. 375

et offrant en outre une couleur rouillée , jaune ou ye^ te. La toux est également plus fréquente ou Ju moins a lieu plus souvent par quintes , comme dans le catarrhe ordinaire. La douleur de coté n'a manqué chez aucun des malades , et chez plus du tiers d’entre eux , elle s’accompagnait en outre d’une douleur sternale, d’une chaleur et d’une gêne dans cette partie; phénomènes qui dépendaient uniquement de la complication catarrhale.

§ IV. CompLïcatiom du côté des organes circulatoâ'es.

B'I. Bouillaud a beaucoup insisté dans ces derniers temps sur la fréquence des complications qu’on observe du côté du cœur et des gros vaisseaux, dans le cours des pneumonies graves. Ce professeur cjte la péricardite , l’endocardite et l’aortite, et surtout les. concrétions sanguines dans les cavités du cœur, comme coïncidant fréquemment avec une pleuro-pneumonie (1). M. le docteur Legroux (2) a également avancé , que si l’on examine avec soin l’état du cœur dans les nialadies , on trouve que la pneumonie est une de celles qui se complique le plus souvent d’inflammations cardiaques. Cette question étant du plus haut intérêt , j’ai dû l’étudier avec le plus grand soin. J’ai été forcé d’éliminer un grand nombre d’observations comme nulles ou incomplètes , parce que dans les unes , l’état du cœur n’avait pas été indiqué , et dans les autres , n’en ayant parlé qu’une ou deux fpis, plusieurs complications, peu graves sans doute, avaient pu ainsi m’échapper. Mes conclusions ne porteront donc que sur 53 observations, dans lesquelles l’état du cœur a été soigneusement décrit au moins une fois par jour, pendant toute la durée de la maladie.

Parmi ces 58 malades, il en est 12 qui ont présenté divers pliénoniènes morbides vers le péricarde ou le cœur. Cette proportion , quoique déjà considérable , est bien inférieure à celle que M, Bouillaud a trouvée, puisque sur les 26 cas de pneumonie consignés dans sa clinique, ce professeur aurait observé

(l) Clin, méd. de l’ hôpital de la Charité, t. 11^ p. t 57.

(?) Tj Expérience, t. I, p. 212.

COMPLTCATIONS DE EA PNF.DMONIF.

10 exemples de complication plilegmasique du côtë de l’aorte et du cœur.

1° Maladies du péricarde et du cœur. Parmi les 12 malades soumis à mon examen, et qui m’ont pre'sentë quelque complication cardiaque, je n’ai jamais observé pendant la vie aucun symptôme , ni après la mort aucune lésion anatomique , qui caractérisât l’existence d’une endocardite; mais j’ai trouvé parmi eux trois exemples de péricardite , et deux fois la maladie s’est terminée par la mort. Deux des malades qui ont offert une péricardite comme complication, étaient affectés de pneumonie droite ; chez le troisième, la pneumonie siégeait au sommet du poumon gauche. Ces faits sont sans contredit trop peu nombreux pour pouvoir en tirer actuellement aucune conclusion rigoureuse. Je dirai cependant qu’ils ne prouvent pas en faveur d'une proposition de M. Bouillaud (1), d’après laquelle la péricardite et l’endocardite coïncideraient, dans le plus grand nombre des cas , avec la pneumonie gauche plutôt qu’avec la pneumonie droite. Les deux faits de péricardite recueillis par M. Bouillaud sur les 26 observations consignées dans sa clinique, sont, il est vrai , survenus dansle cours d’une pneumonie gauche ; mais ces faits sont encore insuffisans pour émettre une proposition générale, et il est également impossible de dire si ces complications ont eu lieu par la propagation ou l’irradiaiion de rinflainmation du poumon gauche aux parties voisines, ou bien si elles sont survenues suivant un autre mécanisme.

Chez 8 malades ( les trois affectes de péricardite non compris) j’ai constaté une modification dans le timbre des batteinens du cœur. Ainsi deux fois ils étaient devenus bruyans, éclataus et semblables au bruit auriculo-métallique; chez tous les autres au contraire, ils étaient voilés, étouffés, obscurs, sans pourtant qu’ils parussent se passer plus profondément que d’habitude. Chez un malade , le deuxième bruit était seul altéré dans son timbi’e; mais chez tous les autres, les deux bruits de cœur étaient à la fois modifiés et ils l’étaient à peu près au même degré. Ces phénomènes d’auscultation s’accompagnèrent dans la moitié des cas, d’une augmentation d’impulsion; le volume me parut être

(t) Clin., t. Il, p. \

nn CÔTÉ DES ORGANES CTRCHLATOIRES. 3/7

un peu accru chez deux; mais je n’ai jamais constate' de palpitations ni aucune douleur à la région précordiale. Enfin , chez un malade chez lequel on avait largement employé le traitement antiphlogistique , il y eut dans les deux jours qui précédèrent la mort, un bruit de souffle au premier temps , vers le bord gauche du sternum , à 6 centimètres du mamelon. L’ouverture du cadavre qui fut faite avec le plus grand soin, ne fit découvrir, ni dans le cœur, ni dans le péricarde, ni ailleurs, aucune lésion à laquelle on peut rapporter le bruit morbide qui avait été constaté dans les deux derniers jours de l’existence.

Quant aux bruits sourds , obscurs , voilés, enroués , à quelle altération du cœur devons-nous les rapporter? M. Bouillaud pense qu’il faut les rattacher à l’existence de caillots qui se forment dans les cavités du cœur, et qui, adhérant aux valvules, empêchent celles ci de fonctionner d’une manière convenable. J’ai observé un cas tout à fait favorable à l’opinion de M. Bouillaud. Le malade en effet, qui succomba aux progrès de la pneumonie , après avoir eu les deux bruits du cœur extrêmement sourds et voilés , me présenta à l'autopsie des caillots denses et fibrineux, élastiques, remplissant toutes les cavités du cœur, entortillés autour des colonnes charnues et des valvules, se prolongeant dans les gros vaisseaux ; plusieurs adhéraient assez fortement aux parois des oreillettes ou des ventricules, sans pourtant qu’on pût découvrir aucune modification de couleur , de consistance ou d’épaisseur dans l’endocarde. Les faits invoqués par M. Bouillaud en faveur de son opinion sont au nombre de douze, et ils m’ont paru assez concluans, car chez tous, en effet, on voit que les bruits morbides du cœur ont coïncidé avec la formation de caillots fibrineux dans les cavités de cet organe (1).

On a dit aussi que la présence des caillots dans le cœur donnait lieu à quelques phénomènes du côté du pouls. Sur 10 malades chez lesquels l’état du pouls a été suffisamment étudié , M. Bouillaud en a noté trois , chez lesquels les bruits obscurs et étouffés du cœur étaient le seul symptôme des concrétions sanguines, tandis que les 7 autres malades , présentèrent en même temps qu’une altération dans le timbre des bruits du cœur , un pouls petit et parfois filiforme (six fois), ou un pouls

(t) L’ Expérience , t. Ht, p. 557, ■ — l'railé clinique des mal. du cœur, 2' (.'(lil., P.Tiis, 18/(0, t. Il, p. 710.

complications de la pneumonie

irrcgulier et intermittent (uiie fois). On voit que M. Bouillaud, d’accord avec la plupart des anciens médecins qui ont parle des concrétions fibrineuses du cœur, place l’intermittence ou l’inégalité du pouls au nombre des symptômes les plus constans qu’ils déterminent. Morgagni, cependant, avait déjà élevé quelques doutes sur la valeur de ce signe (1), et je crois que c’était avec raison. Ainsi, en consultant les faits que j’ai recueillis, je trouve que les caractères du pouls, signalés par M. Bouillaud, n’ont été observés chez aucun des malades qui, dans le cours de leur pneumonie , présentaient une modification dans le timbre des batteinens du cœur; j’ai rencontré six fois un pouls intermittent chez des sujets atteints de pneumonie dans la période aiguë, et plus souvent encore dans la convalescence , sans que l’auscultation me fît rien découvrir d’anormal dans le péricarde ou le toenr. Je ne parle pas ici de l’irrégularité ni de la petitesse du pouls, qu’on observe pendant l’agonie , et qui dépend, du moins dans la plupart des cas , de tout autre cause que de caillots organisés dans le coeur, ou aux orifices des gros vaisseaux.

En résumé, les phénomènes morbides fournis par l’auscultation et par le pouls ne peuvent que nous donner des présomptions sur l’existence de caillpts fibrineux dans le cœur. Je crois que l’avertissement que Fantoni (2) donnait aux médecins de son temps, que Morgagni (3) a répété après lui, est encore vrai. «< Il faut, disent-ils, prendre garde de porter un jugement téméraire sur les polypes du copur d’après les lésions du pouls, et l’on peut ajouter aussi d’après les phénomènes fournis par l’auscultation et la percussion. Certes, beaucoup de personnes y ont été trompées ; que l’ouverture des cadavres nous rende donc plus prudens, »

2° Maladies de Vaorte, Quelques faits épars dans la scjence prouvent que la pneumonie a été compliquée plusieurs fois dç diverses altérations de l’aorte. On a dit depuis longtemps que, dans les violentes inflammations de poitrine , la phlegmasie pouvait se propager jusqu’à l’aorte , et afFeetpr surtout sa meni-

(0 24® lettre du pouls contre nature.

(2) In Schl. ad patr. ohs, med, anat. 17.

(3) 24® lettre, § 32.