CHAPITRE IX
Dans les chapitres précédens, j’ai de'crit les symptômes et la marche de la pneumonie; mais pour avoir le tableau fidèle de la maladie , il me reste encore plusieurs points à étudier. Il est, enelïet, des pneumonies dans lesquelles certains symptômes généraux ou locaux tout à fait nouveaux apparaissent , ou bien peu marqués dans l’état ordinaire , on les voit pre'dominer sur tous les autres. Dans d’autres cas, des symptômes, habituellement très appareils, sont obscurs ou même manquent complètement ; d’autres fois, c’est la marche même de la maladie et la succession de ses divers phénomènes qui se trouvent plus ou moins intervertis. Enfin , il est d’autres modifications qui résultent de la nature des causes , du siège de la maladie, des circonstances spéciales dans lesquelles les malades se trouvent , etc. Toutes ces conditions changent, modifient plus ou moins profondément la physionomie propre de la pneumonie ; et suivant l’existence ou la prédominance des unes ou des autres , on semble avoir affaire à des affections toutes nouvelles , différant des pneumonies odinaires par leur marche, leur pronostic, leur traitement. C’est là ce qu’on nomme les formes de la maladie. Je vais passer en revue les principales , et je ferai connaître avec soin non-seulement les phénomènes qui les caractérisent , 'mais je lâcherai de déterminer les causes individuelles ou extérieures qui paraissent présider à leur développement.
ARTICLE PREMIER
Formes des pneumonies primitives.
S I. — Pneumonies bilieuses.
Il y a une variété de pneumonie dans laquelle les symptômes de la phlcgmasie pulmonaire coexistent avec cet ensemble de
l’NKfJMO.NlES WLIEUSIiS.
phénomènes qu’on connaît sous le nom à'état bilieux ou gastrique^ fort bien décrit par Stoll , et qu’il est utile de rappeler ici. La face est jaunâtre ou d’un vert pâle ; il y a une ce'phalalgie gravative , et souvent une douleur analogue au niveau du cardia ; la soif est nulle ou peu marquée , les malades ont dans la bouche une saveur le plus souvent amère, quelquefois nauséabonde ou acide ; la langue, blanchâtre, est le plus ordinairement recouverte d’un enduit jaune verdâtre; les dents sont sales, l’épigastre est comme gonflé , et il est le siège d’un sentiment de plénitude. Quelques malades évacuent spontanément des matières bilieuses qui les soulagent , d’autres n’ont que des maux de cœur; il y a un flux abondant de salive , un dégoût pour toute espèce d’aliment; enfin on observe de la constipation , ou bien quelques selles bilieuses.
Blanchi, dans son Historia hepatica ,(1) avait au commencement du siècle dernier signalé la forme bilieuse de la pneumonie, qu’on confondait alors avec la pleurésie ; mais c’est Stoll (2) qui le premier la décrivit plus complètement; il signala sa fréquence, et indiqua surtout les moyens thérapeutiques qu’on pou vait lui opposer avec avantage. Toutefois, il est facile de se convaincre que le célèbre profess. ur de Vienne a compris sous la dénomination de péripneumonie bilieuse, des cas de catarrhe pulmonaire aigu, et même de simple pleurodynie. Une pareille méprise était difficile à éviter à une époque où la science ne possédait pas encore la précieuse découverte de Laënnec. Le même reproche s’applique à la plupart des nombreuses relations de pneumonies bilieuses, qui furent publiées par beaucoup d’auteurs, à la fin du siècle dernier et au commencement même du dixneuvième. Il paraîtrait qu’à ces époques lapneumonie bilieuse se'vitavec unecertaine intensité dans une grande partie de l’Europe; puisque la Société royale de Médecine reçut pendant les années 1782, 83 et 84, quatre-vingts mémoires ou relations de pneumonies bilieuses, qui avaient régné ëpidémiquement dans plusieurs provinces de France, Il est à regretter qu’aucun de ces travaux n’ait été publié ; car il paraît que quelques-uns étaient rédigés avec beaucoup de soin et contenaient des faits intéressans . Caille a
(1) T. I, p. -233,Gcncvo, 1 725.
(2) Med, pruL., coiisLiUi. des années 177G et 1777.
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roiiiui'.s DL I.A l'NLL.MOMK.
eu la prctenlion d’en faire une analyse (1); in.ds celauleur, né- {jligeant tout ce qu’il pouvait y avoir de positif, s’est livré seulement k des discussions stériles sur la bile et les luiineurs j de sorte qu’apiès la leclure de son rapport, il est impossible d’avoir aucune idée exacte de la maladie, qu’il avait eu l’intention de décrire et des travaux qu’il avait prétendu analyser.
Il est probable, cependant, que la pneumonie bilieuse ii’apas été aussi fréquente qu’on le dit, à la fin du dernier siècle ; à cette époque en effet, la plupart des médecins ayant accepté avec enthousiasme, ou plutôt ayant exagéré les idées de Stoll, sur le rôle que la bile jouait dans la production des maladies , il est certain que beaucoup d’entre eux substituèrent la théorie à l’observation simple des faits ; comme il est facile, d’ailleurs, de s’en convaincre par la lecture de leurs ouvrages.
Quoiqu’il en soit, il est certain que depuis plusieurs années, la pneumonie bilieuse se montre assez rarement, à Paris, même à l’état sporadique. C’est ainsi que j’ai pu en recueillir à peine dix cas , pendant six années d’observation dans les hôpitaux de Paris. Ce n’est donc pas sans étonnement que j’ai lu dans la Clinique de M. Bouillaud (2), que ce professeur avait vu en 1836, la pneumonie présenter la forme bilieuse chez la moitié des malades dont il avait recueilli l’histoire. Cependant, ayant lu moi-même attentivement chacune des observations rapportées par l’auteur, je me suis assuré que les phénomènes fournis par les organes digestifs avaient été presque toujours décrits fort incomplètement, et je n’ai trouvé nulle part cette série de symptômes que j’ai énumérés plus haut, comme étant seuls caractéristiques de l’état bilieux. Qu’on parcoure en effet les observations première, sixième, treizième, quatorzième, dix-huitième, vingtième, vingt quatrième et vingt-cinquième , que M. Bouillaud signale comme des exemples de pneumonies bilieuses, il sera facile de se convaincre que l’auteur n’a pas une idée bien précise sur ce qu’on doit entendre en nosologie, et en clinique , par état bilieux.
Ainsi l’observation première est donnée connue un exemple
(1) Société rofalc de méd., année 1 782 et 1 78 5, p. 37 des Mémoires,
(2) T. Jl, p. 158.
l'MiLiMÜML K1LU.USK.
(l’étal|bilieux, suivi de phénomènes typhoïdes(l). Or, voici les symptômes que le malade a présentés. Le deuxième jour ; il éprouva un peu de dévoiement et vomit sa tisane à différentes reprises. Lors de son entre!e à l’hôpital on constata une couleur jaunâtre du bas du visage, la langue était blanche , la bouche fade, riialeine non fétide; il n’y avait ni nausées ni vomisseinens (2). Dans l’observation sixième (3) nous constatons qu’un vomissement bilieux a existé le jour de l’invasion, mais plus tard et à l’époque où M. Bouillaud a recueilli l’observation, il n’y avait ni amertume de la bouche, ni nausées, ni vomissemens ; on parle seulement d’un teint jaunâtre de la figure , surtout de l’ovale inférieur. Dans la, treizième observation (4) on trouve indiqué le premier jour seulement, un enduit jaune verdâtre de la langue, une bouche pâteuse et des nausées, phénomènes d’ailleurs dont on ne parle plus les jours suivans. Dans la dix-huitième observation (5) l’auteur a encore trouvé un appareil bilieux, après avoir décrit chez son malade ; le premier jour, la bouche pâteuse, sans nausées ni vomissemens, la langue humide et blanche; le deuxième jour, l’haleine fétide et une coloration jaunâtre générale. L’observation vingtième (6) est i intitulée péripneumonie bilieuse , par cela seul qu’on a trouvé le premier jour une teinte ictérique sans autre trouble du côté des organes digestifs , que de la soif et de l’inappétence. Enfin les vingt-quatrième (7) et vingt-cinquième (8) observations sont également données comme des exemples de la forme bilieuse , et pour légitimer un pareil jugement, l’auteur n’indique aucun ! autre phénomène qu’un teint jaunâtre; il n’y eut pas même de nausées ni de vomissemens.
On voit donc par ce qui précède que pour établir l’existence I de l’état bilieux, il a suffi à M. Bouillaud d’un ou de deux symp- I tômes souvent insignifians , tels que des nausées ou des vo-
(1) Loc. cit,, p. 139,
(2) Id. p. 5.
(8) Id. p. 120,.
lüKMKS Ut tA l’NtUMONlt,
misseiuuns ()assa{;ers. C’est là pourtant une grave erreur, contre laquelle J. Frank a tâché de prémunir les praticiens. Ce savant médecin dit en effet, qu’on doit prendre garde d’établir le diagnostic d’une pneumonie bilieuse, d’après l’existence seulement d’un ou de deux symptômes gastriques. Il observe en effet, que fréquemment les pneumonies très inflammatoires s’accompagnent d’un appareil de symptômes gastriques et surtout de vomissemens bilieux(l).Stoll lui-même, ce grand praticien, accusé par ceux-là seuls qui ne l’ont jamais lu, de n’avoir vu partout que des effets de la bile, a au contraire longuement insisté, pour apprendre aux autres à distinguer les pneumonies et les pleurésies bilieuses, des pneumonies et des pleurésies inflammatoires, car cette distinction importait beaucoup pour sa thérapeutique qui, quoiqu’on en ait dit, était loin d’être exclusive. Le célèbre professeur de Vienne a démontré (2), 1° que V amertume de la bouche pouvait manquer dans les pleurésies bilieuses, tandis que parfois on la rencontrait dans la véritable inflammation des poumons, chez des malades qui n’ont aucune affection bilieuse , 2“ il signale comme étant un symptôme également incertain Qi commun hV une et à Vautre maladie, les nausées et les 'Vomissements, qui peuvent être excités syinpathiquement par la phlegmasie des poumons. Quant à la teinte jaunâtre de la partie inférieure du visage, qui suffit à M. Bouillaud pour déterminer qu’il existe un état bilieux , c’est un caractère qui a peu de valeur, et comme lè dit encore Stoll (3) ; il faut prendre garde que la couleur du visage ne nous fasse commettre des erreurs dans le diagnostic.- Enfin on peut voir aussi, que dans l’école de M. Bouillaud, on confond la jaunisse et l’état bilieux; on croit à l’existence d’une pneumonie bilieuse dans les cas où la phlegmasie pulmonaire est compliquée d'ictère (4). Mais ce
(t) Cave ne diagnosin hujusmodi peripneumoniæ duce une duntaxat altero ve gastrico signe instituas. Contingit enim haud raro, quod peripneumoniæ summopere infl'ammatoriæ, apparatum sjinptoniatum gastris corùm et maxime vomitoum biÜosum exhibeant. Part. 2 , vol. II , p. 3S0.
(2) Méd. prnl., constitution de l’année 1775 , édit, de Mahou , 1. I, p. 50.
(3) Loc. cil., p. 6 1.
(4) Voir eiiUe autres robservatioii 20“, 1. 11, p. t04.
l'iSJüUiMOiNli; JilUEUbK.
sont là deux étais morbides tout à fait dilïérens, quoique pouvant exister ensemble, et il importe beaucoup pour la nosologie et la thérapeutique de savoir les distinguer.
D’après les détails dans lesquels je viens d’entrer , on s’explique pourquoi M. Bouillaud regarde les pneumonies bilieuses comme e'tant très communes à Paris. Il résulte en effet d’un relevé publié par un de ses élèves; que les pneumonies se compliqueraient d’un élément bilieux , chez plus du quart des sujets (1) (ou 21 fois sur 75) ; mais je viens de prouver le degré de confiance qu’on doit avoir dans ces résultats. Si j’ai tant insisté sur ce point, ce n’est pas assurément dans le but de relever une grave erreur pathologique , mais M. Bouillaud ayant prétendu s’appuyer sur de pareils faits, pour renverser des principes de thérapeutique sanctionnés par l’autorité des plus grands maîtres, et par l’expérience de tous les jours ; M, Bouillaud invoquant les observations précédentes pour prouver que des pneumonies bilieuses pouvaient êtrp guéries par les méthodes ordinaires de traitement , j’ai dû démontrer qu’une pareille conclusion ne pouvait ressortir des faits qu’il invoquait, et la critique que je viens de faire aura en core justifié cet adage, que certaines erreurs en théra])eutiquç reconnaissent souvent pour cause des erreurs de diagnostic.
Le début de la pneumonie bilieuse a été brusque , et a surpris les individus au milieu d’une santé parfaite chez 8 malades ; chez 2 il y eut quelques symptômes précurseurs , et chez l’un d’eux , j’observai comme prodrome , une bronchite légère accompagnée de tous les signes de l’embarras gastrique. A l’exception de ce malade, chez lequel l’état bilieux a précédé la pneumonie de plusieurs jours, chez tous les autres, les troubles du côté des organes digestifs se sont déclarés en même temps que la pneumonie chez deux sujets, ou bien au deuxième, troisième, quatrième ou cinquième jour , à dater de son début chez six, c’est-à-dire chez le plus grand nombre d’entre eux.
Quant aux symptômes généraux , j’ai noté que chez tous les malades, à l’exception d’un seul, le pouls était mou, faible, dépressible, et nullement en rapport, ni avec l’intensité de ia maladie , ni avec la force apparente des individus. Dans la piu-
(l) Mcm. de iAc, de iiiçd., Paris, 1840, t, Vlll, p. ôko.
rOlUUiS Dli L A l'iNLLMONI I£ .
part (les cas aussi , la chaleur de la peau (itait vive , sèche , et parfois même mordicante ; enfin , chez le tiers des malades , on remarquait un accablement, une prostration qui n’était nullement en rapport , ni avec l’étendue , ni avec le degré de la phlegmasie pulmonaire. La céphalalgie , toujours limitée au front , était gravative, et persistait plus longtemps que dans les phleginasies ordinaires. A ces symptômes se joignait toujours une série de phénomènes indiquant un trouble du coté des organes digestifs : ainsi , tous les malades accusaient une saveur amère; la langue était, chez les deux tiers, chargée d’un enduit épais et jaunâtre; blanc chez les autres sujets; chez tous il existait des nausées, des envies de vomir,' et chez à peu près les deux tiers des malades , il y avait eu une ou plusieurs fois des vomissemens peu abondans, ou de simples régurgitations de matières acides et amères qui toujours avaient été suivies de soulagement. La soif a varié, et semblait plutôt être en rapport avec l’intensité du mouvement fébrile, qu’avec l’état de l’estomac ; l’épigastre a été, chez 3 malades, le siège d’une douleur notable qui augmentait par la pression, et qui céda seul après l’emploi des évacuans. Chez les trois quarts des sujets il y avait de la constipation ; chez les autres , il y eut quelques selles liquides peu abondantes, et ayant lieu ordinairement sans exciter de coliques. Chez un bon tiers des malades enfin, le teint était blême ou jaunâtre, r plus ou moins souffrant; chez les autres, le fades était naturel, et ne s’éloignait pas des caractères qu’il présente dans les pneumonies franches.
M. Martin Solon (1), répétant les expériences de Baglivi(2) et de Berzélius (3), a vu, comme ces auteurs , que lorsque l’urine contient les matériaux de la bile, si on la traite par l’acide nitrique , on produit aussitôt dans ce liquide une couleur verte plus ou moins foncée. M. Martin Solon paraît se fonder surtout sur ce caractère de l’urine pour diagnostiquer l’état bilieux et établir l’indication de l’emploi des purgatifs. Ce médecin dit, en effet, que l’acide nitrique projeté dans l’urine, et dans le sérum du sang , a déterminé dans ces deux liquides une colora-
(t) De V Albuminurie y Paris, t838, p. 432.
(2) Opér. med.y p. 438.
(3) Traite de Chimie, Paris, 1853, t. 7. p. 436.
PNEUMONIE BIUEUaE.
lion verte, tandis que ni les symptômes notés du côté de l’appareil digestif, ni l’aspect du faciès, n’auraient pu établir sufGsaniment l’existence de l’état bilieux. Mais les faits rapportés par M. Martin Solon n’ont pas , sous le point de vue thérapeutique, toute la valeur que cet habile médecin leur reconnaît. Pour le moment, je ferai observer que la présence des élémens de la bile dans le sérum du sang et dans l’urine, ne saurait à lui seul, ni caractériser ce c|u’on nomme Vétat bilieux, ni surtout être la source d’une indication thérapeutique un peu positive.
D’ailleurs la présence de la bile dans Turine est un phénomène que je ne crois pas très fréquent, non-seulement je ne l’ai pas constaté chez 4 malades affectés de pneumonie bilieuse, mais encore je n’en ai trouvé aucun vestige dans l’urine de 15 autres sujets qui éprouvaient tous les symptômes de cette forme de l’embarras gastrique qu’on nomme bilieux. Enfin , chez 4 des malades qui eurent un ictère intense dans le cours d’une pneumonie, et dont l’urine fut traitée chaque jour par l’acide nitrique , je n’ai jamais pu déterminer de précipité ou de coloration verdâtre. Il faut, en effet, pour que l’acide nitrique produise ce résultat, c^ue la bile soit en quantité assez considérable dans l’urine; car, dans le cas contraire , il faudrait avoir recours à l’emploi combiné du microscope et des réactifs, et suivre , dans ces expériences délicates, les précautions qui ont été indiquées par M. le docteur Donné (1).
C’est surtout dans les pneuinopies bilieuses, que la marche de la maladie est subordonnée au traitement. On verra bientôt avec quelle rapidité on modiûe l’état général et local lorsqu’on saisit à propos l’indication évacuante. Dans le cas contraire , la maladie suit la marche ordinaire, ou bien des accidens fâcheux se déclarent; c’est ainsi que chez 2 des malades, des symptômes typhoïdes graves succédèrent aux phénomènes bilieux, parce qu’on avait négligé le traitement rationnel. Il paraît que le passage delà pneumonie à l’état typhoïde, a été fréquemment observé , surtout dans les cas où la maladie régnait épidémiquement, et lorsqu’on ne savait pas saisir à propos l’indication évacuante.
Ap rès avoir décrit les symptômes propres à la forme bilieuse,
(C rahlemi synop. siu' les (Jrpuls <lt' H'ut ific,
l'OIiMF.S DK I,A I'i\K,t;\IONIK;.
et avant de recherclier le rapport qui peut exister entre la pnetnnonie et l'état bilieux , nous allons recherclier s’il est quelques circonstances individuelles ou extérieures qui favorisent, comme on l’a dit , le développement des pneumonies bilieuses.
1° Influence de Vâ^e. La pneumonie bilieuse existe surtout dans la jeunesse et l’âge adulte ; les malades chez lesquels je l’ai observée avaient de vingt à cinc[uante-sept ans , et la moitié d’entre eux était comprise dans la période de vingt à trente. Quoique les auteurs qui, dans ces derniers temps, se sont occupés de la pneumonie des enfans et des vieillards, ne parlent pas de la forme bilieuse de cette maladie , il paraît cependant, d’après les recherches de N. Potier, professeur à l’université de Maryland (1), et du docteur Garvin(2), qu’on peut l’observer aux deux extrêmes de la vie ; mais ces auteurs ont reconnu, qu'elle s’y montre plus rarement que dans les autres âges.
2“ Sexes et races. D’après les médecins que je viens de citer, la pneumonie bilieuse serait plus commune chez riiomme que chez la femme, et mes observations le confirment , puisqu’elles appartiennent toutes à des individus du sexe masculin.
Les auteurs américains ont vu également que les sujets de la race nègre y étaient moins exposés que les blancs.
Constitutions , tempéramens. D’après les faits que je possède , la pneumonie bilieuse affecterait indifféremment toute les constitutions • cjuant à l’influence des tempéramens, elle est probablement nulle : toutefois , le plus grand nombre des malades portaient les attributs d'un tempéiament mixte, lymphatico-snnguin. Je n’en ai vu aucun qui présentât cette réunion de caractères qu’on a dit caractériser le tempérament bilieux.
4° Climats , pajs J saisons. Nous ne possédons aucun renseignement positif sur l’influence des climats dans la production des pneumonies bilieuses. On voit cependant assez généralement qu’elle est plus commune dans les pays chauds. Toutefois , les observations les plus nombreuses qui ont été publiées sur cette affection ont été recueilies . dans des pays tempérés ou plus ou moins froids ; c’est ainsi que Sloll l’a vue régner à Vienne, et
(1) Baltimore méd, and surgi, journ. and Review, january <834.
(2) Southern méd. and surgi, journ. of, <8.37.
PNF.DxMONlE BIMEUSF.
nous avons Jll aussi qu’elle s’était probablement montrée fréquemment dans les diverses provinces de la France ; enfin, d’après les recherches du docteur N. Potier , elle existerait fréquemment dans divers états de i’Amérique du nord, et surtout dans ceux où , indépendamment de l’influence délétère des malaria, on observe encore des variations brusques de température , circonstances qui donnent à la maladie les caractères les plus prononcés et la forme la plus grave. C’est pourquoi dans les états du centre de l’Union, tous les phénomènes sont extrêmement de'veloppés , tandis que dans les états situés à l’est ^ la maladie est beaucoup moins caractérisée. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que d’après le docteur Potter, la pneumonie bilieuse deviendrait depuis quelques années très commune dans les pays où auparavant elle était presque inconnue. Ainsi, dans l’état de Persey, et sur les rives de la Ware, elle est devenue plus commune depuis vingt ou trente ans ; il en est de même au midi de Potomac et dans tous les anciens établissemens du sud , où on l’observe maintenant très fréquemment, et où elle revêt faciment la forme typhoide. La même disposition existe pour les étals du sud-ouest.
On a dit que la pneumonie régnait plus particulièrement pendant la saison chaude. Si je consulte à ce sujet les dix faits que j’ai moi-même recueillis , je trouve que quatre ont été observés dans les mois de mai et de juillet, deux le furent en avril , enfin les quatre autres ont été vus en janvier et mars; d’où il suit que la pneumonie bilieuse s’est montrée avec une égale fréquence pendant des mois chauds (mai et juillet) et pendantdes mois plus ou moins froids (janvier, février, mars); ce qui semble devoir faire élever cjuelque doute sur l’influence que les auteurs ont attribuée à une température élevée pour la production des pneumonies bilieuses. D’ailleurs mes observations sont confirmées par les résultats que Stoll avait déjà obtenus ; c’est ainsi que si on lit la relation des maladies qui régnèrent à "Vienne pendant l’année 1776 , on voit que les pneumonies bilieuses ne se montrèrent ni en été ni pendant l’automne , mais qu’elles furent observées par Stoll à la fin de l’hiver et pendant le printemps.
.5® Conditions hygiéniques. — D’après .1. Frank (1) , la pneu-
(t) Prax, Part. II, vol. II, p. 549.
KtinMl'S DF, I.A PNFUMONIE.
luonie aftecleiait surtout la forme bilieuse chez les iudivitlus mal nourris , ou qui font des excès , ou bien chez ceux qui ont éprouvé des chagrins. Mes malades ne paraissent pas avoir été soumis à aucune de ces conditions fâcheuses, à l’exception pourtant de deux d'entre eux qui se nourrissaient mal, et qui se livraient fréquemment à des excès alcooliques. D’après le docteur Garvin il paraîtrait aussi que la pneumonie bilieuse affecterait plus spécialement les individus qui ont éprouvé des fièvres intermittentes automnales. Suivant le même auteur, les sujets qui sans avoir contracté les fièvres d’accès, ont cependant été exposés aux émanations marécageuses, y seraient aussi plus sujets que ceux qui ont vécu dans des lieux salubres.
6° Causes occasionnelles. — La pneumonie bilieuse a, chez presque tous mes malades (les trois quarts), été consécutive à l’influence du froid. Celui-ci doit probablement agir dans la production de beaucoup de pneumonies bilieuses, soit sporadiques, soit épidémiques. Quant à la cause réelle qui fait prédominer les symptômes bilieux dans une pneumonie , il faut le plus souvent invoquer l’intervention d’une influence générale, inconnue, qui imprime aux maladies qui sévissent à une certaine époque, une physionomie ou un cachet particulier. C’est en effet à cette constitution stationnaire ou fixe , qu’il faut rapporter ce grand nombre de pneumonies bilieuses qui furent peut-être observées assez généralement en Europe, depuis 1776 jusqu’au commencement de ce siècle. D’autres fois le caractère bilieux a eu une durée plus courte ; on en rapporte alors le développement à quelque influence de constitution annuelle. C’est ainsi qu’on a dans ces cas, accusé les qualités de l’atmosphère, les vicissitudes atmosphériques, la direction des vents, etc. , toutes circonstances qui, comme je l’ai dit précédemment, ne sauraient rendre compte de la fréquence de certaines maladies dans un temps donné, et moins encore du génie particulier que chacune d’elles présente.
Ainsi la pneumonie bilieuse est une de ces aftections qui naît le plus souvent sous l’influence des constitutions épidémiques stationnaires ou temporaires dont je viens de parler. C’est ce qui explique sa fréquence à certaines époques , et sa rareté dans d’autres. Il paraît que depuis 1804 elle n’a guère été rencontrée à Paris qu’à l’état sporadicpie. Ainsi Lacnnec qui en avait observé
PNETIMGItlE BlIJKUSl.
de fréquens exemples quand il suivait la clinique de Corvisàrt, écrivait à la fin de sa carrière , que depuis vingt-trois ans, il n’en avait pas rencontré dans sa pratique de cas bien caractérisés (1).
7° Côté ajffecté. — M. Bouillaud a prétendu (2) trouver un rapport entre le siège de la pneumonie et la forme que celle-ci affectait. Ainsi il pense que la pneumonie droite est celle qui s’accompagne le plus fréquemment dephénomènesbilieux. M. Bouillaud est porté à admettre, qu’alors la phlogose s’est étendue par contiguïté à la séreuse qui revêt le foie , et peut-être aussi à la couche la plus superficielle de la substance de cet organe. A l’appui de son assertion, le professeur de la Charité dit, que les douze cas de pneumonie qui lui ont offert des symptômes bilieux pendant l’année 1836, occupaient toutes sans aucune exception le poumon droit. Mais je viens de prouver qu’aucune des observations que M. Bouillaud a recueillies dans sa clinique, n’offre un exemple incontestable de pneumonie bilieuse. D’ailleurs plusieurs pneumonies du côté gauche , et notamment les onzième , quatorzième et vingt-troisième observations, ont été accompagnées d’un ou plusieurs symptômes bilieux , qui ne peuvent pas, il est vrai, caractériser suivant nousunepneumonie bilieuse, mais ils auraient été suffisans pour M. Bouillaud s’ils avaient coïncidé avec une phlegmasie du poumon droit. On voit donc que ce professeur ayant analysé ses observations incomplètement, en a tiré des conclusions absolues, et qui seraient démenties par les faits mêmes qu’il invoque, si ces faits étaient exacts, et ne constituaient eux-mêmes des erreurs de diagnostic.
Si j’étudie mes observations particulières, pour connaître l’influence que le siège delà pneumonie a pu exercer sur la production des symptômes bilieux qui ont coïncidé avec elle, je vois que sur les dix cas que j’ai recueillis, six seulement siégeaient à droite et quatre à gauche, ce qui est loin d’indiquer une plus grande tendance des pneumonies droites que des pneumonies gauches, à se compliquer de symptômes bilieux , puisque nous avons vu que les premières sont naturellement beaucoup plus fréquentes que les secondes. La pneumonie occupai| le sommet
'^) Clin, médicnle, t. IIj p. 158,
FORMES Dr, EA rWEUMONIE.
d’iin des poumons chez six malades ; chez quatre elle était limitée à la base, et parmi ces derniers, trois fois la pneumonie sicf^eait à gauche , ce qui démontre qu’on ne saurait expliquer avec M. Boiiillaud, l’a])parition des symptômes bilieux par une extension de laphlegmasie du poumon au foie, opinion d’ailleurs que ce médecin n’a appuyée sur aucune preuve.
Nature de la maladie. — Quelle valeur attribuer à l’çmbairas gastrique , quel est surtout son rapport avec la phlegmasie pulmonaire? Doit-on supposer avec les anciens médecins humoristes, et avec Stoll en particulier, que ce soit la bile en ^ nature qui, pénétrant dans le torrent circulatoire, va agii directe- I ment sur les poumons pour les enflammer P Rien ne pourrait justifier une pareille assertion; car dans le plus grand nombre ; des cas, l’état bilieux ne se révèle que par un trouble particulier du côté des voies digestives , sans que les élémens de la bile im- | préguent les solides, ou se trouvent dans les fluides. Ajoutons j aussi que chez presque tous les malades les phénomènes bilieux se développent en même temps que les syiuptômes de pneumonie, ou bien ils sont consécutifs à ces derniers. On serait donc porté à croire que l’embarras gastrique ou l’état bilieux, constituent une simple complication de la pneumonie, qui augmente l’état de malaise qui l’accompagne , et pourrait exercer sur sa marche une influence défavorable. Cependant en considérairt les résultats heureux, on pourrait presque dire merveilleux delà méthode évacuante, il semblerait naturel de supposer qu’il existe un rapport plus intime entre l’état bilieux et la phleginasie du poumon, puisque nous avons vu plusieurs fois | qu’il a suffi d’enlever V élément bilieux pour faire disparaître I aussitôt ou peu de temps après, l’élément inflammatoire. :
Je termine ici ce que j’avais à dire sur la pneumonie bilieuse. ; Lorsque j’exposerai le traitement de cette forme de la mala- , die, je rapporterai quelques observations, pour prouver l’efficacité de la méthode évacuante , et ces faits compléteront alors la description que je viens de donner.
§ II. Pneumonie typhoïde.
II y a une forme de pneumonie fort importante à bien cou- ^ naître , et dans laquelle les malades qui en sont atteints ,réscn-
PNEUMONIE typhoïde.
lent celte série de symptômes {généraux qu’on observe dans les fièvres continues ou de mauvais caraclère. Les auteurs anciens lui ont donné les noms de peslileniielle , nenfeuse, putride ^ asthénique, adynamique , ataxique, maligne, érjsipélaleuse, typhode ou tfphoïde. Depuis la célèbre épidémie qui, en 1348, dévasta toute l’Europe (1), et que quelques-uns regardent comme un exemple de pneumonie pestilentielle, les médecins de toutes les époques ont donné l’iiistoire de plusieurs autres épidémies, qui ont sévi dans diverses parties du globe. Quoique ces relations soient toutes fort incomplètes , quoique les auteurs privés de nos moyens d’exploration, aient dû confondre sous une même dénomination des maladies fort différentes, on peut cependant se convaincre d’après leurs descriptions, que dans la plupart des cas, il existait réellement une pblegmasie du parenchyme pulmonaire , puisqu’on trouve comme symptômes à peu près constans, le point de côté, l’oppression, la toux , les crachats visqueux, sanguinolensou jaunes (subjlaua)-, j’ajouterai enfin que souvent le diagnostic fut confirmé par les ouvertures cadavériques.
Les médecins contemporains, et surtout les auteurs français, ont généralement négligé l’étude de la pneumonie typhoïde ; tandis qu’en Angleterre, elle a été le sujet de quelques travaux : ainsi le docteur Hudson (2) en a fait l’objet d’un mémoire qu’il a publié dans le journal de Dublin , travail cpi’il ne m’a pas été possible de me procurer, et W. Stockes (3), dans son ouvrage, a présenté sur la même aflection, quelques considérations importantes.
Parmi les observations que je possède, il en est quinze dans lesquelles la maladie a affecté la forme typhoïde ; c’est d’après leur analyse et leur comparaison que je ferai l’histoire de cette espèce de pneumonie, que je considérerai à l’état sporadique et à l’état épidémique. Pour ce dernier, je me servirai d’une excellente relation d’épidémie de pneumonie typhoïde, qui régna pendant l’année 1836 dans le village de Noyers (Ardennes), relation qui a été faite par le docteur Eug. Torchet, ancien interne des hôpi-
(1) Scliehii, obs., Hb. 6, p. 855j et schol od ohser. 46.
Dublin journ., vol. 7.
(r.) Poe. cit., p, 358 et secj.
fOftMES OK Ï.A 1-NKUMOME,
taux de Paris, et que M. le professeur Piorry a eu raison de citer avec éloge dans son rapport sur les épidémies de France (1).
J’aurais pu réunir un plus grand nombre de cas de pneumonies typhoïdes, si, à l’exemple deM. W. Stockes (2), j’avais voulu meservir des observations de pneumonies secondaires qui étaient survenues dans le cours du typhus fever^ de la fièvre typhoïde ,ou des érysipèles de mauvais caiactère, des phlegmons diffus, de la phlébite. Evidemment, dans tous ces cas, la pneumonie ne constitue qu’une lésion secondaire, ouqu’un épiphénomène; elle est encore la conséquence d’une maladie générale , d’une infection de toute l’économie, et c’est à celle-ci qu’il faut rapporter tous les symptômes qu’on observe. Il faut donc se borner à considérer comme typhoïdes les pneumonies primitives ^ et qui, en raison des conditions individuelles ou atmosphériques , déterminent cette série d’accidens, qu’on rencontre dans les fièvres graves ou typhoïdes.
Début. Je dirai bientôt que la pneumonie typhoïde paraît se développer sous l’influence de causes qui ont agi longuement et lentement sur l’organisme. La manière dont la maladie débute le plus souvent, vient jusqu’à un certain point, confirmer cette opinion. Chez plus des deux tiers de mes malades, j’ai en effet observé des symptômes précurseurs qui ont duré d’nn à quinze jours, et dont la plupart se sont prolongés pendant cinq ou six jours. La céphalalgie, le malaise général, et surtout un anéantissement des forces , étaient des phénomènes constans , c’étaient aussi ceux qui avaient le plus incommodé les malades ; la fièvre était nulle ou peu considérable ; chez quatre il y eut des épistaxis et un peu de dévoiement ; tout faisait craindre chez ces sujets le développement d’une fièvre typhoïde > à laquelle leur âge et leur arrivée récente à Paris paraissaient les prédisposer .
Ce que je viens de dire pour l’état sporadique paraît être également vrai lorsque la pneumonie typhoïde règne épidémiquement ; ainsi M. Torchet a vu rarement l’invasion de la maladie être brusque ; elle était presque toujours annoncée par un
(t) Mémoires de V ylcadémic Royale de MédecinCy Paris, t858, t. MI, ]). 14 9,
(•2) Loc. cit.y p. 559
pNELMOMlli l’ï l’UOlDE.
4Ki
malaise général , de la courbature, de la tristesse, des frissons, de la fièvre, une toux légère , la perte d’appétit, le dérangement dans les évacuations alvines, une céphalalgie susorbitaire. Ce dernier phénomène était presque constant. Dans quelques cas, l’influence épidémique était bornée à ces symptômes , qui cédaient au bout de quelques jours ; mais généralement ils étaient remplacés par les symptômes de la pneumonie.
La maladie peut revêtir d’emblée la forme typhoïde; d’autres fois celle-ci succède à des symptômes franchement inflammatoires : ainsi les malades éprouvent une vive douleur dans un des côtés ; l’oppression est grande, le pouls est large et fréquent, le sang qu’on retire de la veine est riche; son caillot est dense et couvert d’une couche épaisse; il a en un mot tous les signes d’une vive réaction. C’est ce que j’ai observé chez trois de mes malades, et M. Torchet l'a également noté plusieurs fois dans l’épidémie de Noyers; mais dans la plupart des cas, les malades présentent même dès le début , des symptômes bien différens qui indiquent une altération plus ou moins profonde dans les fonctions du système nerveux. Celle-ci se révèle tantôt par un trouble considérable dans les fonctions de relation , tels que délire , coma ou convulsions , tantôt par un affaiblissement considérable de la contractilité musculaire , et une prostration extrême des forces ; je donnerai à la première variété le nom de pneumonie typhoïde la seconde constitue la pneumonie
typhoïde adynamique.
La forme ataxique a prédominé chez cinq malades, c’est-àdire chez un tiers. Une fois , il y a eu un délire violent ; le malade poussait des cris , des vociférations; il frappait, injuriait les personnes qui l’approchaient ; le délire commença presque brusquement après une amélioration apparente dans la plupart des symptônjes généraux et locaux. Chez les autres malades, le délire était paisible , il alternait avec l’assoupissement, et dans un cas il s’accompagna pendant plusieurs heures d’une raideur tétanique avec insensibilité des membres. Chez ces derniers sujets, la perversion des facultés intellectuelles coïncidait avec les symptômes propres à la forme adynamique.
Celle-ci était la plus fréquente ; l’adynamie survenait chez un bon tiers des malades dès le début de la pneumonie ; parfois même elle la précédait, et constituait, comme je l’ai dit plus
lOKMKS Dli LA l'iNiiUMOMlL.
haut, les phénomènes prodromiques les plus lemarcjuables. Chez les autres , les symptômes d’adynamie ne se déclaraient, du moins à un certain degré, que vers le cinquième jour ou à à la lin du premier septénaire. Les symptômes adynamir|ues sont plus ou moins intenses; lorsque la maladie est bien dessinée, les traits sont immobiles, la face- porte rempreinte de la stupeur, les malades restent constamment couchés sur le dos, leur faiblesse est très grande, la contractilité musculaire est tellement altérée, qu’ils ne peuvent rester debout ou marcher sans être soutenus par des aides ; quelques-uns même sont tellement prostrés qu’ils ne peuvent parvenir à se mettre sur leur séant, ou bien, si on vient à les asseoir dans leur lit, et si ou les abandonne à eux-mêmes, ils perdent aussitôt l’équilibre et retombent sur leur oreiller comme une masse inerte. J’ai observé cette prostration portée1?i ce degré chez une jeune fille de dix-neuf ans , qui a guéri. Chez tous les vieillards , et dans un cas chez un sujet encore jeune, la langue se desséchait, elle finissait même par devenir noirâtre, feudillée, et les dents se couvraient de fuliginosités comme chez les sujets atteints de fièvres graves. Dans ces cas, je n’ai jamais constate de ballonnement du ventre. Trois fois il y eut un peu de diarrhée fétide sans coliques.
Le pouls n’était jamais au-dessous de 96 pulsations ; dans les derniers temps , sa fréquence s’élevait jusqu’à 120 battemeus. Dans ce dernier cas, il était petit , faible, dépressible , parfois intermittent; chez quelques malades, à une époque où déjà la prostration était grande , j’ai été frappé de trouver un pouls dur , parfois dicrote et résistant. Si dans ces cas on faisait une saignée, le caillot était dense et recouvert d’une couenne; une pareille remarque avait été faite autrefois par Huxham.
Si on examine ce qui se passe du côté des organes respiratoires, on trouve une oppression en général assez considérable; il y a une douleur dans un des côtés de la poitrine , elle n’a manqué dans aucun cas, mais elle était généralement diffuse et moins intense que dans les pneumonies ordinaires ; quant aux phénomènes stéthoscopiques, il n’y a rien de bien particulier à noter. Dans la plupart des cas, on observe de la crépitation ou du souffle tubaire, suivant le degré auquel la maladie est déjà parvenue. Cependant , lorsque la prostration était très grande , j’ai vu chez plus de la moitié des malades, ces phéuo-
PI^JiUMOJNIL XVI'llOlDE.
mènes présenter quelques modifications importantes à connaître. Ainsi, dans le premier degré, la crépitation était plus grosse, plus rare, plus humide, ou bien l’absence de toute espèce de bruit naturel ou morbide au niveau des parties malades , était le seul phénomène qu’on piit constater. Mais en général, dans ce cas, si on fait faire aux malades une inspiration profonde, ou si surtout on les fait tousser, on perçoit alors un peu de crépitation, et le plus souvent même du souffle. Toutefois , chez une vieille femme de soixante-dix ans , chez laquelle la prostration était portée au plus haut degré , il ne fut possible, pendant les huit jours qu’elle fut soumise à mon observation, de constater au niveau des portions hépatisées^ qu’une crépitation obscure , dont les bulles étaient rares, incomplètes et semblaient exister profondément.
Lorsque la pneumonie typhoïde règne seulement à l’état spo- 1 radique , il est rare d’observer une prostration aussi complète, à moins pourtant que la maladie n’affecte des individus déjà très débilités, ou des sujets infirmes et avancés en âge. C’est ainsi qu’à l’hospice de la Salpêtrière, la forme adynamique o\x ataxo-adynamique de la pneumonie sévit sur les vieilles femmes j de cet établissement ; elle affecte aussi les jeunes filles que des infirmités ont fait admettre dans cet hospice. Toutefois , chez celles-ci la prostration est moins grande que chez les premières ; mais les désordres du système nerveux sont plus tranchés \ la forme ataxique l’emporte sur l’adynamique (1).
Toutes choses étant égales d’ailleurs, les symptômes typhoïdes I sont beaucoup plus marqués lorsque la pneumonie sévit épi- : démiquement, ou lorsqu’elle règne sous l’influence de certai-
1 ; nés constitutions médicales; ainsi , je n’ai jamais vu les symptôî mes adynamiques et ataxic[ues être aussi tranchés que pendant I l’épidémie de grippe de 1837. Dans l’épidémie décrite par le [ docteur Torchet, les symptômes typhoïdes ont été portés à leur f summum d’intensité chez plus du quart des malades, qui étaient |[ d’une constitution débile, et avaient été épuisés antérieurement I par la misère , les privations , le travail. Chez eux les traits du i» visage portaient l’empreinte d’une stupeur profonde , les yeux étaient fixes, hagards , enfoncés dans l’orbite, les pupilles im-
(l) Arch., 2*-' série, t. XII, p. 172.
10R.MÜS Ut LV PM,LilOME.
mobiles, dilatées ou contractées; l’ouïe était diminuée ou abolie; les membres étaient aj^ités de tremblemens, de soubresauts ou de mouvemens désordonnés ; la somnolence était continuelle , ou bien elle alternait avec de l’aj^itaiion et un délire tranquille; quelques malades avaient des hallucinations ; ils répondaient juste mais lentement aux questions qu’on leur adressait. Du côté des organes digestifs , la langue était tremblante , parfois dure , noire , brune , raccornie , fendillée ; les dents étaient encroûtées d’un enduit sec et brunâtre , mais dans la plupart des cas, les lèvres, la langue , les dents avaient leur couleur, et leur humidité normale. On a vu , dans quelques cas , la déglutition se faire péniblement, le ventre en général plat, était rarement le siège de météorisme et de gargouillement ; plus souvent , les malades éprouvaient des coliques suivies de selles liquides, bilieuses ou roussâtres, et quelquefois involontaires. Il y a eu tantôt incontinence d’urine , tantôt au contraire rétention de ce liquide. Le pouls était en général petit, fréquent et dépressible; mais chez quelques sujets qui étaient dans un état comateux , le pouls, devenu plus lent , battait moins de cinquante fois par minute; la peau était le siège d’une chaleur vive , sèche et insupportable pour les malades ; on y remarquait quelquefois des pe'téchies ou des ecchymoses, et les tégumens qui recouvrent les saillies osseuses furent quelquefois frappés de mortification. Au milieu d’un appareil de symptômes aussi graves, les troubles des fonctions respiratoires n’avaient qu’une importance secondaire. En effet, la toux était rare et sèche, la sécrétion des crachats semblait suspendue ; si le malade en rejetait quelques-uns, ils étaient blanchâtres , sans viscosité , étaient rarement rouillés ou jus de pruneaux.
La gravité des symptômes typhoïdes n’a aucun rapport certain avec l’étendue de la pneumonie. Si j’en jugeais seulement d’après les faits que j’ai observés, je dirais même que l’intensite' des symptômes typhoïdes, a été presque toujours en raison inverse de l’espace que la pneumonie occupait 5 circonstance qui doit faire admettre que l’inflanimation pulmonaire ne constituait alors qu’un épiphénome, qu’elle était la conséquence de quelque altération générale des solides ou des liquides de l’économie.
PAEUMOMJi l'Vl’lIUIDE. 41 7
Lorsque la maladie se terminait par la guérison, on observait une diminution progressive dans les accidens les plus graves. Je n’ai pu remarquer aucun phénomène critique; il est vrai que l’examen de Turine a toujours été négligé. La pneumonie typhoïde s’accompagnant d’une grande prostration des l'orces , la nutrition étant profondément pervertie, toutes les fonctions étant frappées de langueur et d’atonie , il semblerait naturel de supposer que la résolution de la pneumonie dût s’opérer beaucoup plus lentement que dans les cas où. la phlegmasie a été accompagnée pendant tout son cours, par des symptômes franchement inflammatoires. M. Stockes a soutenu celte ojjinion (l) , etil ajoute que tous les cas de rétraction thoracique qu’ila vus à la suite des pneumonies, ont été rencontrés par lui consécutivement à des pneumonies typhoïdes; le retrait du thorax lui semble dans ces cas, résulter du peu d’activité de la résolution dans la forme typhoïde de la maladie. J’ai dit précédemment , que tout me portait à croire que le rétrécissement du thorax consécutif à une pneumonie, dépendait uniquement de ce que cette affection s’était compliquée d’un épanchement pleurétique, toujours long à se résorber. Quant à moi, je n’ai pas observé que le poumon revînt plus lentement à son état normal après la pneumonie typhoïde, qu’après toute autre forme de la maladie. Un tiers des malades ne présentait plus aucun phénomène morbide , stéthoscopique ou de percussion, lorsqu’ils ont c|uitté l’hôpital ; chez les autres, il y avait encore un peu d’obscurité ou seulement un peu moins d’élasticité; le bruit respiratoire était plus faible; mais ces phénomènes n’étaient pas plus marqués ni plus fréquens chez ces malades, que chez ceux qui étaient convalescens d’une pneumonie inflammatoire ou bilieuse. Toutefois, je ne puis parler ici que des pneumonies que j’ai observées, et dans lesquelles les symptômes d’adynamie , quoique très marqués , n’ont pourtant pas été portés à un degré extrême comme chez les malades de M. Torchet. Il est très possible en effet que si j’eusse observé des pneumonies pareilles à quelques-unes de celles qui régnèrent à Noyers en 1 836, j’aurais peut-être noté que la résolution de l’engorgement pulmonaire se faisait beaucoup plus lentement cjue dans les autres
(l) Loc. rit,, p. 350.
l'ÜKMliS J)K LA l'NEUMONXIi:.
espèces de pneumonie. Mais ici la théorie ne saurait suppléer à l’observation des faits.
Après avoir décrit les symptômes et la marche de la pneumonie typhoïde , il nous reste à rechercher quelles sont les causes individuelles ou extérieures qui peuvent en favoriser le développement.
1° A^e. Les auteurs qui se sont occupés de la pathologie de Fenfance, ne disent pas si k cet âge la pneumonie revêt fréquemment la forme typhoïde. D’après les faits que j’ai moi-même recueillis, il semble résulter , que cette variété de la pneumonie se montrerait surtout de dix-huit à trente ans, et de cinquante-cinq à soixante-dix ans, et à peu près également chez les sujets appartenant à ces deux catégories , tandis qu’elle serait beaucoup plus rare dans l’âge adulte, La constitution épidémique peut modifier ce résultat. G’est ainsi que dans l’épidémie, décrite par M. Torchet, la maladie montra une sorte de prédilection pour les enfans et les jeunes gens; puisque sur 124 malades dont ce médecin a recueilli l’histoire, le plus grand nombre ou 91 appartenaient à des sujets ayant moins de vingt-cinq ans; 45 d’entre eux étaient au-dessous de quinze ans.
2° Sexe. La pxieainonie typhoïde semble être également beaucoup plus fréquente chez riiomme que chez la femme, puisque sur mes 15 malades, 14 appartiennent au sexe masculin. Toutefois , dans les épidémies on peut observer le contraire. Ainsi M. Torchet a vu , que dans l’épidémie de Noyers , les femmes avaient été affectées en plus grand nombre que les hommes , tandis qu’une pneumonie typhoïde qui, vers le milieu du siècle dernier, sévit à Yalenciennes, n’afiecta guère que les soldats de la garnison (1).
3“ Constitution, tempérament. Les onze douzièmes de mes malades étaient d’une constitution grêle et chétive , d’un tempérament lymphatique; un seul était doué d’une forte constitution et avait les attributs du tempérament sanguin. Des résultats à peuplés semblables ont été obtenus par M. Torchet.
3° Conditions hygiéniques. Un tiers de mes malades avait été alFaibli par des privations, des chagrins , des excès ou des maladies antérieures ; trois faisaient fréquemment des excès al-
de méd., sept. 1 757.
l'NKUMONlK rVlMIOlDi;.
cooliques. Ces diverses causes exercent surtout une grande influence dans la production des pneumonies typhoïdes épidémiques ^ c’est ce que BI. Torcliet a observe dans l’épidémie de Nojei's. Le docteur Mackintosh (1) a vu également une forme typhoïde dominer pendant la guerre, parmi les troupes cantonnées sur les côtes , et dans les garnisons où le service était pénible. Les soldats étaient alors souvent frappés pendant la faction de la nuit , et la maladie sévissait spécialement chez ceux qui faisaient abus des liqueurs alcooliques. Lés recherches de M. W. Stockes (2) semblent également de'montrer que la pneumonie typhoïde est fréquente chez les ivrognes ; l’habile médecin de Dublin paraît en effet l’avoir vue fréquemment chez les sujets atteints de delirium tremens.
Tout ce qui précède explique pourquoi la pneumonie typhoïde est observée plus fréquemment dans les hôpitaux que dans la pratique privée ; elle se montre parfois à l’état sporadique ou épidémique dans les hospices de vieillards (3), et tout porte à croire que la fièvre adynamique que Pinel présentait comme endémique à la Salpêtrière, n’était dans la plupart des cas qu’une variété de la pneumonie typhoïde.
4° saisons. La pneumonie typhoïde est fréquente à
Dublin ; elle y règne parfois épidémiquenient ; elle est moins fréquente à Paris, du moins dans les hôpitaux d’adultes. On l’observe le plus souvent pendant les mois de février et mars , lorsque l’atmosphère est humide et froide.
5® Causes déterminantes. Le refroidissement n’a agi comme cause déterminante , que chez deux malades seulement. Si , lorsque la maladie est sporadique , elle se développe le plus souvent spontanément , il en est à plus forte raison de même dans les cas où elle règne épidémiquement. C’est ainsi que M. Torchet observe , que dans l’épidémie dont il a donné l’histoire, les causes occasionnelles sont restées le plus souvent ignorées, et que rarement il a pu constater que la maladie était venue à la suite d’un refroidissement. Il résulte de là , que les phénomènes typhoïdes semblent se développer
Eléments oj path.y 2® édit., vol I, p. 420.
(2) Loc. cil., p. 342.
(ô) Jauni, des Connais, mcd. chir., année 1834, et archives,
l. XII, p. 170.
lOKMJis \>t: i.A l’.Nr.UMOiMi;.
sous l’influence d’une prc'disposition et de causes dont l’aclion a été longue et oLscure.
6“ Contagion. Je n’ai observé aucun fait capable de prouver, ou même de faire soupçonner la nature contagieuse de la maladie. Si dans quelques épidémies , on a vu la pneumonie sévir plus spécialement dans certains quartiers; si quelquefois tous les babitans d’une même maison ou des maisons voisines ont été atteints successivement , rien ne prouve que ce soit là un effet de contagion. Dans l’épidémie de Noyers , M. Torebet n’a pu trouver aucun fait favorable à la doctrine de la contagion , quoiqu’il ait fait à ce sujet beaucoup de recherches; il observe qu’une foule de personnes qui avaient avec les malades des rapports journaliers, celles qui les soignaient, les médecins qui les touchaient, qui les auscultaient sans stéthoscope, l’oreille immédiatement appliquée sur leur linge imbibé de sueurs , aucune de ces personnes cependant ne fut atteinte de la maladie régnante.
Siège. — Chez les neuf douzièmes de mes malades, la pneumonie occupait le poumon droit , et chez les deux tiers d’entre eux, elle était limitée au lobe supérieur. M. Torchet a observé à peu près la même fréquence des pneumonies droites , puisqu’il a calcule' qu’elles existaient dans les neuf dixièmes des cas. M. Stockes au contraire, a noté que les pneumonies typhoïdes qui survenaient chez les ivrognes atteints du delirium trenienr ^ occupaient communément le poumon gauche , et particulièrement le lobe inférieur; d’où il a conclu que les pneumonies gauches revêtaient plus fréquemment que les droites (1) la forme typhoïde; assertion qui demanderait à être appuyée de quelque preuve plus positive.
Plus tard , lorsque je rechercherai quel est le mode de traitement qu’on doit employer dans les cas de pneumonie typhoïde} je rapporterai quelques observations particulières pour justifier quelques préceptes de thérapeutique , et dans lesquelles on trouvera le complément de ce que je viens de dire.
5 111. Pneumonie catarrhale.
Il existe une forme de pneumonie qu’on doit appeler calav rhale^ et dans laquelle, indépendamment des modifications im-
(!) /.oc. cil,, p, 51 s.
PNF.TTMONir, r.\TAnr. HAi.r. /|2l
portantes que les symptômes {généraux éprouvent, on voit les pliénoniènes locaux de la plilegmasie des poumons , plus ou moins masqués ou remplacés, par des symptômes propres aux affections catarrhales des bronches.
Cette espèce de pneumonie peut être observée à l’état sporadique, mais je l’ai surtout étudiée sous la forme épidémique pendant la grippe qui régna à Paris dans le mois de février de l’année 1837.
Sous rinfluence de la constitution catarrhale qui existait alors, on vit le nombre des pneumonies s’accroîtredouCà coup , en même temps que la maladie cessait de se présenter avec ses symptômes ordinaires. Frappe tout d’abord de celte circonstance, j’appelai sur elle l’attention des praticiens dans une note que je publiai dans le numéro du 15 février de la Presse médicale , elles résultats que j’annonçai furent bientôt confirmés par des observations analogues, faites à l’hôpital de la Pitié, par M.Piorry (1) etàl’Hôtel-Dieu, par MM. Landau (2) et Nouât (3).
La pneumonie catarrhale de la grippe diffère des pneumonies ordinaires franchement inflammatoires , par ses causes, par son début, par ses symptômes et sa marche. L’histoire cpie je vais tracer résulte de vingt-deux observations de pneumonies catarrhales, dont dix-huit ont été recueillies pendant l’épidémie de 1 837.
Causes. La pneumonie catarrhale de la grippe débuta toujours sans cause déterminante appréciable; je ne pus constater dans aucun cas, que les malades se fussent refroidis d’une ma- B nière quelconque. Cette inflammation des poumons ne survint d’ailleurs jamais au milieu d’un état de santé parfaite. Chez les deux tiers des malades, je la vis se déclarer dans le cours de la {pippe, ou pendant la convalescence de cette affection , tandis que chez les autres, elle fut consécutive à une bronchite peu intense, mais qui néanmoins s’accompagnait dès le début d’inappétence, de malaise et d’une grande diminution des forces.
Début. Le début de la pneumonie catarrhale épidémique fut en général obscur et difficile à bien préciser ; le frisson ini-
(l) Caz. JHcd.
(•2) Archives, (s) Aii:hi\'rs
série, t. I (le méd.,
50 séi'ie. t. IL
Für,Mi.;s UI-. J, A pnf.ijmonie.
liai manqua complélement chez la inoitié des sujets • chez les autres, il fut en gcne'ral peu intense, irrégulier. M. Nonat a également remarqué que le frisson avait souvent manqué, ou que du moins il était plus faible que de coutume.
Le point de coté en général peu intense, a existé chez tous les malades sans aucune exception. M. Nonat l’a également noté presque constamment , mais il a vu comme moi , qu’il n’avait pas dans tous les cas une aussi grande intensité qu’à l’ordinaire.
La douleur de côté fut le seul symptôme qui nous donnait l’éveil sur l’existence d’une grave complication pulmonaire, et qui nous permit de fixer approximativement le début de la pneumonie. Dans la pneumonie catarrhale sporadique, le point de côté ne nous a rien présenté de spécial , si ce n’est qu’il a été généralement peu intense.
Que la pneumonie catarrhale ait été sporadique ou épidémiejue , les signes fournis par l’auscultation ont presque toujours éprouvé quelques modiBcations très importantes à connaître. Ainsi, si j’excepte un seul malade, je n’ai pu, chez aucun autre, constater cette crépitation fine, sèche , à bulles égales, et qui est un signe pathognomonique d’une pneumonie au premier degré. Dans tous les cas , l’auscultation ne faisait percevoir au niveau des parties phlogosées, qu’un râle sous-crépitant à bulles larges , plus ou moins complètement humides , inégales 1 et mêlées le plus souvent à du râle sibilant et à du rhuncus [ sonore. Dans la plupart des cas le râle sous-crépitant existait à la base et d'un seul côté, ou si on le percevait clans les deux côtés du thorax, il était plus fort, plus nombreux, plus étendu dans celui qui était le siège de la douleur -pleurétique. Toutefois la plupart des personnes qui auscultaient les malades, et nous même, au commencement de l’épidémie, nous regardions ces signes stéthoscopiques comme indiquant seulement l’existence d’une bronchite capillaire; mais je ne tardai pas à me convaincre de mon erreur. Si en effet ou venait au bout de quelques heures à ausculter de nouveau les malades , ou pouvait s’assurer que le râle sous-crépitant avait été remplacé par du souffle tubaire, et que la pneumonie avait rapidement passé du premier au deuxième degré.
Dans celte forme de la pneumonie , les crachats examinés pendant tout le cours de la maladie ne, présentaient plus chez
l’NElIMONIE CA.TAnRHALE.
la plupart des individus (chez quatorze) aucun des caractères propres aux crachats pneumoniques. Ils étaient en effet formés par une matière muqueuse, blanchâtre ou opaque, peu ou point aérés, à peine visqueux; ils étaient tels enfin qu’on les voit dans la plupart des catarrhes pulmonaires aijjus. Chez les autres malades, les crachats présentaient les caractères qu’ils ont dans les pneumonies ordinaires.
Quoique la respiration ne fût pas plus accélérée que dans les autres pneumonies , cependant elle s’accompagnait en général d’une dyspnée plus grande, et qui n’était point en rapport avec l’étendue de la phlegmasie , mais je n’ai jamais constaté des accidens véritablement asphyxiques , tels que M. Nonat en a observé plusieurs exemples à THotel-Dieu. Ce médecin distingué a vu en effet des malades haletans être en imminence de suffocation, bien que leur pneumonie parut limitée à un petit espace ; ces accidens ont été plusieurs fois le seul indice qui fit soupçonner la formation de fausses membranes dans les bronches du tissu hépatisé , altération qui a été rencontrée sur plusieurs cadavres pendant le cours de cette épidémie , et que pour ma part je n’ai point observée^
Les phénomènes sympailiiqües étaient eux-mêmes plus ou moins modifiés ; c’est ainsi c[ue le pouls a été constamment moins ample , plus mou , moins résistant que de coutume , et chez la moitié environ des sujets, il n’y avait pas de rapport entre sa fréquence et la gravité des autres symptômes , puisque chez eux il ne dépassa jamais 84 ou 88 pulsations par minute.
Mais c’est surtout du côté du système nerveux qu’on observait les trottbles les plus graves. Ainsi quel que fut le degré de la pneumonie , on remarquait chez tous les malades, un état de faiblesse, d’abattement et meme de prostration qui donnait à cette affection une physionomie toute particulière. Chez un quart d’entre eux je notai clés symptômes bien autrement fâcheux ; c’est ainsi que deux succombèrent rapidement après avoir eu un délire violent suivi d’un état de raideur et de contracture; chez les quatre autres, on observa cette série de symptômes généraux c^u’on ne rencontre guère c]ue dans la forme adynamique des fièvres graves ; tels que prostration extrême, langue sèche , dure, noirâtre ou brune , stupeur profin le des traits, soubresauts des tendons et évacuations invo-
|•Ol;MIÎ.S DE lA J'NEUMOMi;.
lonlnircs. Los aiUours qui oui tléci ll celle yrave épidémie , cl surtout M. Nouât , ont également noté qu’elle s’accompagnait fréquemment de symptômes adynamiques. Une circonstance qui mérite d’être mentionnée, c’est que dans aucun cas, les symptômes généraux et sympathiques si graves qu’on observait, n’étaient en rapport avec les lésions locales. C’est ce qui prouvait qu’indépendamment de la|ineumonie ; il y avait encore un autre élément morbide qui se liait à l'état de la constitution régnante.
Un caractère particulier que présentait la pneumonie grippale , et que je n’ai plus rencontré depuis , c’est l’irrégularité de sa marche. C’est ainsi cjue chez un quart des malades, j’ai vu l’inflammation pulmonaire, immédiatement après sa naissance, rester deux , trois et jusqu’à cinq et six jours stationnaire ; les malades ne présentaient que les signes physiques d’une pneumonie au premier degré, ou même d’une bronchite c:ipillaire circonscrite, tout à coup la pneumonie passait au deuxième degré , et on voyait alors se développer du côté du système nerveux, les phénomènes sympathiques graves , que j’ai précédemment énumérés.
Aucune des pneumonies grippales n’est restée constamment au premier degré , toutes sans aucune exception, et quel qu’ait été le traitement mis en usage , ont passé au deuxième ou au troisième degré. Une circonstance qui mérite encore d’être mentionnée dans l’histoire de ces pneumonies anomales, c’est que dans les cas où la plilegmasie s’est terminée par résolution, j’ai vu le râle crépitant redux, manquer plus]souvent que dans toutes les autres formes de la pneumonie ; c’est ainsi que je n’ai pu le constater chez un cjuart des malades qui ont guéri, quoiqu’ils aient été auscultés constamment au moins deux fois par jour, et le plus souvent par plusieurs personnes à la fois. Chez les sujets qui ne présentaient pas le râle crépitant de retour, la respiration bronchique était remplacée par un défaut complet d’expansion ou par une simple diminution du bruit respiratoire, mêlé à un peu de rhuncus sibilant et sonore, et parfois , mais rarement et tout à fait passagèrement , à quelques bulles humides de râle sous-crépitant, qui souvent meme n’était produit qu’après par les secousses de la toux. Le poumon iccouvrait en général très lentement toute sa peiméabi-
PNEUMON/K INTEP.MITTKNTE.
lilé , c’est ainsi que 6 malades que j’ai pu ausculter aux3G",37®, 39'-’ et 51® jours, présentaient encore dan s^les points que la pneumonie avait occupés, de la faiblesse, du bruit respiratoire , une expiration prolongée , rude , et ])arfois même un peu de crépitation , bien que sous tous les autres rapports, la santé fût parfaite ; plusieurs des malades avaient même pu entreprendre déjà des travaux plus ou moins pénibles.
D’après tout ce qui précède on a pu se convaincre que les pneumonies catarrhales ne sont pas seulement des inflammations pulmonaires compliquées de catarrhe ^ mais par les modifications que les autres symptômes locaux éprouvent , et surtout à cause de la physionomie que leur donnent certains symptômes généraux ou sympathiques , elles constituent une des formes les plus remarquables de la pneumonie.
S IV. — Pneumonie intermiltente et rémittente .
Plusieurs des médecins qui ont écrit sur les fièvres périodiques , et surtout sur les fièvres pernicieuses , ont rapporté un certain nombre d’observations pour prouver que dans quelques cas , la pneumonie a pu se montrer avec un des types propres aux fièvres intermittentes. Ainsi Morton (1) dit avoir vu fréquemment, que la fièvre intermiltente pernicieuse se masquait sous la forme d’une pneumonie ou d’une pleurésie extrêmement grave. J. Frank (2) rapporte aussi qu’il a observé assez souvent des pneumonies périodiques, dont les accès étaient séparés par des apyrexies de 6, 8 et t]uelquefois 24 heures. Le même auteur ajoute qu’un de ses malades, atteint d’une fièvre tierce doublée, avait des accès qui étaient marqués tous les deux jours par des symptômes de pneumonie. Eti France, un assez grand nombre d’auteurs ont rapporté des faits analogues-, ainsi le docteur Mouton a publié dans les Annales cliniques de Montpellier, (3) une observation qu’il a intitulée : Pneumonie intermittente , qui affectait le type quotidien. M. Arloing a également rapporté dans le Journal général de médecine (4) l’histoire dedeux
(1) Rich. IMortOTi, opéra Med. lilst. XXI, Liigdimi 1757.
(2) Loc. cit., vol. II, p. 352.
(5) T. XXVII, p. 1 55, année 1812.
'A) T. LVHI.
l'ORMES DE LA PNEÜMONlEi
pneumonies intermiltentes, dont Tune aurait affecléle type tierce, tandis que Taulre aurait été l’exemple unique peut-être dans la science , d’une pneumonie intermittente quintane. Parmi les médecins plus modernes, nous trouvons Laënnec , qui a vu deux fois au moins, la pneumonie constituant le symptôme ])X'édominant d’une fièvre pernicieuse \ dans ces cas la maladie était caractérisée par un râle crépitant très intense et des crachats glutineux(l).Alihert (2) admettait aussi l’existence de fièvres pernicieuses, intermittentes, pneumoniques ou pleurétiques, moins sans doute par son expérience personnelle, que d’après l’autorité des auteurs qui l’avaient précédé. Le docteur Fleury dit avoir vu assez fréquemment cette forme de la pneumonie à Rochefort, et il en rapporte une observation détaillée, recueillieyrhez un forçat (3). M, le docteur Chauffart, d’Avignon , a aussi avancé que dans le midi de la France on observait beaucoup de fièvres intermittentes pernicieuses , accompagnées dephlegmasies thoraciques , assertion d’ailleurs en faveur de laquelle cetauteur n’a fourni aucune preuve (4). Le docteur Bonnet, de Bordeaux, dans son Traité des fièvres intermittentes (5), cite deux faits comme étant, d’après lui, des exemplesde pneumonie intermittente pernicieuse, affecian lie type quotidien. Enfin MM. Delourmel (6), RocheetBuquoi (7),Cazentre, de Bordeaux (8), et plus récemment M. Maillot (9), ont également rapporté des faits de pneumonie intermittente. J’ai étudié la plupart de ces observations particulières, et j’ai pu me convaincre que, si on en excepte celles que MM, Delourmel, Roche et Maillot ont rapportées, et peut-être aussi celles de MM. Bonnet , Fleury et Cazentre, toutes les autres ne sauraient être considérées comme des exemples bien authentiques de pneumonies intermittentes; car le diagnostic n’a pas été suffisamment établi. C’est ainsi que Morton,
(1) Traité desjihv, peni., Paris 1820, p. 57,
(2) Auscul. l. I, p. 591, 4® ctlit,
(5) Jour, géti., tom. 54, p. 554,
(4) Traité des itifl, internes, Pai’is 1851, l. II, p. 253 et 265.
(5) Ohserv. n° 28, p. 76 et ohs. n° 118, p. .586. Paris 1835.
(c) Archives, avril 1 829, p. 255.
(7) lYouv. élein. de pathol, méd. cliir, 5® étlit, Paris, 1833 t. I, 4-iO.
(8) Lancette, t. VIII, annee 1834.
(9) Traité des fièv,, Paris 183G.^obs. 24, p. 126.
PNEUMONIE INTEHMITTENTE.
Arloing, Mouton , ont cm à l’existence d’une pneumonie , par ce seul fait que les malades avaient éprouvé pendant l’accès, et surtout pendant le frisson, une douleur vive dans un des cotés de la poitrine , accompagnée d’oppression , de toux , de dyspnée, symptômes qui peuvent exister assurément dans toute autre affection que la pneumonie. Il est à regretter que des auteurs contemporains aient publié des observations qu’ils présentaient comme des exemples de pneumonies intermittentes, sans qu’ils aient même songé à donner à leur diagnostic toute la certitude désirable, à l’aide des métbodes d’exploration dont la science dispose aujourd’hui. C’est pour ce motif, que les deux faits rapportés par M. Bonnet ont perdu une partie de leur intérêt , car ce médecin a négligé constamment de donner les résultats fournis par la percussion et l’auscultation. L’auteur a cru à une pneumonie , d’après l’existence de la toux , (de l’oppression , du point de côté , et surtout d’après l’expulsion de quelques crachats sanguinolens , phéuon^ène c|ui serait caractéristique de la pneumonie, s’il était bien certain cjue M. Bonnet, à l’exemple des auteurs de Pathologie générale, eût employé cette expression pour désigner seulement des crachats formés par le mélange intime de sang et de mucus , réservant le mot de sanguins , à ceux qui contiennent du sang tout à fait pur.
Il suit de ce qui précède , que la pneumonie peut se dévelop> per sons l’influence des causes qui produisent les fièvres intermittentes , et dans ces cas, les symptômes propres de la phlegmasie semblent subordonnés pour ainsi dire au mouvement fébrile, car ils en suivent la marche; c’està dire qu’ils se développent , s’accroissent et cessent , ou du moins diminuent en même temps que lui. La pneumonie peut donc devenir une des formes de la fièvre pernicieuse. De toutes les fièvres intermittentes pernicieuses dont les symptômes caractéristiques sont fournis par les organes thoraciques, la fièvre péripneumonique paraît être la plus fréquente ; cependant c'est encore une des formes qu’on observe le plus rarement, à en juger du moins par le peu d’exemples qu’on en a rapportés, et par le silence qu’ont gardé sur elle plusieurs des auteurs qui ont écrit sur les fièvres de marais.
Comme la plupart des accidents pernicieux, la pneumonie peut quelquefois ne se développer que consécutivement à un
VORMES nr. L\ PNElIMON'li:,
ou plusieurs accès de fièvre intermittente simple, bénigne ; ce- \ pendant, à en juger par les faits qni ont été rapportés, ce mode de développementserait assez rare, et dans la plupart des cas, on ; voit dès le premier accès fébrile , quelques symptômes thoraciques et spécialement une douleur pleurétique qui doit fixer l’attention ; mais la maladie ne se caractérise tout à fkit que dans les accès suivants. D’autres fois enfin la pneumonie débute comme si elle était simple, et ce n’est que par sa marche ultérieure qu’on reconnaît la cause spécifique qui l’a produite ou qui la complique.
L’accès débute par un frisson plus ou moins violent , pendant lequel le malade accuse déjà de l’oppression et une douleur de côté plus ou moins vive; bientôt la toux survient , des crachats .sanguinolens sont rejetés, l’examen de la poitrine fait entendre une crépitation plusoii moins nombreuse; enfin, après une durée plusou moins longue, la fièvre tombe, les accidens thoracicjues diminuent dans la même proportion, enfin, une abondante diaphorèse vient juger l’accès. L’intermission peut être complète, c’est à dire que la fièvre cesse, ainsi que la plupart des acdens locaux; c’est ce qui a généralement lieu après le premier ou le deuxième accès. D’autres fois pendant l’apyrexie , quelques symptômes, tels qu’un peu de toux, d’oppression ou une douleur obtuse, un peu de crépitation ou de matité, continuent d’exister. En général, la fièvre pernicieuse pneumonique affecte le type quotidien ou tierce ; le plus souvent après une rémission de 12 ou 24 heures , un nouvel accès plus grave et plus long que le premier apparaît, et l’intermission est d’autant plus courte et moins complète , que les accès se reproduisent un plus grand nombre de fois.
Tels sont les principaux symptômes qui caractérisent le plus souvent les fièvres pernicieuses pneumoniques ; telle est aussi la marche suivant laquelle se succèdent les divers accidens qu’on observe. Toutefois il est plusieurs points de leur histoire qui exigent de notre part quelques développemens. |
J’ai dit cjue les symptômes locaux caractéristiques de la pneu- | monie pouvaient disparaître complètement pendant l’apyrexie , '
ce lait ne paraîtra pas extraordinaire, lorsqu’on se rappellera que plusieurs autres phlegmasies, et en particulier renléi itc, la dyssentcrie et certaines ophtalmies, etc., ont pu survenir péiiodi-
l' N t U -M 0 M E UN T E K M I X T E K T E .
quemcnt , ou oiUpu naître et cesser tout àfait dans l’espace de (juelques heures, et constituer ainsi des variétés particulières de lièvres larvées. Ces phlegmasies d’ailleurs, suivent généralement une marche progressive, et les symptômes c]ui les traduisentau dehorssont d’autant plus prononcés, que les accès se répètent davantage. Ainsi nous voyons que dans l’observation de fièvre intermittente avec pneumonie , rapportée par M. Maillot , on ne remarqua au premier accès, qu’une douleur pleurétique; le deuxième fut accoinpagé de crachats sanguinolens et laissa à sa suite une vive douleur dans le thorax avec gène extrême de la respiration ; enfin dans le troisième et le quatrième, nonobstant un trafilement antiphlogistique, on constata en outre l’existence des phénomènes stéthoscopiques propres à la pneumonie.
Il est certain, d’après le fait rapporté par M. Maillot, et plusieurs autres encore , que les symptômes locaux de la p>neumonie peuvent disparaître pendant l’apyrexie et reparaître avec l’accès suivant; mais dans ces cas la maladie n’avait guère dépassé le premier degré ; la crépitation était en effet le seul phénomène fourni par l’auscultation , mais il est à peu près certain, que si les accès se reproduisaient plusieurs jours de suite, la pneumonie passant du premier au deuxième degré aurait une marche continue, et éprouverait seulement une exacerbation manifeste , à l’heure à laquelle survenaient auparavant les accès fébriles intermittens. En un mot, la fièvre deviendrait subcontinue rémittente^ et offrirait d’autant plus l’aspect d’une fièvre continue, que la phlegmasie du poumon ferait elle-même plus de progrès. Je regarde en outre comme un fait rare et purement exceptionnel, qu’une pneumonie même au premier degré , puisse disparaître complètement à la fin de l’accès; cette cessation de la phlegmasie qu’on observe dans quelques tissus membraneux , me paraît être beaucoup plus difficile pour les organes parenchymateux, et en particulier pour le poumon. L’observation rapportée par M. Roche est une preuve de ceque j’avance (1). Ce savant médecin a vu, en 1821, un pompier de la ville de Paris qui fut atteint d’une pneumonie interinitleine, caractérisée par un râle crépitant à la partie inférieure et latérale un peu postérieure du poumon droit, ce sjmptônie
clcoit clc pcilhol^ mcclicO’chii'iii',, l. I, p*
l'OlîMliS DE LA PNEDMÜNIE.
était beaucouf) moins marque pendant l’apyrexie. De inênic clans le fait cité par M. Delounnel, on voit un malade qui ofl'rit à deuxreprises différentes, pendant les accès d’une fièvre quotidienne , une matité avec douleur sourde au coté droit, et expectoration de crachats sanguinolens^ ces symptômes disparaissaient avec l’accès, à l’exception de la matité qui persistait, mais à un moindre degre' qu'avant. Ainsi donc je crois, que lorsque le premier degré est bien établi, lorsque le râle crépitant existe, la lésion pulmonaire ne peut plus se résoudre pendant les quelques instants que dure l’apyrexie , mais elle persiste, elle fait même des progrès , et devient par elle-même la cause excitante d’un mouvement fébrile continu.
En consultant les observations de pneumonies périodiques contenues dans les annales de la science, on peut se convaincre aussi, que les accès fébriles ne sont presque jamais séparés par une apyrexie complète, il existe au contraire un mouvement fébrile continu en partie symptomatique de la phlegmasie viscérale, qui augmente à l’époque où les accès périodiques se reproduisent ; la pneumonie est dite ^\oxs rémittente. Les auteurs, tant anciens que modernes, en ont rapporté des exemples assez nombreux.
Ainsi il paraît que la célèbre épidémie catarrhale qui régna en Europe en 4743 se compliqua souvent de pneumonie rémittente, quotidienne ou tierce. Lautter(l) paraît aussi avoir observé une fièvre rémittente tierce pneumonique. Sarcone (2), dans l’épidémie de Naples dont il a été l’historien , paraît aussi avoir vu fréquemment des maladies aiguës de poitrine présenter un caractère périodique. Strack (3), dans la belle relation qu’il donne des fièvres intermittentes qui régnaient à Mayence au milieu du siècle dernier , cite également quelques malades qui furent atteints de pneumonie et chez lesquels on observait des exacerbations plus souvent quotidiennes que tierces. Les faits rapportés par ce médecin célèbre, méritent quelque confiance, car l’auteur paraît avoir établi le diagnostic d’une pneumonie, non-seulement d’après la toux et le point de côté, mais aussi d’après l’inspection des crachats qui furent, soit au début,
(t) Ilist. mcd. morb, p. 190.
(2) Mal. de Naples, trad. de Bellay. Lyon 180A,l, ffr, p. 205,
(3) Obs. méd, de febribus int., p. 74.Ticini 1792.
PN h UMÜJS 1 1 1 JN X JiUMl XTüJNTü
soit à une époque plus avancée de la maladie, sanguinolens, roux, jaunes ou verdâtres, (1 ) J*-P. Frank (2) cite au moins sept observations de pneumonies périodiques , avec un mouvement fébrile continu , et présentant des exacerbations régulières, toutefois si j’en excepte le sujet de la quatrième observation (3) chez lequel on note quelques crachats sanguinolens , chez tous les autres le diagnostic d’une pneumonie me paraît très in certain, puisque pour l’établir, l’auteur n’a invoqué d’autres symptômes que la toux, l’oppression et le point de côté. Il en est de môme de plusieurs autres observations rapportées plus récemment par plusieurs médecins , et en particulier celle que M. le docteur Gouzée a puîjliée sous le titre de Fièvre rémittente pernicieuse pleuropueumonique , puisque cet auteur, qui a incomplètement décrit l’aspect des crachats, a toujours négligé d’explorer la poitrine par l’auscultation et la percussion. (4) Au contraire, le fait rapporté par le docteur Chardon (5), quoique très incomplet et laissant beaucoup à désirer , est réellement un exemple de pneumonie rémittente à accès doubles quotidiens, car le diagnostic a été établi d’après l’existence du point de côté , de la matité , delà crépitation et des crachats rouillés. Ce dernier symptôme a également été constaté par M. Nepple (6) chez un prêtre qui éprouva une fièvre rémittente pernicieuse pneumonique , à accès quotidiens. Enfin , M. le docteur Grifoulière a donné une relation intéressante (7) d'une pneumonie rémittente épidémique, qui fut observée par lui, pendant l’hiver de 1833, dans le canton d’Aubin, département de l’Aveyron. L’auteur cite trois observations de pneumonie rémittente quotidienne , c’est à l’aide de ces divers faits que je vais essayer de décrire la maladie.
I La pneumonie rémittente est une maladie assez rare, qu’on ne l'encontre guère que dans les pays marécageux , et sous l’in-
I (t) Observa, médi. febri. inter, p. 76 et 78.
I (2) Inter, clin., obs. selec. Tubing 1812, p. 50, 35, 57,41, 42, 56,
I (4) Arch. de mèd., 2 série, t. IV, p. 71.
I (5) Gazette nicd., année 1 854, p. 253.
I (6) r'ièv. inter, et rémit. p. 124, 35« Obs.
I (7) Thèse de Paris, 1833, n" 04. et ç^azette médicale.
rUllMLS DJi LA l’NliUMüMK.
fluence des causes qui produisent ordinairement les fièvres d’accès ; on peut alors l'observer épidémiquenient. Tantôt l’inflammation pulmonaire se présente avec les caractères d’une fièvre rémittente dès le début de l’épidémie, d’autres fois cela n’a lieu qu’après un temps plus ou moins long. Ainsi dans le commencement de l’année 1825, et surtout pendant les mois de février, mars et avril, on vit dans le canton de Montluel, une pneumonie grave qui fit périr la moitié de ceux qu’elle atteignit ; le règne de cette pblegmasie se prolongea une partie de l’été, et s’accompagna alors de fièvres intermittentes ou plutôt de phénomènes rémittensqui exigèrent un traitementspecial (1).
En général, la maladie commence avec les symptômes ordinaires d’une pneumonie franche. Les malades éprouvent un frisson violent, bientôt suivi de chaleur vive, céphalalgie et d’une douleur plus ou moins vive dans un des côtés de la poitrine. Ces accidens s’accompagnent en même temps d’oppression , de dyspnée et de toux , les crachats qui sont rejetés , offrent souvent dès les premières heures une teinte jaunâtre ou rouillée , et l’examen de la poitrine à l’aide de l’auscultation et de la percussion permet de reconnaître et de circonscrire le siège de la pneumonie. Le mouvement fébrile une fois établi continue sans interruption , mais il éprouve de temps en temps et à des intervalles variables mais réguliers des exacerbations et des rémissions.
Les accès sont généralement annoncés par des frissons légers généralement partiels, et qui inanqueut chez beaucoup de malades. Bientôt les symptômes généraux et locaux augmentent d’intensité ; le pouls devient plus fréquent , la chaleur s’élève, la face s’injecte , la respiration s’accélère , elle est plus pénible ; l'anxiété , la dyspnée, la douleur de côté augmentent; il y a en même temps beaucoup d’agitation , et il n’est pas rare alors devoir le délire sui venir. On a eu rarement occasion d’explorer la poitrine pendant que ces phénomènes ont lieu, mais il est évident qu’à cette époque, un travail morbide très actif se passe du côté des poumons, M. Grifoulière s’est assuré par exemple, qu’il a suffi dans ces cas, de dix à douze heures, pour voir une portion plus ou moins considérable d’un poumon passer à l’état complet
(l) Ncpplc, AOC. lit. y p.it>2.
l>-\ L U MO M t; RE M 1 T i E K T E .
d’iiépalisation. Les accès peuvent être beaucoup plus j^iaves et s’accompagner alors d'une série de symptômes généraux qui donnent à la maladie un caractère pernicieux. Dans ces cas, le faciès des malades est profondément altéré, ou frappe' de stupeur, la prostration est grande; le pouls filiforme, dépressible, quelque fois irrégulier , est d’une fréquence e:xtrême , ou bien au contraire il offre une plus grande lenteur. Après avoir persisté pendant plusieurs heures avec une grande intensité , on voit ces symptômes graves diminuer de violence progi*essivement, ou tout à coup. En même temps l’oppression et la douleur de côté diminuent, le pouls pci'd de sa fréquence, les forces se raniment, et ce moment de détente est marqué par une sueur plus ou moins abondante. Si , pendant la létnisslon, on voit les symptômes généraux et locaux diminuer d’intensité , il est assez rare qu’un ou plusieurs d’entre eux cessent complètement. D’ailleurs l’auscultation et la percussion ont prouvé que rengorgemeut pulmonaire n’éprouvait aucun changement pendant la périodede rémission.
Bientôt un nouvel accès se déclare , et à fur et mesure qu’ils se reproduisent , on les voit s’accompagner de symptômes de plus en plus graves. Mais une circonstance qui mérite d’être notée, c’est que dans ces cas, en explorant attentivement la poitrine, on ne voit pas que les alte'rations pulmonaires fassent des progrès proportionnés. M. Grifoulière a remarqué en effet, que l’hépatisation qu’il avait constatée dans les dix ou douze premières heures de la maladie, était ensuite resté stationnaire et n'avait pas envahi une plus grande surface après trois ouejuatre paroxysmes. Les accès périodiques s’établissent parfois, dès le début de la plilegmasie , d’autres fois celle-ci semble exister sans exacerbation notable , pendant plusieurs jours , et ce n’est guère que vers le quatrième jour, quelquefois plus tard , comme le sixième , le septième ou le huitième , qu’on commence à remarquer des exacerbations régulières, comme si alors un élément nouveau venait se joindre à la maladie primitive. Les exacerbations surviennent à des époques variables, mais régulières; dans la plupart des cas, elles sont quotidiennes; c’est ce qui a été note' en particulier dans les épidémies de Mayence et du canton d’Aubin ; elles sont bien plus rarement doubles, quotidiennes, ou tierces, et je ne crois pas qu’elles aient jamais affecté le type (|uartc. L’heure à lac[uelle les accès surviennent ,
rOUMJiS Uü LA l’NLUMOML.
n’ofïrc rien de constant ; ainsi J. P. Frank les observait conimunément dans le courant de la journée, la rémission avait lieu le soir et pendant la nuit, tandis que dans l’épidéinie d’Aubin , M. Grifoulière a remarqué que les exacerbations revenaient une fois dans les vingt-quatre heures, et presque toujours dans la soirée ou pendant la nuit.
Si la maladie doit avoir une issue funeste, les interniissions sont de moins en moins évidentes, et les phénomènes qui marquent les exacei'bations de plusen plus fâcheux ; enfin les malades succombent. Dans l’épidémie d’Aubin, s’ils étaient abandonnés à eux-mêmes, ils mouraient du troisième au sixième ^ccès , dans les cas les plus graves; et dans les autres un peu plus tard, ou du huitième au dixième jour. La mort peut arriver par suite de l’extension de la pneumonie; d’autres fois les malades sont emportés par un accès délirant, algide ou comateux. Enfin M. Maillot (1), dit que la mort peut aussi être produite par une apoplexie pulmonaire; mais il n’invoque aucun fait en faveur de son assertion. Si, au contraire, la maladie a une heureuse issue, les accès diminuent d’intensité et s’éloignent, en même temps qu’on voit l’état local s’améliorer. Cependant nous ne savons encore rien sur la rapidité de la résolution dans ces cas, ni sur les phénomènes consécutifs qui peuvent être observés,
5 V. Pneumonies latentes.
On dit que la pneumonie est latente, lorsque les symptômes propres à déceler la maladie sont tellement obscurs qu’ils peuvent échapper facilement à l’attention du médecin. Pour les anciens praticiens , toute pneumonie qui ne présentait ni douleur de côté, ni expectoration sanguinolente ou rouillée , était regardée comme latente^ c’est-à-dire presque nécessairement méconnue; aujourd’hui, pour qu’une pneumonie soit véritablement latente, il faut non seulement c[uela douleur et les caractères de l’expectoration manquent, mais il doit y avoir encore absence complète de tous les symptômes fournis par l’auscultation et la percussioji.
Il est excessivement rare que dans une pneumonie, si toutefois l’on en excepte les pneumonies lobulaires, on voie man- (|uer à la lois tous les symptômes fournis par les troubles fonc-
{^{yi'vaiLc (J-es jièo. inler/nillenlcs, Paris, 183C, p, 4-2.
l'MjLl'aOjNIl îi l.ATliNT].S.
tionnels et par rexanieu physique; cela ne peut guère avoir lieu qu’au début ; mais pour peu cpie la maladie ait eu une certaine durée, on finira par découvrir quelques-uns des phénomènes qui la caractérisent ordinairement. A part quelques rares exceptions, on peut établir qu’une pneumonie n’est latente que parceque le malade n’a pas été suffisamment exploré , ou qu’il l’a été par un médecin peu attentif, ou peu versé dans les recherches cliniques. Je vais indiquer sommairement ici les conditions qui font qu’un grand nombre de pneumonies passent inaperçues et ne sont reconnues qu'à l’ouverture des cadavres.
1° La pneumonie pourra être latente, si dès son début, au lieu de déterminer les symptômes qui la en racf élisent communément, elle s’accompagne de phénomènes insolites, et réveille trop vivement les sympathies du côté des organes les plus importants. C'est ainsi que beaucoup de pneumonies passent inaperçues parce qu’elles excitent dès leur début un délire violent, ou qu’elles s’accompagnent d’une grande prostration et d’un ensemble de symptômes propres aux fièvres typhoïdes.
2° D’autre fois au contraire, la pneumonie est complètement latente , parce que la maladie n’excite dans l’économie presque aucun trouble sympathique ; c’est ce qu’on ne remarque d’ailleurs, que chez les vieillards. Je n’oublierai jamais l’histoire d’une vieille femme de la Salpétrière, qui, au mois de mai de l’année 1831, se présenta à la consultation, pour qu’on lui accordât un laxatif afin de recouvrer l’appétit qu’elle avait perdu depuis quelques jours ; cette femme, qui ne portait l’empreinte d’aucune maladie grave, ne se plaignait d’ailleurs d’aucune douleur ; elle n’avait pas de chaleur à la peau ; son pouls était un peu fréquent et irrégulier , mais une ancienne maladie de cœur pouvait l’expliquer. Cette femme mangea encore dans le courant de la journée ; elle fit plusieurs tours de promenade dans les cours; vers la fin du jour elle s’assit et mourut subitement. Je fis l’autopsie du cadavre bien persuadé que j’allais trouver quelque ! rupture de vaisseau ou quelque ramollissement dans le cerveau;
1 iquel fut mon étonnement lorsque je ne rencontrai d’antre alié- I I ration qu’une hépatisation grise de plus delà moitié du poumon I I droit. M. Dahlias, médecin de la Salpétrière, à qui je rappor- Uais ce fait, me dit avoir vu aussi dans le même établissement i i nue femme, qui presque au moment de sou entrée à l’infirme
l'OlliMliS UJ: la l'xNLLMOMlL.
rie, était restée en apparence assez bien portante^ on ne latransporta clans les salles des malades, cju’en raison de son défaut d’appétit; elle mourut quelques heures après son arrivée, et à l’autopsie, M. Dalmas trouva les deux poumons à l’état d’infiltration purulente. Des faits semblables ont été observés par MM. Hourmann et Dechambie, qui legardent les pneumonies latentes comme une des caiises de ces morts subites si communes dans les hospices de vieillards.
On conçoit que des cas pareils ne sauraient être invoqués pré" cisément comme des exemples de pneumonie latente, puisque les malades n’ont pas été examinés, ou l’ont été à peine; cependant ces faits doivent être pour nous d’un puissant intérêt et d’un haut enseignement; ils nous prouvent que chez les vieillards, les troubles sympathiques sont moins nombreux , moins variés, plus difficilement produits que chez les adultes ; chez ceux-ci la maladie d’un organe important excite partout des réactions organiques ; à un âge avancé au contraire , chaque organe semble vivre et souffrir isolément, et n’a plus qu’une sphère d’activité très restreinte, sans réagir sur le reste de l’économie. Nous devons conclure de là que chez le vieillard la sollicitude du médecin devra être éveillée, quelque légers que i soient eu apparence les troubles qu’il observe dans la santé, car il ne devra jamais oublier que dans un âge avancé les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes très légers.
3° Enfin, la pneumonie est latente; soit parce qu’elle occupe un trop petit espace, soit que, située à une grande profondeur j et au centre du poumon elle se trouve enveloppée de toutes parts par une portion de poumon complètement intacte.
Je parlerai plus tard des pneumonies qui sont latentes parce- î qu’elles surviennent dans le cours des maladies aiguës et chro- i niques. f
Les pneumonies primitives qui sont assez graves pour com- c promettre à elles seules l’existence des malades, ne sont probablement jamais latentes^ du moins je n’en ai encore observé aucun exemple ni chez l’adulte ni chez le vieillard. Comme je l’ai déjà dit, j’ai vu fréquemment un ou plusieurs symptômes imporlanls manquer tout à fait au début, ou même pendant toute la durée de la maladie; maisen explorant complètement
PNEUMONIES uiu;m\tioi;e et PUERPÉRAEE. -^37
les malades on liouvait assez de sympiumes pour caracténser la piieuiiioiiie.
^ VI. — De >^uclquesJ'onncs de Pnewnowes admises pat U s ailleurs.
(Pneumonies rhunialiqiie arthritique, vermineuse, puerpérale).
1“ Pntunt. rliumatique. En parcourant les auteurs anciens et plusieurs même de ceux qui ont écrit au commencement de ce siècle, on Irouve la description de plusieurs autres Ibimes de pneumonie, que nous ne pouvons admettre, etauxquelles on attribuait une marche et des symptômes spéciaux ; telles sont les pneumonies rhumatiques (péripneumoniæ rlieumaticæ) succédant à la suppression d’une transpiration et spécialement caractérisée par une douleur de côté, très sujette à sedéplacer, et par d’autres symptômes, sur lesquels Grirnand a insisté (1), et dont il serait presque oiseux de discuter le peu de fondement. D’ailleurs ces pneumonies rhumatiques différaient, dans les classifications des anciens nosographes, de celles que Musgrave et Barthez nommaient arthritiques ; mais j’ai déjà dit qu’il est impossible d’être fixé sur la nature des maladies diverses , qui ont été décrites sous ces dénominations. De même on ne croit plus aujourd’hui qu’il y ait des pneumonies produites par la présence de vers dans le tube digestif, et se présentant avec des caractères spéciaux. Tout ce qu’on a dit à ce sujet pendant plusieurs siècles ne doit être rappelé que lorsqu’on fait l’histoire des erreurs , qui ont si longtemps entravé la marche de la science.
2“ Pneum. puerpérale. Les médecins et les accoucheurs de la fin du dernier siècle, et ceux même qui écrivaient au commencement duxix®, ont décrit une pneumonie liés grave, presque toujours mortelle, extrêmement rapide dans sa marche et qui afl’ecteraitles femmes dans la période puerpérale. Mauriceau(2),Delamotte(3) en citent des exemples. Astruc (4) la regardait, comme pouvant être une lésion secondaire de la fièvre de lait, lorsque celle-ci était vive; Levret (5) en donneune de.scription succincte;
(t) Trait, des fier., t. II, p. 95.
(2) Ohs. sur La gross.et l’accouch,, Paris 1C9-4, ohs. 476*^, p. 594.
(5) T. II, p. 1199 et 1202.
(4) Mal. des femmes, Paris, 1770, 2® édit, t. V p. 158, in-12.
(p) L’art des accourJt,, Paris, 17C0, S‘‘ édit, p, 1G8.
l'OitMr.s ni: i.a l'Nr.riMONir.
enfin Deleurye (l),Cliaml)on (2), Gastellier (3), etc., ont pins insisté snr ses caraclères; cependant si on lit at(enliv<;ment les rares observations particnlicres de pneumonie, survenant dans l’état puerpéral et que les auteurs ont rapportées, celle que Hildenbrand nous donne dans sa Médecine pratique (4) , il paraîtrait que les pneumonies qui surviennent chez les femmes peu de jours après l’accouchement ne présentent aucun de ces caraclères essentiels , qui leur impriment une physionomie spéciale, et doivent les faire considérer comme une forme particulière , comparable à celle que je viens d’étudier. Il faut seulement ne pas oublier, et cette connaissance importe beaucoup dans la pratique, que les pneumonies qui surviennentpendant la période puerpérale , marchent avec une extrême rapidité vers une terminaison funeste. J’ai déjà cité ailleurs (5) d’après M. Choinel, l’exemple d’une dame, qui étant heureusement accouchée, éprouva le jour suivant, un petit malaise, lequel fut d’ailleurs tellement léger, qu’il n’excita pas môme l’attention de raccoucheur, praticien très expérimenté. M. Cbomel, ayant visité cette dame dans la journée même, trouva de la matité et une respiration bronchique dans tout un côté de la poitrine; douze heures plus lard la malade avait cessé de vivre, et l’autopsie fit découvrir une hépatisation rouge et grise de tout un poumon.
Ce fait ne me paraît pas extraordinaire ; tous les médecins qui donnent leurs soins aux femmes en couches , auront été frappés en effet de la tendance qu’ont chez elles toutes les phlegmasies à se terminer promptement par suppuration ; ce qui tient probablement à un état général de l’économie, à une infection du sang. Les anciens avaient parfaitement saisi cette disposition générale; mais ils en avaient mal interprété le point de départ, lorsqu’ils l’avaient fait dépendre d’un transport des lochies et du lait dans le torrent circulatoire, et lorsqu’ils avaient considéré comme formés par ce dernier fluide, les dé-
(\) Traité des accouh., Paris, ^777, § t<85.
(2) Mal. des femmes, 2^ édit, Paris, an 7, t. II, p. 4 SO.
(5) Mal. aig. des femmes en couche, Paris 4 812,p. 4 5 (4) T- p. 4 8C.
(r>) Mém.. sur la Pneiim. jnnrn. licb, 18 50, t. .t.
PNEliMONIE TRAUMATIQUE. 439
pots punilons qu’ils constataient dans diverses parties du corps. Peut-être le l’ait que j’ai rapporté d’après M. Clioniel, sera-lil considéré par quelques personnes, comme une forme, une variété de la fièvre puerpérale; j’avoue meme que j’aurais une certaine tendance à l’interpréter ainsi; car les faits que j’ai observés dans les salles d’accouchemens m’ont rapproché des idées des anciens, et me portent à considérer aujourd’hui la fièvre puerpérale comme une maladie générale, qui a pour effet la production du pus dans un point quelconque de l’économie. On s’explique très bien par les circonstances de la grossesse et de l’accouchement, pourquoi le péritoine, l’utérus et ses annexes sont plus souvent affectés que d’autres organes ; mais de même que dans qmdques cas on n’a trouvé d’autre altération qu’une suppuration dans les muscles ou le tissu cellulaire, de même on conçoit que cet effort à la production du pus, qui domine, qui constitue toute la maladie se porte aussi quelquefois du côté du poumon. Cette manière d’interprêter les faits est celle que M. Voilletnier a très habilement exposée dans un travail que la Faculté de médecine a justement couronné (1). Il résulte donc des considérations précédentes , que si on croit convenable de conserver encore la forme puerpérale de la pneumonie , et si on admet comme exactes les idées que je viens d’émettre, la pneumonie de l’état puerpéral devrait être considérée moins comme une maladie primitive que comme une lésion secondaire ou consécutive à un état général.
§ VII. — Pneumonie Lmumatique,
Les auteurs ont distingué une forme de pneumonie qu’ils ont nommée traumatique , parce qu’elle survient consécutivement à quelque violence extérieure. Les chirurgiens, qui seuls auraient pu nous la faire connaître , en ont tout à fait négligé l’étude; cependant ce sujet est digne de tout leur intérêt.
J’ai déjà, dans le courant de cet ouvrage, indiqué plusieurs points relatifs aux pneumonies traumatiques , à celles surtout qui sont produites par la présence d’un corps étranger au milieu du poumon ; je vais actuellement compléter leur histoire ]>ar l’analyse des faits cpie j’ai recueillis ou réunis.
(t) Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidemiquement A l’iiôpital (les rliniqiies en fn jnnrn. (Jrxrn/w, nu'â. cJiir. an 18/i0.
Kor.MF.s nr la pnehmonif..
J’ai (lit, ;i l’article Ktioln^ie^ que la pneumonie traumatique tUait celle qui succédait à quelque violence extérieure, telles que contusions du thorax, efforts pour soulever un fardeau, plaie pénétrante , compliquée ou non de la présence du corps vulnérant.
Je me suis livré à quelques recherches dans les auteurs, pour tacher de réunir les observations de plaies pénétrantes de poitrine , compliquées de pneumonie , qui ont été publiées; mais le défaut de détails, l’absence des signes fournis par la percussion et l’auscultation, ne m’ont pas permis de les utiliser. Tout porte à penser que les pneumonies consécutives aux plaies du poumon offrent peu de gravité et ne different pas beaucoup, quant à leur marche et à leurs symptômes, des pneumonies qui succèdent à une simple contusion. Cependant je conçois que le diagnostic de cette forme de pneumonie puisse présenter parfois de la difficulté , en raison de quelques accidens qui compliquent souvent les plaies du poumon , c’est-àdire l’emphysème des parois thoraciques, et l’épanchement de sang dans la plèvre. Dans le premier cas, la crépitation produite par l’emphysème pourrait masquer les bruits plus profonds dépendant de la phlegmasie pulmonaire; pour ce qui arriverait dans le cas d’épanchement sanguin, je renvoie à ce que j’ai dit précédemment sur la coïncidence de la pneumonie avec un épanchement pleurétique.
J’ai réuni six observations de pneumonies traumatiques; trois succédèrent à une contusion plus ou moins violente de la poitrine , telle que coup de pied de cheval , chute sur un corps résistant quelconque. Chez les trois autres sujets, la pneumonie survint à la suite d’un effort violent pour soulever un corps lourd qui était au-dessus de leurs forces. Dans ces trois derniers cas , les malades ont éprouvé une douleur violente dans un des côtés de la poitrine, qui les força à se débarrasser à l’instant même de leur fardeau. Tous ces individus étaient bien portans au moment de l’accident; deux néanmoins éprouvaient depuis quelques jours un rhume léger, sans malaise ni perle d’appétit.
La douleur de côté fut le premier phénomène morbide ; elle s’explicjuait par la natuie de la cause (jui venait d’agir; chez elle, f lit umnèdiftlemetit suivie de plusieurs autres symptômes ;
PKF.UMONIE TRAtlMATÎQÜE. <î-4l
ainsi, tons em-ent des frissons pins on moins violons, dn malaise, de la fièvre, de l’oppression, de la toux , et dès la fin du premier jour 3 d’entre eux avaient déjà expectore' plusieurs crachats rouilles ou sanguinolens. Quant aux 2 malades qui restent, l’un n’éprouva des symptômes de pneumonie, qu’un ou deux jours après l’action de la cause ; chez le dernier, il s’écoula un intervalle de six jours pendant lesquels l’individu avait du malaise, avait cessé démanger, et ne se livrait qu’incomplétement à ses occupations (c’était un infirmier). Chez les 3 maladesdont la pneumonie a succédé à un effort violent pour soulever un fardeau, l’inflammation a envahi deux fois le sommet de l’organe; une fois elle existait dans la partie supérieure de la fosse scapulaire. Chez ceux qui tombèrent malades à la suite d’une contusion violente, deux fois la pneumonie se déclara au niveau du point contus (1).
Si l’on excepte un malade chez lequel la pneumonie ne paraît pas avoir dépassé le premier degré, chez tous les autres, on constata le passage de la phlegmasie à la période d’hépatisation. Les crachats furent plus ou moins rouillés, et semblables à ceux des pneumonies ordinaires; cependant, chez un individu, ils furent plusieurs jours masqués par une petite hémoptysie , et c’est lorsque celle-ci eut diminué ou cessé, qu’on distingua la couleur rouillée de l’expectoration. Le pouls , qui s’éleva une fois jusqu’à 120, ne dépassa pas généralement 104. Le nombre de respirations varia entre 24 et 44. Chez un seul malade , dont l’observation m’a été communiquée par M. le docteur Barth, on nota une grande prostration, et qui ne semblait yjas en rapport avec l’étendue de la pneumonie ; on re- I marqua de plus, que l’haleine du sujet était /ét/V/e, pwflate;
: cette puanteur, à laquelle les crachats ne semblaient pas participer, avait commencé dès le début de la maladie , et persista pendant environ sept jours. Ces symptômes peuvent faire soupçonner que dans ce cas il ait pu y avoir un petit point gangréneux, circonstance que Bouppe a notée comme assez fréquente dans les pneumonies qui surviennent sous l’influence d’utie violence extérieure. Chez la plupart de ces malades , on peut dire que
(t) Chez l’autre malade la pneumonie occupait la base, mais on a oubliir de dire à quel point delà poitrine la contuRion avait part.
10HMK.S i)R LA PNEUMONIE.
le phénomène prédominant, celui qui a persisté le plus lonf{temps, c’est la douleur de coté ; car, indépendammeul de celle que la phlefjinasie produisait, il y avait aussi la douleur effet de la contusion. La pneumonie a suivi une marche régulière ; elle est restée limitée au petit espace qu’elle avait d’abord envahi ; elle s’est heureusement terminée dans tous les cas , et sa durée a été sensiblement plus courte que celle des pneumonies ordinaires ou spontanées,
La pneumonie qui succède à une plaie du poumon a-t-elle une marche aussi simple? Il est permis de supposer qu’il doit eu être ainsi dans un grand nombre de cas. Si on se rappelle, en effet, la promptitude avec laquelle se cicatrisent les plaies de ce viscère, on sera autorisé à penser que l’inflammation consécutive qui peut les compliquer doit, dans un grand nombre de cas , rester circonscrite à un petit espace. Il pourra en être de même lorsque la pneumonie est produite par la présence d’un corps étranger. On lit en effet, dans les ouvrages de chirurgie, un grand nombre d’observations de plaies péne'trantes de poitrine qui ont guéri , sans que les corps étrangers qui avaient été introduits dans la solution de continuité aient été extraits. Quelques-uns des malades ont conservé pendant plusieurs mois, de la toux , de l’oppression; puis, au bout d’un certain temps, les accidens se sont accrus , l’oppression a augmenté ; il y a eu de la fièvre ; il y a eu quelques symptômes de pneumonie qui , à en juger par les accidens qu’elle provoquait , ne paraissait pas s’étendre sur une grande surface ; au bout de quelques jours , on voyait les malades rendre les corps étrangers par l’expectoration, enveloppés dans une quantité plus ou moins considérable de pus 5 ou bien un abcès ayant paru sur un point des parois thoraciques , l'ouverture qui s’éiait faite spontanément, ou que l’art avait pratiquée , a hvré passage au corps vulnérant. Une circonstance plus extraordinaire encore , c’est que les corps étrangers qui pénètrent dans les poumons par l’ouverture supérieure dû larynx; qui comme les épis de graminées , cheminent à travers tout un poumon et le labourent, pour ainsi dire, n’occasionnent souvent du moins, que des phénomènes d’une phlegmasie assez circonscrite. Telle est l’observation rapportée par M. Bailly , et que j’ai déjà citée plusicuis fois; lel est encore le fait de ÎM. StansUi , dans lequel la pneu-
PNF.dMONFK Tn AITMATIOTIE.
nionie parut occuper un petit espace. Si dans ce dernier le malaise et la faiblesse furentportés à un haut degré, cela tenait sans doute à l’état maladif antérieur, et aux tubercules pulmonaires qui existaient avant l’accident, et s’étaient déjà révélés par des signes rationnels.
Les phénomènes produits par cette espèce de pneumonie traumatique ne difïerent pas de ceux des pneumonies ordinaires ; c’est ce qui eut lieu du moins pour les malades dé IMM. Bailly et Stanski. Chez le premier, le corps étranger ne provoqua des signes de pneumonie que trois mois après .son introduction j dans le deuxième, au contraire, la pneumonie se déclara dès le deuxième ou troisième jour ; vers le cinquième ou sixième, l’haleine devint fétide , et le malade expectora uné grande quantité de matières purulentes; dans les cas dont je parle, le corps étranger s’échappa à la faveur d’un abcès qui se forma sur les parois thoraciques. Le malade de M. Bailly guérit, la femme de M. Stanski mourut par le progrès de la phthisie dont elle était atteinte.
J’ignore si la nature des corps étrangers introduits dans les poumons influe sur les symptômes , la marche, la durée , la terminaison de la maladie. L^ chose est probable ; mais les faits manquent pour le démontrer. Supposez un de ces corps étrangers qui ne peuvent cheminer dans les poumons , tels qu’une pièce de monnaie , un fragment d’os, etc.; engagés le plus souvent au commencement de la bronche droite ; ils pourront produire une inflammatioh des parties voisines, comme dans les faits rapportés par les docteurs Gilroy et Houston ; mais totijours fixés dans le même point par la disposition des parties, ils ne peuvent être expulsés que par l’expectoration , mode d’élimination toujours difficile à effectuer ; aussi les pneumonies qui surviennent dans ces conditions me paraissent devoir se tenniner plus souvent d’une manière funeste. C’est ainsi que dans l’observation du docteur Gilroy , le malade succomba au bout de trois mois avec un vaste abcès dans le poumon droit , et dans le fait cité par M. Houston, la mort arriva onze jours après , et fut produite par une pneumonie qui, ayant frappé tout le poumon droit , avait commencé par envahir le poumon gauche.
Ainsi, on voit, par ce que je viens de dire, .que les pneumn-
KOn.MF.S DF, LA PNF.UMONIK.
nies traumaliques , celles qui snccètîent à une contusion de la poitrine, ou à une plaie de poumon , coimnencent, en général, dans le point qui a été blessé ; la pble^jniasie paraît se déve- ■ lopper peu après l’action de la cause, et s’accompagne des symptômes ordinaires de la pneumonie. !
II paraît que la pneumonie trauinaüque occupe généralement j une petite étendue ; c’est ce qui explique son peu de gravité, sa durée plus courte, sa terminaison heureuse. Ceci s’applique non-seulement aux pneumonies qui succèdent à une contusion, mais encore à celles qui résultent de la présence d’un corps vulnérant , pourvu que celui ci puisse être éliminé par l’expectoration, et plus souvent encore par un abcès à travers les parois thoraciques.
Tels sont les résultats qui découlent des faits ; je prie, toutefois , le lecteur de ne les accepter qu’avec réserve, attendu le petit nombre d’observations sur lesquelles ils s’appuient.
ARTICLE II
Des formes des pneumonies conse'cudves.
Les pneumonies secondaires peuvent non-seulement revêtir les mêmes formes que les pneumonies primitives, mais en outre ; elles en ont qui leur sont presque spéciales, comme on le verra : bientôt. On peut établir d’une manière générale, que la forme qu’affecte la pneumonie, est surtout détei mine'e par la nature de | la maladie première qu’elle vient compliquer par la période à laquelle elle est parvenue, ainsi que par l’état dynamique du sujet.
Je n’ai jamais vu de pneumonie consécutive affecter la forme bilieuse; cela dépend uniquement de la rareté de celle-ci; car il est certain que, si une constitution bilieuse venait à régner actuellement, nous la verrions influencer également les symptômes des pneumonies primitives comme ceux des pneumonies secondaires: c’est ce cjue j’ai observé, en effet, pendant la constitution catarrhale épidémique de 1837 , durant laquelle toutes les pneumonies sans exception, que je vis affecter des individus déjà malades, portaient le cachet de la constitution régnante. Mais ce sont là des faits exceptionnels,
l'üRMLs Diis i>ni;i;monii;s oonsécütives. 445
et pour ne parler que des cas que nous voyons tous les jours, on peut établir, comme proposition générale, que presque toutes les pneumonies consécutives ont de la tendance à revêtir la forme typhoïde ou à devenir latentes.
Beaucoup de pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques s’accompagnent de symptômes typhoïdes, et afl’ectent particulièrement la forme adynamique. Je ne parlerai point ici des inflammations pulmonaires qui se déclarent chez les individus atteints de fièvre grave, de scorbut, de morve, de résorption purulente ou de gangrène; car les symptômes adynamiques ou ataxiques, qu’on observe constamment alors , sont généralement primitifs ; c’est-à-dire qu’ils ont précédé le développement de la pneumonie ; ils sont essentiellement dépendans de la maladie principale , et la pneumonie intercurrente n’a d’autre effet que de les augmenter. La forme typhoïde survient d’autant plus facilement que le sujet est plus âgé , qu’il a été plus afl’aibli par la maladie ou par le traitement.
La nature de l’aft’ection première a également la plus grande part sur la forme spéciale qu’aura la pneumonie intercurrente. Ainsi toutes les fois que la maladie est générale , c’est-à-dire , qu’elle a son point de départ dans une altération plus ou moins profonde des solides ou des fluides, une pneumonie intercurrenle se présentera pi’csque toujours avec des symptômes adynamiques ou ataxirpies. C’est ainsi que j’ai vu récemment deux malades succomber aux sixième et huitième jour d’une variole confluente , pendant laquelle une pneumonie grave s’était déclarée , et dont le début fut marqué par des alternatives de délire et de coma, et plus tard par des soubresauts des tendons , et des symptômes typhoïdes portés au plus haut degré. Enfin, parmi les malades qui éprouvèrent une pneumonie dans le cours, ou pendant la convalescence d’une rougeole, la moitié présenta des symptômes typhoïdes plus ou moins intenses.
Après les (lèvres éruptives, ce sont les affections cancéreuses, puis les phthisies avancées , les maladies organiques des reins et du foie dont les pneumonies intercurrentes se sont accompagnées le plus fréquemment de symptômes typhoïdes. La forme adynamique a été un peu moins commune chez les individus
lOU.MLS 1)1:, 1,A l>M'.ÜMOMl..
atteints d’ailectious oi’{;aniqu«js du cœur et ctes gros vaisseaux que cliqz les malades qui precedent.
J’ai également remarqué que presque toutes les pneumonies qui surviennent chez les individus paralysés depuis longtemps, s’accompagnent de symptômes adynamiques. Ces résultats sont confirmes par les recherches de M. Thore à l’hospice de Bicêtre. Ce jeune médecin a vu en effet que les pneumonies qui affectent les démens paralytiques affectaient presque toujours la forme adynaniique ; mon ami le docteur Baillarger a fait la même observation. On s’explique facilement celte tendance de la pneumonie et de toute maladie aiguë à revêtir une forme adynainique, chez les sujets en démence dont la constitution est affaiblie , profondément détériorée par la maladie, et plus encore peut-être par les conditions hygiéniques défavorables qui les environnent.
Il paraît également, d’après les recherches de W. Stockes (1), • que le delirium tremens s’accompagnerait assez fréquemment de pneumonie affectant la forme typhoïde. Le même auteur dit encore que de toutes les complications c|ui peuvent amener la mort chez les dypsomanes, l’inflammation des poumons est la plus fréquente. Il eût été à désirer que M. Stockes indiquât si la pneumonie survenait indistinctement pendant la forme aiguë du delirium tremens, ou si au contraire (et la chose est plus probable) si la complication phlegmasique. était plus commune chez les sujets qui par suite de leur passion ignoble, avaient eu de fréquentes récidives et éprouvaient cet état de démence, d’imbécillité et de paralysie générale , qui est si souvent consécutif aux accès répétés du délire crapuleux.
En général, c’est la forme adynaniique de l’état ty phoïde qu’on observe le plus souvent dans les pneumonies consécutives. Cependant il est assez fréquent de voir en même temps les malades délirer. Ainsi sur vingt^deux individus, chez lesquels l’état des facultés mentales a été noté, il en est six qui présentèrent du délire à une époque plus ou moins voisine de la mort, proportion qui est plus considérable que celle qu’on trouve pour les pneumonies primitives.
J’aiditque lespneumoniessecondairesétaient souvent latentes;
(4) Loc, cil. p. 51.
KOlVMEa D£S riNJiUMOWUiS COJNSlicOTl \tS. 447
eu elleton a pu se convaiacre précédemment que les pneiimoniesqui surviennent lentement dans le cours d’nne maladie grave lie déterminent aucun trouble apparent dans les fonctions respiratoires, ce qui ne porte pas le médecin à en faire une exploration attentive. L’erreur est surtout plus difficile à éviter si on observe des individus qui par leur âge ou par suite de l’état de leur intelligence , ne rendent aucun compte de leurs sensations,
; ou donnent des renseignemens propres à induire en erreur ; tels , J sont les enlans, et ensuite aussi beaucoup d’aliénés. Il semble en ; t effet que, chez ces derniers, la perturbation des fonctions céré- ! Ibrales ait souventpour effet d’émousserou de limiter les sympa- , tbies; ainsi, comme nous l’avons vu pour les vieillards, il n’est i )pas très rare de rencontrer dans les établissemens consacrés au ! Iraileiuent de l’aliénation mentale, des individus qui ont une 1 hépatisation de tout un lobe, ou même de la plus grande partie ■ d’un poumon, sans qu’une aussi grave altération soit même I soupçonnée ; car ces malades continuent à marcher, à se pi oine- I uer; on ne les voit pas tousser; ils ne se plaignent pas parcequ’ils I sont préoccupés de leurs idées fixes ou emportés par la mobi- I lité de leur délire, circonstances qui empêchent souvent aussi I d’apprécier et de rapporter à la cause véritable, l’altération qu’on ! trouve quelquefois imprimée sur leui s traits. Enfin ils succom- ( bent tantôt brusquement , et dans une espèce de syncope, quel- I iquefois dans l’espace de quelques heures et dans un état d’or- I ithopnée , et à l’autopsie on découvre avec surprise une inflain- I imatiou étendue des poumons (1).
! La pneumonie peut devenir latente chez les enfans pour les I i mêmes raisons qui la rendent telle chez les adultes et les vieilj llards. Mais chez les premiers, l’état latent doit aussi être souvent attribué à ce que la maladie affecte très fréquemment la forme lobulaire, maladie dont le diagnostic présente beaucoup de idifficultés, comme on pourra s’en convaincre par les détails >symptomatiques qui vont suivre.
Pnewiomie lobulaire.
Je dois rappeler c{ue la pneumonie lobulaire est carac- Itérisée anatomiquement par des noyaux d’hépatisation
(t) CalmciL Mal. incidentes des aliénés y in Dict, de méd.y t, ii,
H)KMj;s ))E LA l'MiUMOML.
dissémines çà et là à la surface et dans l’épaisseur de l’iin et de l’autre poumon, en nombre plus ou moins considérable et séparés les uns des autres, par du tissu pulmonaire complètement perméable.
La pneumonie lobulaire, comme la plupart des pblegmasies pulmonaires du jeune âge, survient presque toujours chez des sujets affaiblis ou actuellement atteints de quelque maladie aiguë ou chronique plus ou moins grave; mais indépendamment de cette condition, qui estcomniune à toutes les pneumonies de l’enfance, nous trouvons que la forme lobulaire est en outre toujours précédée d’une phlegmasie des bronches, surtout deleurs petites ramiücations. Cette période catarrhale varie beaucoup quant à son intensité et à sa durée. Ses symptômes sont une toux peu opiniâtre, des râles sibilant ou ronflant entendus dans toute l’étendue de la poitrine avec des râles muqueux et sous crépitant à la base des poumons de l’un et l’autre coté, ou bien disséminés dans toute la poitrine. Lorsque la bronchite est bénigne, elle ne s’accompagne pas de fièvre; l’appétit et les forces persistent; dans le cas contraire, il y a beaucoup de dyspne'e, de fièvre et d’agitation. Après une durée qui varie depuis quelques jours jusqu’à plusieurs semaines on voit en général s’aggraver subitement et sans cause apparente, les symptômes précédents, et c’est probablement à cette époque qu’il faut rapporter, sinon le début précis de la pneumonie, du moins l’époque où elle occupe un grand nombre de points à la fois.
Si on recherche quels sont les signes que fournit alors l’exploration de la poitrine, on trouve que les râles secs et humides qui existaient auparavant sont devenus plus bruyants, plus nombreux, plus étendus; ils ont une intensité qui varie d’un moment à l’autre; ils paraissent changer souvent de place, sans qu’on puisse dire si cette mobilité se rattache plus à l’existence des noyaux disséminés, qu’à celle de la bronchite.
Dans ces cas, d’après MM. Rilliet et Barthez (1), l’expiration est plus ou moins prolongée et a un timbre bronchique; ce qu’ils expliquent en disant que les noyaux d’hépatisation jouent le même rôle que les tubercules crus; mais je dois faire observer querexpiration prolongée qu’on entend chez les sujets dont je
( I ) Loc, cil., p. j7.
l'iNliLMOMli LUliULAlKJ',.
parle, u’a aucune valeur diagnostique spéciale. On ne saurait dire avec les auteurs que j’ai cités, qu’elle dépend de la forme même de l’altération pneumonique, attendu que l’expiration prolongée est un phénomène commun à toutes les maladies des poumons, qui gênent la circulation de l’air (1). Quant au souffle bronchique, il ne peut exister soit à l’inspiration, soit à l’expiration, que lorsqueles noyaux'd’hépatisation sontconfluans, lorsque plusieurs sont réunis ou très rapprochés, cas dans lesquels on pourra trouver les signes physiques propres aux pneumonies lobaires.
Si on percute la poitrine, dans la forme de pneumonie, cpie je décris ici, elle rendra partout le son clair et presque tympanique qu’ on obtient chez les enfans. Tous les auteurs qui ont observé la pneumonie lobulaire, sont unanimes pour reconnaître que la percussion, de quelque manière qu’elle soit faite, ne peut être d’aucune utilité pour reconnaître l’existence de noyaux d’induration. C’est ce qu’on conçoit facilement, lorscpi’on se rappelle la disposition, le siège de cette altération; ce n’est c{ue dans les cas où plusieurs noyaux se réunissent, se confondent, c|ue la per^ cussion pourra faire découvrir une modification de la sonorité, ou tout au moins une diminution dans l’élasticité normale, et ces résultats donnés par la percussion, coïncideront avec des phénomènes d’auscultation caractéristiques, tels que la respiration bronchique à l’expiration ou à l’inspiration , s’étendant peu à peu, de manière à occuper bientôt un espace considérable.
Dans la pneumonie lobulaire proprement dite, les crachais
(l) On ne pent pas dire avec quelques personnes, que l’expiration prolongée soit un signe de l’existence des tubercules disséminés dans le parenchyme pulmonaire. L’expiration prolongée ne peut avoir par elle-même et d’une manière absolue, l’importance qu’on lui a donnée; toute sa valeur est subordonnée aux conditions dans lesquelles le pbénomème se produit. C’est aiusi que si une expiration prolongée et plus ou mois rude, est perçue au sommet du poumon, et dans un point plus ou moins circonscrit, on soupçonnera dans cet endroit qucbpies altérationsdu tissu pulmonaire, et comme les tubercules sont de toutes les lésions, celles qu’on rencontre le plus souvent, surtout au sommet, il sera naturel dans ces cas de redouter leur présence. Connue ou le voit, l’expiration prolongée n’a pas une valeur inlrinscfjuc, loujoars la même, mais elle n’a qu’une \ idem' coniliLio une lie ou rclaüvc. •
lOKMJit» Ut; LA l'NtUAlOMll',.
•ioO
soûl nuis üu siin[)lcuical muqueux, el ollicut plus ou moins de viseosilé. Dans quelques cas exceplionnels ils picscuiejii nue couleur rouge briijue sale, qui doit éveiller aussitoi ratteulion du cote des pouuious, Le point de côté a constaimucut manqué ; et M. Iluniet signale aussi ce symptôme comme éiantlort rare. Eufin la dyspnée est généralement assez intense; elle est proportionnée au nombre des noyaux d’induration, ainsi qu’à l’étendue de la bronchite concomitante.
A mesure que la maladie s’étend et .se généralise , la dyspnée augmente, quelquefois jusqu’à la suffocation ; en meme temps les râles caractéristiques d’une bronchite deviennent plus bruyants. Ces symptômes s’aggravent de plus en plus, le pouls alors devient petit, irrégulier, intermittent, en même temps que la fréquence s’élève à 120 ou 140 pulsations; le faciès altéré exprime une grande anxiété ; les malades tombent dans la prostration ; ils succombent après une agonie pénible, et le plus souvent avec les symptômes d’une asphyxie lente.
On voit pai- ce qui précède, que dans la pneumonie lobulaire, il y a un élément catarrhal qui domine et qui masc|uel! S signes physiques cpie l’alteration des poumons pourrait fournir. L’irrégularité qu’on observe dans les symptômes de la pneumonie lobulaire dépend du degré de prédominance de l’élément catarrhal, ainsi que du nombre des noyaux d’induration et de la profoiïdeur à laquelle ils sont situés. Lorsque les râles sibilant et ronflant sont moins bruyants ou lorsqu’ils cessent à de fréquens intervalles, si les noyaux indurés sont placés à la surface, on distinguera souvent un râle sous-crépitant ou crépitant non mobile , persistant pendant longtemps dans le ihême poiirt, et finissant par coexister avec quelque altération desbruits respiratoires, soit pendant l’in.^piration, soit seulement pendant l’expiration. Suivant MM. Rilliet et Barthez (I), les signes propres à la pneumonie lobulaire seraient plus faciles à constater dans la moitié supérieure du poumon qfie daiis la partie inférieure- Xe -ne puis répondre absolument d-e l’exaciitudn de cette proposition.
Ainsi on voit combien il est difficile d’établir le diagnostic de la pneumonie lobulaire , lorsqu’elle ne consiste c|u’eii dos
(l) Loc, cit,, p, 60.
