VALEUR 1»KS PRINCIPAUX SYMPTOMES

couvrir aucune altération dans le bruit respiratoire, parce que la plilegmasie siège dans les parties profondes et centrales de l’organe. Cependant malgré les résultats purement négatifs que donne l’exploration des organes thoraciques , si on ^apprend que le sujet, après avoir éprouvé un frisson plus ou moins violent , a été pris d’une fièvre intense, si on constate que cet appareil fébrile continu, date déjà de plusieurs jours, et qu’il s’accompagne d’une altération notable dans l’expression du faciès et dans l’état des forces , si l’examen de la surface du corps et des organes contenus dans les cavités splanchniques ne fait découvrir nulle paride phlegmasie, on devra regarder l’existence d’une pneumonie comme infiniment probable ; et dans la plupart des cas, les symptômes ultérieurs ne tarderont pas à transformer cette présomption en certitude. Ici les doutes du médecin se fondent sur plusieurs ordres de considérations ,

sur la fréquence des pneumonies cheî les vieillards j 2® sur ce que de toutes les phlegmasies qu’on observe à cet âge , il n’en est point qui se montre plus souvent quelles, d’une manière latente J 3® parce que de tontes les riYaladies aigues dont les vieillards peuvent être atteints , c’est la pneumonie qui excite la fièvre la plus intense, prostré le plus les forces, réveille le plus grand nombre de sympathies sans déterminer presque de troubles fonctionnels du côté de l’organe malade} tandis que si une phlegmasie assez intense pour avoir excité la fièvre qu’on observe s’était déclarée dans un des organes contenus dans la tête ou l’abdomen , on observerait des désordres fonctionnels qui feraient aisément découvrir le siège de la maladie.

Chez les enfans et les jeunes gens, et souvent même chez les adultes, un appareil fébrile intense qui a débuté par un frisson violent et qui ne s’accompagne d’abord d’aucun désordre fonctionnel prédominant, se rattache beaucoup moins nécessairement que chez les vieillards, à l’existence d’une pneumonie. En effet , chez les individus encore jeunes , la fièvre est souvent l’avant-coureur ou le symptôme de plusieurs maladies graves, qu’on ne retrouve presque plus chez les vieillards, tels que les maladies éruptives et l’affection typhoïde ; mais alors une observation attentive pendant un ou plusieurs jours, l’examen de toutes les fonctions , l’exploration de tous les organes,

DIAONOSTIC DF. FA PNF.ll.MONFF.

suffit le plus souvent , dans les cas iiiêiue les plus oliscurs et les plus difficiles, pour faire connaître la nature de la maladie et pour en fixer le siège.

§ II. Déterminer le sié’^e de la pneumonie.

Déterminer le siège d’une pneumonie, c’est indiquer nonseulement lequel des deux poumons est affecté, mais c’est préciser aussi le point de l’organe qui est envahi et l’étendue que la phlegmasie occupe. Pour résoudre ces difîérens problèmes dont la solution importe tant au pronostic; le médecin aura égard au siège de la douleur de poitrine, ainsi qu’aux signes fournis par l’auscultation et la percussion.

La douleur fixée dans un des côtés de la poitrine dénote presque toujours que la phlegmasie occupe le poumon correspondant ; elle peut même, chez un cinquième des malades environ, indiquer le point précis de l’organe que l’inflammation affecte ; mais ce symptôme manque chez un dixième des sujets à peu près. Il ne peut d’ailleurs nous faire reconnaître si la pneumonie est simple ou double, si elle occupe un espace circonscrit, ou si elle s’étend sur une grande surface; enfin il est peut-être des cas fort rares sans doute où la douleur n’indidiquerait pas même lequel des deux poumons est malade, puisque d'après quelques auteurs graves, le point de côté aurait été remarqué dans le côté de la poitrine , opposé à celui qu’occupait la pneumonie. Il est donc indispensable, pour déterminer rigoureusement le siège et l’étendue de la pneumonie , d’avoir recours aux signes fournis par la percussion et par l’auscultation.

Il est toujours prudent de commencer l’exploration de la poitrine par le côté qu’on suppose sain, sans cela ou risque souvent d’omettre cet examen et de méconnaître ainsi l’existence d’une pneumonie double. Les points de la poitrine où existeront la crépitation et le souffle bronchique indiqueront précisément la portion du poumon qui se trouve affectée. L’étendue dans laquelle l’auscultation fera entendre ces bruits morbides, et celle dans laquelle la percussion donnera un son obscur ou mat, indiqueront en général la surface occupée par la pneumonie. Cependant il n’e.'ît pas toujours possible de limiter

UlIlXKMlAU; LL MLCiL UE LA l’INLL'MoML. 493

malliéinaliquemcnt retendue de la pneumonie; il arrive en efl’et quelquefois que la plilegmasie, au lieu de sY'tendre sur une large surface, gagne en profondeur, affecte les parties centrales, tandis que les couches superficielles restent perméables presque partout. Il n’est guère possible de diagnostiquer sûrement un pareil mode de propagation de la maladie; on peut cependant le soupçonner, lorsqu’on voit la fièvre , la chaleur, la dyspnée, l’oppression, l’anxiété augmenter d’intensité, quoique cependant les phénomènes fournis par l’auscultation et la percussion, bornés toujours dans le même espace , semblent indiquer que la phlegmasio ne s’est pas propa gée au loin.

Nous avons dit qu’il y avait des pneumonies tout à fait centrales, c’est-à-dire qui occupaient une portion de l’oigane situé à une certaine profondeur , et qui étaient séparées de l’oreille par une grande épaisseur de tissu pulmonaire tout à fait perméable. Dans ce cas, le diagnostic ne peut être établi que par la nature de l’expectoration , et si ce signe manque, le plus souvent on n’a que des présomptions sur la nature de la maladie. Cependant Laënnec (1) a prétendu cju’on pouvait même reconnaître facilement de légers points pneumoniques à la base ou au centre de l’organe ; il affirme que le râle crépitant s’entend très bien dans les conditions dont je parle; on reconnaît alors qu’il se passe profondément , qu’il n’exisle plus que dans un point circonscrit, tandis que plus superficiellement on distingue le bruit d’expansion pulmonaire pur et quelquefois puéril. Quand la pneumonie passe au deuxième degré, le souffle s’entend encore dans un point éloigné de l’oreille , tandis que la respiration vésiculaire existe à la surface , enfin , Laënnec ajoute que quelquefois même on entend une broncophonie et une toux bronchicpie profondes , malgré l’intégrité des couches superficielles du poumon. Mais à mesure que la pneumonie centrale s’approche de la sui'face , on s’en aperçoit, d’après le même auteur, à ce que le bruit d’expansion qui était superficiel, occupe à chaque nouvelle exploration une moindre épaisseur, tandis que le souffle et la broncophonie s’approchent de plus en plus de l’oreille.

DiAGiNOSÏIC I>E LA PiNLUMONlE.

11 est incontestable, que chez un certain nombre de malades, une oreille exercée peut parfaitement saisir tout ce que Laënnec a indiqué; toutefois on ne peut s’empêcher de reconnaître que Laënnec, comme d’ailleurs tous les inventeurs, a ici exagéré les bienfaits de son immortelle découverte. Je ne pen^e pas, en effet, qu’on puisse reconnaître par l’auscultation, un noyau d’induration situé au centre d’un lobe. Comment croire en effet que le diagnostic soit arrivé à ce degré de précision, lorsque tous les jours, nous reconnaissons notre impuissance pour reconnaître les noyaux d’hépatisation disséminés çà et là à la surface même des poumons, comme on le voit, dans les pneumonies lobulaires. D’ailleurs il y a des cas où, quoique la pneu* monie soit située à peu de profondeur, cependant les bruits pathologiques ne sont point transmis â l’oreille, ou ne le sont que fort incomplètement. Je puis citer â ce sujet deux faits remarquables et qui prouveront la vérité de ce que je dis ici.

En 1835, un homme mourut à la clinique médicale de l’Hôtel-Dieu avec une pneumonie qui occupait presque tout le poumon gauche. Dans les derniers temps, la phlegmasie avait envahi la face et le bord antérieur de l’organe; j’avais été averti de l’extension de la n)aladie par un defaut d’élasticité et une sonoréité moins parfaite donnée par^ la percussion ; l’auscultation faite dans les mêmes points faisait entendre le bruit d’expansion pulmonaire le plus souvent parfaitement pur, quoique de temps entempson eût une sensation vague très peu distincte de quelquesbulles fort rares de crépitation. A rautopsiê, les portions du poumon au niveaudesquelles j’avais constaté ce phénomène, furent trouvées hépatisées ou frappées de pneumonie au premier degré, à l’exception pourtant de la partie la plus superficielle de l’organe, qui, dans une épaisseur de deux à neuf millimètres, était parfaitement souple. Crépitante et perméable à l’air. V écorce c/?/ /;oM/no/î, si je puis parler ainsi, était la seule partie qui fût intacte, c’est là que se passait le bruit vésiculaire que nous avions entendu pendant la vie. Il y a un an, j’ai observé un fait à peu près semblable sur un jeune homme de 17 ans, qui succomba avec une hépatisation grise de presque tout le poumon droit : jusqu’à la mort, un bruit respiratoire pur, mais inégalement fort , fut perçu dans le cinquième inférieur postérieur de ect organe ; on n’entendait ]>liis dans ce point, ni

UÉTliKMlMiK Ui Slliuh UlC LA PiM LU JIüML. 49>

râle ni souffle , quoique ces derniers signes fussent très marqués dans toute la hauteur de la face postérieure. J’avoue que j’aurais cru que la pneumonie n’avait pas envahi cette partie du poumon , si la percussion pratiquée un peu fort ne m’avait fait découvrir dans cet endroit une sonoréité moins parfaite et surtout un défaut d’élasticité. Le malade ayant succombé, l’autopsie démontra que tout le lobe inférieur était en état d’hépatisation grise; cependant je constatai que dans la moitié inféi ieure de ce lobe, l’altération n’arrivait pas jusqu’à la surface, car la couche la plus superficielle du poumon un peu infiltrée dans quelques points, était partout ailleurs souple et perméable.

Ces deux faits démontrent combien il est difficile d’arriver par l’auscultation au diagnostic des indurations pulmonaires situées au centre d’un lobe, lors même qu’elles occuperaient une étendue assez considérable en surface et en profondeur. Ce qu’il y a de remarquable dans ces deux faits, c'est que cinq ou douze millimètres de poumon perméable aient éiê capablesd’amortir , d’étouffer les bruits pathologiques qui se passaient profondément. iDira-t-on que chez les deux malades dont je viens de parler, les poumons avaient moins de conductibilité qu’ils n’en ont ordinairement ; c’cst une chose qu’il est impossible de nier ou d’affirmer, mais lors même que les faits que je viens de rapporter seraient exceptionnels, ils ne doivent pas moins nous engager à ne pas nous exagérer la puissance de l’auscultation pour diagnostiquer les pneumonies centrales. On trouve d’ailleurs des occasions fréquentes dans la pratique pour s’assurer combien l’auscultation fournit peu de données utiles, quand la pneumonie siège à une certaine profondeur. J’ai dit en effet que j’avais vu, avecM. Chomel, quatre pneumonies dans lesquelles on n’avait perçu à aucune époque de phénomènes d’auscultation, et plus souvent encore j’ai rencontré des cas de pneumonies qui, ayant été primitivement centrales, et n’étant arrivées à la sui face que lorsque la maladie avait certainement passé au deuxième degré dans les points d’abord envahis, cependant l’auscultation ne faisait guère percevoir que les bruits produits dans les parties superficielles, c’est-à-dire un affaiblissement du bruit respiratoire ou une crépitation plus ou moins nombreuse.

On a vu précédemment qu’il était possible dans quelques cas de préciser à peu près par rauscullation le degré de tendance de

UlAOKOalK, Di, LA l■^Lü*MOML.

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la pneumonie à envaliir de nouvelles surfaces. Je rappellerai qu'une respiration puérile ou mieux encore un all'aiblissement du bruit respiratoire limité à une petite étendue, si ce dernier signe n’est pas l’cflet d’un épanchement dans la plèvre, indiquera presque sûrement que le poumon est déjà dans ce point le siège d’une altération qui, dans un degré un peu plus avancé, se révélera par des râles crépitant ou sous-crépitant (1).

§ 111. Diagnostiquer le degré de la pneumonie et ses diverses terminaisons.

Il importe beaucoup pour le pronostic de la pneumonie et pour fixer le choix des moyens thérapeutiques, de déterminer le degi é d’altération que le parenchyme pulmonaire a éprouve'.

La plupart des auteurs ont pensé qu’on pouvait juger du degré auqued la pneumonie est arrivée, en ayant égard 1° au caractère de l’expectoration; 2° aux résultats donnés par la percussion et .surtout par l’auscultation.

Les crachats homogènes, visqueux, aérés, rouillés, rouges ou jaunes, indiquent que la pneumonie n’est pas encore parvenue ; au troisième degré. Ainsi lorsqu’à l’aulopsie l’infiltration purulente du poumon existait sans mélange des deux autres degrés, les crachats dont je viens de parler, avaient cessé un ou plusieurs jours avant la mori; dansim seul cas, le tiers des crachats resta rouge et visqueux jusqu’à la mort, mais chez cet individu

(i) M. le cloctcur Fournet a de'crit une congestion aelive du poumon, dont la pneumonie serait un des modes naturels de terminaison, et qui serait caractérisée à l’auscultation par un rdle humide à bulles continues qu’il eût été peut-être plus simple de nommer riUe sous-crépitant. L’auteur croit que cet état de congestion doit précéder le premier degré; il a vu un malade succomber à une pneumonie de marche très rapide, qui avait été précédée dans chacun des points envahis par les signes de la congestion ptdmonaire active. J’admets la possibilité d’un état de congestion avant la période d’engouement inflammatoire, mais je n’ai jamais pu saisir aucun des caractères signalés par M. Fournet comme pouvant la caractériser, bien que je les aie recherchés un grand noiiihre de lois. Voilà pourquoi je ne ci-ois pas devoir insister davantage sur les idées de M. Fournet qui demandent à être vérifiées par de nouveaux faits. (Koir scs Recherches sur t’uuscutl,, t.I, p. 202.

DIAGNOSTIC DES DEGUÉS ET DES TEUftllNAlSUxNS. 497

quoique l’hepalisation grise occupât la plus grande partie du poinnon , il y avait néanmoins plusieurs points de l’organe dans lesquels la pneumonie n’avait pas encore dépassé le deuxième degré : et il est probable que c’est dans cette portion du poumon que les crachats caractéristiques avaient été exhalés. Les cracliats verdâtres ne sont d’aucune valeur pour déterminer le degré auquel la pneumonie est parvenue, puisque je les ai rencontrés à peu près indilFéi emmentà toutes les époques, mais surtout dans l’hépatisation rouge et grise. On a regarde comme pouvant caractériser le troisième degré ou l’infiltraiion purulente des poumoils, les crachats crémeux, opacjues, puriformeset ceux que nous awns décrits précédemment sous les noms de crachats noirs , bruns , semblables à du jus de réglisse ou de pruneaux. Les crachats opaques et puriformes qui ont été surtout .signalés dans la pneumonie des vieillards, n’ont aucune valeur pour caractériser le troisième degré delà maladie, puisque une expectoration semblable se rencontre journellement chez ceux qui sontatteints de catarrhes pulmonaires chroniques. Quant aux crachats séreux, bruns ou noirs surmontés ou nond’uu spume blanchâtre; si comme je l’ai déjà dit je ne consultais que mes propres observations, je devrais les regarder comme caractérisant le troisième degré de la pneumonie , puisque les quatre malades qui présentèrent cette variété de crachats, étaient tous affectés d’une infiltration purulente du parenchyme pulmonaire, mais CCS faits sont trop peu nombreux pour pouvoir fixer la valeur scmciolique d’un symptôme. D’ailleurs des neuf malades chez lesquels M. Andral a observé les crachats dont je parle, six avaient une hépatisation grise ; chez deux, la maladie n’était encore qu’au deuxième degré; enfin l’un des malades qui guérit, n’était atteint que d’une pneumonie légère qui ne paraît pas avoir dépassé la période d’engouement (1). M. Chomel ne croit ]>as aussi que les crachats, jus de pruneaux indiquent nécessairement le troisième degré de la maladie ; car plusieurs fois il en a observé de semblables dès le deuxième jour de l’affection, et à une époque où on ne peut pas supposer que la suppuration «existait déjà (2). Concluons qu’il est impossible de diagnosti-

Clin. 1. 111, [>. io'J.

(•2) Diclioniiairc, I. XVll, p. 223.