DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE

quer le degré auquel la pneumonie est arrivée par la seule cousiiléraüou des crachats. Cependant la plupart des laits connus jusqu’à ce] jour ayant montré que l’expectoration jus de pruneaux coïncidait plus souvent avec le troisième degré de la pneumonie qu’avec les deux autres, on devra dans tous les cas où elle existe^ yottpçonncf* une infiltration purulente du poumon, mais il serait imprudent de V affirmer , même en se fondant sur la durée de la maladie^

L’auscultation donne dans la respiration bronchique et la broncophonie ) un signe certain pour distinguer le deuxième degré de la pneumonie du premier, ou de la période d’engouement, qui est caractérisé par le râle crépitant. Le mélange de ces deux espèces de bruits morbides indiquera que dans la portion du poumon qu’on explore , il y a à la fois les deux premiers degre's de la pneumonie > tandis que l’existence isolée d’un de ces phénomènes montrera que la phlegmasie est arrivée partout à la même période.

Il n’y a aucun phénomène fourni pnr les organes respiratoires résultant du trouble sympathique des autres viscères qui puisse révéler au médecin d’une manière certaine , le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. On peut sou^)çon/ier l’hépatisation grise, mais il est impossible de la diagnostiquer sûrement. Je renvoie pour plus de détails à ce que j’ai déjà exposé précédemment sur ce point (1).

Je dirai ici que la dyspnée extrême, la pâleur de la face, ou bien sa couleur jaunâtre ou plombée, l’état fuligineux des dents et de la langue, le subdehrium, l’état typhoïde, ne sauraient caractériser dans aucun cas le troisième degré de la pneumonie ; cependant, la réunion de ces symptômes rend l’infiltration purulente très probable. La durée de la maladie ne pourrait également fournir que des données fort vagues, très incertaines sur l’esisience du deuxième ou du troisième degré , puisque d’une part j’ai vu l’hépati^tion grise êüe complète au bout de trois ou quatre jours , taudis que d’autres fois la mort n’ai rivant cju’au quinzième, seizième ou dix-huitième jour , on constatait ctipendant que la pneumonie n’avait pas dépassé le deuxième degré.

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DIAüiNüSl’IC DK6 ULGUliS liT DES IEUMINAISOjNS. 499

Je conclus de tout ce qui précède que les deux premiers degrés de la pneumonie seront diagnostiqués sûrenjent , et distingués Tua de l’autre «à l’aide de l’auscultation , mais qu’il n’existe jusqu’à présent aucun symptôme stéthoscopique, ni aucun caractère de l’expectoration , pour pouvoir affirmer que la pneumonie est passée à l’état d’infiltration grise.

Il est inutile de dire que lorsque l’abcès du poumon enkysté ou non , ne communique pas encore avec les broncîies , il est itout à fait impossible de le diagnostiquer, et jviéme d’en soup- ^çouner l’existence. Il en serait de même si l’abcès, quoique .communiquant avec un tuyau bronchique, n’avait que le volume d’une petite aveline, à moins pourtant que plusieurs de ices abcès fussent rapprochés et réunis sur un petit espace* itandis que si à la suite d’une pneumonie aiguë, on constate dans un point circonscrit, un râle muqueux nombreux, ou mieux euicore un gargouillement, et plus tard une respiration et une voix icaverneuses , phénomènes qui succèdent eux-mêmes le plies ^souvent à une évacuation abondante de pus par la bouche, on diagnostiquera la formation d’un abcès pulmonaire. Cependant , ce diagnostic peut offrir quelquefois de l’obsciu : rité.

Nous avons vu précédemment que les anciens, et que même {plusieurs auteurs modernes , avaient diagnostiqué l’existence ; (d’abcès pulmonaires, par cela seul que les malades avaient rrendu par l’expectoration une plus ou moins grande quantité ! de pus véritable , ou de matière opaque et d’aspect seulement I ppurulent. Aussi, a-t-on pu se convaincre qu’ils avaient commis rde graves erreurs clans la plupart des cas, et méconnu, soit des 1 ripancheniens pleurétiques , soit des cavernes tuberculeuses, ou ( bien enfin des abcès qui, ayant commencé dans des organes plus ! [>m moins éloignés, avaient fini par se faire jour à travers le tissu i p.îulmonaire. Il est pourtant facile d’éviter les erreurs que je i riens de signaler ; pour cela, on aura égard à la marche qu’a ! Kuivie la maladie , et aux symptômes que les malades ont piéi (tentés dès le début, de telle sorte qu’il sera le plus souvent posjiible de déterminer par exemple si les individus soumis à I notre observation ont eu une pneumonie ou seulement une l'tleurésie. C’est ce que je rechercherai plus lard, lorsque j’étai iilirai le diagnostic diffcreuticldc ces deux affections.

DlAOiNOMIC J)L LA l'^VELMOML.

Lorsqu’un travail inflainniatoirc survieril clans un noyau d’apoplexie pulmonaire, celui-ci se ramollit et se transforme en unfoyer purulent, qui peuts’ouvrir dans les bronches et s’évacuer par cette voie. M. le docteur Rousset, de Marseille, paraît avoir observé deux faits semblables, dont le diagnostic, établi pendant la vie , se trouva vérifié par la nécropsie. Les malades, après avoir éprouvé pendant plusieurs jours des hémoptysies fréquentes, rejetèrent une grande quantité d’un liquide rouge, sale, mélangé à de petits corpuscules fibrineux , et cette expectoration fut immédiatement suivie de tous les signes physiques d’une excavation dans le poumon. On voit ici que d’après la nature des symptômes et la marche même de la maladie, il sera possible de déterminer la cause qui a produit l’excavation pulmonaire qu’on constate.

Comment distinguer si le pus expectoré par les malades a été formé dans le poumon même , ou si , au contraire , il dépend d’un abcès formé par la maladie d’un organe plus ou moins éloigné. Supposons un abcès formé dans le foie , la rate et les reins, et qui menace de s’ouvrir dans les bronches, nous aurons d’abord dans les commémoratifs, des symptômes positifs, indiquant le trouble de ces organes ; dans ces cas les troubles respiratoires sont nuis ou modérés, et dépendent uniquement de la pression que la tumeur exerce sur le diaphragme et le poumon. Si un peu de pneumonie existe , elle est en général circonscrite , centrale et par conséquent elle reste souvent alors méconnue. C’est dans ces circonstances d'un état maladif déjà ancien et dans lequel les organes pulmonaires paraissent presque étrangers, que tout à coup des symptômes graves font explosion vers la poitrine, le malade étouffe, suffoque, et bientôt il rend par flot une quantité de pus , quelquefois énorme. Ce pus est en général phlegmoneux s’il vient du foie ; s’il provient au contraire du rein, comme Dchaen et tout récemment M. Lepneveu en rapportent un exemple; il est séreux, grisâtre, extrêmement fétide. Dans le fait cité par ce dernier, le dépôt qui existait dans l’urine diminuait ou augmentait, suivant que l’expectoration était abondante ou qu’elle se supprimait. L’examen attentif des symptômes , leur comparaison , la marche de la pneumonie permettront, je crois , à un praticien attentif et instruit de distinguer ces diverses variétés d’abcès perforans

DIAGNOSTIC ni’.S FORMAS DE I,A l'NF.UMON I P. 501

tlii poumon , dos cavernes tuberculeuses , des abcès primitifs, des empj'èines qui se vident par les bronclies.

L’odeur de l’expectoration et de l’haleine des malades, permettra dans tous les cas de diagnostiquer que la pneumonie s’est terminée par gangrène. Il n’est pas nécessaire d’y revenir et de signaler le peu d’importance qu’il faut attribuer aux symptômes géne'raux , signalés par les auteurs anciens.

Quant à la pneumonie chronique, ou peut la confondre avec une pleurésie clironique ou avec la pbtliisie pulmonaire; mais ou conçoit qu’avec le peu d’élémens que je possède, il m’est absolument impossible d’établir un diagnostic différentiel. Ce que je pourrais dire à ce sujet, ne serait que des apeiçus à priori , et pourrait bien être contredit plus tard par l’observation. Eu pareil cas, le seul parti sage à prendre, c’est d’attendre les faits.

§ IV, Diagnostiquer quelle est ta forme de la pneumonie.

Diagnostiquer la forme d’une pneumonie, c’est indiquer non- Keulement la forme symptomatique que la maladie revêt, mais c’est préciser aussi la forme d’altération ; c’est dire par exemple, si l’induration pulmonaire présente les caractères île l’bépatisation ou ceux de la splénisation. INous verrons bientôt, si nous pouvons prétendre, quant à présent, à cette précision.

Le diagnostic des formes bilieuse, catarrhale et intermittente ne présente aucune difficulté; aussi je crois inutile de revenir sur les phénomènes qui les caractérisent. Quant à la forme latente, je redirai encore que pour ne pas méconnaître une pneumonie qui débute d’une manière insidieuse, il faut toujours explorer la poitrine; il faut que cette exploration soit complète , il faut en agir ainsi surtout chez les vieillards , même quand ils ne se plaignent que d’un peu de malaise. A cet âge, il faut tenir compte de tous les troubles fonctionnels qui surviennent -, un peu de malaise , de la fièvre , doivent toujours éveiller la sollicitude du médecin et le porter à en rechercher la cause , le point de départ. Chez le vieillard, un mouvement fébrile précédé de frisson qui dépasse la durée de la fièvre éphémère, et qui ne trouve point son explication dans une phleginasie appréciable à la vue ou par des symptômes locaux, doit faire

nUGNnsTic nr, la PNRt’MONir.

smipçoniKM’ une pneumonie; si la fièvre persiste quatre à cinq jours clans une saison! où les pneumonies régnent, elle suffira pour donner au médecin, non pas une conviction entière, mais une forte présomption , que le mouvement febrile qu’il observe se rattache à une pneumonie. Il devra donc diriger sa thérapeutique, d’après ces craintes , et faire ses réserves sur le pronostic. Ces préceptes sont ceux que j’ai entendus bien souvent professer à M. Chomel, et j’ai été à même d’en apprécier bien souvent toute la sagesse et l’importance.

Chez un quart de.s malades qui eurent une pneumonie typhoïde, le diagnostic parut présenter quelques difficultés; en voyant la longueur des prodromes, une céphalalgie continue, des épistaxis, des vertiges, la prostration des forces, on était naturellement porté à soupçonner quelque lésion du côté des plaques de Peyer, d’autant mieux que quelquefois les symptômes thoraciques étaient peu marqués. J’ai même vu un bon praticien commettre deux fois cette méprise^ et je pourrais aussi prouver que de prétendues fièvres typhoïdes , jugulées par des saignées, n’étaientautre chose cjue des pneumonies de forme adynamique ou ataxique. Toutefois on évitera facilement l’erreur dont je parle, sifaisantabstraction j)Ourunmoment de la stupeur et delà prostration des malades , on remarque dans les cas de pneumonie typhoïde l’absence plus ou moinscomplète dessymptômes abdominaux , si importans et si constans dans les fièvres graves. Il peut, il est vrai, y avoir de la diarrhée; mais ou n’observe ni météorisme, ni gargouillement, ni douleur dans la fosse iliaque , la rate a son volume, et il n’y a pas d’éruption cutanée. Toutefois j’avoue que dans quelques cas fort rares, on peut éprouver de la difficulté dans le diagnostic. En lisant en effet la relation de l’épidémie de Noyers, on voit que quelques malades ont présenté, à part l’éruption, presque tous les autres symptômes de la fièvre typhoïde, à tel point, qu’on aurait pu supposer une erreur de diagnostic de la part de l’auteur ; si M. Torcliet n’avait soin de nous faire observer que dans les autopsies qu’il a pratiquées, on n’observa ni plaques, ni ulcérations dans l’intestin, et que l’engouement ou l’hepatisation ])ulmonaire étaient les seules lésions qui étaient révélées par l’ouverture des cadavres. D'ailleurs, ces difficultés n’existent que pour les sujets encore jeunes, car pour les individus âgés, l’idée

DIAGNOSTIC DT-.S VORMKS DK I,A PNEUMONIE.

d’une fièvre typhoïde ne doit plus préoccuper, puisqu’il n’y a pas d’exemple authentique de cette dernière atfection passé 55 ans.

Mais il est deux symptômes prédominans de l’état typhoïde qui doivent fixer un instant notre attention-, comme pouvant dans quelques cas obscurcir le diagnostic et bc,ire hésiter sur le choix des moyens thérapeutiques, Je veuxrparler des symptômes adyuamiques et ataxiques; les premiers ne sont queir quefois qu’apparens, les seconds peuvent dépendre d’une phlegmasie des méninges.

Presque de tout temps les praticiens ont distingué deux sortes d’adynamies; dans l’une les forces sont réellement prostrées , anéanties, les débilitans l’aggravent sans cesse, tap^ 7, que les stimulans et les toniques seuls peuvent en triompha P dans l’autre état adynamique au contraire, les forces au lieud’êpe anéanties ne sont qu’opprimées, au lieu d’un affaiblissement réel, il n’y a qu’une apparence de faiblesse, les toniques sont nuisibles, les débilitans soulagent et rendent des forces; on voit combien il impoite de distinguer cette adynamie fausse de l’adynamie réelle. Cependant cette distinction est extrêmement difficile, il n’y a aucun moyen de l’établir sûrement; on ne peut avoir à ce sujet que des probabilités. Ainsi, lorsqu’on aura affaire à un sujet naturellement faible, on débilité avant sa maladie par des chagrins, des veilles, des privations, etc., il sera à peu près certain que les symptômes adynamiques qu’il présente , sont réels ; car l’oppression des forces a lieu généralement dans des conditions opposées , c’est-à-dire chez des sujets bien constitués, et dans la force de l’age. La marche des symptômes pourra également éclairer le diagnostic ; en effet , quand les forces ne sont qu’opprimées, les malades présentent les symptômes adynamiques dès le début , et les offrent même à un haut degré, tandis que l’adynamie véritable est en général progressive ét. n’anive qu’à une époque plus avancée : cependant , ou observe à ce sujt l de nombreuses exceptions. On aura encore égard aux effets que produisent sur les forces, les hémorrhagies , les pertes naturelles ou artificielles. A tous ces signes , il faut en joindre un autre , auquel haënnec attachait la plus grande importance , c’est le degré de force avec lequel le cœur se controcte. Suivant ce médecin « toutes les fois

Dnr.NosTir dk la PNnuMoME.

(pie les contractions du ventricule, explorées par l’auscultation, ont de 1 énergie , on peut saigner sans crainte; le pouls se relèvera, mais si les contractions du cœur sont faibles, le pouls eût-il encore de la force, il faut se défier de la saignée. » Je crois avec M. le professeur Choinel (1) , que ce signe n’a pas la valeitf et l’importance que Laënnec lui attribue, car souvent "la force avec laquelle le cœur se contracte, dépend aussi bien des conditions anatomiques que présente le viscère que de l’état général des forces ; par exemple , chez les sujets qui ont une hypertrophie du cœur , les contractions du viscère peuvent conserver jusqu’à la mort beaucoup d’énergie.

L’état des facultés intellectuelles dans la forme typhoïde peut aussi ^tre la cause d’une erreur de diagnostic : ainsi lorsque le ooûre se montre comme phénomène de l’état typhoïde, ou bien concurremment avec des symptômes franchement inflammatoires, il peut dans quelques cas être très intense, constituer en quelque sorte un symptôme prédominant qui absorbe toute l’attention du médecin et pourrait lui donner la pensée d’une affection cérébrale. Mais cette idée ne saurait prévaloir long temps, si on se rappelle que le délire est dans l’immense majorité des cas un phénomène sympathique. On devra donc, toutes les fois qu’il existe, en rechercher la cause dans les organes éloignés avant de la demander au cerveau; d’ailleurs nous avons vu, que prescjue jamais le délire n’apparaissait dès ledébut delà pneumonie ; par conséquent l’exploration des malades et la connaissance des symptômes qui ont précédé le délire, éclaireront facilement sur la cause qui en a déterminé le développement.

Le diagnostic de la pneumonie rémittente peut être quelquefois difficile à bien établir. On peut en effet considérer les accès périodiques, surtout quand ils se déclarent le soir ou pendant la nuit, comme n’étant autre chose que des exacerbations qui surviennent si fréquemment dans le cours de la plupart des maladies aiguës, lorsque le soleil n’est j)lus sur l’iiorizon. Toutefois les paroxysmes des fièvres rémittentes en diffèrent par le frisson souvent violent qui marque communément l’invasion de l’accès, et par la sueur et la moiteur qui

(1) Pnthnl. Sp t'ilit., Paris, ISAO, p. fi27.