CHAPITRE XIY

PKOINOSTIC DE LA PlXEUMO^iJ^.

De l’aveu de tous les praticiens, la ])neumonio est une maladie jpavc; le pronostic doit toujours être sérieux, même dans le cas où les premiers symptômes apparaissent sons une forme bénigne, qui pourrait rassurer au premier abord. Mais l’expéi ience de tous les jours démontre que les pneumonies bénignes dans les premiers jours, et qui semblaient d’abord devoir céder facilement à une médecine purement expectante , s’aggravent ensuite tout à coup, suivent alors une marche rapide, etont souvent une issue funeste. Il y a pourtant des circonstances individuelles et extérieures qui, exerçant sur la marche et la terminaison de la pneumonie une influence directe et toute puissante, doivent, lorsqu’elles existent, modifier le pronostic de la maladie. Nous allons les examiner avec soin, et entrer à ce sujet dans quelques détails : la science du pronostic, est si difficile, surtout dans les maladies aiguës. Pour établir un jugement qui ne soit pas hasardé, le médecin a besoin de comparer et de rapproeber un si grand nombre de circonstances , que les personnes qui , vouées aux études cliniques, ont pu apprécier toutes ces difficultés , nous sauront gré d’avoir réuni tous les élémens sur lesquels on pourra fonder le pronostic de la pneumonie. Ce sera ensuite à la sagacité du praticien à discerner dans chaque cas en particulier, les circonstances qui doivent prédominer dans le jugement cju’il faut porter sur l’issue probable de l’affection. La science du pronostic est peut*être la partie de la pathologie qui offre le plus de vague et d’incertitude ; elle est en effet, surtout pour la pneumonie, presque entièrement basée sur quelques aphorismes qui ont traversé la série des Ages, protégés par le respect qu’on a toujours eu pour les vieilles traditions. Loin d’accepter ces sortes d'adages, comme des vé- I ités démontrées , je les ai considérés comme des assertions que j’ai voulu soumettre à la critique et dont j’ai cherché A apprécier la valeur en les étudiant à l’aide de la méthode rigoureuse qui nous a servi jusqu’à présent à résoudre toutes les questions qui se sont présentées.

PRONOSTIC DF r.A tnthmotvif.

§ I. ytge.

La considération de l’ûge des sujets est un des principaux éléniens sur lequel repose le pronostic de la pneumonie. Suivant cette affection dans les differens âges de la vie, depuis la naissance jusqu’à la plus extrême vieillesse, et eu n’ayant égard qu’aux cas âe Y>nemnonies primitives , voici ce qu’on observe. Dans la première enfance et chez les nouveau-nés en particulier, la pneumonie est une affection excessivement grave; simênie on se fondait exclusivement sur les résultats obtenus à l’hospice desenfans trouvés de Paris , on pourrait dire, que chez les sujets de cet âge, la pneumonie est une maladie presque nécessairement mortelle , puisque tous les petits malades vus par M. Valleix ont succombé; un seul de ceux que M. Vernois a obseivés a guéri. Cependant hâtons-nous de dire qu’on ne doit pas attribuer à la pneumonie seulement, une mortalité aussi efliayante. Les conditions fâcheuses dans lesquelles se trouvent ces malheureux enfans , les complications nombreuses qu’ils présentent, et disons-le aussi, l’instifiisance des soins qu’ils reçoivent, expliquent ces douloureux résultats. Il paraît que la pneumonie est beaucoup moins meurtrière chez les nouveau-nés , qui sont traités dans la pratique particulière.

Nous ne possédons aucun relevé sur le mode de terminaison le plus fréquent de la pneumonie chez les enfans, depuis l’âge de cinc| ou six mois jusqu’à deux ans. Ayant eu l’occasion de soigner d’une pneumonie, deux enfans qui avaient un an et quinze mois , j’ai été assez heureux pour voir la maladie se juger favorablement.

Tous les auteurs qui dans ces derniers temps se sont occupés avec le plus de succès de la pathologie de l’enfance, s’accordent à regarder les pneumonies comme une maladie très meurtrière chez les suiets compris entre deux et cinq ans. C’est ainsi que sur vingt-sept cas de pneumonies, observés par MM. Rufz et Gerhard chez les enfans compris dans cette période, on n’a observé que deux cas de guérison bien constatés (1). Les résultats obtenus par MM. Rilliet et Barthez sont plus rassurans, puisqu’ils ont été assez heureux pour pouvoir guérir les huit enfans

(l) Journ. des conn. méd, chirur.j t III, p. iOS.

; 3{>és de deux à cinq , qui furent ^alleclés de pneumonies dans le cours d’une assez bonne santé (1).

D’après les observateurs que j’ai précédemment cités, la pneu- ; ’inonie paraît être une affection presque bénigne chez les indi- , ividus compris entre six et douze ans, puisque sur quarante en- ; ‘fans qui se trouvent dans cette catégorie, MM. Kufz et Gerhard ! m’ont constaté qu’un seul cas de mort; MM. Rilliet et Barthez disent aussi que de six à quinze ans, ils n’ont vu succomber auf ( cun individu. Ce peu de gravité de la pneumonie se rencontre [presque au même degré chez les sujets compris entre seize et trente ans , puisque de 116 individus ayant cet âge, huit seulement ont succombé, c’est-à-dire que la mortalité s’est à peine élevée à un quatorzième. ^

Dans les périodes suivantes , au contraire , la mortalité est en ; général d’autant plus considérable, que les sujets étaient arrivés à un âge plus avancé; c’est ainsi que négligeant les petites fractions , la mortalité de trente à quarante ans a été un peu moindre qu’un septième; elle s’est élevée au sixième de quarante à cinquante, a été d’un cinquième chez les sujets compris entre cinquante et soixante ; de soixante à soixante-dix la mortalité n’a pas atteint le sixième, tandis qu’au dessus de soixantedix ans, les huit dixièmes des sujets ont succombé.

On pourrait doncétablir, d’après ce qui précède, que la mortalité est en général d’autant plus grande, etque le pronostic doit I être par conséquent d’autant plus fâcheux, que les individus sont arrivés à une période plus avancée de la vie. Une seule exception a existé pour les sujets de soixante à soixante-dix ans, dont la mortalité a été nu)indre que chez ceux compris entre quarante et soixante. Si je n’avais consulté que les faits recueillis dans lesannées 1835, 36, 37 et 39, j’atti ais fixé à un cinquième le chiffre de la mortalité chez les sujets parvenus à cet âge; mais des résultats plus heureux obtenus pendant un an dans le service qui m’a été confié , résultats qui ont tenu au traitement employé ou à la constitution régnante, ont dû le modifier. Aussi je n’en persiste pas moins à penser que la pneumonie est une maladie dont la gravité va toujours croissant au-dessus de trente ans. Après soixante-dix ans, elle est le plus souvent mortelle; cependant elle peut avoir une autre issue chez des vieillards encore plus

1) Loc, cil,, p, 1 1 7.

PRONO.STIC DF. FA PNFIÎMON’ir.

Agés. On a vu en effel la pneumonie gnéi ir cliez des sujets qui comptaicnl plus de quatre vingls ans; mais ce sont lù dos faits lellcment raves , tellement exceptionnels, qu’ils doivent peutêtre nous empêcher de désespérer tout à fait, mais ils ne sauraient nous donner sur l’issue de la maladie une confiance trop grande, car elle serait presque toujours trompée.

MM. Hourmann et Bechambre , qui n’ont pas donné de statistique dans leurs travaux, se contentent de dire qu’à l’hospice de la Salpêtrière, la terminaison de la pneumonie par la mort est d’une fréquence vraiment effrayante (1); c’est ce qui m’a été également afïirmé par M. le docteur Dalmas , médecin de cet établissement, qui a essayé de toutes les méthodes, usé de toutes les formules, sans arriver à des résultats meilleurs. Enfin pour se faire une idée de l’effrayante mortalité que la pneumonie a produite chaque année dans nos deux hospices de vieillards, Ihcêire et la Salpêtrière , il me suffira de dire que sur 129 pneumonies traitées dans ces deux établissemens par M. le docteur Prus, chez des sujets ayant de soixante à quatre-vingt-dix ans, soixante-dix-sept, c’est-à-dire les trois cinquièmes environ, se sont terminées par la mort (2). Les relevés que M. le professeur Chomel donne chaque année dans les compte-rendus de sa Clinique, ceux que j’ai obtenus de l’analyse des faits consignés dans l’ouvrage de Leroux (3) , confirment pleinement tout ce (|ue je viens de dire sur l’influence des Ages. Ces résultats semblent être les mêmes pour tous les pays, pour les faits qu'on observe dans les hôpitaux comme dans ceux de la pratique privée; c’est ainsi

(t) Aïch., t. XII, p, tse, 2® sctIc.

(2) Recherches sur les maladies de la vieillesse, {^Mémoires de VA c royal, de méd., Paris , 1840, t. VIII, p. t 5.)

(ô) L’analyse des faits cotisignc's dans le Cours sur les généralités de

-.T, Leroux

, t. VI, donne:

io

à 50 ans

4 82 malades dont

morts.

fiO

malades

5 04 'l’otal

morts.

d’aPK^S LF. .SEXE DU MALADE.

cque soixante-trois pneumonies, en 1837 , se sont terminées d’une manière funeste ù Genève et dans sa baidieue.

7 ont été observés chez des sujets ügés de moins d’un an.

Je

de

de

de

de

de

de

de

de

de

Ainsi plus de la moitié des individu.s dépassaient ciniquante ans, tandis que la longue pe'riode de dix à quarante ans ne comptait que cinq décès ou un douzième (i). On verra pins tard combien la connaissance de l’influence de l’age nous sera I utile pour apprécier certains succès thérapeutiques.

§ II. Sexe.

Le sexe des individus exerce probablement quelqu’inflnence sur la terminaison favorable ou fâcheuse de la maladie. C’est ainsi qu’il résulte de l’analyse de mes observaiions, que chez les femmes la pneumonie -se serait montrée presque deux fois jdus meurtrière que chez les hommes, puisque la mortalité chez les premières a été presque le double de celle que j’ai trouvée chez l’homme. En comparant les résultats obtenus pendant quatre années consécutives, je vois qu’à l’exception de l’année 1837, dans les trois autres, la mortalité a toujours été plus considérable chez les femmes. J’ai recherché quelle pouvait en être la cause, et je crois qu’elle dépend en grande partie de ce <jue les femmes étaient généralement plus âgées que les hommes; j’ai calculé eu effet qu’à l’exception de deux femmes qui n’avaient pas encore atteint leur 30' année, toutes les autres qui avaient succombé avaient dépassé cette période, et présentaient pour dgc moyen 55 ans, tandis que celui des hommes atteignait à peine le chiffre de 43. M. le docteur Briquet (2) est arrivé à des résultats qui confirment ceux que je viens d’exposer ; ce médecin a reconnu comme moi que la mortalité fut chez les femmes le double de ce qu’elle a été chez les hommes. L’auteur croit que cette différence tient surtout à ce que le nondDie des femmes

(l) Marc D'Espine, Ann. d'hygiène et de. ntètl. légale, t. XXTIT,p. fiO.

^2) ■! rchiees, r.‘‘ s<'ric, t. I\ , p. 27

PnONOSTIC DF I,A pneumonie.

Tigées prises de pneumonie plus grand que celui des hommes, puisque la moyenne de l’âge des hommes atteints de pneumonie fut de trente-six ans et demi, tandis qu’ils’élevaitpour les femmes à quarante-six et demi. D’après les relevés de la clinique de riIôtel-DieUjOn a également reconnu que lu pneumonie était plus gravechez les femmes que chez les hommes, dans le rapport d’un tiers à un huitième, mais nous ignorons ici l’influence que l’âge des malades a pu exercer.

Je conclus des faits précédens que si les hommes sont plus souvent atteints de pneumonie que les femmes, chez celles-ci la maladie se montre plus grave, et elle en emporte un nombre beaucoup plus considérable, puisqu’il dépasse d’un tiers ou même de moitié celui des hommes. Toutefois la différence des âges ne peutexpliquer suivant moi la différence propertionnellement beaucoup plus considérable de la mortalité. Je crois donc qu’il est rationnel d’admettre une influence directe exercée par le sexe même des individus, et ce c{ui confirme cette opinion, c’est C|ue la pneumonie paraît être beaucoup plus meurtrière l’hiver à l’hospice de la vieillesse (femmes), qu’à l’hospice de la vieillesse ( hommes).

Il est quelques circonstances delà vie des femmes qui influent aussi comme on a du le voir précédemment, sur l’issue fâcheuse de la pneumonie. Tel est surtout l’état de grossesse et peut-être aussi la période puerpérale, puisque nous avons dit que la pneumonie qui affectait les femmes enceintes avait eu pour effet neuf foissur douze de produire ,soitunavortement, soit un accouchement prématuré, ce c|ui était toujours une grave complication pour la maladie première. Enfin, l’état de grossesse est une des conditions les plusfâcheuses pour l’issue delà maladieelle-même, puisque nous avons vu que sur quinze femmes grosses qui eurent une pneumonie, onze succombèrent quoique la plupart fussent dans des conditions de santé favorables en apparence. Le pronostic de lapneumonie paraît être plus fâcheux si la grossesse n’a pas encore atteint son septième mois; c’est ainsi que de dix femmes dont l’âge de la grossesse variait de trois à six mois, neuf succombèrent, tandis que parmiles cinq dont l’état degestation avait dépassé sept mois, il n’yen eutque trois dontlamaladie eut une issue funeste. Enfin, le pronostic sera grave ]>ar rapport au fœtus lui-même. Autant que je juiis en juger par le petit nombre

d'aprks î-a coNsTiTtiTioN Drs TvîAr.Anr.s. 523

le faits que je possède, je crois cette influence d’autant plus fâîlieuse, 1° que la grossesse est moins avancée ; 2“ quel’accouchenent prématuré a lieu à une époque plus éloignée du début de I ;a pneumonie; 3° que celle-ci était plus intense. La pneumonie ; i^ui survient pendant l’élat puerpéral nous paraît également I 'lus grave, on l’a vue en effet dans cette condition se terminer : llans plus de la moitié des cas, d'une manière funeste et dans un temps eu général fort court.

i Jusqu’à présent on n’est point fixé sur l’influence quel’épo- I |{ue menstruelle exerce sur la gravité de la pneumonie,

; omme sur celle de la plupart des maladies aiguës (1). Ainsi on iiidit que lorsque le développement de la pneumonie coïncii liait avec l’apparition des /èg/e.f, la jnaladie devenait plus 1 intense ; que le danger était aussi grand lorsque les règles ve- I liaient à paraître pendant la période aiguë, surtout si la femme r liait affaiblie. Toutes ces propositions sont loin d’être prouvées^

I œs faits que j’ai recueillis ne sont pas assez nombreux pour que 1 ’ose établir à ce sujet quelque chose de positif, je dirai pourtant 1 que toutes les femmes chez lesquelles les règles coulèrent pen- I lant la période aiguë de la pneumonie , guérirent, et que la vie I . le fut réellement en péril que chez Tune d’elles.

§ III. Constitution.

t La constitution des sujets doit être un des élémens essentiels li Hour établir le plus ou moins de gravité de la maladie. Toutes rlhoses égales , d’ailleurs , j’ai trouvé que la mortalité avait été il eux fois plus forte chez les sujets faibles, débiles, que chez ceux dont la constitution était robuste, quoique cependant ces der- I iers aient été affectés en beaucoup plus grand nombre que les •: remiers. M. le docteur Briquet (2) est arrivé à peu près au même (ésultat, puisque de 21 sujets qui ont succombé, 6 étaient (oués d’une constitution forte ; les autres, au contraire, étaient ’une constitution débile ou détériorée. Cette influence, u’une constitution faible exei ce sur la gravité de la pneumoie, nous explique jusqu’à un certain point la mortalité

)‘^a valeur pronostique n’est fixée pour moi que dans le cas de variole, (ans cette maladie, en ell’et^ j’ai vu le plus souvent les l’ègles se pro- >nger et se transformer en métrorrliagic, ce qui est un signe presque tou- )iirs mortel,

(2) ytrvh. S*" série, t, IX, p. 28.

PnONOSTIC DF. FA PNFIIMON'IE,

plus fjramle que cette anbction présente chez les femmes, les cnlans et les vieillards.

§ IV. Covformalion (homcifiuc.

Presque tous les auteurs ont signalé les pneumonies qui affectent les bossus et les sujets dont le thorax est plus ou moins rétréci , comme entraînant après elles un péril beaucoup plus grand. J. Frank (1) a cru l’expliquer en comparant les inflammations viscérales à ces incendies que l’on éteint d’autant plus facilementqu’Ils ontenvahi des maisons plus vastes. Cette explication n’est qu’ingénieuse, mais elle ne saurait rien prouver, et j e ne possède encore aucune série de faits pour résoudre la question. Je crois d’ailleurs sans peine que la pneumonie doit offrir plus de gravité chez les bossus à cause de leur constitution qui est ; en général grêle, chétive, plus ou moins détériorée, à cause j aussi des lésions fréquentes qui existent du côté des organes [ circulatoires, de l’état habituel de gêne et de la difficulté avec | laquelle la respiration se fait. Aussi les maladies de poitrine h affectent toujours les bossus d’une manière très pénible; l’op- j pression est plus grande, car, indépendamment de celle | que la maladie nouvelle produit, il faut encore faire la j part de cette dyspnée qui est pour ainsi dire naturelle aux j bossus, et qui se trouve en disproportion avec les autres symp- | tomes. Je conçois très bien que si la pneumonie a une certaine : étendue, si elle envahit le poumon qui est le moins comprimé, | il pourra en résulter une orthopnée, et parfois tous les symp- i tomes d’une véritable asphyxie; ce qui s’explique, comme je ! l’ai déjà dit, par le petit volume des poumons , parce qu’une : partie de ces organes étant comprimée par la gibbosité, est de- ; venue complètement imperméable ; enfin la dilatation du tho- | rax est plus difficile à cause des courbures vicieuses des côtes, | de leur changement de direction et d’inclinaison. Toutes ccs j circonstances doivent, indépendamment de la faiblesse de la j constitution, nous porter à considérer les pneumonies comme |

offrant beaucoup plus de gravité chez les bossus. j '

§ V. Pneumomes aiilennvrs. ; •

On sait qu’il y a plusieurs maladies dont la gravité et la duree ; ' sont d’autant moindres qu’elles se reproduisent un plus grand j nombre de fois sur le même individu. Cette proposition est |

li'

(1) Lnc. ri/., pars. TI'', vol. Il'’, p. r.CI.

1) Al'KLS LLS A.M'EUi £IJ1VLS .

raie, surtout à l’égard des e'rysipèles de la face. J’ai rechcrilié si elle e'iait applicable à la pneumonie, et voici les résultats me j’ai obtenus. Sur les 54 malades qui avaient clé affectés de iiieumonie à une époque antérieure et plus ou moins éloignée,

!l , c’est-à-dire environ le cinquième, ont succombé, quoique dans I tes récidives ; ce soit le plus souvent le même poumon qui ait lté affecté. La mortalité n’a pas été en rapport exact avec le nombre de récidives, il n’y a eu^ non plus, aucune relation enrre la gravité de la maladie et l’espace de temps plus ou moins oang qui séparait celle-ci de la dernière pneumonie qui avait eu [jkeu. Devons-nous conclure de ce qui précède que le danger de “ai pneumonie augmente à mesure qu’elle se reproduit un plus rraud nombre de fois chez le même individu. Je crois que cette lonclusion ressort clairement des faits que je viens d’analyser ; Il faut pourtant encore ici faire la part de l’âge des sujets qui rtaient parvenus, terme moyen , à leur cinquantième année; ■outefois, on remarquera que la mortalité d’un cinquième quej’ai lindiquée estplus forte qu’elle ne devrait être chez les sujets arrivés à cette période de la vie; il est donc rationnel d’attribuer uix récidives même de la pneumonie une influence fâcheuse i.ur la gravité et le mode de terminaison de la maladie.

§ VI. Conditions sociales et professions.

Il résulte des belles recherches faites par le savant et laboüeux docteur Villermé (1), que la proportion des décès dans tes quartiers d’une grande ville est en raison inverse de -'aisance. M. Benoiston de Clûiteauneuf a également prouvé qu’aux mêmes époques de la vie, la mortalité dans les classes indigentes est presque double de ce qu’elle est dans les classes liclies (2). Mais, pour compléter ces résultats, il faudrait recber- : ;ber quelle est pour chaque maladie en particulier la proporion relative de mortalité dans la classe riche de la société et lans la classe pauvre. Malheureusement la science ne possède ;ncore aucun des élémens nécessaires pour établir cette appré- 4|| ialion même approximativement ; voilà pourquoi j’ai es.sayé à (’aide des relevés consignés dans le Slalislical Reports^ à éclairer etlc question , et voici ce que j’ai trouvé.

(l) Annales d’hygiène cl de med. légale^ U 111, p.

(-2) IMcmc recueil, t. IH, p. S.

PUOiNUiXIC Dli t,A PJNliUMONili,

Si on recliei'clie comparativement quel a été, dans les memes localités , le degré de mortalité de la pneumonie chez les olFiciers et les soldats, on trouve que dans la plupart des stations anglaises, les premiers qui, comme nous l’avons déjà dit, peuvent représenter la classe aisée de la société , succombent dans une proportion moins considérable que les simples soldats^ enfin , la mortalité chez ces derniers , n’est pas la même pour tous. On se rappelle qu’il existe dans les stations anglaises d’Amérique, des compagnies de ti'oupes nègres et de pionniers, auxquelles on fait exécuter les travaux les plus fatigans , et qui par conséquent se trouvent , hygiéniquement parlant , dans des conditions plus défavorables que les troupes européennes qui servent dans le même pays , mais auxquelles on réserve les corvées les moins pénibles ; aussi la mortalité de la pneumonie est-elle en proportion beaucoup plus considérable chez les premiers que chez les derniers. Je crois que ces faits sont assez conduans pour me permettre d’établir en règle générale, que la mortalité de la pneumonie sera d’autant plus considérable, que les individus qu’elle affecte se trouveront dans des conditions hygiéniques plus défavorables.

Je n’ai rien à dire des professions en particulier” je me bornerai toutefois à réfuter ici une opinion de Stoll (1), qui prétend que les boulangers attaqués de maladies aiguës succombent plus souvent et plus facilement que les autres. Ce qu’il y a de certain pour moi , c’est que cette assertion n’a rien de fondé relativement à la pneumonie.

§ VII. Habitude de l' ivrognerie.

Tous les auteurs sont unanimes pour regarder l’ivrognerie comme une circonstance qui aggrave toujours le pronostic des pneumonies. J’ai essayé de soumettre cette importante question à l’analyse des faits. J’ai interrogé la plupart des malades sur le régime, eten particulier surles excès alcooliques, mais un grand nombre des individus qui s’y livrent habituellement ne veulent point en convenir, et font tous leurs efforts pour qu’on les croie sobres et tempérans; il en est d’autres, au contraire qui, par une sotte vanité, se donnent une réputation d’ivrogne qu’ils ne méritent

(l) Méd. prat.y t. I, p. IS t, édit de IMahon.

u’AI'wiiS LES HABITUDES d’i VUÜGNERIE. 527

pas. J’ai essayé d’éviter ces différens écueils; aussi je n’ai pu trouver que IT individus dont les habitudes d’ivrognerie fussent parfaitement démontrées pour moi. Ces malades appartenaient tous au sexe masculin ; ils étaient d’une constitution assez forte eu apparence, avaient de vingt-quatre à cinquanteneuf ans; leur âge moyen était de quarante-cinq ans, et cependant , malgré des conditions si favorables, leur mortalité a été presque d’un quart , proportion qui est plus considérable que 1 celle qu’on observe communément chez les sujets compris dans 1 cette période de la vie. L’abus des liqueurs alcooliques a été d’ailleurs la seule cause probable qui ait pu m’expliquer le degré : I de mortalité que j’ai noté chez ces individus.

Ces faits tendent donc à prouver l’influence fâcheuse que I les habitudes d’ivrognerie exercent sur la marche et l’is- I sue des inflammations pulmonaires. Toutefois, on a pu voir I que les auteurs ont beaucoup exagéré la gravité des pneumoi nies qui affectent les ivrognes, en prétendant qu’elles avaient I presque toujours une issue funeste. Je conçois qu’il en est peut- I être ainsi dans les colonies et aux Etat-Unis, ou dans les classes i inférieures de la Russie, chez les ivrognes d’alcool de rhum, de I schnap, etc., que l’on voit maigrir, pâlir et s’infiltrer, dont l’ap- I pétit et les forces diminuent; on comprend en effet qu’une pneu- I monie qui survient dans ces conditions doit être presque nécesi sairement mortelle. Mais heureusement, en France surtout, un I ; pareil abrutissement est rarement observé ; c’est ce qui doit I faire modifier, chez nous du moins, le pronostic qu’on porte sur les pneumonies qui affectent les sujets qui abusent des liqueurs fermentées.

§ YIII. Climats, localités.

On sait que la mortalité de plusieurs maladies n’est pas la même dans tous les climats. J’ai donc recherché si ceux-ci exerçaient quelque influence manifeste sur la gravité et l’issue favorable ou funeste de la pneumonie en particulier. Les relevés ipubliés par ordre du gouvernement anglais étaient seuls capa- Ibles d’éclairer cette question , puisque ces documens ont tous I été recueillis sur des soldats, c’est-à-dire sur des hoinnies placés à peu près dans les mêmes conditions d’âge , de constitution , de régime, d'habitudes, et ne différant entre eux seulement que par la circonstance du climiU dans lequel ils avaient été trans-

1>);ü.M)ST1l de la l’hAUMOML.

portés. Après avoir analysé avec soin les nombreux tableaux fin Slalislical Hejwrls J je suis arrive' à cette conclusion, que les climats n’exercent aucune influence certaine sur l’issue de la pneuuionie ; c’est ainsi que le chiflre de mortalité de la pneumonie est à peu près le meme pour les îles Bermudes que pour le bas Canada , pour les îles Ioniennes que pour la Nouvelle- Ecosse et le Nouveau-Brunswic. Peut-être que certaines circonstances de localité que je ne puis préciser ici , exercent plus d’influence sur la mortalité que les climats eux-mêmes ; c’est ainsi que je trouve la pneumonie deux fois plus meurtrière aux îles sous le vent , c’est-à-dire dans le voisinage de l’équateur, f[u’elle ne l’est dans les contrées septentrionales , comme dans le bas Canada.

M. Nepple (l) conclut d’après le tableau de mouvement de riiôpiial de Montluel (Ain), que la pneumonie était la maladie la plus redoutable che?. les indigènes des pays d’étangs; il croit qu’elle affecte une marche plus rapide, puisqu’elle se termine communément du cinquième au septième jour , et qu’elle emporte plus du quart des individus cju’elle affecte. Mais esl-il certain que cette gravité de la maladie dépende d’une influence de localité , d’une influence qu’exerceraient les miasmes marécageux ; je ne le pense pas, puisque ayant recherché quelle était la mortalité de la pneumonie dans plusieurs localités marécageuses , et l’ayant comparée à celle qu’on observe dans des pays salubres , je n’ai trouvé entre eux aucune dilférence bien tranchée, ’l’outefois , j’admets sans peine que la pneumonie qui affecte les sujets épuisés par de longues fièvres doit avoir plus souvent une issue funeste que chez ceux qui sont dans des conditions différentes de santé , mais ce n’est pas là, à proprement parler, une influence exercée par le climat.

Pour terminer ce qui est relatif à l'influence des localités, je dirai qu’il paraît résulter de quelques relevés publiés récemment, et entre autres , de ceux du docteur W. Farr , que la mortalité de la pneumonie serait plus considérable de près de moitié dans les grandes villes que dans les campagnes, résultat qu’on pouvait prévoir d’après l’influence que la misère et les

(\) r'iciTc i/U, cL icmiLLen., p. ô05.

ü’AlMliiîj LIiS 6-UüUI\S. 5:U)

piivatious exercent sur la mortalité , dans toutes les maladies et dans la pneumonie en particulier.

§ IX. Saisons.

Les saisons exercent-elles quelque influence sur le plus ou moins de mortalité' de la pneumonie? M. Sestier (1) a cru pou- 'Toir conclure que la pneumonie était plus grave pendant l’éte que {pendant l’hiver; mais pour arriver à cette conclusion, M. Sestier 1 la réuni indifféremment tous les faits, sans avoir égard aux ciriconstances telles que l’âge, etc., qui peuvent, par elles-mêmes,

, linfluer sur le degré de mortalité de la tnaladie. Par conséquent lies relevés dé ce médecin^ne sauraient être acceptés comme pou- 1 want servir à résoudre la question. Ayant analysé mes observa- Itions, et ayant recherché quel a été le degré de mortalité de la I ipneumonie dans les six mois les plus froids, c’est-à-dire d’oc- ; Itobre jusqu’au mois de mars inclusivement, j’ai vu que les I imalades atteints d’inflammation pulmonaire dans cette époque tde l’année , avaient péri dans la proportion d’un peu moins i qu’un cinquième , tandis que la mortalité des pneumonies suri 'Venues dans les autres six mois chauds ne fut que de un sur

I ■ huit, un tiers. Mais avant de conclure que la saison froide exer-

çait une influence fâcheuse sur la marche et la terminaison de : lia pneinnonie , j’ai dû rechercher si les deux catégories de maillades étaient parfaitement semblables entre elles sous le rap- ; jport des autres conditions qui influent ordinairement sur la

I I mortalité. Or, j’ai trouvé que les sujets atteints de pneumonies t {pendant l’hiver comptaient parmi eux un plus grand nombre

(de vieillards que ceux qui étaient affectés pendant la saison (chaude, puisque l âge n oyen des premiers était cle59 ans, tandis (que celui des seconds ne dépassait pas 40.

Cette différence d’âge explique à elle seule la différence de I mortalité : on se rappelle en effet cjue de 50 à CO ans la morlallité commune a été d’un cinquième, qu’elle ne s’est élevée (qu’à un septième chez les sujets compris entre 30 et 40 ans. Je (conclus donc que les saisons n’ont aucune part , ou du moins m’ont qu’une part douteuse et fort minime dans le plus ou imoins de gravité des pneumonies. Si les saisons exercent rcelllemcnt ({uelque iidluence, les faits qui précèdent iinfiquenl

(t) Lu'ons de cliiii([nc médicale, p. -HH.

l’l\ONÜSllC Dh f.A l'.Ni:UMOML,.

ôr)0

que dans la saison chaude la pneumonie serait un peu moins meurtrière qu’en hiver, et cela indépendamment des conditions d’âge , de constitution , etc.

Il résulte aussi des relevés faits par M, Briquet , que la mortalité a été quatre fois plus forte l’hiver que l’été, mais je fais observer que cela dépend en grande partie de ce que la pneumonie a été trois fois plus fréquente dans la première de ces saisons que dans la seconde; cependant IM. Biiquet reconnaît aussi que le froid a exercé une influence, soit en faisant naître des phlegmasies plus graves, soit en exaspérant les maladies déjà produites, soit en occasionnant des rechutes. Je crois que l’auteur eût parlé avec plus de réseCve de l’influence que les saisons exercent sur la mortalité des pneumonies, s’il s’était rappelé ce qu’il avait dit ailleurs, que la plupart des individus âgés de 60 à 70 ans avaient été reçus dans les mois de décembre , janvier et février (1), circonstance qui explique suffisamment les résultats plus favorables que l’auteur a obtenus pendant l’été; nouvelle preuve que dans l’emploi de la statistique , si l’on veut arriver à des conclusions rigoureuses, il ne faut pas seulement compter les faits, mais il faut aussi les analyser et les comparer.

§ X. Constitution l'ègnanle. — EpideWie.

Quiconque a observé avec soin et persévérance, aura reniarr|ué qu’à certaines époques , les maladies et les pneumonies eu particulier, offrent une bénignité remarquable ; beaucoup guérissent spontanément, et il suffit des moyens les plus simples et les moins énergiques pour amener la convalescence. Dans d’autres époques, auconiraire, lesphlegmasies pulmonairessont plus graves et elles résistent davantage aux moyens les plus énergiques qu’on emploie. C’est d’ailleurs ce qu’on observe pour toutes les maladies • et cette différence explique les succès momentanés de beaucoup de méthodes.

Comme la plupart des maladies, lorsque la pneumonie règne épidémiquement, elle semble avoir beaucoup plus de gravité que dans les circonstances ordinaires ; c’est ce qu’on a vu à Paris pendant l’épidémie de giipi^e de 183T. Cette mortalité plus grande de la maladie dans les temps où elle règne épidémiqtie-

(l) Avch.t t. VII, p. WJ, 5' série.

D’AriltS LA NATliKE LES CAUSES üGÜASlOiNMELL ES. 531

ment , tient à ce que clans les circonstances dont je parle, la pneumonie se complique le plus souvent d’un état général , plus ou moins fâcheux, et revêt communément l’une de ses formes les plus graves, et spécialement la forme typhoïde ou maligne.

§ XI. Nature des causes occasionnelles.

On a dit que la nature des causes occasionnelles qui avait provoqué l’explosion de la pneumonie n’était pas sans importance pour établir le pronostic de la maladie . On a prétendu par exemple encore récemment c]ue les , pneumonies qui sont déterminées par le froid subit, sont généralement franches et cèdent plus facilement que les autres aux évacuations sanguines. Cependant l’analyse de mes observations ne me permet pas d’adopter cette proposition ; c’est ainsique j’ai vu succomber le quart des individus dont la pneumonie est survenue au milieu d’une santé parfaite à l’occasion d’un refroidissement du corps. Le chiffre de la mortalité paraîtra d’autant plus considérable ici, que l’âge moyen des individus dont je parle ne dépassait pas trente ans; d’ailleurs aucune autre circonstance que La nature de la cause occasionnelle ne pouvait explic[uer les résultats fâcheux que je viens d’indiquer.

Je ne sais si les pneumonies qui surviennent à l’occasion des excès alcooliques auraient plus de gravité que les autres, quoi qu’il en soit, je dirai que de trois phltgmasies pulmonaires qui se sont déclarées dans ces conditions, deux ont eu une issue rapidement funeste, quoique les malades fussent dans des conditions d’âge et de santé antérieure qui pouvaient faire espérer une heureuse terminaison. Les pneumonies qui surviennent à l’occasion des causes traumatiques sont peut-être les moins graves de toutes ; beaucoup de chirurgiens , parmi lesquels je dois citer en première ligne M. Vidal de Cassis (1), ont déclaré que les pneumonies qui succèdent aux plaies pénétrantes de poitrine ou à tout autre violence extérieure , se terminent généralement d’une manière favorable. Les observations (pie j’ai analysées précédemment, conlirment cette opinioii; toutefois le nombre des faits dont j’ai pu disposer était troj» peu

(l) P aLholof^iC cxlcinc. Paris, IS'<0, l. IV. p. .'(ü7.

roiisidei aille pour que je puisse avoir encore sur te [loiiil une opinion bien arrêtée.

§ Xll. Siege de la pneumonie.

1". CôLéaJfeclé. — Plusieurs auteurs, parmi lesquels nous pouvons compter Avenbrugger et Corvisart (1), ont regardé la pneumonie et généralement toutes les maladies du côté gauche de la poitrine comme devant ollrir plus de gravité que celles du côté opposé J ce qu’on a cherché à expliquer par la communication plus prochaine et les rapports plus intimes du poumon gauche avec le péricarde et lecœur. On a supposé également que le poumon devenu plus pesant parles progrès de l’hépatisation comprimaitle cœur et en gênait plus ou moins les mouvetnens. Plus récemment, M. Briquet (2) a prétendu au contraire que les pneumonies du côté droit étaient plus graves que celles du côté gauche; on a même avancé que les premières étaient deux fois plus meurtrières que les secondes. Mais ces derniers résultats ne sauraient être acceptés, attendu que les auteurs ont manqué d’examiner comparativement toutes les autres circonstances qui , indépendamment du siège de la pneumonie, pouvaient avoir de l’influence sur sa terminaison. Pour ma part, c’est ce que je n’ai pas manqué de faire afin de donner à mes résultats tout le degré de précision possible. C’est ainsi que j’ai choisi 70 pneumonies gauches et un nombre égal de pneumonies droites à peu près semblables sous le rapport du sexe et de l’àge et de la constitution des sujets, ainsi que par l’étendue de la phlegmasie, et j’ai vu danslesdeux ordres de faits,' que lamortalitéavait été exactement la même (d’un septième environ), d’où je conclus que la pneumonie droite n’est pas sensiblement plus fâcheuse que la pneumonie gauche, et lorsque les autres circonstances sont d’ailleurs parfaitement égales; il n’en est plus de même de.s pneumonies doubles dont la mortalité a été de 7 sur 16 ; mais je me haie d’ajouter, qu’indépendamment de la double phlegmasie, il faut encore faire la part de l’àge des sujets, puisqu’ds avaient, terme moyen, 10 ans de plus que ceux dont lapneumonie était uni-latérale droite ou gauche.

(1) Percussion, Paris, 1 808, p.lôo.

(2) Archi. 5^ sci ic. T. IX, p. 29,

o’APRi;S LE SIÈGE.

2° Lobes affectés. — On regarde ge'néraiement la pneuim nie des lobes supérieurs coiniue étant plus grave que celle des lobes inférieurs. lU. Amiral (1) partage cette opinion ; cependant, d’après M. le docteur Briquet (2), la phlegniasie du soniinel n’aurait aucun rapport direct avec la mortalité. Les faits que j’ai recueillis et analysés contredisent cette assertion; c’est ainsi que, recliercbant comparativement le degré de gravité des pneumonies du sommet et des pneumonies de la base, chez des sujets qui oflraient un âge moyen de 36 à 38 ans, j’ai reconnu que chez les premiers, la mortalité s’élevaità un cinquième, tandis quelle n’était presque que d’un huitième chez les seconds. M. Seslier a donné des résultats qui diffèrent peu de ceux que je viens d’indiquer moi-même ; ce médecin a évalué en effet à un quart le degré de mortalité des pneumonies qui affectent le lobe supérieur, tandis qu’elle ne serait que d’un septième pour les pneumonies de la base. On ignore, jusqu’à présent, la raison de cette différence; beaucoup de personnes croient encore que la gravité des pneumonies du sommet dépend de ce qu’elles se compliquent plus souvent que celles de la base de symptômes cérébraux ; mais j’ai réfuté précédemment cette assertion. Les pneumonies bornées à la partie moyenne sont celles qui offrent le moins de gravité, puisque sur 30 malades je n’en ai vu succomber aucun-, cela dépend sans doute de ce que la pneumonie était limitée dans ces cas à une étendue peu considérable.

La pneumonie du sommet devrait faire encore porter un pronostic grave , parce qu’elle se complique plus souvent que celle de la base de tubercules pulmonaires. Nous avons vu en effet que les dix individus qui ont eu une pneumonie après avoir présenté des signes rationnels ou physiques de tubercules, avaient tous une inflammation du sommet rie l’organe. Mais cela autorise-t-il le médecin à porter, avec M. Briquet , un pronostic fâcheux lorsque la pneumonie du sommet affecte un individu dont la constitution est seulement détériorée, et cela en raison de la complication tuberculeuse qu’on doit alors soupçonner? ce serait peut-être s’exposer à avoir trop

(1 ) Clini. méd.y t. III, p. 327.

[p.) /irehiyes, t. IX, p. 30, 3® série.

l’RONUSTIC DF, LA FNEII.MONIK,

souvent des craintes exagérées ou mal fondées. Une constitution cliétive rend j>ar elle-même le pronostic plus grave, et cela indépendainmenl de toute complication, mais pour soupçonner la présence des tubercules, il faut qu’il y ait d’autres circonstances puisées dans l’état actuel ou les antécédens.

M. Briquet a encore émis une opinion assez étrange, et qui se trouve en opposition aussi bien avec la iliéorie qu’avec l’observation clinique ; ce médecin dit (1) en effet, que l’étendue de la pneumonie ne lui paraît pas avoir une influence bien grande sur l’issue de la maladie. Pour le prouver, l'auteur a réuni les quantités de poumon malade sur les sujets qui ont guéri et chez ceux qui sont morts ; il a vu que chez les premiers, l’inflammation occupait, terme moyen, les deux cinquièmes du poumon, tandis que chez les autres, elle n’était étendue que d’un dixième en sus, différence qui ne paraît pas assez considéiable pour constituer le danger de la maladie. M. Briquet n’a émis une semblable opinion que parce qu’il a accordé trop de confiance à l’auscultation; il a cru pouvoir, par ce mode d’exploration, limiter exactement les pneumonies, et en calculer l’étendue avec précision , mais j’ai déjà dit que l’auscultation et la percussion ne nous faisaient guère connaître que Vétendiie en surface de l’inflammation, et qu’elles ne nous donnaient que des indications douteuses ou tout à fait nulles pour apprécier la profondeur à lac[uelle pénètre l’altéi ation ; aussi il n’est pas rare de voir des phénomènes stéthoscopiques limités à un très petit espace, edi ncider avec des phénomènes sympathiques fort graves , et si la mort survient, on trouve que la pneumonie s’étend beaucouj) plus profondément qu’on ne l’avait supposé. D’autres fois avec des phénomènes stéthoscopiques très étendus qui occupent, par exemple , presque toute la partie poste'rieure d’un des poumons , il n’y a qu’une fièvre et une dyspnée médiocres, le faciès est à peine altéré , les forces sont conservées, circonstances qui indiquent que dans ce cas la pneumonie n’occupe, si je puis m’exprimer ainsi, que l’écorce du poumon, sans s’étendre en profondeur. Par conséquent j’établis que les phénomènes fournis par la percussion et l’auscultation ne devront entrer comme élément dans le pronostic

(l) /h'ch.y t. VIÏ, p. 30, 3« série.

n’AP.RKS LF MODE d’iNVASION.

qu’aulapl qn’ils seront eu i apport, ayeç les symptouies géueraux. Il est vrai de dire pourtant qu’on rencontre quelques cas de pneinnonje tjiès circonscrits, et qpi se terminent cependant d’upe mapièr.e funeste , sat^a que l’autopsie puisse rendre raisoq de la mort des. sujets. ]\I,ai^. ces faits, sont exceptionnels ; on iie les observe guère que sous rinflueiice de certaines, constitutions épidémiques, et ils ne sauraient détruire cette proposition géxiérale, savoir que la gravité du pronostic dé la pneumonie est en raison directe de l’étendue de la maladie.

§ XIII. Début été la pneumonie.

Toutes choses étant égales d’ailleurs, les pneumonies qui sont précédées, pendant un ou plusieurs jours, d’un état de malaise, me paraissent plus graves que celles dont le début brusque surprend l'individu au milieu d’une santé parfaite. J’ai vu en effet que la mortalité des premiers avait été d’un quart environ ; d’ailleurs la durée du malaise ne peut fournir aucune utile indication pour le pronostic.

§ XIII. Symptômes auxquels on a attribué une valeur pronostique.

Point de coté. — Le point de côté considéré sous le rapport de son intensité, de son siège, de sa durée, de sa cessation progressive ou subite , ne peut fournir aucune donnée certaine pour le pronostic- de la pneumonie. On sait que les anciens médecins avaient formulé à ce sujet une série de propositions qui n’ont pu soutenir l’analyse des faits. C’est ainsi que lorsque le point de côté est erratique, les malades seraient dans un danger prochain; il en serait de même si la douleur, d’abord limitée au mamelon ou à la base de la j)oitrine, venait à se propager vers la clavicule ; enfin la cessation subite du point de côté, la fièvre subsistant, serait un signe de mort, quelque bien d’ailleurs que le malade parût : on sait que c^était là pour les anciens médecins un des signes qui leur faisaient craindre une terminaison par gangrène. Je répète qu’aucune de ces propositions n’est fondée, et qu’on ne peut surtout baser sur aucune d’elles, d’indication pronostique.

2° Fréquence de la respiration, — On sait aussi que d’après les doctrines des anciens médecins et d’après Grimaud en particulier (1), la respiration méritait la plus grande attention, comme

fl) Traité fies fièvres., t. II, p. 39.