PRONOSTIC PF. I.A PNEUMONIE
moyen de pronostic, non-seulement dans les maladies de poitrine, mais encore dans toutes les aü'ections fébriles , dans lesquelles elle indiquerait d’une manière plus précise qu’aucune autre fonction prise à part, l’issue probable de la maladie ; Sloll dit même cju’elle a plus de valeur que le pouls lui-même. Cette opinion a été reproduite récemment, et Ton a même prétendu que le nombie des inspirations donnait la mesure exacte du dejjré auquel étaitarrivéela pneumonie (1). Cette proposition est généralement vraie, mais elle compte de si nombreuses exceptions, qu’il serait imprudent d’établir le pronostic d’après cette seule considération. Je rappelle ce que j’ai déjà dit précédemment, que plusieurs de mes malades ont succombé avec une hépatisation de tout un poumon, et cependant ils n’avaient qu’une oppression médiocre,et le nombre de leurs respirations ne dépassait pas vingttjuatre ou trente par minute , tandis qu’il est assez fréquent de voir des malades guérir, après avoir offert plus de quarante-huit ou de cinquante respirations dans le même espace de temps. Pour montrer d’ailleurs la réserve qu’on doit avoir, lorsqu’il s’agit d’apprécier la valeur pronostique de l’accélération des inouvemens respiratoires, je dirai que j’ai choisi cinquante-six malades chez lesquels la pneumonie m’a paru occuper une
« tenclue à peu piès égale chez tous ( autant du moins qu’il est
[lermis de le juger) ; chez vingt la pneumonie eut une issue funeste ; chez les trente-six autres , elle se termina par la guérison. Ayant comparé le nondjre des respirations dans ces deux séiies dé faits, j’ai vucpie chez ceux qui ont guéri, on acompte une moyenne de quarante-deux respirations par minute, tandis cpie chez ceux qui sont morts, le chiffre ne s’est élevé qu à quarante-six, différence trop faible pour pouvoir baser sur elle un élément de pronostic. D’ailleurs, chez la moitié des individus c|ui ont succombé, j’ai vu la respiration perdre de sa fréquence dans le dernier jour de la vie , de telle sorte que le nombre moyen des inspirations qui avait été de quarante-six, est descendu à c|uaraute dans les douze ou vingt -quatre dernières heures. Il faut savoir aussi qu’une foule de circonstances autres que les progrès de la maladie peuvent influer sur le nombre des inouvemens respiratoires, tels que les
(l) J. Pcllclan, Mcui oirc sLatistiqiie sur la pneumonie (j\lêm.
de lac de in.'d., Paris. 1Rin,l. 'S UT, pa"'. sr.O >.
%f.P-VAJf'f AO Pl'OHOiTIC,
rnouv#tncn«, l/îii la toux, Pair trop /'cliaiiff*' rJc l’ap-
partcrncnt, etc. porirlant que l’ortliopnée , que la re<>pî-
i «ration inégale, critre<x»upée , «ont de# «ymptôme» qui «ont toujours d’un fâcheux augure.
y PouU. — O; que je viens de dire de la fréquetu:e de la respiration s’applique également à relie du ponU, ^â;lüi-ci ne 'fournit le plus souvent que de* donnée* inrertaincs [K^ur éta- Ihlir le pronostic.
Ainsi au début de la pneumonie, lej consi'hfration* de forr^ f'jjfou de faiblesse du p>ouls pourront être d’une grande utilité [pour déterminer quelle est la méthode de traitement la plus avantageuse ; mais on ne p>ourra en tirer aiirune inductîr/n sur ! l’issue de La maladie. Il en «<;ra à peu pré* de même <le la fréquence du pouls, lorsque celle^d ne dépass^rra pas 112 ou même 120 pulsations ; mais au delà de ce nombre, le médecin devra avoir quelques crainte* sur la terminaison de la maladie, puisque j’ai calculé qu’un tiers environ de* nialafles, dont le [KjuIs battait de 120 à 12f> ou 1.30 sucroinhérent, (H que chez kCAïux qui offrent de 1.30 à l40 pnilsations par minute, la rnortaliliu* a été de moitié; je n’ai vu guérir aucun de ceux dont le nombre des hattcmeris artériels a dépassé l;Vl. I/irrégularité, l’inégalité, rintermiltence du poids doivent toujours aggraver de pronostic, lorwjuc cx*s phénomènes anneident avec une aeex— llératiofi assez considéTahIc de la respii-ation ; mais on doit avoir peu d’inquiétude sur le* irrégulariu's rjuc le pouls pfé- ‘sente lorsque tes autres symptômes indiquent un amembunent idan* la pneumonie; en effet, sur six ma’utdes pres^jue tou* âgés, teliez b^quels d<rs intermittences ont éu; not»'C* <lan* les circontstarices que j’indique, aucun d’<mx n’a sua oudxi.
/yjrpothyntUi, sjrncopet. — Les IvfKiibymies, les syncope» . îf Mponlatv':e$j ou bien celles qui surviennerit pendant les courts in>.tans que le malade est maintenu à son séant pour pratiquer d’exploration de la poitrine, me parais*<;nt être des symptôme» cx- 'cessivernent fâcheux, puiiic|ue les quaiie malades chez Ic.wpjels ije b:s ai ol>»ervés ont tous succornl>é. Hildenbrand (1;, frap{»é li frar la dis|>o*itiori qu’a le sang dan* la pneumonie et dans plu- » sieur* autre* maladies à »c coaguler, redoutait beaucoup les
/>////., f, 1"'^, p. tat.
l'RüNOSTrC DU PNEUMONIF..
dciaillances, parce qu’il pensait qu’elles pouvaient produire des concrétions fibrineuses ou polypeuses dans le cœur et les gros vaisseaux; ce qu’il a vérifié pour de nombreuses nécropsies. Je ne dis pas que de pareilles craintes soient tout à fait puérile^, toutefois je n’ai encore rien vu qui fut capable de les justifier; en effet, chez trois des individus qui eurent des syncopes, et dont l’état du cœur fut décrit avec soin ; je ne trouvai que quelques caillots noirâtres ou à peine décolorés, libres d’adhérences, et dont la formation était évidemment toute récente. Si je regarde les défaillances et les syncopes spontanées comme étant d’un fâcheux augure, c’est parce que ce symptôme indique une atteinte profonde portée aux forces vitales.
5“ Inspection du sang. — Quelques auteurs ont beaucoup insisté sur l’aspect que présentait le sang tiré de la veine pour établir quelle sera l’i.ssue probable de la pneumonie, et pour déterminer aussi si on peut insister encore sur les évacuations sanguines. Ainsi, suivant Baglivi (1) « c’est un mauvais signe, lorsque dans la pleurésie et la péripneumonie il ne se forme pas de couenne à la surface du sang qu’on tire de la veine ; c’est un bon signe, au contraire, si elle commence à paraître à la seconde saignée; mais si elle ne paraît pas à la seconde saignée, qu’on se garde bien d’en faire une troisième, ce serait donner la mort au malade.» Ce pronostic terrible que Lancisi avait déjà établi , paraît aussi avoir été confirmé plus lard par la pratique d’Huxbam (2). Les résultats que j’ai obtenus, ceux de M. Louis, et dont j’ai déjà rendu compte (page 259), sembleraient également prouver que l’absence de la couenne surle sang, peut être un élément de proncstic dans la pneumonie,puisque nous avons dit que cette couenne avait manqué deux fois plus souvent chez les sujets qui succombèrent , que chez ceux qui guérirent; cependant avant de me prononcer positivement sur l’imporiauce de ces faits , il faudrait que je pusse affirmer que la non-formation de la couenne a été indépendante de toutes les circonstances extérieures qui influent sur elle, et surtout de la manière dont le sang a coulé ; or c’est ce qu’il m’est impossible de dire.
Quant au plus ou moins de consistance du caillot, à sa colora-
(t ) Cap. de pleuritide.
(2) Essai sur les p. 250.
SYMPTOWF.S SERVANT AU PROîîORTTC.
«yMPTOAîF.S SERVANT AU PRCWORTTC. 5^0
lion pliîs ou moins rouge, à la quantité plus ou moins consîd’érable du sérum , on ne peut baser aucune règle fix« de pronostic .ou d’indications thérapeutiques. Les Présomptions que peut donner l’inspection du sang, ne pourront avoir quelque valeur, qu’autant qu’elles ne seront pas détruites par d’autres signes plus importans. Par exemple, le sang tiré de la veine fiit-il aussi vdil’fluent que possible, si le sujet était vigoureux, le pouls ferme, ivrésistant, il est évitlient que les qualités du sang ne devraient ;pas empêcher de recourir à de nouvelles évacuations sanguines. :5i, au contraire, un caillot dense et couenneux se remarquait en même temps qu’une grande prostration et une gininde faiblesse du pouls, on devrait pour la déterminaison du traitement ultérieur, avoiebien plus d’égard à ces dernières circonstances, qqu’aux indications qui semblent résulter de l’inspection des qualités du sang.
En résumé, je crois qu’il faut examiner le sang ; que les qualités de ce fluide doivent entrer en ligne décompté pour établir le pronostic et le traitement de la pneumonie ; mais il faut se l'appeler que l’inspection du sang ne peut fournir que des signes très accessoires; ils ne peuvent donc pas avoir une wzleur absolue comme le croyaient les anciens, mais ils doivent ttoujours être contrôlés par des signes plus positifs.
6° Expectoration. Les crachats fournissent parfois des signes cd’ime grande valeur pour le pronostic de la pneumonie. Il parraît que c’est surtout d’après les caractères de l’ expectoration que lies anciens médecins portaient un jugement favorable ou fâcheux IS5U1’ l'issue de la maladie ; ainsi Hippocrate avait à ce sujet posé icquelques préceptes qui furent suivis et répétés presque jusqu’à naos jours, par les médecins de toutes les époques. Cependant, IPobservation clinique aurait dû démontrer facilement que plussieurs des opinions émises par le père de la médecine et par >3es successeurs , étaient en opposition avec les faits. C’est ainsi qu’Hippocrate signale comme mauvais , les crachats sanguinoïens; il porte le même jugement sur les crachais jaunes , tout ipurs (1), tandis que Lieutaud redoutait ceux qui présentaient un mélange de plusieurs couleurs à la fois (2). Je crois inutile de
(1) Coact. prcenot.
(2) Prt'cistle rnrd, prêt. P-iris, 478t, t. I, p, 5^S, in*8®.
l‘RONOSTI('. DE L\ PNEUMONIE.
réfuter longucmenl ces assertions ; je regarde les craclmls jaunes homogènes et les crachats sanguinolens , comme n’a^ant qu’une valeur diagnostique, mais je les crois complètement nuis pour le pronostic. 11 en est de même de ces crachats hlancs, striés de sang, qu’on peut observer a la suite des quintes de toux un peu fortes, et que Grimaud (1) regardait comme étant d’un heureux présage, lorsqu’il les observait au début de la maladie , parce que , suivant ce médecin célèbre , cette évacuation sanguine locale tendait puissamment à diminuer la congestion du côté des poumons.
Hippocrate a également signalé les crachats verts comme étant un fort mauvais signe dans la pneumonie. Cette opinion est probablement fondée; car sur 15 malades chez lesquels j’ai noté une expectoration verdâtre , 4 ont succombé. Toutefois, je déclare que je ne suis pas encore sulfisamment éclairé sur la valeur pronostique des crachats verts; je crois que de nouveaux faits plus nombreux sont nécessaires pour l’établir d’une manière positive.
Il n’en est pas de même des crachats que j’ai nommés jus de réglisse et de pruneaux; tout le monde, les médecins anciens comme les modernes, sont à peu près unanimes pour les regarder comme étant du plus fâcheux présage; ce qui n’étonne point, puisque nous avons dit plus haut que|cette expectoration indiquait \eplus joMEe/if l’existence de l’hépatisation grise. J’ai vu succomber sans exception tous les malades qui eurent même momentanément une expectoration noire. Celle-ci fut aussi toujours un signe de mort prochaine dans la pneumonie épidémique qui régna .à Aumale pendant 4 mois de l’année 1756 (2). 31. le professeur Chomel pense également que , lorsque dans le cours de la pneumonie, les malades rendent des crachats jus de réglisse ou de pruneaux , la maladie doit se terminer constamment pur la mort, lors meme quelle offrirait sous tous les autres rapports, une bénignité apparente (3). Quelque respect que je professe pour les opinions d’un maître aussi habile, je ne puis
(1) Traité des fièv., t. II, p. 37.
(2) Marteau de Grandvilliers. Journ. de Vandermondc , t. VI, p. /<59.
(3) Pathol, génér. 3« édit, Paris, 1S4t.p. 5/i0.
ÜYMl’lOMLS StK\Ar>r AU PRONOSTIC.
cependant adopter pleinement la proposition qui précède. Les crachats noirs constituent certainement un signe des plus fâcheux, mais ils ne sont pas le signe d’une mort inévitable, puisque sur 9 malades observés par M. Andral, et qui présentèrent celte expectoration, 2 guérirent, et dans un de ces cas même, la pneumonie très bénigne ne paraît pas avoir dépassé le premier degré. Je crois en outre que, malgré l’existence des crachats séreux , noirâtres , si les autres phénomènes locaux, et surtout si les symptômes généraux sont bénins, il faudrait espérer une solution heureuse de la maladie, nonobstant les qualités des matières expectorées.
Les médecins hippocratiques regardant l’expectoration comme la crise naturelle et presque nécessaire de la pneumonie, avaient dû considérer l’absence des crachats, ou leur suppression, comme un des signes les plus funestes ; aussi tous les efl’orts de leur thérapeutique semblaient dirigés pour provoquer l’expectoration ou la rétablir dans les cas où elle s’était supprimée. Je crois que pour être fixé sur la valeur pronostique de l’absence des crachats dans la pneumonie, il faut distinguer avec soin les cas où la pneumonie est sèche pendant toute sa durée , c’est-à-dire les cas où il n’y a aucune sécrétion appréciable dans les bronches ou les vésicules pulmonaires, et ceux au contraire où celte sécrétion s’élant établie, et ayant continué à se faire pendant quelque temps, se supprime ensuite brusquement, sans que les autres symptômes de la pneumonie se soient amendés.
Lorsque l’expectoration ne s’établit point dans le cours d’une pneumonie , celle-ci ne me paraît pas devoir être considérée, à raison de celte circonstance , comme offrant plus de gravité , puisque sur l4 malades chez lesquels toute espèce d’expectoration rouillée ou catarrhale a complètement manqué pendant tout le cours de la maladie, un seul a succombé. P. et J. Frank ont
également observé plusieurs pneumonies tei minées par résolution , bien qu’il n’y ait eu d’expectoration à aucune époque (1). Les résultats que j’ai obtenus sont confirmés par la pratique de M. Andral ; ce professeur dit en effet (2) que les pneumonies qui
(1) J. P, Franh. Loc cil., p. l 'iO, et J. Frank, p. 3G3.
(2) C/i/ityuc, T, 11 1 p. 32S.]
VROINUSTIC DE LA PNLUBIONli;.
ne sont accompagnées d’aucune expectoration , pendant toute leur durée', ne lui ont pas paru être plus graves que les autresmais il n’en est plus de même lorsque l’expectoration , après s’êCre régulièrement établie , se supprime brusquement , tandis que les -symptômes tgénéraux et locaux restent stationnaires, ou continuent à s’accroître. La suppression des crachats dépend alors*, tantôt dhin défaut de sécrétion, ce qui se lie presque toujours à une augmentation de la phlegmasie , ou bien les mucosités continuant à être exhalées dans les bronches, ne ^ont -point expulsées ; -c’est là le cas le plus fâcheux et qui ^indique le péril le plus prochain ; car il se lie généralement 'à un état’ de‘'grande prostration des forces, Gette accumulation des ulueosités tlans les tuyaux aériens , en s’opposant à là libre circulation* de Fair, devient aussi une cause d’asphyxie quiàecélère la terminaison fatale. On conçoit que si la suppression brusque' des erachals’Coïncidait avec un amendement dans tous lésauiress^yniptômes,ceqîhénomène n’aurait probablement àlorsàtiCUne importance; dansde cas au contmire où la suppression dés érachàts arrive à l’époque où la maladie a acquis son maximum d’intensité , il faudrait porter un pronostic très fâcheux ; néanmoins ,* le cas n’est pas désespéré, puisque j’ai vu guérir plusieurs malades, M. Andral rapporte aussi l’observation d’un jeune homme chez lequel l’expectoration se supprima tout d’un coup au huitième jour d’une pneumonie grave, et ne se rétablit'plOs jusqu’à la terminaison de la maladie ; cette suppression coïncida avec une aggravation des symptômes de la pneumonie , laquelle eut eepéndaut une heureuse issue ; mais la résolution marcha lentement.
7° Phénomènes d'’a-uicultat7ôn.^l\ ùst inutile de dire que le souffle brorichicjne est, soUs le rapport du pronostic, un signe plus grave que la' crépitation, puisqu’il indique un degré plus àvancé de la maladie. La respiration bronchique qui n’existe que pendant le temps de l’expiration, est moins grave que celle qu’on éiitendsurtout pendant l’inspiration, puisque nous avons Vu que lé souffle qui’ n’était entendu qu’au second temps de la respiration, indâqiifait eût que l’hépatisation était encore incomplète, ou bien qu’elle commençait à se résoudre. Lorsque la crépitation a complètement cessé , lorsqu’aprts avoir existe seule pendant plusieurs jours, la respiration bronchique coexiste avec
SVMl’l'üM lis SER\ ANT Alj rUüNOSTlG.
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des bulles muqueuses rares et disséminées, nous avons vu qu’il y avait peut-être quelque motif de soupçonner le passage de la pneumonie au troisième degré, pourvu que ces phénomènes d’auscultation coïncidassent avec une aggravation dans les symptômes généraux. Enfin, je dois rappeler que le souffle tubaire très fort, très rude, peut cesser tout à fait du jour au lendemain et n’être remplacé que par un brüit respiratoire faiible ou nul : ces phénomènes , loin d'indiqUer la résolution de d’engorgement, peuvent coïncider au contraire souvent avec le itroisième dègré , il faudra donc encore ici juger' de la valeur {pronostique des phénomènes d’auscultation par la considération ide l’état général des sujets.
8° Organes digestifs. — -Les organes digestifs ne fournissent aUicun signe qui serve au pronostic , à part les cas de complicaition.
9° Urine. — D’après les faits que j’ai exposés précédemment :avec quelque détail, on conçoit c[ue l’examen de l’urine puisse -souvent éclairer le pronostic de la pneumonie. Toutes les fois en t effet que pendant la période aiguë de la inàladie , l’urine t fournira spontanément un dépôt abondant , lorsque surtout ; traitée par l’acide nitrique, elle se troublera et donnera un {précipité, il est à peu près certain qiie le malade guérira ; mais iil convient, avant de se prononcer , de s’assurer de la nature du {précipité. Si c’est de l’albumine, si ce produit se montre abonidaminent et d'une manière continue , l’existence d’une maladie de Brigth étant probable, quand même il n’y aurait pasd^’œdème, 'le pronostic, loin d’être favorable , doit au contraire être plus sérieux. Al’époque où j’étudiais l’état de l’urine dans lapneumonie, j’observai deuxmaladesatteints de cette affection, dontl’urine traitée paiT’acide nitrique et la chaleur, fournit un coagulum abondant ; l’absence d’œdème, de douleurs de reins, un état de ! santé parfaite, dans un cas du moins, ne me firent point soupçonner d’abord que les reins pussent être le siège d’une altération proifonde; je regardai en effet cet état de l’urine comme l’indice d’une iterminaison heureuse , mais je ne tardai pas à être détrompé , 1 lorsque je vis les symptômes s’aggraver, bien que l’iirine contiinuât à donner de ralbumine ,* c’est alors que mon attention fut t fixée du côté des reins; et l’autopsie démontra en effet vers ces organes une augmentation de volume avec liypertrophie e^
l'Ilü-NOsTli; l)t I.A l'MLLMOMi;.
JÜ
tianslonnaiioü jaune de la substance coilicalc, ainsi que décoloration de la substance mamelonnée.
§ XV. Maivlics et terminaisons .
Il est presque inutile de dire que le pronostic est favorable lorsqu’on voit les symptômes généraux et locaux diminuer simultanément d’intensité. On devra également espérer une issue favorable de la maladie, lorsque les symptômes généraux se seront amendés tous seuls, lorsque par exemple le pouls aura beaucoup perdu de sa fréquence, la peau de sa chaleur, lorsque le faciès j)c sera plus altéré et que les forces seront moins prostrées. Dans ces cas, le pronostic devra être favorable, lors même cj[u’on ne remarquerait encore aucune amélioration dans l’état local. Nous avons même dit précédemment que quekjuefois les symptômes généraux pouvaient diminuer , quoique les phénomènes d’auscultation fussent perçus sur une plus grande surface. Aussi j'établis comme une règle , que pour fixer sûrement le pronostic de la pneumonie, le médecin doit d’abord avoir égard à l’état général du sujet, l’état local n’étant presque qu’un élément accessoire pour déterminer l’issue probable qu’aura la maladie . C’est ainsi que le pronostic sera incertain dans les cas où l’auscultation et la percussion indiquant une diminution dans l’engorgement pulmonaire, les symptômes généraux seront restés stationnaires. Le pronostic sera fâcheux si en même temps que les symptômes locaux se sont améliorés, on note une aggravation dans les phénomènes généraux : plusieurs de mes observations particulières justifient ces préceptes.
Ainsi cpiatre malades présentaient tous les signes physiques d’une pneumonie très grave arrivée partout au deuxième degré; les symptômes généraux étaient en rapport avec la gravité des phénomènes locaux ; du dixième au douzième jour, ces derniers parurent s’améliorer, le souffle tubaire diminua ou disparut même complètement, il fut remplacé par un commencement d’expansion pulmonaire, et, quoique la matité fût encore considérable, elle était certainement moins complète que dans les jours précédens ; cependant les symptômes généraux étaient en ih'saccord avec cet état local ; car le pouls avait conservé sa fréquence, la peau sa chaleur vive et sèche, les traits s’étaient
u’AMiis l.i: MUiJL: DL T£lliMl> Al;)0^ . J'io
aliérés davaulage, et les forces étaient plus prostre'es que la veille; aussi n’hésita-t-on point à porter un pronostic très fâcheux. Tous ces malades en effet ont succombé, et l’autopsie a démontré une he'patisalion grise d’une portion plus ou moins considérable du poumon ; dans deux cas , la perméabilité des vésicules les plus superficielles expliquait le murmure vcspiva-
! deux autres sujets l’hépatisation était tellement générale ciu’il i était difficile d’expliquerle phénomène. Ainsi donc, lorsque dans I le cours d’une pneumonie, on volt les phénomènes locaux dimi- , nuer en même temps que les symptômes généraux augmen- ! teut d’intensité, s’il n’y a aucune complication capable d’explij quer cette aggravation , on devra porter un pronostic fâcheux,
1 car il est probable que la maladie passe alors à l’état d’hépati- I sa lion grise.
Il est inutile de dire que toutes les fois que l’état général et I local fera soupçonner le troisième degré , le pronostic sera t excessivement grave.
La présence des abcès pulmonaires aggrave toujours le pronostic de la pneumonie; ils peuvent, en effet, en s’ouvrant dans la { plèvre, être la cause du développement d’une maladie grave; j tandis que s'il est évacué par les bronches, il peut, s’il a une certaine étendue, épuiser les malades et amener tous les symptômes d’une fièvre heciique.
I II est évident cjue la gravité sera en raison directe de l’étendue du foyer, et de l’abondance de la suppuration; cependant il I peut arriver, comme dans le fait rapporté par M. Robert , que ) l’expectoration purulente diminue ou cesse pour être remplacée ; par des crachats simplement muqueux; cependant l’amaigrissement, le dévoiement et les autres symptômes* colliquatifs : persistant, le pronostic continuera à être grave.
Lamortest presque inévitable lorsque la pneumonie se termine par une gangrène même très circonscrite. Cependant comme on possède aujourd’hui cjuelques cas de gangrène pulmonaire dont l’issue n’a pas été funeste, oujne devrait peut-être pas vouer à une mort inévitable les malades cpii présenteraient les signes de cette terminaison. Quant au passage de la pneumonie à l’ét tat chronique, tout fait présumer que ce mode de terminaison de la maladie est très grave.
l’RüJNOyriC ÜE LA l'JSEUMONIE,
§ XVI, Complications.
Sauf quelques rares exceptions, on peut établir d’une manière générale, que le pronostic de la pneumonie est d’autant plus fâcheux, qu’on voit la maladie se compliquer d’une ou plusieurs autres affections. Ici la gravité du pronostic est proportionnée à la gravité et au nombre des complications qu’on observe.
1° Du côté des organes respiratoires. Le catarrhe pulmonaire n’aggrave pas le pronostic de la pneumonie , à moins qu’il ne soit intense et très étendu. Il peut alors constituer la maladie principale, comme on l’observe souvent chez les jeunes sujets qui sont atteints de pneumonie lobulaire.
D’après Laënnec (1 ), la pleurésie jointe à la pneumonie, n’aug. mente pas le danger de cette dernière; elle le diminuerait même en modérant l’orgasme inflammatoire par la compression qu’exerce sur le poumon le liquide épanché dans la plèvre. Laënnec ajoute que la pleuropneumonie lui paraît moins dangereuse que la pleurésie ou la péripneumonie simple ; mais si on se rappelle que j’ai établi précédemment que l’épanchement pleurétique ne m’a paru ni modérer ni circonscrire l’inflammation pulmonaire, je pense que son existence ne saurait en rien modifier le pronostic de la pneumonie; que celle-ci doit être toujours considérée comme grave du moment qu’elle occupe une grande partie du poumon , quand même on serait certain qu’elle coexiste avec un vaste épanchement pleurétique.
2® Complications cardiaques . Je n’ai rien à dire de particulier. Ici le pronostic de la pneumonie est toujours aggravé par l’apparition des symptômes morbides du côté du cœur, du péricarde ou des gros vaisseaux.
3® Complications cérébrales. De toutes les complications qu’on observe dans le cours de la pneumonie , le délire est peut-être celle qui doit inspirer les craintes les plus sérieuses sur l’issue de la maladie. En effet, sur les 27 malades qui furent affectés de délire, 8 seulement ont survécu. Mais je ne parle ici que d’un délire plus ou moins continu , et nullement du trouble, qu’eprouvent momentanément les facultés intellectuelles pendant les paroxysmes du soir et de la nuit. Ce n’est là, en effet , qu un phénomène qui m’a paru n’avoir qu’une médiocre importance,
(1) T. Il, p. iï32.
ü’APuis SES l'OKMES.
et dont la valeur pronostique me semble tout à fait nulle. Il faut également faire la part des idiosyncrasies; car il y a des individus x|ui délirent, dès qu’ils sont malades ; ainsi je connais une dame nerveuse , qui éprouve un délire assez intense pour peu qu’elle , ait de la fièvre. Part ces dispositions individuelles qui enlèvent au phénomène délire, toute son importance pronostii^ue , dans tous les autres cas , ce symptôme indique un danger iprochain , quelles que soient sa forme et sa nature. M. Rayer (1)
! ('dit avoir vu chez les ivrognes un délire qui avait apparu tout I id’un coup céder facilement à l’opium. La chose arrive en effet ! rquelquefois ainsi ; mais le délire diminuant ou cessant, la pneu- I imonie n’en continue pas moins sa marche dans la plupart des ! ccas. Toutes choses égales d'ailleurs , le délire qu’on observe I icliez les ivrognes me paraît moins grave que celui qui affecte ! les individus sobres, parce que nous possédons des moyens plus i lefficaces pour le combattre, et qu’il se lie bien moins souvent I (que le premier à l’existence d’une méningite. Enfin le délire I (qui persiste pendant la résolution de la pneumonie paraît n’of* i t frir aucune gravité, et dans les cas qu’on connaît jusqu’à présent,
( 1 il a presque toujours cédé spontanément.
§ xvn. Formes de la pneumonie.
j Nous avons vu que la pneumonie ne présentait pas toujours i lies mêmes phénomènes, que quelquefois elle s’accompagnait I (d’une série de symptômes, qui, en modifiant sa marche , iniffluaient sur son issue favorable ou funeste, et devaient par : (Conséquent modifier le jugement du médecin.
Il est évident que, toutes choses égales d’ailleurs, une pneuimonie franchement inflammatoire, dégagée de toute complicaîtion, offrira plus de chances de salut au malade qu’une pneuimonie qui se complique de quelque élément insolite du côté 'd’un des organes importans de la vie.
Parmi les formes de pneumonies que j’ai précédemment adimises et étudiées en particulier, je signale la forme typhoïde (Comme étant peut-être la plus grave de toutes. Si on pouvait -sc fier à l’exactitude du tableau qu’Ozanam a publié sur la (mortalité produite par les principales maladies qui ont légné épidémiquement , on voit que la pneumonie maligne a été
(t) Bul. de l Ac, de médeeiiWy Paris, 1840, t. IV, p. 446.
1'K0>UST1C DL LA ILNtliMOML.
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Tune des plus ineurtiières , puisque le cliillVc de la morlaUté aurait été de 70 pour 100 ; c’est-à-dire que la pneumonie typhoïde épidémique aurait été presque aussi souvent fatale que la fièvre jaune et la peste. Cependant je ne pense pas qu’on puisse accepter ces chiffres avec confiance, attendu, comme je l'ai déjà dit, que, sous le titre de pneumonie maUj^ne, les anciens auteurs ont probablement confondu des maladies très diverses. A l’état sporadique, la forme typhoïde est aussi l’une des plus graves; j’ai vu en effet succomber le quart des malades qui en furent affectés.
La pneumonie que l’on a appelée ataxo adynaniique^ est celle qui est le plus souvent suivie d’une issue funeste. Lorsque le délire est violent , lorsque les malades se livrent à des vociférations , à des violences envers les personnes qui les soignent , le péril est extrême.
Dans la forme adynamique, le danger est en rapport avec la prostration des forces; car plus celle-ci est considérable et plus aussiles lésions secondaires sont nombreuses etgraves. Quelquesuns des symptômes qui accompagnent parfois la forme adynamique, telles que les selles involontaires, les pétechies, et surtout les escharres, viennent encore ajouter à la gravité du pronostic.
La pneumonie franchement intermittente ne présente aucun péril ; il est facile d’en arrêter la marche. La fièvre rémittente pneumonique offre au contraire un danger beaucoup plus grand; toutefois il est bien rare qu’elle emporte les malades dès les premiers accès ; cela n’a lieu généralement qu’autant que de nouveaux accidens se déclarent, lorsque par exemple elles viennent à se compliquer des variétés de fièvres pernicieuses auxquelles on a donné les noms de délirante^ de comateuse et d'algide. Il importe, dans tous les cas, d’enrayer leur marche le plus tôt possible , attendu qu’à fur et mesure que les accès se reproduisent, l’altération des. poumons devient plus étendue et plus profonde, et se trouve alors moins attaquable par les anti-périodiques. Enfin il est toujours à redouter que la fièvre pneumonique révête une forme plus grave, car elle emporte alors les malades dès le premier ou le deuxième accès.
Je n’ai vu succomber aucun des malades qui furent affectés d’une pneumonie bilieuse simple, et que la guérison fut toujours extrêmement rapide, presque instantanée pour
n’APni'S L’rSAGK des ALCOOEIQUrS AU DÉBUT. 549
i ainsi dire , si le praticien saisissait habilement l’indication évai ruante. Mais est-ce-à dire que telle doit être toujours la termij maison de la pneumonie bilieuse ? je ne le crois pas. Il est en 1 ceffet telle constitution médicale , et les auteurs en rapportent de j inombreux exemples où la forme bilieuse, surtout si on ne sait Ifpas saisir à propos l’indication thérapeutique qu’elle réclame, ( dégénère, se transforme en pneumonie typhoïde ou maligne, I icomme Stoll , J. Frank et plusieurs autres paraissent l’avoir I Lobservé plusieurs fois.
I Les pneumonies latentes sont très graves, de l’aveu de tout le iTUonde^ mais cette gravité tient moins à la maladie elle-même iqu’aux circonstances concomitantes. Ainsi nous avons vu iqque les pneumonies latentes s’accompagnaient souvent de
' ssymptômes graves du côté des centres nerveux , ou d'une prosittration excessive , symptômes qui en ont imposé , et fait croire .^souvent à toute autre maladie qu’à une inflammation pulmomaire. Ces erreurs de diagnostic, le retard apporté à l’appliccation des remèdes convenables , quelquefois môme l’emploi
II d’une méthode de traitement inopportune , sont tout autant • de circonstances qui rendent encore le pronostic des pneui inonies latentes beaucoup plus graves.
5 XYIIT. Usage des alcooliques au début.
> On sait que dans la classe ouvrière , et souvent aussi dans la ilcdasse éclairée, les malades prennent une assez grande quan- ) tâté de vin chaud aromatisé , ou divers liquides spiritueux ou ) eîxcitans , dans le but de provoquer une diaphorèse , parce ) cqu’ils sont persuadés pour la plupart , que leur maladie dé- I [pend d’une transpiration arretée., où, comme ils le disent aussi, I ci’une sueur rentrée. Certes , c’est là une pratique imprudente,
I cque la raison aussi bien que la science repoussent, et l’on est J iLOUt d’abordl tenté de croire qu’elle doit souvent influencer lia péripneumonie d’une manière fâcheuse, et amener des < rrésultats désastreux. Mais comme je me suis imposé l’obli- J ç^ation de ne croire et de n’admettre que ce qui se trouve I ddémontré rigoureusement par l’observation , j’ai recueilli des 1 (faits, et voici ce qui résulte de l’analyse que j’en ai faite. Qua- J rrante-cinq malades ont bu du vin diaud sucré, la plupart n’en
PRONOSTIC OK r,A T'NF.TIMONIF..
ont pris qu’une ou deux lois ^ cinq en ont bu pendant sept, huit, neuf et dix jours de suite; la quantité a varié entre un verre et trois litres. Or, sur ces quarante-cinq malades dont je parle, il n’y a eu que cinq morts, c’cst à dire que la mortalité n’a été que d’un neuvième. Je n’en conclus pas pour cela que l’emploi des alcooliques ait été utile ; mais il reste prouvé au moins qu’ils n’ont pas eu les résultats fâcheux qu’on pouvait prévoir; d’ailleurs le chiffre peu considérable de la mortalité s’explique par l’âge des malades dont la majorité ne dépassait pas 32 ans ; enfin, la moitié des individus n’avait qu’une pneumonie d’une moyenne intensité , et que l’usage des spiritueux n’avait pas aggravée.
Il résulte donc de ce qui précède que , lorsqu’un malade at- | teint de pneumonie nous apprendra qu’il a pris une certaine quantité de vin ou d’eau-de-vie, nous ne devrons pas, en raison de cette circonstance seulement, redouter que la maladie aura plus de gravité chez lui que s’il n’avait pas fait usage d’une boisson stimulante. Il me serait impossible de dire la quantité j de vin ou de liqueurs que les malades peuvent ainsi prendre | presque impunément, ni le nombre de jours pendant lesquels ils peuvent se livrer à cet écart de régime. De cinq individus qui burent ainsi du vin pendant sept, huit et dix jours, deux succombèrent; mais il serait peut-être injuste d’attribuer ce résultat exclusivement à l’usage du vin pendant'cette longue période; il faut plutôt reconnaître ici l’influence qu’a dû exercer l’absence de toute espèce de traitement.
Nous venons de voir que l’usage des liqueurs fermentées au début de la maladie n’a eu aucune influence fâcheuse sur l’issue ' dela'maladie; il ne paraît pas non plus qu’aucun des principaux symptômes ait été sensiblement aggravé. Ainsi, ayant interrogé 16 malades sur l’intensité du point de côté avant l’ingestion du vin et quelque temps après, il ne paraît pas qu’il y ait eu ni augmentation ni diminution dans la douleur; plusieurs fois, lorsque le vin chaud fut bu pendant le frisson, il eut peut-être pour effet de rappeler la chaleur un peu plus tôt ; lorsqu’il fut pris pendant que la fièvre était établie ; il n’a paru l’augmenter que deux fois; mais dans un tiers des cas, le liquide ingéré produisit une diaphorèse plus ou moins abondante ; trois malades ont eu des nausées ou des vomissemens
d’après l’époqtje a laquelle le traitement put commencé. 551
a])i'ès avoir bu du vin chaud , et deux éprouvèrent peu après, et pour la première fois, une céphalalgie violente. Enfin, 118 malades interrogés sur l’influence que l’ingestion d’un liquide c excitant avait exercée sur le malaise général, 2 seulement prétendaient avoir été soulagés^ les autres n’avaient ressenti aucun (effet sensible ni en bien ni en mal. On voit en définitive que si (on doit blâmer en règle générale l’usage des liqueurs excitantes .au début de la pneumonie, c’est moins dans la crainte qu’elles I puissent nuire que parce qu’elles sont complètement inutiles.
S XIX. Epoque à laquelle le traitement fut commencé.
Une des causes sans contredit qui rend les pneumonies plus {graves dans la classe pauvre que dans la classe aisée de la société, c’est que les premiers négligent trop souvent les symp- : tomes, du début, et ne viennent réclamer les secours de l’art qu’après avoir donné à la maladie tout le temps de s’accroître. 'On voit, en effet, que toutes choses égales d’ailleurs, le . chiffre de la mortalité est d’autant plus considérable que les individus entrent à Phopital à une époque plus éloignée du début de la maladie ; c’est ce que prouve le tableau suivant :
Chez les malades entre's les 2 premiers jours ,
mortalité un treiziéme.
Chez ceux entrés le 3* jour, mortalité un treizième.
huitième.
se
sixième.
quart.
tiers
moitié.
ge
tiers.
tiers.
Ce tableau n’a pas besoin d’être commenté; on voit que chez les malades qui entrent dans nos hôpitaux , le pronostic est généralement d’autant plus fâcheux qu’ils viennent réclamer nos secours à une époque plus avancée de leur maladie. Il ne faut pas seulement accuser ici l’absence de tout traitement actif, qui a permis à la maladie de suivre sa marche; mais il faut en outre se rappeler que ces malades de la classe indigente ont été soumis pour la plupart à des conditions hygiéniques plus ou moins fâcheuses; beaucoup ont continue' à
pnoNosTTC nr la PNr.iiMoMr.
travailler ou à inarclicr dans les premiers joins; plusieurs se smu imposé roliligation de manger sans en avoir le désir; il en est qui, étant privés de vêtemens suflisans ou habitant des chambres mal closes , ont été exposés pendant plusieurs jours de suite à un froid continuel. Enfin il faut bien aussi faire la part de la fatigue que doivent éprouver de pauvres malades qui sont souvent obligés de se rendre à pied à l’hôpital, de points plus ou moins éloignés, exposés à toutes les intempéries d’un climat perfide, et dont les effets sont d’autant plus funestes que ces malheureux sont plus faibles, et arrivés à une période plus avancée de leur maladie.
§ XX. Pronostic des Pneuniowes secondaires .
Il n’y a aucune parité à établir pour le pronostic, entre les pneumonies primitives, survenant chez des sujets bien portans et les pneumonies qui attaquent des individus déjà affaiblis depuis un temps plus ou moins long par quelque maladie aiguë ou chronique. Ces dernières , en effet, sont très souvent mortelles.
On conçoit que le pronostic à porter sur les pneumonies secondaires doit varier, non-seulement suivant la nature de la maladie, mais encore suivant l’époque à laquelle elle est parvenue. Il faut encore ici, comme toujours, avoir égard à l’age des sujets. Les pneumonies secondaires semblent, en effet, beaucoup plus meurtrières chez les enfans que chez les adultes. C’est ainsi que 81 pneumonies qui furent observées en 1837 par MM. Rilliet et Barthez à l’hôpital des enfans, comme complication de maladies très diverses , 77 se sont terminées par la mort (1), Les recherches de MM. Rufz et Gerhard, celles plus récentes de M. Becquerel (2) prouvent encore l’extrême gravité des pneumonies-secondaires dans le jeune âge, surtout dans la période qui s’étend de la naissance jusqu’à cinq ans.
Toutes choses égales d’ailleurs , et quel que soit l’âge des sujets, la pneumonie estime affection qui est le plus souvent mortelle, lorsqu’elle survient dans le cours d’une maladie générale, qui paraît s’accompagner d’une infection ou d’une altération
(1 ) Loc. ci(., p. \ \ 7.
(j.) ô'' t. TV.
PRONOSTIC DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES. 55''
primitive ou secontlaii e du sang.Telles sont les fièvres éruptives, les phlébites , la morve, les typhus , les afl’eclions cancéreuses et i igangréneuses ; la maladie de Bright, et probablement aussi le dia- Lbètes,etc.C’est ainsi que sur neuf pneumonies survenues chez des M’ubéoleux , six fois la maladie s’est terminée d’une manière fuineste. Je n’ai observé que quatre pneumonies chez des sujets warioleux et dans tous les cas l’issue a été également fatale. Enfin,
I lil paraît que dans quelques scarlatines épidémiques, et surtout i idans l’anasarque consécutive à cet exantbème, les pneumonies iintercurrentes sont presque toujours terminées par la mort.
C’est encore chez les enfans c[u’on remarque la mortalité la I }.plus forte pour les pneumonies qui sont consécutives aux fièvres ! I éruptives. Ainsi on lit dans le travail de ftl. le docteur Becque- 1 :rel, que sur vingt -un eufans qui furent atteints d’une pneumo- I mie dans le cours ou dans le déclin d’une rougeole, il y en a i vingt qui ont succombé. Cette proporti(»n a été incomparable- I iment moins forte dans les autres fièvres éruptives. Je n’ai pas î besoin d’insister ici sur la gravité des pneumonies qui affectent 1 ■ les individus atteints de fièvre typhoïde ; car pour peu que la i ’ maladie ait une certaine étendue, elle sera la cause principale de i i la mort, ou en accélérera beaucoup le terme dans les sept-hui- I : tièines au moins des cas.
I Je n’ai jamais vu guérir les pneumonies qui sont survenues f chez les individus, portant un cancer , et qui étaient arrivés à I cette période de cachexie où toute la constitution de l’individu est profondément altérée. J’ai obtenu les mêmes résultats dans I es cas de phlébite spontanée ou traumatique. Enfin six malades ! affectés de maladie de Bright et chez lesquels une pneumonie survint comme complication , succombèrent tous très rapidement à la maladie intercurrente ; quatre de ces malades étaient déjà très affaiblis et infiltrés •, deux d’entre eux n’avaient jamais eu d’œdème; ils se livraient encore à leurs occupations, un seul 1 avait un peu maigri et pâli depuis deux mois ; mais Turine de l’un et l’autre était fortement albumineuse. M. Bayer a cité également (1) l’observation d’un individu de quarante-six ans , athlétique, qui sortit, après un séjour de trois mois à l’hôpital, guéri d’une anasarque, avec urine albumineuse , il avait toutes
Tvtûié dt‘S Mal, des Paris, t8/<0,t. Tt, ]), 202, obs. 38
PliONOSTlC DE LA PNEUMONIE.
les apparences de la santé. Le lendemain de sa sortie, il fut pris de pneumonie ; il rentra dix jours après dans le même service , il était agonisant. On trouva à l’autopsie une hépatisation grise du lobe supérieur du poumon droit ; les reins offraient les caractères anatomiques ordinaires d’une maladie de Bright. Ainsi , ce fait et les deux que j’ai recueillis moi-même, devront inspirer des craintes sérieuses sur l’issue d’une pneumonie qui affectera un sujet en apparence bien portant, mais chez lequel on reconnaîtra ou l’on soupçonnera l’existence d’une néphrite albumineuse.
M. Rayer professe les memes opinions (1) : pour lui aussi la pneumonie qui survient dans le cours de la maladie de Bright est mortelle dans la plupart des cas. Cette espèce fde pneumonie est grave, non-seulement parce qu’elle semble emprunter quelque chose de particulier des conditions dans lesquelles elle se développe, mais encore parce qu’elle est quelquefois méconnue à son début, et que l’état d’épuisement delà constitution rend souvent les saignées inefficaces ou inapplicables.
Les maladies organiques du cœur , lorsquelles ne sont pas encore très avancées , ou ne semblent pas devoir aggraver beaucoup le pronostic des pneumonies intercurrentes. Ainsi, sur 6 individus qui étaient affectés d’hypertrophie ou de rétrécissement des orifices, mais qui pouvaient encore vaquer à leurs occupations, un seul a succombé, mais l’âge du sujet, qui dépassait soixante-dix ans , explique la terminaison de la pneumonie , sans avoir besoin d’invoquer sa coïncidence avec une maladie du cœur. Il n’en est plus de même lorsque la pneumonie survient chez des sujets déjà infiltrés , affaiblis , dont la dyspnée est considérable ^ dans ces cas en effet la terminaison est presque toujours fatale; car elle a peut-être lieu dix-huit fois sur vingt. La pneumonie qui affecte les aliénés en démence et paralysés , est mortelle dans une proportion peut-être encore plus considérableque celle qui suryient à une période avancée des maladies du cœur. Quant à la gravité de la maladie qui affecte les maniaques, il ne paraît pas qu’elle diffère beaucoup de celle des pneumonies ordinaires primitives.
Ce que je viens de dire des maladies du cœur s’applique aux
(i) /ioc, ciù. t. II, p. 293.
PRONOSTIC nrs pnf.cmonif.s consécutives. 555
cas de phthisie pulmonaire. Il est évident que lorsqu’une pneumonie affecte un pauvre phthisique déjà très affaibli, et qui n’a plus que quelques jours à vivre , rinflamniation intercurrente précipite le terme fatal ; mais il n’en est plus de même pour les pneumonies qui surviennent à une époque moins avancée de la phthisie, et pendant que les malades ont encore assez de force
Ipour continuer à se livrer , au moins en partie , à leurs occupa- , lions. Ces pneumonies ne sont point graves; car, jusqu’à présent, je n’ai vu succomber aucun des individus au nombre de 10 qui en furent affectés. M. Louis est arrivé aux mêmes conclusions ; il dit en effet que la péripneumonie qui survient chez des phthisiques qui ont encore de l’embonpoint et des forces, guérit presque constamment , bien qu’il y ait déjà des excavai tions tuberculeuses (1).M. Andral (2) a fait la même remarque ; il J ajoute que la pnemiionie des phthisiques semble moins fâcheuse par son danger actuel que par la funeste influence qu’elle exerce sur les tubercules dont elle favorise la multiplication et le ramollissement. Certainement cette crainte n’est pas chimérique; mais j’ai prouvé précédemment que la pneumonie n’avait pas dans la plupart des cas ce résultat fâcheux.
Enfin , dans toutes les autres maladies organiques , la gravité du pronostic sera en raison directe de la durée de la maladie première, de l’affaiblissement qu’elle a produit et de sa nature. On aura aussi égard aux causes qui ont présidé au développement de la pneumonie; si celle-ci est survenue passivement, par l’influence du décubitus, on ne devra presque plus conserver d’espoir. Enfin, si par l’état de faiblesse des malades, ou par le siège qu’occupe l’affection première , il est impossible de recourir à l’un des modes de traitement dont l’expérience a consacré l’usage dans les pneumonies, ce sera encore une nouvelle raison pour rendre le pronostic très fâcheux.
(l) Recher, sur la phthisie,-^. 243.
(2) Clin., t. III, p, 529.
TUAITF.MF.NT DF, LA PNFOMONir.
CHAPITTE XV.
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
Si on a lu avec quelque attention l’histoire symptomatique (le la pneumonie que nous avons tracée , on se sera convaincu que la maladie ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères. Sans parler des difTérences que l’âge , la constitution forte ou faible des individus , l’état antérieur de la santé nous ont fait découvrir , on a vu également que[sous l’influence des idiosyncrasies , des localités , des constitutions médicales ou de toute autre cause, le plus souvent insaisissable, la pneumonie pouvait se montrer avec une physionomie insolite. L’apparition d’accidens nouveaux, ou bien l’exagération de quelques-uns des symptômes qui sonthabituellement peu marqués, et qui dominent les symptômes thoraciques, semblent donner lieu à des affections différentes de celles qui lui ressemblent le plus , et indiquent des changemens quelquefois complets dans la thérapeutique, ou du moins sont le plus souvent la source d’indications nouvelles. Ainsi en n’ayant égard qu’à l’histoire des symptômes de la pneumonie , on est naturellement conduit à croire qu’on ne pourrait opposer à cette maladie une méthode uniforme de traitement. Une pareille opinion n’a pu être soutenue que par quelques empiriques , qui croient trop aisément aux vertus spécifiques de nos agens thérapeutiques , et qui, réduisant la science si difficile des indications , à la connaissance d’une recette ou d’une formule , suivent ensuite leur routine aveugle , préoccupés exclusivement de l’affection locale sans s’inquiéter des conditions individuelles ou extérieures, qui en modifiant la forme de la maladie , indiquent des changemens analogues dans la thérapeutique.
Lorsqu’on consulte l’expérience des grands maîtres dont la science s’honore, et lorsqu’on observe soi-même la nature , on peut se convaincre facilement combien est erronée l’opinion de ceux qui croient qu’il existe un remède pour chaque maladie, et que la saignée est le spécifique de la pneumonie; c’est là . je le
GÊNLIîALta. 557
répcle, une idée fausse , et si on veut n’èlre point démenti par l’observation des faits , on doit admettre seulement qu’il y a des agens thérapeutiques qui sont plus spécialement applicables que d’autres au traitement de la pneumonie ; mais il serait dangereux de supposer que la maladie dont je parle réclame nécessairement l’emploi d’une médication quelconque, et à plus forte raison on ne saurait soutenir qu’on doive toujours employer contre elle le même agent ihc'rapcutique, réduit en recette ou exprimé par certaines formules qu’on emploie aveuglément pour tous les sujets. Une pareille manière de procéder exposerait à des mécomptes dans la pratique, même dans les cas de maladies spécifiques contre lesquelles nous posséderions un médicament d’un effet certain. Il en sera à plus forte raison de même dans la pneumonie, à laquelle nous ne pourrons probablement jamais opposer de moyen spécifique , et dont tout le traitement consiste à savoir saisir à propos l’opportunité d’un remède , d’après la considération de toutes les circonstances individuelles ou extérieures qui modifient profondément la forme et le génie des maladies. Ces principes ne sont pas nouveaux ; car ils ont dirigé et ils dirigent encore la conduite de tous les vrais praticiens; la foule ignorante a au contraire toujours donné la préférence aux méthodes exclusives , aux recettes , aux formules, c’est-à-dire, à cette médecine d’empiriques, si simple en vérité, qu’elle est à la portée des plus pauvres intelligences.
Les méthodes de traitement qu’on a conseillées contre la pneumonie sont nombreuses. Les agens thérapeutiques qu’on a mis en usage peuvent être distingués en moyens essentiels , immédiatement dirigés contre la maladie elle-même , et en moyens ad j muants , destinés à aider l’action des premiers, ou à combattre quclc^ue symptôme isolé. Je tâcherai, à l’aide de la méthode que nous avons suivie jusqu’à présent, à apprécier l’in lluence des principaux moyens de traitement , relativement à la ! mortalité, à la marche lente ou rapide de la maladie; et je m’effor- 'cerai de préciser les modifications qu’ils doivent éprouver dans les différents cas individuels qui se présentent dans la pratique. Je n’espère pas résoudre toutes les cjuestions qui se rattachent à ce vaste sujet , mais je tâcherai de présenter au lecteur un résumé, le plus fidèle que je pourrai , des faits que j’ai observés. Si quelquefois j’arrive à des conclusions contraires à celles
XllAiriiMliM DE LA l'NEDMONlE.
de quelques auteurs , j’en rechercherai la cause avec soin en discutant les observations sur lesquelles ils s’appuyent.
ARTICLE I
De la saigne'e.
Depuis l’origine de l’art, les évacuations sanguines ont été le moyen principal et le plus souvent même unique à l’aide duquel les praticiens de tous les pays ont combattu les maladies aiguës de poitrine, et la pneumonie en particulier. Il n’est peut-être aucune affection contre laquelle les saignées aient été employées aussi largement et à des intervalles aussi rapprochés que dans les inflammations de la plèvre et des poumons. On peut même dire que l’abus que font de ce moyen puissant quelques médecins modernes n’est point une chose nouvelle ; l’histoire de la médecine nous apprend, en effet, qu’à différentes époques on vit les médecins divisés en deux camps, les uns prodiguant la saignée, l’employant à outrance et avec une sorte de fanatisme; les autres , donnant dans un excès contraire , s’efforçaient de la bannir delà thérapeutique; à peine comptait -on alors quelques esprits sages qui combattirent par leurs écrits et leur pratique les idées exclusives et également erronées de leurs contemporains. Ainsi Thistoire du passé nous apprend que les saignées excessives comme l’expectalion n’ont pas produit des succès tellement nombreux , que l’une ou l’autre de ces méthodes ait dû être acceptée d’une manière exclusive par tout le monde. Cette connaissance devait peut-être préserver l’humanité de nouveaux expérimens ; mais par malheur, l’esprit humain profite peu des enseigneinens du passé : aussi Bordeu avait-il prédit , il y a bientôt un siècle (1), qu’on verrait encore dans la suite, quelques esprits singuliers, qui, ressuscitant de vieilles erreurs, remettront en vogue , les uns l’usage abusif des saignées , tandis que d’autres voudront les proscrire tout à fait. Bordeu avait raison, car nous sommes arrivés à l’époque que ce grand médecin a prédite. Aujourd’hui en effet, nous voyons des hommes qui , fidèles à la pratique
(t) OEuurcs comp.j licchcr. sur le pouls j édition de Richertmd. 1. 1, p. 399.
DE LA SAItiJNEE.
d’izès, comme lui saignent à outrance , landis qu’à côté d’eux et donnant dans un excès contraire , sont cjuelques médecins assez convaincus de l’inutilité des saignées dans la pneumonie Ifpour s’en abstenir complètement dans le traitement de cette redoutable maladie, en n’employant contre elle que l’expectation. Des idées si exclusives, des opinions si opposées dans la thérapeutique d’une maladie bien connue, bien déterminée , i. comme l’est la pneumonie, sont assurément déplorables 5 car ices contradictions dans la pratique sont une des armes les plus ) puissantes dont se servent nos détracteurs pour contester à notre belle science toute espèce de certitude ; mais qu’on cesse donc enfin de reprocher à la médecine ce qui ne dépend que des I erreurs des médecins systématiques.
Pour contribuer pour ma faible part à préserver nos sucipcesseurs de cette sorte d’anarchie qui se reproduit ainsi périodiquement, je vais exposer ce que, dans mon opinion, nous pouvons ijiespérer de l’emploi des saignées dans le traitement de la pneur imonie. Je rechercherai d’abord si les saignées sont utiles et 1 méritent la préférence sur l’expectation, et si je réponds affirmativement, nous verrons si on peut saigner indifféremment, dans tous les cas de pneumonie, à toutes les périodes et à tous lies degrés; je déterminerai ensuite comment et oùilfaut saigner, j ije dirai jusqu’à quel point on peut déterminer d’avance le inombre de saignées à pratiquer et la quantité de sang qu’il faut lextraire; enfin j’exposerai les effets immédiats que les émissions psanguines ont eus non-seulement sur la marche et l’issue de la |l pneumonie, mais encore sur la durée des principaux symptômes.
I C’est seulement après cet exposé complet qu’on pourra avoir lune idée de la valeur du traitement des pneumonies parles |i émissions sanguines.
§ I. Les saignées sont-elles utiles dans le tmilement de la pneumonie?
En d’autres termes : une pneumonie étant donnée est-il préiférable de saigner le malade ou d’abandonner l’affection aux seules forces de la nature? Une pareille question doit paraître étrange à beaucoup de personnes ; cependant on ne peut contester que, pour apprécier d’une manière tout à fait rigoureuse, lia valeur des diverses méthodes thérapeutiques qu’on a préconisées contre les pneumonies , il serait indispensable qu’on
TUAllhMtN'i t)!:, LA l'.NLLMOM)..
^Ct)
connût exactement quelle est la marche , la duree et la terminaison la plus fréquente de celle même affection lorsqu’on n’emploie contre elle qu’une médecine purement expectante; mais le terme de comparaison nous manque. Biett avait pendant une année entière traité les pneumonies qui arrivaient dans ses salles par les boissons émollientes et les cataplasmes, et il paraît que sa mortalité fut très peu considérable ; on sait aussi que de nos jours encore, M. Magendie n’emploie guère d’autre traitement contre les inflammations pulmonaires ; mais on conçoit que, pour se prononcer en connaissance de cause dans une question aussi grave , il faudrait posséder un grand nombre de faits recueillis pendant plusieurs années, dans diverses saisons et dans des pays différens, afin que toutes les influences de climats et de constitution médicale étant détruites ou contrebalancées , on pût mieux apprécier la part qui revient à la médication. Cependant je n’ai jamais songé à me livrer moimême à des essais qui pourraient être dangereux , et je ne conseillerai même jamais à qui que ce soit de les tenter. Les expériences faites par nos devanciers me suffisent; j’ai en outre la conviction intime que certains traitemens , plus ou moins actifs, sont avantageux , soit pour abréger la durée de la pneumonie , soit pour en modifier la marche , soit enfin dans les cas où l’issue est funeste, pour amender quelques-uns des symptômes et rendre ainsi moins pénibles les derniers instaus de la vie. Mais puisqu’il est des médecins assez convaincus de l’inutilité des saignées et de l’émétique à haute dose, pour vouloir abandonner les malades atteints de pneumonie aux seules forces de la nature, je ne saurais trop les engager à recueillir indistinctement tous les faits qu’ils observeront, et quelque soit le résultat de leur pratique , ils doivent en faire loyalement confidence au public médical. En attendant que ces documens nous soient présentés, je crois qu’il ne sera pas sans intérêt pour le lecteur que je lui donne dès à présent une analyse de quelques faits sur la marche et la durée des principaux symptômes des pneumonies bénignes abandonnées à elles-mêmes.
Pendant l’année 1840 j’ai recueilli chez des sujets jeunes pour la plupart, et dont un seul avait atteint 56 ans, onze observations de pneumonies peu étendues , dont les symptômes généraux étaient assez bénins pour que j’aie cru pouvoir sans danger les
SAlGiNtE.
jahanclomiei loul à lail à elles-mêmes , ou du moins les malades me fuienl soumis à aucun Ivaitemenl actif; je leur prescrivis le I repos au Ut et la dicte , l’usage do quelques boissons pectorales, let rarement radminislration d’un laxatif doux tel que I l’huile de ricin. Les malades qui étaient entrés à riiopilal , tterme moyen , vers le quatrième jour, à dater du début des ipremiers accidens, étaient tous affectés d’une pneumonie parifaitement caractérisée parles phénomènes d’auscultation et par lies C4achats; chez neuf la maladie était arrivée à riiépatisaliou ' rouge, tandis que chez deux elle n’avait pas encore dépassé le I premier degré , qu’elle n’a même jamais franchi.
Si nous cherchons à déterminer quelle a été exactement lavlu- 1 rée des crachats caraciérisliques, de la douleur de côté, de la fièvre et des phénomènes d’auscultation chez ces onze sujets, voici ce qu’on trouve: 1" les crachats sont restés caractéristiques, ils ont présenté la coideur rouille ou jaune , terme moyen , jusc|u’au neuvième jour (bien près de dix) de la maladie ; 2” le point de ( côté a persisté plus longtemps encore; quoiqu’il se frit amendé plus ou nioiias au bout de quatre à cinq jours , il n’a pourtant jamais cédé avant la fin du septième, et plusieurs fois il s'est prolongé jusqu’au vingtième , vingt-cinquième ou vingt-septième jour ;'il a eu une durée moyenne de quinze jours. ( liez quatre individus, je fus forcé à cause de la persistance de ce symptôme , même après la cessation de la fièvre, de recourir à l’application de deux ou trois ventouses sacrifiées qui l’enlevèrent chez trois, tandis que cliez le cjuatrième la douleur ne céda qu’à un vésicatoire, dont la suppuration fut entretenue pendant trois ou quatre joiii .s^ 3® le mouvement fébrile qui d’ailleurs ne fut jamais très considérable n’a guère cessé que vers le dixième jour; 4° enfin les phénomènes d’auscultation n’ont commencé à décroître qu’à la fin du deuxieme septénaire, c’est-à-dire quatre on cinq jours après la cessation de la fièvre , et ils ont d’ailleurs persisté encore à divers degrés jusqu’au viingl-deuxième ou trentième jour, époque à laquelle le poumon parut avoir repris toute sa perméabilité. Le commencement de la convalescence de ces malades peut être fixé au onzième ou douzième jour, car c’est alors que la fièvre ayant complètement cessé depuis 24 ou 48 heures, je pus commencet à leur accorder des potages ou quelques alîmens solides.
TXVAITLMüNT Dli LA J'M LUMOIN IL.
Il l’ésullc de l’analyse de ces observations que dans les pneumonies bénignes traitées par les éinolliens, les symptômes locaux de la maladie et la douleur surtout, ont une durée ti ès longue, et qui n’est nullement en rapport avec l’intensité de la fièvre et l’étendue de la maladie. Une circonstance également remarquable, c’est la lenteur avec laquelle s’est résolu l’engorgement pulmonaire, quoiqu’il ne s’étendît certainement pas à une grande profondeur : on aura remarqué en effet qu’il y a eu un intervalle de quatre jours environ entre la cessation complète du mouvement fébrile et l’instant où les phénomènes d’auscultation ont commencé à décroître. Enfin on peut dire en définitive que la maladie a eu une durée assez longue , eu égard au peu de gravité des symptômes généraux et locaux.
Ces faits ne semblent donc pas favorables à l’emploi de la médecine expectante dans le traitement de la pneumonie. Quoique aucun de mes malades n’ait succombé, il est inutile de dire que je n’attribue point cet heureux résultat à ce que je n’ai employé contre leur affection aucun moyen actif, mais je me l’expjique plus naturellement par la bénignité des symptômes. Dans les observations que je viens d’analyser, on voit de ces faits qui guérissent, quels que soient les moyens qu’on leur oppose; ils sont donc favorables à toutes les méthodes, et par conséquent ne sauraient prouver l’efficacité d’aucune d’elles (1).
Je vais maintenant comparer aux faits que je viens d’examiner, une série de treize observations de pneumonies également bénignes, dont quatre seulement ii’avaient pas encore dépassé le premier degré, observées comme les précédentes chez des sujets encore jeunes et chez lesquels, nonobstant le peu de gravité des symptômes on opposa à la maladie un traitement actif. C’est ainsi que chez tous on eut recours à une ou deux saignées générales ou locales, pratiquées du premier au sixième
(t) Je n’ai point compris le malade chez lequel la pneumonie passa à l’état chronique, car bien que cet individu n’ait pas etc saigné, cependant il ne peut être assimilé aux autres malades; il s’est traité chez lui, s’est levé, s’est exposé chaque jour au froid, a bu beaucoup de vtn, et n’csl entré à l’hôpital qu’à une époque où les antiphlogistiques n’étaient plui ndiqués.
SAIGINLL.
joui , lernic moyen vers le qualrièiue à dater du début.
Ces évacuations sanguines n’étaient indispensables chez aucun des sujets, on aurait pu certainement s’en dispenser et abandonner la maladie à elle même ; mais on tira du sang dans l’iuten lion de diminuer le point de côté et la fièvre, et d’abréger peut- , être la dm'ée totale de la maladie ; voyons si ce but fut atteint. 1° Les crachats cessèrent d’être caractéristiques un peu avant lia fin du sixième jour de la maladie , c’est-à-dire environ qua- 1 rante-huit heures après l’emploi des évacuations sanguines ; 2° la douleur de côté, qui fut très poignante chez plusieurs ma- 1 lades, fut constamment amoindrie par la saignée'générale ou locale , et ce symptôme disparut complètement et sans retour du deuxième au douzième jour, ou en moyenne vers le huitième ;
® le mouvement fébrile s’était éteint tout à fait à la fin du septième jour, et l’on peut dater de ce moment le commencement de la convalescence qui était complète vingt-quatre heures après. 4° Enfin les phénomènes d’auscultation diminuèrent en : même temps que la fièvre cessait, c’es t à-dire au septième jour ; t et chez dix sujets dont la poitrine fut explorée avec soin jusqu’à l’époque de leur sortie, le poumon avait repris toute sa perméabilité, terme moyen au douzième jour.
Je sais toute la réserve avec laquelle il faut tirer des conclusions générales défaits qui sont peu nombreux j cependant je pense que les observations dont je viens de présenter une anallyse, sont d’une grande valeur, et devront porter les praticiens . à saigner une ou deux fois dans ces cas de pneumonies béni-
i.gues, qui, selon toutes les probabilités, guériraient par le traitement émollient. Ces évacuations sanguines sont faites dans le but d’abréger la durée de chacun des principaux symptômes de la maladie, de manière à accélérer en définitive le moment de la convalescence , d’ailleurs le médecin ne doit jamais oublier qu’il y a un certain nombre de pneumonies qui commen- (cent d’une manière insidieuse; à leur début, les symptômes (ont une bénignité telle que tout doit faire supposer une heu- 1 reuse et rapide terminaison ; cependant au bout de quelques jours d’un état sans gravité, on voit succéder rapidement et ^sans cause, des symptômes fâcheux, qu’on aurait peut-être pré- ' venus si on n’eût pas négligé la malatlic dès son principe. Ainsi ! j’établis en règle générale, cl comme principe de traitement.
TK.UTüMJlM UL J. a
.OGi
que roxislencc d’une pneumonie une lois conslalee, et quelle que soit la bénignité apparente des symptômes caracicristiqucs , la prudence exige que les malades soient soumis de suite à un traitement plus énergique que ne semblerait le comporter l’état général et local. Il faut pratiquer une saignée du bras, ou si la douleur prédomine sur la fièvre, avoir recours à une application de ventouse ou de sangsues, quelquefois on combinera ces deux modes d’évacuation sanguine; mais il est rare qu’on doive y revenir de nouveau, à moins pourtant que d’autres accidens se déclarent.
Les deux séries de faits que je viens d’analyser ne prouvent rien relativement à l’influence que les saignées et la médecine expectante exercent sur la terminaison des pneumonies , car pour appre'cier cette influence, il faudrait, posséder un certain nombre d’observations de pneumonies graves, contre lesquelles on n’aurait opposé qu’un traitement émollient pendant toute sa durée. J’ai dit précédemment que ma conscience m’a empéclié de faire un pareil expéiiment. Quelques amis ont eu l’obligeance de me communiquer trois observations de pneumonies tiès graves et qui furent abandonnées à elles-mêmes; un seul malade a succombé, mais on conçoit qu’il est impossible de rien conclure d’un nombre de faits aussi restreint.
Il est une circonstance dont j’ai parlé précédemment à l’article pronostic, et qui semblerait indiquer que les pneumonies abandonnéesà elles-mêmes, ou ce qui revient au même, que les pneumonies traitées parlesémolliens seuls, devraientse lei miner par la mort beaucoup plus fréquemment que celles auxquelles on oppose un traitement antiphlogistique. Nous avons vu en eft'et, que la mortalité était d’autant plus considérable que les individus avaient réclamé plus tard les secours delà médecine; toutefois on ne peut tirer que des |)résomp(ious de cette circonstance , attendu que la plupart de ces malades ont été placés dans des conditions plus ou moins défavoiables; ils ont souvent commis des écarts de régime, n’ont pu être suffisamment protégés contrôles intempéries de l’air; on conçoit donc qu’il n’y a aucune parité à établir entre ces individus et ceux qui, dès le début de leur affection, auraient pu reposer dans un bon lit, au milieu d’une température douce et uniforme, qui auraient été
SAIGNKE.
soumis;» une (iüue ;ibsolue et à l’usage de boissons douces.
I Mais je le redis encore, quelqu’intéressant qu’il fût pour la -science de connaître les icsultats qu’on obtiendrait eu suivant ■ ce mode de traitement dans les pneumonies graves, je ne con- ' seillerai à personne de le tenter; car beaucoup’dc nos devanciers i H’ont fait et n’ont pu prouver qu’il fut avantageux d’y soum» ttre les malades.
§11. Doil-on sd'jner dans toutes les pneumonies.
Suftit-il d’avoir diagnostiqué l’existence d’une pneumonie pour être autorisé à pratiquer une ou plusieurs évacuations sanguines? Les médecins systématiques, ceux qui, au lieu de tvoirdans la saignée un moyen souvent efficace, le considèrent au contraire comme un spécifique qu’ils comparent au quinquina dans les fièvres périodiques, ceux-là saignent toujours et souvent sans mesure , aussi bien dans les pneumonies infl.am-matoires qui surviennent chez des sujets bien porlans que dans des pneumonies secondaires qui sc déclarent chez des sujets épuisés par quelque maladie chronique. Cependant, les bons praticiens de toutes les époques avaient reconnu que dans un grand nombre de pneumonies , les évacuations sanguines ne pouvaient êt» e con.seillées sans péril et sans aggraver tous U s symptômes , quelque peu abondantes qu’elles fussent d’ailleurs?
Il s’est trouvé à toutes les époques des médecins qui ont proscrit l’usage de la saignée d’une manière absolue dans le traitement des pneumonies de l’enlance et des vieillards. Il paraît que Pinel , après jdusieurs tentatives infructueuses , y avait presque entièrement renoncé chez les septuagénaires de la Salpêtrière. On a craint, en efiet , en tirant même une petite quantité de .sang, chez les individus placés aux deux extrêmes de la vie, de produire un état de prostration et de collapsus, dont il serait impossible de les relever ensuite. Toutefois, ces craintes sont évidemment exagérée.s. L’age des m;dade.sne peut être une contreindication absolue contre l’anploi de la saignée; mais cette considération doit engager le médecin à moins les prodiguer. Les praticiens qui ont écrit le plus récemment sur la pathologie de l’enfance, et en particulier, Dugès, Billard, MM. Valleix, Ouer.'ant, Billiet et Ibtrlhez, s’accordent tons à reconnaître que
TP.AITF.MKNT 1)1. /.A l'M'.IJMOMF.
ies saignées f{énerales ou locales peuvent être d’une grande utilité dans les pneumonies qui alFectenlles enfans, depuis la naissance jusqu la quinzième année. Il en est de même cliez les vieillards; Morgagni a lui-même tiré du sang à des nonagénaires (1) , et sur dix sujets dont j’ai recueilli l’histoire qui avaient dépassé soixante-dix ans, il n’y en a qu’un seul chez lequel l’état des forces n’ait pas permis de recourir aux émissions sanguines.
Une constitution détériore'e par la misère, par la mauvaise nourriture,le chagrin, les excès, ou des maladies anté rieures, peut contre-indiquer formellement l’usagejde la saignée etsurtout des saignées générales. J’ai eu occasion d’observer 6 individus placés dans les conditions précédentes, chez lesquels l’ouverture de la veine s’accompagna d'une aggravation de symptômes et se compliqua d’un état de prostration qui augmenta à mesure que l’on réitérait les pertes de sang. La maladie eut une issue funeste chez 5, tandis que, sur un nombre égal de malades également épuisés par les mêmes causes que précédemment , et chez lesquels on s’abstint complètement de toute évacuation sanguine,ou qui n’eurent que 2, 3 ou 4 ventouses scarifiées, la mort n'eut lieu que chez 2 d’entre eux. Ainsi chez les sujets amaigris ou étiolés dont toutes les fonctions sont dans un état de langueur, pour peu que le pouls soit mou et dépressible, il sera prudent d’adopter un autre traitement que celui des saignées ou, si l’on veut tenter l’effet de ces dernières, il est préférable de commencer par une saignée locale et spécialement par les ventouses , afin de pouvoir apprécier et même mesurer plus exactement la quantité de sang que l’on retire.
Il est c[uelques espèces de pneumonies qui sont absolument incompatibles avec la saignée. C’est ce qu’on a observé particulièrement pendant certaines constitutions épidémiques , comme Sydenham paraît l’avoir remarqué plusieurs fois (3), Huxham a fait la même observation pour les pneumonies qui régnèrent épidémiquement sur la fin de 1745 et au commencement de 1746; il vit , en effet , dès la seconde et souvent
(t) 20e lettre^ % 22.
(2) Toux épidémique de l’an t675.
(5) Essai sur les fièvres^ p. 22 9.
satgnt:e.
I dès la première sai,onée, le pouls et les lorecs des malades dimi- I niier à un point étonnant, et bientôt apparaissaient les symplô mes adjnainiques ou ataxiques les plus graves. J'ai remarqué ces 1 mêmes accidents chez quelques individus pendant la dernière fépidémie de grippe qui a régné à Paris ; d’autres médecins, et en j particulier M. Nonat, ont rapporté plusieurs faits semblables rrecueillis à l’Hôtel-Dieu.
A part quelques rares exceptions, je pense que les saignées générales sont presque toujours nuisibles dans les pneumonies .'Secondaires qui surviennent à tous les âges : c’est ainsi qu’il ré-
I‘ 'Suite d’une série assez considérable de faits analysés par M. Becrquerel , que chez les enfants, les émissions sanguines généi’ales fOU locales eurent pour résultat de débiliter l’organisme et d’aci célérer la terminaison fatale de la maladie. Chez l’adulte, j’ai Nvu les mêmes effets avoir lieu dans les pneumonies qui survemaient chez des sujets atteints de fièvre typhoïde, d’affections ccancéreuses et de maladie de Bright. Je me contente pour le moiment d’énoncer ces faits seulement, me proposant d’y revenir ] plus tard avec plus de détails, lorsque j’essaierai de déterminer I quel est le traitement qu’il faut opposer aux pneumonies qui s se déclarent dans le cours des autres maladies.
Je dois examiner ici la valeur de quelques opinions générallement accrédites, et qui font que souvent on n’ose pas pratiquer lunesaignée, ouqu’onne lafait que timidement; tandis que d’au- Uresfoison la remet à une époque plus ou moins éloignée, et cqu’on perd ainsi quelques chances de la faire plus utilement {pour les malades.
Beaucoup depersonnes regardent l’apparition prochaine des rè* fgles, ouleur existence, comme une contre-indication formelle à la >sa'.gnée. Cette croyance règne non-seulement parmi le vulgaire, iinais elle est partagée par beaucoup de médecins ; cependant celle est erronée, et de plus elle est dangereuse. L’écoulement des irègle.s, de quelc|ue manière qu’il se fasse; n’est jamais un obsta- (2le à ce qu’on lire du sang lorsque les symptômes en démontlrent l’utilité ; il y alongtemps c{ue Delamotte a soutenu celte f opinion (1) , et J. Frank ('2) en a également reconnu la justesse. ICe dernier dit même que jamais la saignée n’avait supprimé ni Iles règles ni les lochies quand on la pratiquait pour des accidens
(t) Dn La Motte, Traité des acconrheniens, 1îa\ 2, cli, 2t, p.224,
(•2) Prax, I. II, Paris, p. SSI.
Tr.AiTi'MrNT nr. f.a pxr.iiMoviK.
itillaminnloires. Ou a vu pi t'c<Hiemmcul au^r.1 (p. 12û), qu(' clir?. if's irois rt*uuut*K (pn eurent leurs rèfjlcs pondant lapériodela plus aiguu de la pneumonie, le sang coulaà peu près aussi longtemps et aussi abondamment que dans l’état de santé.
Ce que je dis de la période menstruelle s’applique aussi à l’état de grossesse; on trouve beaucoup de personnes qui n’osent saigner une femme grosse atteinte d’une maladie grave, de crainte de la faire avorter. Mais il faut bien se persuader que la pneumonie est une cause bien autrement puissante d’avortement, et celte cause est d’autant plus active qu’on néglige davantage les moyens propres à la combattre. Il faut donc, chez la femme enceinte, suivre les indications que fournissent l’état généralet local, el faire tout à fait abstraction de la position spéciale de la femme, car en combattant la uialadie on combatla cause la plus active del’avortement. Mais si dans les cas dont il s’agit, je dis d’une manière générale c{uela saignée n’est pas contre-indiquée, on comprend facilement que je ne parle que des saignées faites avec mesure,et suivant que les indications les réclament impérieusement. 11 ne faudrait pas surtout ici, avoir recours à cesformules arrêtées d’avance, car s’il est utile de tirer la quantité de sang qu’il faut, il y aurait danger d’aller au delà du nécessaire; on peut bien, à un homme vigoureux, retirer un kilogramme de sang quand on aurait pu s’en dispenser, sans qu’il en résulte pourtant d’accidens bien graves , mais chez une femme enceinte on pourrait bien ne pas remarquer la même immunité.
J’ai vu très souvent des personnes du monde, et même quelques médecins s’opposer à ce qu’on pratique une saignée pendant que les malades sont en sueur, crainte de supprimer cette excrétion. J’avoue que pendant longtemps j’ai partage' ces appréhensions, mais aujourd’hui je ne les crois pas fondées, et je n’ai remarqué aucun accident pour avoir changé de conduite. Je sui s heureux de pouvoir appuyer ce que je dis ici de l’autorité de J. Frank, qui avertit (1 ) de nepas ))rendre en considération la sueur qui baigne les malades, car elle est souvent symptomatique et produite par la violence du mal, et alors même qu’elle serait criticjue, elle ne devrait pas, en présence des indications positives, empêcher la saignée.
Enfin l’intermittence du pouls, les lipothymies, les syncopes
(l) Prax. \nl.ir. pfus TT, p. SSt.
SAIGNÉF..
j rmcnie, ne sont, passes conue-imilcaiions absolues ù l’omplol de la saignée, si les symploines, l’étaL cousiiiutionnel du sujet et la force du pouls, réclament au conivaire cette évacuation. L’adynamie, rabattement piolond, la laiblesse du pouls, doivent i lau contraire éloigner de la saignée ; mats nous avons dit à l’article diagnostic différentiel, qu’il fallait prendre garde, de ne pas iconfondre l’adynamie avec une simple oppression des
forces ; dans ces cas douteux, il faut faire une saignée exploratrice de 32 à 96 grammes, et d’après les effets immédiats qu’on lobtient, on y revient plus largement ou on s’en abstient pour : toujours.
§ III. Doil-on saigner à toutes les époques et d tous les degrés de la
pneumonie ?
A une époque où les médecins exagérant l’importance de ll’expectoration pneumonique, regardaient celle-ci comme étant la crise naturelle et presque nécessaire de la maladie, ils éon- 'seillaieut de s’abstenir des évacuations sanguines et des purga- ! tifs , aussitôt que les crachats rouilles caractéristiques étaient ! observés. Parmi les bommes qui ont défendu et piopagé cette doctrine , on est très’étonné de rencontrer Pringle , qui est sans contredit l’un des praticiens les plus éclaiiés du dernier .siècle.
; Ce médecin célèbre disait en effet qu’on pouvait saigner libre- I ment les trois ou quatre premiers jours de la maladie , mais si ! dans ce temps-là les crachemens commençaient, on devait I tout à fait discontinuer la saignée ou bien la modérer (1) D’au- |i très auteurs, et ce sont je crois les plu.s nombreux , ont conseillé j de s’abstenir des saignées générales ou locales après le cin- I quième ou même le quatrième jour d’une pneumonie, non j qu’ils crussent que les pertes de sang fussent précisément désavantageuses , mais ils les regardaient comme étant pour le moins inutiles , car ils pensaient que c’était à cette époque que la supjjuration commençait à se faire datis les poumons. Ainsi c’était sur une erreur d’observation que reposait la praiicjue dont je parle, et qu’il n’est plus permis de suivre actuellement. Il est impossible , en effet , de fixer aucun nombre de jours au ■ delà duquel la saignée ne soit plus praticable, c’était là l’opnion professée par Stoll (2) ,par .1. Frank (3) et par beaucoup d’au-
(t) Ohs. sur les mal. des armées, p. I2r>, Paris -174 5.
(2) Médecine pratique. T. I, p. 98, édit, de Mahon.
(j) Prnr., t. Il, part, H.p. ^>80.
TR AITr.MF.NT DE EA ENFUIWONIF..
1res. J’ai sait^né ou vu M. Cliomel saigner le douzième, le quinzième et le dix-septième jour de la maladie; j’aurais saigne plus tard encore , si l’indication de tirer du sang avait e'té positive. Ainsi l’emploi des émissions sanguines pour la guérison des pneumonies sera subordonné à la nature des symptômes généraux et locaux , sans avoir e'gard à l’âge de la maladie.
Si l’âge avancé auquel la maladie est parvenue ne constitue jamais par lui-même une contre-indication à la saignée, cependant le médecin ne doit pas ignorer que les évacuations sanguines ont généralement des effets d’autant plus avantageux qu’elles ont été pratiquées à une époque ])lus voisine du début de la pneumonie. M. Louis a prouvé en effet depuis longtemps, que les malades qui sont saignés dans les quatre premiers jours de l’affection, guérissent, toutes choses égales d’ailleurs, quatre ou cinq jours plus tôt que ceux qui sont saignés à une époque plusféloignée (1). Voilà pourquoi j’avais dit ailleurs (2), en parlant du travail de M. Louis, que cet observateur avait prouvé, qu’un traitement antiphlogistique commencé dans les quatre premiers jours d’une pneumonie pouvait en abréger beaucoup la durée. A ce sujet , M. Bouillaud m’a demandé si je n’ai pas pris le mot peu pour le mot beaucoup (3). 11 est bien clair que je ne suis point coupable d’une pareille confusion. Chacun conviendra eu effet, que dans une maladie comme la pneumonie, dont la , marche est si rapide et la durée si courte, s’il est un moyen ou une méthode thérapeutique qui diminue cette durée de quatre à cinq jours, on sera autorisé, et meme forcé à dire que ce moyen abrège beaucoup la maladie ; car pour raisonner différemment, il faudrait être, ou très distrait ou très peu logique.
Dans mes premières recherches sur la pneumonie, publiées en 1 836 , j’avais déjà reconnu la vérité de la proposition de M. Louis. En effet , les malades qui avaient été saignés dans les quatre premiers jours de leur pneumonie , entrèrent en convalescence au onzième jour ; chez ceux au contraire qui furent saignés plus tard , la maladie eut une durée moyenne de quinze jours, elle ne fut jamais moindre de treize jours, et s’éleva quelquefois jusqu’à vingt et vingt et un. Les faits recueillis depuis cette époque ont fourni des résultats semblables. Ainsi en 1837,
Reclier. sur les effets de la saignée, p. 02, Paris, 1855.
(2) Métn. sur lapneuin. — Journ. Ilehd. — 1856, t. 5.
Clin, méd., de l’hopitnl de la Charité, I. U, p. 24 7.
satgnbt:.
les malades saignés dans les quatre premiers jours, furent convaleecens dès le treizième jour, tandis que ceux chez lesquels le : traitement antiphlogistique fut commencé après cette époque, la ; maladie persista , terme moyen, jusqu’au dix-huitième jour.
I Enfin l’analyse des observations recueillies dans les années sub- I sséquentes , a fourni des résultats identiquement les mêmes. Ces 1 faits sont d’une très grande importance pour la thérapeutique 1 delà pneumonie; et les résultats que je viens d’indiquer, doivent 1 : être considérés comme parfaitement exacts, puisqu’ils n’ont pas ! varié pendant quatre années consécutives. D’ailleurs, à l’exemple ' tde M. Louis , j’ai eu soin de ne comparer entre eux que des I ! faits qui pouvaient l’être sous le rapport delà gravité des symp- I 'tomes. Comme un grand nombre de mes malades ont pris du 1 itartre stibié, des purgatifs , ou ont eu des vésicatoires , j’ai fait i ten sorte que ces agens thérapeutiques qui pouvaient plus ou t imoins modifier la durée de la pneumonie , aient été employés i àà peu près également dans les deux séries de malades que j’ai
I (Comparés ; de telle sorte que dans les faits que j’ai étudiés, l’éj ipoqueà laquelle le traitement antiphlogistique a été commencé , ;ifut la seule circonstance remarquable , et à laquelle il était
I I naturel d’attribuer les différences qu’on observa dans la| durée j 1 relative de la pneumonie chez les deux ordres de malades.
f M. Andral pense que l’existence du troisième degré de la qpneumonie ne contre-indique pas toujours la saignée; car, ditill, ce troisième degré existe bien souvent en même temps que lies deux premiers, et ceux-ci peuvent encore être combattus ifpar les émissions sanguines (1). Mais c’est là une grave c|uestion ( de thérapeutique qu’on ne saurait résoudre dans l’état actuel delà sscience, puisque nous ne possédons aucun caractère certain pour 'diagnostiquer l’état d’infiltration purulente du poumon. Quant ;à moi, je pense au contraire que, si on pouvait être certain (que la plus grande partie de la pneumonie a passé à l’état d’héipatisation grise , il faudrait s’abstenir de saigner. Ainsi j’ai vu ttrois malades c|ui, lors de leur entrée à l’hôpital, étaient certaineiment dans cette condition , le pouls ne contre-indiquait pas fpeut-être absolument la saignée , on tira donc 320 ou 360 gramnnes de sang, mais les malades tombèrent presque aussitôt dans lun état de collapsus tel c[ue la mort survint au bout de cjuatre,
(l) Clin, méd., 4' édit., t. IFI, p. fîS2.
TRAITKMKNT DT LA PXri.’MOMK.
six OU liuil heures. Un autre Incliviclii au contraire, clailn'elleinent expirant lorsque je le vis j.our la première fois , son pouls était presque insensible , très déprimé et dépassait 140 , les e.\trèrnites étaient froides et couvertes de sueur visqueuse, la face pâle était profondément altérée, le malade rejetait des crachats séreux jus de pruneaux , tout enfin faisait présager une issue très prochainement funeste. Au lieu de le saigner, je lui donnai huit décigrammes d’émétique , et lui appliquai un très large vésicatoire. Sous l’influence de cette médication , les accidens s’amendèrent d’une manière vraiment inespérée ; quinze heures après, la figure était moins altérée, les crachats séreux noirâtres étaient remplacés par une expectoration muqueuse , opaque, ou d’un gris sale; les forces s’étaient relevées, le pouls avait de l’ampleur et une certaine résistance. On crût qu’une saignée pouvait être utile, elle fut malheureusement pratiquée, à peine tira-t-on 375 grammes de sang (12 onces) ; mais à dater de ce moment, les symptômes qui s’étaient si heureusement amendés depuis la veille, reprirent toute leur gravité , et trois heures après le malade avait cessé de vivre.
§ IV. Comment et où faut-il saigner?
A quel mode de saigner faut-il donner la préférence? doit-on toujours ouvrir la veine ou se borner à des saignées locales , ou bien enfin faut-il combiner ces deux modes d’évacuations sanguines? Le choix du médecin sera subordonné à la nature des symptômes généraux et locaux. Si la fièvre est intense, si le pouls est développé , il faut toujours commencer par ouvrir la veine largement , car la saignée générale diminuera plus sûrement la fièvre, l’oppression, la céphalalgie, que ne le ferait une forte application de sangsues ou des ventouses sur la poitrine. Quant à la douleur du côté, il est rare, au contraire, comme je le prouverai plus tard, qu’une première saignée générale l’enlève, il est même commun de la voir augmenter dans le cas où le traitement antiphlogistique est commencé dans les deux ou trois premiers jours de la maladie. Les saignées locales ont au contraire pour effet , d’enlever plus promptement la douleur que les saignées générales. Aussi , pour peu cjue le point de côté soit intense, et qu’il ait résisté à une ou deux saignées, je crois qn d est alors avantageux de le combattre plus directement par une forte application de sangsues et inienx encore à l’aide de
SAlGiNtl..
ventouses scariliées dont l’action est plus prol’omie et avec lesquelleson peut d’ailleurs mesurer exactement la quantité de sang qu’on lait perdre au malade. Comme nous l’avons vu précédemment, les évacuations sanguines locales peuvent suffire dans quelques cas pour favoriser la résolution de pneumonies légères, dans lesquelles la douleur prédomine sur la fièvre et sur tous les autres symptômes.
Les saignées locales sont également les seules qu’on doive se permettre chez les sujets affaiblis par l’âge ou débilités par les maladies antérieures , la misère , les privations. Chez les enfans de deux à quatre ans il est peut-être prudent de ne pratiquer que des saignées locales; les saignées générales ne conviennent guère qu’aux sujets plus âgés.
Les médecins ont été longtemps divisés pour savoir quelle était la veine qu’il était préférable d’ouvrir dans la pneumonie ; les uns, fidèles à la doctrine des Arabes, voulaient que l’on fît la saignée du côté du corps opposé à celui de la douleur de la poitrine; les autres, au contraire, embrassant l’opinion de Brissot et del’académie de Salamanque, suivaient une pratique toute diflc rente (1) ; rimmortelle découverte de Harvey fut même impuissante pour mettre fin à ces querelles, qu’il serait pour le moins ridicule de ressusciter aujourd’hui. Je dirai pourtant que même vers la fin du dernier siècle, les meilleurs praticiens s’occupaient encore de ces questions. étGrimaud, entre autres, conseillait beaucoup de saigner du côté malade , les avantages de cette pratique lui paraissant démontrés par les expériences que Triller avait faites (2). Hans les pneumonies doubles ou les ])ncumonies uniques, mais étendues et qui s’accompagnent d’une fièvre intense et d’une grande oppression , on a conseillé, depuis Arétce (3), d'ouvrir simultanément une veine à chaque bras, afin d’obtenir un dcgor{;ement rapide ; cette pratique a été conseillée par Iluxham (4), par Triller (5), par Frédé-
(t) Mechel lilis de loco venu seclio/iis in plciu iLule, soculo XVI, imprimis lial)ila Ual, 1 793.
{p.yrraiLédcs ficv., t. II, p. 86.
(3) De car. morb. acii.^ lib. H, cap. I, p. 94.
( V) Kssai sur les fièv., p. 228.
{o)Succinta comme ntalio de plcurilide ejusejue cm alione. Frauef. 1710.
TI’.AmiMlilNX DE LA l'JNLUMOJNlL.
rie (1), par J. Frank (2) et par plusieurs autres auteurs, comine leur ayant été plusieurs fois très avantageuses. Iluxliam prétend même en avoir obtenu des effets surprenans ; li paraît que M. Husson Fa expérimentée à FHôtel-Dieu il y a quelques années, et on dit qu’il Fa fait avec quelque avantage (3). Toutefois comine personne que je sache n’a ]iublié des faits détaillés , il est impossible d’avoir aucune opinion un peu positive à cet égard ^ je ne puis moi-même rien en dire, ne l’ayant jamais essayée ou vu expérimenter par d’autres. 11 m’a paru utile que la veine fût largement ouverte, afin que le sang s’écoulât promptement ; les sujets saignés de cette manière sont généralement plus soulagés que ceux chez lesquels le sang est sorti péniblement de la veine par un petit jet fréquemment interrompu. Cette remarque a déjà été faite depuis longtemps.'^
§ V. Combien de saignées faul-il faire , à quelle dislance les unes des autres faut-il les praliquerP appréciation des différentes méthodes.
Les bons praticiens ont reconnu de tout temps, qu’il était impossible de déterminer d’avance, même approximativement, le nombrede saignées qu’il fallaitfaire et la quantité de sang qu’on peut retirer utilement aux individus atteints de pneumonie. L’observation de chaque jour leur avait en effet démontré, que la quantité de sang que l’on pouvait extraire devait être déterminée par l’âge et l’état des forces du malade, par sa constitution, par son état antérieur de santé ou de maladie, par l’intensité de la fièvre et la violence des symptômes locaux et en particulier de la douleur et de la dyspnée. Enfin, ils savaient aussi qu’il faut avoir égard à la constitution régnante, au génie épidémique, aux effets produits par une première évacuation sanguine, puisqu'il est des époques où. les saignées échouent ou sont nuisibles, comme Sydenham, Huxham, et une foule d’autres Font plusieurs fois observé et signalé à Fattention des médecins. On voit, d’après ce court aperçu, de combien d’élémens il faut tenir compte, de combien de circonstances capitales il faut peser la valeur, pour s’é-
(1) Disser, de péripneum. Edim, 1666.
(2) T. II, pari. II, p. 383.
(3) Art. pneumonie du Dieùonn, des sciences mcd.^ par PincLcl /Jrichclcau.
SAIGNüE.
lever à la connaissance des indications, science qui constitue sans contredit le point le plus diflicile et le plus important de notre art.
On a pu se convaincre par la lecture de ce livre, que la pneumonie était une maladie complexe, dont la physionomie change suivant une foule de circonstances individuelles ou extérieures; aussi les médecins^ même ceux qui avaient le iplus abusé des évacuations sanguines dans son traitement, n’awaient guère songé pendant longtemps, à proposer une méthode fixe, invariable, une sorte de mesure à laquelle il fallait sou- ! mettre indistinctement tous les sujets.
La quantité de sang qu'on a conseillé deretirer aux sujetsati teints de pneumonie a beaucoup varié suivant les époques et les sectes médicales qui ont régné. Ainsi en recherchant quelle fut la pratique des médecins les plus illustres, nous voyons cju’Hippocrate saignait modérément, et qu’Asclépiade quoique faisant généralement une médecine très active, s’abstenait pourtant des évacuations sanguines dans la péripneumonie. Celse, qui a si éti angement abusé des saignées puisqu’il les conseillait même dans les cachexies, en était beaucoup plus sobre dans les inflainma- Itions thoraciques; il n’y avait recours que lorsque les forces n’éitaient pas trop prostrées^ dans le cas coirtraire, il se bornait à 1 l’application de ventouses sèches . Galien, dont la pratique était ipour ainsi dire calquée sur celle d’Hippocrate, employait pourttant la saignée beaucoup plus largement cpie le père de la méidecine, car il la poussait parfois jusqu’à la syncope et tirait fré- (quemment dans un seul jour jusqu’à sixcotyles de sang, c’estcà-dire environ 1587 grammes. Les médecins arabes, qui ont à )peu près adopté les théories médicales et la pratique de l’école [grecque, et Fernel, ce brillant commentateur de leurs ouvrages, saignaient modérément. Plus tard, les médecins naturistes , ilBaillou,DuretetHoulier, serviles observateurs des préceptes de lia médecine grecque, reconnaissant comme elle, ou plutôt cexagéraut l’influence de la force médicatrice, furent comme IHippocrate assez sobres dans l’application des remèdes actifs -et de la saignée en particulier. Mais vers le dix-septième siècle, >Sydcnham (1) remit en vogue la saignée et la regarda presque
(l) Med. at., l. I, p. 4ü(j, édition de Caumes.
JKAlTi.Mh.M \)L l.A l'MiCMÜ.ML.
coinnie le seul traitement à op])oscr à la piieiimonie, comme la seule espérance pour triompher de la maladie. Ce grand médecin avait pour hahilude, dès qu’il était appelé' auprès d’im malade atteint de pneumonie, de lui tirer environ 312 gramiries, (10 onces) de sang. Si la douleur était vive, il réitérait la saignée dans la même journée et tirait une pareille quantité de sang que la première fois. Il en faisait de même le deuxième, le troisième et le quatrième jour , si la douleur et les autres symptômes continuaient avec violence. Si la maladie et le danger diminuaient ou si le malade était trop faible pour soutenir des saignées faites à des intervalles si courts, il se contentait d’en faire deux de suite, mettant entre les autres un jour ou deux de distance. Il était rare que Sydenham retirât moins d’un kilogi anime 250 grammes (40 onces) de sang. Mais cependant il faut observer que dans l’application de la méthode il avait égard à l’âge du sujet , à sa faiblesse, à la violence de la maladie et qu’il la modifiait en conséquence.
Depuis Sydenham, les saignées furent employées assez largement par la plupart des médecins du dernier siècle , Huxhain y avait souvent recours coup sur coup. C’est ainsi que lorsque la maladie était intense et qu’une première saignée n’avait diminué ni la violence de la fièvre ni l’intensité de la douleur, il la réitérait au bout de huit , dix ou douze heures, cpielquefois plus tôt; et ne tardait pas ensuite à en faire une troisième (1). Sarcone, dans l’épidémie de 1764, avait reconnu aussi que des saignées faites hardiment pni' une main discrète avaient amené la résolution d’un grand nombre de pneumonies : mais il était loin d’exagérer l’inlluence de ce remède, il conseillait la plus grande prudence dans son emploi, et il disait avec beaucoup de raison que quel que soit le degré de confiance qu’inspirent les observations heureuses de saignées praticpiées dans les maladies aiguës de poitrine , il convient que cette confiance ne se tourne jamais en audace (2). beaucoup de ses contemporains et de ses successeurs ont oublié ce conseil. Sauvages (3) traitait les pneumonies franches. {Ferip. vera)
(t) Essai sur les fier, 222.
(2) Mal. obs, h Naples, t. 1, p. 191.
(s) Noso ni'Jth., l. II, pars prima, p,496. Anisteloclami, l76Ô.
iAlOjSLi:.
par dessaiguées qu’il l eiLérait jusqu’à dix fois chez les adultes ; le premier jour il tirait toutes les quatre beures environ 250 grammes (8 onces de sang)j par conséquent on voit que Sauvages faisait perdre environ 2 kilogrammes et demi ( 5 livres ) de sang à ses malades ^ mais je ferai remarquer que ce célèbre nosographe n’avait conseillé ce traitement énergique que dans une seule forme de la pneumonie. Grimaud fut au contraire moins prodigue , il en revint à peu près à la pratique de Sydenham , car il conseillait dans la pneumonie inflammatoire, de ne tirer à peu près que de 1 kilogr. et demi à 2 kilogr. de sang en troisouquatre saignées(l). Cullen essaya de remettre en vogue l’usage des saignées plus larges, puisqu’il voulait qu’un adulte de force médiocre perdît, dans les deux ou trois premiers jours de la maladie, environ 2 kilogr. et demi de sang (2). On sait que cette pratique fut même dépassée en France par Bosquillon son traducteur : mais si l’on consulte les témoins qui l’ont suivie, on peut se convaincre qu’elle n’opéra pas beaucoup de merveilles, et Bosquillon , malgré son talent, ne parvint pas à faire beaucoup de prosélytes à Paris. Parmi les médecins du dernier siècle , qui ont mis la plus sage re'serve dans l’emploi de la saignée pour le traitement de la pneumonie , je dois citer Lieutaud qui s’éleva avec force contre quelques-uns de ses contemporains, qui partisans d’une méthode exclusive, se faisaient un jeu d’ordonner dix à quinze saignées et même plus, à tous ceux c|u’ils traitaient d’une inflammation de poitrine. Lieutaud, au contraire , ne faisait en général que 3 ou 4 saignées de 312 à 375 grammes (10 à 12 onces), dans le cours des deux ou trois premiers jours; et il était rare qu’il y revînt , à moins de quelque accident pressant. Enfin ce médecin résume sa pensée en disant que les cas qui demandaient 8 saignées étaient fort rares, t^ue ceux qui en exigeaient moins étaient communs. (3).
Les médecins de l’école de Yienne ont, pour la plupart, employé les saignées d’une manière assez large dans le traitement de la pneumonie, sans oser néanmoins fixer d’avance la quantité de sang qu’on devait retirer. \'au Svvieten est celui qui pcul-
(2 T. II, p. 2o'J.
^5) Méd. jircU,. l. 1, p. 3-'i8.
TJlAlTEMJiM' UE LA l’NEUMÜNIE.
être a pratiqué les évacuations sanguines avec le plus de réserve, tandis que Quarin, son élève et son successeur, insistait davantage sur ce moyen, etrépétait la saignée jusqu’à ce que la respiration fût devenue plus libre (1 ) .Suivant une pratique contraire, chacun sait que Stoll employait généralement la saignée avec beaucoup plus de réserve^ dans quelques cas pourtant il saignait largement oudonnait l’émétique. Stolld’ailleursn’était point exclusif, quoiqu’on ait prétendu le contraire, et c’est pour cela qu’il doit être compté au nombre des meilleurs praticiens qui ont honoré le dernier siècle. Hildenbrand, son digne successeur, n’a indiqué aucune règle fixe pour l’emploi de la saignée, qu’il proportionnait à l’état du pouls et des forces, à la difficulté de la respiration; cependant il était avare de saignées répétées, et si les congestions locales étaient trop tenaces, il avait recours à la méthode révulsive (2).
.T. P.Frauk a presque toujours été partisan des saignées copieuses, il conseillait de tirer du sang par une large ouverture, et de j répéter cette opération à intervalles assez rapprochés pour que ^
les effets de la première ne fussent pas détruits avant la se- '
conde (3). P. Frank a peut-être, dans un grand nombre de cas r abusé des évacuations sanguines ; son fils Joseph rapporte en effet, que de 1789 à 1790, il avait vu sou père faire à la cli- ; nique de Pavie, 12 , 15 et même un plus grand nombre de sai- : gnées; et malgré ce traitement énergique, et peut-être à cause i de lui , la mortalité était très considérable [enormis erat funeruvi I
numerus, dit-il), tandis quelO ans plus tard, à l’Institut clinique j devienne et à l’hôpital général de cette ville, pendant les années 1 1798, 99 et 1800 , il était rare qu’on pratiquât même une seule | saignée, et cependant la mortalité fut moindre qu’à Pavie. Mais ^ J. Frank blâme avec raison ces deux extrêmes, et conseille au- t jourd’hui une pratique plus sage, en proportionnant le nombre \ et l’abondance des saignées à l’état des forces du sujet. Deux ou ^ trois saignées lui suffisent pour les pneumonies médiocrement j intenses ; pour celles qui sont plus graves , il n’en a jamais pra- 1 tiqué plus de cinq dans l’espace de vingt ans (4).
Ainsi, en résumé, si nous recherchons comment les médecins
(l) Trake dcsjlci^. el injlam. T. 11, p. 150.
Med. t. 1, p. 88. ^
(7<) Ej)iLoinc., I' 11, p. 1S8. ?
(.'() Prux., \nl II, pat. 11, p. 3S/(, »
SAlGNlili.
qui nous ont précédé employèrent les émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie, nous voyons, que suivant les théories et les doctrines prédominantes de chaque époque, les saignées furent faites plus ou moins nombreuses et plus ou moins abondantes. Plusieurs médecins de l’école d’Alexandrie, et de la secte des dogmatiques, enfin quelques-uns de ces théoriciens que Laënnec appelle avec raison les hérétiques de la médecine , ont osé plusieurs fois proscrire ce puissant remède; d’autres, donnant dans un excès contraire , ont proposé de retirer plus de 4 ou 5 kil. de sang ; enfin les praticiens sages, également éloignés des deux méthodes extrêmes , employaient en général des saignées modérées , qu’ils proportionnaient toujours à l’état des forces et à l’intensité de la maladie , et n’avaient surtout pas songé à en soumettre l’emploi à certaines règles fixes.
Si nous recherchons maintenant quel est l’état actuel des opinions dans le monde médical sur la mesure dans laquelle on doit employer les émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie, nous voyons, comme dans l’antiquité, quelques praticiens peu nombreux proscrire tout à fait cette médication ; d’autres , au contraire , l’emploient avec une vigueur et une persistance peu communes et qui rappelle la pratique de quelques-uns des médecins des derniers siècles.
Ainsi il n’est pas rare de voir les élèves de Rasori (1) et de Tommasiui, en Italie, pratiquer à l’exemple de leur maître , quatorze, seize et même vingt saignées de 4 à 500 grammes chaque , dans le cours de la pneumonie, et retirer en quelques jours, jusqu’à 5, 8 et même, diî-on, 10 kilogrammes de sang à leurs malades, qui prennent en outre souvent, des doses considérables de tartre stibié. C’est aux universités de Parme, de Milan et de Pavie que les saignées paraissent être employées avec le plus de vigueur; on les pratique souvent d’après certaines règles à peu près fixes , comme on pourra s’en convaincre par
(t) Voir le mémoire de Kusori. Archives t. IV. — Bibliothèque de thérapeutique de Bayle, Paris, 1828, 1. 1, p. 198.-— Consulter l’ouvrage de Tommasiui , intitulé Prospectus des résultats obtenus dans la cliuicjue médicale de Bologne depuis 1823 jusqu’en 1828, -.-r Voir dans le t. V, p. 321 (texte italien) du Traité de thérapeutique de Giacoiaini, ce <[uc cct auteur a dit à propos du nombre des saignées dans la pneumonie, etc.
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les détails qui. m’ont été coimmmiqiiés sur le traitement auquel on soumet les individus atteints de pneumonie, qui entrent à la clinique de Pavie,
Dès l’arrivée du malade à l’iiopital, on pratique une saignée de 500 grammes le matin (1 livre); aumilieu du jour, la veine est ouverte de nouveau et on retire la même quantité de sang ; enfin dans la soirée on fait subir au patient une nouvelle perte de sang aussi abondante que les deux premières. Le second jour, on se borne à tirer un kilogramme de sang en deux fois (2 livres) ; le troisième jour et les jours suivans, on ne fait plus que deux saignées de 187 à 375 gram. (de 6 à 12 onces) ; en sorte qu’au bout de six ou sept jours , le malade a perdu 5 kilog. de sang (10 livres ). Il paraît que cette méthode s’applique sans trop tenir compte de l’apparence générale du malade ou de la force de la constitution. On prétend à Pavie, que lorsque les malades entrent à l’hôpital dans les trois premiers jours de leur pneumonie , ils guérissent généralement par la méthode que je viens d’indiquer, puisque la mortalité serait à peine d’un dixième. On dit aussi que ce traitement énergique empêche le plus souvent la pneumonie de passer à l’état d’hépatisation (1).
J’aurais beaucoup désiré pouvoir apprécier les bienfaits et ^ les dangers de cette méthode, d’après les relevés des cliniques J d’Italie , mais je n’ai ]m me procurer aucun document de ce genre. Aussi je m’abstiendrai de porter aucun jugement sur la pratique des médecins italiens, et je me garderai bien surtout | de juger leur thérapeutique, d’après les résultats que nous obtenons chez nous par des méthodes plus ou moins analogues; car ce serait imiter ces théoriciens audacieux qui appliquent à tous les pays ce qu’ils ont à peine observé dans un seul. Nous devons au contraire , reconnaître avec Baglivi, que d’un pays à l’autre ou est souvent forcé de varier les moyens de curation, et qu’il
(l) Ces details ont été envoyés, par M. le docteur M. d’Espinc de Genève, à M. Louis qui a bien voulu m’en donner connaissance. M. d’Espine les a recueillis en 1840 en Italie au congrès scienlifitpie de Turin , où ils lui furent communiqués par le docteur Dubini , chef de la clinique médicale de l’hôpital de Pavie.
I ipj
saigni'k.
u’y a pas plus de méilec’me universelifi pour tous les c'Umats que pour toutes les maladies (1)
Eu France, la grande majoiitc des médecins uc suit aucune méthode exclusive dans le traitetnent de la pneiimouic. La plupart reconnaissent qu’on ne saurait de'termiiier d’une manière générale, ni le nombre des saignées qu’oti doit faire, ni la quantité de sang qu’on doit retirer chaque fois, ni l’époque de la maladie à laquelle il faut renoncer àc<î moyen puissant; ils conseillent de répéter la saignée autant que l’exige la persistance de l’in» Aammation et l’état des forces. M. Chomel, qu’on a signalé comme un des antagonistes de la saignée, reconnaissait au contraire, il y a déjà plus de douze ans, qu’on pouvait avec avantage répéter les pertes de sang trois ou quatre fois par jour au début de la malade; lorsque l’affaiblissement du sujet n’y mettait pas d’obsladie, mais ce professeur était trop sage pour pouvoir conseiller cette pratique comme étant applicable même au plus grand nombre des cas. M. Chomel s’est élevé également contre les prélentions de ceux qui ont cru pouvoir fixer approximativement la quantité absolue de sang qu’on doit communément tirer dans une pneumononie ; évaluations, dit-il, qui n’ont aucune utilité en elles-mêmes, et ne sont pas sans inconvéniens. Il démontre en effet que la soustraction d’un kilog. 250 grammes, que Sydenham conseille de faire dans les pneumonies, ne peut suffire si le sujet est robuste et la maladie intense ; elle est trop considérable au contraire, si l’affection est bénigne et le sujet d’une faible conslitulion. M. Louis ne reconnaît également aucune règle fixe dans l’emploi de la. saignée. Enfin M. Amiral, tout en admeitanl que la pneumonie est la maladie peut-être dans laquelle les évacuaiioiis sanguines peuvent être le plus j>rodiguées, ne se hasarde point cependant à iinpo.ser des limites, et reconnaît qu’il y a des sujets qui, en raison de leur constitution, beaucoup plus qu’en rai.son de leur âge, ne peuvent supporter des pertes de sang abondantes et répétées.
Depuis ([uelques années, M. BouilIaud,au contraire, a préconis î les émissions sanguines faites à certaines doses et à des temps fixes et déterminés, cotnme une panacée pour la plupart des
(t) Voir Cahnnia, rnp])ort du physique^ nirmoirr, influence du eli- 7nat, §
TnAirrMKNT nr i.a l'Nr.DMoNFïï.
incilailics inllainmatoircs et pour la pneumonie en particulier. Avant d’examiner sur quelles données reposent les assertions de IVJ. Bouillaud, je vais exposer son traitement tel qu’il l’a primitivement indiqué (!)♦
Supposons une péripneumonie d’une étendue et d’une intensité moyennes, au premier ou tout au plus au second degré, chez un individu adulte d’une force et d’une constitution ordinaires : voici comment il convient, selon M. Bouillaud, d’appliquer la méthode des émissions sanguines.
Premier jour. Une saignée du bras de quatre palettes le matin, une seconde le soir de trois à quatre palettes. Dans l’intervalle des deux saignées, on appliquera sur le côté douloureux trente sangsues ou des ventouses scarifiées, de manière à obtenir trois palettes de sang environ.
Deuxième jour. Une troisième saignée de même quantité que les deux premières, et si la douleur de côté persiste, on réitérera l’application des sangsues ou des ventouses.
Troisième jour. La plupart des péripneumonies du premier degré sont arrêtées et pour ainsi dire jugulées dès le troisième jour du traitement; si la pneumonie résiste encore le troisième jour il faut sans hésiter pratiquer une nouvelle saignée générale de trois à quatre palettes.
Quatrième jour, La péripneumonie, même c|uand elle est parvenue au second degré , résiste rarement au delà du quatrième jour ; dans les cas où il en est ainsi , on peut pratiquer encore une nouvelle saignée , mais le plus ordinairement il est mieux d’y renoncer, et d’appliquer un large vésicatoire sur le côté malade.
En règle générale., on ne doit renoncer décidément aux émissions sanguines, que du moment où la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, et que la dyspnée et la douleur ont à peu près complètement cessé j si comme toutes les règles générales celle-ci comporte quelques exceptions, elles sont très peu nombreuses.
Cinquième et sixième jours. Il ne s’agit plus que de surveiller attentivement l’état du malade. Dans les cas les plus ordinaires, la résolution s’opère rapidement, et déjà l’appétit commence à
(t) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiquas, t. XIII, p. A08,
SAICNÉE. 58!^
se l'aire sentir. Dans quelques cas exceptionnels une réaction,
* une sorte de récrudescenee peuvent se manifester et l’on peut être réduit à revenir, mais avec plus de réserve et de sobriété, aux émissions sanguines; il semble à M. Bouillaud que c’est alors 1 I ou jamais qu'on pourrait tenter avec quelque avantage le tartre . stibié à haute dose.
On peut varier la formule que je viens d’exposer, ainsi quel- ( quefois au lieu de deux saignées en un seul jour à la dose indi- 1 quée , M. Bouillaud n’en fait qu’une de cinq à six palettes.
1 I Comme la plupart des malades arrivent à l’iiopital dans l’aprèst midi, ils ne sont saignés qu’une seule fois le premier jour de I leur entrée, et c’est le lendemain qu’ils sont saignés matin et I soir et qu’une application de sangsues ou de ventouses scarifiées 1 est pratiquée dans l’intervalle des deux saignées.
Ainsi dans le traitement, les malades perdent de quatre à t cinq livres de sang.
Les pneumonies légères, c’est-à-dire à la fois peu étendues et j au premier degré ne datant que d'un jour ou deux, sont enlevées I ordinairement, d’après M. Bouillaud, après la troisième éinis- I sion sanguine. Quant aux pneumonies plus graves qui enva- I hissent la majeure partie des deux poumons et qui sont parve- I nues au deuxième ou au troisième degré, il faut porter quel- ( quefois les saignées du bras jusqu’à sept, huit et même neuf,
I sans préjudice des émissions sanguines locales , telles qu’elles I ont été précédemment indiquées.
Quant aux pneumonies qui envahissent la totalité du poumon ou qui, sans être aussi vastes, sont décidément parvenues à la troisième période, elles tuent le plus souvent les malades avant qu’on ait eu le temps de pousser aussi loin les saignées.
Le traitement dont je viens d’exposer les principes est connu I généralement au jourd’hui sous les noms de formule des saignées, coup sur coup, ou de méthode jugulante, ou de méthode de M. Bouillaud. On voit donc que cette manière de faire les saignées, de les doser, n’est qu’une imitation de la pratique suivie par quelques médecins italiens; la seule différence qui les distingue, c’est que M. Bouillaud remplace par des ventouses ou des sangsues la saignée générale que l’on pratique en Italie au milieu du jour. Je ne sais si c’est là tiri perfeclionneinent apporté
Tl! viTr\ir\'T nn i.a r-vniMoxir.
à !n nu'lhode, dans ions lo.s cas cc n’cst j»as iiiio iiivcniion qui jdstilie les ('loges pompeux que l’auteur se décerne. Mais laissons là ces questions de priorité qui ne peuveut intéresser que la vanité de quelques personnes ; contentons-nous de juger l’esprit de la méthode qu’on nous vante, et d’appre'cier la valeur des résultats qu’on prétend avoir obtenus par elle.
On voit, d’après ce qui précède, que M. le professeur Bouillaud a cherché à soumettre à des règles à peu près fixes , le traitement de la pneumonie. Mais j’ai prouvé précédemment que la thérapeutique des inflammations pulmonaires n’était p as susceptible de cette précision mathématique, car en voulant déterminer d’avance, le nombre des saignées qu’on doit fairé, et la quantité de sang qu’on doit retirer, on s’expose à de graves inconvénients, dont le moindre est d’affaiblir inutilement quelques malades. La saignée est certainement de toutes les méthodes thérapeutiques celle qui est le moins susceptible d’être formulée ou d’être soumise , je ne dis pas à certaines lois fixes, invariables , mais je dirai presque approximatives. Les effets d’une saignée intempestive sont irréparables, il faut donc n’y avoir recours que lorsque l’indication est évidente , il faut la proportionner à l’étendue, à l’intensité de la maladie, aux forces des sujets, etc.; dans la formule jugulante, ces principes ne peuvent être observés. M. Bouillaud a déjà protesté contre cette grave accusation, car il affirme qu’il a égard à toutes les circonstancesindividuelles ou extérieures qui peuvent et doivent modifier le traitement ; mais malheureusement la pratique de ce professeur est eu désaccord avec ses assertions; et le lecteur pourra s’en convaincre aisément en parcourant les observations publiées par M. Bouillaud lui-même. Il faut, en effet, qu’un individu c[ui a une pneumonie soit saigné quatre fois dans les 24 premières heures, car c’est là la base de la formule dite nouvelle. M. Bouillaud, par exemple, voyant son malade à la visite du matin, lui prescrit sans désemparer, et comme une nécessité de sa position, trois évacuations sanguines. Elle seront faites daus la journée; on ne s’inquiète pas de savoir l’effet que la première aura produit pour pratiquer la seconde ; la troisième sera faite aussi sans connaître les changements qui ont pu survenir daus l’intensité et la marche de la maladie , depuis la dernière perte de sang; et cependant quel est le praticien qui n’a pas vu des
