SAIT. N KF

pneumonies qui , après la première ou la seronde saip;née, présentaient un amendement assez notai de dans les principaux -symptômes pour que la prudence conseillât de s’abstenir désorimais de tout traitement actif, qui ne pouvait avoir d’autre 1 résultat que d’affaiblir inutilement les malades et de contrarier jpeut-être la marche régulière que la maladie avait de la tendance à suivre ? Oui, je redis encore que la formule de M. Bouil- IJaud est aveugle et inflexible ; comme toutes les formules et itoutes les recettes qui ont été prônées jusqu’à ce jour, elle est iincapable d’être accommodée aux diverses exigences que chaque ccas individuel présente, en l’appliquant, on combat la maladie fsans songer souvent au malade lui-même. Il me serait facile de j justifier ces assertions par de nombreux exemples : je ne citerai (que le suivant. M. Bouillaud a rapporté dans sa Clinique (1) Il’observation d’un homme de 36 ans, épuisé par un diabétès sucré, (ce sont les expressions de l’auteur), et qui fut pris d’une pneuimonie intercurrente. Quoique ce malheureux fût réduit à un état d’émaciation considérable, et que la pneumonie revêtît (chez lui la forme adynamique , M. Bouillaud n’hésita pas 1 pourtant à faire pratiquer à cet individu trois saigne'es de 375 'grammes chaque (12 onces), et la mort arriva avant la fin du ipremier septénaire. Beaucoup de praticiens seront sans doute 'surpris que l’on ait osé tirer plus d’un kilogramme de sang à un imalade déjà épuisé, etqui souffrait depuis quatorze mois et demi; (c’était peut être ici le cas de s’abstenir tout à fait des émissions ■sanguines, et de traiter d’emblée cette pneumonie par les prépa- 1 rations antimoniales. Mais M. Bouillaud ne partage pas notre I opinion, et son seul regret consiste à n’avoir pas employé la formule des saignées coup sur coup (2)1 C’est-à-dire que le malheureux auquel ou a osé faire trois saignées malgré son état d’épuisement, en aurait eu pour le moins quatre, et probablement davantage, si on lui eût appliqué la formule juguilante. D’ailleurs M. Bouillaud annonce que si un cas pareil se présentait désormais à son observation, il le soumettrait à la rigueur de son inflexible formule. Ce fait est assez concluant et n’a pas besoin d’être commenté. Ce que je disais tantôt est donc

(l) Clinique médicale de L’ IMpilal de la Charité. Paris, 4 8S7, t. II, p, t 8 . O bs. 3.

(•2) niivragp, p, 2 3.

TRAlTtîMENT nE LA PNEUMONIE.

incontestable; la formule donnée par M. Bouillaud est aveugle ; elle prétend ployer tous les faitssous un même niveau, et tend à faire considérer toutes les pneumonies comme identiques. On voit aussi que la pratique de M. Bouillaud est plus exclusive encore que sa formule ne semblerait l’indiquer. Cela se conçoit; cette méthode a été vivement et justement attaquée , mais ces critiques, au lieu de convertir M. Bouillaud, l’ont au contraire irrité, et comme tous les inventeurs qu’on méconnaît, il croit prouver qu’il n’a pas tort en exagérant encore ce qu’on trouvait déjà blâmable.

Que M. Bouillaud ne dise plus qu’il tient compte de la constitution du sujet, du degré et dei’étendue de la maladie, etc.: s’il croit que ces diverses circonstances doivent modifier un traitement , qu’il abandonne donc sa formule, qu’il ne pose pas d’avance des règles inapplicables, qu’il saigne peu ou beaucoup suivant les exigences des cas particuliers qu’il observe ; et qu’il ne prétende pas réduire la pratique aux mesquines proportions de l’art mécanique le plus vulgaire. Malheureusement la thérapeutique n’est pas .susceptible de celte précision ni de cette simplicité, et la science des indications restera toujours fort difficile. C’est ce qu’il faut dire constamment à ceux qui se destinent à notre profession. Qu’on ne les habitue donc pas à juger la pratique comme une chose très simple , on évitera peut-être alors de grands maux à nos semblables , et à nos jeunes confrères, les désillusions qui suivront leur expérience personnelle. Après avoir jugé l’esprit de la méthode, apprécions mainten snt ses résultats.

Depuis quelques années on a essayé de justifier avec des faits cliniques, les prétentions de la formule jugulante. Des observations particulières, des résumés, des tableaux statistiques ont été publiés par M. Bouillaud ou par ses élèves, dans \q Journal hebdomadaire^ dans l’article Pneumonie du Dictionnaire en 15 volumes, dans la Philosophie médicale et le tome 2 de la Clinique de la Charité; enfin plus récemment dans le 8® volume des Mémoires de V Académie royale de Médecine. Mais, ces faits qu’on invoque pour prouver la supériorité de la formule des saignées coup sur coup, sont moins nombreux qu’ils ne paraissent au premier abord ; car à l’exception des vingt-six observations que M. Bouillaud a données en 18.37 dans sa clinique, tous le»

SAIGNl^K.

I lUres publics complètement, je crois, dans le journal liebdo- I ladaire , ont été ensuite reproduits et commentés dans deux I uvrages dilFérens de M. Bouillaud. Enfin les soixante-quinze ! AÏS qu’un de ses élèves a présentés à l’Acadéniie de médecine, j ont ces mêmes observations que nous connaissons depuis long- L’L’mps; observations dont j’ai démontré le peu de valeur, il y a téjà cinq ans, dans mon mémoire sur la pneumonie.

Il faut convenir pourtant que les matériaux de ce dernier trauiil , qui n’est en définitive qu’une quatrième édition, ont été iisposés de manière à induire bien facilement en erreur. Ainsi ;n fait un choix de cinquante-six cas de pneumonies , les unes lénignes et ayant guéri par les seuls émolliens , beaucoup étant un premier degré ou parvenues encore incomplètement à l’état I I ”hépatisation rouge; sur ces cinquante-six pneumonies, deux I emlement ont eu une issue funeste ; et l’on a même soin de faire ; eamarquer que la méthode est innocente de la mort des malai (CS (1) ; on prétend même que ceux-ci sont morts par accident,

I lu même par leur faute, et nullement par suite de l’insuffisance ) i.u traitement, car celui-ci est regardé comme étant à peu près lafailUble (2). Mais avant de passer à une autre série de faits i loins favorables, l’auteur s’extasie un moment pour faire ret l'.narquer les bien! aits d’une méthode qui a pu guéiir cinquante

Iiuatre malades sur cinquante-six, comme s’il était possible de i rer aucune conclusion rigoui*euse de cas aussi dissemblables, tt comme si on pouvait juger de l’efficacité d’une méthode de 1 aitemenlpar une série de faits dont les uns étaient peu graves, 0 (ont les autres appartenaient à des individus guéris autrement ‘ I ne par la formule des saignées coup sur coup. C’est ainsi qu’un kers environ de ces individus ont guéri, soit par les émolliens [. liuls, soit par cette méthode antiphlogistique que M. Bouil- » uud nomme Classique avec dédain^ par conséquent il ne peut i I as accepter les succès obtenus par elle , et surtout il lui est dé- » eîndii d’en faire honneur à sa formule : il faut donc les défal- > luer. 11 nous reste alors trente-cinq malades, dont deux seuler lient ont succombé ; certes ce succès est assez beau pour qu’on ne î llierche pas encore à l’enfler et à le rendre incroyable, en y ajou-

I (l) Mem. de V Acad, de méd., Paris, 1840, t. VIII, p. 5C4. t (2) ViouUUmd. phil, méd., p. 3;i7.

traitiment ni; i,a pNiriMONir..

tant lies faits (jui ne lui appartienncnl pas. Quoi qu’il en soit, après avoir annoncé avec ])oinpe qu’on n'avait perdu qu’un vingthuitième des malades , l’auteur est oblige à la fin de sou mémoire et comme règlement de compte définitif, de nous accuser une mortalité d’un huitième trois-quarts, ce qui d’ailleurs n’est pas encore parfaitement exact ; somme toute , cependant , le résultat obtenu est encore assez favorable , mais il nous sera facile plus tard d’en expliquer la cause.

J’ai dû signaler à l’attention cette nouvelle manière de grouper les faits, qui est aussi vicieuse qu’elle est dangereuse pour le lecteur, et qui en a peut-être impose' à l’honorable et savant médecin lui-méme, qui fut chargé de présenter à l’Académie de médecine un rapport sur le travail que je critique actuellement. M. le docteur Rayer conclut en effet , sans restrictions , sans commentaires « que la méthode de traitement, formulée par M. Bouillaud, appliquée dans les soixante-quinze cas de pneumonie franche et primitive a re'ussi au delà de toute proportion connue, pour le premier et le second degré de la pneumonie ; un mort seulement sur vingt-cinq malades (1). <> Evidemment une pareille conclusion ne découle nullement de l’analyse des faits dont je parle.

Les faits invoqués par M. Bouillaud en faveur de sa méthode sont-ils d’ailleurs aussi concluans qu’on le dit? Il y a cinq ans, lorsque ce professeur publia , dans son traité de philosophie médicale , des relevés statistiques pour prouver la supériorité de sa méthode , je lui fis remarquer que les résultats favorables qu’il indiquait, ne pouvaient avoir aucune valeur aux yeux des hommes expérimentés , parce qu’il avait omis de tenir compte de toutes les circonstances qui ont de l’influence sur la marche etl’i.ssue de la pneumonie , comme l’étendue et la gravité de la maladie, mais surtout l’àge des individus. M. Bouillaud s’était contenté, en effet, de |)réscnter à ses lecteurs dfS résultats bruts , c’est-à-dire qu’après avoir réuni tous ses faits pêle-mêle , il avait additionné le nombre des succès et des revers, et avait cru résoudre le problème par cette operation fort simple.

(l) Rayer, rtullelin de V yîcail. royale <1r médecine, t. TV, p, 4 72.

s VUiMEL.

Coimne on le pense bien , M. Bouillaiid n’a pas manqué de éclamer contre cette grave accusation ; il m’a cité plusieurs ragmens de ses ouvrages pour me prouver qu’il tenait compte ommenous, de toutes les circonstances qui peuvent modifier le raiteinent de la pneumonie. Oui . je reconnais que M. Bouillaud donne ces conseils, et je les avais lus dans ses écrits avant qu’il voulût bien me les rappeler; mais je lui reprochais seuement de n’en avoir pas fait l’application , et si ce professeur, aui lieu de me citer de longs passages de sa philosophie médi- :ale, avait bien voulu me dire l’àge moyen de ses malades, le nombre de pneumonies qu’il avait vues au premier ou au second degré , il eut complètement répondu à mon objection. Aujourd’hui les soixante-quinze faits sur lesquels j’argumentais , wiemient d’être publiés par un de ses élèves dans les mémoires de l’Académie de médecine , et j’ai pu m’assurer que les objecllions cjueje lui avais adressées étaient très fondées ; j’espère que le lecteur partagera bientôt à cet égard toutes mes convictions.

Sur les soixante-quinze observations de M. Bouillaud , il n’y en a réellement que quarante-neuf , dans lesquelles on ait employé la véritable formule ; chez les vingt-six autres malades, [Il dont quelques-uns ont succombé, on a employé pour tout traittement les préparations antimoniées ou les émolliens, ou lorsrqu’on a saigné , les évacuations sanguines ont été faites suivant l ies anciens erremens, de sorte que je n'ai pas dû leur attribuer, mi les succès, ni les revers qui en étaient résultés. Reste donc (quarante-neuf malades traités par la méthode des saignées coup sur coup , sur ce nombre six seulement ont succombé, ce qui élève la mortalité à un huitième au lieu d’un huitième trois t| (quarts, presque neuf, qui était le chiffre qu’on avait trouvé en (comprenant indistinctement tous les faits. Cependant ce résul- Uat est encore très avantageux; mais doit-on en faire honneur exclusivement au traitement queM. Bouillaud a suivi, c’est ce î|(i:j[ueje ne crois {>as-, car en étudiant les faits recueillis à la cliraique de ce professeur, on trouve une coïncidence de plusieurs (circonstances heureuses , qui ont dû exercer une grande influence sur la terminaison de la maljadie , et dont il faut avan tout tenir compte pour apprécier justement les effets des méithodes ihérapeuliqucs. Ce qui nous frappe tout d’abord, c’est

l'RAlTlvMLJNX Dli LA PiNLUMONJL.

râ{je généralement peu avancé des malades , dont la moyenne était à peine de trente-trois ans.

Or, si on se rappelle ce que j’ai établi précédemment, savoir: que de trente à quarante ans, la pneumonie, traitée par la méthode ordinaire ou par le tartre stibié, donne à peine une mortalité d’un septième , on s’expliquera facilement par cette seule circonstance , pourquoi les individus qui furent traités par la formule des saignées coup 3ur coup , et qui avaient à peine atteint l’age moyen de trente-trqis ans, n’ont présenté qu’une mortalité d'un huitième. On voit donc que j’avais raison lorsque je reprochais à M, Bouillaud de n’ayoir nullement tenu compte de l’âge de ses malades dans l’appréciation des résultats thérapeutiques qu’il présentait eu faveur de sa formule. Cette considération de l’âge nous explique aussi pourquoi M. Bouillaud a pu, depuis plusieurs années, employer presque impunément sa méthode sur un grand nombre de malades ; la vitalité qu’on trouve cliez les sujets jeunes a pu seule faire équilibre aux effets fâcheux des émissions sanguines pratiquées sans mesure, Que M. Bouillaud, s'il est parfaitement convaincu de l’efficacité de sa méthode, ose l’employer sur un grand nombre de vieillards, si à cet âge où toutes les autres méthodes échouent si souvent, il parvient avec sa formule a réaliser des succès que nous ne pouvons obtenir, je serai le premier à les proclamer, et j’en ferai mon profit pour la pratique.

§i M. Bouillaud a trouvé pour sou tiaitement un utile auxiliaire dans l’âge de ses malades , on peut dire aussi qu’il a été également favorisé par l’état encore peu avancé de la pneumonie, chez un grand nombre de sujets. C’est ainsi que sur les quarante-neuf dont je parle , il y en a seize dont la pneumonie n’avait pas encore dépassé le premier degré ou bien était entre le premier et Ip deuxième; chez dix il y avait encore un mélange des deux pretniers degrés ; enfiri chez treize seulement l’état d’hépatisation était parfaitement confirmé.

Les heureuses circonstances dont je viens de parler se retrouvent encore dans les observations de pneumonies que M. Bouillaud a rapportées dans sa clinique médicale. On voit, en eüel, que l’âge nmyen de ses malades n’était guère que de trente-trois ans; la pneumonie existait huit fois au premier degré,

SAIGNEE.

dix fois les deux premiers degrés étaient réunis, huit fois seulement le deuxième degré existait seul dans tous ou presque tous les points envahis par rinflammation. On voit déjà qu’il est bien facile d’expliquer les prétendus succès de M. Bouillaud , en lyant égard à l’âge peu avancé de ses malades et au grand Daombre de pneumonies bénignes ou peu graves qu’il a traitées. Wlais il y a encore une autre condition qui doit entrer en ligne die compte, quand il s’agit d’interpréter les résultats d’une méidiode thérapeutique, je veux parler de l’influence qu’exerce le iiiexe des individus sur la terminaison des pneumonies.

Nous avons vu préce'demmeni que la pneumonie était beauiLuOup moins grave chez l’homme que chez la femme; que chez iLelle-ci , elle avait plus souvent une issue funeste que chez le piremier. Il en résulte que dans toute statistique qu’on prér soente sur la pneumonie , il faut avoir égard au sexe des indil v;idus. Or, dans les relevés de M. Bouillaud, le nombre des 1 Itemmes est très peu considérable : on n’en compte que 8 sur ) 1100 malades (1) ; elles forment donc à peine le douzième du nombre total, tandis que dans les faits qui nous ont servi à la •édaction de ce traité , la proportion des femmes est entre it in quart et un cinquième. On conçoit sans peine combien une i|))areille différence doit influer sur le chiffre de la mortalité.

On peut se convaincre par tout ce que je viens de dire , de 3 :',ombien d’élémens secondaires il faut tenir compte pour appré- ::.ier rigoureusement l’influence des agens thérapeutiques. On rmit encore que pour prouver l’efficacité d’une méthode quel- :r.onque de traitement, il ne suffit pas d’additionner simplement le nombre des succès et des revers, et de tirer ensuite une onclusion qu’on croit rigoureuse ; ce n’est là qu’une œuvre lie bureaucratie assurément fort peu intelligente et qui a pour nous bien moins de valeur scientifique que les résultats approximatifs que donnerait un observateur attentif. Il faut le redire ncore , car trop de personnes s’obstinent à ne pas vouloir 'entendre; la statistique médicale, tellequela comprend l’école

(l) Dans les 75 cas rapportés dans le t, VIll des Mémoires de f! Acad. I''.e médecine, il y a 7 femmes; et dans les 2C rapports dans le t. 11 de la llinirjuede la Charité, un n’en trouve qu'une.

jOi Üh LA l’>ELiUUMI..

d’observation , ne consiste pas seulement â aligner des clnüres, mais nous analysons les faits avant de les compter , et nous clierclions à apprécier toutes les circonstances qui, de près ou de loin, peuvent avoir de l’influence sur la maladie; nous croyons enfin avec Zimmermann, l’un de nosplus grands médecins philosophes, que la seule voie de de'couvrir tout ce qui se trouve dans un objet est de l’examiner en détail et de le décomposer, jusqu’à ce que l’objet entier devienne si simple, qu’on ne puisse plus l’analyserdavantage (1). Cette méthode, comme on voit, exige beaucoup de temps, de peine, de sacrifices, elle conduit lentement à un but, mais elle y conduit sûrement.

Je pense c|ue le lecteur est actuellement suffisamment éclairé sur la valeur des résultats proclamés par M. Bouillaud et par son école. On voit maintenant si c’est aux saignées coup sur coup, ou aux circonstances heureuses dans lesquelles les malades sont placés , qu’il faut attribuer l’abaissement du chiffre de la mortalité chez les pneumoniques traités à l’iiôpital de la Charité.

Après avoir démontré que M Bouillaud ne guérissait pas plus de malades par sa méthode que par les traileinens ordinaires, il nous reste à discuter si les saignées ont c|uelque heureuse influence sur la durée totale de la maladie ou sur celle des principaux symptôme».

ÛI. Bouillaud a avancé que par sa formule des saignées coup sur coup, on guérissait les pneumonies beaucoup plus vite que par la méthode ordinaire de traitement ; il a calculé en effet que sa formule , comparée au mode de traitement adopté par MM. Chomel et Louis, avait l’avantage sur celui-ci de diminuer d'un peu plus de la moitié la durée de la maladie laud ajoute que la véritable cause de cette énorme différence dans la durée de la pneumonie, consiste uniquement dans la djflérence du traitement qu’on a adopté. Il fait remarquer en outre que ce qu’il avance n’est point une hj-pothese , mais une chose parfaitement démontrée.

(l) l’raiLc de l’ hxperiencc. Livi'c 111 de l'csj/ril d’ observation, l. 1 p. I7ü, Irud. de l'ail, par Fchvrc, /\ui?, 1774.

(■2) Clin., l. 11. p. 20t).

SA l(J MÎT.. ,y.).s

Quand on a luavec qiielcjue atteuLion les résumés et les observations particulières de IVI. Bouillaud , on est surpris qu’un homme aussi habile et aussi grave que lui , avance avec autant de facilité des résultats qui sont aussi souvent que les siens en contradiction formelle avec les observations particulières sur lesquelles il prétend les appuyer. M. Bouillaud est surtout malheureux quand il s’agit d’apprécier la durée d’une maladie; depuis qu’il fait de la statistique , il s’est toujours trompé sur ce point , mais il est juste de dire que ce n’est jamais à son détriment. Nous avons vu pendant longtemps ce professeur prendre pour la durée de la maladie la duré du traitement ; ainsi, pour les malades traités dans les hôpitauxi qui ne viennent réclamer nos soins qu’après 3, 4, 6, 8 et 10 jours de maladie, M. Bouillaud, chose étrange, ne tenait aucun compte de cette première période, et il datait la guérison ou la mort de ses malades à partir du jour où ils étaient entrés à Vhôpital. Cette singulière manière de compter dont je signalai tous les inconvéniens , il y a bientôt cinq ans , à l’occasion des tableaux que publia M. Bouillaud, dans sa philosophie médicale (1), était, comme on le conçoit aisément , tout à l’avantage de la formule des saignées coup sur coup; c’est ainsi que j’ai démontré qu’une série de 22 individus chez lesquels la durée moyenne de la maladie aurait été, d’après M. Bouillaud, de neuf jours environ , se trouvait être de quinze lorsqu'on voulait compter comme tout le monde, c’est-à-dire depuis le début des premiers accidens jusqu’à la convalescence. Ou voit donc que par sou I procédé , J\J. Bouillaud réalisait en faveur do sa métiiode, un ; bciiélice de plus du tiers dans la durée totale de la maladie. Ce , médecin paraît avoir compris le vice d’un pareil calcul , car il I l’a abandonné sans même songer à le défendre. Cependant I M- Bouillaud n’a pas encore voulu s’aslreiudro à compter comme I tout le monde , car les résultats qu’il aurait alors donnés eussent I été l’arrêt de mort de sa méthode ; mais il a adopté un autre sys- I tème : il a rapproché le terme de La convalescence ^ de sorte que I le bénélice que M- Bouillaud trouvait autrefois dans la première I période de la maladie , il le réalise maintenant à la lin. On voit ! par là que M. Bouillaud comprend très bien le svslème des

(t) Voii' eu piuliculiei le et le 9® tableau, p. »•!. ri7n.

rKAlTÜMKJNT UL I.A J'NLUMÜMt.

coluneiisalioiis , mais il n’en résulte pas moins qu’il a encore adopté une méthode très vicieuse, qui ne lui permet pas moralement de comparer ses résultats aux nôtres et à ceux de MM. Louis et Cliomel.

Ainsi il y a quelques années, lorsque M. Bouillaud prenait la durée du irailement pour la durée de la maladie ellcMnême , il faisait dater la guérison commençante ou la convalescence à l’époque où la fièvre ayant complètement cessé , les malades pouvaient supporter quelques alimens Légers , sans en être incommodés (1) : c’était apprécier alors’ fort justement ce qu’on doit entendre pat convalescence. Mais aujourd’hui , au contraire, M. Bouillaud étant forcé de compter à dater du début des premiers accidens , et voulant cependant continuer à jouir d’un bénéfice que je crois illégitime, s’est décidé à fixer le commencement de la convalescence à V époque où les signes caractéristiques de la pneumonie et le mouvement fébrile ont presque entièrement disparu, et à laquelle il commence à donner des bouillons {fi), comme si on était en droit de considérer comme guéris, des malades chez lesquels le mouvement fébrile n’est pas encore complètement éteint.

M. Bouillaud est libre jusqu’à un certain point de mal calculer , il court les chances d’être critiqué , mais il augmente beaucoup ses torts lorsqu’il accuse injustement ses confrères de faire comme lui. J’ai été en effet fort surpris que M. Bouillaud puisse prétendre que M. Louis fixait la convalescence à la meme époque que lui (3). Je ne m’explique réellement pas comment M. Bouillaud a pu avoir une aussi grande distraction lorsqu’il a écrit ce passage , puisque au contraire M. Louis a déclaré dans son mémoire (4) qu’il avait fixé pour tous les sujets « d’une part >» le début de l’affection à l’époque où ils ont éprouvé un mou- >* vement fébrile plus ou. moins violent , promptement suivi ou » accompagné de douleurs à l’un des côtés de la poitrine ou de » crachats rouillés ; et de l’autre en plaçant la convalescence a » l^’époque oit les malades ont commencé à prendre quelques nli-

(1) Phil. méd., p. 339.

(2) Clin., t. II, p. 206.

(3) Clin., t. II. p. 200^

(-4) Mc'in, sur les cjl'ets de lu suignee, |i. I 3,

SAlGxNÉli. 590

« mois légers, trois jours au moins apres la cessalioyi du mouve- >i ment fébrile.

Ainsi, il est bien prouvé que M. Louis marque la convales- (.cence autrement que M. Bouillaud, et que ce professeur n’a le droit de comparer ses résultats à ceux du premier, qu’à condittion qu’il voudra bien se soumettre à mesurer la durée de la iinaladie comme tout le monde le fait , c’est-à-dire depuis le début des premiers symptômes jusqu’à l’époque où la fièvre .^ayant complètement cessé, on peut déjà permettre aux malades ll’usage de quelques alimens.

En marquant la convalescence comme le pratique M. Bouililaud, avant la cessation de la fièvre et l’usage de toute 1 aalimentation solide , ce médecin obtient pour chaque ma- , llade un avantage de plusieurs jours, de sorte que la durée i moyenne de la pneumonie qui , d’après la manière de compter (de M. Bouillaud , serait d’environ neuf jours un tiers , s’é- I llève à douxe ou quatorze jours lorsqu’on prend les mêmes i termes que M. Louis , ce qui n’a plus rien de merveilleux. Je I dis qu’on peut estimer à douze ou quatorze jours la durée I moyenne de la pneumonie chez les malades de M. Bouillaud, ^car je ne puis ici donner qu’un chifïre approximatif, al- ! Itendu qu’à mesure que M. Bouillaud approche de la conva- I llescence , il devient excessivement sobre de détails , et il a géné- ! tralement beaucoup négligé cette phase de la maladie dans la- I (quelle il cessait de prodiguer la saignée.

J’espère que le lecteur est suffisamment fixé sur l’impor- I tance des résultats donnes parM. Bouillaud. Il nous resterait . à rechercher si ce médecin qui n’a pas guéri plus de malades que ses confrères , et qui ne les a pas guéris plus vite, les a au moins soulagés plus rapidement, s’il a, par exemple, abrégé la durée de chacun des principaux symptômes. La chose doit paraître peu probable, néanmoins c’est une question que j’examiinerai lorsqu’à l’occasion de l’analyse de mes observations je (Comparerai mes résultats à ceux de M. Bouillaud , c’est alors sseulement que je compléterai ma critique de la méthode jugullante, en recherchant si les saignées coup sur coup n’ont pas (dû allonger la convalescence.

Afin de mieux apprécier cette influence, et pour n’opérer que >5ur des faits qui soient le plus oomp-arahles possible, je com-

TU-Vl'l'J.MJ.M J;ii J,A l’MJ.MU.Mi;,

iiKMi'jc par iliviser mes obseï Allions en trois {poupes primipaiix , suivant que les pneumonies étaient arrivées au premier ou au deuxième degré, lorsque le traitement anliphlogistirpie lut commence.

ARTICLE IL

Résultats obtenus par les saignées faites rationnellement.

Chez les malades dont j’ai recueilli rhistoire, les sai{rnées lurent pratiquées d'une manière rationnelle ; leur emploi n’a été soumis à aucune règle fixe , et ne fut jamais calculé d’avance. Elles furent proportionnées à l’âge et à la constitution des individus, à la gravité de la maladie età sa forme particulière; lorsque plusieurs saignées ont été faites, les secondes ne furent pratiquées qu’après avoir apprécié l’influence que les premières avaient exercée, sur les symptômes généraux et locaux ; aussi, le nombre de saignées, et la quantité de sang extraite ont beaucoup varié chez nos différens malades. C’est ainsi que les uns ii’out . été saignés qu’uue ou deux fois , tandis que chez d’autres il y a eu en peu de jours , jusqu’à dix évacuations sanguines. Quelques malades n’ont perdu que 187 à 250 grammes de sang ( 6 à 8 onces ), tandis que chez plusieurs on en a extrait plus de. 5 kilogrammes (10 livres ) ; la plupart n’ont guère perdu qu’un kilogramme de sang. levais rechercher maintenant l’influence que les saignées modérées, ou du moins pratiquées suivant l’indication du moment, ont exercée sur la inarclie, la durée et la terminaison de la pneumonie.

§ I. Effets des émissions sanguines dans les cas où la pneamon c ni encore au premier de^rc.

Le premier groupe se compose de 50 malades qui, à leur entrée à l’hôpital, présentaient tous les symptômes d’une pneumonie qui n’avait pas encore dépassé le premier degré dans aucun point de son étendue. J’ai cru devoir comprendre aussi dans cette série de faits, l’histoire des quatre individus chez lesquels la pneumonie ne fut caractérisée que par la fièvre , la douleur de côté et les crachats pathognomoniques, sans qu’on ait pu découvrir à aucune époque, quelques-uns des signes fournis par la percussion et surtout par l’auscultation. Parmi ces 50 malades on comptait 16 iemmes; plus des quatre cinquièmes étaient

SAicNi.r.

(loiu's tTune côiHlUiiûon inoy<'uue oii assez (or le; los aulirs , tau corilraire , avaieiil une conslitutioii grêle , chétive et plus ou moins détériorée ; l’àge des sujets variait de 16 à 72 ans , et donnait pour moyenne 40 ans. Ces individus , au moment où fut commencé le traitement antiphlogistique, accusaient de mn à dix jours de maladie ou trois jours et demi pour la plupart. La pneumonie paraissait assez bénigne et encore peu étenidue chez 14 malades, tandis que chez les 36 autres, les syinpiuunes présentaient assez de gravité pour que l’issue de l’affection dût être considérée comme douteuse; parmi eux on comptait trois cas de pneumonie double. Tous ces malades furent saignés de une à cinq fois, la plupart eurent deux évacuations sanguines, tet l’on peut estimer à 1 kilogramme 125 grammes (2 livres 4 onces) la quantité moyenne de sang qu’ils perdirent et qui leur ■ fut retiré presque complètement ( 1 kilogramme ) dans les ! 24 ou 40 premières heures de leur entrée à l’hôpital. Sur ces ! 50 pneumonies , 5 seulement eurent une issue funeste. Cette ; ! mortalité d’un dixième paraît être un résultat très avantageux , surtout si on a égard à l’âge généralement avancé des malades dont la moyenne atteignait 40 ans; mais il ne faut pas ! oublier que la pneumonie offrait réellement peu de gravité : chez un peu plus du quart des sujets.

1 Sur ces 50 malades , nous en trouvons 18 chez lesquels I les saignées employées largement, chez presque tous (l 4), f furent répétées autant de fois que le permit l’état des forces , et ce ne fut que lorsque celles-ci empêchèrent d’y recourir encore, qu’on lental’cmploide l’émélique à Ijautc dose. D’ailleurs il n’est pas inutile de faire remarquer que les cinq individus qui ont succombé sont précisément ceux chez lesquels les saignées furent faites le plus abondamment, puisque chacun de ces malades perdit 2 kilog. 125 grammesde sang,(41iv. 4 onces) c{ui fut

U retiré pr<rsqne entièrement dans les deux ou trois premiers jours tlu traitement. Les émissions sanguines, quoique employées I plus largement que de coutiunc, n’ont pourtant pas été disproportionnées aux forces des individus , par conséquent, je crois qu’il serait injuste d’accuser la saignée d’avoir favorisé la terminaison fàchettse de la pneumonie; mais il faut convenir du moins que les évacuations sanguines employées le plus largement possible et à des intervalles très rnpprorhés , ont été int -

IT.Am.MlîtVr LM I.A l>NKIIM<'>Nn;.

puissantes pour enrayer la inardic de ces pneumonies. Si on nous accusait de n’avoir pas retiré encore une quantité sufllsaule de sang chez les malades dont je parle, je répondi’ais que chez eux la saignée a été poussée aussi loin que l’état du pouls et des forces ont pu le permettre. Chez les trente-deux individus c[ui nous restent, les saignées auxquelles on associa quelques laxatifs doux et fort rarement un vésicatoire , suflirent pour amener l’heureuse solution de la pneumonie.

Si nous étudions l’influence que la saignée a exercée sur la marche de la maladie , nous constatons d’abord comme un fait fort remarquable , que quelque abondantes qu’aient été les évacuations sanguines, dans plus des deux tiers des cas elles furent impuissantes pour empêcher la pneumonie de passer du premier au deuxième degré , sinon dans toute la surface envahie , du moins dans un ou plusieurs points. C’est ainsi que sur c]uarante-six malades , les seuls dont la pneumonie se révéla par des phénomènes d’auscultation , il n’y en a que dix qui ne présentèrent jamais c]ue de la crépitation , tandis que chez les trente-six autres, on put constater pendant un ou plusieurs jours du souffle tubaire à l’inspiration ou à l’expiration. Le passage de la maladie du premier au deuxième degré coïncidait le plus souvent , il est vrai , avec une augmentation de la fièvre , celle-ci était restée tout au moins stationnaire: cependant chez se[)t des malades dont j’analyse actuellement les observations , j’ai constaté l’existence des signes physiques du deuxième degré, en même temps que je notais une diminution considérable dans l’appareil fébrile et les autres symptômes généraux et locaux : vingt-quatre ou trente-six heures après, la convalescence était parfaitement établie. Ces faits sont très importans à connaître ; dans la pratique , ils démontrent encore que pour établir le pronostic de la pneumonie, et saisir les indications thérapeutiques que celte maladie réclame, il faut bien moins avoir égard aux phénomènes fournis par l’auscultation qu’à ceux que donne l’état général du sujet.

Peut-être croira-t-on cpie dans les cas où la pneumonie ne dépassait pas le premier degré , le traitement antiphlogistique fut employé d’une manière beaucoup plus énergique cpie chez les malades dont la pneumonie arriva eu totalité ou en partie au degré d’iiépatisation rouge; cette supposition est inexacte. Je me

SAIGNEE,

•suis convaincu au contraire que les malades chez lesquels la pneumonie resta toujours au premier degré, furent saignés deux ou ti'ois fois moins abondamment que ceux dont la maladie arriva au deuxième degré. Le traitement fut moins énergique chez les premiers , parce que la pneumonie présentait peu de gravité, et c’est à la bénignité des symptômes, plutôt qu’au traitement lui-même, qu’il faut attribuer cette sorte d’arrêt dans la marche naturelle de la maladie. Chez deux individus pourtant, la pneumonie se présentait avec une apparence de gravité , la douleur de côté était vive, l’oppression forte, la fièvre intense, la crépitation était perçue dans les deux tiers inférieurs du poumon droit; une seule saignée de 500 grammes (1 livre) fut pratiquée, et l’on vit les accidens s’amoindrir aussitôt, et les malades entrer de suite en convalescence. Certainement en voyant ces individus pour la première fois, on n’aurait pu prévoir que la pneumonie dût céder aussi rapidement aune seule saignée générale; d’autres personnes leur eussent sans nul doute opposé un traitement beaucoup plus énergique , cjui les eût inutilement affaiblis , et auquel on aurait attribué très à tort l’issue aussi heureuse que prompte de la maladie. C’est encore là une nouvelle preuve de ce que j’ai déjà signalé, et qui ne saurait être assez répété, savoir : qu’une pneumonie étant donnée , on ne peut calculer d’avance , même approximativement , la quantité de sang qu’on doit retirer aux malades.

Chez les quarante-cinq individus dont la pneumonie eut une heui euse issue , la convalescence commença, terme moyen, vers le dixième jour. Les malades étaient considérés par moi comme convalescens à l’époque où la fièvre ayant complètement cessé, iis pouvaient digérer pour le moins deux potages par jour ; la guérison était assurée , complète au douzième jour. Enfin ce fut à la fin du troisième septénaire que leurs forces suffisamment rétablies , leur permirent de reprendre leurs pénibles occupations.

Aurait-on obtenu des résultats plus avantageux dans les cas (|ue je viens d’analyser, si on eut adopté un traitement beaucoup plus énergique. Je ne le pense pas, et pour le prouver, il me sulfira de comparer mes observations à celles c^ui ont été publiées par M. lloitillaud. On trouve dans la cliniqué de ce professeur neuf exemples de ]meumonie au premier degré , dans des

TK AiTcMi'NT ni; LA ^N^.UMO^’I^,

i.aliUîaux pultUt’s aiiLri leiireiminl,oU]u’üii vicuLdo rf*produ’irc(l;; ou trouve treize autres cas semblables , ce qui donne un total de vingt-deux observations de pneumonie dans lesquelles l’inflammation était encore à la période d’engouement. Les malades de M. Bouillaud chez lesquels le traitement fut commencé au quatrième jour , perdirent en moyenne 1 kilogr. 625 gram. (.3 livres un quart) de sang; parmi eux on ne compte qu’un seul mort, tandis que dans les observations qui m’appartiennent , la mortalité s’est élevée à un dixième ; mais plusieurs circonstances expliquent l’avantage que M. Bouillaud a sur nous. C’est ainsi que l’âge moyen de ses malades ne dépassait pas trente- deux ans , tandis que chez les nôtres il était de quarante; un seul sujet observé par M. Bouillaud avait atteint cinquante-sept ans , tandis que près d’un quart de nos malades étaient compris entre cinquante et soixante-douze ans. En outre , on peut facilement se convaincre que les pneumonies au premier degré observées par le professeur de la Charité, étaient très bénignes ou d’une intensité médiocre , tandis que la moitié de nos malades (vingt-six), avaient été réellement en périh Ainsi d’une part, l’âge avancé des sujets , et de l’autre, l’intensité plus grande de la maladie , expliquent suffisamment pour- :pioi la mortalité a été plus considéi'able chez nous que dans le service de M. Bouillaud, Ce qui prouve que le traitement mis en usage par ce médecin n’a pas été plus efficace que celui que j’ai employé ou vu employer par M, Chomel; c’est que M. Bonil* laud n’a pas guéri les malades plus rapidement cpie noTis, puisque leur convalescence a à peine commencé au dixième jour, cojnme cela a eu lieu chez les nôtres. Ainsi donc , les premiers ont perdu sans aucune espèce d’avantage plus d’un demi kilogr. de sang. Celte soustraction inutile a-t-elle eu quelque influence sur le relou !• plus ou moins rapide des forces ? il est permis de le supposer. Toutefois il est impossible de comparer sous ce l apport mes observations à celles de M. Bouillaud , attendu cpie ce professeur n’a presque jamais noté si les /naïades étaient en état de reprendre leurs travaux lorsqu’ils ont quitté l’hôpital.

(l) J. PcllclaTi , iMcmoive statistique sur la pleuro-pneumonic aiguë ( ÎMoinoiros do l’aràchîmio rnvalo do jiiodocino , Paris, 1 840 , l. ^ III,

SA'.ÜNia:.

nni

§ 11. EÛh s des émissions sanpiines dons /es ras où ta pneumonie était parvenue au deuxième depe (piond t.c / lailcmcnl fut romniencc.

Le second groupe que j’ai établi comprend 182 malades (143 hommes et 39 femmes ) dont la pneumonie était arrivée, en totalité ou en partie, au second degré, lorsque le traitement antiphlogistique commença à être employé chez eux. L’âge de I ces individus variait de 16 à 77 ans, et donnait pour moyenne 35 ans; et leur constitution , plus ou moins forte dans près de trois cjuarts des cas , était faible, chétive chez tous les autres. La pneumonie présentait une certaine gravité chez tous; double chez douze, elle n’affectait chez les autres qu’un seul des poumons, dont elle envahissait du quart à la totalité. Le traitement antiphlogistique commencé du premier au huitième jour, le fut, terme moyen , à quatre jours un quart à dater du début des premiers symptômes. Comme chez les malades dont j’ai analysé plus haut les observations, on ne suivit aucune règle fixe dans l’emploi des antiphlogistique.s. Quelques individus ne perdirent que 250 à 512 grammes (8 à 10 onces) de sang, tandis que chez plusieurs on en retira 4 kilogr. (8 livres). Le nombre des saignées qui furent pratiquées varia de une à six ; la plupart n’en eurent que trois ; l’on peut estimer à environ 1 kilogramme et demi (3 livres) la quantité moyenne de sang c[ui fut retirée à chacun de mes malades, et dont 1 kilogr. fut extrait dans les trente-six ou quarante-huit premières heures. Voici maintenant les résultats principaux rjui lurent obtenus.

Sur ces 182 malades, 32 ont succombé ; c’est plus d’un sixième. On remarquera que ces individus , quoique d’un âge beaucoup moins avancé que les 50 que nous avons compris dans la première série, ont néanmoins fourni une plus grande mortalité que les derniers. Mais il est presque inutile de dire qu’on en trouve une raison suffisante dans l’étendue plus grande de la pneumonie, dans son degré plus avancé, et enfin aussi dans la marche plus rapide que la maladie avait de la tendance à suivre.

Aurions-nous perdu moins de malades si nous eussions fait des saignées plus copieuses , et si nous les avions répétées plus souvent? Je ne le pense pas. Si en efl’et on en excepte 4 ma-

rUAlTr:MENT dk la pneumonie.

lades qui auraienl pu être saigm'îs beaucoup pli»s largement qu’on ne l’a fait, tous les autres qui ont succombé furent saignés suivant la mesure de leur force. Chez plus du tiers on ne relira pas moinsdeokilog. de sang (6 livres), et plusieurs fois on en a extrait jusqu’à 4, sans qu’on ait pu enrayer un seul instant la pneumonie, qui, nonobstant des pertes de sang aussi considérables et l’emploi des préparations antimoniales chez 28 malades, n’en a pas moins continué sa marche vers une terminaison funeste. Ainsi les individus qui ont succombé, ont été, en général, saignés plus largement, plus abondamment que ceux qui ont guéri, quoi* qu’il y eût dans les deux catégories des sujets atteints de pneumonies qui d’abord paraissaient être égales entre elles en étendue et en intensité. Je suis loin de prétendre cependant que c’est la saignée faite trop libéralement, qui a été cause d’une plus grande mortalité; je crois même qu’une pareille accusation serait tout à fait injuste; cardans les cas où les émissions sanguines ont été les plus fréquentes et les plus abondantes , crdles-ci ne furent pourtant jamais disproportionnées aux forces des individus. Mais parmi les sujets qui ont succombé , la moitié environ était , sons le rapport de l’àge et de rintensité des accidens, dans des conditions plus défavorables que ceux qui ont guéri : c’est ce qui explique en partie les résultats qui ont été obtenus.

Parmi les l50 malades qui ont guéri, il en est 69 chez lesquels la pneumonie a cédé aux émissions sanguines employées seules ou combinées avec l’emploi de quelques laxatifs doux et d’un vésicatoire appliqué sur les parois de la poitrine. La convalescence a commencé du cinquième au dix-septième jour, à dater du début des premiers accidens, terme moyen, elle commençait au douzième jour, était complètement assurée au treizième, et les malades ont pu reprendre leurs occupations un peu avant la fin du vingt-deuxième jour.

Chez les 81 malades cjui nous restent , la saignée n’a pas été le seul moyen actif de traitement rais en usage. En effet, chez tons sans aucune exception, et à une époque plus ou moins éloignée du début, on leur administra quelque préparation antimoniale, tels que l’oxyde blanc et l’émétique : ce dernier médicament fut donné tantôt comme simple vomitif et pour remplir une indication évacuante, le plus souvent il fut administré à titre de coiilre-stimnlant. Dans ces derniers cas, les préparations anlimo-

SAÎGNKF.

niées onl été tiounées après l’emploi des émissions sanp^uines, tantôt ù une époque où celles - ci auraient pu être encore tentées avec av«mtage; d’autres fois les antimoniaux furent administrés lorsque les saignées ayant été poussées aussi loin que possible , l’état des forces ne permettait plus d’y re- I courir de nouveau sans les plus graves inconvéïiiens. Je reviendrai plus tard avec beaucoup de détails sur ces faits , lorsque je recherclierai quelle influence les préparations antimoniales ont exercée sur la marche, la durée et la terminaison des pneumonies. Qu’il nous suffise de constater pour le moment . actuel que les émissions sanguines employées chez ces 81 malades n’avaient pu enrayer’ la marche de la pneumonie ; que celle-ci avait continué à s’étendre et à s’aggraver, et que le seul amendement dont on était redevable aux émissions sanguines, consistait dans une diminution ou la cessation du point de côté chez la plupart , ainsi qu’un amendement proportionnellement moins considérable dans la dyspnée et l’oppression.

Ainsi eti résumé sur les 232 malades dont je viens d’analyseï’ Us observations sous le rapport du liaitement , nous eu trouvons seulement 101 , chez lesquels les émissions sanguines employées rationnellement et en général avec modération , ont suffi à elles seules pour amener la guérison de la maladie ;

, dans tous les autres cas , la saignée n’a pu empêcher l’inflammalion de faire des progrès plus ou moins rapides, par conséquent on peut établir , ou que les émissions sanguines n’ont eu aucune espèce d’influence sur la marche de la pneu- ! monle, ou si elles ont eu un effet avantageux , ce que je regarde 1 comme probable , ce n’est qu’eu disposant l’économie à recevoir 1 utilement riufluence de certains agens tkérapeutiques , tels cjue I les préparations antimoniales et l’émétique en particulier.

Les saignées ont été plus promptement utiles chez les ma- I lades du premier groupe que chez ceux que j’ai classés dans la 1 deuxième série, résultat qui s’explique par deux causes , par la 1 gravité moindre de la pneumonie chez les premiers , puisque la maladie n’avait pas encore dépassé le premier degré, et en outre parce que le traitement antiphlogistique fut commencé un jnm’ plus lot, circonstance qui, d’après les recherches de I\1 . Louis et les miennes , abrège la durée de la maladie.

Si nous étudions les effets immédiats de la saignée sur la

TT. AlTFMrNT 01'. f, \ l'Vn’MOMr.

niardiL* de la pnemnonie liiez le.'A loi sujets où lelie luédicaiiou a été évidemment utile, nous trouvons que cliez un septième des malades dont la pneumonie était encore au premier de(»ré quand le traitement lut commencé, et que chez un douzième de ceux dont la maladie était déjà parvenue à l’iiépatisation rouge, il a suffi de pratiquer une seule saignée pour produire constamment une amélioration considérable dans les symptômes généraux, tandis que les phénomènes d'auscultation ou de percussion avaient été à peine modifiés chez un tiers de ces malades. La saignée a surtout produit des résultats aussi avantageux que rapides dans deux circonstances, 1® lorsque la pneumonie bénigne, limitée à un petit espace, s'accompagnait de symptômes généraux peu graves, ou bien lorsque la saignée a été pratiquée à une époque déjà éloignée du début, et au moment où peut-être la maladie tendait déjà à décroître par les seuls efforts de la nature. Cependant j’ai vu chez deux malades une pneumonie récente qui s’annonçait par une réaction fébrile assez forte et par un râle crépitant entendu sur une large surface, être enrayée par une saignée de 500 grammes (1 livre), c’est-à-dire que la fièvre avait presque complètement cédé , le point de côté avait perdu de son intensité , les crachats de leur coloration jaune, sanspouriant que les phénomènes d'auscultation eussent été sensiblement modifiés. Lorsque plusieurs saignées furent pratiquées au meme malade, un amendement survint généralement après chacune d’elles dans un ou plusieurs symptômes à la fois.

Aucune pneumonie , lorsqu’elle avait une certaine intensité, lorsque la fièvre qui l’accompagnait était vive, lorsque le traitement fut commencé à une époque rapprochée du début, ne put être enlevée ou jugulée par les émissions sanguines faites le plus largement possible. J’ai cité, il est vrai, précédemment des faits où l’on voit une seule saignée être suivie d’une grande amélioration , mais dans ces cas on ne peut pas dire que la maladie fût enlevée, puisque les phénomènes d’auscultation persistaient à peu près comme avant, et que les crachats avaient à peine perdu un peu de leur coloration. M. Louis avait déjà observé plusieurs faits semblables, et il avait reconnu qu’une circonstance qui avait pu en imposer aux praticiens , et leur faire croire qu’on jugule facilement l’inflam*

SAUiiNitE.

iiiatioii pulmonaire à son début au moyen de larges saignées, c’est que dans quelques cas, peu communs à la vérité, la saignée pratiquée à celte époque , est suivie d’une amélioration considérable dans les symptômes généraux et dans quelques symptômes locaux, la douleur et la dyspnée; mais les autres accidcns persistent et même augmentent d’intensité et d’éten- Idue après la première saignée, si elle a été pratiquée aune époque rapprochée du début ; et si alors on n’examine pas le malade avec soin, on croit avoir jugulé une maladie dont on n’a réellement beaucoup diminué que le mouvement fébrile et quelques autres symptômes (1). Ainsi les faits que j’ai recueillis s’accordent avec ceux que M. Louis a analysés dans ses belles reclierthes sur les effets de la saignée ; les uns et les autres prouvent en effet qu’on ne jugule pas les pneumonies par les émissions sanguines. M. Chomel a également reconnu que quels que soient les moyens qu’on oppose à la pneumonie, celle-ci à , pne période d’accroissement qui dure plusieurs Jours, et pendant laquelle les saignées ne sont suivie.s que d’une rémission courte, à peine marquée, qui peut même manquer entièrement(2). Enfin Rasori a exprimé la même pensée lorsqu’il dit que la pneumonie a toujours un cours nécessaire^ et que nonobstant une méthode active de traitement entreprise dès l’apparition des I premiers symptômes on voit ceux-ci s’accroître pendant quel- I que temps (3). Ce témoignage est d’autant plus précieux qu'il : vient d’un homme expérimenté, qui a pu apprécier tout ce qu’on I peut attendre de la saignée dans la pneumonie , puiseju’il retirait I a,sscz souvent à ses malades plus de six kilogrammes de sang i (12 livres) et qu’il administrait concurremment des doses j énormes de remèdes contre-stimulans.

' Après avoir apprécié le plus rigoureusement possible la part 1 que les saignées ont eue dans la marche, la durée et le degré de j mortalité de la pneumonie, je vais maintenant, à l’exemple de I M. Louis, étudier en particulier l’influence que les émissions sanguines ont exercée sur la marche et la durée des principaux symptômes de la maladie, en ayant toujours soin de comparer mes résultats à ceux des observateurs qui m’ont précédé'.

(1) Hecher. sur les effets de la saignée, p. 38.

(2) DlcL. de Méd, t. M pag. 242.

(3) Voir son Mémoire sur la Pneumonie. (liibliolhcf^ue de Thérapeuiirpic, par A, J.Paylc, Paris, 1 828, t.T, pag. 108.)

(iü6 l'UAlTliMlùNT DE LA i'JNEUMOME.

1® Püideur La douleur de côté fut eulevée asseis rapideiiieiU

dès la jueiüière saignée, générale ou locale, chez laviugiième partie des sujets environ ; chez les neuf dixièmes elle avait seulement plus ou ntoins diminué d’iiitensite, elle céda beaucoup plus rapidement aux saignées locales qu’aux saignées générales; sa durée moyenne, à purlir dit deùut,a.(îté de sept jours: il n’y a eu d’ailleurs aucun rapport entre sa cessation plus ou moins l'apide etla quantité de sang qui fut retire© aux malades. Ces résultats a’accordeut en grande partie avec ceux de M. Louis ; ainsi cet observateur n^a jamais vu la douleur être jugulée par la saignée lorsque celle-ci fut pratiquée pour la première fois dans les quatre premiers jours de la maladie; le point de côté qui augmenta souvent d’intensité api'ès la première perte de sang, se trouva pourtant être un peu moins intense que la veille chez la majorité des malades, sa durée moyenne fut de six et huit jours dans la premièi’e série d’observations analysées par M. Louis, et de sept jours et demi dans la seconde- Il résulte de ces faits que les saignées modérées ont eu pour effet d’abréger beaucoup la durée du point de coté, puisque j’ai dit précédemment que dans les cas de pneumonies bénignes que j’ai soumises au traitement émollient seu), le }3oint de côté ne céda jamais sponlanément avant la fin du septième jour; Use prolongea plusieurs fois jusqu’aux vingtième, viugUcinquième ou vingt-septième jour et eut une durée moyenne de quinze jours.

2® C rachats, -rr-ha. saignée a exercé une influence moiu.s directe et moins prompte sur les crachats, c’est ainsi que dans tous les cas où la premièr e saignée fut faite dans les trois premiers jours d’une pneumonie intense, constammeut je vis la matière expectorée conserver les caractères qu’elle avait avant la saignée, et même chez plus des deux tiers des malades la coloration jaune et la viscosité étaient devenues beaucoup plus considérables. Après le quatrième jour, une première saignée modifiait en général les caractères de l’expectoration . Celle-ci a cessé d’être caractéristique , terme moyen, vers le septième jour chez ceux qui furent saignés avant le cinquième jour, et au neuvième chez ceux qui lurent saignés plus tard, résultats qui sont conformes à ceux de M. Louis. Les changements qu’on a remarqués dans la couleur, la consistance, la viscosité et les autres qualités des crachats n’oul clé très évidens, très notables, (jue lors-

sAiGjNi:;!;.

que la première saignée fui faite à une époque éloignée du dé^ but, c’est-à-dire vers le septième ou huitième jour. M. Louis expliquait cette circonstance eu disaut que dans ces cas la maladie touchait déjà à son terme naturel, ce qui me semble parlaitement juste, puisque nous avons vu, déjà que chez les sujets dont la pneumonie était abandonnée à elle-jnéme, les crachats avaient cessé spontanément d’être caractéristiques entre le neuvième et le dixième jour.

3“ Phénomènes d' auscultation. — Dans aucun cas la saignée n’a pu juguler les phénomènes d’auscultation. Nous avons même • dit précédemment que parmi les pneumonies au premier degrc que j’ai observées ou traitées moi-même, il en est plus des deux tiers que les saignées même les plus abondantes, n'ont pu empêcher d’arriver au degré d’hépatisation. Dans tous les autres I cas où la première saignée ne fut faite communément qu’après le sixième jour, les phénomènes d’auscultation ne furent pas sensiblement modifiés; ils commencèrent à décroître, terme I I moyen, entre le sixième et le septième jour chez les sujets qui furentsaignés pour la première fois dans les quatre premiers jours; tandis que chez les malades qui furent saignés plus tard, la diminution des même phénomènes ne commença à être observée ' que vers le dixième jour. On voit d’ailleurs que la saignée, à quelque époque qu’elle ait été pratiquée, a paru abréger la : durée des phénomènes stéthoscopiques, puisque nous avons dit I plus haut que chez les malades auxquels on n’avait fait aucun ; traitement actif, ces mêmes symptômes ne commencèrent à déi croître spontanément que vers la fin du deuxième septénaire, j Accélération du pouls. — Chez près d’un tiers de mes mala-

I des, j’ai vu la fréquence du pouls augmenter dans les vingts j quatre heures qui suivirent la première émission sanguine ; ce I phénomène fut observé le plus souvent chez des sujets dont la 1 maladie ne datait c[ue de deux ou trois jours. Chez tous les autres, c’est à dire dans les deux tiers des cas la première saignée fut suivie d’une diminution plus ou moins considérable dans l’accélération du pouls. Lorsque la première saignée fut faite dans les quatre premiers jours de la maladie , le pouls commença à décroître entre les cinquième et sixième jours, et avait repris sa fréquence normale au onzième jour; lorsqu’au contraire la première saignée fut pratiquée après l’époque que j’indique,

1IIAHL.HLM IjL LA P.NLUMOAIL.

60vS

lalréquoiice du pouls commença à diminuer vers le neuvième jour, et cessa entièrement vers le treizième. On voit donc que l’accélération du pouls ne céda jamais brusquement aux émissions sanguines. M. Louis est arrivé aux mêmes conclusions, il a noté en elletque l’accélération du pouls avait persisté quatre , cinq, six, sept jours et plus après la première saignée quand elle lut laite du premier au sixième jour de 1 affection, quelquefois même elle augmenta d’un jour à l’autre entre deux émissions sanguines. L’effet de la saignée sur le pouls paraissait à M. Louis plus marqué quand on la pratiquait au delà du terme indiqué, c’est-à-dire que dans un assez grand nombre de cas de cette espèce, le pouls devenait calme trois jours après l’ouverture de la veine, bien plus rarement après quatre à cinq jours; ce qui tient, suivant M. Louis, à ce que dans ces derniers cas, les saignées avaient été faites à une époque voisine de celle où le pouls, d’après la marche naturelle de la maladie, devait reprendre son calmehabituel. Nous avons dit en effet que dans les pneumonies bénignes qu’on abandonnait aux forces de la nature, le pouls avait perdu toute sa fréquence à la fin du dixième jour. Ce que je viens de dire de l’accélération du pouls s’applique à peu près complètement à la chaleur de la peau.

En résumé, nous venons de nous convaincre que par l’emploi des saignées faites suivant la méthode rationnelle, on n’a pu juguler aucun des principaux symptômes de la pneumonie, si l’on en excepte pourtant la douleur de côté qui, dans quelques cas assez rares a cédé brusquement à une ou deux émissions sanguines. Comme MM. Louis etChomel, j’ai trouvé que la saignéefaite dans les premiers jours d’une pneumonie, ne produisait le plus souvent aucuu amendement immédiat bien sensible , tandis que pratiquée à une époque plus éloignée , nous avons vu les émissionssanguinesctre suivies d’un soulagement plusproinpt, plus évident; ce qtienous avons explique d’après M. Louis, en disant que, dans ces cas, la maladie était plus ou moins rapprochée de son terme naturel; opinion qui a été confirmée parla comparaison que nous avons établie entre la durée des symptômes, dans les pneumonies abandonnées aux forces de la nature, et celles qui ont été combattues par les émissions sanguines.

Les résultats que je viens d’obtenir auraient- ils été plus avantageux , si au lieu de traiter les pneumonies par des saignées

SAlÜJSfLli.

modérées, on avait employé contre elles des saignées plus abondantes, si surtout on leur avait appliqué la formule des saii gnées coup sur coup? La chose n’est pas probable. Ayant en i ^effet démontré plus haut que les saignées faites suivant la , iméthode jugulante n’avaient pas alDiégé la durée totale de lia pneumonie, il est certain qu’elles n’auraient pas eu un 1 celfet plus avantageux sur chaque symptôme en particulier. M. Bouillaud a pourtant soutenu l’opinion contraire j ayant javancé qu’on jugulait facilement les pneumonies, il devait néj icessairement admettre que les saignées avaient la même inffluence sur chacun de ses symptômes en particulier. Pour le : ^prouver, M. Bouillaud a opposé ses résultats à ceux que }IVI. Louis avait obtenus, et a tiré de cette comparaison des con- I iclusions favorables à l’emploi de sa méthode de traitement.

I /Mais M. Bouillaud a eu encore ici le très grand tort de vouloir ; ^comparer entre eux des faits essentiellement dissemblables, i I On sait que lorsque M. Louis a étudié l’influence que la &ai- ! i gnée avait exercée sur la marche et la durée du point de côté,

I udes crachats et de la fièvre dans la pneumonie, il avait eu soin : rde calculer cette durée à dater du moment où ces symptômes s’éliaient déclarés, jusqu’à leur cessation complète. Il est évident irque, si on voulait comparer d’autres faits à ceux de M. Louis, il

I. allait, comme d’ailleurs je l’ai fait moi-même , compter de la naiême manière, sous peine d’arriver à des conclusions inexactes; c:’est pourtant ce que n’a pas fait M. Bouillaud. Ce médecin a em effet calculé la durée de la douleur de côté, des crachats I ouillés, des phénomènes stéthoscopiques, et de la fièvre, à dat'er du jour où le traitement fut commencé, c’est-à-dire que . l'y!. Bouillaud n’a encore tenu aucun compte de tout le temps

Ijue les malades avaient passé hors de l’hôpital (1). On conçoit que cette manière de procéder était tout à l’avantage de sa méthode, sans cependant en démontrer l’efficacité.

.Afin d’avoir des termes de comparaison parfaitement semblables à ceux indiqués par M. Louis, j’ai étudié les faits de M. Bouilaud, et j’ai calculé la durée de chacun des symptômes princi- > paux de la pneumonie, de la même manière que je l’avais fait 1 "oour mes propres observations, c’est-à-dire en tenant compte du

(t) Voir son tableau, Clin. t. 2,p« 212

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nombre de jours qui s’étaient écoulc'sà dater du moment où ces symptômes s’étaient montres pour la première fois jusqu’à leur entière disparition. Examinés sous ce point de vue, les faits de M. Bouillaud ont donné les résultats suivants. La douleur de côté, qui fut plus ou moins vive, a eu une durée moyenne de sept jours environ, chiffre qui diffère à peine de celui que M. Louis avait trouvé (sept jours et demi) et de celui que m’a fourni l’analyse de mes propres observations (sept jours). Chez lesmalades de M. Louis qui furent saignés dans lès quatre premiers jours de la maladie, la durée moyenne du point de côté fut de six jours ; le même résultat a été obtenu pour les malades de M. Bouillaud, ainsi que pour ceux de M. Briquet qui a généralement saigné un peu plus que nous, et un peu moins que M. Bouillaud.

Les crachats sont restés caractéristiques chez les malades de M. Bouillaud entre sept et huit jours. Lorsque la première saignée fut pratiquée avant le cinquième jour, l’expectoration jaune, rouillée eut une durée moyenne d’environ sept jours, |

cette durée fut entre neuf et dix jours , chez ceux qui furent ;

saignés après cette époque. Ces résultats , comme on le voit, sont à peu de chose près les mêmes que ceux qui ont été indi- j qués par M. Louis et par nous-niême.

Chez les malades observés par M. Bouillaud, le pouls n’est revenu à son degré de fréquence normale qu’après le onzième jour. Lorsque la première saignée fut faite dans les quatre premiers jours de la maladie, la fréquence du pouls avait complètement cessé vers le dixième jour, tandis que dans nos observations nous l’avions notée jusqu’au onzième. Lorsqu’au contraire, la première saignée fut pratiquée après le quatrième jour, le pouls resta plus ou moins fréquent, terme moyen, jusqu au quatorzième jour, chez les malades de M. Bouillaud ^ jusqu’au treizième, chez les nôtres et chez ceux de M. Louis.

Il me serait difficile d’apprécier rigoureusement quelle a éié la durée des pneumonies d’auscultation dans les faits publiés par M. Bouillaud, attendu que si cette exploration a été convenablement faite, ce dont je ne doute pas; les résultats qu’elle a fournis vers la convalescence ont été du moins généralement indiques assez vaguement; toutefois il est bien probable que les saignées coup sur coup n’ont uas eu plus d’eflicacilé pour enlever I<^s

üAiüîiÉi:.

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symptômes lournls pav la percussion et rauscultalion, (ju’elles n’en ont eu, pour abréger la durée des crachats, du point de côté, et pour rendre au pouls sa fréquence normale (1).

Il résulte de ce qui précède que les faits de M. Bouillaud analyses d’après les mêmes principes, les mêmes règles fixes que mes observations , et que celles de M. Louis , ont fourni des résultats à peu près identiquement les mêmes que ceux qui sont consignés dans les recherches sur les elfets de la saignée. Ainsi donc, les faits de M. Bouillaud, loin de prouver la supériorité de la formule jugulante , en démontrent au contraire , l’impuissance ; ils prouvent que les saignées très abondantes , et le plus souvent faites sans mesure , n’ont pas pour cfièt, comme le dit M. Bouillaud , d’abréger la duicc des ])rincipaux symptômes de la pneumonie, et par conséquent d’abréger la durée de la maladie elle-même. M. Bouillaud n’a souleim l’opinion coulraire que parce qu’il a voulu con)paier des faits qui n’étalent pas comparables entre eux; il a fait des calculs suivant son bon plaisir , sans s’astreindre aux mêmes règles fixes que les personnes qu’il voulait combattre , tantôt donnant la durée du traileuient pour la durée de l’affection , tantôt, enfin, rapportant dans la convalescence, une période quidevait encore compter dans la maladie elle-même, puisque ni la fièvre, ni les symptômes caractéristiques de l’affection n’avaient pas cncoï c complètement cédé.

Je crois qu'il est maintenant bien démontré, que la méthode préconisée par M. Bouillaud, ne diminue point le cliilfredeia mortalité dans la pneumonie , qu’elle n’a pas sur les méthodes ordinaires l’avantage d’en abréger la durée , de faire cesser ])lutôt les principaux symptômes qui la caractérisent. En un mot , et pour me résumer , je crois avoir prouvé, par l’analyse des faits, ([ueM. Bouillaud qui a retiré à scs malades, dont il cite les observations dans sa clinique , une moyenne de 2 kilogrammes 156 grammes de sang (4 livres 5 onces), n’a pas obtenu

(t) Les laits que je -s Icns (raïud^ser sont eeux publiées dans la Clinique Médicale deiM. Bouillaud, t, -1. Je n’ai pas Icnu complc des 3,pref niicrs qui eurent une issue funeste, ni des 4 derniers dont la maladie très l)éni"iie ei\l ;>néri sans traitement. Cette analyse a été didicile à faire, et U a pu porter sur tous les faits faute de détails suflisans.

TUAllüMliiNÏ DE LA PNEUMONIE.

de résultats plus favorables que nous, dont les malades ont à peine perdu en moyenne 1 kilogramme 250 grammes de sang (2 livres et demie), de sorte qu’on peut établir que M. Bouillaud a retiré à chacun de ses malades tout à fait inutilement , sans aucune espèce d’avantage, pour eux , une quantité moyenne de sang qu’on peut évaluer à 1 kilogramme (2 livres).

Mais cet excès dans la médication ne doit-il être considéré que comme inutile? Croit-on qu’il soit absolument indifférent de faire subir à un malade une perte considérable de sang qu’on aurait pu lui éviter. Nulle personne n’oserait soutenir une pareille proposition ; car elle répugne à la raison, et elle est contraire à l’expérience de tous les jours. Une saignée intempestive doit avoir sur l’individu qui en est victime , le même effet que produirait une hémorrhagie traumatique; l’influence est d’autant plus fâcheuse, ses effets se feront sentir pendant un temps d’autant plus long, que le sujet a déjà éprouvé plusieurs autres causes d’affaiblissement provenant de la maladie et du traitement nécessaire pour la combattre.

Il eiit été très intéressant de pouvoir comparer la longueur de la convalescence chez les malades de M. Bouiltand, et chez ceux c[ue j’ai observés ou traités moi-même; mais j’ai déjà dit que les faits rapportés par M. Bouillaud ne pouvaient être utilisés pour cette comparaison. Que ce médecin ne m’objecte pas qu’on peut avoir une mesure de la durée de la convalescence par l’époque où les malades quittent l’hôpital ; car nous savons tous, combien il y a d’individus qui sortent de nos salles avant leur entier rétablissement, les uns parennub les autrespar le désir de manger davantage, etc. D’ailleurs M. Bouillaud est moins bien placé qu’un autre pour étudier les effets dont je parle ; professeur de clinique , n’ayant qu’un petit nombre de lits, forcé défaire passer sous les yeux de ses élèves le plus grand nombre de cas possible, il lui est souvent diflicile de conserver aussi longtemps qu’il le désirerait peut-être, des malades dont la convalescence se prolonge trop longtemps.

On a vu par l’analyse des faits que j’ai présentée, c|ue les saigi^es sont très utiles dans le traitement de la pneumonie ; que c’est un moyen dont il ûuu user toutes les fois qu’il n’e.sl pas foruiellemeiit contre indique; mais l’utilité des évacuations sanguines a des bornes, et il ne faut pas s’habituer à croire