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qués comme des exemples de pneumonie bilieuse , par conséquent la méthode évacuante ne leur était pas applicable. C’est donc sur des erreurs de diagnostic que repose entièrement l’une des hérésies les plus graves que l’on ait pu faire en médecine pratique.

Afin d’éviter nous-mêmes ces erreurs, il faut distinguer avec’soin les pneumonies mixtes ou bilieuses inflammatoires, des pneumonies bilieuses siniples ou proprement dites, et des pneumonies bilieuses malignes ou tj'phdides, caries indications thérapeutiques qu’elles présentent varient pour chacune d’elles, et il est important de les saisir dès le début.

Les pneumonies bilieuses injlammatoircs réclament de suite, l’emploi des émissions sanguines générales , et quelquefois locales; c’est là la première indication à remplir. En effet, dans cette forme, le pouls est fort , la chaleur élevée, enfin il y a tous les symptômes d’un appareil fébrile intense. Ici les phénomènes inflammatoires prédominent ; les troubles du coté des organes digestifs ne sont qu’accessoires, parfois même ils sont purement sympathiques, et ne réclament aucun traitement spécial.

La mesure dans laquelle les évacuations sanguines seront faites, devra varier, non-seulement d’après l’âge des sujets, leur constitution, l’intensité du mouvement fébrile, l’étendue de la pneumonie , etc. , mais aussi d’après l’influence que le traitement antiphlogistique exercera sur les symptômes bilieux euxmêmes. J’ai vu en effet, chez un malade, qu’au fur et mesure qu’on répétait la saignée , non-seulement les symptômes thoraciques étaient enrayés dans leur marche, mais j’observais en outre une diminution notable dans les phénomènes bilieux. Ce fait, déjà noté jiav Stoll, doit faire supposer que les troubles des organes digestifs et de l’appareil biliaire sont purement sympathiques de l’état fébrile, et l’on peut alors s’abstenir d’administrer les évacuans; les purgatifs seuls peuvent être employés, I mais dans le but seulement d’opérer une médication révulsive. Chez 5 autres malades qui étaient affectés dès ledébut d’un appareil fébrile à peu près aussi intense que les premiers, les évacuations sanguines furent pourtant moins bien supportées; le pouls s’affaissait rapidement après la première ou la deuxième saignée, et si, dans deux cas , les symptômes inflammatoires parurent enrayés, chez tous cependant, les troubles digestifs

THAIlLMEiNT UE LA I>NEUMO>lE.

persistèrent au même degré, et s’accrurent même chez plusieurs. Il était dès-lors évident, qu’une indication nouvelle se présentait ; si on e'tait assez heureux pour la saisir, si on administrait 'au malade 12 décigrammes d’ipécacuanha , ou mieux encore un émeto-cathartique , on voyait, dès le lendemain de cette médication, le pouls diminué de fréquence, la peau douce au toucher et revenue presque à sa température normale ; l’auscultation et la percussion faisaient aussi reconnaître qu’un travail de résolution avait commencé dans la poitrine. Enfin, chez 2 malades , l’amélioration fut si marquée , l’état de bien-être si grand, que la convalescence commença presque immédiatement.

Il est bien important de saisir à propos l’opportunité de la médication évacuante, et de ne pas le retarder dès que l’indication est précise. J’ai vu une femme de cinquante-un ans, qui était affectée d’une pneumonie bilieuse de médiocre intensité ; une saignée de 4^0 grammes et une application de vingt sangsues avait procuré un amendement notable : la fièvre aA»^ait un peu diminué, quoique l’expeetoration et les phénomènes stéthoscopiques n’indiquassent aucune diminution dans l’engorgement pulmonaire; les signes d’embarras gastrique et intestinal étaient restés les mêmes pendant trois jours ; l’état de la malade était stationnaire , un laxatif qui fut administré et qui provoqua neuf selles assez abondantes , n’apporta aucune modification bien importante dans l’état général et local. Ce fut alors seulement qu’un éméto-cathartique fut administré ; l’amélioration fut tellement prompte et en même temps complète, que dès le lendemain, le pouls était tombé de cent à soixante-quatre, la respiration detrente-deux à vingt, la chaleur était douce, les crachats entièrement blancs, mais encore un peu visqueux, le souffle avait cessé et avait été remplacé par une crépitation peu abondante et un commencement d’expansion vésiculaire; enfin, les forces qui étaient anéanties la veille, étaient revenues, la malade avait l aspect delà santé. Je lui prescrivis du bouillon le matin; et le soir son appétit fut tellement impérieux, que la religieuse se décida à lui donner un potage qui fut parfaitement digéré.

Ainsi, on voit cpie dans ce fait, le vomitif fut le complément nécessaire, indispensable du traitement déjà employé. La maladie se serait peut-être prolongée longtemps encore, si on avait tardé davantage de saisir l’indication d’évacuer à la fois l’esto-

TRAlTEMtlSï DES DNEUMOiVlES BILIEUSES. 70r

mac et l’intestin. Le seul inconvénient qui est résulté , dans ce cas, de l’emploi tardif de l’éinéto-catliartique, c’est une prolongation du malaise, et un état stationnaire de la maladie. Si la pneumonie eût été plus grave, si le sujet eût été affaibli ou d’une mauvaise constitution , ou s’il s’était trouvé sous l’influence de certaines constitutions atmosphériques , peut-être aurions-nous observé le développement des symptômes typhoïdes. Les auteurs, Stoll et J. Frank, en particulier' ont vu, en effet, nombre de fois , les pneumonies bilieuses se transformer en pneumonies typhoïdes, lorsqu’on ne saisissait pas à temps l’indication évacuante, ou lorsqu’on abusait des émissions sanguines.

'Lorsque dans le cours d’une pneumonie bilieuse, il y a indication de tirer du sang, il faut le faire avec prudence ; il est préférable de pratiquer plusieurs petites saignées successives qu’une seule saignée copieuse, de peur de produire un état de collapsus toujours fâcheux. Mais l’emploi de l’éméto-cathartique doit être subordonné à l’état du pouls. Lorsque celui-ci est dur, ample, résistant, il faut pratiquer une ou plusieurs saignées préalables , car si on commençait le traitement par l’administration de l’émétique, on verrait presque infailliblement les symptômes inflammatoires prendre plus d’intensité, sans même obtenir aucune amélioration dans les phénomènes gastriques. Le fait suivant le prouve.

Un maçon , âgé de vingt ans , entra à l’hôpital au quatrième jour d’une pneumonie bilieuse inflammatoire. Sans tenir compte de la chaleur vive de la peau , de l’état du pouls qui battait cent huit fois par minute, et qui était assez fort et assez résistant, on administra 15 centigrammes d’émétique, qui procurèrent des vomissemens copieux, sans amener de selles. Le lendemain , le malaise était plus grand, la chaleur plus élevée, le pouls donnait cent vingt battemens, le point de côté était augmenté, la respiration bronchique était plus rude et occupait un plus grand espace , enfin les symptômes gastriques étaient seulement diminués. Une saignée fut prescrite aussitôt , on la renouvela le soir et le lendemain matin ; ce traiieinent eut pour résultat de faire retomber le pouls à cent huit pulsations, de faire cesser la douleur de côté, et de circonscrire la pneumonie. Mais lessyinptômes d’embarras gastrique et intestinal persistant à peu jncs au même degré qu’au premier jour , un éméto-cathartique fut

TfiAlTEMENÏ DE LA PNEUMONIE.

encore administré , et dès le lendemain , le soufllc était mêlé à de la crépitation , le pouls e'tait descendu à quatre-vinjjt quatre ; enfin deux jours après , le malade digérait des potages, et le troisième jour on put lui accorder des alimens solides.

Je pense avec beaucoup d’auteurs, et avec J. Frank en particulier (1), qu’ily afort peu de pneumonies bilieuses, surtout sporadiques, dans le traitement desquelles les saignées géne'rales et locales soient formellement contre-indiquées surtout dès le début. Cependant, il y a une forme de pneumonie bilieuse qui réclame avant tout l’emploi des évacuans , toute autre médication devant être inutile ou même nuisible. Lorsqu’eu effet, avec des symptômes très évidens d’embarras gastrique et intestinal, le pouls est mou et dépressible, lorsqu’il y a prostration des forces , lorsque l’accablement est grand, il faut se hâter de donner l’émétique. Si, contrairement à ce précepte on s’obstinait à vouloir tirer du sang, on verrait probablement se déclarer des symptômes typhoïdes plus ou moins graves. Mais après avoir rempli l’indication évacuante qui est ici la chose capitale, si on voyait le pouls acquérir de la force et de l’ampleur, on pourrait alors retirer du sang avec quelque avantage. J’ai eu occasion d’observer, l’anne'e dernière, deux malades qui étaient des exemples de la forme de pneumonie bilieuse dont je parle; quoique jeunes et d’une constitution assez forte, je n’hésitai pas pourtant à donner un éinéto-caihartique, car c’était la seule indication positive qui ressortait de l’examen symptomatique. Le succès le plus prompt justifia le traitement, car, dès le lendemain , l’état général et local des sujets s’était considérablenient amendé, et deux jours après, la convalescence était assurée. C’est ce que va prouver l’oljservation suivante que je crois utile de rapporter avec quelques détails.

Un jeunehomme,âgéde l8ans, de profession inconnue, à Paris depuis trois ans et demi, a toujours joui d’une bonne santé, il n’est passujetaux rhumes, n’a jamais eu d’hémoptysie ; ilest issu d’une mère qui a probablement succombé à la phthisie pulmonaire; soumis a des conditions hygiéniques favorables, il failrarement des excès. Dans la journée du 11 février, ce malade ayant le corps

(») Prnx. mediciv. Par. II. ^ol. IL, p. 594.

TRAITEMENT DE^ PNEUMONIES BH.lEUSr.S.

échaufïé, s’exposa à l’au froid des rues, néanmoins il n’éprouva aucun malaise, ne toussa point, et resta ainsi peinJanl 24 heures parfaitement bien portant. Ce fut le 12, dans la soirée, qu’il fut pris brusquement et sans cause, d’une douleur dans le côté gauche de la poitrine avec un malaise et un brisement général, quelque temps après, il eut un frisson violent avec claquemens de dents qui dura une heure, la toux commença dans le courant de la nuit, et il éprouva aussi quelques nausées. Le 12 il s’est levé, a essayé de travailler et de manger une soupe, mais les accidens ont continué de s’accroître; dans la journée, il a expectoré des crachats jaunes et rouges ; il est entré à l’hôpital le 13 février e je le vis le lendemain 14. Il est d’une constitution médiocieinent forte; le fades n’offre aucune expression particulière, lei. pommettes et les joues sont un peu colorées et également des deux côtés, il y a une céphalalgie frontale de médiocre intensité, le sommeil des nuits dernières a été pénible et souvent interrompu. La langue est couverte d’un enduit blanc jaunâtre, la soif est vive, la bouche amère exhale lune odeur nauséeuse, il y a des envies de vomir, le malade a eu plusieurs vomissemens dé matières jaunes , amères, rendues eu petite quantité, qui l’ont soulagé; il y a de temps en temps des renvois acides et quelc[ues éructations. Constipation, ventre indolent et souple, sentiment de tension à l’épigastre. Crachats peu abondans, rendus facilement, blancs et visqueux pour la plupart, deux sont d’un jaune abricot. Le malade accuse une douleur qui occupe tout le côté gauche de la poitrine, du rebord costal à l’épaule; elle est plus forte dans la région mammaire, n’augmente ni par la pression ni par les mouvemens qui restent libres; les battemens du cœur sont intacts. La respiration est pure à droite et à gauche en avant; quoique la percussion fasse entendre un son aussi clair qu’à droite, et que l’élasticité soit aussi parfaite que du côté opposé , cependant le - bruit respiratoire y est notablement plus faible, ainsi que sur toute la partie latérale; en arrière le son est mat dans les deux tiers inférieurs de la poitrine. Dans le cinquième inferieur, il y a absence de tout bruit pendant la respiration , tandis que lorsque le malade parle, on entend de l’égophonie ; au-dessus de ce point jusqu’à l’épine de l’omoplate il existe du soude à l’inspiration et à l’expiration, et de la crépitation un peu humide et grosse,

TRAITKMENT DF, LA PNEUMONIE

pendant la toux ; la crépitation est très-nombreuse au niveau de l’épine de l’omoplate ; dans la fosse sus-épineuse, la sonoréité est moins marquée etl’élasticité moindre qu’à droite, le bruit respiratoire y est très faible. H y a quarante respirations par minute; le pouls faible, dépressible ettrès petit, donne cent vingthuit battemens réguliers ; la chaleur est vive, sèche, mais sans âcre té, ilya de l’accablement et le sentiment d’une grande faiblesse; l’urine est rougeâtre et un peu trouble. On prescrit (15 centigrammes d’émétique), qui procurent cinq vomissemens bilieux et un nombre égal de selles sans coliques.Dansla nuit, le malade dort, pendant plusieurs heures, d’un sommeil calme. Le 15, il y a 20 respirations, le pouls donne 80 pulsations plus amples que la veille, la chaleur est douce, le malade n’a pas sué, les crachats sont entièrement blancs, mousseux à leur surface, et peu visqueux, la douleur de côté est presque nulle, la matité qui existait en arrière a beaucoup diminué. L'égophonie, la respiration bronchique, et la crépitation n’existent plus, et sont remplacées par un défaut presque complet d’expansion pulmonai*"®- La langue est blanche, la soif modérée, la bouche encore un peu amère , il n’y a plus de nausées, l’appétit est nul, les urines rougeâtres et troubles précipitent abondamment par Tacide nitrique, et le précipité se redissout par la chaleur. Le malade est gai, il se sent beaucoup plus fort qu’hier (bouillon); le 16, il y a vingt respirations et soixante pulsations , le malade s’est un peu levé, l’appétit est revenu, la bouche n’est plus amère, il y a quelques crachats muqueux , Je son est un peu obscur dans le tiers inférieur seulement, le bruit respiratoire, nul dans ce point, est affaibli dans tout le côté gauche, Turine ne donne pas de précipité (potages). Le IT, la respiration est revenue à son état normal à gauche, excepté dans le quart inférieur postérieur (un quart d’alimens). Le 19, le malade éprouve depuis ce matin une douleur en dehors du mamelon, se propageant à la base de la poitrine en arrière, augmentant par l’inspiration; la percussion est moins sonore à son niveau ; le bruit respiratoire est plus faible, et on entend en outre un bruit de frottement rude à l’inspiration et à l’expiration, qui n’a cessé que le 22. Lors de sa sortie de l’hôpital, qui eut lieu le 23 , la toux avait cessé, il n’y avait pas d’oppression, le son était encore un peu obscur dans le quart inférieur et postérieur, le bruit respiratoire était un peu