TOUX

Sur ces 30 malades il y en a 23 chez lesquels la toux ayait une fréquence médiocre, se répétant à des. intervalles plus ou moins éloignés , elle ne constituait pas par elle-même un symptôme incommode ; mais elle était néanmoins pénible pour la plupart des malades , chez lesquels elle réveillait la douleur pleurétique. Chez 7 individus, les secousses de la toux plus rapprochées que dans les cas précédens , se répétaient rapidement un grand nombre de fois sous forme de quintes, ordinairement suivies d'expectoration. Mais il est rare que celles-ci soient aussi fréquentes, aussi pénibles que dans le catarrhe pulmonaire ; elles ne m'ont pas paru, comme celles qui appartiennent à cette dernière affection, augmenter le soir ou pendant la nuit, à l'exception pourtant d'un malade chez lequel elles furent tellement opiniâtres, que pendant trois nuits consécutives elles empêchèrent le sommeil complètement. Il est très rare aussi de voir les quintes de toux de la pneumonie produire dans la poitrine et derrière le sternum et dans la direction des bronches des douleurs vives, brûlantes, parfois déchirantes^ à moins qu'il n'y ait en même temps une bronchite intense, comme je l'ai constaté chez quelques malades.

Le siège de la pneumonie ne m'a pas paru exercer dUnfluence sur la fréquence de la toux; celle-ci, en effet, a existe avec quintes aussi fréquemment dans les pneumonies de la base que dans celles du sommet. Elle m'a paru être aussi d'autant plus fréquente que la phlegmasie pulmonaire était elle-même plus étendue. Il y a pourtant d'assez nombreuses exceptions; c'est ainsi qu'elle n'a guère été plus fréquente ni plus pénible chez les sujets a&ctés d*une pneumonie double que ^chez ceux qui n'ont eu qu'une pneumonie circonscrite. Celui de mes malades qui a éprouvé la toux la plus incommode, puisqu'elle a rendu le sommeil impossible pendant trois nuits consécutives , n'était pourtant affecté que d'une pneumonie limitée à une étendue de 9 à 10 centimètres dans la partie supérieure de la fosse scapulairc.

Il est rare que, lorsque la maladie se termine par la mort , lors même que celle-ci est assez voisine du début , il est rare, dis-je, de voir la toux persister avec la même intensité, jusqu'au terme fatal. Dans la plupart des cas, c'est-à-dire lO fois sur 12, elle diminue dans les derniers jours, elle peut même cesser tout à fait. L'â(^e avancp des sujets semble aussi rendre la toux moins

fl4 DES SYMPTÔMES T)V. LK PNF.ITMONIE AIGUË.

fréquente ; c'est ainsi que psrnii les T malades ches lesquds la toux fut pénible, fréquente et par quintes plus ou moins rai»procbées, aucun n'avait dépassé 55 ans. J'ai vu deux Tieilkrdsde 72 ans, chez lesquels on aurait pu croire que ce symptôme manquait compléteiiient ; ils disaient en efiet ne pas tousser du lout^ mais on apprenait par le rapport de leurs Yoiains et des personnes de serrice, qu'ils éprouvaient trois ou quatre (bis par jour quelques secousses de toux obscure et qui n'était suivie d'aucune expectoration. MM. Hourmann et Dechambre(i) paraissent avoir noté cette circonstance assez fréquemment &ez les vieilles femmes de la Salpétrière. Ces auteurs disent^ en effet» que la toux existe le plus comnmnéraent chez les vieillards ; mais que souvent elle est si faible que les malades même n'y font pas attention.

Chez les jeunes eufans la toux est un symptôme presque constant ; ainsi M. Yalloix (2) ne l'a jamab vu mam^oer dans toutes les pneumonies simples qu'il a ob$ei*vées chex le nouveau* né. Elle n'était pas très fréquente ; elle était toujours grasse et ne persista pas ju8qu*à la mort. M. Yalleix a observé que la toux survenait le plus souvent après la dyspnée. Toutefois M. Vernois (3) l'a notre comme ayant été le premier phénomène morbide chez 22 enCaos à la inaiiielle, tandis que l'oppression n'a été que consécutive à ce symptôme. Chez les enfans phls âgés, par exemple chez ceux de deux à quatre ans, MM. RiUiet et Barhez (4) observent que, quelles que soient les drconstances dans lesquelles la pneumonie s'est développée, toutes les fois qu'elle a pris naissance sous leurs yeux, ils ont constaté Texis* tence de la loux au moins huit jours avant le début tranché de la phlegmasie ; ce qui semble prouver encore que dwt les enfans de deux à quatre ans , la pneumonie est* généralement précédée de bronchite. Chez les sujets plus âgés au con* traire , c'est*à-dire de cinq à quinze, si la pneumonie est fran* che,la toux est avec la fièvre et la fréquence de la respiration un des symptômes qui surviennent dès le début de la maladia. Elle est rare dans plus de la moitié des cas ; mais elle augmente de

(<) Archwes, 2® série, t. XII, p. 42.

(2) Clin, des enfans nouvectu^nés, p. Il 7. (5) Même ouvrnge, p. IIS.

(4) Loc, cit,y p. 95.

fréquence à mesure que la phlegmusie fait Uea progrès. MM. RîU liet> Barthez et YalUix L'cxnt trouvée ea raison directe de Téiendue de rbépatlsatioii et de la rapidité de son développement* Mais chez lea enfans» de inéiue que qous FavoD» noté chex lea aduUes^À mesure que les forces diminuent^ et lorsque lea mal»» des toucheut à leur dernière heure 9 on voit U toux diminuer ou même cesser tout à fait.

J IV. — • Expectomlimu

Lea médecins de tous les âges, depuis Hippoerate jusqu'à nos jours, ont insiste avec juste raisoti'sur lés caractères parti» culiers offerts par la matière expectorée cbefe les sujets affectria de pneumonie. C'était en effet 1& plus souvent d'après cettQ seule inspection que les anciens pi*a.tic'(ens établissaient sûrement le diagnostic de la pneumonie, privés qu'ils étaient alors des précieuses méthodes d'exploration que nous avons aujourd'hui en notre pouvoir.

Les crachats qu'on observe dans la pneumonie offrent dif* férens degrés jde coloration et de consistance. Chez un certain nombre de malades, ceux qui sont rejetés dans la première p4* riode de la maladie sont rouges et sanguinolens ; si on les examine avec attention, on voit qu'ils sont formés par un mucus tenace et visqueux, plus ou moins adhérent apx parois du vase, contenant de petites bulles d'air et une certaine quantité du sang qui produit la coloration rouge dont j'ai parlé. Ce sang est en grande partie intimement combiné avec le mucus, il forme avec lui une masse homogène; cependant on aperçoit, à la sur» face des crachats, plusieurs points où cette fusion n'est pà^ encore aussi parfaite, ce qui leur donne alors une certaine ressemblance avec de la brique pilée. Mais à mesure que la maladie fait des progrès^ soit que la combinaison du sang et du mucus devienne de plus en plus intime et complète, soit que la quan-* tité de sang exhalée soit moins considérable, on voit la couleur rouge des crachats diminuer; de vive qu'elle était, elle devient plus obscure, elle prend une teinte qu'on a avec beaucoup de raison comparée à la rouille de fer ; puis, par une autre transformation , les crachats cessant d'être rouges, acquièrent une couleur jaunâtre dont la nuance varie. Dans un premier degré les matières expectorées offrent exactement la coloration jaune de l'é*

216 DES SMIPTÛMES BE Li PNEUMflNlF AlGUE.

rorce fiaîclie d'une orange parvenue h une niatunli; parfaite; dans un deuxième degré, les crachats complètement jaunes ont la plus gi-ande ressemblance avec de la marmelade d'abricot ; d'autres se rapprochent davantage de la couleurdu sucre d'oi^e; enfin, il y en a dont la teinte jauDe-ciiron plus claire semble avoir été produite par une très légère infusion de safran. Chez quelques malades, la couleur jaune, au lieu d'être uniforme, éjçde partout, se inéle à une teinte légèrement verdâtre, comme si une certaine quantité de bile avait clé mélangée avec le mucus ; bientût cette coloration allant sans cesse en augmentant, finit par dominer, et alors on voit le crachat oflrir une couleur verte dont la teinte varie depuis le vert tendre jusqu'au vert porracé. Après la couleur verle, les crachats deviennent eu {{énéral blancs, opaques, et ressemblent plus ou moins i'i l'expectoration des catarrhes pulmonaires aigus.

Les variétés de crachats dont je viens de parler et qu'on peut observer concurremment chcï le même malade, présentent indépciidammeut de leur coloration, plusieurs autres propriétés physiques fort importantes à connaître. Ce qui frappe le plus après leur couleur, c'est sans contredit leur consistance et leur viscosité. Les uns sont épais, consistans , semblables à de la gélatine ; ils adhèrent si intimement au fond du vase qui les contient, qu'on peut incliner et renverser celui-ci touti fait, sans iiicmc les déplacer. D'autres fois leur consistance est moindre*, leurviscosilé n'est pas assez considérable pour les faire adhérer aussi intimement que les précédens aux parois du vase; mais ils ressemblent davantage ù de l'albumine; ils forment alors une musse presque homogène qui, lorsqu'on incline le crachoir, roule tout d'une pièce, et laisse parfaitement nettes et presque sèches les portions du vase qu'iU abandonnent. Les crachats ruiiUlés, marmelade d'iibricot et sucre d'orgue sont ceux qui out généralemcDt le plus de consistance et de viscosité,

Ces différentes espèces de crachats, et surtout ceux qui sont jaunes, examinés dans un jour convenable, ont une demitransparcncc ; quelques-uns même, mais c'est le plus petit iiombie, sont tout à. faittransparens ; en les regardant de près, ou peut se convaincre aussi qu'ils sont aérés, qu'ils EOnt pai'Senie*s de petites bulles d'air dont le nombre et la ténuité sont généralemejil en rapport assez exact avec leur viscosité.

Les crachats que nous venons d'ëtudier ne sont pas les seob qu'on observe dans la pneumonie ^ on voit en e£fet des individus atteints de cette maladie, rendre par l'expectoration une ma« tière liquide, séreuse, d'une couleur rougeâtre obscure, quelquefois brunâtre et même noire ; elle ressemble alors assez exactement à du JUS de réglisse ou de pruneaux ; elle est quelquefois recouverte par une spume blanchâtre qu'on écarte facilement en soufflant dessus. Chez d'autres malades la matière expectorée ayant «paiement perdu toute sa ténacité, ressemble par sa consistance et sa couleur très légèrement jaunâtre à une solution un peu concentrée de gomme arabique ; ces crachats ont encore une certaine viscosité, ils sont très coulans, et parfois ils contiennent beaucoup de bulles d'air.

La quantité des ci*achats pneumoniques varie beaucoup. Tan* tôt il n'en existe qu'un ; quelquefois même il n'y a que la moitié ou le IjSd'un crachat qui présente la coloration, la viscosité et les autres propriétés de l'expectoration pneumonique. Dans la plupart des cas de pneumonies franches , on peut évaluer approximativement à 64 grammes la quantité de crachats jaunes ou rouilles que les malades rendent dans les 24 heures. M. Bouillaud estime cette quantité, terme moyen, à une palette et demie (1); cette évaluation me semble peut-être un peu trop forte ; toutefois nous manquons ^core à ce sujetde données po« sitives. Ayant toujours noté assez vaguement la quantité des matières expectorées, je suis obligé de parler en ce moment plutôt d'après mes souvenirs, que d'après L'analyse de mes observations.

Les anciens médecins attribuaient la couleur jaune et verte des crachats de la pneumonie à la présence de la bile ; mais J. Yal. Hildenbraud (2) a l'un des premiers démontré que cette coloration jaune était produite par le sang intimement mêlé au mucus. C'est avec raison que le célèbre professeur de Vienne regarde ces crachats comme étant le produit d'une sécrétion morbide avec mélange de particules sanguines très homogène ; ce qui précède le prouve en effet ; car en suivant la description que j'ai faite des diverses colorations des crachats et de leur transformation, on a vu que, d'abord sanguinolens, ils devenaient

(l) Dict, de méd, et de chir,praL, t. XUI^ p. 591.

(9) Méd,prat,, 1. 1, p. 95, tratJuitpav A, Gauthier, Pari*?, 4 828.

itS DES SYMPTÔMES DkB ^^ PNBUMONIE AIGUË.

ensuite tour à tour rouge-orange^ jauMes, jaunÂlres^ puît Yerts, h mesure que le sang, exhalé en qaaQtkëa moins coiisidérableB, se combinait plus exactement avec le mucus.

M. le professeur Andrak (1) a trouvié également, qm si on mêle à de l'eau pure rendue visqueuse par radditiou d'un m»* cilage, un peu de sang dont on augmente la proportion, x>n peut produire les diverses colorations dont j'ai parle plus haut. J'ai répété cette expérience plusieurs fois ; j'ai pu imiter ainsi plus ou mcÂns exactement la couleur rouillée et même rougs-orange , mais je n'ai jamais pu reproduire ni la couleur ficanchement jaune, et moins encore la couleur verte. CeUerci dans quelques cas peut être ré<iUeinent produite par la matière coloraule de la bile. Ainsi M. Andral (2> rapporte le fisit reoMorquable d'un homme qui succomba à une pneumonid compliquée d'hépatite, et chez lequel TexpectCNcation était d'un vertrfoncé» comme si la bile avait été mélangée directement au mucus.

Les crachats séreux et noirs que nous avons comparés à du jus de réglisse et de pruneaux, sont bien évidemment f or méspar du sang presque pur et profondément altéré» Tous ^ux que j'ai observés provenaient certainement des bronches; l^n. sujets d'ailleurs n'étis^ieot point cachectiques. J'insiste ftwr oe foit, parce que Laënnec (3) a dit n'avoir observé rejKpectonitioli jus de pruneaux que chez des* sujets; dont les genâmAitaient habituellement ramollies et 'laissaient de temps eo temips suinter du sang. Mais dans les cas où du sang est exhalé par les gencives , il est noir, en grumeaux , peu abondant , souvent fétide et diifère par tous ces caractères de celui qui vient das bronches qui est séreux, abondant» homogène et recouvert souvent d'une spume blanche ou rougeâtre*

Chez presque tous mes malades j'ai. essayé d^ déterminer exactement l'époque où les crachats commencèrent ^ devenir plus ou moins colorés ; mais chez im grand nombre d'entre eux je n'ai pu le préciser, car entrant à l'hôpital à une.période déjà éloignée du début , souvent ils n'avaient fait aucune aUentimi h

(<) Essai sur Fexp, et les crachats, T^ése IS2I , în-4*» , et Clin,, t. ÏII, p. 502.

(2) Clin,, t. IV, p. 414, 55«obserVM 4eëdit. (5) T. Ie% p. 559, 4» wlition,

la nalure et à la couleur des crachats qu'ils avaient reieiés. Tom^ tefois , chez 131 d'entre eux que j'ai observés à une époque voisine du début, ou qui ont pu nie donner des rens^nemens pré» cis sur les caractères de la matière expectorée , depuis l'origiiid de la maladie^ j'ai pu déterminer assex exactement jjour eux^le moment où Texpectoration a commencé à devenir pneumonique*. Chez ces 131 malades les crachats caractéristiques ont éié ob* serves pour la première fois.

Chez 45 le ^e' jour.

SI le 2«