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Il réduite de ce tableau que chez le plus i^and nombre des malades les cradiais caractéristiques de la pneumonie se mon** trent dans les deux premiers jours' de la maladie; qu^ils ont d'autant moins de tendance à paraître que la maladie «st à une période plus éloignée du début ; qu'enfin après le septîèmt jour il e$t assez rare de les voir pour la première fois, à moins toutefois qu'il n'y ait une recrudescence dms la maladie*

Il était également intéressant de rechercber si on observait indistinctement au début de la pneumonie le» différentes es* pèces de crachats que j*ai précédenunent décrites. Or> sur 66 malades chez lesquels le caractère de Texpecto ration a été bien déterminé dès le moment où elle a paru pour la première fois y il y en a :

d5 chez lesquels les crachats furent d*abord rouilles ;

25 chez lesquels ils furent jaune^abricot ou sucre d'orge ; 6 chez lesquels ils furent sanguinolens.

En sorte qu'il faut admettre que les crachats rouilles sont ceux qui sont le plus souvent primitifs. On les voit après une durée qui varie entre un ou plusieurs jours se transformer successivement et parfois brusquement en crachats jaunes; tandis

L* PNF.OHOPIIX AinCl

qa'il est rare de voir les crachata primili veinent jaunes devenir eoBuiie couleur de rouille. Je dis que cette deinière transformalion est assez rare, puisque je ne l'ai observée que sur uu dixième des malades. Lorsque les cracbats; ont c te primitivement san^uinolens, je lésai TUS être remplncés constamment en proportion  peu près égale soit par une expectoration rouiUée, soit par une espectoration franchement jaunitlre. La couleur veric a toujours étéconse'cutive ans ^lulres colorations, et surtout aux colorations rouillée et abricot. J'ai observé des crachats plus ou moins verts chez là malades, tous jtarvenus du quatrième au dixième jour de leur maladie, le plus grand nombre était au sixième ou septième jour ; enfin , après avoir pei^isté pendant un , deux et le plus souvent trois jours , les crachats verts ont été remplacés par une expectoration blandie plus ou moins visqueuse et opaque. Les crachats jus de réglisse ou de pruneaux »ie semblent comme les crachats verls être généralement consécutifs.

La durée des crachats caractéristiques considérée indépendamment des divers traitements employés contre la pneumonie est assez variable. Ainsi, les crachats sanguinolens ont duré de deux à trois jours ; les crachats rouilles de un à doute jours, terme moyen, cinq jours. Les crachais jaunes primitifs ont persisté avec des nuances diverses de deux à neuf jours , terme moyen , quatre jours ; leur durée a été plus courte lorsqu'ils étaient consécutifs aux crachats sanguinolens ou rouilles, puisqu'elle a été moindre de trois jours. Chez tous les malades qui ont guéri , et cela sans aucune exception , les crachats muqueux ou séro-muqueuK ont succédé à l'expectoration colorée. En général, ces crachats, quoique blancs ou opaques, étaient encore pinson moins visqueux; la viscosité est en ifTetla qualité qui persiste le plus longtemps. Ces crachats sont souvent aussi très-aércs ; toutefois, l'aération est un caractère lui-même inconstant, qui cesse et reparait plusieurs fois.

Eu général , l'expectoration muqueuse ou catarrhale persiste pendant un temps assez long. Si, eu effet, on interroge les malades avec soin , on se convaincra que la plupart d'entre eux toussent et cLacheut encore pins ou moins au mouieul où ils quittent l'hôpital. Sur 24 individus que j'ai pu obsei-vcr jusqu'à U cessation complète de ces aymptâmes, il y en a 10 chez lesquels l'expectoration a cessé au milieu ou à la fin du dei

^ EXPtCTORATlOK. 221

naire ; chez 6 , elle a persisté jusqu'au troisième ; chtt 6 autres, jusqu'à la fin duquatrième *, et diez 2, jusqu'au cinquième. Les saisons et lé siège de la pneumonie ne m'ont paru exercer aucune influence bien notable sur la durée de l'expectoration^ Parmi ces 24 malades , aucun n'avait dépassé quarante ans , de telle sorte que je n'ai pu rechercher si Fâge apportait aussi quelque modification. Enfin, par une bizarrerie assez singulière, les pneumonies qui ont été précédées par une bronchite aiguë, sont précisément celles dans lesquelles la toux et l'expectoration ont cessé le plus vite.

Lorsque les malades succombent aux progrès de la pneumo* nie, Texpectoratiou éprouve des modifications importantes. On voit généralement les crachats perdre peu à peu leiur couleur rouillée ou jaune , devenir muqueux , blancs, opaques ou d'un gris sale. Ils sont très-souvent visqueux, ûlans, et c'est avec peine et de grands efforts que les malades parviennent à les expulser. C'est surtout dans les derniers jours de l'existence que l'on observe les crachats séreux , rougeâtres, jus de pruneaux^ dont j'ai parlé précédemment. Dans la plupart des cas , la quantité des crachats diminue ou même se supprime tout-à-fait à mesure qu'on approche du terme fatal. Sur 22 malades qui ont succombé , j'ai vu 9 fois Fexcrétion des crachats être suspendue dans les vingt- quatre ou quarante-huit dernières heures; chez 1 sujet, j'ai vu cette suppression avoir lieu dans les cinq derniers jours; 6 de ces individus étaient affectés d'une hépalisation grise du lobe supérieur.

anomalies dans r expectoration. Chez 20 malades chez lesquels la pneumonie s'est terminée par la guérison ou par la mort, j*ai vu l'expectoration rester pendant toute la durée de la maladie constamment blanche; opaque et catarrhale. C'est surtout pendant certaines constitutions médicales qu'on observe cette anomalie; c'est ainsi que, pendant l'épidémie de grippe de 1837> et pendant les mois qui la suivirent , j'ai vu à l'Hôtel-Dieu 1^ pneumonies pendant toute la durée desquelles les crachats restèrent pai Oaitement blancs ou opaques sans aucune teinte jaune, rouillée, verte ou noire.

Une autre anomalie de l'expectoration consiste dans l'absence des crachats ; j'ai vu 14 malades qui paraissaient n'avoir jamais craché à aucune époque de la maladie- 5 de ces individus

222 DES SYMPTOMES BE LA FH£IIMOmE AIGUE.

ont sncrombé; la pUifftrt étaîcat coaipmeiittfe qutniâ ei ti^nle ans , les autres de quarante à cinquante^ Qiei 5 la piitwwwâa ofxupait k base, chez 2 la partie moyenne , chez 7 le sommet. Ce résnkat , et celui que j'ai précédemment obtenu , Tiennent donc confirmer une opinion émise par M. BouilUmd (1), saToir i ffae, l'expectoration manque pins souvent dans la pneumonie dm sommet que daM celle qui affecte les. autres lobes* Mais , ce tait une fois admis, nous ne pouvons accepter l'explication que M« Bomilaud a voulu donner du phénomène; car «Me est en opposition avec les lois les plus simples de la physique. « Il est ceitain , dit M. Bouillaud , que l'expectoration ne peut s'opérer que sous l'influence de monvemens et de secousses pendant lesquels les matières coutenuen dans les vésicules bronchiques -sftnt détachées. Or , ces mouvemens et ces secousses ont beaucoup moins de prise sur le sommet que sur les lobes inférieurs^ » A cela on doit objeeter que ie poumon, remplissant exactement la pokrine, toute secousse, tout effort de compression doit ag;ir également sur la masse entière ; d'ailleurs, les mucosités sécrétées par le lobe eupérieur peuvent avoir plus de fikcitité à se rendre dans les grosses bronches, étant favorisées dans leur marche par Taction de la pesanteur.

L*expectoratîon que nous venons d'étudier chez les adultes éprouve quelques modifications chez les vieillards, et surtout chez les enfans. Chez quatre malades qui avaient au moins 70 ans, les crachats ont été plus ou moins colorés et visqueux ; mais la couleur rouge ou jaune était moins prononcée que ehes l'adiihe, elle était moins uniforme, persistait mmns longtemps; on observait en même temps des crachats blancs, grisâtres, d'un gris sale; ils étaient peu abondans , rendus avec peine , et se supprimaient rapidement.

MM. Honrmann et Dechambre (^) sur 67 observatîoBt de pneumonies recueillies à la Salpétrière ont vu 1 T fois seulement les crackate être ssmguinc^ens ; lorsqu'ils ne cont^iaient pas de smg ilsles ont vus grisâtres, opaques,etc.; ils étnent très rarement transparens et visqueux. Lorsque le sang colorait les crachats , tantôt ce liquide constituait la plus grande partie de la miatière expectorée^ d'autres fais celle-ci était formée par une

(l) Viçt. de méd. et ckir, pral,, t. XUI, p. 391 • (s) Archtpes gén» de méd,, ^ série, t. XII, p. »5,

E3(P£CTO U ATIOIiJ . 223

purée épaisse , rosée, howiogèue, où bien c'étaient des flocons grisâtres, parfois tachés de sang à leur surface, ou bien enfin des mucosités inégalement mêlées de sang et dont la combinaison intime n^est jamais parfaite. Lorsque la maladie faisait des progrès , ou bien l'éxpectot-ation se supprimait , d'antres fois elle prenait Taspectptirulent; chez quelques malades elle prenait la teinte uniforme chocolat ou le caractère jus de pruneaui. MM. Houvmann et Dechambre disent que !e premier de ces aspects Btait lieu dans les cas où il existait préalablement im tatarrhe chronique muqneux , et le second dans le cas de catarrhe pitui feux. Pour ëtayer cette tibservatîon d'une expérience directe, ils ont pris les matières de l'expectoration dans ces deux variétés de catarrhe, et les a^ant mélangées séparément avec du sang, ils ont obtenu un produit tout à fait identique avec les . .4eux espèces de crachat précédemment indiquées.

Chez les enfans à la mamelle, il n'y a point d'expectoration comparable à celle qu'on obaerve 'dans la pneumonie des adultes et des vieillards» Cependant M. Yalleix a fréquemment observé chez les nouveau-nés atteints d'hépatisation pulmonaire, une écume blanche légèrement sanguinolente , épaisse et vi^ queuse, sortir de la bouche des petits malades^ s'accumuler sur leurs lèvres et couler sur leur oreiller (1). M. Yernois ayant recherche le même phénomène chez 22 enfans atteints de pneumonie , Ta trouvé chez 18 d'entre eux. Ëafm, plus récemment M . le docteur Kiwisch de Prague a signalé comme un phénomène fréquent la présence d'une écume blanche devant la bouche et le nez des enfans nouveau-nés, qui sont affectés de pneumonie (2)* M. le docteur Yalleix est porté à regarder, avec raison je crois, cette écume comme une espèce d'expectoration, et chez les sujets qui ont succombé il a trouvé dans la trachée et les bronches une matière tout à fait semblable à celle qui sorUit de la bouche dans les dernières heures ou les derniers jours de l'existence. Qiez les enfans de deux à cinq ans^ les crachats manquent aussi dans la plupart des cas. MM. Rilliet et Barthez n'en ont vu que chez quatre malades ) ils étaient séro-muqueux ou spumeux, contenant dans un cas un peu de sang vermeil.

(1) Clin, des nouveau-nés y p. 1S6.

(2) Meilicinisch, jahibuch, vol. XXX.

224 DES S\MPX031£S DL LV P24£l}MOICiE A1GU£.

M. Rafz(l) n'a même jamais vu de Téritable expectoration chez les enfans de cet âge ; ceux-ci rejetaient parfois par le Tomissement quelques mucosités glutineuses, qui d^ailleurs n'ont jamais rien présenté de semblable à la couleur rouiUée de la pneumonie des adultes. Au contraire, chez les enfuis de six à quinze ans l'expectoration existait presque toujours; elle contenait du sang chez cinq malades, et était rouillée ches deox seulement. Ce résultat est con6rmé par les observaticms de M. Gerhard, qui sur 21 malades n'a vu que trois fois b matière expec- , torée offrit quelque chose de caractéristique, e'est-à-dire la TÎscosité et une coloration Qtrine (2).

J V. — ^ir expiré.

On croit vulgairement, et la théorie semble confirmer cette opinion , que dans la pneumonie l'air que les malades expirent^ a une température plus élevée. Toutefois J. Frank (3) dit avoir-** observé le contraire , ce qu'il explique en disant que la respiration étant devenue plus fréquente , l'air séjourne pendant un temps moins long dans les vésicules pulmonaires. J'avais eu l'intention il y a plusieurs années de me livrer à ce sujet à quelques expériences , pour déterminer la température de l'air expiré dans les différentes maladies ; mais un de nos plbs habiles physiciens, à qui je demandai quelques conseils, m'en dissuada en me montrant les nombreuses difficultés que je rencontrerais et qui m'ont semblé être tout à fait insurmontables. Toutefois j'ai tâché dans une dizaine de cas d'apprécier à la main et approximativement ia température de l'air expiré ; il m'a semblé, en effet , comme à J. Frank , que lorsque la respiration était très accélérée, l'air semblait moins chaud que de coatume, ce qui dépend peut-être moins de son court séjour dans les yésicules pulmonaires, que de la vitesse de son courant.

L'haleine étudiée quant à son odeur, ne m'a rien présenté de particulier à noter. Chez quelques malades arrivés à la dernière période, l'haleine a parfois une odeur fade, nauséeuse^ aigrelette ou fétide, qui semble aussi être exhalée par la surface du corps.

(4) Jown, des conv, tnéd^ chir,, 3" année, p, 106. (•2) Loc.cU„j^. 94.

(s) Loc. ch», p. 35S*

INSPECTION ET MEMSIIAATIOM J>£ LA FOITRIIIE. 225

Mais je u'al rien fti là qui fût spécial à la pneumonie; csfr j*ai senti la même odeur chez Jbeauèoup d'autres malades, emportés par des affections très diverses.

Il est infiniment probable que lorsque les poumons sont frappés de phlcg;masie ^ les phénomènes chimiques de la respiration doivent être plus ou moins pervertis. Une expérience de Nysten vient jusqu'à un certain point confirmer cette opinion. Cet habile expérimentateur rapporte en effet, qu'ayant analysé la cotik» position de Fair expiré chez un malade atteint d'une pneumonie à laquelle il succomba , il trouva une diminution assez notable dans la quantité d'acide carbonique exhalé (1). Mais il parait qu'il n'y a là rien de spécial à la pneumonie; car il résulte des recherches du même auteur, que la quantité d'acide carboni-* que expiré diminue dans toutes les maladies de poitrine qui s'accompagnent de beaucoup de dyspnée. On peut en efiist ^établir comme règle générale que l'acide carbonique est exhalé en quantité d'autant moins considérable qu'il y a plus de dys* pnée et que les mouvemens tespiratoires sont plus accélérés.

J Vf. — Inspeetion d mensuration de la poitrine.

Chez la presque totalité des individus qui sont affectés de pneumonie, on ne remarque rien de particulier dans la ccmfîgaration de la poitrine. Les deux côtés du thorax , s'ils n'étaient point déformés avant , restent parfaitement symétriques , et quel que soit le siège de la maladie , ils se dilatent également dans l'inspiration* Cependant chez plusieurs malades chez lesquels la douleur pleurétique était excessivement vive , il m'a paru que le côté affecté se dilatait moins complètement que le côté sain; 'mais cette différence qui était fort légère , cessait d'être remarquée dès que la douleur était devenue moins intense. A part le cas dont je parle , je n'ai encore observé aucun fait qui puisse me faire admettre que le côté de la poitrine correspondant an poumon malade se dilate moins que le côté opposé. Cette opinion a pourtant été soutenue par plusieurs auteurs , et entre autres par Eyrel, qui avait même prétendu que lors-

(l) Recherch, physiol, et de chimie patkoL^ p. 195. — Le pneumonique exhalait 5,924 pouces cubes diacide carbonique, tandis qu'un homnic robuste et bien portant en expirait 16,204 pouces cubes,

là

226 DES SYMPTÔMES DE LA PMBUNONtE AfOUK.

que les deax poumons étaient pris à la foffv 1^ deux c«Ués étaient également immobiles, et'itpie la respiration devenait alors complètement abdominale (1).

Si on réfléchit qu'un de« premiers effets de Pinflammatioa phlegmoneuse est d'accrottre le volume des organes , il semble assez naturel de supposer que , lorsque l'hépatisation est complète et qu'elle occupe un certain espace , elle doit avoir pour résultat de dilater la partie correspondante de la poitrine. Nous ayons déjà dit que les auteurs avaient é|nis sur ce point des opinions contradictoires. OnsaitqueBroussaisne doutait pas qu'un poumon enflammé dans si totalité, put dilater le c6té eorrcs*pondant de la poitrine. Cette proposition fut combattue par Laënnecqui, ayant examiné les dimensions du thorax cfaes les pneumoniques , tant sur le vivant que sur le cadavre , n'avait jamais pu apercevoir le moindre degré de dilatation dans le côté afiecté. M. Ândral a adopté cette dernière opinion, et, plus^ récemment, M. le docteur Woillex (2) , ayant mesuré compara* tivement les deux côtés de la poitllhe chez 2 malades atteinta de pneumonie , pendant la période ^iguë de la maladie, a trouvé que la configuration du thorax n'avait jamais rien présenté d'anormal. Pendant les années 1835 et 36, j'ai mesuré avec le lien et avec le compas d'épaisseur, le thorax de 4 individus affectés de pneumonie au deuxième degré, et toutes assez étendues ; ïnais je ne suis arrivé qu'à des résultats purement négatib. Cependant^ jerenonçaibientôtàcegenrederecherches, car, étant obhgéde les faire pendant la période la plus aiguë de la maladie , la plupart des malades ne pouvaient , en raison de leurs •oufirances et de leur anxiété, garder assez longtemps la même poidtion, ce qui exposait à commettre de graves erreurs ; en outre, la &tigue qui accompagnait toujours cet examen, le danger qu'cm faisait courir aux malades , en les exposant pendant longtemps dépouillés de leurs vétemens au contact de l'air, m'ont fait un impérieux devoir de cesser des recherches qui , en délGuiilive, pouvaient conduire à quelque résultat curieux pour la acieiice, mais stérile pour la pratique.

Cependant, je n'hésite pas à croire que le poumon enflammé, •t indépendamment de tout epanchement pUuréUque , peut , par

(<) Comment, in M, Stoll Aph. p. 76.

{%)Rech. praU sw tins» et lamensur, de la poitrine^ p. 387*

INSPECTION ET MENSURATION DK hà, POITRUIE. 9S7

lui-même déterminer une dik^tionpartièlle ou généralerdu coté correspondant de la poitrine. Cette manière de voir s'appuie sur les deux observations suivantes. Un homme de soixante ans, d'une bonne santé et n'ayant point Vhaleine courte^ entra il y a un an à THôtel-Dieu , dans le service dont j'étais alors proviçoirement chargé. Ce malade était arrivé au troisième jour d'une pneumonie déjà parvenue au deuxième degré , qui occupait la moitié supérieure du poumon droit et dont les phénomènes stéthoscopiques étaient surtout marqués antérieurement. En examinant la configuration de la poitrine, je m'aperçus que le côté droit of&ait en avant une légère voussure qui s'étendait de la première côte jusqu'au mamelon. Je ne pensai pas , tout d'abord, que cette saillie pût dépendre de la pneumonie ; mais les jours suivaps , ayant vu cette voussure augmenter à mesure que la maladif faisait des progrès, le creux sous-claviculaire qui était bien marqué le jour de l'entrée étant toutà-fait efiacé trois jours plus tard , je n'hésitai pas alors à regarder l'inflammation dit poumon comme étant la cause véritable de Ii^^formation de la poitrine que j'observais. Le malade ayant succombé , je pus me convaincre en efTet que l'hépatisation existait sans complication d'épanchement pleurétique. Le fait suivant est encore plus remarquable, parce qu'il est plus concluant. Un jeune homme de 24 ans entra en 1839 à l'Hôtel-Dieu (service de M. Honoré); il était affecté d'une pneumonie peu grave, occupant le sommet du poumon droit. Lorsque je l'examinai pour la première fois , il était arrivé au cinquième jour de la maladie ; la conformation de la poitrine ne présentait rien d'anormal , si ce n'est que les dépressions sus et sous-claviculaires du côté droit étaient presque e&cées, tandis qu'elles étaient très marquées du côté gauche. Le surlendemain, la pneumonie ayant fait des progrès yen la résolution, les creux sus et sous-claviculaires droits commençaient à être plus marqués; enfin deux jours après ils étaient devenus tout à fait semblables à ceux du côté opposé. Ainsi ce dernier fait nous montre d'une manière certaine ^ue le thorax peut se dUater dans le point qui correspond à une portion de poumon hépatisée ; à mesure que la pneumonie se résout, on voit la poitrine revenir progressivement à sa conformation naturelle. Je rechercherai plus tard si un rétrécisse*

228 DES SIMPI'ÛMJIS DE LA l'flJlUMOKiE AIGCIE,

timnl (le la cage tlioranijuc a lilé quelqucfuis obscivé vemenl à une pneumonie simple.