S VU

- Percussion Ihot

La percussion fournit au diagnostic de la pneumonie des signes importans. Lorsque l'inOammation occupe la surface du poumon, elle a pour elfet constant, suivant le degié auquel elle est parvenue, d'obscurcir ou même de rendre complètement mat le son de la poitrine dans les points correspond an s. Ons'exjilique facilement celte circonstance, lorsqu'on se rappelle que la pneumonie rend le poumonmoins perméable à l'air, et qu'elle 11nit par Iransfornier sontissu, nalurellemeut souple et crépitant, en un corps solide et imperméable à l'air. Dans le premier de.qrc delà maladie) lorsque le bruit respiratoire est seulement aft'aibli, et à plus forte raison lorsque déjà l'oreille distingue de la Crépitation , la percussion de la poitrine faite au niveau des parties malades, indique quelquefois que celles-ci résonnent moins bien que dansTétaldesanté, ce dont on peut se convaincre facilement en percutant comparativement le côte' sain daos le point correspondant. A mesure que le tissu pulmonaire devient moins penucable , le son est de plus en plus obscur j enfin il devient complètement mat lorsque la pneumonie a passé à l'état d'hépatisation rouge ou grise. Ces résultats différent un peu de ceux de Laênnec. Ce grand observateur a en ciÏL't prétendu (1) que dans le premier de{;ré de la maladie, lorscju^on entend déjà de la cre'pitation , la poitrine résonne encore bien i c'est , dit-il , lorsque l'engouement est fort étendu cl dcji voisin de l'hépatisation que le son commence à devenir un peu plus obscur. Il pense même (2) que dans certaines hépatisations tics lobes inférieurs , la percussion ne donnera souvent aucun résultat, a cause de la faible sonoréitc que la poitrine rend dons ces points chei certains individus. Il est vrai que chez quelques personnes fortement musclées , la poitrine à l'état normal reiiit partout un son obscur ou presque mal; cela a lieu surtout dans les points recouverts par le scapulum , et eu particulier dans la fosse sus-épineuse^ mais même alors la percuss

(liyr. I",p. 5Wi:L5IS.

(s)id..p, m.

PERCUSSION THORAGIQUE. 229

est encore utile; je pourrais même dire quMle est aussi avantageuse que Tauscultation elle-même. Dans les cas dont je parle, ce n'est pas la nature du son, plus oumoins clair ou obscur^ qui doit préoccuper le praticien; mais il doit e'tudier surtout-là sensation qu'il éprouve au bout des doigts qui percutent. Si en effet I chez un sujet fortement musclé , on percute le thorax au niveau des fosses sus et sous-épineuse , on n^obtiendra pour Foreille qu'un son obscur ou même presque mat; cepeu* dant dans ces cas , si le tissu pulmonaire subjacent est intact t les doigts éprouvent une sensation toute particulière d'âasti* cité , tandis que , si, le poumon est le siège dans ce point à*.un% altération qui a rendu son tissu moins souple , on percevra au contraire une sensation de dureté , de r^^tance, qui sera proportionnée au degré d'imperméabilité de l'organe.. Pour moi, toutes les fois que je|>ercute une poitrine , je fais plus attention à cette sensation d^lasticité nu de résistance qu'au son que j'obtiens. ikarrive fréquemment en effet, que dans la pneumotrié au "premier* degré y et quelquefois même dans les deuxième ou troisiènit^egi'és , si eeux-ci occupent la fosse sus*épineuse , il â^wt y di»-je , que la percussion faite avec le plus grand soiii, et compantfivement des deux côtés, l'oreille ne peut saisir aucune nuaoce de son , tandis que les doigts perçoivent du côté sain la sensation d'élasticité , et du côté malade celle de dureté/et^de résistance.

On pourra , eu égard au défaut de son et d'élasticité de la poitrine, limiter exactement la pneumonie et la suivre dans ses progrès ultérieurs. Mais pour que la percussion fournisse quel- <|ue signe , il est nécessaire que l'altération des poumons occupe uo certain espace ^ c'est ainsi que dans la pneumonie lobulaire simple^ elle ne donne à peu près aucun résultat. Tout ce que je viens d^ dire de la percussion s'appli«[ue aussi bien aux pneu- Hionies primitives qu'aux pneumonies secondaires , à celles qui affectent les adultes comme à celles qui surviennent chez les vieillards.

Quelques personnes ont accordé peu de valeur à la per- ^cussion qu'on observa chez les jeunes sujets : à cet âge, en effet, la poitrine est très sortore, de sorte que dans Un grand nombre d'hépaUsations même étendues et assez complètes , la poitrine résonne encore beaucoup. Dans ces cas il ne faut pas

230 DES SYMPTÔMES DE LA PITEUMONIE iilGUE.

s^attendre à une matité absolue^ mais bien k une matité relatiçe; et en comparant alors les résultats que la percusôon donne dans l'un et l'autre côté et dans les points correspondans , il sera en général facile de trouver une difiPérence entre le côté tain et le côté malade. Ainsi MM. Yalleix et Yernois ayant percuté avec soin la poitrine de 37 enfans nouveau-nés atteints de pneu* monie, ont trouvé une matité notable dans 32 cas; elle était faible deux fois et tout-à-fait nulle chez 3 sujets. Ainsi on voit qu'en pratiquant la percussion convenablement et comparnUii^ment des deux càtés^ on arrivera à peu près aux mémea résultats ches Tenfant que chet l'adulte. Il faut convenir 'pourtant que chei le premier il est quelques cas difficiles ; c'est ainsi que lorsque la pneumonie est double et qu'elle affecte lés points correspon» dans de l'un et l'autre poumon, on ne peut plus avoir quand on percute de point de comparaison. Mais alors on pourra dé* terminer le degré de perméabilité des poumons d'après la sensation d'élasticité ou de résistance que les doigts éprouvent quand ils frappent la poitrine. C'est ainsi que sur plusieurs jeunes sujets chez lesquels l'hépatisation n'éliit pas encore complète , la percussion, pratiquée avec le plus graml soin et avec une force différente, ne pouvait faire distinguer par l'oreille aucune modification dans la sonoréité, tandis quemamain percevait déjà une résistance, qui augmentait à mesure que la maladie faisait des progrès, ei finissait par coexister avec un son complètement mat et tous les phénomènes d'auscultation qui caractérisent le deuxième degré de la maladie.

5 Vni. — Des symptômes fournis partausealMian.

to Modification dans Vintensité du bruit respiratoire, L'auscul* tation fournit dans l'étude de la pneumonie des signes d'une grande importance , aussi utiles au diagnostic de la maladie qu'ils sont précieux pour établir le pronostic et saisir les indications thérapeutiques. Presque tous les auteurs qui, depuis Laënnec, ont écrit sur la pneumonie^ ont indiqué le râle crépiF' tant comme étant un phénomène qu'on pouvait en général constater dès le début, et qui existait avant même que les cracluts pussent faire reconnaître la nature de la maladie.

Cependant M. Stokes (1), s'appuyant sur quelques observa-

(4) Dis€ases ofthe chest. p. 594.

AOSGULTATION.

lions encore fort peu nombreuses, dit qu'il était porté à croire qu'une respiration puérile précédait la crépitation d'une ou plusieurs heures. Le médecin de Dublin rapporte ayoir observé chez trois malades une apparition subite de la respiration pué* rile dans un point circonscrit de la poitripe, deux fois ce phéno*> mène fut remplacé par du râle crépitant, tandis quechez le troisième individu une saignée faite à propos empêcha la nudadie de faire de nouveaux progrès. J'ai précédemment décrit l'état ana* tomique qui, d'après Stokes , coïnciderait avec ces phénomènes d'auflCultation« I>ès Tannée 1836(1) j'avais moi-même remarqué que, dans un certain nombre de pneumonies, la crépitation était précédée, pendant un temps plus ou moins long, par une £Bdblesse du bruit respiratoire qui souvent aussi avait perdu sa pureté et son moelleux. J'avais à cette époque regardé ces phé* nomènes conmie devant indiquer le premier degré de la âuxioq sanguine. Les fiedts que j'ai observés depuis cinq ans sont venus confirmer ces premières observations. Ainsi ayant eu l'occasion chez sept malades affectés de pneumonie d'explorer la poitrine dès le début, ou du moins dans les premières heures de Taffection, j'ai vu que chez cinq d'entre eux la faiblesse du bruit respiratoire avait été le premier phénomène stéthoacopique ; dans les deux autres cas, la maladie, datant déjà de dix et treize heures, je trouvai de la crépitation ; toutefois il est probable que si les malades avaient été soumis à mon observation un peu plus tdt, j'aurais observé, comme chez les premiers, une affaibUssement dans le murmure respiratoire. Ainsi ces faits, quoique peu nombreux encore, me portent cependant à admettre que, dans la grande majorité des cas, sinon dans tous, un afilaiblissement dans la force du bruit respiratoire est le premier phénomène stéthoscopique qui marque le début des pneumonies; mais pour le constater il faut pouvoir explorer les malades dans les moments les plus rapprochés de l'invasion de la pneumonie , car lorsque celle-ci est parvenue même au conmiencement du deuxième jour, je n'ai trouvé la faiblesse du bruit respiratoire que chez un 16** des sujets. A la fin du troisième jour on ne l'observe plus que sur un 25**, et elle devient d'autant plus rare, comme phénomène primitif, qu'on s'éloigne davantage de

(4) Journ, hebd, 4S36y t. m. Mémoire sur lajtneumcnia.

Vtpoqiie ilii dtbut, ToiitefoU, die/ trois ninh<lesi'al vu l'alTai' blihseinent du bruit respira toi re exister dans ud espace circonscrit jusqu'au huitième jour, et ce ne fut qu'à cette époipje que l'auscultation &t constater l'existence de nouveaux phénomènes. Je n'ai jamais observé) au début delà pneumonie et comme premier pliénomënestéthoscopîque, la respiration puérJlequeM.Stokes dit avoir rencontrée chez plusieurs de ses malades. Toutefois, j'admets qu'elle peut exister dans quelques cas rares , puisque , comme je le dirai plus tard, j'ai moi-même rencontré ce phénomène plusieurs fois dans les points des poumons qui furent envahis consécutivement. La faiblesse du bruit respiratoire ou la respiration puérile, après avoir persisté pendant deux , six , douze ou vingt-quatre heures, sont généralement remplacées par d'autres phénomènes stéthoscopiques et presque toujours par le rAle crépitant.

2''fl"iecn['p(7«n(.Celui-cidonneà l'oreille qui l'ausculte l'image de bulles très-petites, égales entre elles, sèches, plus ou moins nombreuses, et qui nesont perçues que pendant le temps de Tinspiration. Laënnec(f )adonnéà ce rdleleiiomdecre^ifftnf, parce que le bruit qu'il produit ressemble assez exactement à celui qu'on entend lorsqu'on jette du sel marin surdes diarbons ordens j on peut uussi le comparer â celui que donne une vessie se • cUl' qu'on insuffle, on bien encore à celui que fait entendre le tissu (l'un poumon sain et gonAé d'air que l'on presse entre les doigts; eniin, le docteur Williams (2) compare la cvépilalion de la pneumonie à la sensation que donne le froissement d'une mèche de cheveux renfermés dans la conque de l'oreille ou le conduit auditif interne. Ce sont-là de petites nuances d'un même phénomène. Cependant la crépitation ne se présente pas toujours avec les caractères que j'ai précédemment indiqués, et qui en font alors un signe pathognomo nique. Ainsi, chez 34 malades, le râle crépitant primitif était formépardes bulles moini nombreuses, moins égales entre elles, plus grosses et assez humides , se rapprochant plus ou moins du râle sous-crépi tant qu'on observe dans les bronchites capillaires. Cependant l'existence de ce râle dans un point drconscrit, des crachats caract^ servait chez tous les malades, les symptô

Mstiques q

■t Cyclop, t. m, art. Pneiimoi

AVfCUIiTATION. 23$

g^nëraiix et les pbénomèoes stéibos^opiqiiet qui surrenaienC consëcutiveiaeiit, indiquaient qu'on ne pouyait rattacher qu*à une pneiutt<Miie la crépitation à bulles g^rossea et humides qu'on renieontrait alors. Ge râle sous-crépitant a ëtë observé par moi dans toutes les saisons et à tous les âges. Cependant il a existé en proportion plus considérable chez les individus qui avaient plus de50ansy et spécialement chez les vieillards qui comptsient plus de 70 ans. Cette remarque se trouve confirmée par les recherches de MM. Hourmann et Dechambre (1), qui disent avoir très rarement rencontré chez les vieillards le râle crépitant aVec les caractères qu'il présente chez Tadulte; ses bulles étaient en effet plus grosses, plus larges et surtout plus humides. Il peut arriver aussi que, sous Finfluence de certainéi constitutions régnantes, on n'observe chez tous les individus affectés de pneumonie qu'une crépitation humide et grosse. C'est ce qui a eu lieu pendant la grippe de 1837. Ainsi, sur 18 pneumonies quej'observai à cette époque, et dentée recueillis l'histoire avec soiii, aucune ne m*offritla crépitation caractéristique. Cette particularité me frappa d'autant plus, que faisant alors des cours pratiques d'auscultation^ je ne pus pendant longtemps trouver, dans les saHes de la Clinique et dans plusieurs autres services de l'Hôtel-Dieu , aucune pneumonie qm présentât le râle crépitant à bulles petites et sèches que je désirais vivement faire entendre aux personnes qui suivaient mes leçons.

Quels que soient l'abondance, le volume et le degré de séclie« resse ou d'humidité que présentent les bulles de la crépilatioa pnçumonique, j'ai dit précédemment qu'on ne les entendait guère que pendant l'inspiration. Tantôt alors ce râle est perçu également pendant toute la durée de l'inspiration ; d'autres fois la première moitié de l'inspiration est pure, mais plus ou moios affaiblie^ et la crépitation n'apparaît qu'à la fin de ce temps. Il n'est même pas très rare de rencontrer des malades cliez lesquels la crépitation n'est nullement entendue, soit pendant les respirations ordinaires, soit même lorsqu'ils font une respiration profonde ; il faut, dans ce cas, faire tousser une ou plusieurs fois de suite , et l'on perçoit alors la crépitation , soit pendant les secousses mêmesde la toux, soit dans les grandes inspirations qui les suivent. Il importe dans tous les cas de pneumonies

(4) Lo9* cit,jt» XUf p. 45.

fS4 DES SYMPTÔMES WR hM FIIBUMONIE AIGUË.

qui ne se rérèlent d'abord par aucun ]^iénomèBe stélhoMopIqoei de Caire tousser les malades pendant qu'on ausculte la poîtrînct, et l'on est souvent fort étonné de constater l'existence d'une crér pitation tout à Eût caractéristique, dans des points où l^ munnure respiratoire entendu pendant les inspirations ordinaire^ paraissait avoir sa force et sa pureté habituelles. C'est en procédât ainsi que je suis parvenu à diagnostiquer souvent Texisience de.pneu« monies qui semblaient ne se révéler encore par acionn «ymptâme local. Il faut admettre que dans ces cas la phl^^masie est située plus oiâ moins profondément; que les parties enflammées sont séparées de l'oreille de l'observateur par une couche de tissu pulmonaire sain, qui est un nmuvais conducteur des bruits qui se font profondément ^ ceux-ci d'ailleurs se trouvent mas* qués par le murmure naturel de la respiration qui se passe plus superficiellement. Dans la plupart des cas, dans les points de la poitrine où l'oreille perçoit la crépitation, le bruit respira* toire naturel est affaibli, moins distinct; il finit bientôt par être complètement masqué, ou plutôt remplacé par le xèlt crépitant.

La crépitation caractérise l'engouenàent pulmonaire^, ou le premier degré de la pneumonie : c'est un signe d'autant plus important à signaler, qu'il existe ordinairement dès le début de la maladie, et qu'il est, dans la presque totalité des cas, le premier phénomène stéthoscopique qu'on peut constater. Nous avons va précédemment que parfois il était précédé , pendant quelques heures, pendant un ou plusieurs jours, par une diminution dans l'intensité du bruit respiratoire, et quelquefois, d'après Stjokes» par une respiration puérile ; mais il ne tarde pas alors à succéder à ces premiers phénomènes. Pour donner une idée de la fréquence de la crépitation dans la pneumonie^ et pour avoir par là une idée de son importance séméiotique^ il me su£Sjra de dire qu'on pourrait établir comme une sorte de loi pathologique, que, lorsque la pneumonie se révèle par quelque signe stéthoscopique, la crépitation en est le phénomène le plus constant; tantôt alors elle survient dès le début, et comme symptôme primitif ; d'au très fois elle est consécutive aux autres signes fournis par l'auscultation. Je n'ai vu jusqu'à présent que quatre pneumonies dans lesquelles il est certain pour moi que le râle crépitant n'a eu lieu à aucune époque de la maladie; çhex

AtJSOQLTâTlON. 986

dix autres malades, la crépitatioiî a paru tfiaiKtuer au dëhul. de l'affection ; elle n'est survenue que consécutitemeiU 1 ce fhir noinëne que nous étudierons bientôt sous le nom de re#piraJtioft tubaire ou bronchique.

Tout porte à croire que le râle crépitant se passe dans les vé» sicules pulmonaires , dont les parois sont épaissies par le travail inflammatoire et dont la cavité est obstruée par les mucosit/jf qui y sont sécrétées. On a dit que les petites bulles qui constiftuent ce râle semblent égaler en volume les vésicules pulmoûair res, et que ces bulles étant ausû toutes égales entre ellea, c'était une nouvelle raison pour supposer qu'elles naissaient dans des cavités, ayant à peu près les mêmes dimensions*

Mais comment expliquer la formation du râle soua^crépitant? Quelques personnes n'ayant en vue que ce qui se passe chez Im vieillards, attribuaient, avec quelque apparence de raison , le râle sous-crépitant qu'on observe dans la pneumonie de cet âge^ A ce que les cellules pulmonaires sont plus amples et plus larges* Mais.si on se rappelle que chez les jeunes enfans compris entre la naissance et cinq ans, les vésicules pulmonaires ont une disrposition tout à fait inverse, et que chez eux cependant la véritable crépitation est fort rare, tandis que le râle sous-crépi lant est beaucoup plus commun, on sera, je crois, porto à admettre que l'ampleur plus ou moins grande des vésicules n'est pas la causet ou du moins la cause unique de la forme, du volume, du degré de sécheresse et d'humidité que présentent les râles crépitant et sous-crépitant. La nature , le degré de consistance du liquide exhalé dans les vésicules pulmonaires a été aussi regardé par quelques personnes comme pouvant expliquer la formation du râle crépitant. Ainsi, suivant M. Rob. Spittal (1)^ le râle crépi* tant doit être attribué à la rupture des ij^nombrables bulles très petites qui se forment dans les cellules du poumon par le mélange de l'air avec le liquide séreux qui y est exhalé. Pour prouver son assertion, le médecin d'Edimbourg s'est livré à une série d'expériences. Si, dit-il, Ton approche de son oreille un vase contenant un liquide d'une densité à peu près semblable à celle du sérum, un verre de bière par exemple à la surface duquel soient des bulles très nombreuses et très petites, on

{a) A treatise on auscultation, in-8». Edimbourg, 4 8S0.

E lA pnkumohie aigoe.

entendra un bruit très semblable h celui du râle crépitant. L'aulenr a introduit dans des fioles de même capacité, des quantités à peu près égales de liquides ayant une densité et une viscosité différentes ; il les agitait, auscultait le vase lorsque les petites bulles d'air Tenaient crever à la surface, et il s'est assuré dans ces expériences que les fluides séreux étaient ceux dont les bulles donnaientà l'oreille une sensation tout à fait analogue à celle du vile crépitant de ia pneumonie. M. Spittal a aussi reiuarqué qu'en rendant le liquide plus épais , la crépitalion diminuait ; et qu'elle était tout à fait nulle, si au lieu d'un fluide séreux on se servait d'uu mucilage pur.

Il est difficile de concilier le résultat de ces expériences avec ce qu'on observe tous les jours au lit des malades. Si, en effet, on veut comparer s'il existe un rapport entre la viscosité de l'cxpeetoratioD et la nature de la 'crépitation , on peut aiséuiênt se convaincre que la crépitation petite et sèche, que le râle souscrépitant à bulles humides et grosses se rencontrent indîlféremment avec des matières expectorées fort diverses entre elles, aotis le rapport de la consistance, de la viscosité et de la coloration. On peut niêtne dire que l'examen clinique conduirait à des résultats tout à fait opposés à ceux que M. Spittal a indiqués. En effet, c'estaudébutetdansle premier de^ré de la pneumonie que les crachats sont le plus visqueux et le plus tenaces, et c'est alors aussi qu'existe la crépitation la plus nombreuse, la plus fine etlaplussèclie;celle-ci devient'plus humide cl ses bulles au^^entcnt d'ampleur, lorsque la pneumonie rétrogi'ade du deuxième au premier degré, et à cette époqtie cependant les crachats ont perdu une partie ou même toute leur viscosité ; quelquefois même ils sont fluides, presque séreux, tout'à-fait semblables ù une solution peu concentrée de gomme arabique, c'est-à-dire que dans ce dernier cas la matière expectorée étant dans les conditions que M. Spittal indique pour obtenir la véritable crépitation, on n'entend cependant qu'un rille à bulles plus ({losses et plus humides.

Il résulte de ce qui précède que la viscosité et la con-

sis^nce de l'expectoration n'ont pas d'influence évidi/ale sur

l'ampleur et le degré de séiheresse ou d'humidité des bulles île

tant ou sous'C répilant. Nous voyons la crépitation