CHAPITRE PREMIER

L'examen cadavérique des individus qui succombent -là la pneumonie; nous ofire à étudier des altération^ diverses, nonseulement dans le parenchyme pulmonaire, mais encore dans plusieurs autres organes.

J'étudierai successivement les caractères anatomiques que l'inflammation des poumons présente à ses difiérents degrés, et suivant ses terminaisons. Je rechercherai ensuite les lésions desi autres viscères qui peuvent être consécutives à la pneumouie , puis j'exposerai les altérations qui caractérisent Tetat chronique, i^nûu je détermiuerai si les caractères anatomiques de Tiuflammatiou pulmonaire diflèieat entre eux^ suivant que la maladie a été prhuitive ou secoudaire.

Du côté des poumons, les altérations varient suivant plusieurs circonstances que je tâcherai d'apprécier plus tard^ mais surtout d'après la période à laquelle la phlegmasie est parvenue.

Depuis Laennec, les anatomo-paihologistes ont admis trois degrés dans l'inflammation du pareuchyme pulmonaire : savoir, r^ngouemcni, i'hépatisauoa rouge et i'hepatisalion grise. J'adopte cette division; toutefois, l'on verra plus tard qu'il est quelques autres altérations des poumons de nature inflam* matoire auxquelles les dénominations précédentes ne conviennent pas.

Premîer^deg^^de la Pnenmoaie oa Engoaemeiit.

Lorsque la pneumonie n'a pas dépassé le premier degré ou la période d'engouement , le poumon présente extérieurement une couleur violacée, livide , ou lie de vin ; il est plus pesant; pressé il crépite à peine; on sent qu'il a perdu presque toute son élasticité, qu'il est devenu plus résistant et plus compacte; si on le comprime avec les doigts, il en conserve souvent Km-

PREMlÈâ bnOfii LE LÀ PMBtJlfONfE. 7

pression commÈ le ferait un tissu œdëmatié. Lorsqu'on diVisè cette partie du poumon, il s'échappe aussitôt de la surface des incisions une grande quantité d'uu liquide séreux, rougeàtre j trouble et spumeux ; la texture de Torgane n^est pas profoncl^ m^nt altérée ; il est encore facile de reconnaître Fétat spongieux du tissu; celui-ci offre seulement une coloration rouge ou Uvi^ plus ou moins foncée, sa consistance est diminuée; on le déchire plusj^lement que dans l'état normal , et Ton peut le pénétrer^Vec les doigts sans employer beaucoup de force. C^te friabilité du tissu avait étalonnée autrefois comme pouvant cut^ férencier Vengouement inflammatoire de celui qui n'est que passif ou mécanique, et qu'on voit se former dans les parties déclives du poumon, dans les derniers instants de la vie ou même après la mort. Mais de nombreuses obsen^Cfions ont démontré que là friabilité du tissu pulmonaire pouvait être indépendante de tout travail pblegmasique , et qu'elle était souvent le résultat d'une accumulation toute passive des liquides, qui produisent alors une sorte de macération. On a prétendu que, dâni les cas où le tissu pulmonaire n'ét^t qu'engoué, il suffisait dé le laver, de le malaxer sous un filet d'eau, et de le priver par l'expression de tous les liquides qu'il contenait pour lui rendre sa couleur et sa consistance normales ; tandis qu'en opérant de la même manière sur une portion de poumon qui présente l'engouement inflammatoire , on parvient souvent à diminuer sa coloration morbide , sans faire perdre au tissu sa friabilité. Mais il est reconnu maintenant que cette même friabilité peiik persister dans des cas où il n'y a eu qu'un engouement pui^ ment mécanique. Je pense donc avec M. Bouiliaud (1) qu'il est des circonstances où il est difficile et même impossible de dé* terminer , d'après la simple inspection cadavérique, si l'engoué mentqu^on observe est inflammatoire ou simplement mécani^ que. Il faut alors comparer les lésions anatomiques qu'on trouve, aux symptômes qui ont été observés pendant la vie.

Quoi qu'il en soit, dans cette première période de la maladie le tissu pulmonaire est encore perméable. Mis dans l'eau, il surnage plus ou moins complètement; mais les cellules paraissent être obstruées et leur cavité est plus ou moins rctrécie. MM. Hour-

. (I ) Diction, de méd, , art. Pabuhoiiib.

8 AHATOMrE PATHDLORIQDE.

iiiann et Dccliambrc ayn^it, en ffftt, dessMié des tianclies de pouiiion engoué, et les ayant exaiiiliices à la loupo , ont trouvé que lesclasons qui ciiconscrivciit les cellules et les lamelles suspendues dans leui' aire, étaient pénétrées d'arborisations de plus eu plus teEuesetmuliipliées,8uivaDt le degré delà conge»tion sanguine (1); mais pour peu que celte congestion soU forte, les vaisseaux sont si nonibreu.\ et confondus, qu'ils ne laissent entie eux aucun intervalle appréciable. Suivant M. Gluge, lu sang ainsi conibiné au tissu des poumons subirait divers changeinenls, diverses transfoi'jBiations. Cet auteur a pré' tendn dans une note adressée à l'Académie des Sciences , que, si ou examine les capillaires dans l'engouement inQainmatoire des poumons, on ne voit plus le sang rouge, solidifié ou liquide, mais une niasse noyâtrc , dans laquelle on aperçoit de |>eiits vides, et qui, examines sous un fort grossissement, ^e montrent être une agglomération de globules ayant un diamètre de l;dOO ou l/ftOO de millimètre. Isolés, ces globules sont parfaitement transparents; mais leur agglomération, qui se fait par l'i □ terme il i aire d'une substance blanchâtre, est à peu près o]vique. Il parait que ces peiits corps ne sont autre tlioae que les globules sanijiiins réduiis à leur noyau, l'enveloppe ayant été di'truile par l'etfot d'un travail pathologique (2). J'indique ces résultais tans en garantir Texacûtude ; mais je les donne afin de provoquer de nouvelles recherches; aj'ant en eiTet déjà remarqué combien l'inspection seule était insuflisante pour faire distinguer l'un de l'autre l'engouement inflammatoire et cadavérique, il convient de rechercher si l'examen microscopique ne pourrait pas fouinir quelques renseignements utiles.

D'après M. Slokes (3) l'engouement inflammatoire que je viens de décrire ne devrait point constituer le premier degré de la pnenmoni'.', puisque, suivant cet auteur, il serait conséeutif k une autre altération. Le médecin de Dublin donne comme marquant la première période du travail inflammatoire des poumons, unétat de sécheresse, deduretédu tissu, avecune injection,

()) Archivet, ï= s^ric, t. X, p. 271.

(s) Séance de fjtcad. des Sciences du 3 1 novembre 1 8 S T.

(3) Treatiie oj the diagnostic and UtatmeMt o/dirmits -f the chest,

DEtnCliia DEGRE BE LA PNEUMONIE. 9

artérielle intense » ee qui lui donne une coloration vermeille éclatante sans aucune effusion de sang dans les cellules. M. Stokes prétend avoir* trouvé cet état au voisinage des pneumonies arrivées au premier et au deuxième degré ; il convient d'ailleurs qu'on l'observe rarement, on qu'il passe inaperçu, étant masqué ikcilement par les congestions cadavériques. Cependant M. Stokes ne ipe parait pas avoir démontré d'une manière rigoureuse que l'engouement inflammatoire fut réelle- . ment un état consécutif; pour moi, je n'ai encore rien observé qui justifie son opinion f0 sais bien qu'en théorie elle parait fondée^ car il est rationnel de supposer que le premier degré de Laënnec, caractérisé par un état de sécrétion ou d'exhalation morbide dans les vésicules pulmonaires, a dû être précédé d'une période d'irritation pendant laquelle le tissu simplement congestionné présente au contraire plus de sécheresse que d'habitude. Nous verrons plus tard que cette opinion semble aussi juslifiée par l'état syinptoœatique. Toutefois nous n'avons encore à ce sujet aucune donnée certaine.

Le premier degré ou Vengouementfiu poumon existe rarement seul ; je ne l'ai vu comme lésion tttiique , que dans les cas de pneumonies secondaires ^ survenues à une époque plus ou moins voisine de la mort. Gbei tous les malades sans exceptKUi qui eurent une pneumonie primitive, l'engouement existait en même temps que une ou plusieurs des altérations qui me restent à décrire.

Deuxième dee>^ de la Paenmonîe, on ItépatÎMitioii, *- Bndoreit-

tementy RamolHtsemeiit rovgef.

Lorsque la pneumonie a passé au deuxième degré, le tissu du poumon est dur ; il résiste comme le ferait le foie ^ il ne crépite plus quand on le comprime; il est en effet absolument imperméable à l'air; si on met une portion ainsi indurée dans :g^ un vase rempli d'eau , elle se précipite aussitôt au fond du liquide. En général , le poumon est moins livide qu'au premier degré ; et il offre le plus souvent à l'extérieur une couleur rouge plus ou moins foncée. Si on l'incise on retrouve la même couleur à l'intérieur, tantôt asst'z uniforme, mais dans la plupart des cas irrégulière, inégale, nuancée différemment , de manière à imiter l'aspect de certains marbres ou granits. Sur cette surface

it) AJfifOMIE PAtHOLOGKjUE.

oHyoit etitôif^ se des^inéir lés tuyaiux bronchiques, îès vaisseaux saUgnins^la Matîèlre noire pulmonaire , enfin les cloisons celluleuses qui séparent les lobules entrie eux. En général^ il ne s'échappe pas beaucoup de liquide de la surface des incisions^ celui qui s'écoule n'est point aéré, il est rongeâtré, plus épais et plus trouble que celui que nous avons vu dans la période d'engouement. Ce liquide est parfois mêlé à uiie inatièré plus épatsse^ blanchâtre, d'aspect pnriforme, ce qui indique que là ptoeuknonie comknence à passer au troisiètne degré.

Le cat^ctère anatomique le plus emportant est fourni par l^spect des surfaces incisées. Celles-ci S'ont en efTet hérissées d'une multitude de granulations rouges, bu rougeâtres, de forme obronde et légèrement aplatie. Cette disposition granulée est bien plus apparente lorsqu'au lieu de diviser les parties avec Tinstruinent tranchant, on les déchiré. Ces corps arrondis ne soht assurément rien autre que les vésicules pulmonaires transformées en corps solides par Tépaississement des parois et l'oblitération de leurs cavités. La couleur qu'a le poumon datas le deuxième degré dé la pneumonie, la dureté, là pesanteur qu^l atquiert, l'aspect granulé de sa surface lui dëhnent beaucoup de ressemblance avec le tissu du foie. Aussi les médecins désignent généralement cet état du poumon par le mot ^hépdtisaiiaê rougit .* quelques-uns ont proposé celtil de carnificntion ^ mâk^ t'est une expression impropre et qii^il convient de réserver à une autre forme d^induration pulmonâit*é dont je parlerai plus tard. Celte comparaison qu*on a faite entre le tissu du foie et celui du poumon enflammé au deuxième degré est parfaitement juste^ et elle s'est présentée à l'esprit des médecins dès qu'ils ont commencé à faire de Tanatomie pathologique. Cependant M. le professeur Andral paraît blâmer le mot hépatisation ; il préfère appeler le deuxième degré de ta pneumonie ramollissement rouge (1), parce qu'en effet le parenchyme pulmonaire , quoique plus dur> est néd.nmoins devenu plus friable ; il se déchire facilement et se laisse pénétrer par le doigt sans efforts. C'est ce que n'exprime pas le mot hépatisation , qui emporte avec lui l'idée de propriétés physiques toutes différentes. Ces objections sont fondées ; ce-

(I) Clinique^ 4* édit. 1. 1, p. 460.

DEUXliSMk jOBàlAÈ Và LA l>lf JÈtJIlbfflE* H

l^énd&iit îcf tSttàa c(u'dn âoh èla^M |>réfëi«r le ttiôt héfiMteticNI à tous le^ irutf <sê ^ patte qu'il doimit à l'edprit une jdtoage {rttit complète et pins exacte des noùrelles propriétés du tiftta nuh^ làde que ne le font les mots êndureissemeru ou r^ttPtiW^sieiiienl, qui n'emportent avec eux que l'idée d'une seule propriëtéi

Lp volume parait être augmenté dans l'hépatisatîom rougi i aiuM que ^bns le 3^ degré que je décrirai bieatât. Toutefois i Laënnec (1) et M. Andral pensent que cette augmentation de volume n'est qu'apparente $ elle dépend, suivant oea autenre^ de ce que le poumon privé d'air ne s'affîûsse plus comme cela arrive à celui qui est sain au moment où l'on ouvre la poitrine. Broussais , au contraire » et plusieurs de ses élèves , ont cité des cas où les poumons hépatisés avaient tellement augmenté de vo* lume que l'impression des cotes était marquée à leur surface (d).. Laënnec a mis en doute l'exactitude de ces faits. Suivant lui| il est impossible que, dans une conformation régulière du tho«« rax , le poumon liépatisé porte l'empreinte de la pression des côtes, car il prétend qu'à la face interne de la poitrine ces os sont absolument sur le même plan que les muscles intercostaux^ et ces derniers» par leur contraction ajant ime résistance à peu près égale à celle des cotes^ cellts-ci ne peuvent en aucun Qls faire saillie à l'intérieure . .

Je ne crois pas qu'on doive rejeter même la BMsibilité de l'ini^ pression des côted sur la surface des poumOnaliripatisés. Des au-, teurs graves en citent des exemples; ainsi J. P. Frank (3), £asori (4)| Pinel et M. Brieheteau disent l'avoir constaté plusieurs . fois (5). M. le docteur Scoutteten a également rapporté (6) l'observation d'un individu qui , ,ayant succombé à une pneumonie droite, présenta à l'autopsie, sm- la partie bépaiisée, l'empreinte de six côtes ; la partie qui était en rapport avec ces arcs osseux était un peu déprimée, la plèvre correspondante semblait plus épaisse^ les intervalles étaient bombés , rouges ^ fortement injectés.

(1) Traité de tauacuUnUion^ t. I, p. 492, 4« édit.

(2) Examen des doctrines, t. U, p. 718. (5) EpUome, p. 130.

(4) Théorie de laphlogose, trad. del'it., par S. Pirondi. Paris, 4839, t. II, p. 85.

(5) Diction, desscien. jnéd., t. XLIII; p. 429.

(6) Jour, §én.^ t. LXXV, p. 69.

12 AN*T0M1E l>ATHOI/>CIQClE.

M. Laarencc a cité iiii cas semblable (1), et IVI. Sestier a vu la même dispôsiiion sur deux poumoDS de nouveau-nés (2). Il faut reconnaître pourtant que des faits paveils sont extrêmement raies, et qu'il y a certaines dispositions des parties qui peuvent eu imposer. C'est ainsi qu'il y a sept ans en ouvrant la poitrine d'un individu qui avait succombé à une pneumonie, je trouvai l'impression Je quatre eûtes sur la surface de la poi'lion hcpatisée. Cependant en explorant plus altentivemenl il fut facile dese convaincre que lescùles n'avaient point agi Jur/epoHmon lui-même ; mais un épanclicnient albumlneus de plus de cinq uiillimètreB s'clant formé au ni «eau des parties malades, les côtes s'étaient imprimées seulement uir celle substance molle comme sur de l'ar^rile. Ainsi ce fait, qu'on aurait pu prendre comme exemple d'impression des côtes sur le poumon, s'il eût été observe légèrement, ne 'prouve autre chose sinon que l'opinion de Laennec, qui consiste à dire que les eûtes ne font aucune saillie à l'intérieur de la poitrine et à regarder les muscles intercostaux conime capables de résister aulant que ces arcs i>aseux, n'est nullement fondée, ou du moins Laennec l'a beaucoup trop généralisée.

Il est encore une autre cause d'erreur qui peut iaire croire à l'inipressiou des côtes sur un pounion hépalisé. Dana les cas en effet où le poumon adhérant de toutes parts par des adhérences anciennes , on l'arrache en même temps que les deux feuillets de la plèvre qui sont confondus, on voit quelquefois à la surface de l'organe , des saillies et des enfoncements cori'espondants aux espaces intercostaux et aux côtes. Mais si on déiache la plèvre du poumon, on trouve à celui-ci une surface unie; les inéjjalités étaient donc extérieures et dépendaient uniquement de la plèvre. J'ai observé un fait semblable, et M. le docteur Woillez en a rapporté un dans son ouvrage (3). J'admels donc que dans le cas d'hépatisaiion rouge le poumon est augmenté de volume, ce qui d'ailleurs est conforme avec ce qu'on voit pour tous les nutres organes frappés d'inflammation pblegmoneuse. Dans le chapitre consacré ù la

(I) V KTpéi ieitce, IBtO.

(i) Leçons de clini-j., I. lU. p. IS.

(1) Rerh. prat, tw finipttthn el la mensiir, àe h poitrine, p. SIT.

DEOlLlEME DEGRÉ DL LA PlfEUMONIE. 13

syniptomatologie , je rapporterai quelques faits favorables à cette opinîpii. S'il est si rare de voir Timpression des côtes sur le poumon induré» cela ne tiendrail-il pas à la . mobilité des pai*ois de la poitrine, aux changements fréquents dans le rapport des surfaces pendant l'inspiration et Texpiration. D^ûUeuvs 9 il &ut encore observer que Taiigmentation de volunfte que le poumon subit n'est pas très considérable; en outre , la poitrine renfermant des parties molles » plus dépressibles que les parois thoraciques, on conçoit que Tampliaiiou du poumon se fasse plutôt aux dépens des premières que des secondes.

J'ai déjà dit que le poumon bépatisé devenait beadicoup plus lourd ; cette augmentation de poids est quelquefois très considérable , car Torgane qui, à l'état sain , ne pèse dit-on que 220 à 250 grammes, peut, lorsqu'il est bépatisé , peser 2000 grammes (1). J'ai vu, dans un cas , ce poids s'élever mémo jusqu'à 2500 grammes. On dit que Fréd. Hoffmann a vu un fait semblable \ mais pour que cela ait lieu , il faut que l'hcpatbation occnpe à peu près la totalité du poumon.

L*hépa(isatJon ne se présente pas toujours avec les caractères que je viens d'indiquer ; ainsi , il paraît que dans le jeune âge la coupe du tissu pulmonaire bépatisé ne présente pas Taspect granulé que nous avons vu exister constamment chez l'adulte ; ainsi, M. Yalleix rapporte (2) que chez les enfants nouveau-nés morts de pneumonie, le poumon induré étant incisé ne présentait aucune granulation; sa coupe était lisse > nette , luisante et avait l'aspect d'un morceau de marbre poli. Lorsque le tissu était ramolli, elle était un peu moins nette> mais elle conservait %t^ autres caractères. M. Yalleix n'a déchiré qu'une fois le poumon dans le but de rechercher si les granulations seraient plus apparentes, elles ont encore complètement manqué ^ d'où Fauteur conclut que dans Thépatisalion des nouveau-nés les granulations ne se montrent ni par la déchirure ni par la coupe du tissu malade. Il est à regretter que l'habile observateur que je viens de citer n'ait pas examiné plus souvent par déchirure le poumon induré; il résulte en effet des recherches de MM.Rillict

(l) Diction, des scierté méd., t. XLUI, p. 426.

(3) Clinique des enfants now, nés. Paris, 1S5S, p. M^.

14 AHATOUIE PATHOLOG14JUE.

et Bartbez , faites il est vrai sur des enfants un peu plus âg^s, que lors même que le tissu hépatise serait uni à la coupe, il dVu serait pas moins toujours grenu à la déchirure (1).

Chei les rietllards l'hépatisalion rouge ne diffère pas notablement de ce que nous l'avons vue chez l'adulte ; chei le premier pourtaut les granulations paraissent parfois plus volumineuses, ce qui tient sqns doute à l'ampleur plus considérable des vésicules pulmonaires à cetâge. MM. Hourmann et Dechambre (2) ont dit aussi que chez les vieillards le tissu Wpatisé ofirait plus de résistance que ches l'adulte , et que plongé dans l'eau il gagnait rarement le fond du vase. II résulterait de là que chez les vieillards les poumons seraient rarement aussi complètement imperméables que dans les âges précédents ; assertion dont l'esaclitude ne me semble pas encore parfaitement démontrée. Les auteurs dont je parle ont également distingué deux formes anatomiques d'bcpatisation. Dans l'une le parenchyme compacte n'oFTre aucune granulation ni à la coupe ni h la déchirure ; dans l'autre, l'aspect granulé est extrémenient prononce. MM. Hourmann et Dechambre rapportent qu'ayant examiné atleutivemL'nt la structure de l'hépatisat)on,sur 88 sujets, 18 fois ils ne purent constater la présence des granulations, taudis que les 70 restants offraient l'engorgement granulé au plus haut point de développement ; de sorte que d'après ces auteurs l'hépatisation avec granulations serait à l'hépatisation plane dans le rapport à peuprèsdequaireà un. Il parait donc résulter des faits qui précèdent, qu'aux deus exlrèmea de la vie, l'aspect granulé propre aui surfaces hépatisées manque fréquemment, tandis que ce caractère est  peu près constant cheî l'adulte.

On a dit encore que diez quelques vieîllardis l'hépatisation pouvait se présenter avec des caractères particuliers. Au lieu d'offrir à l'incision l'aspect granulé que j'ai décrit et qui le fait ressembler au tissu du foie , on trouve à l'inléricur des vacuoles d'inégale grandeur qui donnent à celte portion du poumon l'aspect (l'un tissu caverneui. Au centre des parties engouées ou hépatisées on dit aussi avoir trouvé des agrégations de vésicules dilatées et décolorées (1). On ezpUque l'altération pré-

(I) Pneumonie des e/ifanti, p. 38, (S) Archives, V it^rie, t. X, p. |TS.

(S) 7U(e de fteinattd, <la>-

DEUXIÀXE :^GE]S PB LA PN&UMOMIE. 15

cédante «n disant que rinflammation a enyahi une portion de poumon frappée d'emphysème. Je n*ai jusqu'à présent rien trouvé de semblable ; par conséquent je ne puis doiUDier aucune opinion motivée sur la nature de la lésion dont je viens de parler; je dirai pourtant qu'il est possible que dans quelques cas Taspect aréolaire que présente , chez quelques vieillards, la coupe d'un poumou hépatisé , dépende bien moins d'un emphysème vésiculaire que de la raréfaction que le tissu pulmonaire a subie à cette époque de la vie , raréfaction telle que le parenchypje de l'organe, coupé par triches minces» présente à l'œil nu une espèce de trame criblée de. t^pu^s ççqui lui doAi^ une certaine ressemblance avec de U dentelle.

Lorsque la pneumonie envahit un poumon ou une portion de pou^mon comprimé depuis longtemps par un épanchemeat pleurétique, l'hépatisation se u^ontre avec dfis caractères particuliers que Laënnec avait parfaitement saisis et que j'ai également rencontrés deux fois. Deux malades ayant, l'un un ancien épanchement pleurétique et une affection organique du cceur, l'autre une maladie de Bright avec de la sérosité accumulfe dans les deux côtés de la poitrine, furent pris de tous les syoH ptômes d'une pqeumonie à laquelle ils succombèrent rapidement. A l'autopsie je trouvai le lobe inférieur de l'un des poumons d'un rouge bleuâtre ou vineux, dur, lourd, coniplétement imperméable , laissant écouler à l'incision une petite quantité d'un liquide séro-sanguinolent non aéré \ son tissu était rouge, dense et il fallait employer une pression assez forte pour le traverser avec le doigt. Examiné à l'œil nu ou à T^de d'une forte loupe on ne pouvait y distinguer aucune granulation. Ce tissu très humide semblait être hcnnogène. C'est cet état qu'on a proposé d'appeler camification-^ lésion qui, comme no^s le verrons plus tard, peut caractériser aussi bien une pneumonie aiguë qu'une pneumonie chronique. Dans les cM: dont je parle actuellement on conçoit à la rigueur l'absence des granulations. En effet, par suite de la compression que l'épanchement pleurétique a exercée sur le poumon , les vésicules ont été aplaties, déformées , quelques-unes étaient peut-être oblitérées^ enfin le poumon vide d'air était plus ou moins semblable à celui d'un fœtus qui n'a pas encore respiré. On conçoit* que dans des cas pareils l'inflanunation ne puisse rendre saillantes des vésir

16 iN.lTOMiE P.lrllOJ-OGlQUt.

culea qui sont ail'aiss^es depuis looRtemps. 11 paraît que la carnification peut aussi se développer priinilivemenl sans qu'auiun (;panclienieat existe prcalableinenl dans la poitrine i loutefois je n'en ai encore rencontre aucun exemple.

Il est une autre altération du poumon que les uns ont rangée dans le premier degré de la pneumonie; que d'autres, à 1 exemple île M. Clioinel, considèrent avec plus de raison comme ane forme du deuxième : c'est la splénimiion, , ainsi nommée parce que le tissu walade offi'e alors la plus giandc ressemblance avec le parendiyme de la rate. Dans la splcnisation le poumon est d'un louge vineux ; il est flasque, le doigt le pénètre avec la plus grande facilité ; mis dans l'eau , il gagne le plus souvent le fond du vas;' ; quelquefois il nL' s'enfonce qu'à une petite profondeur-, si on l'incise, on voit s'écouler une grande quantité d'un (luide rougeâlre ou vineux peu ou point aéré. Coupé ou déchiic , ce tissu n'offre point le plus ordinairement de gianulations ; cependant il m'a semblé parfois eu apercevoir quelques-unes, mais d'une manière trop peu dislincte pour que j'ose l'affirmer. Je regarde cette lésion du poumon comme le résultat d'une inflammation et comme indiquant que celle-ci est anivée au deuxième degré. Ainsi, j'ai recueilli l'histoire de six individus qui , ayant succombé avec les sympti^mes d'une pneumonie aigué el lessif;nes pbysiqucs propres au deuxième degré , je ne trouvai à l'autopsie , pour expliquer ce pKénomène , que l'altération que je viens de décrire sous le titre de splénisution . Celle-ci existe , d'ailleurs, quelquefois en même temps que l'iiépatisation ordinaire. C'est ainsi que j'ai vu tout le poumon droit hépatisé , à l'exception de sa partie moyenne, où, vers la racine des bronches, je trouvai , dans une étendue de sept à liuit centimètres, .unesplénisaliou très remarquable.

Les faiU q&I précédent ont dû me faire regarder la splénisatiou comme étant une lésiou de nalnie inflammatoire et cemme caractérisant le passage d'une pneumonie au deuxième degré. La splcnisation diffère encore de l'hépatisaiion ordinaire par la tendance qu'elle a à rester staiionnaire et h passer plus lentement au degré d'infiltration pumlente , que je vais décrire. Eu effet, sur dix iudividus qui présenlèrcut à l'autopsie l'altcratiou

^ TROISIÈME OEGftÉ OE LA PliEOMOME. 17

dont je parle 9 je tîs une fois sealemeul le pus disséminé dans plusieurs prâits de Torganey bien que chez la plupart la Maladie da(ât déjà de 8 ou 15 jours.

Trobîème degré de la FnevmoBÎe | o« hépatÎMilon grîtef Ramol* liffemeiit grii| Induration grlte| Infiltration pvmlente.

Dans le troisième degré de la pneumonie , le poumon conserve la dureté, rimperméabililë, l'état granulé qu'il avait dans le degré précédent. Mab la couleur rouge ou riolacëe a été remplacée peu à peu par une couleur grise ou jaunâtre. Celle-ci commence par des points jaunes, disséminés çà et là, qui se multiplient de plus en plus et se réunissent enfin ; de sorte que toute cette portion du poumon présente bient6t une couleur jaune-paille uniforme. Ces points sont dus à la présence du pus qui infiltre l'organe. Lorsqu'on incise celui-ci^ on voit suinter à sa surface une matière opaque d'une odeur fade et qui a tous les caractères physiques du pus. Le tissu pudmteaire est plus friable que dans le deuxième degré; il suffit souvent d'une pression très faible» pour le réduire en une pulpe grisâtre ou ^f^, grumeaux humides.

Tel est l'état du poumon quand l'inflammation est arrivée au troisième degré. Cette description est exacte pour la presque totalité des cas; elle est également juste pour les enfans, les adultes ouïes vieillards. Cependant MM. Hourmann etDechambre ont fait , à propos de la suppuration du poumon et relativement à l'aspect que présente le parenchyme de l'organe, la même distinction que j'ai déjà signalée dans l'engorgement purement sanguin. Ainsi, suivant ces auteurs, le poumon en suppuration présenterait à l'incision ou à la déchirure , tantôt une surface plane et unie , tantôt des granulations plus ou moins saillantes (1) ; c'est là im fait incontestable , mais dont le degré de fréquence relative n'est peut-être pas encore suffisamment étabU.

Les divers points du poumon qu'on trouve affectés à Tautopsie des individus qui succombent , n'ayant été généralement .envahis que successivement, ou bien l'inflammation ayant suivi dans chacun d'eux une marche inégale, il s'ensuit que fréquemment pn voit réunis deux et paifois même les trois degrés qui

(i) Archives f 2« série, t. X, p. 274.

•: FtTIIOI.OGIqD£.

Tiennent d'étie décrits. Si alors on incise le poumon dans toute sa longueur, on trouve plusieurs colorations, plusieurs aspects différens , suivant la pe'riode à laquelle la phlegmasîe est parvenue dans chacun de ces points. Voici d'ailleurs les altérations pulmonaires qui furent observées sur quarante individus chez lesquels la maladie eut une issue funeste.

' ("et s* degnis rdonig chei 4

I" et I" degrés rëimis cher. S

S> et S' degrés rcunis obet 1 8 2t^^|

Le> S degrés réunis chei 3 <^^^^|

■' degré Mul chez. T ' ^^^^

5= degré tevl chez 8 -

Comme je l'ai déjà dit, je n'ai jamais vu le premier degré, ou l'engouemeiit exister seul comme unique lésion d'une inflammation pulmonaire primitive. Quelque courte qu'ait été la durée de la maladie, conslammcntj'aiirouvc, en même temps que le premier degré, une hépatîsation rouge ou grise dans une étendue plus ou moins considérable. Ou conpoit pourtant qu'on pourrait bien ne rencontrer que de l'engouement inflammatoire, si, contrairement à ce qu'on voit communément, l'inflammation envahissant à la fois la plus grande partie des deux poumons , emportait les malades en quelques heures , ou bien si ceux-ci périssaient victimes d'une maladie intercurrente qui n'aurait pas laissé le temps à la pneumonie de franchir le premier degré.

Tantôt chacun des degrés existe séparément et parfaitement distinct , d'autres fois deux degrés sont réunis , ou bien on observe dans des points intermédiaires le passage d'un degré à tu autre plus avancé. C'est ainsi que, si dans une partie engoue'e ■ on trouve çà et là quelques points plus résistans, plus friables, au niveau desquels se dessinent des granulations, on reconnaîtra que la pneumonie commence à passer du premier au deuxième i degré. De même , si dans un lobe frappé d'hcpatisalion rouge, on rencontre des points jaunâtres opaques irrégulièrement disséminés , on peut annoncer que le troisième degré commence. C'est surtout alors, dit Laënnec(l), que le poumon , à raison

[1} D« £ AufcuUaiion, 1. 1, p. 500, 4° édition.

TROISi:pMS DIOBX AJB Lk FlCKOMOIIiE. 10

du mélange de ces deux couleurs et des stries formées par la matière noire pulmoiiaire , offire tout-A-iait l'aspect de certains granits.

Il n'est pas rare de rencontrer autour des parties malades nn engouement ou une sorte d'état oedémateux f analogue à celui qu'on Toit si eouyent à Vextérieur » dans le Toisînage des phle^^ mons. Lorsqu'il survient dans les parties déclives , il est impossible de &dre la' part qui revient pour sa production à l'inflammatk»! et au décubitus; mais chei trois individus qui succombèrent avec une faépatisation du lobe supérieur y TaltéraflQjQ n'avait pas encore envahi le sommet de ce lobe dans l'étendue de 3 o^^psntimètres, et néanmoins cette partie de l'organe était pénétrée de sérosité, elle conservait l'impression du doigt quand on la comprimait extérieurement; le tissu n'était pas friable, il n'y avait ici qu'un engouement indépendant de la position du cadavre , puisqu'il occupait le point le plus élevé du poumon vers sa face antérieure. B était symptoma:dqae de l'inflammation voisine, qui avait produit cet effet, probablement par suite d'une gène apportée à. la circulation veineuse.

Les lésions inflammatoires du poumon occupaîeni une étendue plus ou moins considérable ; quinze fois elles étaient bornées au lobe supérieur ou inférieur. La scissure qui les sépare isolait les parties saines des parties malades. Dans tous les autres cas, l'altération s'étendait au-delà ; mais, même alors, il semblait que la scissure interlobaire avait eu pour effet de retarder la marche de la maladie; car si on excepte trois individus, on trouvait que chez tous les autres où la pneumonie envahissait à la fois les lobes inférieur et supérieur, l'inflammation était arrivée à des périodes différente^ dans chacune de ces parties, et la scissure était le point qui marquait la transition d'un degré à un autre.

n n'est pas rare de voir un poumon entier en état dliépatisation rouge et grise : quatre des individus qui ont succombé étaient dans ce cas. Toutefois , chez deux le bord antérieur de l'organe, dans. toute sa longueur et dans uneétendue transver^ sale de trois à quatre centimètres , était encore souple et crépitent. Ce point est en effet la partie du poumon qui est le plus nurement envahie par le travail inflammatoire, comme je Téta"*

•îï.

20 AM'IOMIB PATHULOlilCjUE,

blirai plus tard. Chez deux des individus dont un poumon était ainsi liépatisé, presque dans sa totalité on trouvait encore le lobe inférieur du poumon opposé frappé de pneumonie au premier et au deuxiÈme degré , de sorte cjue dans les derniers temps de la vie il a' y avait guère que le quart des poumons qui Kt encore intact et qui pùl servir aux besoins de la respiration. H parait que c'est chez les enfans et les vieillards surtout qu'on observe le plus souvent des pneumonies aussi étendues. Si en effet on consulte l'ouvrage de M. Valleix (1), on voit que cet habile observateur ;i fréquemment rencontré chei les nouveau-nés les deux poumons presque entièrement affectés ; neuf fois sur quinze, la phlcginasie occupait une étendue considérable; cl dans cinq cas, il y avait à peine le cinquième des poumons qui fût encore purniénble à l'air.

D'après cela, on ne saurait plus admettre avec Billard que cheï les cnfans la pneumonie est ordinairement circonscrite (2). D'ailleurs, les faits réunis par ce médecin semblent prouver le contraire , puisque sur les quatre cas qu'il a rapportés on ne trouve qu'un seul exemple de pneumonie circonscrite. Dans les trois autres on voit, soit ua poumon, soit la moitié postérieure, soit un lobe entier être complètement hépatisé. Ce que je viens de dire pour les cnfans à la mamelle s'applique aussi jusqu'à un certain point aux vieillards cheï lesquels il n'est pas rare de voir tout un poumon frappé d'hépatisation grise, tandis que la moitié du poumon opposé présente une inflammation au premier ou au deuxième dcj^é.

Chez d'autres sujets, au contraire, qui ont succombé ii la pneuuionie, l'altération est limitée à un point plus ou moins circonscrit. Deux fois elle occupait à peine la cinquième ou la sixième partie d'un des poumons ; elle ne dépassait pas le deuxième degré. L'allération semblait être insuffisante pour expliquer la mort des individu^.

Je n'ai jamais trouvé l'hépatisation siégeant exclusivement au centre d'an lobe. Cepi^ndant dans deux cas l'altération n'arrivait pas tout-à-faltà lu surface, caries parties malades étaient encore recouvertes par une lame de tissu pulmonaire sain ayant de 4 ii 6 millimètres d'épaisseur. Il est de même in-

(() Cbniq.des nauv. nés, p. eu,

(t) Traité lies mal. ilcienfani notweau-iKi. [t. SIS, Paris, USB,

ETBJNDUB DB LA PNSUMONIK. 91

finiment rare de voir riiépatisaUon n'envahir sur uoe certaine surface que Técorce du poumon, si je puis parler ainsi. Toutefois, dans un csi/y'ai,trôuyé cette di^ositiou dans retendue de douze à quinze centimètres , ce qui expliquait certains phénomènes que nous avions perçus pendant la vi^i et que j'indiquerai plus tard.

Les lésions pulmonairesau lieu d'exister uniformément sur une grande surface, n'occupent souvent qu'un ou plusieurs lobules isolés , et alors elles se rencontrent disséminées en plus ou moins grand nombre sur toute l'étendue de Tun des poumons^ et quelquefois des deux organes à la fois. C'est cette forme de la pneumonie que les auteurs ont décrite sous les noms de mamelonnée^ partielle j disséminée ou lobulaire*

Elle est caractérisée extérieurement par des taches rouges ou TiolacéeSy le plus souvent circulaires ou hémisphériques, parfois allongées , en général bien circonscrites , disséminées sur une étendue plus ou moins considérable, et formant un peu de relief à la surface des poumons. Si on les touche elles résistent comme une portion de poumon hépatisée; elles ont conservé leur volume lors de l'ouverture de la poitrine, et ne se sont pas af&issées comme le tissu pulmonaire qui les environne. Ces taches peuvent se montrer indistinctement dans tous les points du poumon , mais on les rencontre préférablement vers le bord postérieur de l'organe. Si la pneumonie lobulaire occupe des parties plus ou moins profondes, le poumon n'offre plus de taches à sa surface et parait tout à fait sain ; mais il suffit de la presser entre les doigts pour sentir qu'il existe dans son tissu des noyaux d'induration. Si on incise le poumon, on trouve que les taches et que les points indurés situés à la superficie ou pro* fondement, sont formés par un tissu pulmonaire hépatisé, c'està-dire rouge , friable , impepaéable , gagnant le fond du vase quand on le met dans l'eau, et grenu à la déchirure. Ces caractères de Fhépatisation sont généralement plus tranchés au centre du Boyau d'induration qu'à la périphérie. Dans le premier en efiet le tissu est plus friable , d'un rouge plus obscur ; le liquide qui s'en échappe par la pression est sanieux, non aéré. Dans les parties les plus extérieures , au contraire , Iq Uquide est plus ou moins aéré, et le tissu même crépite parfois encore un peu. Plongé dans l'eau, souvent il surnage en partie ou ne gagne que

22 *NATOMIE PATHOLOGIQUE.

lentement le fond du vase. Ces noyaux d'induration ont un volume qui varie entre celui d'un grain de chenevis et celui d'un œuf de pigeon, mais la plupart sont gros comme une aveline ou tout au plus comme une petile noix. En nombre variable, il est rare de n'en trouver que un ou deux : communément il y en a douze ou quinze, et parfois il y en a plus de trente. Le relief qu'ils forment, ainsi que leur coloration tranchent parfaitement sur ceux du tissu qui les entoure , quand même celui-ci serait engoué. MM. Rilliet et Barthez ont constaté , sur une douzaine de noyaux d'hépalisalion trouvés sur un mènii; individu, que leur limite ou leur cii-conscription était établie par uu cercle ou plutôt par une sphère blanche résistante d'un demî-millimëtre environ d'épaisseur et d'un aspect fibreux (1). C'était une fausse membrane dont l'organisation est très rapide dans les poumons, et que j'ai également rencontrée sur deux ou trois noyaux de pneumonie disséminée.

Cependant dans quelques cas l'altération pulmonaire, moins bien circonscrite que précédemment, se confond insensiblement par son pourtour avec les parties voisines , sans qu'il y ait entre elles et les points malades aucune limite bien distincte ni en couleur ni en saillie. Dans ces cas la forme de l'engorgement offre souvent moins de régularité que précédemment, et son volume est parfois un peu plus considérable. MM. Rilliet et IJarlhez se sont autorisés de ces légères différences pour admettre deux formes de pneumonie lobulaire: l'une parfaitement circonscrite à laquelle il faut rapporter tout ce que j'ai dit précédemment, ils l'nppellent 7«rtmfl/onne>; l'autre mal circonscrite , ils la nomment ;i<Tr(iW/e. La première reste concentrée dans les lobule* qu'elle a primitivement envahis; l'autre au contraire tend à s'étendre. Jl résulte de là, que cette dernière forme offre une masse plus considérable que la première, et souvent aussi on trouve que l'inflammation y est arrivée à des defjrés différeM. Celte pneumonie partielle tend à se généraliser et à devenir lobaire, soit par l'extension successive de l'engorgement ou bien parce que plusieurs noyaux convergeant les uns vers les antres, finissent par se réunir et ne forment plus qu'une masse solide , plus ou moins considérable. Il est parfob facile alors, lorsqu'on incise cette portion de poumon, de déterminer si la pneumonie

H) Loc. cit.p. il.

fIflVllOVtB IifMnUAW* tt

mt UbMr^im IMm fforMh généràUséej d'aprè» Wi 4if|iwtiiiM.

q[ii;'affecteBt dasil'im et dans l'autre lea» difféieiui d^peé» 4m

riitflaniBuatie». fiaos la pneumonie Io^mw^ loncpie l!i»^

flammalkm a mardbé tte bas en l^aul, on uouva par eiemplift

que si dana les parties inférieur^ la maladie est arrivée a»

deuxième ou au troisième degré, dans les points situés aa-dessuu

qui ontété ei^vahii les dernîm , on ne retrouve que VaUiration

earactéristiqu^ du premier degré. Au contraire^ dans la pne«^

monie M^laùre ou ^partielle généralisée ^ dans laquelle plu«

sieurs lot^ules epiEUmmés ont fini par se réonir, les degréa o^

ractérisant l'inflammation ne sont plus disposés aussi réguii

lièrement; ils soo^. entremêlés, ou bien Taltération est fbm

avancée vers la périphérie qu'au centre, qui a été le point envaU

le dernier. Mais la dis^nction n'est possible qu'autant que, dnna

la por^j^n du poumon malade, on trouve réunis les trois degréa»

ou au moins deuji des degrés de l'inflammatioii. Dans lea cas oà

la pneumonie parti€|Ue> en se généralisant , reste partout à

rétat d'hépatisation rouge , il est impossible de la distinguer de

la pneumonie lobaire par la, seule inspection anatomique.

Dans la description que j'ai donnée précédemment de la pneumonie lobulaire proprement dite ou mamelonnée, j'ai supposé que la phlegmasie était arrivée au d^ré d'hépatisatiou rouge. En effet , lorsqu'on rencontre sur le eadavre cette forme de la pneumonie , on trouve généralement que , dans tous les • nojaux , l'inflammation n'a pas dépassé le second degré. Ce» pendant, dans quelques points, on peut parfois ne trouver qu'un simple engouement. Dans ce cas* on voit des portioaa de poumon très circonscrites, rouges ou violacées, se laisser fir* nétr(^ facilement par le doigt ; elles fournissent à l'incisioawi à la pression un liquida rougeâtre et aéréj elles crépitent encoru ft surnagent quand on les met dans l'eau. Dans quelques cas » on trouve les npyau); indurés passés à l'état d'hépatisatiOn griser parfois même le pus est réuui dan$ une cavité unique» et lof ma un véritable abcès. MM. Killiet et Barthez ont averti les 4na^ tomo-patbologistef que^ si çn n'y pif^nait garde, on pourjiait facilement méconnaître la pneumonie lobulaire au troisième degré. Lorsque , en effet , les points enflammés sont d'un petit volume , et ont passé en entier du deuxiè^ii^ l^u troittiane degré , le tissu est devenu grisâtre , et présente à peu près le

9i IHATOMIF PATIIOLOniIjnE.

inéme aspect que les yiarlies enviroannutes. Mais, en examinant al [en ti ventent la coupe du poumon , on trou»e que quelques lobules sont saillans , que les Tésicuies n'y sont pas atTaïssées , comme dans les parties environnantes; enfin en pressant sur ces lobules , on amène un liquide purulent , et on constate le» aulrus caractères déjà donnés.

La pneumonie lobulaire est tellement fréquente dans l'en- Tance qne quelques auteurs l'ont regardée comme étant spéciale A cet ;1ge. Ainsi M, Ib docteur limnet a avancé qu'on ne l'observait guère que dans les dix premières années de la vie (I). Cependant, ou la rencomre quelquefois chez l'adulte et même chez le vieillard. C'est ainsi que deux malades qui succombèrent ù ta pneumonie nous présentèrent à l'autopsie, indépendamment d'une hépatisation grise des trois quarts inférieurs du poumon droit, plusieurs noyaux de pneumonie lobulaire disséniinés dans le lobe inférieur du poumon opposé. La pneumonie lobulaiFe qu'on observe cLez l'adulte ou le vieillard est rarement primitive. Dans la plupart des cas, au contraire , elle survient consécutivement à une autre maladie aiguë ou chronique.

Toutes les périodes de l'enfance ne semblent pas également prédisposer à la pneumonie lobuUire : ainsi, M. le docteur Vallcîx a trouva que cliez le nouveau-né ['hépatisation n'avait affecté cette forme que sur le quart des sujets seulement (2), tandis que sur cinquante-deux autopsies faites par Delaberge, d'enfans plus âges , ce médecin constata vingt fois l'existence de pneumonies lobulaires franches ou accompagnées de l'inilammalion de tout un lobe (3); il résulte aussi du tableau publié par MM. Rilliel et Barthez , que de 18 mois à 5 ans, les pneumonies les plus communes sont celtes qui sont lobulaires, simples ou généralisées. Passé ce dernier Age, au contraire, cette forme lie l'inflammation pulmonaire est plus rare, et elle le devient d'autant plus que les individus avancent davantage dam la vie (4).

Les auteurs, pour expliquer la prédominance de la pneumo-

(1) Jour, hebdom., t. XX, p. 308.

MIBUlfOMll i^nuLAims. IS

nie lobulaire dans le jeune âge , ont invoque plusienrt ordnet de causes ; ainsi, Delaberge disait dans son excellent travail cpie la densité plus grande dm tissu pulmonaire dans l'enfancef produite par le plus ffand nombre de vésicules, expliquait \m fréquence de la pneumonie lobulaire , attendu que plus la circulation capillaire est active dans un tissu, plus lliyperémie y est fréquente , et les engorgemens sanguins d^une résolution difficile (1). Il est inutile de faire remarquer combien cette explication est peu satisfaisante puisqu'elle ne s'appiiie que sur des assertions dont il eût fallu avant tout prouver Vexactitude. D^autres ont dit avec Williams (2)^ que la division des -!* poumons en lobules était plus évidente* du^aJes enfans et les jeunes animaux que dans les liges suivans, et que c'était k ceti» différence d'organisation que tenait la fréquence de la poea* monie lobulaire chez les jeunes sujets. Enfin, la plupart des au* teurs ont cherché à établi#que la pneumonie lobulaire était consécutive à la bronchite capillaire, et ils ont expliqué la formation des noyaux indurés par la propagation de l'inflammation : en effctyles dernières ramifications bronchiques étant indépendantes les unes des autres, on comprend assez bien que Tinflammation puisse se propager par lohdes isolés. Mais il ne faut pas trop généraliser cette idée , et croire que touies les pneumonies lobulaires des enfans sont consécutives à la bronchite capillaire ; car, comme je le dirai bientôt , Tanatoinie pathologique ne nous permet pas de constater d*une mauiëre toujours positive l'existence de Tinflammailoa des dernières ramifications bronchiques.

A côté de la pneumonie lobulaire je dois classer une autre forme de la maladie que M. le professeur Andral a décrite pour la première fois, sous le nom de Pneumonie vésicuLaire (3), et qui consisterait dans rinflammation de quelques vésicules seulement. On la reconnaîtrait à des granulations rouges, disseminées en plus ou moins grand notiubre dans un tissu pulmonaire %iin. M. Andral dit avoir fréquemment rencontré ces granulations rouges et s*étre assuré qu'elles ne sont autre chose que des inflammations partielles qui sont aux lobules pulmo.

(1) Journ, hebdom»f t. XXIII, p. 4SI.

(2) Çycloped, Vol. III, art. Pneumonia, (5) Anatom. patholog,j t. H, p. S09.

Jfr ahatohie PATHOLDOiquK.

Baires , dont elles ne frappent que quelques pointn , ce que la pneumonie tobulaire elle-même est à l'ijiftammalion de tout ua lobe. M, Andral croit que dans les bronchites aigués avec fièvre, ces petites paeiunonies vésiculaires ne sont pas rfu'es (1 ).

Je ne puis exprimer aucune opinion personnelle à ce sujet, n'ayant jamais eu occasion de rien observer de semblable à ce <|u'indique le savant professeur que je viens de citer. Cependant, il paraît résulter des recberches plus récentes de MM. RillieL et Bartliez, que la lésion que M. Andral donne comme caractérisant une pneumonie, ne serait autre chose qu'une bronchite vésiculaire. Ces auteurs pensent, en effet, que l'inflammation siège seulement dans rexlrémité des tuyaux bronchiques, et qu'un certain nombre de vésicules pulmonaires s'étant enflammées isolement, se sont remplies d'un liquide puriforme, et se sont dilatées sans que le tissu cellulaire ambiani ait periicipé au travail phlegmasique. Quand celle lésion existe, on trouve au centre des poumons un grand nombre de granulations du volume d'un grain de millet, de couleur grise ou jaune , ayant l'aspect de granulations tuberculeuses ; mais elles en diffèrent essentiellement, car incisées elles donneat issue à un liquide puriforme et s'affaissent ensuite. Parfois à leur centi'e existe un point déprimé souvent ilifQcile à trouver et auquel parait aboutir un canal délié à parois lisses qui n'est probablement autre chose qu'un tuyau bronchique capillaire. On voit donc ici une inflammation circouscrlte à la vésicule, et c'est ce qui a probablement donné l'idée de uoinnier cette altération pneumonie vésiculaire ; mnls comme Tobservent avec raison MM, Rilliet et Barthez , le mot pneumonie est peut-être impropre, puisque ce n'est pas le tissu même du poumon qui est enflammé , mais seulement un de ses élémcns(2).

ARTICLE PBEMIER.

Sit!ge de 11 Pneumonie.

5 1. — Sif'gi: du Pnamgtuet primtïves.

La pneumonie ne se montre pas avec la même fréqucni

(1) Note H la h' t'dilioa de Latnnec, t. I, p. soo. (î) £ue. ei/., p. il.

dant Piin et rauM^foumoi», et lès cUffirentes parties de téB organes sont asset infififÊmeût envahies par le traTsil inflanimatoire, comme le profiteront les faits qui vont saiyre. Il y a peu d'annëes encore ^ on n'aurait pu examiner la question du fli^e de la pneumonie qu'arec les faits dans lesquels la malacBe atait eu une issiie faneste. Mais aujourd'hui , grâce è nds" moyens d'exploration ^ nous pouvons nous servir également pour cette étude , des cas dans lesquek la pneumonie s'est hirarensement terminée ; car les résultats fournis par l'auscuhiSÉIi et la percussion sont tellement précis, qu'il est possible, à l'aide de ces méthodes, de déterminer exactement le siège de la pneumonie, etde la circonscrire à peu près dans les points qu'elle ' 'occupe. Aussi , à l'exéqj^e de la plupart des auteurs qui m'ont piécédé, je vais étudie^ tout ce qui se rapporte au siège de la pneumonie, en rëunissani indistinctement tous les faits que fâi observés, et quelle qu'm été la terminaison de la maladie.

!• CâU affecté.

Les médecins avaient reconnu depuis longtemps que les deux ^'^'^lioumons étaient in^lçment Mjeints d'inflammation, et on adtnettait asses unanimement qu^lt poumon dh>it était plus sou* vent affecté que le gauche , lorsque Morgagni vint ébranler cette opinion^ fie grand médecin ayant réuni environ cinquante d^ lervationt, dbnt les unes lui étaient propres^ et dont la plupart avaient été tecueillies par Yalsalva , il trouva que le nombre des pneumonies avait été à peu près Clément réparti à droite et à gauche (t). Quelques personnes en conclurent que Mrdeiix poumons étaient également prédisposés à l'inflammation , quoi* que Morgagni eût lui«méme remarqué que les observations qu'il apportait étaient insuffisantes , et que , pour établir quelque chose de certain à cet égard, il était nécessaire de recuetIUr un plus grand nombre de faits (1). Au commencement de ce siècle^ Portai avait également douté que la pneumonie siégeât plus fréquemment à droite qu'à gauche (2) ; mais, depuis ^tte époque, plusieurs médesçins français ont résolu la question. Ainsi , M. Chomel a prouvé, Tun des premiers, que les pneumonies du côté droit étaient beaucoup plus fréquentes que

0) Lettre io«, §65.

(2) Anatomie niédic. , t. V, p. «7. "ife-

BB *N*TOMIE PATHOLOGIQUE,

celles du côté gauche (1), et ce résultat avait d'autant plus de valeur que M. Choniel l'avait établi d'après les cas seulement où la maladie avait eu une issue fuueste, c'est-à-dire qu'il n'avait pu y avoir aucune erreur sur le siéfie précis de la pneumonie. M. Andral ayant réuni eoseinble toutes ses observations de pneumonie , et quelle qu'ail été la terniioaison de la maladie, a trouvé que le nombre des pneumonies droites était deux fois plus considérable que celui des pneumonies gauches ; et qap dans un peu moins du neuvième des cas les deux poumons étaient envahis à la fois (2)-

Voîci les résultats numériques que donnent mes observations particulières. Je n'ai déterminé exactement lequel des deux poumons était affecté que chez 280 malades , que l'on doit classer de la manière suivante par rapport au siège de la pneumonie> Chez 166, la pneumonie occupait le poumon droit; chez 97, le poumon gauche ; chez 17 , les deux poumons élalcut envahis ensemble : d'où il résulte que , sous le rapport de la fréquence, les pneumonies droites seraient aux pneumonies gauches, à peu près comme 11 : 6, et que la pneumonie n'occuperait les deux poumons a la fois que dans iii\ seizième dus cas environ. Enfin, il résulte des observations réunies de MM. Andral, Barth (3), Bouillaud(4), Briquet (5), Chôme! (6), Forbes (7), Lombard (8) et Pelletan (9), que, sur un total de 1,430 pneumonie», le poumon droit a été affecté 742 fois et le gauche 426. Chez 26S malades la pneumonie aurait été double.

Ou doit conclure de cette masse considérable de faits ainsi que de mes observations particulières, que le poumon droit est beaucoup plus souvent enflammé que le gauche; mais je crois qu'on a exagéré la prédominance des pneumonies droites lorsqu'on a dit qu'elles étaient deux fois et demi plus fréquentes que les gsudies. D'après les faits qui précèdent, les pneumonies droites

(l) Dictionnaire de mdil. , art. Piieiimûnie.

(ï) Clinique méd.,t- HI, p. »7Û, *" cdit.

(I) Seitier, Lecont de clinique, p. Sî.

(i) CUnique méd., t. D.

(■} Archi^t. S' «iric, l. VU, p. *oa,

(S) Diot. en SI vol., art. gneumonie.

(7) W. SyA.e3 DiseaitM of the cheit.p. SIS.

(g) Lombard. Archives, t. XXV, p 01.

Wi

U CAcnd, i

SliOE DE LA*4ȣIXUMflIfUE. ^

seraient a pneamonies gauches dans le rapport à peu près de 11 à 6 pour mes observations et dans celui de 7 à.4 pour les observations des auteurs réunies.

La prédominance du côté droit exbte à tous les âges de la vie, mais elle parait être plus grande encore chez Tenfant que chez l'adulte. Ainsi , sur 128 autopsies d'enfans nouveau-nës faites par MM. Valleix etVernois, on voit que lliepatisation n*a jamais manqué à droite, tandis qu'elle n'a point existé 17 fois à gauche, et que, dans les 111 cas où la pneumonie fut double, l'altération était plus étendue du côté droit chez 59 sujets , tandis que le contraire n'avait lieu que 10 fois; enfin, l'hépatisation était égale dans les deux poumons chez 42. MM. Gerhard et Rufz ont vu qu'après l'âge de six ans les pneumonies droites avaient été aux pneumonies gauches dans le rapport de 26 à 12 (1). H semble résulter des recherches de MM. Hourmann et Dechambre (2) que, chez les vieilliBirds, la prédominance du côte droit serait beaucoup mpins marquée que dans les âges précédens. C'est ainsi que, d'après les relevés que ces médecins ont donnés, il y aurait 34 pneumonies droites pour 27 pneumonies gauches. Les faits que j'ai analysés sembleraient prouver le contraire , puisque j'ai trouve qu'au-dessus de 60 ans les pneumonies droites étaient aux pneumonies gauches comme 6 est à 1 . Je dois dire pourtant que mes observations à ce sujet sont trop peu nombreuses pour pouvoir rien conclure ; d'ailleurs , les malades de MM. Hourmann et Dechambre étaient généralement beaucoup plus âgés que les miens ; par conséquent , les deux ordres de faits ne sont peut-être pas tout à fait comparables.

M. le docteur Lombard de Genève a avancé que les femmes étaient presque deux fois plus sujettes aux pneumonies gauches que les hommes ; il dit même que t:e fait n'est point particul^jfr aux adultes, et qu'on l'observe âiissi chez les en&ns, quoique Pv un moindre degré, puisque, suivant ce médecin, à une époque voisine de la naissance, les pneumonies gauches formeraient le cinquième du nombre total chez les filles , et le septième chez les garçons (3). Mais les faits recueillis par MM. Yalleix et Vernois semblent contiedire cette dernière opinion; car, sur dix--

(1) Journal des conn, med, chirur., t. III, p. 103. (s) Archivée d» %Bj^$f t. X, p. 293, 2« série* (3) Archwes^U XXV, p. 65*

^ ANAIûXie PATHOLOGIQUE.

sept pneumoniss simples, les seules qu'ils aieiU obMVrées sur des nouveau-nés des deux sexes, toutes occupaient le càté droit. Quant à ce qui concerne l'adulte, l'opinion de M. Lombard ne me paraît nullement fondée j je crois même que pour être dans le vrai il faudrait renverser sa proposition, car, en analysant mes observations , je trouve que les pneumonies gauches ne forment guère cbez les femmes qu'un quart du nombre total , tandis que le tiers environ des hommes pneumoniques étaient atteints de pneumonies gauches.

On aura sans doute été surpris du nombre peu considérable de pneumonies doubles que j'ai observées, puisque j'ai dit qu'elles avaient été aux pneumonies simples à peu près dans le rapport de 1 â ]6. Ce résultat ne s'aecorde point avec ceux qui ont été donnés par d'autres auteurs, puisque, d'après eux, le neuvième, et même les deiix septièmes ou les deux cinquièmes des pneumonies seraient doubles. IM. le docteur Stokes croit même que les pneumonies doubles sont plus fréquentes que l'indiquent les chiSfres précédens (1). Toutefois, comme cet habile médecin n'apporte aucun résultat numérique en faveur de sou opinion , comme il ne semble l'avoir émise que d'après de simples souvenii-s, elle ne saurait prévaloir sur les conclusions que j'ai tirées de l'analyse et de la numération de iails nombreux. Une circonstance d'ailleurs qui vient augmenter encore la confiance que j'ai dans mes résultats, c'est que M. Louis a noté comme moi la rareté des pneumonies doubles (2). Enfin» un homme également connu par son habileté et son exactitude , M. le docteur Barth , rapporte que sur cent vingt-cinq pneumonies dont il a recueilli l'histoire à la clinique de M. Chomel, pendant les années 1838 et 39, huit seulement étaient doubles (3), c'esl-à dire que l'inflammation n'a envahi les deux poumons à la fois que chez un seizième des malades â peu près, résultat qui est entièrement conforme à celui que j'ai moi-même donné précédemment.

Si quelques personnes ont regardé la pneumonie double comme très-fréquente chez l'adulte , c'est qu'elles auront souvent confondu le bronchite capillaire avec l'inflammaiioa du

(l) Diseases aj ihe chest. p. 3IB, (a) Effets de la saignée, p. 6S.

(1) Ouvrage de M. Seslicr, p. 39.

pMreiitckyiKinilttoiiaire ; il suftl souvHit , à beftuomip de mi* decinsd'aîlleiirs tréi^iofitruîts , que dans le coars d'une pneumonie droite ou giache^ ab peu de râle sous^répitalit soit entendv à la base on an bord interne dn pctanxm opposé ponr croire à l'existence d'une poeuaMnie-donble. l'ai Yu»touyeiit connnettre cette méprise par des hommes très-expérimenlés ; et c'est et qui explique probablement la grande proportion de pneumonies doubles que j'ai trouyées en réunissant les fûts consi^ gnés dans les principaux releyés qui ont été publiés sur fat pneumonie.

Le siège primitif de la phlegmasie n'exerce aucune influence sur le nombre des pneumonies doubles. J'ai tu eal^ffiet celles ci survenir à peu près également dans le couirs deê* pneumonies droites et des pneamonies gauches, et quelle qu'ait été la pax^ du poumon primitivement envahie.

Il existe surtout plusieurs circonstances qui peurentaug*menter la proportion des pneumonies doubles : tels sont en particulier , l'âge des sujets , la ferme de la maladie et ccitai<es constitutions épiàémiques.

1^ L'âge des sujieis. Les pneumonies doubles sont extrême^ ment communes chez les enfans \ nous avons déjà tu en elEst que MM. Yalleix et Yernois, sur 128 pneumonies qu'ils ont observées chez des enfans nouveau-nés, ont trouvé que sur îtl Tinflammation occupait l'un et l'autre poumon (1). MM. Rufz et Gerhard sont arrivés à des résultats analogues chez les ;enfans plus âgés ; ils ont vu en effet que de deux à six ans la pneumonie était presque constamment double. Enfin , MM. Riiliet et Barthez ont été également frappés de Pextrème fréquence des pneumonies doubles, chez les enfants de dix-huit mois à cinq ans; au-delà de cet âge, elles sont beau- -codp moins comtnnnes.

Il paraîtrait ausfti que chez les vieillards , l'inflammation aurait un peu plus de tendance que chez l'adulte à envahir Pun et Fautre poumon. C'est ainsi qu'un bon tiers des pneumonies doubles que j'ai observées existaient chez des sujets qui avaient dépassé 60 ans; Page moyen de ces malades était de 45 ans. Il résulte aussi du travail de MM. Hourmann et Dechambre^

(1) Clinigùeéhâiiàtfans noweau-^hés, p. 6S et 63.

32 A^*TDMI£ tA'i'HULOGIQUE.

que plus du liei's des pneumoDies qu'ils ont rues à la Salpclrière ctaienC doubles ; elles étaient en effet aux inflammations siiiipies, dans le rapport de 2^ à 61 (1). Toutefois, ces faits sont trop peu nombieux pour permettre de rien établir de positif suv l'influence que l'âge avancé exerce dans la production des pneumonies doubles.

2' Forme anaiomiijue de la maladie. La pneumonie lobulaire et celle que j'appellerai plus tard métastalique sont les seules qui soient presque constamment doubles.

3° Constitution épidémiquc. M. Rayer a fait remarquer que dans certaines épidémies, la pioportion des pneumonies doublis a été plus considérable cliei l'adulte que dans d'autres conditions (I). Je n'ai encore rien observé qui puisse infirmer ou jus-

On a propose plusieurs explications pour se rendre compte de la prédominance des pneumonies droites. Les uns l'ont altribuéu à ce que le décubitus a lieu plus souvent sur le côté droit que sur le côté gauche , ce qui , suivant eus , doit produire dans le preniiercas une stase san|>uine favorable au développemcn t de la pblegmasie. Billard et plusieurs autres ont cherche à expliquer parcelle circonstance, la fréquence des pneumonies droites qu'iU avaient notées. Je crois en effet, que chez les sujets affaiblis par l'âge ou une maladie antérieure, l'espèce de décubitus que les malades adoptent influe beaucoup sur le sié^e des pneumonies consécutives qui se de'veloppent si fréquemment dans ces circonstaoc^s. C'est ce que je prouverai plus tard, à l'article que j'ai consaci'é à l'étiologie des pneumonies secondaires. Mais l'inlluence du décubitus me parait moins certaine pour les pneumonies priiiiilives survenant au milieu d'une santé parfaite. D'ailleurs , je n'ai aucun fait positif à opposer à l'explication dont je parle ; c^tr , pour en apprécier la valeur , il faudrait interr<^er un grand nombre de pneumoniques, pour connaître le décubitus qu'ils préfèrent dans l'état de santé; c'est ce que j'ai néjjligé de faire.

Quelques personnes ont voulu expliquer la fréquence des pneiunonies droites par l'activité musculaiic du bras droit.

(1) Bulletin Je l'AcaiUme de md., I. IV, p. 4S0.

SIÈGE DE LA PAiLMUME. 33

Mai» si celte explication était fondée , on devrait voie chez les jeunes enfans un nombre à peu près égal dcw pneumonies dioUcs et de pneumonies gauches ; du moins la prédominance du cote droit devrait être moins grande. Le même raisonnement pourrait aussi s'appliquer à la femme , et cepe^dil^^ nous avons vu que chez celle-ci y comme chez les très-jeunes enfans, la proportion des pneumonies droites était encore plus considérable que chez l'adulte.

La prédominance du côté droit dans la pneumonie, étant un phénomène constant dans tout le cours de la vie humaine» M. Lombard en a cherché l'explication dans une disposition anatomique invariable. Suivant ce médecin, la différence qui existe pour la fréquence, entre la pneumonie droite et la pneumonie gauche dépendrait de la difSiftace même que présentent les divisions de l'artère pulmonaire dans l'un et l'autre cote'. M. Lombard fait remarquer que le volume plus considérable de la branche droite de Tartère pulmonaire^ sa direction plus transversale qu'à gauche ^.font que la quantité de sang qui la traverse dans un temps donné doit être supérieure à celle qui passe par la branche gauche du même vaisseau. De là , dit-il , une activité fonctionnelle du poumon droit plus grande que celle du poumon gauche; et comme, suivant l'auteur, la fre'quence des inflammations est en raison di* recte de l'activité fonclionnelle des organes , il se rend compte ainsi du nombre plus considérable de pneumonies droites qu'on observe (1).

L'explication de M. Lombard ne me semble pas très physiolo- {^que. Ce médecin croit à une plus grande activité fonctionnelle du poumon droit , par cela seul que cet organe reçoit dans un temps donné plus de sang veineux que celui du côté gauche. Cette supposition pourrait être admise si lea deux poumons avaient le même volume et une égale capacité ; mais chacun sait que le poumon droit est plus volumineux que le gauche : il est donc naturel que les vaisseaux sanguins qui le pénètrent aient aussi plus de capacité pour permettre à une plus grande quantité de sang d'y arriver.ll me semble que, si l'on veut une explication de la fréquence des pneumonies droites M. serait plus naturel de

(4) Loc, c(£.,p. es.

la trouver dans la diflërence de voli

a entre les deux poumons. On conçoit , en effet

droit étant plus volumineux que le gauche, doi

le et de capacité qu'il y (ue le pouDion par cela

^ÊM

présenter plus de surface à l'action des causes morbifiques-' S lï,— Si^e de Ciiijlammalion dans [et dîjféi

Tons les relevés stalistiqnes publiés depuis Id ans sor k pneumonie , ont prouvé que le lobe inférieur de l'un et l'autre poumon s'enflammait plus souvent que le lobe supérieur. Les faits que j'ai recueillis confirment pleinement te résultat. Mais les auteurs cessent d'être d'accord entre eus lorsqu'il s'agit de déterminer le chiffre proportionnel des pueumonies de ta base et de celles du sommet. Aint^i sur 88 cas de pneumonies rassem* blés par M. Andral, ce professeur a trouvé -47 fois l'inflammationdu lobe inférieur, 30 fois celle du lobe supérieur et 11 fois le poumon enflammé dans sa totahté (1) ; par conséquent la pneumonie de la base serait à celle du sommet à peu près comme 3 à 2, Suivant M. Briquet, la partie inférieure du poumon s'enflammerait deux idis plus souvent que la partie supérieure (2). Enfin, d'après les faits recueillis à la clinique de M. Bouillaud, la proportion serait de I I72 à 1 (3).

Sur 264 malades chez lesquels j'ai pu déterminer le point précis du poumon qui commença par être envahi , j'ai trouve que le lobe inférieur a été pris 133 fois, le sommet 101 fois, et chei 30 la pneumonie occupait le 1;3 moyen de l'organe, c'est-à-dire que le rapport des pneumonies de la base à celles du sommet a été à peu près comme 4:3. La proportion n'a pas été la même dans toutes les années; ainsi, en 1836 et en 1S40 plus du IjS des pneumonies que j'ai observées occupaient le sommet de l'organe, tandis qu'en 1837 la proportion n'a guère été que d'tin 5'. Il peut arriver que pendant un ou plusieurs mois la plupart des pneumonies qu'on observe occupent le lobe supérienr; c'est ce que j'ai vu plusieui-8fois,entr' autres durant l'année 1840. La même remarque a été faite par W.Stokes; ce médecin dit, en efiet , avoir tu parfois une tendance épidémique de la maladie à envahir le lobe supérieur ; c'est ce qu'il a con-

(l) Clin, med., t. 3, p*70.

(ï) Archiwe, t. VU , S. wrie. p. »BS.

inMèm, dt lucud. de iiKd., Patii, m

Étâté 4 rhôpital IMitli, dans Tété de 18tt^ tin médecin amérièaÛl^pporte également que cette tendirtibe épidémique de la pnemnoniedes lobes supérieurs avait été observée la mémeaniBée dans plusieurs villes des États-Unis (1).

L'in&BQjnation envahit très- inégaleméîit le lobe supérieur de rùn et l'autre poumon. D'après les faits que j^ai recueillis , la pneuniônie du lobe supérieur du poumon droit, serait presque deux fois et demi^ plus fréquente que celle du lobecorrespondant du poumon gauche. La différence est beaucoup moindre pour la pneumonie qui envahit la partie inférieure, puisque, si on cherche le rapport de fréquence entre la pneumonie du lobe inférieur droit et celle du lobe inférieur gauche , on voit que la première serait à la sedbnde à peu près cooHne 4 : 3, sass-^'on puisse saisir la cause probable de cette différence. B'autret médecins ont également noté la prédominance des pneumonies du lobe supérieur droit ; mais leurs chiffres diffèf^nt plus ou moins de ceux que je viens de donner; c'est ainsi qu'il résulte des tableaux de M. Barth» que sur 19 pneumonies du sommet, l'inâammation avait siégé 18 fois à droite, et une fois seulement à gauche (2). M* Briquet rapporte également (3} que , sur les 18 malades chez lesquels le sommet des poumons fut la partie eoflanunée , 4 fois seulement la pneumonie était à gauche ; dans tous les autres cas, la phlegmasie occupait le poumon droit.

On a encoM regardé l'âge et la constitution des sujets comme pouvant exercer de l'influence sur le siège de la phlegmasie, r

1^ Age, M^ liouis ayant remarqué que les malades atteints de pneumonie du sommet avaient en moyenne 54 ans , tandis que ceux qui étaient affectés d'une pneumonie de la base n'avaient qu'un âge moyen de 35 ans, a été porté à admettre que Tinflammation du lobe supérieur était en quelque sorte la pneumonie des vieillards , tandis quç celle du lobe inférieur affecterait de préférence les jeunes gens (4). Si j'analyse mes observations sous ce point de vue, je trouve deux séries de faits contraires à l'o-

(1) Diseases of the chesty p. 319.

(2) Sestier, p. 38.

(3) Archives, 5«sërie, t. VH, p. 494.

(4) Recherches sur les effets de la saignée^ Paris, 193», p. 42. i»

'i6 *:MAin,">iii. i'iriH)x.0LiiQi:E.

pîuiou de M. Loois et une qui vient la confirmer. Ainsi, e» IIJ36 et 1S37 les itialadeï qui piësenLèient une pneumonie da sommet avaient exactement le même 3ge moyen que ceux qui (■[aient affectés d'une infianunation de la base ; tandis que chez les malades que j'ai obseivës en 1840 , ceux qui portaient une pneumonie du sommet avaient 9 ans de plus que las autres. Ces faits sembleraîeut donc prouver que si l'^'igc des sujets exerce quelque ioiluence sur le siège de la pneumonie ^ celte même influence n'est pa^ très grande, et peut-être est-elle subordonnée à quelque autre circonstance , probablement de constitution médicale , que nous n'avons pu encore déterminer , mais dont j'ai précédemment rapporté plusieurs exemples.

Cbez les trésjetmes enfans la proportion des pneumonies du sommet semblerait être plus considérable que cbei l'adulte. Il résulte , en effet , des recbercbes de M. Valleix , que sur 139 pneumonies observées chez le nouveau-nc, l'bépatisation occupait le lobe supérieur 44 fois et le lobe inférieur 20 fois. Cliez A4 il y avait à la fois pneumonie de la base et du sommet, et cliez 31 il y avait des noyaux d'bépatisation disséminés. Cependant il nous est impossible de rien conclure de général de ces faits, quelque nombreux qu'ils soient; car nous venons de voir que cbez l'adulte la proportion des pneumonies du sommet variait beaucoup d'une aunée à l'autre ; il est probable qu'il doit en être de même chez les enfans. Il est donc nécessaire, pour résoudre la question, d'avoirdes relevés faits pendant plusîem'9 années de suite.

'2" Constiiution. M. BriqilA est porté à penser que les pneumonies du sommet sont plus fréquentes que celles de la base chez les sujets d'une constitution débile (2) Les fails que j'ai observés semblent conQrmer celte opinion, puisque si on recherdie le siège que la pneumonie a occupé cbez les individus d'une conslitution grêle, cbétive, détériorée, on trouve que cliez eus le sommet de l'un ou l'autre poumon a été envabi un peu plus souvent que le lobe inférieur.

Après avoir exposé les fails simplement, il me reste à dire un

(1} Clinii/aE des malad, des nouv.-nis, p. Gî. (1) Archives, S» «Srie, t, VII, p. >B0.

mot sur les explications qu'on a proposées pour s'en rendre compte.

Presque tous les auteurs ont pense que là plus grande fré^ quence de la pneumonie dans les lobes inférieurs, dépendait de ce que ceux-ci» placés dans une position déclive , étaient plus souvent que les autres parties des poumons le siège de conges'tions ou stases sanguines qui favorisaient le développement de la phlegmasie. Mais, s'il en est ainsi, pourquoi ^toit-on la pneumonie du sommet devenir plus commune, et celle de la base être au contraire moins fréquente chez les très jeunes enfans et souvent aussi chez les vieillards, quoique cependant, ce soit précisément aux deux extrêmes de la vie, que Torganisme affaibli permet aux lois àe%L pesanteur de s'exercer avec le plus de force. Je crois donc que dans Tétat actuel de la science, il n'y a aucune raison plausible à donner, pour expliquer pourquoi l'inflammation envahit plus souvent la base que le sommet des poumons. Il nous* est tout aussi impossible de trouver la raison qui fait qu'il existe , quant à la fréquence, une aussi grande dis* proportion entre Tinflammation du lobe supérieur du poumon droit et celle du lobe correspondant du poumon gauche.

J'ai déjà dit précédemment que le bord antérieur ou tranchant des poumons était la partie de ces organes que la pneumonie envahissait le plus rarement. En effet , dans les cas où l'inflammatioii avait commencé par le lobe supérieur ou inférieur , elle Â^a gagné le bord tranchant dans la plus grande partie de son étendue que trois fois , et ce n'est que chez deux individus que j'ai vu la pi^ietfAtonie débuter par ce dernier point pour s'étendre ensuite ailleurs. Cependant on dit qu'il n'en est pas exactement de même chez les enfans et peut-être aussi chez les vieillards ; ainsi , Deiaberge a fréquemment observé chez les premiers l'inflammation du bord tranchant des poumons , variété de la maladie à laquelle il avait donné le nom de marginale (1). MM. RilUet et Barthez (2) paraissent avoir constaté le même fait, peut-être un peu plus rarement que Deiaberge ; ils ajoutent aussi que les hépatisations qu on trouve au bord antérieur des poumons ne sont re-

(I) Journ, hehdom.j t. XXIII, p. 418.

2) Loc. cit. y p. 27, en note an bas de la page.

38 ANATOMiS PATHOLOGIQUE,

marquables que pai* leur peu d'éteudue 5 et qu'elles ont d'ailleurs les caractères anatomiques ordinaires. Il est à regretter que les auteurs que je viens de citer n'aient donné aucun chiffre précis sur la fréquence relative de la pneumonie marginale par rapport à celle qui envahit la base ou le sommet. MM. Hourmann et Dechambre ont dit que chez les vieillards de la Salpétrière le bord antérieur des poumons avait été envahi douze ici» et le bord po^||peur vingt-<:inq (1). Ces résultats semblent étr« en opposition avec ce que J'ai trouvé moi-même; mais il est prd^able que par bord antérieur des poumons MM. Hourmann et Dechambre ont voulu parler de toute la face antérieure des organesy tandis que je n'ai compris par ces mots que le bord tout à ^ fait tranchant dans une étendue transveièale de 3 à 5 centimètres à peu près.

3^ Siège anatomique. — Plusieurs auteurs ont essayé de déterminer quel était l'élément anatomique qui était prjimitive* ment ou spécialement affecté dans la pneumonie ; mais l'anat<Miûe pathologique me paraît être encore impuissante au- ^^.- {ttfKrhui pour résoudre ce problème. La pneumonie une fois établie , les vésicules et le tissu cellulaire qui les sépare me semblent être également phlogosés, et la distinction que qudques personnes ont faite en pneuknonie vésiculsire et in^ tarvésiculaires y comme indiquant que les vésicules pulmonaires et le tissu celluleux intervéslculaire peuvent devenir séparé? ment le siège exclusif de l'inflammation , ne me setnble pas encore suffisamment justiflée par les faits. MM» Hourmann et Dechambre ont voulu expUqfecjMr' le siège différent de la phlegmasie l'aspect granulé ou .|£âl» de rbépatisation. Dana cette dernière forme ils prétendent que les véûcules ne parti* cipent pas à la phlegmasie, qu'elles sont comprimées, aplaties^ oblitérées par le travail inflammatoire qui se passe dans leur interstice. Dans la forme granulée de rhépatisation,au contraire^ les vésicules pulmonaires participeraient elles mêmes à la phlegmasie et en seraient le siège principal. Il y aurait engorgement de leurs parois et dépôt de la matière purulente dans leurs cavités. Cependant l^s auteurs dont j'expose ici les opinions ont reconnu qu'il était des cas où les granulations manquaient, même lors-

(I) Archives^ t. X, p. 294, 2« s^rie.

ii^-

que la phlegiluisiie enTahissait les yéaicules elles-mén^ei. Ils nipposent alors que leurs cavités étant lar^jes. et très irrégulièref ^ les granulations n'pnt pu se formfçr.

Cette théorie ne me seml^le p^ suffisamment justiftée ni, par le raisonnement ni parles faits; çai; on. conçoit difficilement qu'une inflammation puis9e envahir le tîs3U intervésicuLiire du poumon y sans se propager en même tempa. aux parois «^ ténues des vésicules. Je sais que MM. Hourmafi^et Deçhambre disent avoir vu une forme d'engorgement puhnonaire dans laquelle le pus infiltré dans le tissu cellulaire intervésiculairç ayant été extrait , le tissu pulmonaire recouvrait sa souplesse dans tous les points où la matière purulente avait existé , et que par la dessiccation les cellules tendaient à reparaître, n'ayant subi d'autre changement qu*un rétrécissement de leurs caviléa. Ce fait, que l'habileté des deux médecins que j'ai cités ne me permet pas de contester , me parfdt être infiniment rare. Vwm ïoà. Y9xi, )e ne l'ai jamais observé, et dans les cas où j'ai vu» soit chex l'enfant soit chez le vieillard, l'hépatisation plane, «fpi granulée , tous les élémens constitutifs du poumon m'ont para également enflammés, et formaient à Tœil une sorte de masse homogène dans laquelle tous les tissus étaient oonfoMus. Je trois que dans l'état actuel de la science, on ne peut déterminer anatomiquement quel est 1 élément du poumon principale-', ment affecté dans les difierens degrés de la pneumonie que je viens d'étudier. Il est in^possible d'affirmer que ce soit les vésicules plutôt que le tissu cellulaire intervésiculaire.

Toutefois je suis loin de nier la possibilité de l'inflammation du tissu cellulaire intervésiculaire seul , sans altération des vésicules. Je veux dire seulement que je n'ai jamais pu le con* stater ; qu'une pareille démonstration est d'ailleurs fort difficile à faire , et que les faits qu'on -a invoqués sont insuffisans pour convaincre. Cependant il est assez probable que le siège principal ou du moins primitif de la pneumonie , est dans les vésicules; le râle crépitant que nous verrons marquer le premier degré de la maladie, et qui se passe probablement dans ces petites cavités, justifie cette assertion. L'état granulé dat surfaces enflammées paraît être également le résultat de cette altération des vésicules , dont les parois sont injectées, épaissies et dont la cavité est obstruée ^ distendue par les produits de l'inflaiQ-

40 AXATOMIE PATHOLOGIQHE.

niatlon. Ainsi, en poussant doucement uhe injecuon dans les bronches , on peut déterminer dans le poumon l'aspect grenu dont je parle; maïs si l'injection est poussée avec plus de force, les pbunfions n^offrènt plus^qû'une masse compacte où l'aspect grenu est presque entièrement effacé (1). Cette double expériciice permet peut-être d'expliquer l'état granulé ou planiforihe dé l'héj^tisation , sans être obligé, pour se rendre compte de cette d&nière forme anatomique de la maladie, d'invoquer Tinflammation seule du tissu in tervésiculaire, qui aurait comprimé , aplati les vésicules; disposition qui jusqu'à présent, je le répète, n'a pas été démontrée, d'une manière certaine.

§ IIL — Sie§e des Pneumonies secondaires.

Si , comme je l'ai prouvé précédemment , on ne peut plus contester aujourd'hui que , dans les pneumonies primitives , le fpumon droit soit plus fréquemment affecté que le gauche, il n'en est plus de même quand il s'agit des pneumonies secondées. Il résulte en effet de mes observations que les pneumonies compliquées affectent en proportion à peu près égale le poumon droit et le poumon gauche, ou bien l'un et l'autre poumon*à la fois. C'est ainsi que, sur 36 pneumonies secondaires observées chez l'adulte , 13 occupaient le côté droit , 11 le côté gauche, 12 étaient doubles. M .le docteur Galmeil (2) a même dit que chez les aliénés qui succombent dans la démence, le poumon j^uche s'enflamme plus souvent que le droit , et que les deux poumons se prennent plus fréquemment ensemble qu'isolément. Il est à regretter que cet ]|Nd)ile médecin n'ait pas indiqué suivant quelle proportion ces pneumonies surviennent les unes par rapport aux autres. Enfin, chez les jeunes enfans, la plupart des pneumonies secondams sont doubles, et , dans les cas où la maladie est bornée à uifseul poumon y elle se montre presque aussi souvent à gauche qu'à droite.

ARTICLE II

Caracttires anatomiques que présente la résolution des trois premier» degrés -\ de la pneumonie. ^

Il est tellement rare de voir succomber des individus pendant

(4) Louis, Rcchercluss sur la Phthisie^ Paris, 4 828, p. ». çn note. (3) Dict, de méd., 2. cdil., t. U, p. 4 95.

RESOLUTION DE LA PNEUllOIflX. 41

la convalescence ou quelques semaines après la guërison complète d'une pneumonie, que nous ignorons encore presque tout-à-fait la série de changemens qui surviennent dans le tissu pulmonaire lorsque, rinflammaiion dont il était le siège venant à s6 résoudre , les parties reprennent peu à peu leur état physiologique. Laënnec, pourtant, a afflhné que depuis qu'il faisait usage du tartre stibié dans le traitement des pneumonies, il avait eu de fréquentes occasions d'étudier la résolution des engorgémens pulmonaires chez des individus qui • guéris depub peu d'une pneumonie plus ou moins grave , succombaient ensuite aux progrès de la maladie chronique dont ils étaient affectés depuis longtemps. Suivant l'illustre auteur du Traité de V auscultation , lorsque la résolution commence avant que la pneumonie ait dépassé la période d'engonement,'le sang infiltré est absorbé , et le tissu pulmonaire , plus sec que dans rétat naturel^ parait seulement rougi comme par une teinturei quelquefois une infiltration séreuse remplace pendant quelque temps l'infiltration sanguine. Si l'inflammation était parvenue au degré d'hépatisation , la résolution présente les caractères suivans : les parties endurcies pâlissent , passent du rouge ou du violet au gris-violet, puis au gris de lin rougeâtre, puis enfin à la couleur rougeâtre pâle , naturelle au poumon ; mais souvent aussi, elles conservent une nuance rouge, même quelque temps après l'époque, où elles sont devenues perméables à l'air. Eu même temps que ces changemens de couleur se succèdent^ le tissu pulmonaire perd de sa dureté ; il devient plus humide , il en suinte plus de sérosité que de sang. Cette sérosité , mêlée d'abord à quelques bulles d'air très petites , devient peu k peu plus spumeuse : l'état granuleux du tissu pulmonaire s'efface y et fait place à l'aspecl cellulaire des vééicules; enfin, le tissu pulmonaire redevient séC; il a repris sa couleur ordinaire, mais il reste pendant quelque temps plus ferme , plus élastique, plus pesant que dans Tétat naturel ; ce que Laënnec attribue à un reste d'épaississement des parois des vésicules aériennes. Gomme la résolution marche rarement d'une manière égale dans tdàs les points enflammés , on trouve encore disséminés çà et là des noyaux plus denses qui présentent encore les caractères de. Thëpalisation à leur centre , tandis que leur circonférence se confond par une dégr^^'.iaûon insensible

4t jkMAT01U£ PA1«0LpGI^UB.

da Fengoi^ememt inflammatoire, avec les pacties du tissu pair* mouaii^e ou déjà la résolution est parfaite. Souvent une légère coloration violette, griser-violette ou rougeâtre ,. semblable à un. coup de pinceau qui aurait été appliqué sur la surface des inci-^ aiouB faites aa poumon , indique encore le lieu afiEecté^ même après que les vésiad9|i|Mériennes sont redevenues entièrement perméables à Tair. Laânnec^ qui admettait la possibilité de lagué^ rison, quand même le poumon était infiltré de pus , disait que, dans ces cas le commencement de la résolution est marqué par une diminution dans l'inten^té de la couleur jaune oit jaune-cendrée du tissu pulmonaire. Xelui-ci devient plus pâle: et blanchâtre. Le pus qui en suinte est mêlé à de la sérosité qui devient de plus en plus aérée. L'aspect cellulaire des vésiculescommence bientôt à paraître \ le parenchyme pulmonaire ne présente plus la dureté hépatique ; il n'a plus que la densité que produit la pneumonie au premier degré ou l'œdème ; le tissu crépite légèrement sous le . doigt ; if ne gagne pas toujours le fond de l'eau ; la surface des incisions que Ton y fait présente une teinte jaunâtre , sale ou verdâtrc , très pâ}e , qui contraste sensU;>lement avec les portions du poumon . restées saines. Si la résolution est très avancée, cette teinte seule subsiste encore , et le tissu pulmonaire est infiltré d'une petite quantité de sérosité qui plus tard est absorbée (1).

J'ai cité à peu près textuellement le passage de Laënneo relatif aux caractères anatomiques de la résolution de la pneumonie , sans pourtant vouloir être garant de Texactitude de tous les détails donnés par l'auteur. Ce qu'il dit , surtout relativement à la résolution du troisième degré, ue me semble nullement prouvé; car, comme nous le verrons plus tard, aucun fait positif n'a démontré jusqu'à présent qu'un poumon frappé dln^atisation grise pût revenir ensuite à son état normal.

^bant aux principaux changemens qui surviennent dans un poumon pendant la résolution du premier, et surtout du deuxième degré, Laënnec me parait les avoir décrits assez exactement ; et deux faits que j'ai recueillis , les seuls que j'ai observés jusqu'à présent, conltnnent ce qu'il a dit lui-même. Dans

{K) Tom. I, pt 8lSi 518, et 814, delà 4« édit.

ABCB8 BU POUMOII* 43

le courant du mois de décembre ISSQ, une jeune fille de 17 ans I entrée à Thâpital pour un rhumatisme articulaire àfpif succombe à une péricardite des plus violentes, après aroir pré* sente dans la moitié inférieure du poumon gauche les signei^ physiques d'une pneumonie qui avait guéri après avoir atteint incomplètement le degré d'hépatisation. ]«a résolution était parfaite depuîii plusieurs iow^ lorsque la mort survint bnuquement à la suite d*une syncope. A l'autopsie » je trouva sur le lobe inférieur du poumon gauche quelques petites busses membranes commençant à s^organiser. Ce même lobe présentait à l'incision une copieur rose à peu près uniforme, quoique pluMbnoée et même un peu bleuâtre dans quelques parties, où le tissu, à peine granulé, était encore un peu friable. Ce tissu était sec partout ; aucun liquide ne s'échappait quand on Tincisait ; pressé entre les doigts , il crépitait peu , et il donnait une sensation particulière comme d'empâtement; plongé danp Teau, il surnageait moins complètement qu'une portion de poumon tout à fût saine. — Dans l'autre cas, il s'agit d'un homme qui était guéri depuis cinq semaines d'une pneumonie grave, lorsqu'il succomba' aux gt^pgrès d'une affection organique du cœur dont il était atteint. Chez lui, le lobe inférieur du poumon droit qui avait été enflammé adhérait aux parois thoraciques par quelques fllamens faciles à déchirer. II était crépitant et offirait à l'extérieur une coloration d'un rouge bleuâtre; indsé, le tissu de l'organe était rose, presque uniformément. On y distinguait pourtant sept à huit points circons^ crits , gros comme un pois ou comme une petite noisette , où le poumon était encore d'un rouge foncé, compacte,*imperméable et finement granulé.

ARTICLE m.

Des abcès do poumon.

Pendant longtemps et jusqu'à la fin''du dernier siècle, les mé^ deciilt ùot indiqué les abcès du poumon comme étant une terminaison très fréquente de la pneumonie. J. P. Frank (1) s'éleva l'un des premiers contre cette croya|;ice et démontra qu'on prenait souvent pour des abcès pulmonaires des épancbemens

(1) Epit07n€,p, 153.

âHATOHIE patholoqique.

partiels dans les plèvres ou enti-e les lobes pulmouaires; opinion queconfirmÈrentplustardlesrecliercliestleBajleeldeM, Cayol (1). Il faut ajouter encore que les anciens avaient souvent pris sur le cadavre, pour des abcès pulmonaires, leramollissenient d'une masse plus ou moins considérable de tubercules, et certaines formes de dilatation des bronches. Donnant dans un excès contraire quelques médecins ont été jusqu'à nier la possibilité des abcès pulmonaires. On a cité Bîchat comme ayant professé cette opinion {3); mais j'ai vainement cherché dans les ouvrages de cet illustre physiologiste le passage sur lequel on s'est fondd pour l'accuser d'une pareille erreur.

Aujourd'hui les hommes tes plus versés dans les recliercliss d'anatonaie pallio logique sont unanimes, pour regarder les véritables collections de pus dans le parenchyme pulmonaire comme possibles, mais aussi comme élanl une des altérations qu'on a le plus rarement occasion d'observer. Ainsi Laènnec (3) affirme que sur plusieurs centaines d'ourertures de péripneumoniqucs faites dans l'espace de plus de 20 ans, il ne lui est pas arrivé plus de 5 ou 6 fois de rencontrer des collections de pus dans un poumon enilanimé.,Dans un seul cas, le loyer purulent était asscï considérable; car il pouvait admettre l'eN^trémité des trois doigts réunis, tandis que chez tous les autres sujets les abcès étaient peu volumineux c[ dispersés dans le tissu hépatisé. M. Chomel (4), dans le cours d'une longue pratique, n'a également rencontré que 2 fois des collections de pus dans lo parenchyme pulmonaire. iM. Andral (5) observa en 1819 un véritable abcès à la suite d'une pnenionie; mais il avoue que depuis celte époque il n'a jamais eu l'occasion de rencontrer la même altération. Enfin M. Louis qui, a ouvert un si grand nombre de cadavres et qui a exploré avec un soin si minutieux l'état de tous les viscères, m'a dit aussi n'avoir rencontré qu'un seul cas d'abcès pulmonaire. S'il m'était permis d'ajouter mon témoignage à celui des hommes expérimentés que je viens de citer, je dirais que depuis lO ans que je fais des autopsies il ne

(l) Rihiiot. méd.^ I. 40, p. 36t,

(a) Bihliai. méd., t. LXV, Mi^moire de: M. LaUemand.

(a) Tom. I, p. «os,

(i) Diction, de méd,, *•" cJit., t. )7. p. 339. (I) C/iniq., t< i'(lîl,.l. m, ].. *B7.

ADCÈS DU VOUMON. 45

m'est arrivé qu'une fois de voir une collection purul^te véritablement formée pendant la viedans le tissu puLnonaire.Cependant plusieurs médecins étrangers ont émis des opinions qui sont contraires à celles des auteurs français que je viens de citer. Ainsi le docteur A. Crichlon (1) et le professeur Himly de Gœltingue (2), ont prétendu que les abcès du poumon, loin d'être rares comme on Fa dit, se remarquaient au contraire dans plus de la moitié des pneumonies dont m avait négligé le traitement. Ces résultats difTérens dépendraient-ils d'une influence de climat, et faudrait-il en conclure que les pneumonies se terminent plus souvent par abcès , dans le Nord de l'Europe que dans notre pays;i je ne Iç jpense pas. S9|| interrogé à ce sujet des médecia|^ qui praUqufldliiit dans la Finlande, dans la Suède, dans la Pologne pi-ussienne et dansles hôpitaux de Saint-Pétersbourg, et il résulte de leurs témoignages que les abcès pulmonaires sont aussi rares dans leur patrie que chez nous. Enfin on peut se convaincre par les ouvrages les plus récens publiés en Angleterre sur les maladies de poitrine, qu'à Londres comme à Dublin les abcès pulmonaires sont une lésion peu commune (3). Cependant, il peut arriver que, sous l'influence d'une constitution médicale particulière , les abcès du pouoMfi se montrent en plus grand nombre à certaines époques, de niénEie qu'on voit d'autres fois en peu de temps beaucoup d'exemples de gangrènes pulmonaires ; c'est ce que Laënnec parait en efiet avoir observe dans le courant de l'année 1823*

On a vu par ce qui précède combien il est rare de trouver le pus inflltré dans le parenchyme pulmonaire se réunir ensuite en foyer. Pour expliquer cette rareté^ les uns ont invoqué la structure des poumons dont le parenchyme çst formé d'élémens divers et résistans, et dont les vésicules pressées les unes contre les autres semblent se prêter un mutuel appui et cèdent ainsi plus difficilement à l'efibrt que fait la matière purulente infil-

(1) Practical ohser, on the trecUment qf the several vaiieties oj pulmOm.jftiuomp, p. 154, London, 1825.

(a) Laënnec f t. I^r, p. 305.

(3) Chambers^ Med, chir, JReuiew , new séries, vol. VIII. p. 4 38, an, 1838 — Cjrclopedia of pracU med. vol. III, art, Pneumonia. etStokes a treaUse of diseuses of the ehesU

(6 aHatohie patbologiqve.

trée pour se réunir en foyer. D'autres auteurs disent que si les abcès sout si rares dans les pouinous, cela tient i la facilité avec laquslle le produit morbide peut ctre éliminé par les bronches. Je crois inutile de discuter ici la valeur de ces opinions. On verra plus tard que la rareté des abcès pulmonaires s'explique plus naturellement par l'importance de l'organe affecté qui ne donne pas le temps à la maladie de parcourir ses périodes ordinaires.

Mais ce sont là des questions que je ue puis traiter ici et qui trouverout plus naturellement leur place ailleurs , lorsqtie je tâcherai de déterminer toutes lus circonstances individuelles ou extérieures qui peuvent favoriser la formation des abcès pulmonaires. Je ne veux m'occuper, pour le moment , que de la description a nalo mi que des collections purulentes des poumons. Pour la faire le plus complètement possible, j'ai réuni 22 observations d'abcès pulmonaires ; 4 m'ont été cominuniqnées par MM. les docteurs Barlli et Noël Gueneau de Mussy ; les autres , à l'exception d'une seule que j'ai moi-mâme recueillie, sont consignées dans les recueils périodiques publics en France et en Angleterre. Je dois avertir le lecteur que dans ce nombre je n'ai point compris les abcès pulmonaires dits métastatiques, que je veux examiner à pnrt, ni les petites collections purulentes qu'on trouve quelquefois à la suite des pneumonies lobulaires, collections que j'ai déjà mentionnées, et dont je dirai encore un mot dans cet article. Je vais diviser les abcès du poumon en bois classes, suivant leur mode de production, les uns sont le résultat d'une inflammation primitivement développée dans le tissu pulmonaire; je les nommerai primitifs. D'autres sont consécutifs, c'est-à-dire qu'ayant pris naissance dans un organe, plus on moins éloigné, ils se sont peu à peu rapprochés du poumon , ont contracté des adhérences avec lui , l'ont enflammé et se sont ouverts dans son intérieur où le pus s'est creusé une poche plus ou moins vaste. Ce sont là , à proprement parler, des abcès par congestion, et que quelques patbologisles ont aussi nommés perforons. Enfin , la troisième classe des abcès pulmonaires sera formée par les abcès métastatiques, c'est-à-dire Bymptomatiques d'une infection purulente du sang.

ABCÉ8 DO POOMON. 47

S I. — j^Ms palnumaifts primitifs.

Le pus, d'abord infiltré dans les mailles du tissu cdliiUire, peut se r&inir en un seul foyer ou en plusieurs petits fij^n dissémines çà et là dans le lcd)e qui est frappé de ramollissement gris» Ces aboès offrent entre eux de grandes différences sous le rapport de l'étendue, de la profondeur à laquelle ib sont placés» de la quantité et de la qualité du pus cpi'ik renfisr* nent, de l'état des parois qui les circonscriTent, etc. Lossi qu'un abcès d'une certaine étendue existe dans un poumon képatisé , on ne tarde pas à reconnaître , en touchant ce Vis* cère9 qu'il y a un point qnî est nmins résistant que les autres^ Neuf fms sur- douze le foyer était sous^pleural, c'est-à-dÎM tout à fait superficiel; dans trois cas il était situé plus pro» fend^ent ; deux fois il occupait le centre même d'un des lobes* 91 l'abcès est superficiel , il existe une fluctuation manifeste; la plèvre présente une couleur grisâtre , opaque , jaune ou rou* geâtre , dépendant surtout des qualilis du pus contenu dans le foyer. Lorsque la plèvre présente ainsi une couleur insolite^ son tissu se trouve déjà plus ou moins altéré ; elle est alors communément amincie , ramollie y plus friable , ou bien , enfin , elle présente une véritable esdiarre. Dans ces cas, il suffît d'exercer une légère pression sur l'abcès ou d'imprimer une secousse au cadavre pour déchirer une paroi aussi frêle. Cette rupture peut avoir lieu spontanément pendant la vie par les progrès seuls de la maladie. Dans ce cas on trouve , à l'autopsie , les lésions pn^ près à l'hydro-pneumo-thorax. Un fait de ce genre parait avoir été (d»ervé en 1830, à la clinique de M. le professeur Ghomel (1). M. Martin Selon a également rapporté une observation curieuse d'abcès pulmonaire (2), dans laquelle on voit que l'abcès menafait de s'ouvrir à la fois dans la plèvre et dans le péricarde ou le médiastin ; enfin , dans un troisième endroit il y avait une solution de continuité par laquelle le foyer purulent communiquait avec une espèce de kyste formé par des fausses membranes de récente formation^ et qui avaient du s'organiser lorsque Tab* cès^ devenu superficiel, avait enflammé la plèvre et produit une pleurésie partielle dans le voisinage^Dans quelques cas rares on a

(1) Sestier, leçons de clinique^ p, 52.

(S) Vrch.gén, deMéd.yt. 26, p. SI, année IS3I.

48 ANiTOtlIE J'ATIlOI-OGIyLE.

trouvéIaplùvi'equi.forniaimne (les paroisde l'abcès, opaque, éïidemment épaissie, Auie, tomme fibreuse et froiiccc à sa siirfacu.

L'iibcès peut être très peut, n'avoir que 5 ou7 millimèties; mais àam ces cas il est rare qu'on n'en compte pas plusieurs disséminés çà et là sur une petite surCace , séparés tantôt par des parties de poumon tout-â-fait intactes, comme dans quelques cas de pneumonie lobiilaire ; d'autres fois les fojeis purulens existent sur un lobe frappé d'hépatisali on grise, comme M. le docteur Lombard de Genève en a rapporté un fait dans la Gazette médicale (\). On dit que ces petites collections purulentes, du volume, par exemple d'une petite noisette, se forment plus facilement chez les vieillards , à cause de la raréfaction du tissu pulmonaire à cet âge , et parce que les parois des cellules amincies se déchirent plus facilement que chez l'adulte. Quoi qu'il en soil, il est rare que les abcès du poumon aient moins de 3 centimètres en surface; ils en ont le plus souvent 12; il en est même qui sont plus vastes encore ; ainsi, dans un fait cité par M. Pointe (2)i le foyer avait 15 centimètres en hauteur et 6 en largeur. Si tout un lobe est envahi , l'excavation pourrait avoir plus de 18 centimètres.

Eu général , la cavité d'un abcès pulmonaire n'est pas réjjulièrei elle est plus ou moins anfractueuse et iné{;ale, cite est parfois traversée, sillonnée par des brides flottant daus l'intérieur du foyer, formées par des ramificatioiis bronchiques ou vasculnires, encore rcconnaissables , ou par des fraj;uiens àè tissu cellulaire ou pulmonaire infiltrés de pus, lésion sur laquelle je reviendrai plus tard. Les parois sont lanlût inégales , ramollies, formées uniquement et sans intermédiaire par du (issu bépatisé , à la surface duquel on peut ■'oir l'orifice béant d'un nombre de branches plus ou moins considérable.

D'autres fois, au lieu d'otTrir la disposition que je viens d'indiquer, la cavité de l'abcès est tapissée par une fausse membrane quis'organise avec une rapidité surprenante;c'est ainsi que chez l'individu dont j'ai recueilli l'histoire et qui succomba au septième jour, la cavité du foyer purulent , .à part les parties les plus anfraclueuses où le tissu pulmonaire était immédiatement baigné par le pus , présentait partout ailleurs une fausse

(1) AnnJc I8SS,]1. 679.

(i) Joura. gcn., t. LXXXV, p. sas.