AUSCULTATION

naître dans les cas où les vésicules pulmonaires sont |)ermëable8^ mais dont la cavité obstruée par des mucositésy se trouve aussi rétiécie par Tépaississement de leurs parois. Yoilà les conditioas anatomiques avec lesquelles coïncide la crépitation. Quant aA mécanisme de ce phénomène , je crois qu'il échappe jusqu'à présent à toutes les explications qu^on a voulu en donner. •

S"* Respiration bronchique. Lorsque la pneumonie fait des progrès, et qu'elle passe de l'état d'engouement au degré d'hé« patîsation rouge , Tauscultation révèle l'existence de cette nouvelle altération , en faisant entendre au niveau des parties malades le soaifle tubaire ou respiration bronchique.

Ce signe, parfaitement décrit par Laënnec, se reconnaît en ce que le murmure naturel de la respiration se trouve remplacé par un bruit rade , sourd ou métallique^ qui ressemble à celui qu'on produirait en soufflant dans un tube de bois ou d'airain. Dans la plupart des cas^ le passage du premier au deuxième dé^ gré est asses brusque, et la crépitation, qui était d'abord le seul phénomène stéthoscopique , se trouve , quelques heures après, mêlée à une respiration soufflante.

Cependant , chez quelques malades , la transition de la crépitation à la respiration bronchique. n'est pas aussi rapide que nous venons de le dire , et Ton entend alors , sinon dans tous lès points affectés , du moins dans quelques-uns d'entre eux , uu bruit particulier , tout-à-fait caractéristique, et que nous nommerons bruit de taffetas. Il donne en effet à l'oreille qui ausculte la sensation d'un morceau de taffetas neuf qu'on déchire ; d'autres fois il se rapprochera davantage du froissement d'une robe de soie. Ce bruit n'existe jamais que pendant l'inspiration. Souvent , pour le découvrir ou le rendre plus sensible, on est obligé de faire tousser les malades,, ou bien de leur commander une inspiration profonde. Dans la plupart des cas, le bruit de taffetas existe concurremment avec la crépitation fine et sèche. On peut l'observer indistinctement dans tous les points de la poitrine •, cepeiidant, il est beaucoup plus fréquent dans le fond de l'aisselle, sur le bord antérieur du poumon et dans la partie externe de la fosse scapulaire. Je regarde ce bruit comme étant un signe d'hépatisation , et autant que- je puis en juger d'après un seul fait , je crois qu'il caractérise une induration qui est encore limitée à la surface du poumon. En

238 uns SYMPTÔMES DB 1.A PNEOMONIR AIGCE.

1835 , une vieille femme uiourut à la Clinique avec une pneumonie du lobe inférieur du poumon ; dans le dernier jour de l'existence , je découvris vers le bord autérieur de l'aisselle et dans la plus grande partie de -la région sus-mammaire et du même côté, un bi-uit sec et rude mêlé à de la crépi la lion, et que plusieurs des personnes qui l'entendirent eu même temps que moi comparèrent au froissement du taffetas ou du parehemin. Je l'entendis encore distinctement pendant l'agonie. Le lendemain, à l'autopsie , examinant en particulier la portion du poumon au niveau de laquelle j'avais entendu ce bruit, jo découvris uoe induration rouge , n'affectant (ju'une couche lrès>mince du parenchyme pulmonaire, ayant de 1 à 6 millimétrés.

On conçoit très bien que lorsque, dans des cas pareils au précédent, il n'y a d'indurée que l'écorcc ou la couche la plus superficie lie du poumon, l'air est obligé de s'arrêter dans des cavités un peu plus amples que les vésicules qui sont ob- Iruées ou oblitérées ; mais ces tuyaux superficiels ont euxmêmes un volume fort peu considérable, et la colonne d'airqui les traverse y retentit infiniment moius que lorsqu'elle s'arrête dans des tuyaux plus amples comme dans les cas où l'hépatisation occupe toute l'épaisseur d'un lobe. J'ai vu 7 malades clie£ lesquels le bruit de taffetas survint après la crépitation; la pneumonie resta quelques jours stationnai re , puis se termina par résolution sans qu'on ait jamais observé dons ces cas la respiration bronchique proprement dite. Chez 10 autres malades, au contraire, le bruit de taffetas sembla opérer la transitioD du premier au deuxième degré ; on le vit en effet, après un deux ou trois jours , être remplacé par un souiïle tabaire très intense. Cette transition peut se faire rapidement : ainsi j'ai vu deux malades qui , auscultés au mnmeui de la visite, me présentèrent un bruit de taffetas sans mélange d'aucun autre bruit morbide; étant revenu les explorer de nouveau une demibetu-e après pour compléter mon observation, je fus fort surpris de voir que le bruit de taffetas avait complètement cessé, etavail été remplacé par une respiration franchement bronchique. Mais, dans tons les autres cas, la transformation a été graduelle et beaucoup plus lente. Ainsi, à mesure que le bruit de taûetas -ieTenait plus rude, l'expiratiou, qui était nulle auparavant, commençait 4 ilie perçue j elle éuùi plus ou moius pndongée i hieulol fllU

ADaCULTATION. tt9

prenait un timbre un peo. broochiqwe ; enfin^ peu a peu le swiffie finissait par envahir l'înqpiration elle-mâme» Dans la preeque totalité des caa la respinalioa dibairefle déclare tant bruit inter» médiaire, et exiaie concurremment nrec la orépîtation. Son début est plut ou m<Hna rapide, suivant TinteAsité delà pneumonie. . Un jeune médecin^ excellent observateur , et prématurément enlevé à la tcience^ !• Jackson^ de Boston, avait remarqué dès Tannée 1831 ou 33, que dans la pneumonie l'expiration était prolongée et soufflante avant que Fbépatisation fut asset avan* cée pour donner lieu à l'inspiration bronchique (1). Cette remarque importante faite par Jackson est de la plus grande exactitude. Ainsi sur 24 malades que j'observai pour la première fois a une époque où il n'y avait encore que de la crépitation, et chez lesquels je notai avec le plus grand soin le développ<^* meiM^ et la marche suivie par la respiration tubaire , il y en a 21 chez lesquels le phénomène a commencé par être perçu exclusif naeauuu pendant le temps de l'expiration. Chez les 3 autres mala* des le souffle fut^entendu simultanément pendant l'inspiration et l'expiratiopi;:mais chez 2 d'entre eux il avait son maximum d'in« tensité et de durée dans le deuxième temps de la respiration. Xorsque la maladie fait de nouveaux progrès , et à mesure que l'hépatîsation devient pliu générale et plus complète^ on voit la xrépitation diminuer d^abondance, puis cesser tout à fait ; le soitfûe tubaire prend un timbre toujours plus rude , devient de jdu8 en plus marqué , pendant l'inspiration ; enfin il finit par •prédominer, et parfois même il n'existe plut que pendant ce ^enoôer temps de la respiration.

Pour que la respiration bronchique soit produite , il faut 4|m le poumon soit induré , et que la plupart ou la totalité de tes vésicules étant devenues imperméables à l'air , ce fluide ^arrête dans les grosses divisions bronchiques. Suivant M* Stokes une autre condition serait encore nécessaire pour la production du phénomène. Cet habile médecin pense en effet, que pour que la respiration tubaire ait lieu , il faut qu'il

. (*)-<< memoir ofJame^ Jackson which he extracts Jrom hU lettars ta Us faiher ^d médical case». Boston IS0(S, et Mémoires de la société jméd» d'obs,9 U l'^f avertissement de M. léOmisj p« 4 4.

existe Tiii ceitsin degré (L'expansion du côtd malade, pendant l'acle de la respirai ion. Si, dit-il, tout le poumon est licpatisé, la respiration bionchique cesse , le càté malade reste Axe , presque immitUlc , ce qui résulte évidemmenl d'un défaut d'expansion pulmonaire ; si le sommet du poumon redevient perméable ou si un abcès se Tormc et se vide, l'air pouvant alors circuler librement dans les tuyaux bronchiques , on entendra de nouveau la respiration tubaire. M. Stokes atlirme avoir vérifie plusieurs fois ce dernier phe'nomène. Il ajoulc que, pour que le souffle se reproduise , il n'est pas nécessaire que la portion perméable ait une graude étendue, puisqu'il cite un cas où celle-ci ne (armait pas la sixième partie du poumon; cependant elle avait été suffisante pour ramener la respiration bronchique dans la partie solidifiée.

J'admets les faits de M. Stokes , mais je ne saurais adopter son explication. Je ne crois pas avec lui qu'il soit nécessaire pour que In respiration bronchique ait lieu , que le poumon jouisse dans une portion de son étendue de sa force d'eipansion. Kn effet, lorsque l'organe est complètement induré et qu'il forme un tout solide, si, ce qui arrive presque toujours, ses gros tuyaux bronchiques sont perméables, lors même que le cûlc correspondant de la poitrine serait inactif pendant l'acte de la respiration, rien pourtant ne pourrait empêcher qu'une poilion de l'air qui arrive à chaque inspiration dans la trachée ne pcnËtre facilement dans les bronches et leurs ramifications principales. Or, l'observation clinique confirme pleinement ce» idées théoriques. J'ai observé, en effet, 5 pneumonies dan» lesquelles rhcpalisation occupait tout le poumon , et cependant chei trois d'entre eux la respiration bronchique a persisté sans inicrruplion jusqu'à la mort. Chez le quatrième malade, ce phénomène cessa d'être perçu dans les deux derniers jours de l'existence. Toutefois on distinguait, dans plusieurs points du poumon, dlvera lAles qui indiquaient du moins d'une manière positive que l'organe, quoique complètement hépatisé et non expansible, était néanmoins encore perméable à l'air extérieur. Enlin chez le cinquième sujet il y eut absence de ttiiK espèce de bruit, quoiqu'il y eût bien encore un dnqui^edv poumon qui fut sain ou seulement un peu engoué. J'ai obscrw 9 autres malades, tousaffcctés d'unchépatisaliou limilégàâJNWl